Перспективи для України Вступ Грудне молоко є оптимальним ексклюзивним джерелом харчування дитини протягом перших шести місяців життя і може залишатись частиною здорової дієти для дітей впродовж перших двох років життя та навіть пізніше [1]. Людське молоко є унікальним і, таким чином, помітно перевершує всі альтернативи для новонароджених. Хоча штучні суміші на основі коров’ячого (козячого) молока і рослиних жирів за складом жирів, білків та вуглеводів наближаються до жіночого молока, вони не здатні відтворювати складність чи функціональність інших біологічно активних факторів, виявлених у грудному молоці людини. До переваг людського грудного молока відносяться фактори оптимального зростання [2, 3], унікальні компоненти, які забезпечують імунітет [4–6] та розвиток [7, 8] при мінімальних витратах сім’ї. Переваги вигодування грудним молоком розглядаються як у короткостроковій, так і в довгостроковій перспективі не лише для здоров’я та розвитку дитини, а також як вплив на здоров’я матері [9, 10]. Це чудовий приклад того, як один єдиний поживний засіб може призвести до широкої користі для здоров’я конкретної дитини та здоров’я суспільства у цілому [11, 12].

З кожним роком зростає кількість молодих пацієнток із суттєвим надлишком ваги, які є кандидатками на баріатричне лікування. Зниження маси тіла після таких процедур дуже корисне з погляду профілактики низки акушерських ускладнень. І все ж таки баріатричні операції супроводжуються зростанням ризику інших ускладнень у матері та новонародженого, що слід враховувати при виборі способу корекції ваги у пацієнтки репродуктивного віку

16–18 травня 2019 року в Києві успішно пройшов міжнародний форум «Східноєвропейські ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: материнсько-плодова медицина». Цей масштабний галузевий захід було організовано видавництвом «EXTEMPORE», науково-практичними журналами для акушерів-гінекологів «З турботою про Жінку» та Ob&Gyn Ultrasound and Fetal medicine  Профі-лаб 2019 року об’єднав спеціалістів, що опікуються станом вагітної жінки та плода, з багатьох міст України. Учасникі форуму обговорювали новітні досягнення в області материнсько-плодової медицини, вчилися діяти у конкретних клінічних ситуаціях, коли слід ухвалювати неоднозначні рішення за відсутності часу або належних доказів. Отже, цього разу на учасників чекали маршрути, схеми, алгоритми. Цього року не обійшлося без сюрпризів. ВПЕРШЕ в рамках заходу працювала hands-on зала, де за підтримки компанії RH кожен із учасників Профі-Лабу мав змогу відвідати три майстер-класи від провідних фахівців пренатальної УЗД – Нелли Волик, Ганни Гребініченко, Ганни Калінчук. У перший день конференції пройшли два унікальні прекурси від легенди пренатальної ультразвукової діагностики професора Luc De Catte та д. мед. н. Маргарити Ніколенко! Своїм досвідом, клінічними випадками і рекомендаціями щодо вдосконалення роботи з присутніми поділилися провідні зарубіжні та вітчизняні експерти пренатальної діагностики: Eduard Gratacos та Maria Del Mar Gil Mira (Іспанія), Luc De Catte (Бельгія), Asma Khalil (Велика Британія), Simcha Yagel (Ізраїль), Iryna Tsikhanenka (Білорусь), Fadi Mirza (Ліван), Ганна Гребініченко, Вікторія Бадюк, Маргарита Ніколенко, Микола Веропотвелян, Віктор Ошовський та багато інших. На майданчику Профі-Лабу відбувалося справжнє професійне спілкування українських фахівців ультразвукової діагностики, акушерів-гінекологів та провідних зарубіжних експертів. І на закінчення – традиційний фотозвіт про минулий захід (інші фото – за посиланням photos.app.goo.gl/hgc8wJ9SSMYSbcaY9    

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі продовження матеріалу щодо безпечної імунізації під час вагітності. Як було зазначено у першій частині, в Україні немає офіційних протоколів використання вакцин під час вагітності. При цьому профілактичні щеплення залишаються єдиним способом вберегтись від певних захворювань. Огляд підготовлено за офіційним протоколом ВООЗ та з використанням останніх актуальних публікацій. У матеріалі надано основні доказові світові дані про переваги та недоліки використання вакцин під час вагітності.   Живі атенуйовані вакцини Теоретично живі атенуйовані вірусні вакцини, введені вагітним жінкам, можуть проходити крізь плаценту та інфікувати плід. Як наслідок, більшість живих атенуйованих вакцин протипоказані або не рекомендуються під час вагітності. Однак, оскільки такі вакцини використовуються у масових кампаніях з вакцинації, була задокументована випадкова вакцинація ними вагітних жінок [102].   Моно- і комбіновані живі атенуйовані вакцини проти краснухи Вакцина проти краснухи, що містить живий атенуйований вірус, була ліцензована для загального використання з кінця 1960-х років. Вакцину можна вводити окремо або, частіше, у комбінації з вакцинами проти кору та інфекційного паротиту (КПК). Захворювання на краснуху сприйнятливої (неімунізованої) жінки протягом перших місяців вагітності може призвести до виникнення у новонародженого синдрому вродженої краснухи (СВК). Вроджені аномалії зустрічаються з частотою до 85%, якщо інфікування матері відбувається протягом перших 12 тижнів вагітності, 54%, якщо інфікування відбувається протягом 13–16 тижнів, і 25%, якщо інфікування відбувається наприкінці другого триместру. З моменту початку вакцинації у кінці 1960-х рр. частота захворюваності на краснуху та СВК різко скоротилась, і в імунізованих популяціях великомасштабні епідемії краснухи більше не зустрічаються [103]. Щеплення проти кору проводять уже понад 50 років, і за ці роки вакцини зарекомендували себе як безпечний та ефективний спосіб профілактики. Саме завдяки вакцинації вдалося знизити захворюваність на кір у десятки разів. Тільки з 2000 по 2016 роки смертність від кору знизилася на 79%, а це означає, що вакцини зберегли 20,3 мільйона дитячих життів у всьому світі. Щонайменше у п’яти регіонах світу кір має бути повністю викорінений до 2020 року — таку стратегічну мету проголосила ВООЗ [107]. Переважна більшість європейців мають усі щеплення КПК за календарем, тож у 42 з 53 країн Європи вдалося зупинити поширення кору. Проблемними залишаються ті країни, де рівень охоплення щепленнями недостатній. На жаль, серед цих країн і Україна [101]. Частота випадків СВК після випадкової вакцинації вагітних жінок була оцінена за допомогою вивчення реєстрів захворювання на краснуху у США та Європі (наприклад, у Німеччині, Швеції та Великобританії), проведення проспективного контрольованого дослідження в Канаді та спостереження за випадками захворювання під час кампаній масової вакцинації у Латинській Америці та Ісламській Республіці Іран [62–69]. Також були переглянені об’єднані дані реєстрів ACIP Сполучених Штатів Америки [70]. Серед 680 немовлят, народжених живими від сприйнятливих до краснухи жінок, у жодного не було виявлено СВК. Такі самі результати було отримано і в меншому проспективному контрольованому дослідженні 94 жінок в Канаді, які отримували вакцину від краснухи або КПК на ранніх термінах вагітності або до 3 місяців перед зачаттям [62]. Частота випадків СВК та безсимптомної вродженої інфекції краснухи була також оцінена у рамках кампаній масової вакцинації у Латинській Америці та Ісламській Республіці Іран (переважно з вакцинами проти кору та краснухи (КК)) [68, 71]. У цих умовах як індикатор передачі краснухи від матері до плода тестували на імуноглобулін M (IgM) пуповинну кров жінок, сприйнятливих до краснухи, які були випадково вакциновані. Якщо серологічний тест був позитивним, немовлят оцінювали за клінічними ознаками СВК. У Латинській Америці за титрами IgG та IgM сироватки було виявлено 2894 жінки, сприйнятливі до краснухи, які завагітніли протягом місяця після вакцинації від краснухи, 1980 з них народили живих малюків. У 70 випадках (3,5%) сироватка пуповинної крові була позитивною на IgM проти краснухи. Жодне з немовлят не мало ознак або особливостей СВК. На підставі цих даних максимальний теоретичний ризик СВК після випадкової вакцинації вакциною проти краснухи під час вагітності оцінювався на рівні 0,2%. У Ісламській Республіці Іран під час дослідження було визначено 117 сприйнятливих до краснухи жінок, які були випадково вакциновані під час вагітності. У всіх них спостерігався нормальний перебіг вагітності та пологів, без підтвердження СВК протягом 6-місячного періоду спостереження за новонародженими. Було проведене тестування пуповинної крові 35 пацієнтів на IgM проти краснухи, у двох випадках (5,7%) результати були позитивними. Ці дані узгоджуються з даними в вищезгаданих досліджень з Латинської Америки [71]. У кількох дослідженнях вакциноподібний вірус краснухи виділявся з продуктів зачаття, отриманих від жінок, що були випадково вакциновані проти краснухи під час вагітності, а потім перенесли спонтанні або індуковані аборти [73–77]. У цих звітах про випадки чи серії випадків, опублікованих в 1970-х роках, передбачувана ідентифікація штаму вакцини, на відміну від вірусу краснухи дикого типу, була зроблена шляхом порівняння характеристик росту ізоляту в культурі клітин зі стандартними штамами. Остаточна ідентифікація вірусу штаму вакцини була неможлива через відсутність на той час відповідних технологій. 2000 року була продемонстрована вертикальна передача вірусу вакцини від сприйнятливої матері до плода, як було визначено за допомогою аналізу нуклеотидної послідовності [72]. Інфікування плода не призвело до розвитку вродженого дефекту. На відміну від краснухи та паротиту, дикий вірус кору не проникає крізь плаценту та не інфікує плід. Жодні тератогенні ефекти не були пов’язані з інфекцією вірусу кору або паротиту під час вагітності [78]. Інфікування вірусом кору під час вагітності пов’язане з підвищеним ризиком тяжких ускладнень вагітності, таких як народження недоношених малюків та невиношування [78]. Не було проведено жодних досліджень щодо результатів вагітності сприйнятливих жінок, які були щеплені вакцинами, що містять віруси кору або паротиту. Обсерваційні дослідження, проведені в Латинській Америці, Ісламській Республіці Іран та Канаді, а також дослідження серії випадків у США та ряді європейських країн, у яких використовувались вакцини проти КК або КПК, можуть надати деякі непрямі докази безпеки цих вакцин для вагітних. Дані спонтанних повідомлень про вплив КПК до зачаття та під час вагітності не свідчать про підвищений ризик вроджених мальформацій або спонтанних абортів, проте не існує достатньої інформації і для виключення такого ризику. ОТЖЕ, вакцини КПК зазвичай протипоказані вагітним жінкам, адже вони є живими атенуйованими вакцинами. Випадкове введення вакцин КПК не вважається показанням до припинення вагітності, оскільки не існує жодних ознак негативної дії на плід. Наявні дані обсерваційних досліджень, серій випадків та спонтанних повідомлень систем пасивного спостереження не демонструють тератогенного ризику вакцинації проти краснухи вагітних жінок. Однак існують дані дослідження IgM антигену та полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскриптазою (ПЛР-ЗТ) крові пуповини про безсимптомну вроджену інфекцію краснухи [72].   