Шановні колеги! До вашої уваги – друга частина науково-практичного керівництва з ведення кіст яєчників у жінок в період постменопаузи. Дане керівництво розроблене Королівським коледжем акушерів та гінекологів та опубліковане у липні 2016 року. Керівництво має на меті з'ясувати, у яких випадках новоутворення яєчників можна лікувати в рамках загальної гінекологічної служби і коли доцільно спрямувати жінку до онкогінеколога. Керівництво також повинне допомогти у виборі або хірургічного лікування, або вичікувальної тактики. Це допоможе уникнути непотрібних хірургічних втручань або інвазивного чи вартісного тестування у переважної більшості пацієнтів з простими доброякісними кістами 4. Первинна оцінка та оцінка ризику злоякісних новоутворень. 4.1 Використання ІРЗ Індекс різику злоякісності (ІРЗ) I є найбільш широко використовуваною, доступною і ефективною системою сортування жінок з підозрою на рак яєчників. (A) Хоча для передбачення ймовірності розвитку раку яєчників і планування подальшого ведення рекомендується оцінка за ІРЗ І з порогом 200 (чутливість 78%, специфічність 87%), деякі центри використовують однаково прийнятне порогове значення 250, з нижчою чутливістю (70%), але вищою специфічністю (90%). (A) КТ черевної порожнини і органів тазу повинна бути виконана всім жінкам у постменопаузі з оваріальними кістами, які мають показник ІРЗ І ³200, з подальшою передачею їх до ведення мультидисциплінарною командою з онкогінекології. (B) «Індекс ризику злоякісності» при веденні жінок з кістами яєчників у постменопаузі слід використовувати, як ефективний спосіб сортування цих жінок на таких, що мають низький чи високий ризик злоякісних новоутворень, і які, отже, можуть одержувати лікування у відділенні загальної гінекології або у відділенні онкології чи центрі лікування раку [117, 118]. (РД 1) Оригінальний ІРЗ I вперше був описаний Jacobs et al. у 1990 р. [28]. З тих пір було зроблено його модифікації до ІРЗ II [117], ІРЗ III [118] та ІРЗ IV [119], проте вони не показали клінічних переваг. Оригінальний ІРЗ І залишається найбільш використовуваною, широкодоступною і ефективною системою підрахунку балів. (РД 2++) 4.1.1 Розрахунок ІРЗ I ІРЗ I поєднує в собі три дохірургічні ознаки. Він складається з рівня CA125 в сироватці (МО/мл); менопаузального статусу (М); і оцінки за даними ультразвукового дослідження (У) таким чином: ІРЗ = У х М х CA125. До результату УЗД додається 1 бал за кожну з наступних характеристик: багатокамерна кіста, солідні ділянки, метастази, асцит і двосторонні ураження. У=0 (для кількості балів за даними УЗД 0), У=1 (для кількості балів за даними УЗД 1), У=3 (для кількості балів за даними УЗД 2–5). Менопаузальний статус оцінюється як 1 = пременопауза і 3 = постменопауза. Це керівництво розраховане на лікування жінок у постменопаузі, тому всі вони будуть мати однаковий бал менопаузального статусу – 3. Рівень CA125 у сироватці вимірюється в МО/мл і може змінюватися в межах від нуля до сотень або навіть тисяч одиниць. З систематичного огляду діагностичних досліджень [120] було зроблено висновок про те, що ІРЗ І був найефективнішим для жінок з підозрою на злоякісні новоутворення яєчників. Об'єднані показники чутливості і специфічності у прогнозуванні злоякісних пухлин яєчників склали 78% (95% ДІ 71–85%) і 87% (95% ДІ 83–91%) відповідно для ІРЗ І з пороговим значенням 200. (РД 1++) Хоча для ІРЗ рекомендоване порогове значення дорівнює 200, можливе його підвищення за деяких доброякісних станів, а злоякісні пухлини на ранніх стадіях такого підвищення можуть не викликати. Жінки з низьким ризиком розвитку злоякісних новоутворень повинні бути розподілені до групи консервативного лікування і групи проведення втручання у тій чи іншій формі. Коли новоутворення яєчника вважається злоякісним на основі клінічної оцінки, а кількість балів ІРЗ І перевищує порогове значення 200 або дорівнює йому, у рамках надання вторинної допомоги показане отримання зображень поперечного розрізу тіла (КТ черевної порожнини і тазових органів), щоб допомогти оцінити поширеність захворювання і виключити альтернативні діагнози, з подальшою передачею хворої до мультидисциплінарної команди онкогінекологів. Щоб прийняти рішення про подальше належне ведення жінки, у тому числі місце виконання передбачуваної операції, потрібна клінічна інтуїція [121]. (РД 1+) Слід, однак, мати на увазі, що жоден з доступних в даний час тестів не є досконалим, здатним забезпечити 100% специфічність і чутливість. Крім того, складно співвіднести конкретну кількість балів ІРЗ І з абсолютним ризиком злоякісних новоутворень. Однак, жінок можна проконсультувати, що значення ІРЗ менше 25, від 25 до 250 і більше 250 відповідає ризику раку менше 3%, близько 20% і близько 75% відповідно, на підставі перевірки анамнестичних даних [122]. (РД 2+) Керівництво NICE з діагностики і лікування раку яєчників [1] рекомендує розрахунок ІРЗ І для жінок з підозрою на злоякісні новоутворення яєчників, він використовується для організації ведення хворої. Група з розробки керівництв NICE [68] висловила думку, що для ІРЗ І слід використовувати порогове значення 250, тому що «це забезпечило б доступ хворих до спеціалізованих центрів, не перевантажуючи їх пацієнтами з доброякісними захворюваннями (з урахуванням додаткових витрат, пов'язаних з цим)». При використанні порогового значення 250 може бути досягнуто 70% чутливості і 90% специфічності. Таким чином, переважна більшість жінок з раком яєчників і лише невелике число жінок з доброякісними захворюваннями потрапить до онкогінекологів у онкологічних центрах. Оскільки більшість кіст можуть бути доброякісними, більшість операцій виконуватимуть гінекологи відділень на локальному рівні. У пізнішому керівництві SIGN [2] з ведення хворих із епітеліальним раком яєчників схвалюється використання описаного спочатку порогового значення 200 для здійснення подальшого ведення. Об'єднана чутливість і специфічність при прогнозуванні виникнення злоякісних новоутворень яєчників склала 78% і 87% відповідно для ІРЗ І з оцінкою 200. Було висловлено думку про те, що використане порогове значення впливає на рівень специфічності ІРЗ I; нижчі порогові значення (тобто 200) можуть означати, що деякі жінки, які не мали раку яєчників, будуть невиправдано спрямовані на консультацію фахівця і на лікування у відділення онкогінекології. Незважаючи на те, що більшість кіст яєчників у жінок в постменопаузі будуть доброякісними, вище порогове значення (тобто 250) може означати, що деякі жінки з раком яєчників не будуть ні ідентифіковані, ані спрямовані на спеціалізоване лікування під наглядом онкогінеколога, можливо, ставлячи під загрозу їх майбутнє. (РД 1++) У світлі існуючих переконливих доказів і даних літератури слід рекомендувати порогове значення ІРЗ І 200, щоб ініціювати виконання КТ і спрямувати жінку на огляд мультидисциплінарної команди фахівців з онкогінекології для подальшої оцінки. Хоча порогове значення ІРЗ 200 використовувалось при підготовці даного керівництва і для формування шляхів руху пацієнта і його ведення, RCOG визнає той факт, що деякі центри будуть використовувати інше порогове значення (250) у своїх локальних протоколах з організаційної точки зору і відповідно до національних керівних принципів, визнаючи переваги і недоліки кожного з порогових значень. 4.2 Інші доступні системи бальної оцінки і умови їх використання. Описані й інші системи бальної оцінки. Використання алгоритму OVA1® і ризику злоякісності (ROMA) вимагає проведення спеціальних аналізів, які можуть зробити недоцільним його рутинне застосування. Класифікація IOTA, заснована на проведенні специфічного ультразвукового дослідження, має порівнянну з ІРЗ І чутливість і специфічність, і є альтернативною для фахівців, які мають досвід застосування цієї техніки. (A) 4.2.1 Прості правила ультразвукового дослідження групи IOTA і модель логістичної регресії LR2 На основі даних групи IOTA були отримані прості правила ультразвукового дослідження, щоб допомогти класифікувати новоутворення як доброякісні (Д-правила) або злоякісні (З-правила). З використанням цих морфологічних правил повідомлена чутливість склала 95%, а специфічність 91%, з позитивним співвідношенням правдоподібності 10,37 і негативним співвідношенням правдоподібності 0,06. Жінок з новоутвореннями яєчників і з будь-якими даними УЗД, які відповідають критеріям З-правила, слід спрямувати до служби онкогінекології. Якщо кіста яєчника не класифікується за цими правилами достатньою мірою, є доцільним подальше дослідження фахівцем з гінекологічного УЗД. Сортування жінок з використанням моделі IOTA логістичної регресії LR2 (моделі прогнозування з шістьма змінними) було запропоноване як альтернатива протоколам на основі ІРЗ, з наголосом на тому, що протокол IOTA дозволяє уникнути серйозної операції для більшого числа жінок з доброякісними кістами, разом з тим посилаючи більше жінок зі злоякісним кістами до онкогінекологів. Дані про використання LR2 все ще перебувають у процесі вивчення, і цей метод поки що не може бути рекомендованим для рутинного клінічного використання [74, 123–129]. (РД 1+) 4.2.2 ROMA ROMA – це кількісний аналіз з використанням даних концентрації CA125, НЕ4 і клімактеричного статусу для розрахунку ризику розвитку раку яєчників. Числова оцінка отримується на основі розрахунку алгоритмічного рівняння, з пороговим значенням 2,27, яке відповідає високому ризику розвитку злоякісних новоутворень. Значення ROMA повинні інтерпретуватися в поєднанні з незалежною клінічною та радіологічною оцінками і вважатися скринінговим або автономним діагностичним тестом. Розрахунок ROMA вимагає використання спеціальних тестів для визначення CA125 і HE4. Загалом він має чутливість 89% і специфічність 75%. Хоча ROMA є перспективним методом для диференціації епітеліального раку від доброякісних кіст яєчників, показник HE4 в звичайній клінічній практиці не застосовується, а дані HE4 на момент написання даного керівництва були малоістотними, щоб рекомендувати його рутинне використання замість або на додаток до вимірювання СА125 в сироватці крові. Таким чином, застосування ROMA в рутинній клінічній практиці вимагає подальшої оцінки [69, 130–133]. (РД 1+) 4.2.3 OVA1® OVA1® (Vermillion, Inc., Остін, штат Техас) є кількісним аналізом вимірювання рівня п'яти білків сироватки (CA125, транстиретин [преальбумін], аполіпопротеїн A1, бета-2-мікроглобулін і трансферин) і об'єднання їх в бальну шкалу. Застосування методу вимагає використання спеціальних аналізів і спеціального програмного забезпечення (OvaCalc®) для введення результатів вручну. Використовуючи спеціальний алгоритм, обчислюється значення балів (діапазон 0,0–10,0), Значення вище 4,4 і свідчать про високий ризик злоякісної пухлини у жінок в постменопаузі. Хоча OVA1® має високу чутливість, він показує нижчу специфічність і прогностичну цінність, порівняно з ІРЗ [134–137]. (РД 1+) 5. Ведення жінок з кістами яєчників у постменопаузі 5.1 Варіанти ведення і критерії прийнятності Клініцист повинен зробити спробу диференціювати кісти, які, швидше за все, є доброякісними, від злоякісних на основі клінічної оцінки та ІРЗ. Щодо найбільш належних варіантів ведення можуть бути зроблені відповідні рішення. Кісти з низькою ймовірністю малігнізації часто можна лікувати консервативно. У окремих випадках, коли значення ІРЗ менше 200, можливе лапароскопічне втручання на придатках матки після обговорення тактики лікування з пацієнтом. І навпаки, кісти, які скоріш за все будуть злоякісними, краще візуалізувати за допомогою КТ і спрямувати жінку до онкогінеколога. 5.1.1 Чи всі жінки у постменопаузі з кістами яєчників вимагають хірургічної оцінки новоутворень і чи є місце для консервативного лікування? Безсимптомні, прості, односторонні, однокамерні кісти яєчників менше 5 см в діаметрі мають низький ризик малігнізації. За нормального рівня сироваткового СА125 ці кісти можуть лікуватися консервативно, з повторною оцінкою через 4–6 місяців. Доцільно повторити спостереження через 1 рік і зняти жінку з обліку, якщо кісти залишаються незмінними або зменшуються в розмірах, рівень CA125 відповідає нормі, при цьому враховуючи побажання жінки і рівень хірургічної підготовки. (D) Якщо жінка є симптоматичною, необхідно додатково виконати хірургічну оцінку кіст (див. Розділ 5.1.2). Жінки з підозрілими або персистуючими складними новоутвореннями придатків потребують хірургічної оцінки (див. Розділ 5.1.2). Клініцисти повинні обговорити з жінками із низьким ризиком розвитку злоякісної пухлини (ІРЗ І менше 200) плюси і мінуси хірургічного лікування у порівнянні з консервативним. У численних дослідженнях [45, 76, 84, 138–149] вивчався ризик злоякісних новоутворень кіст яєчників, порівнюючи їх морфологію за даними УЗД або гістології після подальшої операції, або дані ретельного консервативного спостереження за цими жінками. Ризик злоякісності простих кіст, менше 5 см, односторонніх, однокамерних, неехогенних, без будь-яких солідних складових або папілярних утворень, в цих дослідженнях становить менше 1%. Крім того, у одному з досліджень [45] було повідомлено про спонтанну елімінацію більше 50% цих простих кіст протягом 3-х місяців. Серед когорти 15735 жінок в постменопаузі з групи втручання клінічного дослідження скринінгу раку PLCO [5] протягом 4 років трансвагінального ультразвукового скринінгу прості кісти були помічені в 14% жінок вперше при виконанні візуалізації їх яєчників. Частота випадків нових простих кіст за 1 рік склала 8%. Серед жінок з однією простою кістою яєчника, діагностованою під час першого скринінгу через 1 рік, у 54% збереглася одна проста кіста, а у 32% кісти взагалі не діагностувалися. Наявність простих кіст не збільшує ризик розвитку інвазивного раку яєчників у подальшому. Більшість кіст виявилися стабільними або під час наступного щорічного дослідження вже не діагностувались. (РД 2++) Таким чином, розумним є лікувати ці прості кісти консервативно: з подальшою оцінкою рівня сироваткового CA125 і повторним УЗД. Ідеальну частоту повторення візуалізаційних досліджень ще належить визначити. Раціонально обумовлений плановий інтервал становить 4–6 місяців. Звичайно, він залежить від ознак і симптомів жінки, її придатності до хірургічного лікування і даних клінічної оцінки. Доцільно повторити ці спостереження через 1 рік і зняти жінку з обліку, якщо кісти залишаються незмінними або зменшуються у розмірах, а рівень CA125 відповідає нормі [111, 150, 151]. (РД 2) Деякі жінки, які потребують хірургічного втручання, наражаються на істотний ризик периопераційної захворюваності та смертності. У таких випадках повторне проведення візуалізаційних досліджень часто є безпечнішим від негайного виконання оперативного втручання, хоча частоту повторення цих досліджень не було визначено. 5.1.2 Варіанти хірургічного лікування Жінкам, які не відповідають критеріям консервативного лікування, повинне бути запропоноване хірургічне лікування в найбільш зручному місці і умовах, найбільш належним хірургом, як це визначено за ІРЗ. Початковими варіантами хірургічного лікування, які пройшли оцінку, була аспірація вмісту кісти під контролем методу візуалізації, лапароскопія та лапаротомія. 5.1.2.1 Роль аспірації кіст яєчників у жінок в постменопаузі Для лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі їх аспірація не рекомендується, окрім випадків контролю симптомів у жінок зі злоякісною пухлиною на пізній стадії, яким неможливо виконати радикальну операцію або провести додаткове втручання. (B) Аспірація кіст яєчників у жінок в постменопаузі не рекомендується. По-перше, діагностичне цитологічне дослідження рідинного вмісту кіст яєчників рідини є непридатним для розрізнення доброякісних і злоякісних пухлин, його чутливість в більшості досліджень становить близько 25% [152, 157]. (РД 1+) Крім того, навіть аспірація доброякісної кісти часто є вже не терапевтичною процедурою. Приблизно 25% кіст у жінок в постменопаузі рецидивуютьпротягом 1 року після процедури [158]. (РД 2+) І нарешті, аспірація вмісту малігнізованої кісти може призвести до витоку і обсіменіння раковими клітинами черевної порожнини, що негативно вплине на стадію і прогноз раку. Були зафіксовані випадки, коли після аспірації злоякісні клітини потрапляли через прокол від голки до інших органів. Крім того, існують переконливі докази того, що витік вмісту малігнізованої кісти чинить негативний вплив на показники загальної та безрецидивної виживаємості хворих на рак І стадії у порівнянні з пацієнтами, в яких пухлини були видалені інтактними [159–163]. (РД 2++) Таким чином, аспірація не має жодного значення для лікування безсимптомних кіст яєчників у жінок в постменопаузі. Виняток існує для жінок з симптомами, які з медичної точки зору є непридатними для того, щоб пройти операцію або подальші втручання. Цим жінкам виконання аспірації забезпечить полегшення їх симптомів, щоправда тимчасове [164, 165]. (РД 2+) 5.1.2.2 Лапароскопічне лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі Жінки зі значенням ІРЗ I менше 200 (тобто з низьким ризиком розвитку злоякісних новоутворень) придатні для лапароскопічного лікування. (B) Лапароскопічне лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі повинне проводитися хірургом з відповідним досвідом. Лапароскопічне лікування кіст яєчників у жінок в постменопаузі повинне включати в себе двосторонню сальпінго-оофоректомію, а не цистектомію. (C) Жінки, яким виконується лапароскопічна двостороння сальпінго-оофоректомія, повинні бути передопераційно проконсультовані, що за виявлення ознак злоякісної пухлини буде необхідна повноетапна лапаротомія. Там, де це можливо, хірургічні препарати повинні видалятися без внутрішньоочеревинного витоку в лапароскопічному контейнері для препаратів через умбілікальний порт. Це призводить до зменшення рівня післяопераційних болей і скорочення часу операції, порівняно з використанням латеральних портів такого самого розміру. Трансвагінальна екстракція препарату також є прийнятною, якщо хірург має відповідний досвід. (B) Методи лапароскопічного лікування доброякісних новоутворень придатків добре відомі. Проте, при лікуванні кіст яєчників у жінок в постменопаузі слід пам'ятати, що основною причиною виконання операцій є видалення або оцінка підозрілих новоутворень яєчників. За присутності малігнізації яєчників при відповідному лікуванні жінкам у постменопаузі потрібно виконати лапаротомію і загальну абдомінальну гістеректомію, білатеральну сальпінго-оофоректомію і процедуру стадіювання. Таким чином, лапароскопічний доступ повинен застосовуватись у жінок, яким непридатне консервативне лікування, але з відносно низьким ризиком розвитку злоякісних новоутворень. Хірург з відповідним досвідом може лапароскопічно оперувати жінок, які відповідають пороговому значенню ІРЗ І менше 200 [1, 2, 68]. У жінок в постменопаузі належним методом лапароскопічного видалення кісти яєчника, яку не можна лікувати консервативно, є сальпінго-оофоректомія з видаленням інтактного яєчника у лапароскопічному контейнері без розриву кісти в черевній порожнині, навіть коли ризик малігнізації є низьким. Ймовірно, у більшості випадків сальпінго-оофоректомія буде білатеральною, проте це визначається бажаннями жінки. Рішення про видалення обох яєчників слід виносити після обговорення з жінкою. При виконанні цистектомії існує ризик розриву кісти. Як описано вище, розрив кісти в черевній порожнині може впливати на показник безрецидивної виживаності для невеликого відсотка випадків раку яєчників [1, 2, 68]. (РД 1-) Якщо докази злоякісності кісти виявляються під час операції, або при фінальному дослідженні гістології, жінки повинні бути попереджені про необхідність лапаротомії для стадіювання захворювання. Видалення тканин в лапароскопічному контейнері