Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе Немало ошибок встречается в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» – радостно сообщает пациентка). Однако полное излечение наступает далеко не во всех случаях, «за кадром» нередко остаются хламидиоз, трихомониаз и другие урогенитальные инфекции, надёжная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, при урогенитальном хламидиозе целесообразно и эффективно применение препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии имеют в настоящее время лишь исторический интерес». При лечении различных урогенитальных инфекций не всегда учитывают весьма вероятное наличие сопутствующей анаэробной флоры, при которой показано одновременное использование препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.). В отношении применяемых дозировок наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз и короткие курсы лечения. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, эффективное при лечении, например, острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита: рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней. Иногда, желая «полечить на высоком уровне», назначают внутривенное капельное введение инъекционных препаратов метронидазола один раз в сутки, забывая дополнительно назначить данный препарат также и внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными. Довольно распространённой ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же, но с другим названием. Например, вместо отечественного рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный, не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных средств при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, некорректно: если выделенный у конкретной пациентки микроорганизм нечувствителен, допустим, к доксициклину, то его отмена с назначением любого «более эксклюзивного» из множества синонимов вряд ли окажется рациональной и, следовательно, результативной. Это же относится к препаратам и других фармакологических групп, в частности, гормональным контрацептивам: например, распространённое сочетание этинилэстрадиола 20 мкг с дроспиреноном 3 мг в настоящее время имеет на фармацевтическом рынке Украины около десяти аналогов. В последнее время «модным» стало увлечение некоторых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины, такими как гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД), пробиотиков, иммуномодуляторов и т. д., не обладающими доказанной эффективностью. Не обсуждая в данной статье действенность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств нередко чреват тяжёлыми септическими осложнениями. Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают давно забытую гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается вполне прогнозируемое усиление кровотечения. Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.). Но это касается исключительно монофазных КОК, т. к. многофазные для лечебных целей абсолютно не подходят, т. к. не полностью подавляют фолликулогенез и поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах (Лахно И. В., 2002). Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены. Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или, оптимально, УЗ-фолликулометрия), ибо, в некоторых случаях, отмечаются проявления синдрома гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией и выраженным внутрибрюшным кровотечением. При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.). Широкое применение в практике находят антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ФХ). Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus. Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов. В ряде случаев показано одновременное применение ФХ с нитроимидазолами, которые хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия, а также являются противопротозойными и противомикробными средствами и эффективны в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. и P. anaerobius. Именно поэтому весьма рациональным является их комбинированное применение. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется достаточно много препаратов, содержащих в своём составе одновременно ФХ и нитроимидазол. Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что ФХ с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратам, противопоказанным во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин). По рекомендациям сайта kordag.ru, эффективность ФХ зависит от соблюдения некоторых особенностей их применения. Во время лечения следует ограничить или полностью исключить употребление продуктов, содержащих кофеин: кофе, чай, какао, шоколад, кока-кола, травяной чай матэ, энергетические напитки, порошок гуараны, который применяют в медицине и добавляют в спортивное питание. ФХ повышают концентрацию кофеина в крови и увеличивают риск развития головной боли, бессонницы, сердцебиения, подъема артериального давления, нервозности. Не следует употреблять одновременно продукты, богатые кальцием: крупы, молоко, обогащенные кальцием соки, йогурты и т. д., так как они значительно (до 90%) уменьшают всасывание ФХ в кишечнике и уменьшают их эффективность. Для приема ФХ рекомендуется делать 2–4-часовой перерыв до или 4–6-часовой – после приема пищи или кальцийсодержащих добавок; апельсиновый сок также значительно снижает всасывание препаратов в кишечнике. Не рекомендуется сочетать прием препарата с алкоголем, т. к. имеются сообщения, что ФХ значительно угнетают выведение алкоголя из организма и увеличивают риск развития алкогольной интоксикации, а также возможно увеличение риска развития кожных реакций. Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) в 2016 г. одобрила внесение изменений в инструкции к нескольким ФХ, предупреждающих о риске возникновения потери трудоспособности и возможных стойких побочных эффектов при применении данной группы антимикробных препаратов внутрь или в виде инъекций. В инструкции вносятся предупреждения о возможности развития расстройств со стороны костно-мышечной системы (сухожилий, мышц, суставов), периферической и центральной нервной системы, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента. По причине риска возникновения перечисленных выше нежелательных лекарственных реакций, а также побочных эффектов (со стороны сердца, дерматологических расстройств и реакций гиперчувствительности) FDA рекомендует использование ФХ только в качестве препаратов резерва у пациентов, у которых отсутствуют другие альтернативные варианты лечения острого бактериального риносинусита, обострения ХОБЛ и неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, а также у лиц с серьёзными инфекционными заболеваниями, когда польза от применения ФХ перевешивает риск развития побочных эффектов от их применения. В соответствии с опубликованным пресс-релизом FDA сообщает, что программа мониторинга безопасности ФХ продолжается как часть рутинной постоянной программы FDA по рассмотрению лекарственных средств и, если будет получена дополнительная информация, данные по безопасности будут обновлены (FDA updates fluoroquinolone safety warnings July, 26, 2016). Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998): не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду; проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод; проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего. Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам): Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод. Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных. Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились. Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода. Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.                  Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний». Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения. Безусловно, невозможно знать всё. Но всё же «A communi observantia non est recedendum» («Нельзя пренебрегать тем, что принято всеми», лат.).   Полный перечень литературы находится в редакции.     

23 марта 2018 года в отеле Radisson Blu в Киеве состоялась третья конференция по эстетической гинекологии EXPERT GYNECOLOGY MEETING. Организатор конференции – Ассоциация лазерной медицины и косметологии – пригласил поделиться своим опытом известных докторов из Украины, Италии, Словении, Испании. Участниками стали более 140 человек из Украины, а также из Молдовы, Беларуси, Казахстана. Партнерскую поддержку оказали компании Lascos, Allergan, Fotona, Ukrainian Aesthetics и проект «Портрет сложного пациента», ТМ Neauvia Rose, ТМ Syneron Candela, ТМ Venus Concept. Одним из информационных партнеров выступил журнал «С заботой о Женщине» Почему данная тематика набирает популярность и спрос значительно возрастает? Развитие эстетической гинекологии началось с 1996 года, когда пластический хирург из Лос-Анжелеса Dr. David Matlock выполнил первое лазерное омоложение влагалища и запатентовал методику. С 2015 года популярность вагинального омоложения переживает невероятный всплеск во всем мире. Большинство пациенток предпочитает НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ подход. Эксперты оценивают рост этого рынка до 7 млрд. долларов за следующие 4 года. Статистика говорит нам, что 15% женщин пременопаузального и 50% постменопаузального периода имеет вагинальную атрофию, 43% женщин имеют сексуальную дисфункцию, 85% женщин после 50 лет страдают стрессовым недержанием мочи, 50% женщин имеют вагинальную релаксацию в послеродовой период. По данным Ассоциации лазерной медицины и клиники «Когерент», за 2014–2016 гг. обращаемость по поводу эстетики интимной зоны возросла более чем на 300%. Только за период 2016–2017 гг. количество пациентов в клинике удвоилось! Можно отметить, что пациентки эстетической гинекологии не имеют конкретного возраста и обращаются как по вопросам эстетики и омоложения, так и с вопросами улучшения качества жизни. На конференции были показаны все возможные методики эстетической гинекологии, их преимущества и недостатки, безопасность и эффективность. Большое внимание уделялось вопросам доказательной медицины в данной области. К 2018 году завершено 46 клинических испытаний и в процессе еще около 15-ти. Наибольший интерес у исследователей сейчас вызывают радиочастотные технологии из-за более глубокого (по сравнению с лазером) прогрева и более низкой себестоимости. Открыл конференцию Президент Ассоциации лазерной медицины и косметологии Егор Колодченко обзором рынка эстетической гинекологии. Он привел статистические данные, информацию с международных профессиональных форумов, а также данные Ассоциации и клиники «Когерент». Также спикер обрисовал перспективы развития данного направления: значительно выросли продажи оборудования (по некоторым направлениям, например лазеры для гинекологии, — в 5–6 раз), немного прирос рынок филеров ГК (около 30%), значительно вырос объем услуг, оказываемый при помощи лазеров; в несколько раз выросло количество обучающих мероприятий, мастер-классов, конференций и конгрессов, где упоминается эстетическая гинекология. По прогнозу Ассоциации, 2018 год – период взлета эстетической гинекологии в Украине. Только за 2018 год эта часть рынка вырастет не менее, чем в 2–3 раза по сравнению со всем предыдущим периодом, и к 2020 году имеет все шансы сравняться по объему услуг с рынком эстетики лица! Обзор современных методик омоложения в интимной зоне сделала гинеколог Татьяна Шевчук. Большой интерес вызвал доклад Dr. Ciro Accardo (Италия) «Применение нитей для коррекции аногенитальной зоны у женщин 45+». Доктор поделился своими результатами и показал методику применения нитей на примере своих пациентов. Zdenko Visintin, руководитель отдела перспективных разработок компании Fotona, сделал обзор лазерных методик в гинекологии и рассказал о перспективных направлениях в разработке лазерных методик. В следующей секции доктора рассказали о своем опыте работы с инъекционными методиками в гинекологии для решения медицинских и эстетических задач: уролог Дмитрий Михайлов – о применении ботулотоксина в лечении урогенитального недержания мочи, дерматовенеролог Владлена Аверина – о сочетании в одном протоколе липофиллинга, биоревитализации и PRP для эстетической коррекции. Пластический хирург Александр Бородько сделал уникальный и абсолютно независимый обзор препаратов гиалуроновой кислоты, присутствующих на рынке Украины, выделив преимущества и недостатки каждого, а также особенности работы с ними, показания для применения для наиболее эффективных результатов. Большой интерес вызвал также живой и с долей юмора доклад профессора Александра Процепко об основах диагностики и коррекции урогенитального пролапса. В третьей секции конференции были доклады как о новых понятиях и знаниях в области анатомии, так и о лазерных и хирургических методиках в эстетической гинекологии. Пластический хирург Павел Денищук рассказал и показал в видео свои результаты по методикам липографтинга в комплексном омоложении гениталий, отметив, что данные методики дают хороший и устойчивый результат, а врачи получают благодарных пациентов. Гинеколог Людмила Шупенюк уже год работает с эрбиевым лазером и помогла за это время более 100 пациенткам. В своем докладе она поделилась этим опытом, озвучила свою статистику результативности методики с точки зрения врача и пациента, а также показала видео процедуры с ощущениями пациентки (запись была сделана каналом СТБ для проекта «Я соромлюсь свого тіла»).    Татьяна Шевчук во втором своем докладе провела сравнительный анализ лазерных и хирургических техник в эстетической гинекологии: в каждой из этих методик есть свои показания и необходим тщательный отбор пациентов. Только после полного обследования, тщательного сбора анамнеза и информации об ожиданиях пациента врач принимает решение о необходимом методе лечения. Гинеколог Иван Трещак раскрыл понятие термина «Генитоуринарный менопаузальный синдром», а также в анализе своих 38 пациентов сделал свои выводы о возможностях и результативности фракционного СО2 лазера. Гинеколог из Словении Aleksandra Novakov Mikic также поделилась своим опытом применения эрбиевого лазера для лечения дисфункции тазового дна. Очень интересным и для некоторых совершенно неожиданным стал доклад профессора Оксаны Ромащенко об идентификации предстательной железы у женщин репродуктивного возраста. Из этого доклада участники узнали, что еще в 2002 году федеральный комитет анатомической терминологии (FICAT) официально переименовал парауретральные железы в женскую предстательную железу, включив термин «женская предстательная железа» в перечень анатомических структур. В связи с этим, женщина может иметь все те же заболевания предстательной железы, что и мужчины, простатит и аденому. В этой связи пересмотрены подходы к диагностике и лечению различных патологических состояний этого анатомического образования у женщин. Гинеколог из Испании Сesar Аrroyo сделал интересный аналитический доклад «Сравнение двух видов лазера СО2 и Er:Yag в гинекологии». Также в рамках конференции Татьяной Шевчук был проведен workshop «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КОСМЕТОГИНЕКОЛОГИЯ: повышение сенсетизации женских эрогенных зон». Поводя итоги конференции, можно сказать, что эстетическая гинекология набирает обороты во всем мире. Общий объем рынка малоинвазивных услуг эстетической медицины в Украине с 2008 неуклонно растет и составляет на сегодня около 1,8–2,0 млрд. грн. Также следует выделить такие современные подходы для лечения вагинальной атрофии, стрессового недержания мочи, болевого синдрома и эстетической коррекции ано-генитальной зоны: 1)  эрбиевый и СО2 лазер; 2)  фракционный, мультиполярный RF с ЕМЧ; 3)  аппараты ВЧ УЗ; 4)  введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты и ботулотоксина A; 5)  PRP; 6)  нитевые методики; 7)  липофиллинг; 8)  хирургическая эстетическая коррекция. Ассоциация лазерной медицины и косметологии благодарит всех участников события за совместное развитие эстетической гинекологии и медицины в целом, за интерес к знаниям и профессиональному росту. Ждем всех на EXPERT GYNECOLOGY MEETING в следующем году!  