Оральні вакцини проти поліомієліту Оральна вакцина проти поліомієліту (ОПВ), що містить живий атенуйований вірус поліомієліту типу 1, 2 та 3, виявилась високоефективною у запобіганні захворюванню на поліомієліт. Впроваджена у 1960-х рр., ОПВ широко використовувалась для захисту вагітних жінок та новонароджених від поліомієліту. Було повідомлено про можливий розвиток віремії після імунізації [79] та випадки, що свідчать про розвиток пов’язаних з вакцинацією аномалій [80]. Проте не було проведено жодних популяційних контрольованих досліджень, щоб підтвердити значимість цих окремих повідомлень. На відміну від них, програми масової імунізації, викликані епідеміями поліовірусу, що включали тисячі вагітних жінок у Фінляндії [81, 82] та Ізраїлі [83, 84], не показали жодної асоціації між імунізацією матерів ОПВ та вродженими аномаліями або несприятливими результатами вагітності [85, 86]. У Фінляндії восени 1984 р. виникла епідемія поліовірусу 3 дикого типу, і на початку 1985 р. ОПВ була дана 94% всього населення країни, включаючи вагітних жінок, серед яких показник відмов склав лише 2% [87]. У ретроспективному когортному дослідженні було оцінено результати 21 500 вагітностей. Крім того, були вивчені дані Фінського національного реєстру вроджених вад розвитку 6500 дітей з аномаліями, народженими у Фінляндії за 1982–1986 роки. Не спостерігалося збільшення показників затримки росту, перинатальної смертності, недоношеності або вроджених аномалій у дітей, що зазнали впливу ОПВ у внутрішньоутробному періоді, порівняно з очікуваними показниками (87). У Ізраїлі 90% населення було дано ОПВ у 1988 році для захисту від епідемії, спричиненої вірусом поліомієліту 3 дикого типу. У порівнянні 15 021 та 15 696 малюків, народжених живими до епідемії та, відповідно, після неї, не було помічено суттєвих відмінностей у показниках недоношеності або аномалій розвитку [83, 88]. Вакцинація проти поліомієліту є небажаною, але необхідною, якщо вагітна має ризик зараження диким штамом поліовірусу. Рішення про вакцинацію приймається індивідуально. Дослідження з позиції доказової медицини щодо впливу на перебіг вагітності та плід/новонародженого не проводились [108]. Даних, які б свідчили про шкоду вакцини проти ВГВ для жінки та плода/новонародженого, у літературі немає. Як було зазначено вище, вакцинація навіть рекомендується певним контингентам жінок. Вважається, що зареєстровані на сьогодні вакцини проти ВГВ не містять живого компонента, саме тому є безпечними [107]. Питання про необхідність вакцинації лікарю бажано вирішити у якомога раніші терміни вагітності. Вакцинація проти ВГА повинна проводитися після визначення формули «потенційна небезпека розвитку хвороби – ризик для вагітності та плода», теоретичний ризик для плода очікується як незначний, однак рекомендують вагітній уникати потенційних можливостей зараження ВГА [109]. Отже, низка масштабних досліджень, проведених у різних країнах, продемонструвала безпеку пероральної поліовірусної вакцини для немовлят, народжених вакцинованими жінками. Немає жодних підтверджень збільшення частоти несприятливих результатів вагітності, незважаючи на те, що ОПВ теоретично може інфікувати плід. Проте залишається невеликий теоретичний ризик несприятливих наслідків імунізації ОПВ під час вагітності. Рутинна імунізація дорослих вакциною проти поліомієліту не рекомендується, якщо у дитинстві серію вакцинації проти поліомієліту було завершено. Проте імунізацію вагітних жінок із високим ризиком ендемічного або епідемічного впливу рекомендує SAGE та декілька національних технічних консультативних груп з питань імунізації [110]. Така імунізація наразі здійснюється у країнах, які все ще страждають від циркуляції поліовірусу дикого типу.     Вакцини проти жовтої лихоманки Вакцинацію проти жовтої лихоманки не рекомендується проводити вагітним жінкам і годуючим матерям за відсутності епідемії або подорожі жінки до району підвищеного ризику [89]. Вакцина проти жовтої лихоманки загалом вважається безпечною та ефективною; у наївних до вакцинації суб’єктів розвиваються помірні реакції — незначне підвищення температури, легкий головний біль, артралгія та міалгія спостерігаються у 15–20% вакцинованих. Описані деякі серйозні побічні ефекти — неврологічні синдроми та захворювання внутрішніх органів, проте повідомлення про них є рідкісними та мало підтверджуваними [90]. У кампанії з вакцинації жителів Нігеру під час спалаху епідемії жовтої лихоманки в 1986–87 рр. 101 вагітна жінка віком від 15 до 50 років була випадково щеплена вакциною 17D. Діти, народжені після цих вагітностей, спостерігались протягом 4 років. У жодної дитини не було помічено фізичних або психологічних аномалій чи затримки росту. Були відсутні заяви про якість даних та оцінки будь-яких клінічних симптомів, пов’язаних з вакциною проти жовтої лихоманки. Вимірювання рівнів нейтралізуючих антитіл до і після вакцинації показало, що рівні імунної відповіді у вагітних жінок були значно нижчими, ніж у невагітних у порівнянних контрольних групах [91]. Після проведеної у Бразилії кампанії, під час якої було вакциновано понад 2 мільйони людей, 312 вагітних жінок, які отримали вакцину 17D, спостерігались протягом вагітності та після пологів. Серед 304 дітей, народжених вакцинованими матерями, у десяти було відмічено наявність тяжких вад розвитку. У порівнянні з 10 961 народженням у тому самому регіоні протягом 1997–99 рр., значна різниця показників тяжких вад розвитку була зафіксована лише для синдрому Дауна (3 випадки серед дітей, що зазнали впливу вакцини in utero). Незначні дисморфізми, особливо невуси, у цій групі були значно частішими (P<0,001), ніж у контрольній популяції, проте це, як вважалось, було результатом похибки оцінювання [92]. В іншому отриманому з Бразилії звіті 480 вагітних жінок, які отримали вакцину проти жовтої лихоманки 17DD, спостерігались протягом щонайменше трьох візитів у антенатальному періоді, а їхні діти — через 3, 6 і 12 місяців. Вагітним жінкам було запропоновано 12-місячний серологічний моніторинг немовлят та тестування на виявлення вроджених аномалій. Жінки отримали вакцину середньому на 5,7 тижні (95% ДІ 5,2–6,2) вагітності. Через, щонайменше, шість тижнів 98,2% жінок були IgG-позитивними. В цілому 19,6% жінок відзначали легкі несприятливі наслідки, такі як головний біль, лихоманку або біль у м’язах [93]. Щоб визначити, чи є під час вагітності вакцина проти жовтої лихоманки причиною зараження плоду, жінки, які були вакциновані під час масової кампанії у Тринідаді, коли вагітність була ще невизначеною, вивчались ретроспективно. Зразки крові матері та з пуповини або вени дитини пройшли тестування на IgM і нейтралізуючі антитіла до вірусів жовтої лихоманки та денге. З 41 немовляти у одного спостерігались підвищення IgM і нейтралізуючих антитіл до вірусу жовтої лихоманки, що вказувало на вроджену інфекцію. Немовлята, чиї матері були щеплені у першому триместрі, народились після неускладненої доношеної вагітності і виглядали нормально [94]. Серед шести вагітних жінок, які отримали вакцинування проти жовтої лихоманки та інших захворювань у Швейцарській клініці для подорожуючих, не було зафіксовано жодних несприятливих результатів для матерів чи їхніх дітей [95]. Дані спостереження Європейської мережі терапевтичних інформаційних служб 74 вагітних жінок (58 вагітних з тривалим спостереженням), які отримали вакцину 17D, вказали на два випадки значних та три незначних вад розвитку серед 46 живонароджених та 7 спонтанних абортів [96]. Рівень значних вад розвитку, а також частота спонтанних абортів відповідали очікуваним показникам у загальній популяції. Три випадки незначних вад розвитку були різного роду і, на думку авторів, не пов’язані з вакцинацією. У бразильській університетській лікарні після кампанії, протягом якої деякі вагітні жінки випадково отримали вакцину від жовтої лихоманки, 39 імунізованих жінок, які перенесли спонтанний аборт, порівнювались з контрольною групою 79 жінок у клініці для вагітних. Співвідношення шансів виникнення спонтанного аборту після вакцинації проти жовтої лихоманки, після контролю за потенційними спотворюючими факторами, становило 2,29 (95% ДІ = 0,65–8,03). Про серологічні тести не повідомлялось, статистична потужність дослідження була низькою [97]. Ці сім досліджень були обговорені у рамках систематичного огляду несприятливих подій, пов’язаних з вакциною проти жовтої лихоманки у вразливих групах, включаючи вагітних жінок [98]. Вакцинація проти жовтої лихоманки була задокументована у кількох сотень вагітних жінок. Ризики несприятливих результатів вагітності та пологів, як видається, подібні до показників у загальній групі, за винятком одного дослідження, яке використовувало дані пасивного спостереження та мало незначну статистичну потужність.   Перешкоди для точної оцінки ризику Безпека вакцин під час вагітності повинна оцінюватись в контексті істотного ризику інфікування вагітної жінки та її плода за відсутності імунізації. Крім того, може бути складно відокремити ризики, притаманні вагітності, від тих, які пов’язані з вакциною. Знання фонових показників несприятливих результатів вагітності є критичним при оцінюванні несприятливих подій після вакцинації, щоб правильно інтерпретувати дані причинності. Інформація про фонові показники відсутня у багатьох частинах світу [99]. Незважаючи на те, що з’являються наукові докази, а також теоретичні обґрунтування безпеки певних вакцин для вагітних та плодів, формулювання політики вакцинації є складним завданням, оскільки база даних для прийняття рішень для деяких видів вакцин все ще обмежена. Для нових вакцин ці дані є ще більш обмеженими (оскільки вагітні жінки не включаються до клінічних випробувань), та внаслідок відсутності систематичного вивчення досвіду постмаркетингових досліджень. GACVS відзначив ряд методологічних проблем постмаркетингових досліджень з безпеки — низьку статистичну потужність через обмежені розміри вибірки, які притаманні різноманітним несприятливим результатам вагітності, таким як передчасні пологи, аномалії розвитку (великі та незначні), виконання кесаревого розтину і втрата вагітності (викидень та мертвонародження). Варіанти впливу як інфекції, так і вакцинації та частоти виявлених протягом гестаційного періоду результатів також можуть викликати проблеми, пов’язані зі зміною ризиків під час вагітності. Наприклад, значний відсоток вагітностей припиняється до їхнього клінічного визначення. Отже, основною проблемою при вивченні випадків невиношування є широкий діапазон похибок, що виникають внаслідок неповного та різного типу визначення невдач імплантації та ранніх ембріональних смертей [100], оскільки у деяких країнах, що розвиваються, більшість жінок набагато більшою мірою шукають можливості антенатального лікування після першого триместру вагітності. Довгострокове спостереження за дітьми та їх потребами у післяпологовому догляді також потрібне для оцінки вроджених аномалій. Наприклад, дрібні вади розвитку серця можуть виявлятись лише за допомогою ультразвукового дослідження серця, а затримка розвитку може бути діагностована через місяці або роки після народження. Якщо ці питання не піддаються належній оцінці та не враховуються, оцінки ризику можуть бути глибоко упередженими.   Резюме та загальні рекомендації GACVS оцінив дані безпеки імунізації вагітних жінок декількома видами інактивованих та живих атенуйованих вакцин. Відсутні дані про несприятливі результати вагітності після щеплення вагітних жінок вакциною з інактивованим вірусом, бактеріальною вакциною або анатоксином. Тому вагітність не повинна перешкоджати жінці імунізуватись цими вакцинами за наявності медичних показань (Табл. 1). Живі вакцини можуть становити теоретичний ризик для плода. Однак, існує значна кількість літературних джерел, що описують безпечність живих атенуйованих вакцин, включаючи моновалентні вакцини від краснухи, комбіновані вакцини від кору-паротиту-краснухи, жовтої лихоманки та оральні поліовірусні вакцини. Після введення цих живих атенуйованих вакцин не було повідомлень про суттєвий шкідливий вплив на плід. Таким чином, протипоказання до призначення КПК-вмісних вакцин можна вважати чисто запобіжним засобом. Випадкова вакцинація вагітних вакцинами, що містять КПК, не вважається показанням для припинення вагітності. Переваги вакцинації вагітних загалом перевищують потенційні ризики, якщо жінки мають високий ризик інфікування певними інфекціями, і це захворювання становитиме ризик для жінки або її майбутньої дитини, і коли вакцина навряд чи завдасть шкоди. Використання обраних вакцин під час вагітності є важливим аспектом пренатальної допомоги, яка не тільки охороняє здоров’я матері, але й надає переваги новонародженому.   Повний перелік літератури знаходиться у редакції.  