при доступі через умбілікальний порт досліджувалось у рандомізованому і великому проспективному дослідженні [166]. За можливості слід практикувати видалення доброякісних новоутворень яєчників з використанням умбілікального порту, тому що це призводить до зниження післяопераційного болю і зменшення часу операції. Уникати використання розширених допоміжних портів є корисним для зниження рівня післяопераційного болю, а також захворюваності на післяопераційні грижі і числа випадків ушкодження епігастральних судин. Це також призводить до поліпшення косметичних наслідків операції [166–168]. Не дивлячись на низьку його поширеність у Великобританії, було виявлено, що застосування трансвагінального доступу для видалення препарату після лапароскопічної резекції новоутворень придатків пропонує деякі переваги з точки зору зменшення рівня післяопераційного болю, порівняно з умбілікальним доступом [169, 170]. У досвідчених руках трансвагінальне вилучення препарату після оперативної лапароскопії є безпечною, виправданою і застосовною технікою. Щоб оцінити реальні переваги такої процедури екстракції через природні отвори, необхідні подальші дослідження. (РД 2++) 5.1.2.3 Коли слід виконувати лапаротомію? Всі кісти яєчників з підозрою на малігнізацію у жінок в постменопаузі, які показують значення ІРЗ І більше або дорівнює 200, відповідні результати КТ, клінічної оцінки або лапароскопії викликають потребу у повній процедурі лапаротомії і стадіювання захворювання. (D) Якщо злоякісність пухлини виявляється під час лапароскопії або при подальшому гістологічному дослідженні, рекомендується спрямувати жінку до онкологічного центру для подальшого лікування. Жінкам, що мають високий ризик розвитку злоякісних новоутворень, розрахований з використанням ІРЗ (³200), швидше за все, буде потрібні виконання лапаротомії і процедури стадіювання, як основного хірургічного втручання. На додаток до розрахункового ризику розвитку злоякісної пухлини, інші чинники, такі як наявність будь-яких медичних станів, пов'язаних з ризиком операції, впливатимуть на рішення, чи здатна жінка перенести операцію, тип оперативного втручання і місце, де вона буде відбуватися [1, 2]. (РД 4) Якщо рак яєчників виявлено під час лапароскопічної хірургії або при гістологічному дослідженні, в подальшому, швидше за все, потрібна процедура визначення стадії захворювання. Друга операція повинна проводитись якомога швидше. Важливо розглянути наявність граничних пухлин яєчників під час гістологічного дослідження при проведенні будь-якої операції з приводу таких пухлин. Коли такий гістологічний діагноз поставлений або підозрюється, рекомендується спрямувати жінку до центру онкогінекології. Передопераційний діагноз може бути важко встановити через відносно низьку чутливість радіологічних та сироваткових маркерів, особливо під час визначення І стадії епітеліального раку. Хоча до 20% граничних пухлин яєчників на УЗД виглядають як прості кісти, більшість з них матиме підозрілий ультрасонографічний статус [2, 162, 171]. (РД 2++) Лапаротомія при стадіюванні в ідеалі повинна бути виконана через серединний розріз досвідченим хірургом, який працює в складі мультидисциплінарної команди в онкологічному центрі, і повинна включати в себе [2, 171]: лапаротомію з документуванням; цитологію асцитичної рідини або змивів; тотальну абдомінальну гістеректомію, двосторонню сальпінго-оофоректомію і оменектомію; біопсію з будь-яких підозрілих ділянок. У деяких центрах рішення про об'єм операції можуть прийматися на основі дослідження заморожених зрізів відповідно до місцевого протоколу онкоцентру, а інші центри можуть змінити терміни проведення операції по відношенню до проведення хіміотерапії в запущених випадках, в зокрема, застосування неоад'ювантної хіміотерапії [2]. Лапаротомія і процедура стадювання можуть включати в себе двосторонню селективну лімфаденектомію тазових і парааортальних лімфовузлів. Докладніші деталі хірургічного лікування раку яєчників виходять за рамки даного керівництва. (РД 2+) 5.2 Місця лікування жінок у постменопаузі з кістами яєчників Відповідне місце для лікування повинне відповідати структурі надання допомоги онкологічним хворим у Великобританії. (D) Середня виживаність жінок зі злоякісними пухлинами яєчників значно поліпшується, коли їх лікують в рамках спеціалізованої онкогінекологічної служби. Тому рання діагностика і спрямування на лікування є важливими через зростання ризику малігнізації і зміну закладу, куди хвору слід спрямовувати. Таким чином, тоді як жінки з низьким ризиком малігнізації (ІРЗ І менше 200) можуть лікуватися у відділенні загальної гінекології або онкологічному відділенні, лікування тих з них, хто перебуває у групі вищого ризику (ІРЗ І більше або дорівнює 200 і підозрілі результати КТ) повинне обговорюватись багатопрофільною групою онкогінекологів [15, 172–174]. (РД 2+) 5.3 Хто повинен лікувати кісти яєчників у жінок в постменопаузі? У той час як лікар-гінеколог загальної практики може лікувати жінок з низьким ризиком малігнізації (ІРЗ І менше 200) у відділенні загальної гінекології або онкологічному відділенні, жінки з вищим ризиком повинні лікуватись в онкологічному центрі досвідченим онкогінекологом, крім випадків, коли огляд міждисциплінарної команди не підтримує висновку про високу ймовірність малігнізації яєчників. (D) Прогноз для жінок з раком яєчників поліпшується, коли під час операції видаляється вся пухлина. Оптимальна хірургічна циторедукція і відповідне стадіювання, більш ймовірно, будуть досягнені за участю досвідченого онкогінеколога в умовах онкологічного центру. Проте поширеність кіст яєчників серед популяції жінок у постменопаузі і покращення їх діагностики означає неможливість спрямування до онкологічних центрів всіх жінок з кістами яєчників, які вимагають хірургічного втручання. Жінки повинні бути відібрані так, щоб на лікування до онкогінеколога в онкологічний центр потрапляли ті з них, у кого є підвищений ІРЗI, коли огляд міждисциплінарної команди підтримує думку про високий ризик малігнізації яєчників. Коли ІРЗ підвищений, але оцінка міждисциплінарної команди не свідчить про малігнізацію, операцію може виконати провідний лікар-клініцист онкологічного відділення. Жінки з низьким ризиком можуть лікуватися у гінеколога загальної практики, або їм пропонується консервативне лікування. Висока специфічність і чутливість ІРЗ I (див. Розділ 5.1) робить його ідеальним і простим засобом сортування жінок для цієї мети [15, 172–175]. (РД 2+) 6. Рекомендації щодо проведення майбутніх досліджень Визначити оптимальний поріг ІРЗ I, який повинен застосовуватися під час надання вторинної медичної допомоги для ведення жінок з підозрою на рак яєчників. Визначити мінімальний набір даних для жінок в постменопаузі з кістами яєчників. Нові пухлинні маркери повинні продовжувати оцінюватись, як діагностичні тести по мірі їх виявлення з використанням відповідних методологічних стандартів і з великою кількістю прямих порівнянь між альтернативними тестами. Може бути рекомендована додаткова зовнішня перевірка систем бальної оцінки в нових популяціях перед адаптацією до широкопоширених систем оцінки, з акцентуванням уваги на адекватних розмірах вибірки. Необхідні подальші дослідження з чітким визначенням «доброякісних» уражень, чіткі протоколи подальшого спостереження і документування вибуття з нього. Необхідна інформація про несприятливі наслідки різних способів хірургічного лікування. Залишаються невідомими ризики виконання діагностичної лапароскопії або лапаротомії, особливо у безсимптомних жінок, у яких в кінцевому підсумку виявляють доброякісні ураження.    7. Теми для самоперевірки Частка жінок з сумою балів ІРЗ І 200 або вище, яких слід спрямувати до мультидисциплінарної команди онкогінекологів (100%). Частка жінок з ІРЗ І з сумою балів більше або дорівнює 200, яким після УЗД виконується КТ черевної порожнини і органів тазу, як попереднє дослідження для встановлення стадії раку, і яким згодом пропонується хірургічна операція (100%). Частка жінок, які після операції з приводу передбачуваної доброякісної кісти в умовах загального гінекологічного відділення (ІРЗ І менше 200) отримують діагноз злоякісного захворювання (тобто, рівень хибнонегативних висновків) (менше 25%). Частка жінок, які після операції з приводу передбачуваного високого ризику злоякісності кісти в умовах спеціалізованого онкогінекологічного відділення (ІРЗ І більше або дорівнює 200) отримують діагноз доброякісного захворювання (тобто, рівень хибнопозитивних висновків) (менше 15%). Перелік літератури знаходиться у редакції. Підготував Володимир Голяновський.

Шановні колеги! Вашій увазі надається огляд Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода. У даному огляді ми спробуємо порівняти міжнародні практики з даної теми та національний наказ МОЗ України №205 від 08.04.2015 «Про порядок надання медичної допомоги жінкам з багатоплодовою вагітністю»  1. Мета і галузь застосування У цьому керівництві наведені найпереконливіші докази щодо надання клінічної допомоги, в тому числі спостереження за станом плода і лікування ускладнень при монохоріальній багатоплодовій вагітності. Важливо підкреслити, що дане керівництво стосується ведення лише монохоріальної, а не всіх видів багатоплодових вагітностей. Крім того, визнається, що жінки, які виношують монохоріальну вагітність (частіше близнюків) можуть мати проблеми і занепокоєність щодо своєї вагітності. Це вимагає точної інформації, наданої у делікатній манері з боку фахівців області охорони здоров'я, і підтримки багатопрофільної групи, в ідеалі, у клініці ведення багатоплодової вагітності [1]. Підтримка також часто надається з боку Асоціації близнюків і багатоплодових пологів та Фонду багатоплодових пологів Великобританії. 2. Вступ і довідкова епідеміологія Монохоріальна вагітність є багатоплодовою вагітністю, частіше вагітністю двійнею, при якій плоди залежать від однієї загальної плаценти. Приблизно 30% багатоплодових вагітностей у Великобританії є монохоріальними. Монохоріальна плацентація може також спостерігатися при більш рідкісних вагітностях вищого порядку, особливо трійнях (дихоріальних або монохоріальних). З поширенням допоміжних репродуктивних технологій, завдяки соціально-демографічним змінам в нашій популяції, пов'язаним з міграцією та відтермінуванням вагітності на більш пізній вік матері, спостерігається збільшення рівня багатоплодових вагітностей всіх типів. Застосування допоміжних репродуктивних технологій підвищує поширеність як дихоріальних, так і монохоріальних двієнь. При цьому перенесення бластоцисти на 5-й день, здається, призводить до значно вищого рівня монозиготних двієнь (скориговане СШ 2,04, 95% ДІ 1,29–4,48), порівняно з переносом на стадії поділу на 3-й день. При моно- і дихоріальних вагітностях близнюками підвищується ризик передчасних пологів, затримки росту плода (ЗРП), прееклампсії, післяпологової кровотечі і післяпологових ускладнень, таких як утруднене вигодовування малюків і післяпологова депресія [1, 4]. Специфічні проблеми монохоріальної вагітності виникають внаслідок існування спільної плаценти і наявності судинних плацентарних анастомозів, які зустрічаються майже завжди і з'єднують системи кровообігу обох близнюків. Специфічні ускладнення, пов'язані з судинними анастомозами між двома плодами, наведені у табл. 1. Слід зазначити, що іноді у складних випадках діагностики відбувається перекриття цих визначень (наприклад, синдром фето-фетальної трансфузії [СФФТ] або селективна затримка росту плода [сЗРП] зі зниженням об'єму рідини навколо меншого двійника): СФФТ; сЗРП; синдром анемії-поліцитемії близнюків (САПБ); синдром зворотної артеріальної перфузії близнюків (СЗАП); внутрішньоутробна загибель одного з плодів; стан характерний не лише для монохоріональної двійні, він більш поширений і має глобальні наслідки для іншого близнюка. Крім того, для монохоріальних близнюків важливими є наслідки смерті одного з плодів і ведення вагітностей з дискордантними аномаліями розвитку плода (тобто структурними та хромосомними аномаліями). При монохоріальній диамніотичній (МХДА) багатоплодовій вагітності загальний ризик загибелі плода і новонародженого зростає у порівнянні з дихоріальними вагітностями. Крім того, існують монохоріальні моноамніотичні (MХMA) вагітності, де обидва близнюки знаходяться в одному амніоні (1% монохоріальних близнюків). При такій вагітності існує дуже високий ризик перинатальної загибелі, найчастіше до 24 тижня [1, 4–7]. Майже всі монохоріальні плаценти містять судинні анастомози, які приєднані до двох пуповин всередині і на поверхні плаценти. Вони об'єднують фетальний кровообіг. У 80% випадків це двоспрямовані судинні анастомози, які рідко призводять до дисбалансу гемодинаміки між плодами, проте утворюють прямий судинний зв'язок між близнюками з підвищеним ризиком загибелі плода [8, 9]. За СФФТ, що ускладнює до 15% монохоріальних вагітностей [4], у плацентах переважають односпрямовані артеріо-венозні анастомози. Це може призвести до гемодинамічного дисбалансу всередині системи кровообігу близнюків, безпосередньо негативно впливає на функції серця плода і фетоплацентарну перфузію, а також чинить негативний вплив на функцію нирок плода шляхом дискордантної активації ренін-ангіотензинової осі [4, 10]. Дослідження перфузії після пологів відзначили неоднакові розміри «території» плаценти, яку розділяли плоди з відповідним прикріпленням пуповини по краях або «оболончастим». Такі висновки є загальними і для випадку СФФТ, і сЗРП (який часто асоціюється з СФФТ) [9, 11–13]. Дуже рідко СФФТ ускладнює MХMA багатоплодові вагітності, а також дихоріальні і монохоріальні вагітності трьома плодами [11, 14]. САПБ є тяжким ускладненням монохоріальної вагітності, особливо СФФТ, і зустрічається до 13% випадків після лазерної абляції [15]. У порівняно рідкісних випадках він може бути пов'язаний з неускладеними МХДА вагітностями. Патогенез САПБ доведено післяпологовими дослідженнями плацентарної ін'єкції, які демонструють «незначні» (менше 1 мм) антеріо-венозні анастомози, що дозволяють повільний перетік крові від донора до реципієнта. Це може бути пов'язано з високою дискордантністю рівнів гемоглобіну при народженні (80 г/л або більше) [15–18]. Значну дискордантність внутрішньоутробних розмірів плодів (різниця значень розрахункової ваги плода [РВП] більш ніж на 20%), називають «селективною затримкою росту плода» (сЗРП), яка спостерігається до 15% монохоріальних близнюків за відсутності СФФТ і більш ніж у 50% монохоріальних близнюків з ускладненням у вигляді СФФТ [19]. сЗРП визначається, як специфічна патологія монохоріальних близнюків, пов'язана зі значними відмінностями плацентарних територій, які припадають на кожен з плодів, наявністю плацентарних анастомозів між плодами і аномаліями фетоплацентарного кровотоку [13]. Показник розміру дискордантності був відзначений, як великий, у дихоріальних вагітностях у деяких серіях досліджень [20], проте ведення дискордатних плодів є більш складним при монохоріальній вагітності через наявність асоційованих плацентарних анастомозів, які з'єднують кола фетального кровообігу. Слід визнати, що при монохоріальних багатоплодових вагітностях внаслідок цих потенційних і специфічних ускладнень може мати місце значне занепокоєння і стурбованість батьків, навіть якщо таких порушень немає. Точна інформація, надана у делікатній манері в процесі обговорення, є важливою, щоб розвіяти непотрібні страхи під час інформування пари про важливість належного збільшення обсягу допологового спостереження [1, 5, 6]. 3. Діагностика монохоріальної вагітності двійнятами 3.1 Як пренатально встановити діагноз монохоріальності і яка точність пренатального ультразвукового дослідження розподілу хоріальності? Всім жінкам, вагітним близнюками, має бути запропоновано ультразвукове обстеження між 11+0 і 13+6 тижнями вагітності (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм) для оцінки життєздатності плода, гестаційного віку і хоріонічності, і для виключення тяжких вроджених вад розвитку. (B) Хоріонічність повинна визначатись у випадку вагітності близнюками за допомогою ультразвуку, базуючись на кількості плацентарних мас, типі прикріплення плідної оболонки до плаценти і товщині оболонки. Це сканування найкраще проводити до 14 тижня вагітності. (D) Записи у вигляді фотографічної копії (термокопії) повинні бути зроблені та внесені у медичну документацію пацієнта, з документуванням ультразвукового вигляду прикріплення оболонки до плаценти. Також повинна зберігатись електронна копія цих зображень (Додаток I). Якщо є сумніви з приводу діагнозу хоріонічності, фотографічне зображення ультразвукового вигляду прикріплення плідних оболонок до плаценти слід використовувати при пошуку іншої думки фахівця. Якщо сумніви з приводу діагнозу хоріальності залишаються й надалі, жінку без затримки слід спрямувати до фахівця, тому що хоріальність найкраще визначається до 14 тижня вагітності. (D) На УЗ-зображеннях плоди в багатоплодових вагітностях повинні бути позначені (тобто верхній і нижній, або лівий і правий), і дані досліджень чітко задокументовані в медичній документації для забезпечення узгодженості ведення протягом всієї вагітності. (C) У Національному наказі МОЗ №205 вказано, що УЗД з метою виявлення структурних аномалій при багатоплодовій вагітності слід виділяти не менше 45 хвилин часу. Дане часове обмеження не буде впливати на якість проведення УЗД і залежить лише від індивідульних навичок лікаря УЗД. УЗД у І триместрі у випадку багатоплодової вагітності є важливим, тому що воно підтверджує життєздатність, визначає гестаційний вік, хоріальність (позначаючи номер плацентарних мас і товщину плідних оболонок), при ньому визначається кількість амніонів і можуть виявитись аномалії розвитку плода (тобто велика кістозна гігрома, аненцефалія) [1, 6]. Для монохоріальних близнюків важливим є виключення синдрому «акардіальних близнюків», який асоціюється із СЗАП. При виконанні цього УЗД парам може бути запропонований скринінг на синдром Дауна. (РД 2++). У спонтанно зачатих близнюків гестаційний вік може бути визначений під час УЗД І триместру вагітності за допомогою визначення куприково-тім'яного розміру більшого плода, щоб уникнути ризику його оцінки у дитини з ранньою патологією росту. Точна оцінка хоріальності є більш чутливою і специфічною в І триместрі вагітності, тому важливо оцінити і чітко задокументувати хоріальність у цьому гестаційному віці. Керівництво NICE [1, 5, 6] наголошує на тому, що це дослідження повинне виконуватись під час скринінгу на синдром Дауна у I триместрі. Існує значна перевага в ранньому виявленні жінок з монохоріальною вагітністю, тому що ці вагітності потребують додаткового спостереження за станом плодів. Це також дозволяє повністю проконсультувати жінок щодо ризиків і належного ведення монохоріальної вагітності. Диференціювання між монохоріальною і дихоріальною вагітностями призведе до економії часу і відсутності емоційного стресу, уникнення непотрібних додаткових втручань при дихоріальних вагітностях. (РД 4) Клініцисти повинні знати, що хоча УЗ оцінка хоріальності є дуже точним методом, вона не має чутливості 100%. Керівництво NICE ідентифікує 14 досліджень встановлення діагностичної точності наступних характеристик (визначених при УЗ скануванні) для визначення хоріальності [1, 5, 6, 21]: Кількість плацентарних ділянок і характеристика прикріплення до плаценти оболонки між близнюками (так званий «лямбда» або T-знак) у І триместрі вагітності. Приблизно 3% монохоріальних плацент складаються з двох плацентарних мас (мають двороздільну плаценту), так що вона не є обов'язковою ознакою дихоріальності [22]. Товщина оболонки між близнюками з використанням двовимірного УЗД: I) із зазвичай