Нотатки з 16-го Всесвітнього конгресу з медицини плода Словенія – це Україна, якій вдалося. І нехай етимологія назви «Любляна» радше походить від «мокрого ґрунту», ніж «любові», не закохатися в неї неможливо. Навіть, якщо ви не одразу здогадаєтеся, що таке «pozor, hudpes», то «zelovesel» однозначно прийдеться до душі, особливо, якщо сідаєте в човник 16-ого Всесвітнього конгресу з медицини плода. Розповідати про конгреси FMF – справа не надто вдячна. Навряд чи існують такі літери, які здатні передати цю неймовірну атмосферу, що панує п’ять діб поспіль і об’єднує близько двох тисяч небайдужих сердець, потужних голосів, уважних очей. Засідання починаються рано і, здається, ніколи не закінчуються. Принаймні, вас не залишає відчуття безперервності та наступництва. «Є два варіанти розвитку подій, –  меланхолійно розглядаючи стелю, каже Ніколаїдес, – або ми сидимо далі і до ночі таки добиваємо цю кляту програму, трясця, хто її писав?! Або переносимо решту на ранок, що погано, але, оскільки я демократ, то пропоную голосувати. Щоправда, знайте, хто голосує за «ранок», того звільнено». У будь-який момент ви оточені простими смертними, чиї імена завтра можуть бути легко і невимушено вписані в історію медицини, і небожителями, чиїми статтями та монографіями зачитувався, ніби пригодницьким романом з ліхтариком під ковдрою. Вони стоять з вами в одній черзі за кавою або під час сесії запитань із залу. Вони доступні і прості в спілкуванні, бо знають собі справжню ціну, а отже не принижуються зверхністю. Тут панує абсолютно унікальний дух відкритості і нормального тверезого дискурсу. Тут зовсім немає пафосу і перерахування регалій, скепсис і самоіронія є гарним тоном, а вчителів згадують простим добрим словом, ніби дорогих серцю приятелів. «Хочете щось зробити добре? Доручіть медсестрам. Тільки медсестри все роблять правильно. Вони не обтяжені надлишковим знанням і відчуттям власної безцінності. Бо лікарі – вони ж від моменту ранкової чистки зубів і вечірнього туалету тільки й роблять, що рятують життя». Програма побудована так, що протягом окресленого часу ви можете отримати інформацію стосовно практично всіх без винятку напрямків материнсько-плодової медицини. Кожна тема потребувала б окремої публікації, тому ставлю за мету хіба передати відчуття присутності, щоб вам несамовито закортіло взяти участь у цьому святі особисто.  Цього року на конгресі ви могли б, зокрема, дізнатися, що вроджена діафрагмальна кила (ВДК) залишається викликом для всього світу і сьогодні вимагає: оцінки ризику важкої гіпоплазії легень за допомогою співвідношення (LHR), а саме площі контрлатерального ураження легені до околу голівки плода (віддавати перевагу індексу наявний /очікуваний – о/е LHR, при значенні нижче 25% – прогноз несприятливий, нижче 45% – прогноз сумнівний); верифікації розташування печінки (liver-up – несприятлива ознака); виключення супутніх вроджених аномалій (лише 50–60% є ізольованими); фетальної ехокардіографії (можливі первинні і вторинні зміни); каріотипування та мікроерей-ДНК-чіпування (ВДК часто поєднується з анеуплоїдіями та мікроделеціями); в окремих випадках додаткових методів обстеження (МРТ, допплерографія легневих судин, 3D-ехоскопія); мультидисциплінарного консиліуму. Неодноразово зауважувалося, що рекомендований термін пологів при даній патології складає щонайменше 39 тижнів вагітності, беручи до уваги легеневу гіпоплазію, в умовах третинного рівня надання допомоги. При ВДК відсутня необхідність рутинного кесарського розтину. Слід розглянути застосування стероїдів при загрозі передчасних пологів до 37 тижнів вагітності. Щось нове в діагностиці? Безумовно! У 10–20% випадків ВДК шлунок плода залишається в черевній порожнині, що ускладнює пренатальну діагностику. Групи з Буенос-Айресу та Сан-Франциско незалежно продемонстрували значущість нової ознаки для ранньої діагностики вади. Так, при розміщенні шлунку в черевній порожнині при ВДК, жовчний міхур знаходився з ним у безпосередньому контакті в 60% (68%) проти 40% (32%) відповідно. Окрема сесія присвячена змінам структури та розмірів мозкових шлуночків. Основні причини вентрикуломегалії плода можна розділити на такі групи: обструктивні; ішемічні/інфекційного генезу; пов’язані з вродженими вадами розвитку. Прогноз для неврологічного розвитку радше пов’язаний з причиною, ніж з розмірами шлуночків. Відмічено, що при легкій (10–12 мм) чи помірній вентрикуломегалії (12–15 мм) симетричне ураження частіше поєднується з іншими вадами розвитку ЦНС, ніж асиметричне. МРТ здатне додати небагато інформації для формування прогнозу і рекомендоване переважно при підозрі на кортикальну мальформацію. Виражені вентрикуломегалії часто пов’язані з інфекційними ураженнями (8%). Найпоширенішими збудниками є токсоплазмоз, цитомегаловірус та краснуха. Отже, наявність змін у материнський серології вимагає верифікації збудника методом ПЛР у амніотичній рідині. До 40% вентрикуломегалій поєднані з іншими аномаліями плода. 50% екстракраніальних уражень складають вади серця. Хромосомні аномалії зустрічаються в 3–10%. Ризики анеуплоїдій вищі при наявності додаткових ехоскопічних знахідок. Найчастіше зустрічається трисомія 21. Але найважливіше, що 3,4% ізольованих вентрикуломегалій матимуть зміни при мікроерей-аналізі, а за наявності поєднаних аномалій цей показник сягатиме 11%. При секвенуванні екзома патогенетичні варіанти виявляються в 18,4% випадків, з них 8,4% – з несприятливим неврологічним прогнозом. Слід відмітити, що старе добре каріотипування поволі стає чимось на кшталт загального аналізу крові, якого часто недостатньо для повноцінного прогнозу. У більшості країн з адекватною медициною буйно квітне рутинне ДНК-чіпування, поволі встає сонце секвенування екзома, а на горизонті все помітніші обриси повної секвенації. За наявності поєднаної вентрикуломегалії пацієнтка потребує інвазивної пренатальної діагностики та пренатального консиліуму, оскільки прогноз часто несприятливий. При ізольованому розширенні шлуночків рекомендовано ехоскопічне обстеження кожні 4 тижні при стабільному варіанті і кожні 2 тижні при прогресивних станах. «Ми вирішили для себе, що є важливим, але чи важливо саме це для наших пацієнтів, чи знаємо ми їхню думку та їхнє ставлення?». У пренатальній діагностиці панує І триместр. Піраміду антенатального догляду перевернуто догори дригом: все, що реально вивчити до 14 тижнів – мусить бути вивчене. Окрім стандартних оцінок комірцевого простору та кісток носа, лідери галузі рекомендують досліджувати задню черепну ямку (розширення IV шлуночка як потенційний маркер анеуплоїдії, цефалоцеле, послідовності Денді-Уокера), структури обличчя (мікро- та ретрогнатія як синдромальні маркери, максилярна пройма як ознака розщеплення піднебіння), цілісність абдомінальної стінки та вміст черевної порожнини/заочеревинного простору (мегацистис, гастросхиз, омфалоцеле, патологія стебла тіла), хребет та кінцівки (менінгомієлоцеле, скелетні аномалії), і навіть ранньою діагностикою вад серця у 2017 році нікого не здивувати. Однією з найочікуваніших доповідей для акушерів була презентація результатів дослідження ASPRE, що вивчало перебіг гестації у жінок з одноплодовими вагітностями, в яких у першому триместрі визначено підвищений ризик прееклампсії. Розрахунки здійснювалися за допомогою алгоритму FMF, котрий поєднував материнський анамнез та соматичний стан, середній артеріальний тиск, середній пульсаційний індекс в маткових артеріях, концентрації фактору плацентарного росту (PLGF) та PAPP-A. Для групи високого ризику (ризик >1:100) призначався аспірин (150 мг/добу, на ніч) від 12 до  36 тижнів вагітності, що знизило частоту прееклампсії до 34 тижня на 82% та на 62% до 37 тижня. «Аспірин працює тільки при вчасному призначенні і добрій прихильності. Якщо приймати протизаплідну пігулку один раз на місяць – вона теж не працюватиме». Слід відмітити, що вживання аспірину жодним чином не впливає на пізні форми прееклампсії, оскільки їхній патогенез сьогодні вважається відмінним, таким, що пов’язаний з кардіоваскулярним перевантаженням, а не плацентарними проблемами. Доповідала результати, як власне і очолювала дослідження, учениця Ніколаїдеса, і було видно, що він насправді отримує задоволення від можливості доручити комусь таку важливу справу. Погорде щастя шляхетного дарунку. «Найбільшу дурницю, яку можна уявити: песарії буде досліджувати Арабін, а комірцевий простір – Ніколаїдес. Це ніби доводити те, що вже доведено, або те, що неможливо довести». Епідемія кесарських розтинів охопила західний світ. Найкращі голови планети б’ються над зменшенням необґрунтованих розтинів як потенційно небезпечних для життя матері та здоров’я плода. «Чи можемо ми уявити, що Господь припускається помилки в 50% випадків?». Питання патологічного кріплення плаценти постає у цьому світлі з новою силою. Представлено результати великого дослідження, що вивчало ехоскопічні ознаки патологічного прикріплення плаценти в ділянці післяопераційного рубця, звертали на себе увагу: наявність лакун (100%); стоншення міометрію менше 1 мм (92,3%); патологічний артеріальний кровоплин (100%); патологічна 3D-васкуляризація (100%); відсутність візуалізації рубця (92,3%); переривчастість лінії сечового міхура (38,5%). Обговорювалися і пропонувалися різні варіанти супроводу, загальна головна тенденція – органозбереження та зменшення об’єму крововтрати: кесарів розтин, зашивання матки без видалення плаценти, емболізація маткових артерій та терапія метотрексатом; кесарів розтин з екцизією плаценти; кесарів розтин і гістеректомія в якості другого етапу після емболізації маткових артерій; кесарів розтин без спроб видалення плаценти. А як же затримка росту? Куди ж без неї! Довгоочікувані віддалені результати дослідження