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі матеріал щодо безпечної імунізації під час вагітності. Огляд підготовлено за офіційним протоколом ВООЗ та з використанням останніх актуальних публікацій. У матеріалі надано основні доказові світові дані про переваги та недоліки використання вакцин під час вагітності Інфекційні хвороби, яким можна запобігти шляхом вакцинації, є причиною значної захворюваності і смертності матерів, новонароджених та дітей. Зміни імунної відповіді у вагітних, які, як вважається, дозволяють жінці виносити напіваллогенний плід, можуть перешкоджати розвитку специфічної імунної відповіді на патогени. Ці імунологічні зміни можуть змінити сприйнятливість жінки та плоду до деяких інфекційних захворювань [1] та збільшити ризик виникнення більш тяжких наслідків. Незрілі адаптивні імунні системи новонароджених та недоношених немовлят роблять їх особливо вразливими до захворюваності та смертності від інфекцій. Імунізація вагітних жінок може безпосередньо захистити їх від інфекцій і таким чином потенційно захистити плід. Плоди і немовлята також можуть перебувати під прямим захистом специфічних антитіл, переданих від матері під час вагітності.

  Шановні колеги! Надаємо вашій увазі продовження матеріалу щодо безпечної імунізації під час вагітності. Як було зазначено у першій частині, в Україні немає офіційних протоколів використання вакцин під час вагітності. При цьому профілактичні щеплення залишаються єдиним способом вберегтись від певних захворювань. Огляд підготовлено за офіційним протоколом ВООЗ та з використанням останніх актуальних публікацій. У матеріалі надано основні доказові світові дані про переваги та недоліки використання вакцин під час вагітності

Гемолітичний стрептокок групи В (БГС) – група грампозитивних коків, що часто колонізують статевий та травний тракт людини. Колонії цього грампозитивного аеробного диплококу при рості на кров’яному агарі продукують вузьку зону гемолізу. Залежно від будови капсульного полісахариду, групу поділяють на 10 серотипів Частота виявлення цього мікроорганізму у вагітних у 1991 році була визначена, як 15–40% [1], у 2008 році Nandyal R. засвідчив, що 15–45% вагітних є носіями збудника, тобто за 20 років епідеміологічна ситуація не змінилась. В абсолютній більшості випадків це носійство є безсимптомним. Ще 1973 року було описано зв‘язок між колонізацією БГС та розвитком неонатального сепсису [2]. Вагітні, ідентифіковані як носії БГС, мають у 25 разів вищий ризик народження дитини з раннім дебютом неонатального сепсису. Кожне друге немовля, народжене вагінальним шляхом від матері, що є носієм БГС, також є контамінованим, проте клінічні прояви захворювання виникають лише у 1–2% із них.

Удосконалення методики проведення операції Вступ Гістеректомія (ГЕ) – одне з найпоширеніших хірургічних втручань у жінок, що сягає своїм корінням давніх часів. У створенні історії цієї операції взяли участь визначні історичні постаті – творці медицини-сьогодення. Саме їхні іноді героїчні спроби, боротьба із скептицизмом медичної спільноти середньовіччя, прагнення удосконалити існуючі хірургічні методики дозволили відбутися найбільш ефективним методам допомоги гінекологічним пацієнткам. А впровадження основ асептики та антисептики, різноманітних анестезіологічних методик, сучасних антибіотиків, кровозамінників та шовних матеріалів зробили гістеректомію менш травматичною та відносно безпечною операцією. Незважаючи на наявність альтернативних варіантів лікування гінекологічної патології, гістеректомія залишається найбільш розповсюдженим хірургічним втручанням у гінекологічній практиці. За світовими даними, більш 600000 гістеректомій виконують щороку у США [13]. Основними показаннями до проведення гістеректомії є симптомна лейоміома матки, ендометріоз, пролапс органів малого тазу та рецидивуючі аномальні маткові кровотечі [13]. На сьогодні існують три хірургічні доступи до органів малого тазу: вагінальний, абдомінальний та лапароскопічний. Нещодавно Blikkendaal M.D. із співавторами порівняли клінічні результати абдомінальної, вагінальної та лапароскопічної ГЕ у 2232 пацієнток з надмірною масою тіла та вираженим ожирінням (ІМТ ³35 кг/м2). Дослідники виявили, що абдомінальна гістеректомія порівняно із іншими операціями асоціювалася з більшою кількістю післяопераційних ускладнень (раньова інфекція, розходження післяопераційних швів, більш тривале перебування пацієнток у лікарні) [4]. Більшість наукових джерел стверджують, що вагінальна гістеректомія – найбільш безпечна, ефективна та економічно обгрунтована хірургічна методика видалення матки [3, 6]. Однак, найбільш часто обирають абдомінальний доступ – 66% всіх гістеректомій виконують трансабдомінально, 22% – вагінально та 12% – лапароскопічно [11, 14]. Для визначення стадії пролапсу тазових органів ми користувалися сучасною міжнародною класифікацією POP-Q (1998) [15], яка була запропонована до застосування у практичній діяльності гінекологів Міжнародним товариством з питань нетримання сечі (International Continence Society, ICS). Дана класифікація дозволяє провести кількісну оцінку опущення стінок піхви за допомогою виміру 9 параметрів у сагітальній площині. Згідно з цією класифікацією, виділяють 4 стадії пролапсу тазових органів, і ми для проведення дослідження відбирали жінок з ІІІ–ІV стадією пролапсу (повне або майже повне випадіння матки). Kovac S.R. із співавторами (2004 р.) наводить дієвий, на нашу думку, алгоритм вибору хірургічного доступу під час проведення гістеректомії. [8] Згідно результатів порівняльного огляду Кокранівської бібліотеки, вагінальний доступ під час гістеректомії, порівняно з іншими, приводить до кращих результатів та меншої кількості інтра- та післяопераційних ускладнень. [12] Так, вагінальна гістеректомія, порівняно з абдомінальною, асоціювалась з коротшим терміном перебування в лікарні, швидшим поверненням до звичного ритму життя, меншою кількостю епізодів гарячки чи неспецифічних інфекцій. До того ж, тривалість оперативного втручання під час вагінальної гістеректомії нижча, порівняно з лапароскопічним методом. Частота інтраопераційних кровотеч під час ВГЕ варіює від 1,4% до 2,6%, в той же час частота травмування уретри та сечового міхура становить 0,88–1,76% [12]. Тому доцільним є призначення препаратів транексамової кислоти у групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень. Частота виникнення гарячкових станів після ВГЕ сягає 15% та може бути знижена профілактичним призначенням антибіотиків. Інфекційно-запальні стани ускладнюють перебіг післяопераційного періоду ВГЕ у близько 4% пацієнток [5]. Ні на хвилину не зупиняється наукова думка, щомиті створюють та впроваджують ефективні удосконалення відомих методик. Останнє десятиріччя стало знаковим з погляду на нові хірургічні методи. Так, спочатку абдомінальні хірурги, а потім і їх колеги – акушери-гінекологи розпочали з успіхом використовувати радіохвильовий скальпель і аргоно-плазмову коагуляцію (АПК) тканин під час хірургічних втручань. Метою роботи стало визначення клінічної ефективності профілактичних заходів, удосконаленої нами методики вагінальної гістеректомії у разі повного випадіння матки з використанням медикаментозних препаратів і технічного супроводу. Матеріали та методи Проспективне дослідження проводили в гінекологічному віділенні Центральної районної лікарні м. Вишгород (Київська область) та на інших клінічних базах кафедри акушерства та гінекології №1 НМАПО ім. П. Л. Шупика. Основну групу склали 21 жінка з повним випадінням матки, яким було проведено вагінальну гістеректомію без придатків матки за удосконаленою нами методикою (хід операції наведено нижче), а контрольну групу – 17 жінок, яким було виконано вагінальну гістеректомію за стандартною методикою. У двох групах після вагінальної гістеректомії проводили передньо-задню кольпоперинеорафію з леваторопластикою. Удосконалена методика проведення вагінальної гістеректомії включала застосування гідропрепаровки тканин перед розрізом стінок піхви радіохвильовим скальпелем із введенням вазоконстрикторів з подальшим використанням аргоно-плазмової коагуляції тканин та біполярного коагулятора з метою мінімізації кровотечі та профілактики гнійно-запальних ускладнень. Модифікована методика проведення вагінальної гістеректомії, запропонована нами, включає наступні кроки її виконання: Гідропрепарування тканин на відстані 2–3 см від зовнішнього вічка шийки матки циркулярно і поздовжньо в напрямі до зовнішнього вічка уретри (терліпресин 0,4 мг + дексаметазон 4мг + 20,0 мл фізрозчину). Циркулярний розріз радіохвильовим скальпелем глибиною 2–3 мм на відстані 3 см від зовнішнього вічка шийки матки. Поздовжній розріз передньої стінки піхви від циркулярного розрізу до зовнішнього сфінктера уретри (на 2 см нижче). Відсепаровування сечового міхура до очеревини переднього склепіння – міхурово-маткова складка. Розріз очеревини, прошивання лігатурою. Відсепаровування заднього склепіння. Накладання затискачів та перетин кардинальних та крижово-маткових зв’язок (білатерально) після коагуляції їх біполярним пінцетом. Накладання вікрилових лігатур на ці зв’язки. Задня кольпотомія. Обробка тканин у ділянці судин аргоновою плазмою (АПК тканин). Матку виводять через переднє склепіння. Накладання вікрилових лігатур на маткові судини, власні зв’язки яєчника, круглі маткові зв’язки. Видалення матки. Коагуляція культей зв’язок та гемостаз АПК. Ушивання очеревини. Зв’язування культей зв’язок екстраперитонеально. Фіксація крижово-маткових зв’язок до розрізу задньої стінки піхви. Занурення сечового міхура окремими вікриловими лігатурами. Передня кольпорафія. Задня кольпоперинеорафія, леваторопластика з попередньою гідропрепаровкою (терліпресин 0,2 мг + дексаметазон 4 мг + 20,0 мл фізіологічного розчину). Ушивання промежини безперервним косметичним вікриловим швом (№3). Аргоно-плазмова коагуляція (АПК) – метод монополярної високочастотної хірургії, основні переваги якого [2, 7]: безконтактна коагуляція тканин; об’єктивно контрольована глибина прогріву тканин (максимально до 3 мм); висока ефективність гемостазу; виражена бактерицидна дія; активація репаративних процесів; зниження частоти злукових ускладнень; зниження тривалості оперативного втручання; зниження вираженості