суб'єктивно визначеною товщиною, проте в літературі товщина менше 1,8 мм відповідає випадку монохоріальних близнюків; і II) товщина 1,5–2,0 мм для монохоріальних близнюків може не бути достатньо переконливою, але при використанні з іншими факторами хоріальність зазвичай може бути визначена в 99% випадків [23, 24]; число шарів оболонки (визначається суб'єктивно); комплексні вимірювання зазначених вище та інших показників (кількість плацентарних мас, число амніонів, сумісність статі плодів у випадку монохоріальних близнюків, а також кількість фетальних полюсів) [1, 4–6]. (РД 1+) Найбільш переконливі співвідношення правдоподібності відповідали застосуванню комплексного методу, який враховував наявність лямбда або T-знаку і число плацентарних мас, виявлених за допомогою УЗД у І триместрі вагітності. З використанням таких критеріїв чутливість і специфічність діагностики перевищували 95% [24]. (РД 2+) При монохоріальній багатоплодовій вагітності існує одна плацентарна маса і тонка перегородка між близнюками, яка входить у плаценту в перпендикулярній площині (Т-знак). На противагу цьому, дихоріальні багатоплодові вагітності характеризуються двома плацентарними масами (або сусідніми плацентарними масами, що утворюють знак «лямбда», коли плацентарна тканина присутня у місці, де товста оболонка між близнюками входить у плаценту [Додаток II]) [1, 5, 6]. (РД 2++) Ця оцінка повинна виконуватись разом з визначенням узгодженості статі плодів під час УЗД ІІ триместру вагітності [4]. (РД 4) Іноді виникає необхідність переглянути вже визначену хоріальність багатоплодової вагітності у ІІ або навіть ІІІ триместрі. Збережене фотографічне зображення (у медичній карті пацієнта або в лікарняному архіві) дозволяє легко виконати такий перегляд. Чутливість і специфічність ультразвукового дослідження для визначення хоріальності є найвищими до 14 тижня гестації [1, 23, 24]. Якщо фахівець з УЗД не може визначити з упевненістю хоріальність під час рутинного скринінгу І триместру, то другу думку спеціаліста можна отримати у керівника УЗД досліджень, або жінка повинна бути спрямована до фахівця, який компетентний у визначенні хоріальності за УЗД [1]. Якщо хоріальність важко визначити і після відвідувань компетентних фахівців (наприклад, тому, що жінка надійшла у більшому терміні), вагітність повинна вестись, як монохоріальна, поки не буде доведено протилежне [1]. (РД 3) Точне позначення на зображенні близнюків при монохоріальній вагітності є дуже важливим, щоб послідовні сканування росту могли застосовуватись під час вагітності до одного й того ж близнюка, і будь-які внутрішньоутробні або неонатальні маніпуляції стосувались відповідного плода. Ретроспективне дослідження показало, що застосування позначень, заснованих на бічній або вертикальній орієнтації, було надійним методом маркування близнюків. У дослідженні на основі вивчення 416 багатоплодових вагітностей, близнюк, амніон якого був ближчим до шийки матки на 11–14 тижні сканування, позначався як «близнюк 1», а орієнтація близнюків записувалась, як бічна або вертикальна відносно їхніх позицій один до іншого (вліво/вправо або вгору/вниз відповідно). Близько 90% близнюків були орієнтовані латерально, і 10% – по вертикалі. Розміщення близько 8,5% латерально орієнтованих близнюків змінилося між першим і останнім скануванями; для вертикально орієнтованих вагітностей таких змін помічено не було. На основі досліджень (n=108), порядок передлежання при УЗД у ІІІ триместрі вагітності відрізнявся від порядку при народженні в 5,9% вагітностей, народжених через природні пологові шляхи і 20,3% вагітностей, розроджених за допомогою кесаревого розтину. Автори дійшли до висновку, що запис положення близнюків один відносно одного є надійним методом маркування багатоплодових вагітностей, порівняно з позначенням плодів як «близнюк 1» і «близнюк 2», і концептуально більш відкритими для можливості зміни передбачуваного порядку їх народження, особливо у випадках розродження за допомогою кесаревого розтину [24]. (РД 2+) На жаль, у Національному наказі МОЗ не наголошується на важливості запису положення близнюків, що насправді сприяло би більш точній ідентифікації затримки росту плода та можливих аномалій у кожного з плодів протягом вагітності. Крім того, збережене фотографічне зображення хоріальності в картці спостереження є гарною практикою, яка допоможе уникнути у подальшому виконання безпідставних додаткових УЗ-досліджень. 4. Результат монохоріальної вагітності двійнятами Яким є результат монохоріальної багатоплодової вагітності, порівняно з дихоріальною? Клініцисти і вагітні жінки повинні знати, що монохоріальні багатоплодові вагітності характерируються вищими показниками втрати плода, порівняно з дихоріальними, в основному через невиношування у другому триместрі, і загалом можуть мати вищий ризик захворюваності, пов'язаної з розвитком нервової системи. Надання цієї інформації повинно стати частиною консультування батьків. У проспективному дослідженні, проведеному в країнах Скандинавії [26], з 495 вагітностей, діагностованих до 15 тижнів, було виявлено показник невиношування у терміні менше 24 тижнів 14,2% для монохоріальних вагітностей, порівняно з 2,6% для дихоріальних (Р <0,05). Число живих малюків у віці 8 місяців (відсоток плодів при включенні до дослідження) склало 82,4% для монохоріальних вагітностей, порівняно з 96,3% для дихоріальних (P <0,01). Середня маса тіла при народженні (обох близнюків) і середній гестаційний вік під час пологів були нижчими для монохоріальних близнюків (P <0,01). Результати ретроспективного дослідження 1407 вагітностей близнюками, проведеного у Нідерландах протягом 10 років, виявили показники перинатальної смертності 11,6% для монохоріальних близнюків порівняно з 5,0% для дихоріальних. Монохоріальні близнюки продовжували перебувати в більшій небезпеці навіть після 32+0 тижня вагітності [27]. Ретроспективне дослідження всіх багатоплодових вагітностях з відомою хоріальністю з великої когорти дев'яти регіональних лікарень в Південному Лондоні протягом 10-річного періоду спостереження показало підвищення рівня невиношування до 24+0 тижнів у випадку монохоріальних близнюків (60,3/1000 плодів) порівняно з дихоріальними (6,6/1000 плодів), і цей ризик продовжувався протягом вагітності як ризик мертвонародження після 26 тижня [28, 29]. Результати цього дослідження були підтверджені рядом інших досліджень, проведених у різних частинах світу [30, 31]. Крім того, неврологічна захворюваність недоношених новонароджених монохоріальних близнюків може до семи разів перевищувати таку для дихоріальних новонароджених внаслідок впливу асоційованих ускладнень – СФФТ, сЗРП і смерті одного з близнюків in utero [32, 33]. (РД 2+) 5. Оптимальне проведення скринінгу на хромосомні аномалії, структурні аномалії плода та інші ускладнення монохоріальних багатоплодових вагітностей 5.1 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу хромосомних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях Жінкам з монохоріальними близнюками, яким потрібно виконати скринінг на анеуплоїдії, потрібно запропонувати вимірювання товщини комірцевої зони плода разом з дослідженням сироваткових маркерів у термін від 11+0 до 13+6 тижнів гестації (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм). (C) Жінкам з монохоріальними багатоплодовими вагітностями, які «пропустили» скринінг на анеуплоїдії першого триместру або його результати були незадовільними, потрібно запропонувати проведення скринінгу в другому триместрі з виконанням четверного тесту. (D) Використання ранніх даних неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) є обнадійливим, проте результати слід інтерпретувати з обережністю, поки не були проведені великі дослідження. (C) Монохоріальні близнюки не схильні до підвищеного ризику хромосомних аномалій, порівняно з дихоріальними, але поширеність анеуплоїдій трохи зростає для багатоплодових вагітностей в цілому внаслідок непрямого зв'язку зі збільшенням віку матері [1, 4]. (РД 3)  Комбінований скринінг у першому триместрі з вимірюванням товщини комірцевого простору і аналізу сироваткових концентрацій вільного хоріонічного гонадотропіну людини і асоційованого з вагітністю плазмового протеїну А (комбінований скринінг-тест) повинні бути запропоновані вагітним жінкам з монохоріальною вагітністю близнюками із куприково-тім'яним розміром від 45 до 84 мм [1]. Цей скринінг-тест має гарну чутливість виявлення анеуплоїдій (90%), проте рівень хибнопозитивних результатів (до 10%) у ньому є вищим, ніж у випадку одноплідної вагітності (2,5%) і дихоріальних близнюків (5%) [1]. Коли здійснюється скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору, скринінг сироваткових маркерів першого триместру і віку матері, для монохоріальних близнюків розраховується вагітність-специфічний ризик, на відміну від дихоріальних близнюків, для яких розраховується плід-специфічний ризик [1, 34]. (РД 2+) Близько 10% вагітних жінок не стають на облік у першому триместрі вагітності. Якщо термін гестації при їх першому відвідуванні перевищує 14 тижнів, їм повинен бути запропонований скринінг сироваткових маркерів другого триместру з використанням четверного скринінгового тесту (з частотою виявлення 80% і показником хибнопозитивних результатів 3%), щоб не нанести шкоди цим жінкам. Цей скринінговий тест монохоріальних близнюків визначає вагітність-специфічний ризик [1, 35]. (РД 3)  Метод НПД для оцінки ризику трисомії 21 плода тепер доступний і швидко витісняє інші скринінгові тести. Для одноплодової вагітності він демонструє набагато вищий рівень виявлення і нижчий показник хибнопозитивних результатів, ніж кращі сучасні скринінгові тести (тобто комбінований скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору). За результатами проведеного у 2014 р. мета-аналізу, зважений об'єднаний показник виявлення трисомії 21 при одноплодовій вагітності склав 99% з рівнем хибнопозитивних результатів 0,8%. Відповідні значення для багатоплодових вагітностей становили 94,4% та 0%. Однак, число зареєстрованих випадків трисомії 21 у багатоплодових вагітностях було невеликим (три дослідження; 18 випадків). Після проведення цього мета-аналізу, результати ще двох публікацій повідомили обнадійливі показники виявлення [37, 38]. Результати найбільшого опублікованого дослідження [38] з порівняння застосування НПД у близнюків, порівнюючи з вагітністю одним плодом (515 багатоплодових вагітностей в порівнянні з 1847 одноплодових) показали, що показники невдалих тестів (нездатність отримати результат) для них були вищими у порівнянні з одноплодовими (5,6% проти 1,7%). У дослідженні не диференціювали рівень виявлення і показник невдалих тестів у відповідності до хоріальності. Як і при монохоріальній вагітності близнюками, плоди мали один і той самий генетичний матеріал в переважній більшості випадків (тобто були генетично ідентичними), і продуктивність НПД повинна бути схожою з продуктивністю для одноплодової вагітності. Клініцисти повинні бути в курсі останніх вказівок з боку Національного скринінгового комітету. (РД 1+) 5.2 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу структурних аномалій у монохоріальних багатоплодових вагітностях Всі монохоріальні близнюки повинні пройти рутинне детальне ультразвукове обстеження між 18 і 20+6 тижнями вагітності, яке включає розширене дослідження анатомії серця плода (як це рекомендовано у Програмі скринінгу на аномалії плода при одноплодовій вагітності). (C) Структурні аномалії, зокрема порушення серцевої діяльності, є більш поширеними для вагітностей двома і більше плодами, ніж для одноплодової вагітності. Це відбувається головним чином внаслідок більшої частоти аномалій у монозиготних близнюків (через атипову природу розщеплення плідного яйця) порівняно з дизиготними [39]. Вагітність монозиготними близнюками є монохоріальною у 70% випадків; отже, більш високі показники аномалій стосуються монохоріальних близнюків. Аномалії, специфічні для монозиготних близнюків, часто виникають по серединній лінії (наприклад, голопрозенцефалія, дефекти нервової трубки і порушення серцевої діяльності). Раз можна визначити монозиготність за допомогою ультразвуку, то і для монохоріальних, і для дихоріальних близнюків рекомендовано один і той самий режим ультразвукового скринінгу в другому триместрі, відповідно до керівництва NICE [1, 6]. (РД 4) Результати дослідження вагітностей близнюками, проведене в Скандинавії [26], де жінкам виконували кілька УЗ-сканувань в пакеті (вимірювання товщини комірцевого простору, скринінг на аномалії на 19 тижні вагітності, ехокардіографія плода на 21 тижні і визначення довжини шийки матки на 23-му тижні), показали, що 0,5% плодів мали аномалії розвитку серця, 80% з яких були виявлені під час скринінгу на аномалії у 19–20 тижнів (тобто до проведення ехокардіографії плода). Це призводить до висновку, що формальне виконання ехокардіографії плода кардіологом не є виправданим. (РД 2+) Обмежені опубліковані дані свідчать, що рівень виявлення аномалій плода при ультразвуковому скануванні для багатоплодових вагітностей подібний до опублікованих даних для одноплодових вагітностей [26, 40–42]. Тому рутинний скринінг на аномалії підготовленим фахівцем з УЗД у термін між 18 і 20+6 тижнями вагітності є виправданим [1, 43] і має включати в себе розширене дослідження серця згідно з існуючими протоколами Програми скринінгу фетальних аномалій NHS [43]. (РД 4) Ведення монохоріальної вагітності, коли один з плодів має вроджені аномалії, є складним через спільний кровообіг у плаценті. Своєчасна діагностика полегшує ведення, дозволяючи заощадити час для підготовки і оптимізації спостереження за плодом в залежності від типу аномалії, залучення багатопрофільних фахівців (наприклад, генетиків, дитячих кардіологів, дитячих хірургів) і відповідного планування пологів (місце, терміни і режим), в тому числі, за можливості, внутрішньоутробного лікування. Селективне припинення життєдіяльності одного з плодів у монохоріальній вагітності слід оцінювати і проводити в центрі, де співробітники мають знання та досвід проведення таких передпологових процедур. Крім того, необхідно своєчасно обговорити збільшення об'єму пренатального спостереження, потенційної можливості спрямування вагітної до спеціалізованого центру третього рівня та несприятливі ризики для вагітності. 5.3 Оптимальний режим УЗД для монохоріальної багатоплодової вагітності Ультразвукова оцінка стану плода повинна проводитись кожні 2 тижні для неускладнених монохоріальних вагітностей від 16+0 тижня аж до пологів (Додаток III). (D) У національному наказі МОЗ УЗД має виконуватись кожні 2 тижні тільки з 16 по 24 тиждень вагітності, що суперечить міжнародним даним, однак РД даної практики низький. При кожному УЗД слід оцінювати об'єм рідини в кожному амніоні і вимірювати та реєструвати глибину найглибшої вертикальної кишені (НВК), а також пульсаційний індекс артерії пуповини (ПІАП). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. Хоча перші ознаки СФФТ після 26+0 тижня вагітності визначаються рідко, це може трапитися, і отже, УЗ-сканування у випадку неускладненої монохоріальної вагітності близнюками повинне виконуватися з двотижневими інтервалами до пологів (Додаток III). Починаючи з 16+0 тижня гестації, дані біометрії плода слід використовувати для розрахунку РВП і різниці між обчисленою і задокументованою РВП. Оскільки ризик сЗРП існує до пологів, цю процедуру теж потрібно виконувати з 2-тижневими інтервалами до пологів. (D) Є цілий ряд серйозних патологій монохоріальної вагітності двійнями, які повинні підлягати скринінгу на регулярній основі. Ультразвукове дослідження потрібне, щоб встановити ці діагнози, отже, послідовні УЗД потрібні через регулярні проміжки часу. Ультразвукові дослідження між 16 і 26 тижнями вагітності в першу чергу зосереджені на виявленні СФФТ [1]. Після 26 тижня, коли перші прояви СФФТ зустрічаються порівняно рідко (проте все ще можуть виникнути), основною метою є виявлення сЗРП або конкордантної затримки росту, і більш рідкісного САПБ або СФФТ з пізнім початком. У керівництві NICE 2011 р. наголошується, що моніторинг неускладнених монохоріальних вагітностей близнюками повинен виконуватись з інтервалом кожні 2 тижні від 16+0 тижня вагітності до пологів [1]. Однією з основних причин виконання серій УЗД для монохоріальних близнюків між 16 і 26 тижнями вагітності є виявлення СФФТ. Таким чином, розвиток дискордантності об'ємів амніотичної рідини має вирішальне значення для процесів діагностики [44]. Після 26 тижнів додатково може виявитись СФФТ, і сЗРП також може бути пов'язаний з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини. З цієї причини до керівництва були внесені зміни, щоб включити рекомендацію про здійснення ультразвукового спостереження з 16 тижнів вагітності до пологів з 2-тижневими інтервалами. (РД 2+) Відсутні порівняльні дослідження методів або режимів оцінки росту плода і його біофізичного профілю, а також виявлення СФФТ з пізнім початком (після 26 тижнів). До рандомізованих досліджень доплерівського вимірювання швидкості кровоплину артерії пуповини з метою виявлення ЗРП було включено мало випадків багатоплодових вагітностей, і вони були не лише монохоріальними [45]. (РД 2) З 2011 року [1] міжнародне наукове співтовариство оцінювало ризик інших ускладнень, особливо сЗРП, і тепер рекомендується, крім скринінгу на СФФТ, застосовувати скринінг на сЗРП від 20 тижня вагітності [19]. Ультразвуковий скринінг повинен включати в себе, як мінімум, визначення біометрії плода (вимірювання окружності голови, живота і довжини стегна), вимірювання та реєстрацію глибини НВК обох амніонів і оцінку сечових міхурів плодів (тобто їх розміру і видимості). Починаючи з 16+0 тижня гестації, слід обчислювати і документувати РВП (Додаток III). Крім того, якщо в будь-який момент часу з'являються докази значної дискордантності росту або підозри на СФФТ, повинні бути виконані вимірювання ПІАП, пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії (ПСШ СМА) і пульсаційного індексу, та доплерографія венозного протоку. З 16-го тижня вагітності слід оцінювати доплерівські швидкості кровоплину в артерії пуповини, і наявність позитивних, відсутніх або реверсних швидкостей повинна бути відзначена і задокументована. З 20-го тижня вагітності ПІАП слід проводити навіть за відсутності ознак СФФТ або дискордантності росту (неускладнена монохоріальна вагітність близнюками) і наносити результати вимірювань на стандартні графіки. Ці дії краще за все проводити у відділенні ведення багатоплодової вагітності. У наборі популяційних даних STORK аналізували показники 323 монохоріальних багатоплодових вагітностей для оцінки даних біометрії плода у другому і третьому триместрах. Було встановлено, що ультразвукове дослідження біометрії показало «невелике, але статистично значуще зниження росту плода в багатоплодових вагітностях порівняно з одноплодовими, особливо у третьому триместрі, з більш помітною різницею для МХДА, ніж для дихоріальних диамніотичних (ДХДА) вагітностей» [46]. Для кожної змінної середнє значення ДХДА близнюків була близьким до зазначеного показника одноплодової вагітності на 20–30 тижні, і показало зниження по відношенню до одноплодової вагітності після 30 тижнів. Плоди МХДА багатоплодових вагітностей показували нижчі середні показники вимірювань, порівняно з ДХДА вагітностями, протягом усього гестаційного віку. Крім того, ця група дослідників встановила, що використання формули для розрахунку РВП, яка включає комбінацію вимірювань окружності голови і живота та довжини стегна, підходить і для одноплодових, і для багатоплодових вагітностей (формула Hadlock 2) [47]. (РД 2+) Продовження у наступному номері. Перелік літератури знаходиться у редакції. 