TRUFFLE показали, що у випадку розродження плодів з ранньою затримкою росту до 32 тижнів винятково за комп’ютеризованою КТГ з урахуванням STV (значення 3,5 та менше – показ до розродження), частота неврологічно уражених дітей у віці 2 років сягала 15%, а у випадку комбінації STV з допплерографією кровоплину у венозній протоці (реверсний кровоплин – показ до розродження), рівень неврологічного ураження склав лише 5%. Затримка росту, що поєднується з найменшими ехоскопічними особливостями (гіпоспадія, зменшений розмір мозочка, кісти шлуночків) особливо при відсутності плацентарних факторів, можуть бути аргументами для призначення каріотипування та мікроерей-діагностики (ДНК-чіпування). «Маленький плід + маленькі ознаки = великий шанс патологічних мікроерей-знахідок». Щось про двійні? Авжеж. «Природа – така розумниця, але у випадку ФФТС вона поводиться, наче реальне стерво». Оболонкове прикріплення пуповини при МХ ДА двійні не підвищує рівня ФФТС, однак асоційоване з селективною затримкою росту. Крайове прикріплення однієї з пуповин не мало достовірного зв’язку з цими ускладненнями. А чи буде цікаво на конгресі генетикам? Судіть самі. Приміром, декілька доповідей були присвячені одній з найпоширеніших делеції 22q11 (1 на 2000 новонароджених), яка асоційована з синдромом Ді-Джорджі та іншими кардіо-фаціальними синдромами. Запідозрити аномалію може допомогти мнемонічна послідовність CATCH (типове поєднання ознак): Cardiac abnormality (перервана дуга аорти, truncus arteriosus, тетрада Фалло); Abnormal facies (лицьова дисморфія); Thymic aplasia (аплазія тимусу); Cleftpalate (розщілина піднебіння); Hypocalcemia/Hypoparathyroidism (гіпокальціемія). Додатково при ехоскопічному огляді можуть насторожити: клишоногість, маленькі розміри вух, багатоводдя, напівхребці, спиномозкова кила. За наявності вказаного симптомокомплексу при умові нормального каріотипу та відсутності делеції 22q11 – мікроерей виявляє до 7% патологічниих знахідок. Добре, а якщо терапевт акушерського стаціонару? Буде цікаво, навіть якщо хірург. Зокрема ви б змогли дізнатися, що профілактика ускладнень вагітності у жінок з цукровим діабетом другого типу має починатися до вагітності і включати: зменшення маси тіла; поведінкові зміни; регулярні вправи; розгляд продовження метформіну під час вагітності; обмеження гестаційного приросту маси. І ще безліч всього цікавого та незабутнього може статися з вами на цьому конгресі. Адже вечірки та екскурсії тут традиційно круті. І в цьому випадку традиція  – то не роздмухвання попелу, а справжня підтримка вогню. Конгрес FMF існує хоча б для того, щоб вкотре нагадати, наскільки нам необхідна інтелектуальна свобода – свобода отримання і поширення інформації, свобода неупередженого і безстрашного обговорення, свобода від тиску авторитетів і стереотипів. Така потрійна свобода думки – єдина гарантія від зараження медичної спільноти не тільки масовими міфами на радість фармацевтичній галузі, але й вірусами зневаги і зверхності до науки в цілому.Ми вже майже повністю знищили її. Хтось цілеспрямовано, хтось мовчазною байдужістю. Майбутнє країни можливе навіть без газу і антрациту, а от без науки – ні. Бентежить? То дійте. Саме ви. Саме зараз. У вас є цілий рік, щоб підтягнути англійську, якщо ви до цих пір з якогось прикрого непорозуміння того не зробили. Ні, вам не потрібен побіжний рівень. Так, вам достатньо прочитати 20 цікавих статей зі словником і прослухати 20 захопливих лекцій з субтитрами онлайн. Авжеж, сьогодні це доступніше, ніж морозиво з вершків. Переважна більшість спікерів не є носіями англійської. Ви будете на рівних умовах. А за бажанням, є нагода набути й відповідну фізичну форму, адже наступного року нам втаємничено пообіцяли грецьке узбережжя. Забагато роботи? Тож мерщій, не баріться. 

«З усіх органів людського тіла взагалі та організму жінки зокрема жоден не є так часто джерелом кровотеч, як матка». Не дивлячись на те, що цей вислів був опублікований ще у 1922 році у підручнику з акушерства, він актуальний і досі. Однією з основних причин материнської смертності у XXI столітті є  маткова післяпологова кровотеча. Короткочасний період ейфорії акушерської спільноти, пов’язаний з успіхами у лікуванні гіпотонічних і коагулопатичних кровотеч, закінчився з появою нової проблеми, раніше не передбачуваної, ятрогенної – проростання плаценти в матку і сусідні органи у ділянці післяопераційного рубця   Виявлена чітка залежність проростання плаценти та наявністю рубця на матці після кесаревого розтину і передлежанням плаценти, оскільки зона вростання ворсин найчастіше знаходиться на передній стінці у нижньому сегменті матки, тобто на місці типового її розрізу [3]. Необґрунтована захопленість оперативним розродженням шляхом кесаревого розтину призвела до збільшення частки маткових кровотеч, пов’язаних з аномалією прикріплення плаценти. При розташуванні плаценти в області рубця після попереднього кесаревого розтину в 10–60% випадків відбувається її вростання не тільки в стінку матки, але і у сусідні органи. У структурі материнської смертності від кровотеч на першому місці стоїть кровотеча при проростанні плаценти [2]. Частота аномального прикріплення плаценти за останні десятиліття збільшилася у 50 разів (1 випадок на 25–50 тис. пологів у середині XX століття і 1 випадок на 500–1000 пологів у XXI столітті) [4]. Причиною цієї патології найчастіше є перенесені запальні процеси (метроендометрити), післяопераційні рубці на стінці матки, підслизові міоматозні вузли, вади розвитку матки. Зв’язок плаценти з маткою у цих випадках може бути надто інтимним, що призводить до патологічного перебігу третього періоду пологів [2, 3]. У нормі ворсини хоріона проникають у функціональний шар ендометрію і лише окремі, так звані «якірні» ворсини проникають до базального шару. Якщо ж ворсини проникають у базальний шар, але не переходять за його межі, говорять про щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens). Проникнення ворсин за межі базального шару називається справжнім прирощенням плаценти (placenta accreta). Більш глибоке проростання ворсин у м’язовий шар носить назву вростання плаценти (placenta increta), а коли вони проростають через всі шари матки, то має місце проростання плаценти (placenta percreta) [5]. Пацієнткам, у яких був кесарів розтин в анамнезі, при проведенні УЗД під час вагітності необхідно виключити дану патологію. Поява якісного УЗД і МРТ дало можливість діагностувати дану патологію у допологовому періоді з високою точністю. УЗД необхідне не тільки на етапі амбулаторного спостереження вагітної, а й при надходженні в пологовий будинок з метою своєчасної діагностики вростання плаценти, відповідно, правильного вибору місця і методу розродження [6]. Перед лікарями залишається відкритим питання: що робити при проростанні плаценті (placenta рercreta), коли трофобласт проростає не тільки крізь міометрій і вісцеральний очеревину, а й у сечовий міхур? Існує три методи лікування проростання плаценти [2, 5]: консервативний (самостійна резорбція плаценти) з можливим застосуванням метотрексату. екстирпативний (видалення плаценти з попереднім застосуванням різних методів деваскуляризаціі матки: емболизація маткових артерій (ЕМА), тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки, лігування судин хірургічним шляхом, метропластика і т. п.). гістеректомія без спроби відділення плаценти. На жаль, донині основним методом боротьби з інтраопераційною кровотечею залишається гістеректомія, у результаті чого пацієнтки втрачають репродуктивну функцію. Практично у всіх країнах світу масивна крововтрата (більше 1500–2000 мл) при відсутності ефекту від застосування утеротоніків, препаратів крові, факторів згортання, перев’язки маткових артерій є показанням до гістеректомії [10]. Згідно зі світовими статистичними даними, проростання плаценти є провідною причиною акушерських гістеректомій [7]. Як резюме, гістеректомія – операція відчаю. Не слід забувати, що в умовах геморагічного шоку і триваючої кровотечі гістеректомія може закінчитись загибеллю жінки. Найбільш підкуповує своєю простотою, звичайно, перший спосіб – плаценту залишають, матку ушивають. Однак при знайомстві з можливими ускладненнями консервативного методу (такими як масивна маткова кровотеча, сепсис, септичний шок, перитоніт, некроз матки, післяпологовий розрив матки, пошкодження прилеглих органів, фістула, гостра ниркова недостатність, гострий набряк легень, тромбофлебіт глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії, мієлосупресія при введенні метотрексату, летальний результат) настає цілком зрозуміле побоювання за життя породіллі, що і обмежує застосування цього методу [2, 4, 8].  