післяопераційного больового синдрому. З метою зниження обсягу крововтрати та підвищення ефективності гемостазу ми пропонуємо використовувати під час гідропрепарування розчин терліпресину, розведеного у фізіологічному розчині. Терліпресин – синтетичний аналог вазопресину, природного гормона задньої частки гіпофіза. Фармакологічна дія терліпресину полягає у сумуванні специфічного ефекту речовин, утворених у результаті його ферментативного розщеплення. Власне, терліпресин є неактивним щодо гладкої мускулатури, але він слугує хімічним депо для фармакологічно активних речовин, які утворюються у результаті ферментативного розщеплення. Цей ефект розвивається повільніше, ніж ефект лізин-вазопресину, але триває значно довше. Помітними ефектами терліпресину є виражений вазоконстриктивний та антигеморагічний. Активні метаболіти терліпресину викликають спазм артеріол та венул, що під час місцевого введення (під час ВГЕ) забезпечує швидкий (протягом 10 хв.) та тривалий судиннозвужувальний ефект [1]. У групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень, підвищеням фібринолітичної активності крові доцільно перед хірургічним втручанням вводити препарати транексамової кислоти. Ми з цією метою використовували Гемотран із розрахунку 15 мг/кг в/венно струминно за 10–15 хв. до початку операції. Особливостями ведення післяопераційного періоду в обох групах дослідження була рання активація – на ІІ добу, вилучення сечового катетеру на ІІІ добу після промивання сечового міхура розчином фурациліну (1:5000,0). Призначали дієтичне харчування, починаючи з ІІ доби післяопераційного періоду: в основному рідка їжа без клітковини. Також в основній групі у перед- та післяопераційному періоді призначали свічки у піхву, що профілактують інфекційно-запальні ускладнення після хірургічного втручання та покращують репаративні процеси (Гінодек – вагінальний гель, що містить декаметоксин – 1,0 мг; гіалуронат натрію – 25 мг і лактатний буфер до 5,0 мл). Антибактеріальну терапію цефалоспоринами І–ІІ покоління проводили у профілактичному режимі (3,0 г) за відсутності інтраопераційних ускладнень та низького прогностичного ризику інфекційних ускладнень.  З метою протизапальної дії та зменшення ризику тромбоемболічних ускладнень в основній групі ректально призначали препарат мелоксикаму у дозі 15 мг (№7). У разі середнього ризику тромбоемболічних ускладнень призначали препарати низькомолекулярних гепаринів в обох групах дослідження. З метою покращення репаративних процесів після операції та зменшення набряку тканин призначали фізіотерапевтичні процедури – магнітотерапія на ділянку промежини – 15 хв. 1 раз на добу з ІІІ доби. Суха обробка швів промежини 1 раз на добу розчином йодонату протягом 5 діб. Результати дослідження та їх обговорення Пацієнтки обох груп дослідження були репрезентативними за віком, екстрагенітальною захворюваністю, соціальним статусом. Середній вік жінок у групах був 61,3+2,1 роки, пенсіонерки, з екстрагенітальних захворювань переважала хронічна артеріальна гіпертензія. Проведення вагінальної гістеректомії у випадках повного випадіння матки за стандартною методикою без гідропрепаровки тканин передньої і задньої стінок піхви з розчинами, що містять препарати вазоконстриктивної дії, доволі часто супроводжується підвищеною крововтратою, ушкодженням суміжних органів, погіршенням репарації тканин. Удосконалена методика проведення вагінальної гістеректомії з використанням медикаментозних препаратів (гідропрепаровка розчину з 0,4 мг терліпресину) і технічного супроводу (використання радіохвильового скальпеля та аргоно-плазмової коагуляції тканин), за даними нашого дослідження, суттєво зменшує вірогідність інтраопераційних ускладнень та покращує перебіг післяопераційного періоду з погляду на поліпшення репаративних процесів і зменшення частоти геморагічних та гнійно-запальних захворювань після хірургічного втручання. Основні дані проведеного дослідження представлені в табл. 1. Як видно із табл. 1, достовірно меншою в основній групі дослідження були тривалість проведення вагінальної гістеректомії, тривалість перебування жінок після хірургічного втручання в гінекологічному стаціонарі та об'єм крововтрати за цієї операції (р <0,05). Крім того, в основній групі ми практично не спостерігали ускладнень післяопераційного періоду, за винятком 1 випадку дизуричних розладів у жінки з хронічним циститом та вираженим cystocele. За даними табл. 1, у контрольній групі кількість післяопераційних ускладнень була вища, ніж в основній групі. Достовірно кращі показники в основній групі щодо тривалості вагінальної гістеректомії, тривалості перебування жінок в стаціонарі, об’єму крововтрати, а також меншу кількість післяопераційних ускладнень ми, в першу чергу, пов’язуємо з удосконаленою методикою проведення вагінальної гістеректомії з використанням радіохвильового скальпеля, аргоно-плазмової коагуляції тканин, гідропрепарування тканин розчином з терліпресином, а також особливостями ведення жінок основної групи в післяопераційному періоді: інтравагінально гель Гінодек; ректально – свічки з мелоксикамом – 15 мг; магнітотерапія на ділянку промежини. Використання радіохвильового монополярного різання спільно з  біполярною коагуляцією та подальшою аргоно-плазмовою обробкою розсічених тканин, дозволяє отримати розріз з мінімальною перифокальною деструкцією тканин та якісним гемостазом. Оскільки за АПК відбувається поверхневе висушування тканини, то її електричний опір зростає, а факел аргонової плазми автоматично відхиляється на тканини з найменшим опором, в результаті чого відбувається рівномірна коагуляція всієї зони впливу з глибиною від 0,5 до 3,0 мм в залежності від тривалості впливу та обраного режиму. Перегріву та обвуглювання тканин (карбонізації) не відбувається, оскільки аргон, будучи інертним газом, перешкоджає горінню. У результаті глибокого прогрівання тканин в ділянці шва відбувається активізація репаративних процесів за рахунок посилення неоангіогенезу. Крім того, факел аргонової плазми при впливі на тканину, викликає її поверхневий нагрів, що чинить прямий термічний вплив на мікробний агент, знищуючи його. Саме такі переваги клінічного використання АПК, насамперед, зважаючи на підсушування та зменшення набряку тканин, ми спостерігали в основній групі дослідження. Це значно зменшувало больові відчуття в післяопераційному періоді у жінок цієї групи, створювало умови до ранньої активації, зменшувало тривалість перебування в стаціонарі, а отже загалом, покращувало якість життя пацієнток у післяопераційному періоді.   Висновки Проведене дослідження показало високу клінічну ефективність профілактичних заходів, удосконаленої нами методики вагінальної гістеректомії у разі повного випадіння матки з використанням медикаментозних препаратів і технічного супроводу. Використання радіохвильового скальпеля, аргоно-плазмової коагуляції тканин, гідропрепарування розчином вазоконстріктора (терліпресин 0,4 мг) під час виконання вагінальної гістеректомії достовірно зменшує тривалість хірургічного втручання, об’єм інтраопераційної крововтрати, тривалість перебування у стаціонарі, кількість ускладнень і больові відчуття у жінок в післяопераційному періоді. У групі жінок з високим ризиком геморагічних ускладнень, підвищеням фібринолітичної активності крові доцільно перед хірургічним втручанням вводити препарати транексамової кислоти (Гемотран із розрахунку 15 мг/кг в/венно струминно за 10–15 хв. до початку операції). З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень і покращення репаративних процесів у післяопераційному періоді показано інтравагінальне призначення комбінованого гелю Гінодек, ректальних нестероїдних протизапальних свічок мелоксикаму 15 мг та магнітотерапії на ділянку промежини. Перелік літератури знаходиться у редакції

Автори: Стефан Т. Чазен, МД, Франк А. Червенак, МД. Науковий редактор Лінн Н. Сімпсон, МД. Заступник редактора Ванесса А. Барс, МД, FACOG Всі розділи були оновленні по мірі того, як нові дані з’являлися та переглядалися (рецензувалися) нашими колегами. Огляд літературних джерел до серпня 2019/ Останій раз дані оновлені 26 вересня 2019             При вагітності двійнею підвищується ризик виникнення таких ускладнень пологів, як пізнє мертвонародження, порушення серцевого ритму плода, а також порушення плацентації та неправильне положення плодів. Цей огляд присвячений особливостям пологів при вагітності з діамніотичнею двійнею, а саме – вибір терміну та методу розродження, проведення моніторингу плода, знеболювання та загальний план ведення пологів. Такі питання, як допологове обстеження цих вагітних, організація допомоги новонародженому, а також питання стосовно вагітностей з моноамніотичними близнюками, обговорюються окремо   Визначення терміну пологів Нескладнена вагітність двійнею Визначення оптимального терміну пологів при вагітності двійнею залежить від хоріальності та амніотичності. Але спонтанні та передчасні пологи за медичними показаннями ускладнюють понад 50% вагітностей двійнею, тому у більшості випадків вибір терміну розродження не залежить від лікаря.   