Ми продовжуємо публікацію рекомендацій Королівського коледжу акушерів та гінекологів з ведення монохоріальної вагітності двійнею. Мета даного керівництва полягає в оцінці та наданні найкращих практичних рекомендацій з вирішення проблем, пов'язаних з монохоріальною плацентацією та її впливом на багатоплодову вагітність. Використання УЗД для визначення хоріальності та амніальності є головною умовою під час ведення багатоплодової вагітності, а також при визначенні потенційних ризиків для плода  6. Оптимальне проведення скринінгу на хромосомні аномалії, структурні аномалії плода та інші ускладнення монохоріальних багатоплодових вагітностей 6.1 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу хромосомних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях Жінкам з монохоріальними близнюками, яким потрібно виконати скринінг на анеуплоїдії, потрібно запропонувати вимірювання товщини комірцевої зони плода разом з дослідженням сироваткових маркерів у термін від 11+0 до 13+6 тижнів гестації (куприково-тім'яний розмір 45–84 мм). (C) Жінкам з монохоріальними багатоплодовими вагітностями, які «пропустили» скринінг на анеуплоїдії першого триместру або його результати були незадовільними, потрібно запропонувати проведення скринінгу в ІІ триместрі з виконанням четверного тесту. (D) Використання ранніх даних неінвазивної пренатальної діагностики (НПД) є обнадійливим, проте результати слід інтерпретувати з обережністю, поки не були проведені великі дослідження. (C) Монохоріальні близнюки не схильні до підвищеного ризику хромосомних аномалій, порівняно з дихоріальними, але поширеність анеуплоїдій трохи зростає для багатоплодових вагітностей в цілому внаслідок непрямого зв'язку зі збільшенням віку матері [1, 4]. (РД 3)  Комбінований скринінг у І триместрі з вимірюванням товщини комірцевого простору і аналізу сироваткових концентрацій вільного хоріонічного гонадотропіну людини-бета і асоційованого з вагітністю плазмового протеїну А (комбінований скринінг-тест) повинні бути запропоновані вагітним жінкам з монохоріальною вагітністю близнюками із куприково-тім'яним розміром від 45 до 84 мм [1]. Цей скринінг-тест має гарну чутливість виявлення анеуплоїдій (90%), проте рівень хибнопозитивних результатів (до 10%) у ньому є вищим, ніж у випадку одноплодової вагітності (2,5%) і дихоріальних близнюків (5%) [1]. Коли здійснюється скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору, скринінг сироваткових маркерів першого триместру і віку матері, для монохоріальних близнюків розраховується вагітність-специфічний ризик, на відміну від дихоріальних близнюків, для яких розраховується плід-специфічний ризик [1, 34]. (РД 2+)  Близько 10% вагітних жінок не стають на облік у першому триместрі вагітності. Якщо термін гестації при їх першому відвідуванні перевищує 14 тижнів, їм повинен бути запропонований скринінг сироваткових маркерів другого триместру з використанням четверного скринінгового тесту (з частотою виявлення 80% і показником хибнопозитивних результатів 3%), щоб не нанести шкоди цим жінкам. Цей скринінговий тест монохоріальних близнюків визначає вагітність-специфічний ризик [1, 35]. (РД 3) Метод НПД для оцінки ризику трисомії 21 плода тепер доступний і швидко витісняє інші скринінгові тести. Для одноплодової вагітності він демонструє набагато вищий рівень виявлення і нижчий показник хибнопозитивних результатів, ніж кращі сучасні скринінгові тести (тобто комбінований скринінг з вимірюванням товщини комірцевого простору). За результатами проведеного у 2014 р. мета-аналізу, зважений об'єднаний показник виявлення трисомії 21 при одноплодовій вагітності склав 99% з рівнем хибнопозитивних результатів 0,8%. Відповідні значення для багатоплодових вагітностей становили 94,4% та 0%. Однак, число зареєстрованих випадків трисомії 21 у багатоплодових вагітностях була невеликим (три дослідження; 18 випадків). Після проведення цього мета-аналізу, результати ще двох публікацій повідомили обнадійливі показники виявлення [37, 38]. Результати найбільшого опублікованого дослідження [38] з порівняння застосування НПД у близнюків, порівнюючи з вагітністю одним плодом (515 багатоплодових вагітностей в порівнянні з 1847 одноплодових) показали, що показники невдалих тестів (нездатність отримати результат) для них були вищими у порівнянні з одноплодовими (5,6% проти 1,7%). У дослідженні не диференціювали рівень виявлення і показник невдалих тестів у відповідності до хоріальності. Як і при монохоріальній вагітності близнюками, плоди мали один і той самий генетичний матеріал у переважній більшості випадків (тобто були генетично ідентичними), і продуктивність НПД повинна бути схожою з продуктивністю для одноплодової вагітності. Клініцисти повинні бути в курсі останніх вказівок з боку Національного скринінгового комітету. (РД 1+) Див. розділ II з інвазивного діагностичного тестування при вагітності близнюками. 6.2 Оптимальний спосіб і терміни проведення скринінгу структурних аномалій в монохоріальних багатоплодових вагітностях Всі монохоріальні близнюки повинні пройти рутинне детальне УЗ-обстеження між 18 і 20+6 тижнями вагітності, яке включає розширене дослідження анатомії серця плода (як це рекомендовано у Програмі скринінгу на аномалії плода при одноплодовій вагітності). (C) Структурні аномалії, зокрема порушення серцевої діяльності, є більш поширеними для вагітностей двома і більше плодами, ніж для одноплодової вагітності. Це відбувається, головним чином, внаслідок більшої частоти аномалій у монозиготних близнюків (через атипову природу розщеплення плідного яйця) порівняно з дизиготними [39]. Вагітність монозиготними близнюками є монохоріальною в 70% випадків; отже, більш високі показники аномалій стосуються монохоріальних близнюків. Аномалії, специфічні для монозиготних близнюків, часто виникають по серединній лінії (наприклад, голопрозенцефалія, дефекти нервової трубки і порушення серцевої діяльності). Раз можна визначити монозиготність за допомогою ультразвуку, то і для монохоріальних, і для дихоріальних близнюків рекомендовано один і той самий режим ультразвукового скринінгу в другому триместрі, відповідно до керівництва NICE [1, 6]. (РД 4)  Результати дослідження вагітностей близнюками, проведене в Скандинавії [26], де жінкам виконували кілька УЗ сканувань в пакеті (вимірювання товщини комірцевого простору, скринінг на аномалії на 19 тижні вагітності, ехокардіографія плода на 21 тижні і визначення довжини шийки матки на 23-му тижні), показали, що 0,5% плодів мали аномалії розвитку серця, 80% з яких були виявлені під час скринінгу на аномалії у 19–20 тижнів (тобто до проведення ехокардіографії плода). Це призводить до висновку, що формальне виконання ехокардіографії плода кардіологом не є виправданим. (РД 2+) Обмежені опубліковані дані свідчать, що рівень виявлення аномалій плода при ультразвуковому скануванні для багатоплодових вагітностей подібний до опублікованих даних для одноплодових вагітностей [26, 40–42]. Тому рутинний скринінг на аномалії підготовленим фахівцем з УЗД у термін між 18 і 20+6 тижнями вагітності є виправданим [1, 43], і має включати в себе розширене дослідження серця згідно з існуючими протоколами Програми скринінгу фетальних аномалій NHS [43]. (РД 4) Ведення монохоріальної вагітності, коли один з плодів має вроджені аномалії, є складним через спільний кровообіг у плаценті. Своєчасна діагностика полегшує ведення, дозволяючи заощадити час для підготовки і оптимізації спостереження за плодом в залежності від типу аномалії, залучення багатопрофільних фахівців (наприклад, генетиків, дитячих кардіологів, дитячих хірургів) і відповідного планування пологів (місце, терміни і режим), в тому числі, за можливості, внутрішньоутробного лікування. Ведення дискордантних аномалій розглядається в розділі II. Селективне припинення життєдіяльності одного з плодів у монохоріальній вагітності слід оцінювати і проводити в центрі, де співробітники мають знання та досвід проведення таких передпологових процедур. Крім того, необхідно своєчасно обговорити збільшення об'єму пренатального спостереження, потенціальної можливості спрямування вагітної до спеціалізованого центру третього рівня та несприятливі ризики для вагітності. 6.3 Оптимальний режим УЗД для монохоріальної багатоплідної вагітності Ультразвукова оцінка стану плода повинна проводитись кожні 2 тижні для неускладнених монохоріальних вагітностей від 16+0 тижня аж до пологів (Додаток III). (D) При кожному УЗД слід оцінювати об'єм рідини в кожному амніоні та вимірювати і реєструвати глибину найглибшої вертикальної кишені (НВК), а також пульсаційний індекс артерії пуповини (ПІАП). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. Хоча перші ознаки СФФТ після 26+0 тижня вагітності визначаються рідко, це може трапитися, і отже, УЗ-сканування у випадку неускладненої монохоріальної вагітності близнюками повинне виконуватися з двотижневими інтервалами до пологів (Додаток III). (ü) Починаючи з 16+0 тижня гестації, дані біометрії плода слід використовувати для розрахунку РВП і різниці між обчисленою і задокументованою РВП. Оскільки ризик сЗРП існує до пологів, цю процедуру теж потрібно виконувати з двотижневими інтервалами до пологів. (D) Є низка серйозних патологій монохоріальної вагітності двійнями, які повинні підлягати скринінгу на регулярній основі. Ультразвукове дослідження потрібне, щоб встановити ці діагнози, отже, послідовні УЗД потрібні через регулярні проміжки часу. Ультразвукові дослідження між 16 і 26 тижнями вагітності в першу чергу зосереджені на виявленні СФФТ [1]. Після 26 тижня, коли перші прояви СФФТ зустрічаються порівняно рідко (проте все ще можуть виникнути), основною метою є виявлення сЗРП або конкордантної затримки росту, і більш рідкісного САПБ або СФФТ з пізнім початком. У керівництві NICE 2011 р. наголошується, що моніторинг неускладнених монохоріальних вагітностей близнюками повинен виконуватись з інтервалом кожні 2 тижні від 16+0 тижня вагітності до пологів [1]. Однією з основних причин виконання серій УЗД для монохоріальних близнюків між 16 і 26 тижнями вагітності є виявлення СФФТ. Таким чином, розвиток дискордантності об'ємів амніотичної рідини має вирішальне значення для процесів діагностики [44]. Після 26 тижнів додатково може виявитись СФФТ, і сЗРП також може бути пов'язаний з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини. З цієї причини до керівництва були внесені зміни, щоб включити рекомендацію про здійснення ультразвукового спостереження з 16 тижнів вагітності до пологів з двотижневими інтервалами. (РД 2+) Відсутні порівняльні дослідження методів або режимів оцінки росту плода і його біофізичного профілю, а також виявлення СФФТ з пізнім початком (після 26 тижнів). До рандомізованих досліджень доплерівського вимірювання швидкості кровоплину артерії пуповини з метою виявлення ЗРП було включено мало випадків багатоплодових вагітностей, і вони були не лише монохоріальними [45]. (РД 2) З 2011 року [1] міжнародне наукове співтовариство оцінювало ризик інших ускладнень, особливо сЗРП, і тепер рекомендується, крім скринінгу на СФФТ, застосовувати скринінг на сЗРП від 20 тижня вагітності [19]. Ультразвуковий скринінг повинен включати в себе, як мінімум, визначення біометрії плода (вимірювання окружності голови, живота і довжини стегна), вимірювання та реєстрацію глибини НВК обох амніонів і оцінку сечових міхурів плодів (тобто їх розміру і видимості). Починаючи з 16+0 тижня гестації слід обчислювати і документувати РВП (Додаток III). Крім того, якщо в будь-який момент часу з'являються докази значної дискордантності росту або підозри на СФФТ, повинні бути виконані вимірювання ПІАП, пікової систолічної швидкості кровоплину середньої мозкової артерії (ПСШ СМА) і пульсаційного індексу, та доплерографія венозного протоку. З 16-го тижня вагітності слід оцінювати доплерівські швидкості кровоплину в артерії пуповини, і наявність позитивних, відсутніх або реверсних швидкостей повинна бути відзначена і задокументована. З 20-го тижня вагітності ПІАП слід проводити навіть за відсутності ознак СФФТ або дискордантності росту (неускладнена монохоріальна вагітність близнюками) і наносити результати вимірювань на стандартні графіки. Ці дії краще за все проводити у відділенні ведення багатоплодової вагітності. У наборі популяційних даних STORK аналізували показники 323 монохоріальних багатоплодових вагітностей для оцінки даних біометрії плода у ІІ і ІІІ триместрах. Було встановлено, що ультразвукове дослідження біометрії показало «невелике, але статистично значуще зниження росту плода в багатоплодових вагітностях порівняно з одноплодовими, особливо у ІІІ триместрі, з більш помітною різницею для МХДА, ніж для дихоріальних диамніотичних (ДХДА) вагітностей» [46]. Для кожної змінної середнє значення ДХДА близнюків було близьким до зазначеного показника одноплодової вагітності на 20–30 тижні, і показало зниження по відношенню до одноплодової вагітності після 30 тижнів. Плоди МХДА багатоплодових вагітностей показували нижчі середні показники вимірювань, порівняно з ДХДА вагітностями протягом усього гестаційного віку. Крім того, ця група дослідників встановила, що використання формули для розрахунку РВП, яка включає комбінацію вимірювань окружності голови і живота та довжини стегна підходить і для одноплодових, і багатоплодових вагітностей (формула Hadlock 2) [47]. (РД 2+) 6.4 Оптимальні методи скринінгу специфічних ускладнень монохоріальних багатоплодових вагітностей 6.4.1 Скринінг на СФФТ Скринінг на СФФТ шляхом вимірювання товщини комірцевого простору не повинен пропонуватись у І триместрі. (C) Жінок з монохоріальними багатоплодовими вагітностями слід попросити повідомляти працівникам охорони здоров'я центрів надання допомоги вторинного або третинного рівня про раптове збільшення розміру живота або появу задишки, тому що це може бути проявом СФФТ. (ü) Скринінг на СФФТ повинен виконуватись за допомогою ультразвукового дослідження з 16+0 тижня і далі з двотижневими інтервалами, відзначаючи і записуючи дані біометрії плода і об'єму амніотичної рідини (НВК). Також повинні візуалізуватись сечові міхури плодів. (ü) У великому проспективному п'ятицетровому дослідженні, проведеному в Скандинавії, в якому повідомлялося про 74 випадки монохоріальної вагітності, діагностовані до 15 тижнів [26], не було виявлено, що вимірюванням товщини комірцевого простору можна передбачити розвиток СФФТ. Жінки з монохоріальними вагітностями проходили УЗД через кожні 2 тижні від 12 до 23 тижнів вагітності для виявлення СФФТ. Аналіз ДНК використовували для оцінки зиготності після пологів. СФФТ був діагностований у 23% монохоріальних вагітностей. Вимірювання товщини комірцевого простору не показало користі при прогнозуванні СФФТ. (РД 2++) На жаль, загальні симптоми вагітності близнюками перекриваються з ознаками, пов'язаними із патологічними станами, такими як СФФТ. Багато жінок з СФФТ повідомляють, що за кілька тижнів до встановлення цього діагнозу вони відзначали появу симптомів задишки і збільшення живота. Вагітні жінки з монохоріальними близнюками повинні мати низький поріг звернення до фахівцям охорони здоров'я зі своїми проблемами. Це повинно бути обговорено фахівцями охорони здоров'я під час їх першого відвідування при постановці на облік. Ультразвуковий діагноз СФФТ заснований на таких критеріях (див. Табл. І): Значна дискордантність об'ємів амніотичної рідини. Це ключ до постановки діагнозу: має бути маловоддя з розміром НВК <2 см донорського амніона і багатоводдя амніона реципієнта (НВК >8 см до 20 тижня вагітності і >10 см після 20 тижня вагітності). [48–50] Вигляд дискордантності об'ємів сечових міхурів – відсутність сечі в міхурі донора у випадку тяжкого СФФТ (проявляється до 26 тижня вагітності). Гемодинамічна і кардіальна компрометація обох близнюків – як реципієнта, так і/або донора. (РД 2-) У більшості медичних центрів лікування СФФТ не починається до 16 тижня вагітності, отже, скринінг у першому триместрі був оцінений як такий, що має невелику перевагу в порівнянні з УЗД із початком на 16-му тижні вагітності у випадку очевидно неускладненої монохоріальної вагітності близнюками  [1, 6]. (РД 4) Щодо УЗ-скринінгу в ІІ триместрі, результати кількох досліджень повідомили, що утворення складок міжблизнюкової перегородки (зазвичай з менш тяжкою дискордантністю об'ємів амніотичної рідини) передбачає виникнення СФФТ пізніше [19, 44, 48]. Близнюки, молодші 20 тижнів, з дискордантністю об'ємів амніотичної рідини (встановленою за глибиною НВК) 3,1 см і більше, мали ризик СФФТ 85,7%. Чутливість діагностики СФФТ склала 55%. Міжблизнюкова дискордантність РВП 25% або більше відповідала 63% чутливості і 76% специфічності для сЗРП без СФФТ [48]. Якщо присутня дискордантність об'ємів амніотичної рідини монохоріальних близнюківне досягає «порогових значень» для діагностики СФФТ, ведення вагітності повинне бути індивідуалізованим, з високим ступенем пильності. (РД 2-) Не було виявлено жодних досліджень з використанням вимірювання довжини стегнової кістки, окружності живота, РВП, ультразвукового дослідження плацентарних анастомозів, трикуспідальної регургітації або відсутності візуалізації сечового міхура донора, щоб передбачити розвиток СФФТ. 6.4.2 Скринінг на САПБ Скринінг на САПБ повинен проводитися після виконання фетоскопічної лазерної абляції з приводу СФФТ і при інших ускладненнях монохоріальної вагітності близнюками, що вимагають спрямування жінки доцентру фетальної медицини (наприклад, ускладненої сЗРП) за допомогою серійних вимірювань ПСШ СМА. (ü) САПБ є формою СФФТ, яка характеризується значною дискордантністю рівнів гемоглобіну між близнюками без значної дискордантності об'ємів амніотичної рідини [16–18]. Це явище може бути діагностоване за наявністю підвищеної ПСШ СМА донора, що свідчить про наявність анемії плода (більше ніж у 1,5 рази перевищення нормального медіанного значення) і зменшення ПСШ СМА реципієнта, що свідчить про наявність у нього поліцитемії (менше ніж у 1,0 раз перевищення нормального медіанного значення), з відсутністю значного маловоддя/багатоводдя [18]. СФФТ може виникати спонтанно до 2% [17, 18] монохоріальнних вагітностей близнюками і зростає до 13% після фетоскопічної лазерної абляції з приводу СФФТ [15, 51]. (РД 2-) Плаценти в монохоріальних вагітностях, ускладнених САПБ, характеризуються наявністю лише кількох крихітних артеріовенозних судинних анастомозів. Ці маленькі анастомози дозволяють повільному перетіканню крові від донора до реципієнта, що поступово призводить до значної дискордантності рівнів гемоглобіну. Відсутність тяжкої дискордантності об'ємів амніотичної рідини при САПБ може бути пов'язане з дуже повільною міжфетальною трансфузією крові, що надає більше часу для дії гемодинамічних компенсаторних механізмів [16–18]. (РД 3) Оскільки САПБ виникає переважно у складних випадках, і через малу кількість доказів щодо його ведення (див  Розділ 7.3), скринінг монохоріальних близнюків на САПБ з використанням серійних вимірювань ПСШ СМА не є рутинною процедурою і повинен обмежуватися випадками ускладненої монохоріальної вагітності близнюками, коли ризик САПБ є високим (випадки з СФФТ або сЗРП). Потрібні подальші проспективні дослідження оцінки проведення скринінгу ПСШ СМА в монохоріальних багатоплодових вагітностях у встановленому порядку для виявлення САПБ та поліпшення результатів вагітності. Післяпологова діагностика САПБ заснована на присутності (хронічної) анемії у донора (в тому числі ретикулоцитозу) і поліцитемії у реципієнта. Постнатальні гематологічні критерії включають різницю рівня гемоглобіну між близнюками більше, ніж 80 г/л і співвідношення числа ретикулоцитів більше, ніж 1,7 [18, 52]. (РД 3) 6.4.3 Скринінг на сЗРП При кожному УЗД від 20 тижня вагітності (з двотижневими інтервалами) обчислюється дискордантність РВП з використанням двох або більше біометричних параметрів. Обчислення відсотка дискордантності РВП виконуєтсья з використанням такої формули: ([РВП більшого з близнюків – РВП меншого з близнюків] / РВП більшого з близнюків) х 100. Об'єми амніотичної рідини і НВК повинні бути виміряні і записані (щоб диференціювати сЗРП від СФФТ). (C) Дискордантність РВП більш, ніж на 20% асоціюється зі збільшенням перинатального ризику. Такі вагітні для оцінки стану і ведення повинні бути переведені до закладів фетальної медицини відповідного рівня. (B) Доплерографічна оцінка артерії пуповини у монохоріальних близнюків з сЗРП дозволяє визначити прогноз і потенційну захворюваність. Зокрема, ті з них, у кого виявляються відсутні або реверсні кінцеві діастолічні швидкості (ВРКСШ) кровоплину і «циклічні» доплерограми артерії пуповини (інтермітуючі ВРКСШ [iВРКСШ]), знаходяться в групі підвищеного ризику перинатальної смертності і захворюваності (Додаток IV). (C) Нерівномірність плацентарного обміну і крайове або оболончасте прикріплення пуповини поширені при монохоріальній вагітності близнюками і можуть привести до дискордантності росту плодів, коли один з них зазвичай має нормальний розмір, а інший є малим для свого гестаційного віку (визначається як РВП менше десятого процентиля). Однак, навіть якщо обидва плоди мають РВП більше десятого процентиля, дискордантність їх розмірів може бути значною. Це явище зветься сЗРП [53–56]. (РД 2+) сЗРП зустрічається приблизно у 10–15% від числа всіх монохоріальних багатоплодових вагітностей. Патогенез і перебіг цього стану відрізняється від дискордантності росту дихоріальних багатоплодових вагітностей. Передбачити діагноз спочатку може бути складно, оскільки при діагностиці симптоми СФФТ і сЗРП можуть накладатись один на одного. Об'єми амніотичної рідини (НВК) при СФФТ можуть відрізнятися між плодами через багатоводдя в одному з амніонів і маловоддя в іншому (при цьому сЗРП також може бути