Видалення плаценти з попереднім застосуванням методів деваскуляризації, на наш погляд, є сучасним та дієвим способом допомоги. У даний час застосовують такі органозберігаючі методи поетапного хірургічного гемостазу при проведенні кесаревого розтину у вагітних з проростанням плаценти: керована балонна тампонада матки; перев’язка маткових судин; емболізація маткових артерій (ЕМА); тимчасова балонна оклюзія клубових артерій матки; перев’язка внутрішніх клубових артерій; тимчасове клемування або перев’язка магістральних судин матки; метод «Triple-P». Методика «Triple-P» включає виконання трьох положень (три Р – за першими трьома літерами Р з латинського алфавіту): перша Р – периопераційна ідентифікація плацентарної локалізації і діставання плода через поперечний розріз матки вище верхньої межі плаценти (perioperative placental localization and delivery of the fetus via transverse uterine incision above the upper border of the placenta); друга Р – деваскуляризація матки шляхом роздування повітрям попередньо розміщених під ангіо-рентгенологічним контролем спеціальних балонів в обох внутрішніх клубових артеріях (рelvic devascularisation); третя Р – висічення плаценти разом з маткової грижею без спроби відокремлення її від міометрія і реконструкція стінки матки (placental non-separation with myometrial excision and reconstruction of the uterine) [9]. Переваги емболізації маткових артерій над перев’язкою внутрішньої клубової артерії полягають в тому, що перев’язка клубової артерії технічно більш складна і займає більше часу, плюс заважає велика матка і маткова грижа. Зростає ризик венозної кровотечі. До переваг емболізації можна віднести швидкість процедури та можливість додаткової емболізації під час операції. Також у світі використовують балонну декомпресію загальної клубової артерії. Балон роздувається в артерії на 40 хв., що дозволяє виконувати абсолютно безкровну операцію. І тільки при відсутності можливості емболізації маткових артерій та балонної оклюзії рекомендується перев’язка внутрішніх клубових артерій [2, 10]. Передопераційна підготовка, крім усього загальноприйнятого, передбачає реалізацію кровозберігаючих технологій, таких як аутоплазмодонорство, передопераційна гемодилюція та інтраопераційна реінфузія крові (Cell saver). Традиційний метод кесаревого розтину в нижньому матковому сегменті по старому рубцю та трансплацентарне вилучення дитини дають високу кількість ускладнень і великий (іноді фатальний) об’єм крововтрати. Такий метод досить небезпечно використовувати без емболізації маткових артерій або тимчасової балонної оклюзії клубових артерій матки. Це значно зменшує крововтрату і дозволяє оперувати на «сухій матці». У зв’язку з цим, перед операцією проводиться катетеризація стегнових артерій, але емболізацію необхідно проводити тільки після вилучення дитини. Не варто прагнути якнайшвидше зашити матку, потрібно ретельно перевірити всі судини (плацентарне ложе) і перев’язати [5]. Сучасним методом допомоги, який рекомендований при даній патології з максимально безпечним вилученням плода і мінімальною крововтратою, є серединна лапаротомія та донний кесарів розтин з емболізацією маткових артерій або тимчасовою балонною оклюзією клубових артерій матки [2].   Клінічний випадок Пацієнтка Д. 1986 року народження нпдійшла в акушерське відділення ПБ «Лелека» з діагнозом: вагітність ІІ, 28 тижнів. Поперечне положення плода. ІІ очікувані пологи. Рубець на матці (кесарів розтин 2012 р). Повне центральне передлежання плаценти, пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця. В анамнезі одні пологи у 2012 році, які закінчились кесаревим розтином з приводу слабкості пологової діяльності. Друга вагітність – теперішня, передлежання плаценти, на 23 тижні за УЗ-ознаками запідозрено пророщення плаценти (placenta percreta) у ділянці післяопераційного рубця. На МРТ – ознаки повного центрального передлежання плаценти та ділянок проростання плаценти (placenta increta) в нижніх відділах на рівні внутрішнього вічка та ділянці післяопераційного рубця. У плановому порядку в 34 тижні вагітності виконано серединну лапаротомію, корпоральний кесарів розтин (донний), емболізацію маткових артерій, метропластику. На 3 хвилині вилучений живий хлопчик, масою 2590 г та 49 см зросту з оцінкою за Апгар 6/7 балів. Операція виконувалась у декілька етапів та мала певну специфічну підготовку. За добу було заготовлено та суміщено чотири дози еритроцитів. Запас свіжозамороженої плазми, кріопреципітату, протромбінового комплексу та активований рекомбінантний VII фактор коагуляції доступний в клініці у достатній кількості (оскільки така операція проводилась вперше, ми перестраховувались та готувались до всіх варіантів розвитку подій). Також був підготовлений апарат для інтраопераційної реінфузії крові (Cell saver). За три години до початку операції пацієнтка переведена до відділення анестезіології та інтенсивної терапії (у структуру якого входить операційний блок). Катетеризовані дві периферичні вени (катетери G17 та G18), також катетеризована підключична вена (v. subclaviа). Периферичний катетер G18 з метою проведення анестезії. Периферичний катетер G17 з метою інфузійної/трансфузійної терапії. Центральний доступ для проведення інфузійної/трансфузійної терапії, моніторингу центрального венозного тиску, забору крові на аналізи. Катетеризований епідуральний простір з метою знеболення цистоскопії та катетеризації сечоводів (як першого етапу операції для виключення проростання плаценти в сечовий міхур). Після цього проведена контрлатеральна катетеризація лівої та правої маткової артерії (другий етап операції). Також епідуральна анестезія була важливим компонентом знеболення кесаревого розтину, який виконувався з застосуванням комбінованої анестезії (загальна + епідуральна) та відіграла велику роль в післяопераційному періоді. Третім етапом був безпосередньо кесарів розтин через серединну лапаротомію, донний кесарів розтин у зоні, де немає плаценти. Білатеральна емболізація маткових артерій (емболи Gelita-Spon 450–700 мкм) виконана після вилучення дитини. Матка ушита. Далі висічена маткова грижа, видалена плацента, введені утеротоніки (карбетоцин), пластика нижнього сегмента. Пацієнтка активована у першу добу, післяопераційний період без особливостей. На 10 добу життя новонародженний переведений на спільне перебування з матір’ю. Виписані у задовільному стані, на момент виписки вага новонародженного 2760 г. Загальна крововтрата 2500 мл. Завдяки апаратній реінфузії крові (Cell saver) рівень гемоглобіну після операції 99 г/л, гематокриту 30,6% при тому, що за добу до оперативного втручання ці показники становили: гемоглобін 104 г/л, гематокрит 32%.   Висновки Таким чином, збільшення частоти аномалій прикріплення плаценти в останні десятиліття – це результат необґрунтованого збільшення частоти кесаревого розтину. Навіть при сучасному рівні розвитку діагностичних технологій виявлення аномалій прикріплення плаценти під час вагітності залишається важким завданням для лікарів УЗД та акушерів-гінекологів. Одним із оптимальних методів оперативного розродження вагітних із проростанням плаценти є корпоральний (донний) кесарів розтин з інтраопераційною реінфузією крові (Cell saver) та емболізацією маткових артерій. Перелік літератури знаходиться у редакції

  Старт нового навчального року з успішної події, напевно, передує непересічним освітнім подіям прийдешнього навчального року.   Цьогорічний Профі-Лаб «СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКІ Зустрічі професіоналів: звичні втрати вагітності» викликав неабияку зацікавленість лікарів. Формування програми заходу  у відповідності до сучасного розвитку діагностики та лікування репродуктивних розладів, коли лікуванням втрат вагітності репродуктологи стали опікуватися не менше, ніж лікарі жіночих консультацій, сприяло  тому, що майже половину аудиторії склали саме репродуктологи     У переддень основної програми пройшли два прекурси. Один з них, присвячений ультразвуковій діагностиці вроджених та набутих маткових аномалій, провела Нелла Волик за підтримки компанії Mindray, яка надала можливість живої тривимірної візуалізації клінічних випадків. Діагностика вроджених аномалій, на жаль, надто недосконала, і недостатня обізнаність сонологів – лише одна ланка з ланцюжка помилкових кроків. Певний хаос також вносять наявні класифікації (ASRM–1988 та ESHRE–2013), адже вони містять не лише відмінні назви класів, але й різні діагностичні критерії, що призводить до можливої гіпердіагностики одних варіантів аномалій (наприклад, матки з перегородкою) та недооцінювання інших (наприклад, дизморфічної матки). Тож нарешті у 2018 році створено консенсус CUME, який після проведеної експертної оцінки рекомендував дещо змінені критерії діагностики деяких маткових аномалій. Безсумнівно, для адекватного оцінювання маткової порожнини діагностика має проводитися за допомогою тривимірного ультразвуку, інакше рівень помилок буде високим незалежно від досвіду оператора. Другий курс – «Менеджмент неплідності» – професор Микола Грищенко провів на одному диханні, надавши неабияку кількість корисної практичної інформації щодо діагностики та лікування неплідних пар, наголошуючи на важливості дотримуватися логіки покрокового та індивідуалізованого підходу. Уніфікованим є лише первинне обстеження, яке включає оцінку фолікуло- та сперматогенезу, стану матки та труб та виключення зниженого оваріального резерву. Цікаво, що улюблений лікарями шаблон масштабного гормонального дослідження не дає цінної інформації, за виключенням єдиного загальноприйнятого критерію підтвердження овуляції – рівня прогестерону в середньолютеїнову фазу більше 3 нг/мл. До того ж, не рекомендоване проведення рутинно таких досліджень як каріотип подружжя, додаткові дослідження сперми, а також діагностична лапароскопія при нез’ясованій неплідності. Основна програма Профі-Лабу стартувала при повному аншлазі з генетичних аспектів, і якщо раніше в ній ми говорили переважно про батьків та абортусів, то тепер починаємо з доімплантаційного генетичного тестування на анеуплоідії (ПГТ-А), що використовується як метод патогенетичного лікування в пацієнтів з генетичними причинами походження звичних втрат вагітності. Іспанська генетична лабораторія IGENОMIX, яку вже вдруге на Профілабі представляє Nasser Al Asmar, протягом останніх двох років одночасно с біопсією трофектодерми для передімплантаційного генетичного тестування ембріонів проводить у тестовому режимі дослідження ембріональної ДНК у середовищі культивування. Отримані дані свідчать про високу конкордантність результатів інвазивного та неінвазивного тестування, яке складає близька 80% для 5-ї доби та 100% – для 6-ї доби культивування. Випадки дискордантного результату, ймовірно, пов’язані з материнською контамінацією (рідше) та ембріональним мозаїцизмом (частіше). На користь останнього свідчить результат трансферу ембріонів, в яких біопсія демонструє еуплоїдію, а середовище – анеуплоїдію. У цій групі частота імплантації достовірно нижча, а викиднів – вища. Цей справді революційний напрямок досліджень може справді незабаром змінити статус-кво у царині ПГД/ПГС, а ми матимемо привід пишатися тим, що чули про це одними з перших. Чудові доповіді улюблених спікерів Профі-Лабу Маргарити Ніколенко та Вікторії Бадюк, присвячені напрямкам генетичних досліджень у пацієнтів зі звичними втратами вагітності, зрозумілою мовою розклали по полицях можливості цитогенетичних та молекулярно-генетичних методів досліджень абортного матеріалу та батьків. Підхід щодо даних досліджень, запропонований настановами ESHRE та ASRM, цілком логічний, проте дещо спрощений, спрямований на так звані рутинні ситуації, як, наприклад, проведення хромосомних досліджень продуктів запліднення та батьків після повторних втрат малих термінів. Проте значна частина пацієнтів при стандартизованому підході може лишитися з відсутністю пояснення щодо причин втрат та незрозумілим прогнозом – так, наприклад, нерідко трапляється в пацієнтів зі збалансованими транслокаціями, які можуть мати геть різні наслідки вагітності у непередбачуваній послідовності. Так, саме різні варіанти результатів хромосомних досліджень продуктів запліднення можуть бути неоднозначно або хибно трактовані з наступним невірним визначенням тактики. Тож принаймні мінімальні знання в галузі генетики репродукції абсолютно потрібні акушеру-гінекологу, який опікується пацієнтами з невиношуванням. Абсолютний захват в усіх учасників викликала секція «Стани, асоційовані з неплідністю». Назва секції не випадкова, адже представлені в ній нозології традиційно частіше обговорюються в контексті проблем запліднення. Проте представлений, дещо неочікуваний, їхній ракурс виявився цілком відповідним до причин втрат вагітності. Так, Любов Михайлишин блискуче висвітлила патогенетичні особливості синдрому полікістозних яєчників та перспективи нормалізації фолікулогенезу, а також обгрунтувала сучасну зміну критеріїв діагностики та менеджменту. Професор Микола Грищенко представляв цікаву та неоднорідну групу пацієнтів з повторними невдалими імплантаціями у програмах запліднення ін вітро (RIF), яка за сутністю дуже близька до так званих «біохімічних вагітностей». Цікаво, що настанова ESHRE з ведення пацієнтів зі звичними втратами вагітності не рекомендує використання даного терміну та прирівнює даний екстремально малий час втрат до традиційно прийнятного невиношування (після 6 акушерських тижнів). Причини обох згаданих станів схожі та пов’язані насамперед з ембріональною та ендометріальною патологією. Проте ера передімплантаційних генетичних досліджень внесла свої корективи у термінологію, адже мовою сучасною репродуктології «якісний» ембріон – це, насамперед, еуплоїдний ембріон. Тож на сьогодні пацієнти групи RIF – це, насамперед, пацієнти після ПГТ-А, в який на перший план може виходити ціла низка інших станів, як то внутрішньоматкова патологія, порушення ендометріальної рецептивності, вроджені та набуті схильності до тромбозів, ендометріоз та алоімунні процеси. Але у будь-якому випадку, найскладнішим в аналізі ранніх невдач є доведення причинно-наслідкового зв’язку між певним станом та відсутністю нормальної імплантації. Професорка Ірина Судома представила в своїй доповіді стан, частота якого в популяції складає близько 1%. Проте серед пацієнтів з неплідністю та звичними втратами вагітності передчасна недостатність яєчників – одна з найрозповсюджених патологій. Перспективи лікування невідворотніх змін яєчників примарні, як використання живої води. Донація ооцитів є ефективним методом вирішення репродуктивних проблем, проте не лікуванням. Над можливістю власне відновлення фолікулогенезу б‘ються найкращі світові науковці. Використання мезенхімальних стовбурових клітин (кісткового мозку насамперед, хоча існують і інші джерела) може мати успішність, принаймні наразі в чисельних експериментах на тваринах це показано, хоча фолікулогенез в них сягав лише ранньої фази. Важливо розуміти, що дана перспектива може бути реальною для «справжніх» пацієнток з ПНЯ, тобто жінок віком до 40 років, адже навіть попри успішно індукований фолікулогенез, вікові анеуплоїдії ніхто не скасовував. Проводити таку складну роботу у боротьбі за перспективу отримання анеуплоїдного ембріона у старшому віці не зовсім правильно. Неймовірної краси та насиченості секція з маткової патології була справжньою прикрасою СХІДНОЄВРОПЕЙСЬКИХ Зустрічей професіоналів. Repetitio est mater studiorum: доповідь щодо маткових аномалій від професорки з Арменії Каріне Тохунц як інша точка зору та закріплення начебто відомого матеріалу, створила справжній фурор своєю інформаційною насиченістю з яскравим фото- та відеоматеріалом. Тут були порівняння класифікацій та діагностичних критеріїв, консенсус CUME та розповсюджені діагностичні помилки – справжнє свято зорового та слухового аналізаторів. Професор Михайло Медведєв продемонстрував інструменти долання маткового фактору звичних втрат вагітності. Маленькі таємниці офісної гістероскопії та великі можливості гістерорезекції за наявності різноманітної внутрішньоматкової патології, від поліпів та синехій до перегородки та вузлів І–ІІІ типу, були представлені у цій доповіді. Звісно, це лише привідкритття завіси, адже хірургічному лікуванню даної патології присвячуються самісінькі конгреси, проте розуміння того, що хірургічне лікування у пацієнток зі звичними втратами вагітності може реально поліпшити прогноз, привертають до теми неабияку увагу. Світлана Шиянова надала новітній підхід до діагностики аденоміозу та його принципових відмінностей від ендометріозу. Ультразвукові ознаки відповідно до нових рекомендацій MUSA group класифіковані у зручній та зрозумілій послідовності, завдяки чому можна уникнути проблем гіпер- та гіподіагностики аденоміозу. Секція з імунології репродукції як завжди, викликала більше ніж жваве обговорення. Для цього на ринг Профі-Лабу були запрошені найвідоміші персони галузі. Професорка Чигагського Університету Joanne Kwak-Kim презентувала яскраву академічну доповідь з основ репродуктивної імунології та додаткових обстежень пацієнтів з нез’ясованим походженням звичних втрат вагітності. Насамперед, додаткові тести спрямовані на визначення локального (внутрішньоматкового) імунного статусу. Проте можливість даних досліджень, зокрема кількості та якості ендометріальних природних кілерів, попри беззаперечну залученість у процес імплантації та плацентації, має певні зрозумілі обмеження: їх неможливо провести у фертильному циклі та, тим більше, під час вагітності, отримані показники можуть змінюватися з часом, а також в іншу фазу менструального циклу. Тож сучасні науковці прагнуть знайти більш стабільні та прості у виконанні імунологічні маркери несприятливого репродуктивного прогнозу. До того ж беззаперечним обмеженням імунотестів та імунотропної терапії в пацієнтів з фертильними розладами є відсутність переконливих даних щодо асоціації цього чинника та втрат вагітності, так саме як і невдалих імплантацій в програмах ЗІВ. Здоровий глузд та доказова база при аналізі репродуктивних проблем вимагають від нас розуміння та підтвердження більш імовірних чинників, насамперед – виключення хромосомної патології. Саме тому модератори дискусії намагалися дійти згоди щодо місця та часу імунологічних досліджень та терапії у пацієнтів з втратами вагітності в залежності від способу запліднення. Професор Микола Грищенко закликав аудиторію утриматися від них до отримання даних високого ступеня доказовості, тоді як професорка Ірина Судома та імунолог-науковець Борис Донськой звернулися із пропозицію не чекати, а самим долучатися до аналізу проведених досліджень, створюючи доказову базу власноруч. На закінчення першого сесійного дня зала лишилася повною, попри затримку часу. Авжеж, усі з нетерпінням чекали секцією з проблем гемостазу в пацієнтів з фертильними розладами. Цього разу вона була відмічена не лише насиченою доповіддю фахівця, який знається на них з обох боків: акушера-гінеколога, гемостазіолога Наталії Фірсової. Попри насиченість складною інформацією, учасники не пропускали жодного слайду з ретельного обґрунтування необхідних при звичних втратах вагітності обстежень системи гемостазу. Важливий акцент був зроблений на вибірковому та індивідуалізованому обстеженні та призначенні лікування за потреби, адже сучасні настанови містять переважно стандартизовані рекомендації, відповідно до яких значна частка пацієнтів лишається без потрібного лікування. Перлиною секції стала доповідь відомого медичного блогера Андрія МедГобліна, присвячена критичному мисленню взагалі та зваженому ставленню до виявлення тромбофілічних станів та їхнього лікування зокрема. У притаманній йому неперевершеній манері доповідач послідовно та цілком обґрунтовано класифікував та розібрав типові тактичні помилки при призначенні антитромботичної терапії та найбільш розповсюджених тестів діагностики чинників ризику тромбоемболічних ускладнень. В епоху зміни курсу з надійної цілком стандартизованої медицини з  її обмеженими можливостями у значній частині випадків розладів фертильності нез’ясованого походження на рейки більш індивідуалізованого підходу в межах певних стандартів – так званої персоналізованої медицини – баланс дорівнюватиме здоровому глузду, помноженому на клінічне мислення. Обгрунтування доказами, клінічний досвід та безперервний аналіз отриманих власних результатів: кожна з секцій цьогорічних Зустрічей Професіоналів «Звичні втрати вагітності» була орієнтована саме на такий підхід у веденні пацієнтів з невиношуванням.