Дихоріальна/діамніотична Для неускладненої дихоріальної/діамніотичної вагітності двійнею, згідно з рекомендаціями Американського коледжу акушерства та гінекології (ACOG) та Спільноти Фонду Материнсько-Плодової Медицини (SMFM), ми рекомендуємо планувати пологи в терміні 38+0–38+6 тижнів вагітності. Ми вважаємо, що це найбільш оптимальний термін для пологів, спираючись на результати перегляду даних ризику виникнення непередбаченого мертвонародження при очікувальній тактиці, а також рівня захворюваності та смертності новонароджених під час пологів. На жаль, для визначення терміну пологів при вагітністю дихоріальною/діамніотичною вагітністю відсутні дані рандомізованих досліджень високої якості, на яких можуть ґрунтуватися рекомендації. Але автори мета-аналізу когортних досліджень 2016 року, які оцінювали можливий ризик неонатальних ускладнень та мертвонародження при неускладненій вагітності двійнею, рекомендують пологи в терміні 37+0–37+6 тижнів вагітності. Ми не згідні з тим, що ці дані можуть бути підставою для рекомендацій такого рівня. Автори мета-аналізу з’ясували, що для дихоріальної/діамніотичної вагітності ризик виникнення мертвонародження та неонатальної смертності був однаковий при терміні 37+0–37+6 тижнів (різниця ризику 1,2 смерті/1000 вагітностей, 95% CI 1,3 до 3,6), у той час як у терміні 38+0–38+6 тижнів ризик можливого мертвонародження перевищував неонатальну смертність (різниця ризику 8,8 смертей/1000 вагітностей, 95% CI 3,6–14,0). Тим не менше, неонатальна захворюваність, а саме респіраторний дистрес-синдром, септицемія, штучна вентиляція та перебування у відділенні інтенсивної терапії була нижча у терміні 38+0–38+6 тижнів, ніж у терміні 37+0–37+6 тижнів вагітності. Результати цього мета-аналізу мають обмежене застосування через відсутність інформації про якість ультразвукового дослідження, проведення допологового моніторингу плода, методу пологів та рівня надання неонатальної допомоги. Відсутність цих даних унеможливлює точну оцінку впливу менеджменту пологів всіх дихоріальних/діамніотичних вагітностей у терміні 37+0–37+6 тижнів. Тому ми продовжуємо рекомендувати планувати пологи для неускладнених вагітностей дихоріальною/діамніотичною двійнею у терміні 38+0–38+6 тижнів вагітності, але планування пологів в терміні 37+0–37+6 тижнів – обгрунтована альтернатива, яка базується на обмежених даних мета-аналізу. Монохоріальна/діамніотична Ми рекомендуємо планування пологів для неускладненої монохорільної/діамніотичної вагітності двійнею у терміні 36+0 тижнів вагітності або трохи більше, але до 36+6 тижнів. Ми вважаємо цей термін оптимальним для пологів, базуючись на огляді існуючих даних відносно ризику виникнення непередбаченого мертвонародження в порівнянні з очікувальною тактикою та ризиком неонатальної захворюваності та смертності, пов’язаних з пологами. Таке визначення терміну є точнцшим, ніж запропоноване Рекомендаціями ACOG та SMFM, які пропонують пологи монохоріальної/діамніотичної вагітності двійнею проводити у терміні 34+0–37+6 тижнів вагітності, а також Північно-Американською Мережею Плодової Терапії у терміні 36+0–37+6 тижнів вагітності. Деякі впливові інститути наводили докази на користь пологів у терміні 32 тижнів гестації. Рандомізованих досліджень з метою визначення оптимального терміну пологів при вагітності монохоріальною/діамніотичною двійнею не проводилося. Автори систематичного огляду 2016 року ризиків можливого мертвонародження та неонатальних ускладнень при близнюковій вагітності, про який ми вказували вище, також вивчали термін пологів при неускладнених вагітностях монохоріальною/діамніотичною двійнею та рекомендують для цих вагітностей пологи в терміні 36+0–36+6 тижнів вагітності. Вони спостерігали тенденцію до більш вагомого можливого ризику мертвонародження, ніж неонатальної смертності, за межами цього терміну (різниця ризику на 37-ому тижні вагітності: 2,5 смертей/1000 вагітностей, 95% CI 12,4 до 17,4).Кількість смертей для кожного терміну вагітності була мала, що заважало визначити більш точний ризик. У додаток, як обговорювалося раніше, висновки цього аналізу можна застосовувати з обмеженням, тому що відсутня інформація про якість ультразвукового дослідження, проведення допологового моніторингу плода, шлях пологів та рівень надання допомоги новонародженому.   Ускладнена близнюкова вагітність Монохоріальна/моноамніотична При монохоріальній/моноамніотичній вагітності двійнею пологи слід проводити у терміні між 32+0 та 34+0 тижнів через відносно високий ризик мертвонародження у порівнянні із неонатальною смертністю, незалежно від пильного спостереження плодів. Такі вагітності при можливості мають спостерігатися спеціалістами з материнсько-плодової медицини, через необхідність комплексного консультування таких пацієнток та розробки індивідуального плану пологів. Рекомендації щодо спостереження монохоріальної/моноамніотичної близнюкової вагітності, включаючи доказові дані обґрунтовування цього методу, дискутуються в окремому розділі.   Інші ускладнення близнюкових вагітностей Вагітність двійнею може бути ускладнена різноманітними патологіями, які є або не є унікальними для вагітності двійнею. Визначення терміну пологів для таких вагітностей базується на типі та важкості окремої патології (напр. TTTS синдром міжблизнюкової трансфузії, затримка розвитку, прееклампсія, див. огляд цих питань у відповідних розділах).   Умови планування пологів Пологи двійнею При плануванні пологів двійнею треба враховувати технічні можливості та кваліфікацію персоналу. Через підвищений ризик при таких пологах має бути присутній персонал з відповіднем рівнем кваліфікації. Якщо існує ймовірність екстракції плоду за тазовий кінець, внутрішній або зовнішній поворот другого плоду – акушерський персонал з відповідним досвідом та кваліфікацією також має бути присутній. Анестезіологічний персонал потрібен при виникненні необхідності проведення невідкладного кесарського розтину. Має бути педіатричний персонал для кожного новонародженого, готовий виконати реанімаційні заходи при потребі, а також має бути підготовлене відповідне обладнання для надання допомоги новонародженим, згідно з підвищеним ризиком.   Вибір методу розродження На початку пологів на вибір методу розродження впливає кількість амніонів та положення плодів. На початку пологів, у близько 80% випадків перший близнюк знаходиться у головному передлежанні (42% головне/головне та 38% головне/не головне) та у 20% – у не головному (7% неголовне/головне та 13% – не головне/не головне). При діамніотичній вагітності, при якій перший плід на початку пологів розташований у головному передлежанні, а персонал спроможний виконати за потребою внутрішній або зовнішній поворот плода або прийняти пологи у сідничному передлежанні – надають перевагу вагінальним пологам. У серії із 349 вагітностей двійнею, терміном вагітності >32 тижнів та першим плодом у головному передлежанні, вагінальні пологи завершилися у 70% випадків з другим плодом в головному передлежанні та у 85% випадків тих других плодів не у головному предлежанні на час надходження до пологового відділення та спроби пологів. Між іншим, 11% випадків, коли другий плід був у головному предлежанні при надходженні до пологового відділення – на момент пологів був у не головному предлежанні, а також у 30% випадків, коли другий плід при надходженні до пологового відділення був не у головному предлежанні – народжувався у головному. Кесарський розтин обґрунтований у випадку всіх моноамніотичних вагітностей, діамніотичних вагітностях із не головним передлежанням плоду, а також у випадку стандартних показань для кесарського розтину (наприклад, передлежання плаценти). Загальні положення вибору методу пологів при діамніотичних вагітностях надаються нижче у алгоритмі (Алгоритм 1). За діамніотичної двійні з першим плодом у головному передлежанні ми надаємо перевагу спробі вагінальних пологів при дихоріальній двійні та першим плодом у головному передлежанні. Використовуючи відповідне спостереження та менеджмент, не підвищується ризик перинатальної захворюваності та смертності для другого близнюка при спробі вагінальних пологів з можливістю виконати кесарський розтин за потреби, навіть далеко від терміну пологів та не у головному предлежанні. Але для проведення вагінальних пологів працівник пологового відділення має вільно володіти технікою внутрішнього та зовнішнього повороту плода, а також екстракцією плода за тазовий кінець. Дані Дослідження народження близнюків є найкращими існуючими доказами того, що запланований кесарський розтин не поліпшував неонатальні та ранні малюкові наслідки у порівнянні з запланованими вагінальними пологами (кесарський розтин за медичними показаннями) у випадку діамніотичних близнюків, де перший плід – у головному передлежанні. Це дослідження випадково (рандомізовано) розподіляло 1398 пацієнток із діамніотичною двійнею та першим плодом у головному предлежанні (другий близнюк міг бути у головному та не у головному передлежанні) для пологів шляхом запланованого кесарського розтину або запланованих вагінальних пологів у терміні 37+5–38+6 тижнів вагітності. Загальний результат (неонатальна або антенатальна смерть, важка неонатальна захворюваність) були схожі в обох групах (запланований КР 2.2%, заплановані вагінальні пологи 1.9%; співвідношення 1.16, 95% CI 0,77–1,74). У віці двох років співвідношення смертності та затримки нейропсихічного розвитку залишалося незмінним. Слід зазначити, що частота кесарського розтину досягала 90,7% у групі із запланованим розтином, та 43,8% – у групі, де були заплановані вагінальні пологи, що демонструє високу частоту кесарського розтину навіть у випадку запланованих вагінальних пологів.   Особливості головного/неголовного передлежання: за відсутності доказових даних високої якості для надання переваги одному чи іншому методу, ми пропонуємо більшості пацієнтів із головним/неголовним передлежанням спробу вагінальних пологів із спробою екстракції другого плоду за тазовий кінець (передбачається відсутність протипоказань) та у випадку невдалої спроби – завершення пологів кесарським розтином. Якщо пацієнтка відмовляється від спроби екстракції другого плода за тазовий кінець, їй пропонують зовнішній поворот другого плода на голівку або кесарський розтин для обох плодів. Ми не пропонуємо спробу вагінальних пологів для головного/неголовного передлежання, якщо термін вагітності менший, ніж 28 тижнів, або передбачувана вага другого плоду менша 1500 грамів. У таких випадках ми рекомендуємо кесарський розтин для обох плодів. Зазвичай ми не пропонуємо екстракцію плода через побоювання ускладненого виведення голівки за таких умов: передбачувана вага другого близнюка на 20% або більше перевищує масу першого на початку пологів (цей поріг не базується на якихось конкретних даних), у такому випадку ми пропонуємо зовнішній поворот другого плода після народження першого. якщо перебіг другого періоду пологів першого близнюка (наприклад затяжний другий період або значна конфігурація головки) є підставою для сумнівів у адекватності розмірів тазу для пологів у сідничному передлежанні, ми не пропонуємо вагінальні пологи у сідничному передлежанні. У такому випадку ми пропонуємо зовнішній поворот або кесарів розтин для другого плода. При обговорюванні можливості проведення екстракції плоду за тазовий кінець, зовнішній або внутрішній поворот плода, акушер повинен також обов’язково надавати