присутнім). Однак, при ізольованому сЗРП ця картина буде інакшою, зазвичай у одному а амніонів спостерігається маловоддя і нормальний об'єм амніотичної рідини – в іншому [53, 57]. (РД 3) Затримка росту in utero обох близнюків може відображати багатофакторні причини, такі як вплив материнських чинників, які призвели до глобальної матково-плацентарної дисфункції, в той час як дискордантність росту близнюків може бути пов'язана з відмінностями генетичного потенціалу між близнюками, плацентарна дисфункція обмежується однією плацентою або лише однією ділянкою її території [53]. Крім того, СФФТ являє собою чітко виражений синдром, з яким дискордантність росту плодів має спільні причини [53, 57]. (РД 2+) Дискордантність росту визнано незалежним чинником ризику несприятливого перинатального результату в монохоріальних близнюків, який пов'язаний з істотним збільшенням перинатальної смертності і захворюваності для них обох [53, 58]. Клінічний розвиток залежить від комбінації ефектів плацентарної недостатності у близнюків із ЗРП з явищем передачі крові між ними через плацентарні анастомози [53, 57]. Виявляється, що розрахункова різниця РВП є чутливим методом визначення сЗРП, і коли РВП суттєво відрізняються, мабуть пов'язана з несприятливим результатом (див. нижче). Ультразвукові методи, які використовуються для оцінки ваги плода, здається, є однаково точними, але в одному дослідженні відавали перевагу формулі, яка включала в себе поєднання результатів вимірювань окружності голови, живота і довжини стегна [47, 54, 55]. Результати проспективного дослідження, проведеного в Ірландії, свідчать, що перинатальна смертність, індивідуальна захворюваність і об'єднаний показник перинатальної захворюваності очевидно збільшуються, коли дискордантність ваги близнюків при народженні перевищує 18% для монохоріальної вагітності без СФФТ (співвідношення ризиків 2,6, 95% ДІ 1,6–4,3; P <0,001); збільшення ризику розвитку перинатальної захворюваності мінімум вдвічі існує, навіть якщо вага обох близнюків при народженні відповідає їх гестаційному віку [56]. Однак, результати інших досліджень, в яких вивчали монохоріальних і дихоріальних близнюків, свідчать, що пренатальний ризик не збільшується до досягнення різниці між РВП більше 25% [1, 54]. (РД 2+) Результати огляду, виконаного провідними міжнародними дослідниками в 2013 р., свідчать про існуваня порогового значення різниці РВП більше 20% для монохоріальної вагітності близнюками [19]. Це прагматичне визначення використовується в даному керівництві (визнання даних про збільшення перинатальних втрат при значенні різниці РВП 18% за даними Ірландського консорціуму). (РД 2++) Доплерограми кровотоку в артерії пуповини у випадку монохоріальних близнюків із сЗРП можуть відображати несприятливий прогноз для вагітності [45, 59]. З цієї причини у керівництві рекомендується виконувати доплерівські вимірювання індексу пульсації від 20 тижня вагітності і наносити результати на гестаційну номограму (з зафіксованими позитивними або ВРКСШ результатами доплерівського вимірювання швидкостей кровоплину у артерії пуповини від 16 тижнів). Доплерівські сигнали можуть демонструвати позитивну діастолічну швидкість (тип I), ВРКСШ (тип II) або циклічний характер діастолічної швидкості (тип III), з супутнім погіршенням прогнозу перинатальної смертності і захворюваності. iВРКСШ при доплерівському вимірюванні швидкостей кровоплину у артерії пуповини є більш поширеними при МХДА сЗРП (45%), ніж при неускладнених (5%) вагітностях або ускладнених тяжким СФФТ (2%) [57, 59]. Цей стан, як видається, є результатом впливу великих артеріо-артеріальних анастомозів. Тип I сЗРП (Таблиця I) пов'язаний з відносно хорошим результатом (перинатальна виживаність більше 90%). Тип II сЗРП пов'язаний з високим ризиком (до 29%) внутрішньоутробної загибелі плода з обмеженням росту і/або передчасних пологів. Тип III сЗРП асоціюється з 10–20% ризиком несподіваної загибелі меншого з близнюків (навіть якщо стабільні УЗ-характеристики та/або нормальні дані кардіотокографії [КТГ] спостерігались за години або дні до цього), і 10–20% ризиком неврологічних травм в більшого з близнюків [53, 57, 59]. (РД 2+) 7. Лікування комплексних патологій, пов'язаних з монохоріальною вагітністю двійнятами 7.1 Ведення вагітних із СФФТ 7.1.1 Наскільки корисні системи класифікації тяжкості СФФТ у встановленні прогнозу? При постановці діагнозу СФФТ повинна використовуватись система Quintero. Крім того, повинні бути виконані і задокументовані доплерівські вимірювання швидкостей кровоплину у артерії пуповини, ПСШ СМА і доплерівське дослідження кровоплину у венозному протоку. (D) Система стадіювання СФФТ за Quintero (Табл. I) має деяке прогностичне значення, але перебіг стану непередбачуваний і може включати в себе поліпшення або швидке погіршення протягом короткого проміжку часу [60–62]. У дослідженні серії з 173 вагітностей, ускладнених СФФТ, з трьох центрів в США і Австралії, де лікування відбувалось шляхом виконання амніоредукції або селективної лазерної абляції, неонатальним результатом було народження принаймні одного живого плода, і він становив 91% (стадія I), 88% (стадія II), 67% (стадія III) і 50% (стадія IV) [50, 60]. Аналогічні результати були отримані з Німеччини з дослідження серії 200 вагітностей із СФФТ після лікування методом лазерної абляції: принаймні один живий плід народився в 93% (стадія I), 83% (стадія II), 83% (стадія III) і 70% (стадія IV) [63]. Багато повідомлень про СФФТ важко інтерпретувати через помилки в скеруванні вагітної до фахівців. Дослідження, проведене в Західній Австралії, має цінність, оскільки воно базується на популяції і показує результати єдиного перинатального закладу третього рівня в цьому австралійському штаті [60]. Було виконано проспективний аналіз когорти з 71 жінок із СФФТ, які лікувались за допомогою амніоредукції або септостомії. Було встановлено взаємозв'язок між стадією за Quintero при постановці діагнозу, середнім гестаційним віком при пологах та перинатальною виживаністю: стадія I, 32 тиждень вагітності, виживаємість 77%; стадія II, 31 тиждень вагітності, виживаємість 70%; стадія III, 28 тиждень вагітності, виживаємість 54% і стадія IV, 27 тиждень вагітності, виживаємість 44%. Однак прогресування захворювання часто непередбачуване, у 28% вагітностей стан поліпшується, 35% – погіршується, залишається на тій самій стадії протягом вагітності у 37%. Були, наприклад, вагітності з СФФТ, які прогресували від стадії I до стадії III без явного проходження через стадію II. Схожі результати були одержані з меншого когортного дослідження у США (n=18) [61], яке мало аналогічні показники регресу і прогресування. У іншому дослідженні було показано зміну стадії з часом, щоб мати більшу прогностичну значимість, ніж саме по собі визначення стадії [62], і в інших умовах дослідження було виявлено, що діастолічна серцева функція реципієнтів має важливе значення для довгострокового прогнозування [64, 65]. (РД 2+) Дискордантність об'ємів амніотичної рідини, без задоволення критерію 8 см/2 см (тобто в межах «нормального діапазону»), разом з нормальними показниками доплерометрії швидкості кровотоку в артерії пуповини асоціюється з хорошим результатом (загальний показник виживаємості 93%) і низьким ризиком прогресування до тяжких форм СФФТ (14%) [48, 66]. Існують суперечності з приводу стадіювання СФФТ за Quintero, оскільки стадія захворювання не обов'язково може бути пов'язаною з кращим результатом, і близнюк-реципієнт зі стадією I СФФТ може мати ознаки кардіальної дисфункції [67]. Щоб підкреслити це, у поперечному одноцентровому дослідженні, проведеному в США, було показано, що у монохоріальних багатоплодових вагітностях, ускладнених СФФТ в легкій формі (стадії за Quintero I і II), значна частина близнюків-реципієнтів має гіпертрофію серцевих шлуночків (17/28; 61%), регургітацію атріовентрикулярного клапана (6/28; 21%) і об'єктивні відхилення функціонування правого (12/24; 50%) або лівого (14/24; 58%) серцевих шлуночків [64] за даними фетальної ехокардіографії. Припущення, що структурна і/або функціональна оцінка серця плода (особливо реципієнта) за допомогою ехокардіографії при монохоріальній вагітності з ризиком або з СФФТ може бути корисною при визначенні прогнозу ризику виникнення тяжкого СФФТ і ефективності методів лікування, таких як фетоскопічна лазерна абляція [64, 65], становлять інтерес. (РД 2+) Перелік літератури знаходиться у редакції.

Шановні колеги, пропонуємо Вашій увазі продовження огляду науково-доказових практик з ведення пологів при тазовому передлежанні. На жаль, останній протокол з ведення пологів при тазовому передлежанні плода в Україні було затверджено МОЗ у 2006 році. Багато практик, які описані у даному наказі, застаріли, тому сподіваємось на редакцію цього наказу МОЗ у найближчий час. Метою даного огляду є надання лікарям сучасних даних про способи ведення пологів у жінок з тазовим передлежанням плода

Вельмишановні колеги! Пропонуємо вашій увазі дані сучасних досліджень і рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів щодо ведення пацієнток з рубцем на матці. Постулати і ставлення лікарів до цієї проблеми змінилися останнім часом. Основне, що розрив матки по рубцю неможливо прогнозувати заздалегідь. Тому, враховуючи незмінно високий інтерес пацієнток до вагінальних пологів після кесаревого розтину, слід рекомендувати пробні пологи у даної категорії пацієнток лише в установах, що можуть забезпечити цілодобово невідкладну допомогу матері та немовляті Не слід розхолоджуватися і сподіватися на інструментальні методи діагностики до пологів. Таких підходів у доказовій медицині не існує. Розрив завжди виникає раптово під час пологів і має прояв у змінах серцевого ритму плода. Однак, частина жінок може народжувати вагінально після кесаревого розтину. Як забезпечити їм це право – викладено нижче.

Вельмишановні колеги! Пропонуємо вашій увазі дані сучасних досліджень і рекомендації Американського коледжу акушерів-гінекологів щодо ведення пацієнток з рубцем на матці. Постулати і ставлення лікарів до цієї проблеми змінилися останнім часом. Основне, що розрив матки по рубцю неможливо прогнозувати заздалегідь. Тому, враховуючи незмінно високий інтерес пацієнток до вагінальних пологів після кесаревого розтину, слід рекомендувати пробні пологи у даної категорії пацієнток лише в установах, що можуть забезпечити цілодобово невідкладну допомогу матері та немовляті. Не слід розхолоджуватися і сподіватися на інструментальні методи діагностики до пологів. Таких підходів у доказовій медицині не існує. Розрив завжди виникає раптово під час пологів і має прояв у змінах серцевого ритму плода. Однак, частина жінок може народжувати вагінально після кесаревого розтину. Як забезпечити їм це право – викладено нижче. Актуальність теми та історична довідка За період з 1970 до 2016 року частота кесаревого розину (КР) зросла у США з 5,0 до 31,9% (7, 8). Це значне збільшення було обумовлено розповсюдженням використання електронного моніторинга плода, зниженням рівня інструментальних втручань у пологах, а також вагінальних пологів при тазовому передлежанні плоду [8–11]. Висловлення «сьогодні КР – завжди КР» також частково сприяло збільшенню частоти абдомінальних пологів [12]. Однак, у 70-х роках деякі дослідники змінили цю парадигму, оскільки поява даних про доцільність пробних пологів після КР (ПППКР) дала змогу вважати ций підхід доцільним і обгрунтованим [5, 6, 13–15). Впровадження рекомендацій, що підтримували ПППКР, призвело до збільшення рівня вагінальних пологів після КР (ВППКР) з 5,0% у 1985 році до 28,3% у 1996 році. У той же самий час відмічалося зниження рівня КР з 22,8% у 1989 році до 20,0% у 1996 році [16]. Збільшення частоти ПППКР також супроводжувалося і зростанням рівня розривів матки та інших ускладнень [17–19]. Ці повідомлення та тиск професійної відповідальності, навпаки, знизили частоту ВППКР у 2006 році до 8,5%, а частота КР знову почала зростати і досягла 31,1% у тому ж році (16, 20, 21). Деякі лікарні навіть припинили практику ПППКР [22]. У 2010 році Національний Інститут Здоров’я скликав конференцію для досягення консенсусу щодо безпечності та наслідків ПППКР і ВППКР, а також факторів, що сприяли їх зниженню. Рішення експертів Національного Інститута Здоров’я підтвердило, що ПППКР є обгрунтованою опцією для багатьох жінок з рубцем на матці після КР і мало закликати медичні установи до сприяння доступності ПППКР [23]. Також на конфереції було визнано, що побоювання професійної відповідальності має значний вплив на бажання лікарів і організацій охорони здоров’я запропоновувати пацієнткам ПППКР [23]. В Україні ставлення до ВППКР змінюється протягом останніх десятиріч. Побоювання лікарів пов’язані з можливою неспроможністю рубця на матці. Існує думка, що на функціональні властивості рубця може впливати техніка шва на матці [24, 25]. Певний час домінувала думка, що неспроможності рубця сприяє надмірна ішемізація тканин нижнього сегменту. Тому перевагу віддавали однорядному шву без фіксуючого нахлесту за Реверденом. Деякі дослідження дозволили встановити, що після дворядного шва товщина міометрію у зоні рубця на матці достовірно більша, ніж після однорядного [25, 26]. А чи є товщина рубця ознакою його спроможності? Чіткої відповіді на це питання немає. Біля 20 років тому під час ПППКР проводили ультразвукову оцінку стану рубця. Однак, це не призвело до покращення діагностики неспроможності рубця на матці. У подальшому певні надії були пов’язані з вивченням васкуляризації нижнього сегмента матки за допомогою ультразвукової доплерографії. Васкуляризація зони рубця є досить проблемним моментом у цій доктрині. Експерти у галузі ультразвукової діагностики вважають, що достовірною ознакою неспроможності рубця є наявність ніші. П’ятнадцять міжнародних експертів було залучено до Европейської дослідницької групи з питань ніші у ділянці рубця на матці. Було досягнуто консенсус з 42 ультразвукових характеристик ніші. Усі експерти наполягали на необхідності оцінки стану рубця ще до настання вагітності [27]. Серед можливих додаткових методів вивчення стану рубця на матці відомий досвід застосування еластографії та магнітно-резонансної томографії [28, 29]. При цьому не існує певного протоколу їхнього використання. Ультразвукова еластографія може бути корисною у дослідженні біомеханічних властивостей міометрію у зоні рубця. Це, можливо, дозволить краще вивчити механізм розриву матки під час ПППКР. Тобто, коли товщина рубця на матці є достатньою, еластографія дозволить оцінити можливість проведення ПППКР [29]. На це слід сподіватися у майбутньому. Чи можна порівнювати ризик КР и ПППКР? У рекомендаціях Американського коледжу акушерів-гінекологів проведений ретельний аналіз даних досліджень, що стосуються безпечності та рівня ускладнень ПППКР і планового КР у жінок з рубцем на матці. Відмічено, що не існує рандомізованих досліджень, у яких порівнюються рівень ускладнень з боку матері та плоду у випадку ПППКР і планового КР. Усі практичні рекомендації базуються на висновках обсерваційних досліджень, що вивчали можливість ВППКР у випадку ПППКР, материнську і перинатальну смертність, пов’язану з ПППКР порівняно з плановим КР [4–6, 13–15, 29–36]. Ці дані було узагальнено у Огляді Доказів/Оцінці технології, що були використані для Консенсусу Конференції Національного Інституту Здоров’я 2010 року [37]. У рекомендаціях зроблено наголос, що порівняння клінічних і статистичних даних проведено між групами пацієнток, що мали намір вдатися до ПППКР,  і жінками, що обирали елективний КР. А порівняння наслідків ВППКР або КР після ПППКР є некоректним, оскільки неможливо гарантувати ВППКР, а ризики і переваги можуть бути непропорційними у випадку невдачі ПППКР. Тобто, акушер-гінеколог має своєчасно діагностувати розрив матки під час ПППКР. Подальший ургентний КР має певні додаткові ризики, що обумовлено більшою крововтратою, гіповолемією у матері і дистресом плоду [38]. Чому слід віддавати перевагу ПППКР? Одне з основних питань – які переваги і ризики у ПППКР? У рекомендаціях відзначено, що додатково до опції народжувати самостійно через природні пологові шляхи ВППКР має певні переваги для здоров’я жінок. Наведені дані, що після ВППКР у пацієнток, що уникли абдомінального хірургічного втручання, знижена частота кровотечі, тромбоемболії та інфекційних ускладнень. Вони також мали коротший період одужання порівняно з жінками після планового КР [2, 3, 7, 9, 39]. Додатково, маючи на увазі жінок, що планують наступні вагітності, ВППКС знижують ризик для матері, пов’язаний з наслідками повторного КР (екстирпація матки, травми кишковика або сечового міхура, трансфузійні ускладнення, інфекція, порушення плацентації у вигляді передлежання плаценти або прирощення плаценти) [40–42]. Нещодавно було проаналізовано, які фактори сприяють прикріпленню плодового яйця у зоні рубця на матці. Встановлено, що багатоплодова вагітність, КР до початку пологової діяльності та клінічно вузький таз у майбутньому значно підвищують ризик плацентації у нижньму сегменті [43]. Однак, ПППКР і елективний плановий КР мають певні ризики, що наведені у таблицях 1 і 2. Ризик кожного з підходів включав наступні ускладненя: кровотечу, тромбоемболію, інфекцію, ятрогенні інтраопераційні травми, екстирпацію матки та смерть [5, 6, 14, 24, 37]. Найбільший рівень ускладнень встановлено після КР внаслідок невдалої ПППКР [4–6, 25]. Таким чином, ВППКР супроводжуються низьким ризиком порівняно до КС після невдалої ПППКР [4–6, 24]. Можна вважати, що материнський ризик пов’язаний з можливістю жінки досягти ВППКР [45]. Слід відмітити, що найбільший ризик материнської або перинатальної смертності обумовлений розривом матки або розходженням, зяянням рубця. У вітчизняній літературі останнє може відповідати неповному розриву матки при збереженій цілісності серозного шару матки. У англомовній літературі цей термін не має чіткого визначення і може мати відтінок суб’єктивної візуальної оцінки стану рубця на матці. Тому неповний або повний розрив матки може бути найкращим терміном-еквівалентом. Частота розривів матки у різних дослідженнях – від катастрофічно високої до низької з відображенням лише безсимптомних неповних розривів. Найбільш ранні дослідження не виділяли відмінностей, що пов’язані з типом попереднього розрізу на матці (поздовжнього класичного корпорального або поперечного у нижньому матковому сегменті) [38]. Подальші широкомасштабні дослідження дозволили встановити, що основним фактором, що визначає можливість розриву матки, є локалізація попереднього розрізу на матці. Для поперечного розрізу в нижньому сегменті матки частота розривів матки у ПППКР становила 0,5–0,9% [5, 6, 13, 15]. У жінок з іншими варіантами розрізів на матці (за винятком поздовжнього у нижньому сегменті) частота розривів матки була значно більшою. Яка частота успіху ПППКР? Відбір кандидатів Більшість з проведених досліджень продемонстрували частоту ВППКР 60,0–80,0% [2, 6, 25]. Слід відзначити, що підрахування частоти ВППКР проводилося не серед усіх жінок з рубцем на матці, а лише серед тих, хто не мав протипоказань до ПППКР. У рекомендаціях відмічено, що здатність до ВППКР залежить від показань до попереднього КР. Наприклад, у жінок, що перенесли КР внаслідок слабкості пологової діяльності, що не піддається медикаментозній корекції, вірогідність ВППКР значно нижча, ніж при наявності випадкових показань (тазове передлежання) [46–51]. В Україні наявність впертої слабкості родової діяльності традиційно вважається протипоказанням до ПППКР. Також було встановлено, що частота ВППКР значно нижча після індукції пологів або підсилення пологової діяльності, ніж у жінок у тих же термінах зі спонтанним початком пологів і відсутністю пологоактивації [51–53]. Іншими факторами, що негативно впливають на можливість ВППКР, є пізній репродуктивний вік матері, високий індекс маси тіла, висока вага при народженні і термін вагітності понад 40 тижнів [52, 56, 62]. Окрім цього, збільшений інтервал між пологами (понад 19 місяців) і наявність прееклампсії також знижує вірогідність ВППКР [56, 57]. Навпроти, частота ВППКР зростає у випадках, коли жінки мали попередні до КС вагінальні пологи [52, 65]. Чи можна прогнозувати ВППКР? Можливість ВППКР у жінок, що брали участь у ПППКР, залежить від індивідуальної комбінації деяких факторів. У рекомендаціях відзначено, що було розроблено деякі шкали оцінки можливості ВППКР. Однак, ці шкали мали методологічні обмеження і не набули широкого впровадження [54, 66–68]. Слід зазначити, що одна з моделей була створена для прогнозування ВППКР жінкам, що мали ПППКР у терміні пологів, поперечний розріз у нижньому матковому сегменті при попередньому КР, одноплодову вагітність і потиличне передлежання плоду [69]. Необхідні дані для автоматизованої обробки слід збирати під час першого антенатального візиту. Процес обробки даних використовує мультиваріантну модель логістичної регресії, що включає наступні показники: вік матері, індекс маси тіла, расову належність, наявність вагінальних пологів до КР, ВППКР і показання до КР. Результати використання цієї шкали були обнадійливими у Сполучених Штатах Америки, Канаді, Європі та Азії [70–77]. Ця модель може бути використана для підготовки вагітних до ПППКР [71]. Калькулятори для проведення оцінки за цією шкалою доступні на сторінці Американського коледжу aкушерів-гінекологів (ACOG). Однак, не встановлено впливу використання прогностичної моделі на наслідки для матері та плоду. Відбір жінок для ПППКР Результати аналізу даних багатьох досліджень свідчать, що більшість жінок, що мали поперечний розріз у нижньому матковому сегменті, є кандидатами і мають бути консультовані щодо залучення до ПППКР. Жінки, що мали класичний корпоральний розріз, якірний