15 березня 2019 року у Києві відбулася Міжнародна конференція «Synevo Day: Лабораторна діагностика – завтра, яке настало». Це був вражаюче потужний захід, у якому взяли участь близько 1500 лікарів з різних частин України та далекого зарубіжжя. Вперше організатори конференції зібрали повністю закордонний склад спікерів. З доповідями виступили найкращі світові спеціалісти у галузі ендокринології, гінекології, інфекційних захворювань та лабораторної діагностики з Великобританії, Франції, Росії та США  Відкрив конференцію Генеральний директор «Сінево Україна» Джерон Герхардус Вільгельмус Джозеф Дріссен. Після урочистих слів вітання він зазначив, що компанія Сінево є лідером в Україні не тільки за кількістю виконуваних тестів та аналізів, але й за кількістю нововведень. За останні два роки було витрачено близько 2 млн. гривень на автоматизацію досліджень, що значно покращує точність та зменшує можливість помилки у результатах аналізів. Для лікарів втілення інновацій компанії Сінево – це необхідність, але й доступність безперервного навчання, а для пацієнтів – можливість діагностувати ті захворювання та порушення, які раніше діагностувати було не можна. З іншого боку, це може призводити до поліпрагмазії. Тобто маючи такий потужний інструмент як лабораторна діагностика, треба чітко розуміти, як саме він працює, які у нього можливості, та чітко враховувати, що це не єдина складова діагнозу, а хоч і невід’ємна, дуже важлива, але лише невеличка його частина. Лише у комплексному використанні лабораторна діагностика дає можливість ставити, уточнювати, підтверджувати діагноз захворювання, назначати та коригувати терапію та покращувати у цілому рівень медичної допомоги. Отже, на конференції були представлені дуже цікаві та корисні з практичної точки зору доповіді, які поєднували в собі тонкощі лабораторної діагностики різних захворювань з їх клінічними проявами, тактикою ведення хворих, профілактикою та лікуванням. З доповіддю «Вірусологічні засоби у стратегії ВООЗ щодо ліквідації вірусних гепатитів В і С у якості загроз для громадського здоров’я» виступив Жан-Мішель Павлоцький, д. мед. н., професор медицини Паризького університету, Директор Національного референсного центру з вірусних гепатитів В, С і D, Керівник кафедри вірусології Університетської лікарні Анрі Мондора в Кретелі, Франція. Вірусні гепатити В та С – дуже розповсюджена патологія, в усьому світі на ці захворювання страждають близько 300 млн людей. За останні 20 років стабільно зростає рівень смертності від ВГВ і ВГС, що обумовлює актуальність проблеми боротьби з цими інфекціями. Концепція ВООЗ полягає в тому, щоб елімінувати вірусний гепатит як серйозну загрозу для громадського здоров’я до 2030 р. Мається на увазі не повне знищення інфекції, а встановлення контролю над нею. Планується, по-перше, на 90% зменшити кількість нових випадків хронічної інфекції ВГВ/ВГС, по-друге, лікування 80% людей із хронічною інфекцією ВГВ/ВГС, яким показано лікування, та по-третє, зменшення на 65% показника смертності. Доповідач представив так званий каскад медичної допомоги при ВГС. Позначено 6 пунктів каскаду, кожний наступний з яких менший від попереднього. Зі 100% імовірно інфікованих ВГС у 75% він був виявлений при скринінговому дослідженні, у 56% за допомогою РНК-тесту діагноз був підтверджений, у 36% вірус був генотипований, 12% проходили лікування і у 7% досягнута стійка вірусологічна відповідь. Для поліпшення якості медичної допомоги пацієнтам з ВГС і досягнення елімінації вірусу необхідно скорочувати розрив між сходами каскаду. Збільшення кожного з показників призведе до зростання кількості пацієнтів, які почали лікування і досягли одужання. Збільшення виявлення інфікованих людей призведе до значного зниження нових випадків зараження. І першим кроком на цьому шляху, безсумнівно, повинно бути впровадження скринінгових програм. На сьогодні існують різні лабораторні методи, які дозволяють виявляти у людини ВГВ і ВГС. Згідно з Рекомендацією EASL за 2018 рік, скринінг на ВГС повинен базуватись на детекції антитіл до ВГС у сироватці або плазмі крові методом імуноферментного аналізу. Але це складний, трудомісткий, дорогий метод, що вимагає участі кваліфікованих фахівців. Існують також інші методи діагностики ВГВ та ВГС, наприклад, використання сухої краплі крові (СКК). Зразки цільної крові у вигляді сухої краплі, нанесеної на фільтр-папірці, можна використовувати як альтернативу сироватці та плазмі, отриманій після венепункції, і провести імуноферментний аналіз після доставки у центральну лабораторію. Перевагами використання СКК є загальнодоступність допомоги в особливих ситуаціях, таких як географічна віддаленість розташування пацієнта, складний венозний доступ, обстеження ув’язнених і т. д. Аналіз за допомогою СКК можна легко та безболісно отримати, а також надсилати в лабораторію за кімнатної температури без особливих умов. Біологічна матриця у вигляді СКК має хорошу стабільність. Другу краплю на тій самій картці можна використати для дослідження NAT, що дає можливість провести контрольний аналіз у зразках з антитілами до ВГС або HBsAg. Для покращення доступу до медичної допомоги пацієнтам та допомоги в скринінгу на антитіла до ВГС та ВГВ застосовують діагностичні експрес-тести (RDT) з використанням сироватки, плазми крові, цільної крові з пальця чи слини в якості матриці. Їх можна проводити замість класичного ІФА в закладі, де знаходиться пацієнт. Для проведення тесту не потрібно ніяких спеціальних умов, обладнання та висококваліфікованих кадрів. Маленький пластмасовий пристрій з мембраною, яка просочується фізіологічною рідиною, і при досягненні смужки з антигеном відбувається реакція преципітації, яка свідчить про позитивний результат тесту. Такий тест дуже інформативний і зручний для проведення скринінгу на місцях. При оцінці ефективності експрес-тесту RDT і методу СКК кілька масштабних мета-аналізів у 2015–2018 роках показали дуже високі показники чутливості та специфічності цих досліджень – від 98 до 100%. Підсумовуючи доповідь, Жан-Мішель Павлоцький відмітив, що наразі для скринінгу, діагностики та моніторингу ВГВ та ВГС є нові вірусологічні тести, в тому числі ті, що виконуються на місці. Їх належне застосування паралельно із впровадженням в практику спрощених схем терапії може суттєво покращити доступ до діагностики та лікування в різних країнах світу, і ці аспекти слід відобразити у міжнародних Настановах з клінічної практики. Але для вирішення конкретних питань безсумнівно потрібні державні програми та їх впровадження. Питанням захворювань надниркових залоз під час вагітності присвятив свій виступ професор медицини, ендокринолог з клініки «Мейо», що в Рочестері, США, Уільям Ф. Янг молодший. У першій частині доповіді він висвітлив проблеми первинного альдостеронізму (ПА) – найбільш поширеної форми вторинної гіпертонії, яка часто не діагностується і за відсутності лікування призводить до альдостерон-специфічної патології серцево-судинної системи і нирок. Рання діагностика ПA дає можливість вилікувати гіпертонію або проводити цільову фармакотерапію, яка може запобігти термінальній стадії ПA. Клініцисти повинні проводити тестування на виявлення випадків ПА щонайменше один раз у всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією. Діагностичним тестом є амбулаторний аналіз крові зранку в положенні пацієнта сидячи з визначенням концентрації альдостерону в плазмі (КАП), а також активності реніну в плазмі крові (АРП) або концентрації реніну в плазмі крові (КРП). Діагностичні лабораторні критерії: КАП ³10 нг/дл, АРП <1,0 нг/мл/год. Такі показники потребують проведення підтверджувальних тестів з визначенням альдостерону та натрію у добовій сечі на високонатрієвій дієті. Слід пам’ятати, що таких пацієнтів необхідно спрямовувати на консультацію до ендокринолога. У вагітних аденома наднирника може призводити до передчасних пологів, внутрішньоутробної загибелі плоду та відшарування плаценти. У такому випадку доцільно розглядати лапароскопічну адренектомію. У ІІ триместрі, якщо чітко візуалізується одностороння пухлина наднирника більше 10 мм у диаметрі, це найкращий метод лікування. Але не завжди МРТ чітко демонструє односторонній процес у наднирнику. У цьому випадку доцільна медикаментозна терапія. Корекція рівня АТ проводиться стандартними антигіпертензивними препаратами, які дозволені для використання вагітними, корекція гіпокаліємії відбувається за допомогою пероральних препаратів хлориду калію. При рефрактерній гіпертензії та/або гіпокаліємії слід з обережністю розглядати призначення еплеренону наприкінці ІІ, початку ІІІ триместру. Друга патологія, розглянена у доповіді Уільямом Ф. Янгом молодшим, – феохромоцитома (ФХЦ) – пухлина наднирників, що характеризується гіперпродукцією катехоламіну. Основною проблемою цього захворювання є несвоєчасна постановка діагнозу. У випадку своєчасного діагностування та лікування вона зазвичай має сприятливий прогноз, у інших випадках при відсутності терапії може призвести до летального результату. За останні 15 років класична клінічна картина ФХЦ змінилася, за даними клініки Мейо, після 2006 року 60% випадків були діагностовані випадково при обстеженні з приводу інших скарг або на підставі сімейного анамнезу. Тож на сьогодні резистентна гіпертензія у молодому віці та випадки захворювання у родині – це дуже важливі ознаки, щоб запідозрити цю патологію. Люди, які у родинному анамнезі мають ФХЦ або парагангліому, повинні щорічно проходити обстеження. ФХЦ у вагітної жінки – стан, який є загрозою її життю, тому всі жінки, які мають обтяжений анамнез, повинні обстежуватися ще на етапі планування вагітності. На прикладі клінічного випадку жінки з рецидивом ФХЦ під час вагітності доповідач розповів, що рівень рецидивування ФХЦ становить близько 50%, тому необхідно постійне довічне спостереження таких пацієнтів з щорічним контролем рівня біохімічних показників. Частота рецидивування пухлини вища при наявності обтяженого сімейного анамнезу, великого розміру пухлини (більше 5 см) або при наявності парагангліоми. Говорячи про тактику ведення вагітних жінок з ФХЦ, доповідач наголосив на відсутності єдиної думки в цьому питанні. Що стосується рецидиву ФХЦ, то в цьому випадку лікування однозначно консервативне до розродження шляхом кесаревого розтину, після чого проведення оперативного лікування ФХЦ. Однак, при ФХЦ, що вперше виникла під час вагітності, існує 2 варіанти тактики ведення пацієнтів. Багато лікарів підтримують проведення лапароскопічної операції з приводу ФХЦ у ІІ триместрі вагітності. Клініка Мейо дотримується іншого підходу – спостереження і консервативне лікування адреноблокаторами до закінчення вагітності з подальшим хірургічним втручанням з метою видалення пухлини. Наступну частину своєї доповіді професор Вільям Ф. Янг присвятив Синдрому Кушинга (СК). Він детально зупинився на клінічній картині, що характерна для даного захворювання, після чого зосередився на тонкощах діагностики. Для діагностики СК необхідно досліджувати рівень кортизолу в сечі, крові або слині. Добова екскреція вільного кортизолу з сечею при СК становить >200 мкг. При рівні даного показника <45 мкг СК малоймовірний, однак не виключається повністю, з приводу того, що зустрічаються пацієнти з підтвердженим діагнозом СК і низьким рівнем кортизолу в сечі. Рівень кортизолу крові вимірюють двічі на добу: о 8:00 і о 16:00, він має добові коливання. У нормі цей показник в післяобідній час повинен бути в 2 рази нижчим, ніж вранці. У разі, якщо ввечері рівень кортизолу залишається таким самим, як і вранці, є підстави підозрювати у такого пацієнта СК. Причиною порушення добового ритму кортизолу можуть бути також прийом пероральних естрогенів, зміна часового поясу після довгого перельоту, депресія, і ці фактори необхідно виключити при виявленні зміни рівня кортизолу та підозрі на СК. Нічний вимір кортизолу слини – дуже просте і зручне у виконанні дослідження. Воно проводиться кілька ночей поспіль, і в нормі виявляє нижчий рівень кортизолу в нічний час. Підставою для підозри СК у пацієнта є виявлення в нічні години кортизолу в слині >100 нг/дл, а рівень >200 нг/дл робить цей діагноз найбільш імовірним. Також для діагностики СК застосовують дексаметазоновий супресивний тест. Після прийому 1 мг дексаметазону у здорового пацієнта рівень кортизолу зазвичай знижується до £1,8 мкг/дл. Показник >1,8 мкг/дл є можливою ознакою відхилення від норми. На прикладі ще