інформацію про його або її досвід та впевненість у виконанні цих маніпуляцій. Багато акушерів (43%, згідно з дослідженням рівня підготовки та досвіду персоналу) більш впевнено виконують кесарський розтин. У таких умовах рекомендовано кесарський розтин для обох плодів. Такий підхід співпадає з думкою Американського Коледжу Акушерства та Гінекології (ACOG: вагінальні пологи мають сенс у випадку діамніотичної вагітності у терміні більше 32 тижнів вагітності із першим плодом у головному передлежанні незалежно від передлежання другого плоду та за умови, що присутній акушер, який має досвід проведення вагінальних пологів у сідничному предлежанні. Безпека такого підходу підтримується даними Дослідження народження близнюків (обговорювалося вище). У цьому дослідженні запланований кесарський розтин у підгрупі «головне/неголовне передлежання» (яка налічує більше третини пар близнюків) не зменшував ризик смертності плодів або новонароджених або важкої неонатальної захворюваності у порівнянні із запланованими вагінальними пологами (кесарів розтин за необхідності). На додаток, багато обсерваційних досліджень підтверджують можливість вагінального народження близнюків при використанні внутрішнього або зовнішнього повороту, або екстракції за тазовий кінець. Здебільшого, другий плод у головному/неголовному та головному/головному передлежанні мав подібний прогноз незалежно від моделі пологів та маніпуляцій, які проводилися протягом пологів. Але вірогідність вдалих вагінальних пологів менша, якщо відразу ж після народження першого плоду виконувався зовнішній поворот, ніж у випадках, коли виконувалася екстракція за тазовий кінець. Зовнішній поворот був завершений пологами у 40–50% випадків (у решті випадків пологи закінчилися кесарським розтином), тоді як екстракція за тазовий кінець завершилася вагінальними пологами у 96–100% випадків. Слід зазначити, що у цих дослідженнях середній термін вагітності становив 34–37 тижнів, а середня вага при народженні – від 2100 до 2500 г.   Діамніотична двійня із першим плодом у неголовному передлежанні: у випадку, якщо перший плод у неголовному передлежанні (20% вагітностей близнюками), ми рекомендуємо кесарський розтин. Унікальне та дуже серйозне ускладнення вагінальних пологів при першому плоді у сідничному, а другому у головному – можливе зчеплення підборіддям – на щастя, дуже рідкісне. Загальний консенсус – проти вагінальних пологів у сідничному передлежанні, навіть при одноплодовій вагітності. Рандомізованих досліджень з метою оцінити безпеку пологів у цьому випадку не проводилося. Обсерваційних досліджень також проведено дуже мало. Ретроспективний аналіз даних із 13 центрів «випадок-контроль», в яких 61% з 613 пар близнюків при першому плоді у сідничному предлежанні спробували вагінальні пологи, звітує, що немає різниці у шкалі Апгар та неонатальній смертності відносно шляху пологів у плодів з вагою більше 1500 г. Але вагінальні пологи першого плоду у сідничному предлежанні вагою менше 1500 г пов’язували із значно вищою частотою низької оцінки за шкалою Апгар та неонатальної смертності, ніж у тих, які були народженні шляхом кесарського розтину (37/20% та 45/8%, відповідно).   Особливі групи пацієнтів Спроба пологів після попереднього кесарського розтину При спонтанних пологах ми практикуємо пропонувати спробу вагінальних пологів жінкам із дихоріальною двійнею, першим плодом у головному передлежанні та при одному попередньому кесарському розтині, тому що зміна частоти серцевих скорочень плода є найбільш частим симптомом розриву матки – ми виконуємо безперервний моніторинг серцебиття обох плодів. Якщо це технічно неможливо, ми виконуємо кесарський розтин. Мета-аналіз 11 когортних досліджень, який охоплював біля 2500 вагітностей близнюками, які робили спробу вагінальних пологів після кесарського розтину (TOLAC), отримав обнадійливі результати. Близнюки, які робили спробу TOLAC, мали таку ж частоту успішних вагінальних пологів та розриву матки, що і одноплодові вагітності, при яких робили спробу TOLAC (вагінальні пологи 71–74%, OR 0.85, 95% CI 0.61–1.18; розрив матки 4/407 (0.98%) до 253/31,630 [0.80%, OR 1.34, 95% CI 0.54–3.31). Хоча близнюкові вагітності при спробі TOLAC мають більшу частоту розриву матки, ніж близнюкові вагітності  з елективним кесарським розтином (OR 10.09, 95% CI 4.30–23.69), частота розходження рубця, кровотеча, гемотрансфузія, неонатальна смертність та захворюваність були схожі у цих групах. Ми пропонуємо TOLAC для вагітних двійнею та одним кесарським розтином у анамнезі, але існує дуже мало даних для того, щоб оцінити безпеку вагінальних пологів при двох та більше кесарських розтинах. У таких випадках ми рекомендуємо повторний кесарський розтин. Тим не менше, деякі спеціалісти можуть приймати рішення у кожному окремому випадку, дозволивши спробу вагінальних пологів за умови дуже пильного материнсько-плодового моніторингу.   Близнюки з надзвичайно малою вагою Деякі дослідники вважають, що кесарів розтин здатен зменшити частоту внутрішньочерепного крововиливу у близнюків з дуже малою вагою при народженні (VLBW, <1500 г) та при передчасних пологах незалежно від передлежання. Не існує достатньо доказів, щоб стверджувати або спростовувати користь запланованого кесарського розтину для VLBW-близнюків. Систематичний огляд 2017 року, який розглядав тільки критично недоношених близнюків (головний/неголовний у термінах 24+0–27+6 тижнів), підтвердив відсутність різниці у частоті неонатальної смертності та важкого ураження мозку для різних моделей пологів, але надані докази були дуже низької якості.   Монохоріальні/моноамніотичні близнюки Монохоріальні/моноамніальні близнюки (за рідкісним виключенням) народжуються шляхом кесарського розтину з метою запобігання ускладнень під час пологів – заплутування пуповини. Логічне обґрунтування цього методу, а також інші аспекти моноамніотичної вагітності обговорюються окремо.   Ведення пологів Ведення пологів у загальних рисах схоже з веденням пологів при одноплодовій вагітності. Окремі питання обговорюються нижче. Приготування Виходячи з того, що при багатоплодових пологах існує підвищений ризик кровотечі, потрібно належним чином приготуватися до можливої трансфузії, з адекватним інтравенозним доступом та наявністю препаратів крові. Взагалі, визначення групи крові та обстеження на гепатити та СНІД повинні бути виконані у момент надходження до пологового відділення. Наше ставлення до вживання їжі або напоїв під час пологів не є специфічним для близнюкових вагітностей – без обмежень до початку активних пологів, а потім дозволяються тільки напої. В ідеалі, повинен бути портативний ультразвуковий апарат для моніторингу позиції плода та серцевого ритму, а також, у разі потреби, візуалізації плода під час внутрішнього або зовнішнього повороту та екстракції плода за тазовий кінець.   Дозрівання шийки та застосування окситоцину Вагітність двійнею не є протипоказанням для використання засобів дозрівання шийки (простагландини, балон-катетер), оскільки вони є такими ж безпечними, як і при одноплодовій вагітності. За показаннями застосування окситоцину для індукції пологів або для посилення пологів є безпечним та ефективним. Режим застосування окситоцину такий самий, як і при одноплодовій вагітності.   Чи пов’язана індукція пологів двійнею з більш високим ризиком кесарського розтину, ніж одноплодова вагітність – дані суперечливі.   Щодо оцінки прогресу пологів, – невідомо, чи впливає багатоплодова вагітність на прогрес пологів; дослідження демонструють суперечливі результати (тобто більш повільні або більш швидкі, ніж в одноплодових пологах). Різниця ступеня розкриття та згладжування шийки на початку пологів та різниця ваги при народженні можуть бути пов’язані з варіаціями між дослідженнями. У найбільшій серії близнюкова вагітність у першовагітних жінок пов’язувалась зі значним скороченням першого періоду, але тривалість другого періоду була аналогічна такому при одноплодовій вагітності.   Електронний моніторинг серцевих скорочень плода Багатоплодова вагітність пов’язана з підвищеним ризиком виникнення ускладнень під час пологів; тому ми проводимо безперервний моніторинг обох близнюків під час пологів. Аускультація плодів через певні проміжки часу не є практичною та не може надійно відрізнити близнюків одне від одного. Електронний моніторинг серцевого ритму плодів особливо корисний для оцінки благополуччя другого плода у найбільш ризикований період – після народження першого плода. Серцевий ритм обох плодів може моніторитися за допомогою одного апарату з двоканальною функцією. Серцеві скорочення часто синхронні, тому потребують регулярного контролю для забезпечення запису скорочень саме обох плодів. Для того, щоб впевнитися, що проводиться моніторинг серцевих скорочень обох плодів, можна використовувати ультразвук. Якщо для запису скорочень використовують два монітори, їхні внутрішні таймери мають бути синхронізовані, швидкість руху паперу має бути однаковою, а також перейми повинні фіксуватися на записах серцевих скорочень обох плодів.   Аналгезія та анестезія Нейроаксіальна аналгезія/анестезія, звичайно, рекомендована, тому що забезпечує ефективне знеболення, не викликає неонатальної депресії і є адекватною анестезією при потребі виконання маткових маніпуляцій (внутрішній або зовнішній поворот, екстракція за тазовий кінець) або оперативних пологів (щипці, кесарів розтин). Менеджмент пологів при головному/головному таголовному/неголовному положенні близнюків Народження першого близнюка Місце. При спробі вагінальних пологів необхідно передбачити можливості для проведення невідкладного кесарського розтину у випадку виникнення ускладнень (випадіння пуповини, погіршення серцевого ритму, невдала спроба екстракції за тазовий кінець або невдала спроба внутрішнього або зовнішнього повороту). Кесарський розтин для другого чи обох близнюків виконувався у 10–44% випадків пологів, у яких на початку планувалося вагінальне розродження. Згідно з нашим алгоритмом, рекомендоване проведення пологів близнюків у операційній, де за потреби можна виконати кесарський розтин. У нашій лікарні пацієнти для пологів двійнею переводяться в операційну на початку другого періоду пологів, при повному розкритті шийки матки. При обох плодах у головному передлежанні ведення пологів у пологовому відділенні не можна вважати помилкою, якщо є можливість за потреби швидко транспортувати пацієнтку до операційної. У таких випадках операційна та персонал мають бути готовими для проведення невідкладного кесарського розтину. Існують інші переваги проведення пологів у операційній. Саме тому, що ці приміщення звичайно більші за розмірами, ніж пологова зала, там зручніше розмістяться додаткові акушери, педіатри та середній медичний персонал, присутність яких потрібна при пологах двійнею, так само як і анестезіологічна бригада. Також, зазвичай, освітлення в операційних краще, ніж у пологовій залі.   