розріз або додаткові втручання у ділянці дна матки, як і пацієнтки, у яких є загальні протипоказання до вагінальних пологів (передлежання плаценти), не можуть бути кандидатами для ПППКР. Слід розлядати вказані оставини у кожному випадку індивідуально. Якщо пацієнтка не може бути кандидатом для ПППКР, але почалися передчасні пологи, то вона може бути залучена до ПППКР за її бажанням і згодою з акушером-гінекологом, що веде пологи. Гарним пацієнтом для ПППКР є вагітна з якомога низьким ризиком і, навпаки, якомога високими шансами на успіх. Відома занепокоєність акушерів-гінекологів зростанням рівня КС, що призводить до підвищення кількості ускладнень внаслідок рубця на матці (прирощення плаценти) [41]. Можна вважати, що ВППКР є дієвим заходом запобігання негативного впливу повторного КР на здоров’я жінки. Дані доказової медицини свідчать, що у жінок, які мають 60,0–70,0% схильності до сприятливих ВППКР, ризик ускладнень нижчий, ніж у пацієнток після планового елективного КР [75, 76]. У той же самий час, якщо вірогідність ВППКР нижча за 60,0%, рівень материнської смертності при ПППКР зростає порівняно з плановим елективним КР [76]. Оскільки перинатальна захворюваність зростає після невдалих ПППКР порівняно з ВППКР, жінки з високими шансами на сприятливі ПППКР мають низький ризик перинатальних втрат. Раніше було доведено, що жінки з 70,0% схильністю до ПППКР мають однаковий з пацієнтками, що перенесли плановий елективний КР, рівень перинатальної патології плоду [69]. Також відомо, що зниження передбачуваного успіху нижче 70,0% не є протипоказанням до ПППКР. Дані досліджень і рекомендації Американського Коледжу акушерів-гінекологів свідчать, що рішення про вибір ПППКР базується на висвітленні переваг перед КР під час консультування пацієнтки. Декілька КР у анамнезі Проведені дослідження демонструють частоту розриву матки 0,9–3,7% у жінок, що мали ПППКР і більше одного рубця на матці в анамнезі. При цьому, немає порівняльних даних з пацієнтками, що мали єдиний КР у анамнезі [6, 76–79]. Дані двох широкомасштабних досліджень свідчать, що ризик розриву матки під час ПППКР при наявності двох КР у анамнезі порівняно з єдиним КР становив, відповідно: 0,9% проти 0,7%, 0,9% проти 1,8% [79, 81]. Обидва дослідження продемонстрували зростання ризику материнської захворюваності у разі наявності двох КР у анамнезі. Але різниця у першому дослідженні була малою: 2,1% проти 3,2% [79]. Можна вважати жінок з двома КР у анамнезі з використанням поперечного розрізу в нижньому сегменті матки також кандидатами на ПППКР. Це вимагає підрахунку всіх необхідних факторів за допомогою веб-калькулятора на сторінці Американського Коледжу акушерів-гінекологів [82]. Дані про можливість ПППКР при наявності більше двох КР у анамнезі дуже обмежені [83]. Великий плід У жінок, що мають великий плід, спостерігається зниження прогностичної оцінки успіху ПППКР порівняно з пацієнтками з нормальною масою плоду [57, 84–86]. Наявність більшої маси плоду, ніж у попередній вагітності, що закінчилася КР внаслідок клінічно вузького тазу, значно знижує прогноз на успіх під час ПППКР [87]. Однак дослідження, що вивчали ризик виникнення розриву матки при наявності великого плоду під час ПППКР, мають суперечливі результати. У трьох роботах не було знайдено жодного зв’язку, а у четвертому було встановлено зростання ризику розриву матки у 2,3 рази (відносний ризик 2,3; p<0,001) у жінок без наявності вагінальних пологів у анамнезі [86]. Зауваженням до цих результатів є той факт, що було використано фактичну масу тіла новонародженого для ретроспективного аналізу, а не передбачувану масу плоду до пологів. Це знижує їх значення на етапі прийняття рішення про вибір методу розродження [89]. У рекомендаціях зроблено висновок, що лікар і пацієнтка повинні врахувати масу новонародженого у попередніх пологах і передбачувану масу плоду на теперішній час при плануванні ПППКР. При цьому, наявність лише макросомії за попередніми даними, не може бути протипоказанням до ПППКР. Термін гестації після 40 тижнів У дослідженнях, що з’ясовували наявність зв’язку між гестаційним терміном і наслідками ВППКР, встановлено зниження частоти ВППКР, якщо пологи відбулися після 40 тижня вагітності [57, 89–92]. У одному дослідженні було встановлено зростання частоти розривів матки після 40 тижнів, але інші роботи не мали таких результатів ПППКР [91, 92]. Хоча зростання терміну вагітності більше, ніж до 40 тижнів, знижує прогностичний рівень успішності ПППКР, наявність лише вагітності понад 40 тижнів не є протипоказанням до ПППКР. Поздовжній розріз у нижньому матковому сегменті Дані небагатьох досліджень свідчать, що рівень вдалих ПППКР є однаковим при наявності поперечного або поздовжнього розрізу у нижньому сегменті матки [93–96]. Не було встановлено жодних доказів, що поздовжній розріз у нижньому матковому сегменті підвищує ризик розриву матки, або інших ускладнень ПППКР з боку матері та плоду. Вимогою до вибору ПППКР є наявність документального підтвердження цього типу розрізу під час попереднього КР. Невідомий тип розрізу на матці У деяких пацієнтів немає жодних документальних свідчень про тип розрізу на матці. У двох дослідженнях, що були проведені на базі закладів четвертого рівня надання допомоги, було встановлено однаковий рівень вдалих ПППКР і розривів матки у жінок з поперечним розрізом на матці та невідомим типом розрізу [97, 98]. У одному дослідженні також було встановлено, що наявність невідомого розрізу на матці збільшує ризик розриву матки під час ПППКР [88]. Це можна пояснити тим, що у абсолютній більшості КР за останні десятиріччя було використано поперечний розріз у нижньому матковому сегменті. Слід також вважати, що розріз мав бути корпоральним при КР на тлі екстремально низької ваги плоду. Отже, відомо, що формування нижнього сегменту відбувається лише у ІІІ триместрі. ПППКР після лапароскопічних втручань на матці Відомо, що лапароскопічна міомектомія, резекція кута матки внаслідок порушеної ектопічної вагітності підвищує ризик розриву матки навіть під час вагітності [89]. Період часу, коли гінекологи не проводили ушивання розрізу на матці з використанням новітнього шовного матеріалу, характеризувався наявністю розривів матки у термінах 24–26 тижнів, коли життєздатність плоду є дуже низькою. Якщо міоматозний вузол мав розташування у міометрії, пацієнтка мала низькі шанси на ПППКР. Багатоплодова вагітність Дослідження демонструють однакові наслідки ПППКР у жінок двійнею порівняно з пацієнтками з одноплодовою вагітністю [100–105]. У двох широкомасштабних дослідженнях було встановлено, що вагітні двійнею мали однаковий рівень передбачуваного успіху ПППКР порівняно з жінками з єдиним плодом у матці. У цих роботах також не встановлено зростання ризику розриву матки, материнських ускладнень або перинатальної патології плоду [96, 97]. Вагітні двійнею, що мають поперечний розріз у нижньому сегменті матки у анамнезі без протипоказань до вагінальних пологів, можуть бути обрані кандидатами на ПППКР. Ожиріння Відомо, що жінки з ожирінням мають високий рівень порушень скоротливої діяльності матки. Збільшений індекс маси тіла негативно впливає на передбачуваний успіх ПППКР [60, 70, 106, 107]. У одному великому когортному дослідженні 85,0% жінок з нормальним індексом маси тіла (18,5–24,9) досягли ВППКР, тоді як лише 61,0% пацієнток з морбідним ожирінням (індекс маси тіла понад 40,0) мали успішні ВППКР [98]. Однак, ізольоване збільшення індексу маси тіла не може бути протипоказанням до ПППКР. Жінки з індексом маси тіла понад 30,0 можуть бути кандидатами на ПППКР. Але підходи до їх розродження мають бути індивідуалізовані. Тобто можливі інші протипоказання до ПППКР, або, навпаки, показання. Як вести пацієнток до та під час ПППКР? Індукція пологів або підсилення пологової діяльності. Індукція пологів залишається опцією пацієнтки, що готується до ПППКР. Однак, слід розглянути доведену позицію, що будь-яка індукція пологів підвищує ризик розриву матки та знижує шанси на успіх ВППКР [5, 6, 97, 108–110]. У одному дослідженні, яке нараховувало 20095 пацієнток, що мали КР у анамнезі, встановлено наявність розриву матки у 0,52% випадків на тлі спонтанних ПППКР, 0,77% ПППКР супроводжувалися розривом матки при індукції пологів без використання простагландинів і 2,24% для ПППКР після індукції простагландинами [97]. Обмеження трактування результатів цього дослідження пов’язане з нечіткими показаннями до застосування простагландинів. Останнє не сприяло встановленню діагнозу розриву матки згідно до МКХ ІХ, що був обумовлений використанням простагландинів. Автори роботи не вказали, навіщо вони використовували препарати простагландинів: для прискорення дозрівання шийки матки або для використання множинних агентів для індукції пологів. Велике мультицентрове дослідження, що нараховувало 33 699 обстежених, також підтвердило, що індукція або посилення пологової діяльності підвищує ризик розриву матки порівняно зі спонтанними пологами (1,4% для індукції простагландинами з або без окситоцину, 1,1% для лише окситоцину, 0,9% для підсилення пологової діяльності і 0,4% для спонтанних пологів) [5]. Вторинний аналіз 11778 випадків з цього дослідження, що мали поперечний розріз у нижньому матковому сегменті, дозволив встановити підвищений рівень розривів матки лише у жінок, що не мали жодних вагінальних пологів у анамнезі (1,5% проти 0,8%, p=0,2). У цьому дослідженні також було встановлено, що ризик розриву матки нижчий при індукції пологів на тлі незрілої шийки матки, ніж при зрілій шийці матки [108]. Інший аналіз дозволив встановити дозозалежний ефект окситоцину щодо збільшення ризику розриву матки [111]. Однак, максимальна доза окситоцину для ВППКР не встановлена. Дані одного обсерваційного дослідження дозволили встановити підвищення ризику розриву матки при індукції пологів, а у іншому цього встановлено не було [112, 113]. Індуковані пологи мають менший рівень очікуваного успіху ВППКР [52, 55, 109, 114]. Хоча наявність незрілої шийки матки знижує шанси на успіх ПППКР [108, 115, 116]. При цьому, не було чітко визначено, у яких пацієнток була проведена індукція, а у яких дотримувалися очікувальної тактики. Також було встановлено, що індукція пологів у 39 тижнів вагітності сприяє зниженню рівня КР (відношення шансів 0,91; 95,0% довірчий інтервал 0,71–0,91) [117]. У іншому дослідженні було встановлено, що індукція пологів у 39 тижнів сприяє покращенню наслідків ВППКР порівняно до очікувальної тактики (73,8% проти 61,3%, p<0,001) [112]. Використання окситоцину лише для підсилення пологової діяльності у ПППКР було вивчено у декількох роботах. Деякі дослідники знайшли зв’язок між використанням окситоцину і рівнем розривів матки [5, 110], а інші не встановили жодної закономірності [6, 118, 119]. Таким чином, окситоцин може бути застосований для ПППКР. Традиційно для ПППКР окситоцин вводять лише за допомогою інфузомата. Підготовка шийки матки Обмаль досліджень, що присвячені вивченню деяких інтервенцій для прискорення дозрівання шийки матки у жінок з ПППКР, не надає змоги робити остаточні висновки. Рандомізовані клінічні випробування не встановили певного впливу на наслідки ПППКР [120]. Вивчення трансцервікального введення катетера Фолея продемонструвало змішані результати. У двох ретроспективних когортних дослідженнях був встановлений підвищений ризик розриву матки [109, 121]. Натомість, у іншому дослідженні не було виявлено відмінностей порівняно з жінками із спонтанними пологами [114]. Поки що недостатньо даних для виключення механічних методів підготовки шийки матки у жінок, що готуються до ПППКР. Нещодавно з’явилися дані, що інтрацервікальне використання динопростону за допомогою системи, що забезпечує його контрольоване вивільнення, не призводить до підвищення рівня розривів матки [43]. Дослідження впливу простагландинів на рівень розривів матки у ПППКР продемонстрували непостійні результати. Серед трьох великих досліджень у одному встановлено підвищений рівень розривів матки при використанні простагландинів [97], у іншому – жодного підвищення ризику розривів матки [5], а у третьому – також ризик розривів матки був незмінним при відсутності подальшого застосування окситоцину [6]. Хоча дані про можливість використання у жінок з ПППКР окремих лікарських засобів, що містять простагландини, обмежені, існують результати, що демонструють відмінності використання окремих діючих речовин з групи простагландинів. Доведено, що використання мізопростолу призводить до збільшення частоти розривів матки у ПППКР [123–126]. Таким чином, мізопростол неможливо використовувати для підготовки шийки матки або індукції пологів у жінок з рубцем на матці внаслідок КР або іншого хірургічного втручання. Простагландини можна розглядати у ІІ триместрі вагітності та за антенатальної загибелі плоду. Зовнішній поворот плоду на голівку Обмежені дані досліджень не дозволяють вважати, що у жінок з поперечним розрізом на матці поворот плоду на голівку при тазовому передлежанні та ПППКР не є протипоказаними [127–129]. Успішність повороту на голівку є однаковою при наявності або відсутності рубця на матці. Вибір методу знеболення пологів Не існує доказів, що епідуральна анестезія є фактором ризику невдалих ПППКР [14, 51, 131]. Епідуральна анестезія може бути часткою ПППКР, якщо пацієнтка розуміє необхідність зменшення болю, а знеболення буде сприяти залученню до ПППКР [14, 131]. Але вона не може вважатися необхідністю. Епідуральна анестезія не може маскувати розрив матки по рубцю, оскільки відомо, що ознаками розриву матки є страждання плоду за даними кардіотокографії [45, 124]. Партографічна крива Показники пологової діяльності та швидкість відкриття шийки матки однакові в жінок з рубцем на матці після єдиного КР або без нього [133, 134]. Аномалії пологової діяльності під час ПППКР мають бути діагностовані у відповідності до існуючих загальноприйнятих стандартів. Діагностика розриву матки Для своєчасної діагностики розриву матки під час ПППКР слід використовувати кардіотокографічний моніторинг плоду. Не існує доказів, що внутрішньоматковий катетер або електроди на голівці плоду підвищують чутливість діагностики розриву матки по рубцю [135, 136]. Розрив матки відбувається раптово. Не існує жодних антенатальних предикторів розриву матки [137, 138]. Симптоматика розриву матки, що відбувся, досить різноманітна і може включати: брадикардію плоду, підвищену скоротливу активність матки (у вітчизняному акушерстві, навпаки, – припинення пологової діяльності), кров’яні виділення з піхви, зміни положення плоду, різкий біль [27, 89, 132]. Однак, погіршення кардіотокографічних показників серцевого ритму плоду є найбільш вірогідною ознакою розриву матки під час ПППКР, що відмічається більше, ніж у 70,0% випадків цього ускладнення [27, 31, 88]. Пологи Нічого незвичайного у народженні плоду та плаценти при ВППКР немає. Ручне обстеження матки та оперативне відновлення її цілісності при неповному розриві не сприяють покращенню наслідків ВППКР. Надмірні кров’яні виділення або симптоми гіповолемії можуть вказувати на повний розрив матки та потребувати негайного обстеження пологових шляхів. Як вести майбутні вагітності після розриву матки? Якщо локалізація розриву матки обмежена нижнім матковим сегментом, то частота розриву матки при наступних пологах – 6,0% [139]. Якщо розрив розташований у тілі або дні матки (верхньому сегменті), то частота повторного розриву досягає 32,0% [139, 140]. Найбільш розповсюджена частота, за даними досліджень повторного розриву у верхньому сегменті, складає 15,0% [141]. Тому даному контингенту жінок у майбутньому показано розродження шляхом планового КР. Маючи на увазі можливість спонтанного початку пологової діяльності до 39 тижнів у жінок з корпоральним рубцем на матці або після консервативної міомектомії, слід вважати доцільним плановий КР при досягненні, щонайменше, 36 тижнів 1 дня до 38 тижнів і 6 днів. Однак, слід використовувати індивідуальні підходи згідно з клінічною ситуацією. Як проводити консультування жінок для проведення ПППКР? Враховуючи великий інтерес серед пацієнток до ПППКР, слід робити наголос на перевагах і можливих ускладненнях [1, 142–144]. Мають бути розглянені усі індивідуальні особливості пацієнтки і застосований веб-калькулятор очікуваного успіху ПППКР. Консультування слід провести якомога раніше, щоби пацієнтка мала достатньо часу для обрання методу розродження [61, 62, 130]. Також слід розповісти про ризик повторних КР, що впливає на здоров’я пацієнток. З цих позицій потрібно зробити наголос на оптимальній кількості дітей у сім’ї. Важливе питання стосується вибору місця народження у разі ПППКР. Слід розповісти про необхідні ресурси під час пологів у жінок з рубцем на матці. Слід довіряти як муніципальним, так і університетським клінікам, що цілодобово надають невідкладну допомогу матерям та немовлятам. Згоду пацієнтки на проведення ПППКР слід засвідчити документально. Увесь перелік документів, що є необхідними для ознайомлення пацієнтки, що обирає ПППКР, представлений на веб-сторінці Американської Асоціації акушерів-гінекологів. Як вести пологи у жінок з рубцем на матці у ІІ триместрі вагітності та у випадку антенатальної загибелі плоду? Результати досліджень свідчать, що наслідки індукції пологів простагландинами у ІІ триместрі вагітності в жінок з рубцем на матці не відрізняються від пацієнток з інтактною маткою [146–151]. Частота розривів матки при індукції пологів не перевищує 1,0% [152–154]. Використання простагландинів є обгрунтованим у цих термінах [151, 152, 154–156]. Після 28 тижнів вагітності у пацієнток з антенатальною загибеллю плода використання катетера Фолея не підвищує ризик розривів матки порівняно зі спонтанними пологами у жінок з рубцем на матці [114, 122, 157, 158]. ПППКР може бути рекомендовано у даної категорії пацієнток. Що необхідно і які ресурси мають бути залучені до ПППКР? Проведення ПППКР потребує наявності клініки, що має цілодобово забезпечувати невідкладну допомогу матері та немовляті. Тобто у випадку розриву матки кесарів розтин має бути проведений у терміни, що забезпечують збереження життя матері та плоду [159]. Відсутність таких великих акушерсько-гінекологічних центрів у сільській місцевості може стримувати попит пацієнток на ПППКР [31, 89, 160]. Оскільки розрив матки при проведенні ПППКР неможливо прогнозувати, то можливість негайного КР рятує життя матері та плоду. Необхідним є наявність акушерської, анестезіологічної, неонатологічної служби, а також операційного блоку з висококваліфікованим персоналом [161]. Якщо клініка, до якої звернулася пацієнтка, не має необхідних можливостей, то не слід примушувати пацієнтку до планового елективного КР. Насильство є неприпустим [162]. Оскільки переводи пацієнток з рубцем на матці під час пологів є дуже ризикованими, то слід заздалегідь госпіталізувати жінку до клініки відповідного рівня. Висновки Рівень доказовості А Більшість жінок з рубцем на матці після КР поперечним розрізом у нижньому матковому сегменті є кандидатами для ПППКР і їм потрібно провести консультування. Мізопростол не можна застосовувати у терміні пологів для стимуляції дозрівання шийки матки або індукції пологів у жінок з КР у анамнезі або іншими хірургічними втручаннями на матці. Епідуральна анестезія може бути застосована як частина ПППКР. Рівень доказовості В Пацієнткам з ризиком розриву матки у пологах внаслідок корпорального КР, якірного розрізу на матці під час КР, розриву матки у попередніх пологах, операціях на дні матки, ПППКР протипоказані. Пацієнтки з двома поперечними розрізами у нижньому сегменті матки під час попередніх КР можуть бути розглянені як кандидати на ПППКР при наявності індивідуальної оцінки можливих факторів ризику. Вагітні двійнею, що мають поперечний розріз у нижньому сегменті під час КР, можуть бути кандидатами на ПППКР. Індукція пологів є питанням вибору для жінок, що готуються на ПППКР. Зовнішній акушерський поворот на голівку плода при сідничному передлежанні не протипоказаний жінкам з рубцем на матці від поперечного розрізу в нижньому сегменті матки. Безперервний електронний моніторинг рекомендований під час ПППКР. Рівень доказовості С Остаточне рішення про проведення ПППКР або елективний КР має бути прийнято жінкою після консультації з акушером-гінекологом. Потенційні переваги та ризики кожного з методів розродження мають бути обговорені. Форма консультування і план ведення пацієнтки мають бути додані до медичної документації. ПППКР потребують наявності обладнання і персоналу, що дозволяють надавати цілодобову невідкладну допомогу матері та немовляті. Оскільки розрив матки під час ПППКР неможливо прогнозувати, то необхідно забезпечити негайне проведення КР для збереження життя матері та немовляти. Якщо це неможливо, необхідним є обговорення з жінкою наявності для ПППКР акушерської, анестезіологічної, неонатологічної служби та операційного блоку з висококваліфікованим персоналом. Враховуючи можливість непередбачуваних ускладнень під час ПППКР, які можуть потребувати невідкладної допомоги, домашні пологи у жінок, що підлягають ПППКР, протипоказані. Повний перелік літератури знаходиться у редакції 

19–21 квітня у Києві відбувся Профі-Лаб з міжнародною участю «Зустрічі професіоналів: материнсько-плодова медицина». Конференція зібрала понад 400 гінекологів, акушерів, генетиків, фахівців з ультразвукової та лабораторної діагностики з України, Казахстану, Азербайджану та Литви. Перед учасниками заходу виступили провідні міжнародні експерти, які говорили про профілактику ембріональних і плодових втрат, діагностику та супровід невідкладних станів плода, пренатальну діагностику та інші актуальні проблеми сучасної фетальної медицини. Більш детально про цю масшабну подію ми розповімо вам у наступному номері журналу.  