одного клінічного випадку доповідач зупинився на клінічних тонкощах тактики ведення вагітних жінок із СК. Оптимальний тест діагностики у вагітних – вимірювання кортизолу у добовій сечі та слині. Для візуалізації пухлини проводиться МРТ без гадолінію. Лікування треба починати якомога раніше, однак складність цієї патології обумовлена відсутністю медикаментозної терапії, дозволеної при вагітності. Таким чином, єдиним доступним методом лікування є оперативне втручання і лапароскопічна адреналектомія у ІІ триместрі з подальшою замісною терапією. Останнє повідомлення Уільяма Ф. Янга молодшого було присвячене гіперпролактинемії. Підвищена секреція пролактину (ПРЛ) – гіперпролактинемія – поділяється на фізіологічну, патологічну та фармакологічну. Коротко нагадавши слухачам нормальний процес вироблення і функціонування пролактину, доповідач на прикладі декількох клінічних випадків розповів про патологічні стани, при яких можливі складнощі і помилки в діагностиці. Одна з таких ситуацій – наявність макропролактіну – високомолекулярного комплексу пролактину, який утворюється зазвичай у результаті з’єднання пролактину з імуноглобуліном. Макропролактин присутній у 5% людей, у яких ПРЛ >50 нг/мл. Тож це розповсюджена причина неправильного діагнозу та неправильного лікування неплідності. Макро-ПРЛ слід підозрювати, якщо у присутності високого рівня ПРЛ відсутні ознаки та симптоми гіперпролактинемії, або візуалізаційні дослідження гіпофізу не інформативні. На прикладі клінічного випадку жінки з макроаденомою гипофізу було представлено наступну причину помилкової діагностики – Hook-ефект. У результаті Hook-ефекту виникає протилежна ситуація, яка веде до гіподіагностики гіперпролактинемії. Оскільки кожна тест-система має не тільки нижню, а й верхню межу чутливості, то при надмірно високих концентраціях ПРЛ може визначатися помилкове заниження його значень, що пов’язане зі зміною оптичної щільності розчину, на підставі якої проводиться визначення концентрації гормону фотометричним методом. Hook-ефект зустрічається переважно при гігантських пролактиномах (діаметром більше 30 мм). Hook-ефект слід виключати у пацієнтів з макроаденомами гіпофіза, клінікою гіперпролактинемії, але нормальним або помірно підвищеним рівнем ПРЛ. Для цього показано повторне дослідження гормону з розведенням досліджуваної сироватки. Нехтування ймовірністю феномена Hook-ефекту у хворих з макроаденомами на тлі помірної гіперпролактинемії може привести до невірного висновку про наявність гормонально-неактивної пухлини гіпофізу і вибору помилкової тактики лікування. Значно кращим, ніж нейрохірургічна операція, методом терапії в даному випадку є дофаміновий агоніст (ДА). Ще одна ймовірна помилка, розглянута доповідачем, – псевдопролактинома зі «Stalk-ефектом». Іноді гіперпролактинемія з’являється при гормонально неактивних аденомах гіпофізу в разі їх поширення супраселярно, здавлення ніжки гіпофіза і гіпоталамуса і порушення секреції пролактостатіну. У цих хворих спостерігається помірне підвищення рівня пролактину в крові (від 25 до 175 нг/мл), в той час як пролактиноми поєднуються з високим (220–3000 нг/мл) його рівнем. Вміст пролактину в крові вище 200 нг/мл майже завжди свідчить про наявність пролактиноми. Коли після лікування агоністами ДА секреція пролактину залишається підвищеною, мова ймовірно йде про псевдопролактиному, та хворим рекомендовано хірургічне втручання, у результаті якого нормалізується секреція пролактину. Існують також пролактиноми, резистентні до ДА-агоністів. Особливості лікування таких пацієнтів полягають у тому, що терапія каберголіном проводиться з поступовим підвищенням дози під контролем рівня ПРЛ до досягнення плато останнього. З цього моменту не має сенсу подальше збільшення дози препарату. Продовження лікування у тій самій дозі з часом призведе до повільного зменшення ПРЛ та розмірів пухлини. Якщо норма ПРЛ досягнена не буде, можливо, знадобиться замісна гонадна гормонотерапія. Але у випадку, коли розмір пухлини на фоні терапії агоністами ДА все одно зростає, пацієнтам показане хірургічне втручання або радіаційна терапія. Існують дані про наявність зв’язку між каберголіном та трикуспідальною вальвулопатією. Однак, достовірність цього висновку неоднозначна. За даними великого мета-аналізу, є підвищений ризик КАБ-індукованої дисфункції ТК, але вона рідко буває симптоматичною. Цей ризик, ймовірно, пов’язаний з дозою КАБ та тривалістю терапії. Отже, поки немає детальнішої інформації з проспективних досліджень, стратегія за порадою доповідача повина бути такою: якщо пацієнт на стандартній дозі КАБ £2 мг/тиждень, ехокардіографію для скринінгу проводити не слід. Якщо доза КАБ >2 мг/тиждень, розглянути доцільність проведення ехокардіографії кожні 3 роки. Далі Професор Янг зупинився на деяких особливостях ведення вагітних жінок з пролактиномами. Жінки з пролактиномами повинні припиняти терапію ДА-агоністами, як тільки підтвердиться вагітність. У разі масивної та інвазивної пролактиноми слід розглянути доцільність проведення терапії і під час вагітності, та за необхідності прийому ДА-агоністів, застосовувати бромокриптин. У разі мікропролактиноми немає потреби проводити моніторинг ПРЛ під час вагітності, жінка може годувати груддю за бажанням, та треба поновити терапію ДА-агоністом, як тільки годування груддю закінчиться. У разі інтраселярної макропролактиноми слід проводити моніторинг з обстеженням полів зору кожного триместру вагітності та щоквартально у період годування груддю та поновити терапію бромокриптином у разі появи дефектів полів зору. На закінчення своєї доповіді доктор Янг зосередив увагу лікарів на можливих побічних ефектах агоністів ДА, такі як змінення сексуальної поведінки, приховані психічні розлади, порушення контролю імпульсів, про котрі обов’язково потрібно попереджати пацієнтів для своєчасного припинення терапії. Дві доповіді були присвячені проблемам гінекології. Альберт Сінгер, професор гінекології з Великобританії, представив слухачам інформацію щодо профілактики раку шийки матки у світі та Україні. Основним посилом цього виступу було продемонструвати критичний стан цієї проблеми в Україні та розповісти можливі шляхи її вирішення на прикладі зарубіжних колег. У багатьох розвинених країнах рак шийки матки (РШМ) є на сьогодні рідкісним захворюванням. Однак, в країнах Східної Європи і зокрема в Україні, ситуація виглядає катастрофічно – рівень смертності хворих на РШМ – один з найвищих в світі. І цей показник, на жаль, не знижується за останні роки. Існує три методи боротьби з РШМ: скринінгові обстеження з метою ранньої діагностики, лікування передракових станів або раку на ранній стадії, і вакцинація проти ВПЛ. Скринінгові програми включають в себе цитологічне дослідження і обстеження на ВПЛ, який є причиною багатьох видів раку. На сьогодні скринінгові обстеження проходять приблизно 5–10% жінок в Україні, тоді як для кардинального поліпшення ситуації ця цифра повинна становити мінімум 80%. На прикладі країн Північної Європи, в яких з 60-х років активно проводиться скринінг-обстеження, доповідач продемонстрував ефективність цієї програми – захворюваність і смертність від РШМ знизилася до 2010 року на 30%. Більш широкому охопленню населення скринінгом сприяє наявність сучасного обладнання, що дозволяє по суті за допомогою смартфона при кольпоскопії отримувати високої якості знімки, які відправляються через інтернет фахівцям, що проводять безпосередньо їх оцінку на предмет наявності передракового стану. Також для жінок існує можливість самостійного проведення забору матеріалу для дослідження на ВПЛ. Близько 30% жінок за кордоном користуються таким способом проведення аналізу, як більш зручним, і за статистикою, інформативність його лише на 4% нижча, ніж при виконанні цієї маніпуляції медперсоналом. На сьогодні результати обстеження на ВПЛ мають значно вищу клінічну чутливість в порівнянні з цитологічним дослідженням (96,1% і 53% відповідно). ВПЛ за відсутності будь-яких заходів стає все більш поширеним, близько 80% сексуально активних жінок стикаються з ним протягом життя, і ефективним заходом запобігання цьому є вакцинація від ВПЛ – одна з найбільш вивчених і детально розроблених вакцинацій у світі. Статистичні дані у Східній Європі виглядають наступним чином: організований скринінг на РШМ проводиться у 9 з 16 країн; лише у Словенії охоплення перевищує 70%, а у 7 країнах це опортуністичний скринінг, який характеризується недостатнім фінансуванням та інфраструктурою, низьким рівнем охоплення та низькою або помірною якістю. Скринінг, що базується на ВПЛ, проводиться лише в одній країні, в інших – на цитологічному мазку. Ситуація з вакцинацією ще гірша. Вакцинація від ВПЛ є частиною національної програми щеплень, проводиться безоплатно для цільового населення у 10 країнах, але щодо охоплення – або немає даних, або показники дуже низькі, або сходять нанівець. У більшості країн вакцинація від ВПЛ у хлопчиків не рекомендована. Звичайно, зрозуміло, що досягнення ефективного результату у боротьбі з раком шийки матки можливо лише за умови існування та просування державних програм зі скринінгу та вакцинації проти ВПЛ. Значну роль у цьому можуть відігравати громадські об’єднання та їх активна діяльність. Пітер Грінхауз, член Королівського коледжу акушерів і гінекологів, Консультант з питань сексуального здоров’я з Великобританії, виступив з доповіддю «Діагностика ІПСШ в гінекології: ендометрит, аномальні кровотечі та стійкість до протимікробних лікарських засобів». Основною темою виступу була проблема стрімкого розвитку антибіотикорезистентності збудників ІПСШ. В останні роки в зв’язку з цим прості інфекції стає все складніше лікувати. Звична схема лікування ІПСШ з використанням одноразового прийому азитроміцину, яка застосовується в останні 20 років, у недавніх дослідженнях показує вкрай низьку ефективність. Це пов’язано з так званим «ефектом свідка». Особливості фармакокінетики азитроміцину, як відомо, полягають у дуже довгому періоді напіввиведення з організму. Сумарно сліди препарату присутні в крові до 3 тижнів від моменту прийому. В останній тиждень з цих трьох в крові присутня дуже низька доза азитроміцину. Якщо в цей період жінка стикається, наприклад, з мікоплазмою або збудником гонореї, то розвивається так званий «ефект свідка» – азитроміцин через низьке дозування не має лікувального ефекту на ці інфекції, а лише виступає в ролі свідка, що призводить до розвитку резистентності цих мікроорганізмів до азитроміцину і значно ускладнює процес подальшого лікування. Таким чином, на сьогодні за жодних умов при інфекціях не призначається одноразова доза азитроміцину для лікування. Відомо, що близько 50% сексуально активних людей хоча б раз у житті були інфіковані хламідіями. Хламідіоз є причиною різних проблем репродуктивного здоров’я – позаматкової вагітності, аномальних кровотеч, запальних процесів тазових органів і т. д. Численні дослідження останніх років показали, що хламідіоз є дуже частою причиною аномальних маткових кровотеч. Відсутність програми рутинного обстеження на хламідії призводить до того, що найчастіше жінки зі скаргами на міжменструальні кровотечі отримують гормональну терапію, хоча справжньою причиною метрорагії є хламідіоз, що вимагає лікування антибіотиками. Також поширена і зворотня ситуація – за наявності скарг на біль внизу живота жінці призначають антибіотики замість необхідної їй гормональної терапії. Виходячи з цього очевидною стає необхідність проведення інтегрованих програм щодо забезпечення сексуального здоров’я жінок. Також розвиток антибіотикорезистентності призводить до появи нечутливих до антибіотикотерапії штамів збудника гонореї. У світі з’являється і зростає поширення супергонореі, яка не чутлива практично до жодних антибіотиків. Збудник гонореї виявляється в мазках з глотки. Така локалізація інфекції в 95% випадків протікає безсимптомно і набагато складніше піддається лікуванню. Однак, слід розуміти, що вона передається при оральному сексі і можливо навіть при поцілунках, тому людина є джерелом збудника. Щоб уникнути цього, необхідно проводити дослідження, виявлення і лікування цієї локалізації інфекції. Таким чином, при лікуванні ІПСШ необхідно враховувати, що чутливість збудників до антибіотиків дуже динамічна. Необхідно стежити за даними останніх досліджень, слідувати новітнім рекомендаціям і обов’язково перед призначенням терапії проводити тест на чутливість до антибіотика.