Малі операції Показання до епізіотомії та оперативних вагінальних пологів, а також маніпуляцій для народження плоду у головному передлежанні такі самі, як і при одноплодовій вагітності.   Перетискання пуповини У монохоріальних близнюків не можна затримуватися з перетисканням пуповини через можливість виникнення під час пологів гострої та масивної міжблизнюкової трансфузії. Виникнення та напрямок трансфузії непередбачувані. Ознаки гострої TTTS в пологах – брадикардія або синусоїдальний тип серцевого ритму – спонукають до невідкладного розродження. Гостра анемія була зареєстрована в 2,5% випадків вагінального народження першого монохоріального близнюка, але другий близнюк теж знаходиться у зоні ризику, якщо пуповина першого близнюка не була перетиснута негайно після народження. У другого близнюка може розвинутися гіповолемічний шок через перетікання крові в плаценту або в неперетиснуту пуповину першого близнюка. Ми практикуємо швидке перетискання пуповини у монохоріальних близнюків. Що стосується дихоріальних близнюків – ми згідні з рекомендаціями Американського коледжу Акушерства та Гінекології (ACOG) про відтерміноване перетискання пуповини, якнайменше 30–60 с після народження в термін та недоношених новонароджених. У монохоріальних/моноамніотичних близнюків слід уникати перетискання та перерізання щільної нухеальної струни першого близнюка, оскільки це може бути пуповина ще ненародженого близнюка. Маркування Народження першого близнюка діамніотичної пари не відрізняється від народження одного плоду, за винятком того, що пуповина має бути промаркована затискачами із послідовними номерами (наприклад, один для першого близнюка двійні, два – для другого близнюка). Якщо з початку використовуються хірургічні затискачі, їх потрібно замінити на пластикові затискачі з тими самими номерами, перш ніж відсилати плаценту на формальне гістологічне дослідження. Зверніть увагу, що «близнюк А» при ультразвуковому дослідженні може бути народженим не першим (особливо при кесарському розтині) і цього новонародженого продовжують називати «близнюк А» у пологовій залі та у дитячій кімнаті.   Народження другого близнюка Обстеження Фізикальне дослідження, ультразвукове, а також електронний моніторинг плоду мають бути використані з метою визначення положення другого близнюка та оцінки його серцевого ритму. В одному великому дослідженні продемонстрували, що серед пар близнюків, у яких обидва на початку пологів були у головних передлежаннях та була зроблена спроба вагінальних пологів, після народження першого близнюка у 12% випадків другий плід ставав у неголовне предлежання.   Інтервал між народженням першого та другого близнюка Дослідження, які були проведені після введення в повсякденну практику застосування електронного фетального моніторингу під час пологів, стверджують, що немає жодного конкретного інтервалу між народженням близнюків, якщо запис серцевого ритму плода свідчить про задовільний стан. Електронний фетальний моніторинг та можливість проведення ультразвукового дослідження у режимі реального часу дав можливість акушерам виявити ті плоди, які потребують прискореного народження, у той же час як у більшості випадків можна застосовувати очікувальну тактику. Відтерміновані пологи при вагітностях у нежиттєздатному терміні обговорюються окремо.   Головне передлежання Якщо після народження першого плода другий плод знаходиться у головному передлежанні, інколи необхідне посилення пологів окситоцином через тимчасове зниження частоти перейм після народження першого близнюка. Коли голівка плода малим сегментом – у малому тазі, під час перейми ми виконуємо штучний розрив міхура для полегшення та прискорення пологів. Деякі акушери при нефіксованій головці виконують контрольований прокол голкою міхура між переймами та повільно випускають навколоплодові води, полегшуючи опускання голівки та попереджуючи випадіння пуповини. Якщо другий близнюк у головному предлежанні але не фіксований після народження першого близнюка, деякі акушери виконують внутрішній поворот на ніжку та екстракцію плода за тазовий кінець. Вони обґрунтовують тим, що активний менеджмент пологів знижує ризик ускладнень, таких як випадіння пуповини або ручки, відшарування плаценти, яке потребує невідкладного кесарського розтину. Враховуючи високий ризик материнської та плодової травми при внутрішньому повороті на ніжку, цю маніпуляцію повинен виконувати досвідчений акушер. Лікар вводить руку всередину через розкриту шийку та відштовхує голівку вище в матку. Другою рукою або асистент утримує головку через черевну стінку. Захоплюють спочатку одну, а потім другу стопу, тягнуть каудально, перевертаючи плод у сідничне положення і потім виконують екстракцію. Мембрани залишають недоторканими до тих пір, поки стопи не опустилися до входу у піхву, хоча спонтанний розрив оболонок під час цієї процедури виникає часто.   Неголовне передлежання Якщо другий близнюк не у головному передлежанні, ми надаємо перевагу екстракції за тазовий кінець за умови відсутності протипоказань. Для покращання орієнтування між рукою акушера та частинами плода внутрішньоматкові маніпуляції краще проводити під ультразвуковим контролем. Застосування внутрішньовенної інфузії нітрогліцерину (50–100 мкг, може бути зроблена повторно через 60 с до максимальної загальної дози 250 мкг) або інгаляційна анестезія допоможуть розслабити м’язи матки. Дуже важливе ефективне знеболювання матері. Екстракція плоду виконується якнайшвидше, для запобігання ризику скороченню шийки та потенційного защемлення голівки. Стопи плода захоплюють та роблять впевнену тракцію вниз. Якщо обидві стопи не можуть бути захоплені, тракцію за ніжку виконують до тих пір, поки не з’явиться достатньо простору для захоплення другої стопи. Так само, як і у випадку внутрішнього повороту на ніжку, мембрани залишають цілими до тих пір, коли стопи з’являться у вході у піхву, але спонтанний розрив оболонок при цій маніпуляції виникає часто. Усунення ускладнень при виконанні екстракції за тазовий кінець (наприклад, нухеальна хорда, утруднення виведення головки) не відрізняються від таких при одноплодовій вагітності та описуються окремо. Якщо надають перевагу зовнішньому повороту плоду на головку перед екстракцією плоду – виконують маніпуляцію згідно із стандартною методикою. Під час спроби зовнішнього повороту мембрани слід залишати цілими. Дані, які підтверджують безпеку спроби повороту при розірваних мембранах, відсутні, тому ми вважаємо кращий спосіб завершити пологи екстракцією плода за тазовий кінець або за допомогою невідкладного кесарського розтину. Коли плід знаходиться у сприятливому для пологів головному предлежанні та пологи не відновилися, призначається окситоцин. Амніотомія виконується після опускання голівки малим сегментом у малому тазу.   Незапланований Кесарський розтин Непланований Кесарський розтин для народження другого близнюка не є рідкісним, та виконується у 4–10% випадків, коли планувалися вагінальні пологи. Операція пов’язується з підвищеним ризиком інтра- та неонатальної смертності або важкої неонатальної захворюваності (13,6/2,3% у суб-аналізі у Дослідженні народження близнюків). Показаннями до непланового кесарського розтину можуть бути з боку матері неправильне положення плода, відсутність прогресу пологів та порушення серцевого ритму плода. Популяційне когортне дослідження пологів близнюків у Сполучених Штатах встановило, що загалом після вагінального народження першого близнюка у 9,5% випадків другий був народжений шляхом кесарського розтину. Цей показник знижується до 6,3%, якщо другий плід був у головному передлежанні, але підвищується до 24,8%, якщо до пологів другий близнюк був у неголовному передлежанні. Когортне дослідження 130 пар близнюків у одній медичній установі із запланованими вагінальними пологами, з'ясувало, що всі пацієнти, які народили першого близнюка вагінально, для народження другого в подальшому не потребували кесарського розтину. Автори пояснюють такі результати активним веденням другого періоду пологів, досвідченим акушером із навиками ведення пологів у сідничному передлежанні, виконанням внутрішнього повороту плода на ніжку та спеціальними критеріям відбору кандидатів на вагінальні пологи. У цій установі для всіх вагітності з двійнею, які не народили до 38 тижнів вагітності, застосовували індукцію пологів, за умови, що вони відповідали вимогам (передбачувана маса другого близнюка більше або дорівнює 1500 г та не більше ніж на 20% перевищує вагу першого передлеглого плоду, відсутність звичайних протипоказань до вагінальних пологів). Після вагінального народження першого близнюка другий народжувався у головному передлежанні, якщо голівка без затримки опускалася у малий таз: екстракцією за тазовий кінець, якщо плід у сідничному передлежанні після народження першого плоду, та екстракцією за тазовий кінець після внутрішнього повороту на ніжку, якщо плід у головному предлежанні, але голівка не опускалася у малий таз.   Ведення кесарського розтину Інколи дуже важко вилучити (вивести) нефіксований плод під час кесарського розтину. Різноманітні техніки, які використовуються для цього, описуються окремо.   Ведення третього періоду пологів Через більше, у порівнянні з одноплодовою вагітністю, розтягнення матки при вагітності двійнею, існує підвищений ризик атонії. Наш протокол для ведення третього періоду пологів близнюками не відрізняється від протоколу для пологів одним плодом, але через підвищений ризик кровотечі поріг втручання з другим утеротонікому у цих пацієнтів нижчий.   