  Вже вчетверте 8–9 листопада у Києві відбувся Профі-Лаб «Східноєвропейські зустрічі професіоналів: ультразвук в акушерстві та гінекології» У програмі були представлені дуже важливі для кожного практикуючого лікаря теми: специфічні ускладнення вади серця у плода при монохоріальній двійні; скринінг врод­жених вад розвитку плода в 11–14 тижнів вагітності; скелетні дисплазії; ехо-маркери аномалій обличчя плода; ехографія рубця матки після кесарського розтину; оцінка глибокого інфільтративного ендометріозу; оваріальні кісти у вагітних та інші. Всі учасники мали можливість відвідати майстер-класи професора Rabih Chaoui з Німеччини «Дослідження серця плода для досвідчених фахівців» та нейрофізіолога Han Zhen з Канади, яка представила аналіз складних клінічних випадків у І, ІІ та ІІІ триместрах. З цьогорічних нововведень можна назвати роботу паралельного залу із лайв-стрімом кейсів від лікарів-практиків, де кожен бажаючий міг стати спікером та представити свій клінічний досвід, а також HANDS-ON залу для вдосконалення практичних навичок з майстер-класами знаних спеціалістів. Найсучасніші знання та атмосфера професійного спілкування неодмінно запам’ятаються учасникам конференції!

Микоплазмы – самые маленькие свободно живущие, самовоспроизводящиеся организмы. Они широко распространены в природе как паразиты людей, млекопитающих, рептилий, рыб, членистоногих и растений [60]. Микоплазмы у человека встречаются главным образом во рту, верхних дыхательных путях и дистальных частях мочеполовых путей. Среди генитальных микоплазм виды Ureaplasma species являются наиболее распространенными, условно патогенными бактериями, выделенными из урогенитального тракта как мужчин, так и женщин [9]. Такие биологические особенности уреаплазм, как самовоспроизведение, отсутствие клеточной стенки, персистенция на мембране клеток организма хозяина, малый размер генома, высокая скорость фенотипической и генетической изменчивости, нестандартный генетический код, ограниченность метаболических путей, слабая иммуногенность обуславливают сложность их идентификации. С другой стороны, ослабление иммунного статуса населения, загрязнение окружающей среды, стрессовый прессинг способствуют возрастанию роли этих микроорганизмов в развитии патологии мочеполовой системы человека [1]. Уреаплазмы часто связаны с преждевременными родами и другими неблагоприятными результатами беременности. Уреаплазмы принадлежат к семейству Mycoplasmataceae, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales. Уреаплазмы были впервые обнаружены в 1954 году M. Shepard et al. как патогены, вызывающие негонококковый уретрит у мужчин [58]. Поскольку организмы формировали небольшие колонии (диаметр 7–15 мкм), они первоначально назывались T (крошечными)-штаммами, T-образными микоплазмами или T-микоплазмами. Они считались уникальными среди микоплазм человеческого происхождения тем, что метаболизировали мочевину, а не аргинин или глюкозу [51]. Таким образом, было предложено, чтобы для этих уникальных организмов в порядке Mycoplasmatales было указано новое обозначение рода и вида. Они были названы M. Shepard et al. в 1974 году Ureaplasma urealyticum [50]. Уреаплазмы развились из грамположительных бактерий путем дегенеративной эволюции, потеряв клеточную стенку из пептидогликанов [22]. Они представляют собой сферические или коккобацилларные бактерии диаметром от 0,2 до 0,3 мкм. Отсутствие клеточной стенки делает эти организмы нечувствительными к бета-лактамам. Это также предотвращает их окрашивание краской по Граму и несет ответственность за их плеоморфную форму. Поскольку у уреаплазм ограниченные возможности биосинтеза из-за их небольшого генома, они нуждаются в обогащенной среде роста с добавкой сыворотки для их роста in vitro. Уреаплазмы имеют время воспроизведения около одного часа [60]. Уреаплазма находится в урогенитальном тракте и дыхательных путях и проникает в слизистую оболочку только во время иммуносупрессии или инструментальных вмешательств. У людей уреаплазмы передаются через половой контакт; от матери к потомству в утробе путем вертикальной трансмиссии или через инфицированные биологические жидкости во время рождения [46]. Уреаплазма имеет 14 известных серотипов и делится на две группы: Ureaplasma parvum (UPA, биовар 1, parvo) и Ureaplasma urealyticum (UUR, биовар 2, T960). Биовар 1 включает серотипы 1, 3, 6 и 14, а остальные 10 серотипов относятся к биовару 2. Разделение Ureaplasma на биовары основано на филогенетических данных посредством исследований ДНК-ДНК-гибридизации. Биовары также отличаются своей чувствительностью к солям марганца, по полиморфизмам длины рестрикционных фрагментов и целыми образцами клеток при электрофорезе на полиакриламидном геле [43]. Уреаплазмы считаются частью нормальной генитальной флоры [9]. 40–80% клинически здоровых взрослых женщин являются носителями уреаплазм в шейке матки или во влагалище. Инфекция чрезвычайно легко передается половым путем, а также вертикально – от матери плоду, при этом вероятность передачи от инфицированных матерей новорожденным достигает 90% [59]. В силу анатомических особенностей мужской уретры колонизация в мочеполовом трактате здоровых мужчин встречается реже (приблизительно 20–29%) [26, 63]. Уреаплазма вовлечена в несколько состояний, такие как негонококковый уретрит, простатит, мочевые камни, гинекологические заболевания, бесплодие и хронические заболевания легких у новорожденных [10]. Уреаплазмы считаются оппортунистическими патогенами, потому что они могут быть легко выделены из нижнего урогенитального тракта здоровых людей, а также людей с заболеваниями. Несколько исследований показывают, что уреаплазмы являются причиной негонококкового, нехламидийного уретрита у мужчин, хотя их патогенность до сих пор неясна. Экспериментальная инокуляция уреаплазмы у добровольцев приводила к уретральным симптомам, экскреции микроорганизмов и клеток гноя, а также постепенному улучшению и искоренению инфекции миноциклином в течение 6 дней. Однако уреаплазма также часто встречается у здоровых мужчин [54]. Исследования из Индии Gupta et al., Deodhar et al. показали распространенность 11% и 16,1% инфицирования уреаплазмами соответственно у пациентов с негонококковым уретритом [14, 24]. Уреаплазмы были выделены из пораженных фаллопиевых труб у пациенток с воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ), но их появление на этом участке регистрируется редко и обычно связано с другими известными патогенами [54]. Хотя уреаплазма была выделена у большого количества (62–97%) пациентов с бактериальным вагинозом, ее роль как патогена при данной патологии все-таки остается неясной [54]. Коэффициент вагинальной колонизации уреаплазмами варьирует от 8,5 до 77,5%. Частота вагинальной колонизации связана с сексуальной активностью, и с большей вероятностью наблюдается у людей с несколькими половыми партнерами [54]. В исследовании B. Dhawan et al. уреаплазма была обнаружена у 25,8% пациентов с инфекциями половых путей и у 20,8% бесплодных женщин [17]. Предыдущие исследования показали, что биовары U. urealyticum были связаны с патогенностью. Исследования K. B. Chua et al. подтвердили, что биовар 2 был более связан с потерей лактобактерий у женщин, чем биовар 1. Они продемонстрировали, что биовар 2 был связан с инфекциями половых путей (58,18%) по сравнению с биоваром 1, который был только колонизатором мочеполового тракта [39]. Генитальные инфекции, связанные с Ureaplasma spp., часто отмечаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. В исследовании F. Martinelli et al., в котором участвовали 187 пациентов с вирусом иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1), среди инфицированных ВИЧ-1 без клинических признаков уретрита, распространенность U. urealyticum была выше у пациентов со СПИДом (12,3%), чем у бессимптомных ВИЧ-1-инфицированных пациентов (8,5%) и у здоровых людей (7%) [28]. Ghosh et al. продемонстрировали 6% степень инфицирования уреаплазмой у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с 2% у здоровых добровольцев [21]. Эти исследования показывают, что заражение Ureaplasma spр. потенциально повышает восприимчивость к приобретению и передаче ВИЧ. Другие генитальные микоплазмы, такие как M. hominis и M. genitalium, были названы кандидатными «кофакторами» в патогенезе СПИДа, поскольку они действуют в синергии с вирусом ВИЧ и усугубляют ретровирусное заболевание [21]. Хотя это не доказано, уреаплазма, возможно, может играть аналогичную роль у ВИЧ-инфицированных пациентов. U. parvum – облигатный спутник СПИДа. Ureaplasma spp. в настоящее время оцениваются исследователями как условно-патогенные микроорганизмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях. Степень распространенности данных микроорганизмов напрямую связана с социально-экономическим статусом населения: у социально адаптированных женщин с ВЗОМТ она составляет 43,7%, у неадаптированных с ВЗОМТ – 86,9%. У клинически здоровых лиц частота их обнаружения не превышает 15–20%, увеличиваясь при урогенитальной патологии до 80% случаев. По данным отечественных и зарубежных исследований бактерии родов Ureaplasma выявляются при уретрите и при его осложнениях: простатите, везикулите, эпидидимите, баланопостите; у женщин – при уретрите, вагините, цервиците, фоновых заболеваниях шейки матки, эндометрите, сальпингоофорите, преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, мертворождениях [1]. Осложнением воспалительных процессов урогенитальной системы различной этиологии является бесплодие у мужчин и женщин, что подрывает репродуктивное здоровье населения. A. Gupta et al. продемонстрировали наличие Ureaplasma urealyticum у 32% бесплодных женщин, включенных в исследование [23]. Уреаплазма была выделена из фаллопиевых труб пациентов с ВЗОМТ. Более того, было показано, что она прилипает к клеткам сперматозоидов, что вызывает снижение их подвижности [29]. Ureaplasma spp. принимают участие в формировании почечных камей. Уреаплазма чаще выделяется из мочи пациентов с инфекционными камнями, чем с камнями метаболического генеза. Как и протей, уреаплазма может деградировать мочевину из-за их метаболизма уреазы и кристаллизовать струвит (биогенный минерал) на животных моделях [30]. Инфекции с бактериями, продуцирующими мочевину, значительно увеличивают риск образования струвита из-за увеличения рН мочи и прямого повреждения уроэпителия аммиаком. Эти бактерии живут в междоузлиях мочевых камней, куда антимикробные агенты не проникают; таким образом, постоянная инфекция приводит к быстрому росту камней и заполнению всей или части почечной лоханки в течение нескольких недель или месяцев [42]. В исследовании, проведенном B. Dewan et al., было проведено изучение культур камней у 70 пациентов с нефролитиазом. Ureaplasma urealyticum культивировали из почечных камней только у двух пациентов [15]. H. Shafi et al. провели исследование, включающее образцы 45 почечных камней, а также образцы мочи, полученные при одновременной катетеризации мочевого пузыря. Хотя E. coli была наиболее распространенными бактериями, выращенными из камней, Ureaplasma urealyticum был самым распространенным микроорганизмом, вызывающим инфекцию мочевых путей, выращенным в 62,5% образцах мочи [49]. Уреаплазма была выделена из амниотической жидкости женщин с хориоамнионитом, что привело к преждевременным родам. Используя ПЦР-амплификацию 16S рибосомной ДНК, Ureaplasma spp. были наиболее распространенным видом микробов из идентифицированных в амниотической жидкости женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек [18]. Gerber et al. собирали амниотическую жидкость с помощью амниоцентеза у 254 бессимптомных женщин при сроке беременности 15–17 недель и уреаплазмы были идентифицированы у 11% пациентов. Досрочные роды были значительно выше у уреаплазма-позитивных женщин по сравнению с уреаплазма-негативными женщинами [20]. Недавнее исследование 150 женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек показало, что 96% пораженных пациенток были колонизированы Ureaplasma urealyticum [27]. Исследование из Японии установило, что среди 151 плаценты от беременностей, которые закончились спонтанным преждевременным рождением [63], были положительными для культуры уреаплазм, и 83% из них показали гистологически подтвержденный хориоамнионит [31]. Уреаплазменная инфекция также связана с другими неблагоприятными результатами беременности. Уреаплазма чаще выделялась у выкидышей, у мертворожденных и недоношенных детей, чем у искусственно абортированных плодов или у здоровых новорожденных [54]. Уреаплазма иногда вызывает респираторные заболевания у новорожденных. Также она, по-видимому, участвует в респираторных заболеваниях у детей с низким весом при рождении. Было обнаружено, что младенцы массой менее 1000 г, у которых уреаплазми была выделена из аспирата трахеи в течение первых 24 часов жизни, в два раза чаще умирают или у них развиваются хронические заболевания легких по сравнению с неинфицированными младенцами с аналогичной массой при рождении или с массой >1000 г [8]. Выделение уреаплазмы из эндотрахеальных секретов новорожденных показывает, что инфекция плода может возникать внутриутробно или, альтернативно, путем вертикальной передачи при рождении. S. Sethi et al. изолировали Ureaplasma urealyticum из 14% аспиратов из трахеи, взятых у детей с низким весом при рождении с респираторным дистрессом [48].  Предполагается, что внутриматочное воспаление и колонизация уреаплазмами вызывают преждевременное созревание легких плода, предрасполагая ребенка к будущей вероятности бронхолегочной дисплазии и хронической болезни легких. Однако, есть несколько сообщений, которые принимают или опровергают ассоциацию уреаплазм в респираторных выделениях новорожденных с развитием бронхолегочной дисплазии. A. Pandey et al. сообщили в своем исследовании, что колонизация дыхательных путей с U. urealyticum не играет существенной роли в развитии хронических заболеваний легких у индийских недоношенных новорожденных [35]. R. L. Schelonka et al. провели метаанализ опубликованных исследований и обнаружили, что относительный риск для бронхолегочной дисплазии у позитивных на уреаплазму новорожденных составил 1,6 (95% ДИ: 1,1–2,3) для бронхолегочной дисплазии на 36-ой неделе или 2,8 (95% ДИ: 2,3–3,5) на 28-ой неделе по сравнению с уреаплазма-негативной группой [45]. Неоднородность в исследованиях может быть обусловлена различными популяциями пациентов, различными методами вентиляции, различными техниками культивирования. Уреаплазменная инфекция может также вызывать ретинопатию недоношенных у недоношенных новорожденных, препятствуя нормальной васкуляризации сетчатки. R. Ozdemir et al. продемонстрировали, что колонизация Ureaplasma urealyticum связана с тяжелой ретинопатией недоношенных и необходимостью операции лазерной абляции [33]. Уреаплазма была выделена из суставов пациентов с гипогаммаглобулинемией с гнойным артритом. Отмечено, что артрит у этих пациентов сохранялся в течение нескольких месяцев даже после лечения антибиотиками и противовоспалительными средствами. S. Sethi et al. сообщили о случае септического артрита у молодой девушки 10 лет. Ureaplasma urealyticum была выделена из синовиальной жидкости, отсасываемой из ее коленного сустава. Предполагается, что распространение на сустав могло быть гематогенным [47]. Уреаплазма присоединяется к поверхностям слизистой оболочки с помощью белков клеточной адгезии. Они экспрессируются на поверхности бактериальной клетки. Известно, что уреаплазма может прикрепляться ко множеству человеческих клеток, включая эритроциты, сперматозоиды и эпителиальные клетки уретры. Ключевой фактор вирулентности уреаплазм – это многозонный антиген mba (multiple-bandedantigen), поверхностно-активный липопротеин, играющий основную роль в антигенной изменчивости и определяющий патогенность микроорганизма. Известно, что mba демонстрирует вариабельность структуры. Гипервариабельность гена mba способствует уклонению от иммунного ответа, тем самым не позволяя иммунной системе хозяина в полном объеме обеспечить защиту макроорганизма. По мнению американских ученых [56], в ходе взаимодействия mba-антигена с Toll-подобными рецепторами (TLR) запускается каскад иммунных реакций с высвобождением провоспалительных хемокинов и цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют производство амнионом, хорионом, миометрием простагландинов, приводя к сокращению матки и в конечном итоге к преждевременным родам. TLR1, TLR2 и TLR6 являются рецепторами распознавания, через которые mba активирует ядерный фактор kappa B [52]. Robinson et al., показали, что тяжесть хориоамнионита обратно коррелирует с количеством вариантов размера mba, которые существуют в зараженной амниотической жидкости, что указывает на то, что вариабельность mba ассоциируется с патогенностью уреаплазм для урогенитальной системы [44]. R. Zimmerman et al. продемонстрировали, что mba U. parvum подвергается альтернативной фазовой вариации с соседним геном UU376. Более того, фазовое изменение N-концевых паралогов mba (UU171 и UU172) было недавно описано как для U. parvum, так и для U. urealyticum [65]. Основной функцией антигенной вариации является уклонение от адаптивного иммунного ответа. J. Dando et al., показали на модели овец, что вариабельность по размеру mba не препятствовала распознаванию образцов рецепторами распознавания хозяина. Тем не менее, это может препятствовать иммунной реакции хозяина для эрадикации уреаплазмы из амниотической полости и, таким образом, играть роль в вирулентности этих микроорганизмов [13]. Уреаплазма экспрессирует фосфолипазу А и С. Они генерируют простагландины – известный триггер родов [58]. Kacerovsky et al. оценивали профили белков амниотической жидкости и интенсивность внутриутробного воспалительного ответа на продукцию Ureaplasma spp., используя мультиплексную xMAP-технологию. Присутствие Ureaplasma spp. в амниотической жидкости ассоциировались с повышенными уровнями интерлейкина (IL)-6, IL-8, IL-10, мозгового нейротропного фактора, гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора, моноцитарного хемотаксического белка-1, макрофагального воспалительного белка-1 и матричной металлопротеиназы-9. Это обобщенное воспаление амниона и хориальной децидуа, приводящее к продукции провоспалительных медиаторов, таких как IL-1b, IL-6 и простагландины, в конечном итоге инициирует преждевременные роды [25]. Уреаплазма также продемонстрировала активность протеазы IgA, которая может разрушить IgA слизистой оболочки. Так как IgA является преобладающим иммуноглобулином, секретируемым на поверхностях слизистой оболочки, протеазы IgA могут способствовать колонизации микроорганизмами, разлагая этот важный компонент иммунной системы слизистой оболочки [58]. Однако анализ генома всех сероваров не показал присутствие этого гена. Предполагается, что