Результати Неонатальні – через різноманітні причини захворюваність та смертність нижчі у першого народженого близнюка, ніж у другого, незалежно від способу пологів. Систематичний огляд обсерваційних досліджень продемонстрував загальну неонатальну захворюваність першого та другого близнюків у 3.0 та 4.6% відповідно (OR 0.53, 95% CI 0.39–0.70): та загальну неонатальну смертність у 0.3 та 0.6%, відповідно (OR 0.55, 95% CI 0.38–0.81), за кесарського розтину для обох плодів – 9.8%; OR 0.47, 95% CI 0.43–0.53) Більш частіше виникнення несприятливого результату у другого близнюка, скоріше за все, пов’язане з більш низькою масою при народженні, більшою частотою неправильного положення, випадінням пуповини та відшаруванням плаценти; більшою частотою застосування акушерських маніпуляцій при пологах. Ці фактори приводять до потреби виконання кесарського розтину для другого плода та пояснюють хоча б частково підвищену захворюваність другого плода після комбінованих пологів (вагінальні/кесарський розтин 19.8%) у порівнянні із вагінальними пологами (9.5%; OR 0.55, 95% CI 0.41–0.74).   Материнські ускладнення під час пологів близнюками частіші, ніж при народженні одного малюка. У Франції у великому дослідженні «випадок-контроль» частота важкої, гострої материнської захворюваності із близнюками та одним плодом була 6.2% (197/3202, 95% CI 5.3–7.1) та 1.3% (2303/179,107, 95% CI 1.2–1.3) відповідно, та вищий ризик при двійнях залишався після коригування (OR 4.2, 95% CI 3.1–5.8). Підвищений ризик зберігався як для антепартум, так і для інтра-/постпартум, незалежно від причини, що викликала захворюваність (масивна кровотеча, важкі гіпертензивні ускладнення, інші стани). В аналізі зав’язків, при вагітності двійнею, кесарський розтин, самий по собі, був пов’язаний з 20,6% (95% CI 12.9–28.2) загального ризику інтра-/постпартум важкої гострої материнської захворюваності. Проте, згідно з окремими дослідженнями, шлях пологів виявився не важливим ризик-фактором. У Дослідженні народження близнюків (№=1398) частота смертності та важкої захворюваності у жінок, випадково визначених для кесарського розтину чи вагінальних пологів, була майже однаковою (7.3–8.5%; OR 0.86, 95% CI 0.65–1.13). Велике проспективне дослідження, яке охоплювало більше 8000 близнюкових вагітностей, також з’ясувало, що частота важкої гострої материнської захворюваності була майже однакова для жінок, які планували чи вагінальні пологи, чи кесарський розтин (5.4/6.1% відповідно). Менше за розмірами ретроспективне дослідження показало некоректні результати.   Дослідження плаценти Дослідження плаценти може допомогти визначити зиготність, а також патогенез несприятливих неонатальних наслідків (дискордантний розвиток, структурні аномалії, або інфекції).   Монозиготні чи дизиготні? Зиготність може бути визначеною остаточно, використовуючи типування крові та ДНК-маркери. Приблизно дві третини близнюкових пар, заплідненних природним шляхом, – дизиготи. Це дуже важливо для батьків та близнюків знати – чи є одностатеві близнюки монозиготами (просто кажучи, «ідентичними»). Якщо хоріонічність відома, монохоріонічні близнюки однієї статі віртуально завжди «ідентичні», в той самий час одностатеві близнюки з дихоріонічною мембраною є «ідентичними» у 18% випадків. Якщо хоріальність невідома, базуючись на даних дослідження генотипів та плаценти 668 послідовних пар близнюків у Бірмінгемі, Англії, у 37% випадків батьки одностатевих близнюків, запліднених природнім шляхом, дізнаються при народженні, що вони «ідентичні». Ця пропорція не може бути використана у випадку запліднення за допомогою допоміжних технологій (IVF), де близнюки звичайно є результатом переносу та імплантації двох ембріонів і саме тому дизиготні. Але ембріон може поділитися після переносу, виникають монозиготні близнюки. Цікаво, що в IVF-вагітностях частота виникнення монозиготних близнюків виявилася вищою, ніж при вагітностях, запліднених природнім шляхом. При консультуванні батьків монохоріальних близнюків з дискордантною статтю потрібно розглядати можливість дизиготності або порушення статевої диференціації у одного із близнюків. У багатьох випадках монохоріальні дизиготні близнюки не були розпізнані, тому що новонароджені були однієї статі.   Судинні анастомози У монохоріальних близнюків васкулярні анастомози можуть бути досліджені за допомогою ін’єкцій у плаценту, але цей метод не застосовується у повсякденній практиці. Це обстеження займає близько години. Потрібно виконати катетеризацію артерії та вени обох пуповин і ввести у судини нерозведену фарбуючу речовину –  сульфат барію. Вводять до тих пір, поки не наповняться периферичні гілочки та зворотній тиск попередить подальше фарбування. З поверхні хоріона прибирають амніотичні мембрани і плацента змивається холодною проточною водою для покращання візуалізації кількості та типу анастомозів. У 90% випадків зустрічаються артеріовенозні та венозно-артеріальні анастомози, у комбінації із артеріо-артеріальними та вено-венозними. Решта 10% порівну розподілилися між тільки артеріовенозними та такими, що без анастомозів.   Інформація для пацієнтів UpToDate пропонує використання двох типів навчальних матеріалів для пацієнтів – «Базові» та «Більш ніж базові». «Базові» навчальні матеріали для пацієнтів написані простою (зрозумілою) мовою, рівень розвитку — 5–6 клас. Вони відповідають на чотири-п’ять ключових питань, які можуть турбувати пацієнтку в цьому стані. Ці статті найкраще підходять пацієнткам, які хочуть мати загальну уяву і тим, хто надає перевагу стислим, зрозумілим матеріалам. «Більш ніж базові» навчальні матеріали для пацієнтів – довші, більш складні за змістом та більш детальні. Ці статті написані для рівня розвитку 10–12 класу та найкраще підходять для пацієнтів, які вільно володіють медичними термінами та хочуть отримати повну інформацію.   Висновки та рекомендації Оптимальний термін пологів неускладненої близнюкової вагітності залежить від хоріальності та амніальності. Тим не менше, спонтанне народження та пологи за медичними показаннями ускладнюють понад 50% вагітностей; тому визначення терміну пологів у більшості випадків не залежить від акушера. Ми пропонуємо планувати пологи для неускладненої дихоріальної/діамніотичної вагітності у терміні 38+0–38+6 тижнів вагітності. (Ступінь рекомендацій 2С) Ми пропонуємо планувати пологи для неускладненої монохоріальної/діамніотичної вагітності в терміні 36+0–36+6 тижнів вагітності. (Ступінь рекомендацій 2С) Монохоріальні/моноамніотичні близнюки мають народжуватися раніше.            Оптимальний метод пологів більшою мірою залежить від передлежання (алгоритм 1) Для головного/головного передлежання діамніотичних близнюків ми пропонуємо вагінальні пологи за відсутності стандартних показань до кесарського розтину. (Ступінь рекомендацій 2В)  Для головного/неголовного передлежання діамніотичних близнюків ми пропонуємо спробу пологів та екстракцію за тазовий кінець лише у випадку, якщо акушер має досвід проведення цих маніпуляцій та пацієнт підписує інформовану згоду. (Ступінь рекомендацій 2С)  Якщо перший плод знаходиться у неголовному передлежанні, ми пропонуємо кесарський розтин. (Ступінь рекомендацій 2С) Хоча ми пропонуємо жінкам з вагітністю двійнею після одного попереднього кесарського розтину народжувати самостійно (TOLAC), існує недостатньо даних для визначення безпеки народження після 2-х та більше попередніх кесарських розтинів. Ми рекомендуємо робити кесарський розтин таким жінкам, але деякі акушери можуть робити спробу вагінальних пологів, вирішуючи індивідуально у кожному окремому випадку, ретельно відбираючи кандидатів із дуже ретельним материнсько-плодовим наглядом (моніторингом). Рекомендації щодо використання методів дозрівання шийки та використання окситоцину для індукції пологів та посилення перейм такі ж самі, як і для одноплодової вагітності. Серцевий ритм обох плодів може моніторитися за допомогою одного апарата та двоканальної функції (хвилі 1 типу). Якщо використовують два різні монітори, внутрішні таймери мають бути синхронізовані, швидкість руху паперу ідентичною, а також запис перейм повинен фіксуватися на записах серцевого ритму обох плодів. Нейроаксіальна аналгезія/анестезія забезпечує надійне знеболювання, не викликає неонатальну депресію та є адекватним анестетиком при необхідності виконання маткових маніпуляцій (щипці, кесарський розтин). Ми проводимо всі пологи двійнею у операційній, де за необхідності можна виконати кесарський розтин. Монохоріальним близнюкам слід перетискати пуповину негайно через ризик масивної та гострої міжблизнюкової трансфузії (TTTS) під час пологів. Після народження першого близнюка серцевий ритм та положення другого близнюка мають бути оцінені, використовуючи ультразвукове дослідження та електронний моніторинг плода. Якщо серцевий ритм другого плода нормальний, немає спеціально визначеного періоду часу для обґрунтування втручання для прискорення народження другого плода. Після вагінального народження першого близнюка, у 6–25% випадків другий близнюк народжується шляхом кесарського розтину. Якщо другий близнюк – у головному передлежанні, посилення перейм за допомогою окситоцину інколи потрібне через тимчасове зниження частоти перейм після народження першого близнюка. Якщо другий близнюк – у головному передлежанні, але голівка високо – деякі акушери проводять контрольоване проколювання міхура між переймами, а інші виконують внутрішній поворот на ніжку та екстракцію за тазовий кінець.  Якщо другий плод – не у головному передлежанні (напр. у сідничному або поперечному), ми надаємо перевагу екстракції за тазовий кінець, за відсутності протипоказань до цієї маніпуляції. Приблизно 18% одностатевих близнюків, запліднених природнім шляхом та дихоріонічною мембраною, – «ідентичні».

Чи ми готові до цього? (частина 1) DOTS або лікування коротким курсом – це міжнародно рекомендована стратегія боротьби з туберкульозом, яка була визнана як високоефективна та економічно ефективна. DOTS містить п'ять компонентів Чи є проблема? Питання про взаємозв’язок туберкульозу (ТБ) і вагітності здавна привертало увагу клініцистів. Однак в останні роки, у зв’язку з глобальним зростанням кількості хворих на туберкульоз і підвищенням захворюваності жінок репродуктивного віку на це захворювання, проблема набула ще більшої актуальності [6–8].