фермент, возможно, до сих пор расходился с гомологами в других бактериях, которые были неузнаваемыми, или, возможно, конвергировали эволюционирующий фермент без какого-либо узнаваемого сходства с другими ферментами [36]. Уреазная активность уреаплазмы приводит к выработке аммиака при расщеплении мочевины, что может вызвать токсическое повреждение тканей хозяина из-за изменения рН. Хроническое заболевание легких после воздействия аммиака было зарегистрировано у взрослых [58]. Однако Robinson et al. показали, что повышенный уровень рН в амниотической жидкости или фетальной лёгочной жидкости не коррелирует с увеличением количества воспалительных клеток в хориоамнионе или эмбриональной легочной ткани. Но аммиак, высвобожденный уреаплазмой, может способствовать хроническому повреждению тканей и патологии, наблюдаемым в хориоамнионе и внутриутробном фетальном легком [44]. Вирулентность и стойкость уреаплазмы также зависит от способности микроорганизмов образовывать биопленки. Исследование, проведенное Pandelidis K et al., подтвердило, что большинство клинических изолятов Ureaplasma образуют биопленки in vitro. Эти биопленки могут способствовать стойкости организма и хроническому воспалению, но образование биопленки не влияло на МИК для азитромицина или эритромицина [34]. Подходящими образцами для выявления уреаплазмы являются уретральный соскоб, моча, эндоцервикальный соскоб и биопсия эндометрия. Лавсановые тампоны, кальций альгинатные и полиэфирные тампоны на пластиковых стержнях идеальны, тогда как ватные тампоны на деревянных стержнях оказывают ингибирующее действие на микроорганизмы. Поскольку эти организмы чрезвычайно деликатны и чувствительны к сушке и нагреву, следует использовать транспортную среду, такую как SP4, 2SP, бульоны Шепард 10 B и PPLO. Другие среды включают среду Стюарта, среду Амье и трипсиназный соевый бульон с 5%-ным альбумином бычьей сыворотки. Образцы следует охлаждать, если невозможна немедленная транспортировка в лабораторию [60]. В лаборатории бульоны PPLO, содержащие тампоны, встряхивают, и тампоны отбрасываются. Затем образцы концентрируют в 10 раз путем центрифугирования при 500 оборотах в течение 30 минут и пропускают через 0,45 мкм мембранный фильтр [14]. Отсутствие жесткой клеточной стенки делает почти невозможным непосредственное визуализацию уреаплазмы с помощью световой микроскопии. Хотя окраска Грама исключает визуализацию, полезно исключить другие возбудители [60]. Культура считается золотым стандартом в обнаружении уреаплазмы, но это сложно, поскольку эти привередливые микроорганизмы требуют наличия сыворотки, метаболического субстрата и факторов роста, таких как дрожжевой экстракт для изоляции. Рекомендуемые культуральные среды включают бульон SP4 и агар, бульон Шепард 10 B и агар, бульон PPLO и агар. Поскольку организмы не вызывают мутности при росте, добавляются индикаторы рН, такие как фенольный красный. Рост организмов приводит к изменению рН среды, которая визуализируется как изменение цвета индикатора. Антибиотики, такие как пенициллин G и противогрибковые средства, такие как нистатин, также включены для предотвращения роста загрязняющих веществ. Обычно используемой средой для выделения уреаплазмы является бульон PPLO, содержащий мочевину. Обработанные образцы серийно разводят в 10 раз от 1:10 до 1:10 5 для инокуляции. Разбавление имеет важное значение, поскольку оно преодолевает интерференцию антибиотиками, антителами или другими ингибиторами, преодолевает быстрое снижение жизнеспособности культур и указывает количество присутствующих организмов. Инокулированные бульоны инкубируют при 37°С при 5%-м СО2 и проверяют два раза в день. Повышение рН, визуализируемое изменением цвета без какой-либо мутности, указывает на рост. Затем рост затем снова культивируют в бульоне и на агаре. Наибольшее разведение, которое показывает изменение цвета, представляет собой количество организмов, присутствующих в образце, в единицах изменения цвета на мл (КОЕ/мл). Концентрация >104 КОЕ/мл является диагностическим крезом для уреаплазмы [17]. Другие коммерчески доступные диагностические анализы с аналогичными методами идентификации, антимикробной чувствительностью, временем диагностики и простотой использования включают набор Mycoplasma Duo (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция), набор для тестирования Mycoview (Ivagen) и MycoIST2 (BioMérieux) [11]. Преимущество анализа Mycofast Revolution заключается в том, что тестирование антимикробной восприимчивости проводится против различных противомикробных агентов с определенными минимальными ингибирующими концентрациями (MIC), как определено в Руководстве Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) 2011 года. Испытание на чувствительность к противомикробным препаратам проводится против пяти противомикробных агентов, которые включают левофлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин, клиндамицин и тетрациклин [40]. В исследовании, проведенном M. J. Redelinghuyhs et al., анализ Mycofast Revolution сравнивали с ПЦР для выявления генитальных микоплазм у беременных женщин из самоподготовленных тампонов. Набор Mycofast Revolution имел чувствительность и специфичность 77,3% и 80%, соответственно, против ПЦР-анализа [40]. Серологические методы идентификации уреаплазмы включают микроиммунофлуоресценцию, ингибирование обмена веществ и иммуноферментный анализ, но вездесущность уреаплазмы у здоровых людей затрудняет интерпретацию титров антител против этих организмов. Никаких серологических анализов для генитальных микоплазм не было стандартизировано, и они не доступны для диагностических целей [58]. Анализ Mycofast Revolution (ELiTech Diagnostic, Франция) – новый коммерческий анализ, который обеспечивает легкую идентификацию Ureaplasma spp. и M. hominis в течение 24–48 ч. Он представляет собой жидкостной метод, основанный на способности Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis метаболизировать мочевину и аргинин соответственно и состоит из 20 лунок, которые предварительно покрыты обезвоженной культуральной средой (сыворотка из жеребят, дрожжевой экстракт, цистеин, аргинин, мочевина, фенол красный и антибиотики) и содержат единственный доступ к антимикробным веществам для транспорта и сохранения генитальных микоплазм (ELiTech Diagnostic, Франция) [40]. Продолжение в следующем номере. Полный перечень литературы находится в редакции.  

Лаборатория диагностической микоплазмы проводит анализ ПЦР в реальном времени для обнаружения и дифференциации видов Ureaplasma на основе UU063 (NP_077893), который кодирует консервативный гипотетический белок, который идентичен во всех четырех сероварах U. parvum и открытой рамке считывания 15 072 п.о., UUR10_0680 (NC_011374.1), который сохраняется (³99,97%) во всех 10 сероварах U. urealyticum [61]. STD6 и STD6B ACE Detection (Seegene, Inc) являются молекулярным анализом, доступным только в европейских странах. Анализ одновременно обнаруживает вагинальные трихомонады, M. hominis, M. genitalium, C. trachomatis, N. gonorrhoeaeи виды Ureaplasma в эндоцервикальных/уретральных тампонах. Новая особенность этой технологии анализа представляет собой систему двойного праймирования олигонуклеотидов, которая содержит две отдельные области прайминга, связанные полипеоксиинозиновым спейсером. Набор работает с любым термоциклером, а пост-ПЦР-анализ предназначен для ручного или автоматизированного гель-электрофореза. Анализ STD6 Ureaplasma усиливает 130-bp-область кассеты ureD. Их новая версия STD6B отличает U. urealyticum от генов U. parvum ureC [61]. Виды уреаплазм являются общими комменсалами в нижних урогенитальных отделах здоровых людей. Поэтому, как правило, ожидается положительный анализ ПЦР из образцов с этих сайтов. Повышенная бактериальная нагрузка, определяемая ПЦР в режиме реального времени, более ценна как клиническое указание на инфекцию [61]. Положительные результаты ПЦР для видов уреаплазмы из уретры у мужчин с уретритом, из аспиратов трахеи новорожденных с респираторным дистрессом, из кровотока или цереброспинальной жидкости у новорожденных с плеоцитозом, а также из обычно стерильных экстрагенитальных участков следует рассматривать как диагностику клинически значимого инфекционного заболевания. Несколько методов тестирования чувствительности к антибиотикам используются на генитальных микоплазмах: метод разведения агара, метод микроразведения бульона и тест E. Генитальные микоплазмы, как и любые другие Mollicutes, врожденно устойчивы к антибиотикам, которые действуют на компоненты клеточной стенки (бета-лактамы). Уреаплазмы имеют естественную устойчивость к линкозамидам (например, клиндамицину) [6]. Наблюдаемая резистентность к макролидам связана с мутациями в гене 23S рРНК, тогда как устойчивость к тетрациклину связана с наличием подвижного тетразона tet M [62]. Ген tet M кодирует белок, который связывается с рибосомами, а в случае U. Urealyticum было показано, что он связан с хромосомой с Tn916, конъюгативным транспозоном [58]. Предыдущее исследование показало, что устойчивость Ureaplasma spp. к хинолону, в основном, обусловлена мутантами целевого фермента-ДАН-геликазы; остатки 68-107 областей являются устойчивыми к хинолону областями (области хинолонов лекарственной устойчивости, QRDR) [19]. Помимо бета-лактамов, Ureaplasma spp. также демонстрирует устойчивость к сульфонамидам, триметоприму и рифампицину. Устойчивость к рифампицину объясняется наличием одной аминокислоты в положении 526 бета-субъединицы РНК-полимеразы [53]. В недавнем исследовании, проведенном B. Dhawan et al., в котором участвовали пациенты с бесплодием и генитальными выделениями, изоляты Ureaplasma spр. были восприимчивы к доксициклину и джозамицину. 77% изолятов были восприимчивы к офлоксацину и 71% к азитромицину [17]. Хотя в большинстве исследований сообщается о более низких показателях резистентности к тетрациклинам (<5%), недавнее исследование, проведенное M. J. Redelinghuyhs et al., продемонстрировало только 27% восприимчивости изолятов уреаплазмы к тетрациклину [41]. В исследовании Z. Chiang-tai et al., в Шанхае биовар 1 показал высокие показатели чувствительности (выше 90%) ко всем антимикробным агентам; но biovar 2 сохранял более высокую чувствительность (выше 95%) только к доксициклину и миноциклину. На самом деле, лишь небольшое количество штаммов biovar 2 было чувствительным к рокситромицину и хинолонам [10]. Механизмы, лежащие в основе устойчивости уреаплазм к анти-биотикам, условно можно разделить на три группы. Один из механизмов связан с морфологическими особенностями микроорганизмов, которые обусловливают невосприимчивость возбудителя к определенным группам антимикробных препаратов. В основе другой группы механизмов лежит наличие у микроорганизмов различных генетических детерминант, кодирующих белки, которые способны связываться с мишенью антибактериального препарата, либо ферментативно разрушать его, либо модифицировать клеточную мембрану, делая невозможным проникновение препарата в клетку. Третья группа механизмов формирования резистентности связана с возникновением точечных мутаций в генах, кодирующих мишени антибактериальных препаратов, а также кодирующих белки, участвующих в процессе клеточной проницаемости и обратного транспорта [1]. В состав генома уреаплазм входят подвижные элементы (TN – транспозоны и IS – инсерционные элементы), в которых также присутствуют повторяющиеся последовательности. Подвижные элементы ДНК могут участвовать в переносе генов между разными, подчас филогенетически неродственными бактериями. В результате подобных событий в геном включается «негомологичная» информация и происходит миграция генов между различными генетическими системами. Примером таких событий у микоплазм является приобретение ими стрептококковой детерминанты устойчивости к препаратам группы тетрациклина – tetM [63]. Шесть классов tet-генов обеспечивают появление устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам через механизм защиты рибосом – tetM, tetB, P, tetО, tetS, otrA. Присутствие tet-генов в клетках возбудителя обеспечивает защиту бактериальной клетки от воздействия препаратов ряда тетрациклинов путем изменения конформации рибосомы так, что сродство антибиотика к местам узнавания резко снижается. Конъюгативный перенос tetM детерминанты осуществляет транспозон Tn 916, перенос tetО гена происходит благодаря наличию конъюгативных плазмид [2, 3]. Устойчивость к антибактериальным препаратам из группы макролидов у микоплазм связана с нуклеотидными заменами в V домене гена 23S рРНК. Перенос генов резистентности возбудителям осуществляют мобильные генетические элементы – траспозоны. Изучение нуклеотидной последовательности в данном регионе генома возбудителя позволяет выявлять микроорганизмы, устойчивые к препаратам группы макролидов. Мутации в генах gyrA, gyrB, parC и parЕ обуславливают формирование устойчивости возбудителя к действию антибактериальных препаратов ряда фторхинолонов. Антибактериальная активность фторхинолонов связана с их ингибирующим воздействием на ДНК-гиразу и топоизомеразу. Описаны праймеры и тест-системы, позволяющие определять наличие генов, детерминирующих устойчивость к разным группам антибактериальных препаратов у целого ряда микроорганизмов. Наличие генетических детерминант является маркером резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам и может служить основой для выбора рационального подхода к терапии. Поскольку синдромы, характерные для мочеполовой инфекции, вызываются не только генитальными микоплазмами, но и различными другими микроорганизмами, необходимо учитывать антибиотическую восприимчивость ко всем из них при назначении эмпирической терапии. Принимая это во внимание, предпочтительным лечением является азитромицин 1 г перорально в виде разовой дозы или доксициклина 100 мг перорально дважды в день в течение 7 дней. Однако, поскольку устойчивость к тетрациклинам возрастает, пациент, который не отвечает на доксициклин, также может лечиться эритромицином 500 мг перорально в течение 7 дней. Фторхинолоны также демонстрируют эффективность, равную доксициклину, при лечении негонококкового уретрита [53]. Успех лечения следует оценивать через три недели после начала лечения. При наличии бактериальной персистенции общие антибиотические режимы следующие: метронидазол – 500 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней плюс азитромицин в течение 5 дней; или доксициклин в течение 7 дней; или моксифлоксацин 400 мг/дл 1 р./день в течение 7–14 дней [5]. Моксифлоксацин следует использовать с осторожностью и только в контексте неудачи лечения, поскольку он может вызвать редкую, но тяжелую реакцию печени. Микоплазменная генитальная инфекция, приобретенная в Юго-Восточной Азии, устойчива к макролидам и хинолонам в 10% случаев, а пристинамицин является единственным эффективным антибиотиком у этих пациентов [7, 12]. Обычно рекомендуется лечение партнера пациента с тем же антибиотиком, который, как считается, эффективен у пациента с инфекцией. Использование презервативов или воздержание от полового акта рекомендуется до тех пор, пока симптомы не будут устранены. Введение противомикробных препаратов беременным женщинам с преждевременным разрывом околоплодных оболочек может продлить период гестации и снизить риски связанных осложнений и неонатальных инфекций. Макролиды часто используются эмпирически, поскольку тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны при беременности. Однако эритромицин неэффективно проникает через амниотический мешок, а уреаплазмы не устраняются из влагалища или шейки матки этим агентом. Лечение азитромицином одинаково успешно по сравнению с эритромицином, но имеет меньшее количество побочных эффектов [38]. Новорожденные, клинически больные пневмонитом из-за Ureaplasma spр., лечатся эритромицином. K. B. Waites et al. изучали фармакокинетику и микробиологическую эффективность внутривенного эритромицина у недоношенных новорожденных с колонизированными нижними дыхательными путями Ureaplasma spр. В исследовании были представлены данные, подтверждающие использование 40 мг/кг/день эритромицина для внутривенного лечения недоношенных новорожденных [59]. В ограниченном числе исследований сообщается об использовании макролидов для эрадикации уреаплазмы у новорожденных, которым угрожает развитие бронхо-легочной дисплазии. Ballard et al. рандомизировали 220 механически вентилируемых недоношенных новорожденных ≤1250 г и давали им азитромицин или плацебо в течение 6 недель. В подгруппе младенцев, у которых была уреаплазма, выделенная в аспиратах трахеи, азитромицин уменьшал хронические болезни легких с 94% в группе плацебо до 73% в группе антибиотиков [4]. Недавнее рандомизированное исследование из Турции оценило кларитромицин у 74 недоношенных новорожденных и показало, что лечение в течение 10 дней уменьшало частоту бронхолегочной дисплазии [32]. Хотя в этих исследованиях не сообщалось о значительных побочных эффектах, антибиотики следует использовать с осторожностью у недоношенных новорожденных, поскольку длительное воздействие антибиотиков связано с увеличением частоты некротизирующего энтероколита или позднего начала сепсиса. Для инвазивных микоплазменных инфекций лучше всего подходят тетрациклины [53].   Выводы Уреаплазма связана с широким спектром заболеваний, включая негонококковый уретрит, мочевые камни, гинекологические заболевания, бесплодие, неонатальную бронхолегочную дисплазию, хроническое заболевание легких и ретинопатию недоношенных. Поскольку они меньше, чем обычные бактерии в клеточных и геномных размерах и имеют специфические требования к питанию, их идентификация, изоляция и характеристика требуют молекулярных методов для уточнения культуральной диагностики. Наличие в геноме гипервариабельных генов, таких как mba у U. рarvum, обеспечивает высокий адаптивный потенциал, способность ускользать от иммунного ответа, длительную персистенцию возбудителя в урогенитальном тракте человека, а также определяет характер течения патологического процесса. Совокупность характерных для микоплазм свойств, таких как убиквитарность, способность преодолевать тканевые барьеры, отсутствие выраженного тропизма, многокомпонентность факторов вирулентности, отличающих их от типичных бактериальных патогенов, свидетельствует об особом характере взаимодействия микоплазм с организмом хозяина. Инфекции уреаплазменной этиологии в большинстве случаев протекают с минимальными клиническими проявлениями и носят хронический рецидивирующий характер, однако возможно формирование острого инфекционного процесса, при котором возбудитель диссеминирует по организму, вызывая генерализованные формы заболевания. Быстрое начало соответствующей антибактериальной терапии важно для предотвращения долгосрочных осложнений и продолжения этих инфекций.    Полный перечень литературы находится в редакции.