6 жовтня 2017 року відбулася  міжнародна медична конференція «Synevo Day: 10 років здоров’я в цифрах». Ця значна подія присвячена ювілею медичної лабораторії «Синево», яка є частиною європейської межі лабораторій компанії Synevo зі штаб-квартирою у м. Брюссель (Бельгія). Лабораторна мережа представлена в Білорусі, Німеччині, Грузії, Молдові, Польші, Росії, Румунії, Сербії, Турції, Україні, і нараховує більш ніж 80 лабораторій і 500 лабораторних центрів. Synevo як напрямок лабораторної діагностики створено на базі медичного холдінгу Medicover у 2004 році. З 2007 року лабораторія «Сінево» працює в Україні Захід було відкрито вітальним словом Джерона Дриссена, генерального директора медичної лабораторії «Сінево» в Україні, Білорусі, Росії, який зазначив, що лабораторна діагностика – незамінний інструмент у практиці професійного лікаря. Джерон Дриссен висловив впевненість у плідному поєднанні лабораторної та практичної медицини. Наукова частина частина конференції була представлена доповідями, дискусіями, у яких брали участь провідні спеціалісти суміжних галузей медицини і лабораторної діагностики – представники різних країн, об’єднані загальним бажанням обмінятися досвідом розроблених і впроваджених міжнародних стандартів якості надання медичної допомоги. Першу сесію відкрив Luk De Catte (проф., зав. відділенням пренатальної діагностики та медицини плода Університетського шпиталю м. Льовен, Бельгія) доповіддю, яка була присвячена TORCH-інфекціям, зокрема цитомегаловірусній і токсоплазменній. Luk De Catte навів дані про те, що обізнаність жінок щодо цитомегаловірусної інфекції складає 14% порівняно з HIV/AIDS (98%), синдромом Дауна (97%), фетальним алкогольним синдромом (83%), спиномозковою килою (76%) за умов найбільшої частоти діагностики у новонароджених та немовлят 1 року життя. Професор зазначив, цитомегаловірус (СMV) вважається найбільш частою причиною вродженої інфекції в усьому світі. Вроджений СMV є провідною негенетичною причиною сенсоневральної втрати слуху і важлива причина неврологічних порушень у дітей. Приблизно чверть випадків порушень слуху пов’язані з СMV. Незважаючи на своє клінічне значення, вроджена CMV-інфекція часто не діагностується через безсимптомний перебіг у більшості інфікованих немовлят і відсутність використання програм скринінгу.    На теперішній час відсутні, крім поведінкових, ефективні заходи, що спрямовані на запобігання інфікування матері та передачу інфекції від матері до дитини. За рахунок конвергенції останніх досягнень діагностичних і терапевтичних стратегій у новонароджених з СMV, ситуація може швидко змінитись протягом найближчих років. Профілактика CMV буває первинною (вакцинація та гігієнічні і поведінкові заходи) і вторинною (противірусна терапія). Первинна профілактика не вирішує проблеми реінфекції і реактивації. Гігієнічні та поведінкові заходи зменшують рівень трансмісії. Вторинна профілактика (гіперімуноглобулін), за даними проведених досліджень, не показала значного впливу на результати через некоректний дизайн досліджень. До того ж, має високу вартість. Застосування валацикловіру 8 г/день не дало значного ефекту щодо попередження несприятливих наслідків (Jacquemard et al, BJOG, 2007). Рандомізоване подвійно-сліпе плацебо-контрольоване дослідження визначило відсутність ефекту від валацикловіру на CMV-інфікування (Roxby et al, 2014). За даними Marianne Leruez-Ville et al (AJOG, 2016), призначення валацикловіру 4 г 2 р./день протягом 24 тижнів або до пологів (якщо передчасні) привело до збільшення кількості асимптоматичних новонароджених (більше 80%). Неонатальне лікування симптоматичного вродженого СMV захворювання валганцикловиром протягом 6 місяців в порівнянні з 6 тижнями не покращує слух в короткостроковій перспективі, але помірно поліпшує в довгостроковій. Sven O. Skouby (проф. кафедри акушерства та гінекології факультету Медицини та наук Здоров’я Університету Копенгагена; проф. гінекологічної ендокринології Університету Південної Данії) представив сучасні підходи до діагностики та особливостей лікування синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ). Професор у своїй лекції звернув увагу  на діагностику СПКЯ, яка сьогодні базується на використанні Роттердамських критеріїв: навність оліго-/аменореї, клінічна і/або біохімічна гіперандрогенія, полікістозні яєчники (за даними УЗД). Обов’язково вказувати клінічний варіант (фенотип 1, 2, 3, 4). При встановленні діагнозу обов’язково необхідно виключити захворювання з подібною симптоматикою (гіпоталамічна аменорея, передчасне виснаження яєчників, анроген-продукуючі пухлини, хвороба/синдром Іценко–Кушинга, аліментарне ожиріння, гіперпролактинемія та ін.) Полікістозні яєчники (ПКЯ) не завжди є ознакою СПКЯ. Існує правило 20%: 20% жінок з ПКЯ мають СПКЯ, ПКЯ не визначаються у 20% жінок з СПКЯ і визначаються у 20% без СПКЯ (гіпоталамічна аменорея, гіперпролактинемія, підлітковий період). Для діагностики полікістозної морфології яєчників при ультразвуковому трансвагінальному дослідженні необхідна наявність в яєчнику 12 і більше фолікулів, діаметром 2–9 мм, і/або збільшення оваріального об’єму більше 10 мл. Розташування фолікулів у зрізі у вигляді «рядка з перлів». Збільшення оваріального об’єму є більш надійним критерієм, ніж кількість фолікулів. Лікування полягає в усуненні негативного впливу гіперандрогенії, нормалізації ваги, корекції метаболічних порушень, відновленні овуляторного циклу і фертильності. Andreas Barthel (проф., спеціаліст з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, фармакології та токсикології, Німеччина) розглянув різні варіанти патології щитоподібної залози у жінок репродуктивного віку та алгоритми спостереження. В. Л. Емануель (д. мед. н., проф., зав.кафедрою клінічної лабораторної діагностики з курсом молекулярної медицини, директор науково-методичного центру Міністерства охорони здоров’я Росії з молекулярної медицини на базі СПбГМУ) об’єднав в своїй доповіді дві складові лікувального процесу – лабораторну діагностику і клінічну медицину. Основна проблема – вибір тесту, що залежить від мети проведення дослідження. Це може бути «скринінг» (приклад – діагностика фенілкетонурії), «діагностика» (приклад – загальний аналіз сечі), диференційний діагноз (приклад  – рівень тропоніну при гострому коронарному синдромі), «моніторинг» – аналіз ефективності лікування (приклад – ліпідограма у хворого, який отримує статини). На сьогоднішній день існує можливість оцінювати навіть геномні ризики розвитку внутрішньоутробних інфекцій, що дає унікальну можливість створювати індивідуальну стратегію спостереження і лікування. Якість – правильно і своєчасно призначений тест для конкретного пацієнта, який зроблено на достатньому аналітичному рівні і супроводжується необхідною інформацією для його інтерпретації. Вимірювання повинно бути точним, але не більше, ніж потрібно. Клінічна оцінка – це методологічна продумана безперервна процедура збору, оцінки та аналізу клінічних даних у відношенні медичного виробу і аналізу достатності клінічних даних для підтвердження відповідності релевантним вимогам щодо безпеки і характеристикам. Лабораторна медицина є трансляційною і формує базу для доказової медицини. Медицина 21 віку  дотримується принципу 5 «П»: попереджувальна (профілактична), предиктивна, прецизійна (високоточна), персоналізована, партисіпативна  (participatory, пацієнт – учасник процесу). Лабораторія повинна використовувати тільки валідизовані процедури, тобто з оцінкою основних характеристик: правильність, відтворюваність, лінійність. Головним у будь-якому дослідженні на сьогоднішній день залишається грамотне трактування результатів. У час всесвітнього пошуку оптимальної стратегії пренатальної діагностики вродженої патології у плода М. П. Веропотвелян (к. мед. н., головний лікар міжобласного Центру медичної генетики та пренатальної діагностики, м. Кривий Ріг) висвітлив переваги і недоліки, особливості кожного з методів діагностики в своїй доповіді «Сучасні стратегії пренатального скринінгу хромосомних анеуплоїдій». У своїй доповіді «Розуміючи, що ми шукаємо: переваги використання NIPT у пренатальному скринінгу» Samantha Leonard (Dr., Natera Medical Director, MBBS, MA., PhD, MRCPCH) розповіла про унікальні особливості  і нюанси застосування тесту Panorama. Однонуклеотидний поліморфізм (SNP-Single Nucleotide Polymorphism) – відмінності послідовності ДНК, розміром в 1 нуклеотид в геномі передставників одного виду або між гомологічними ділянками гомологічних хромосом. Якщо дві послідовності ДНК відрізняються на один нуклеотид, у такому випадку мова йде про існування двох аллелей. Однонуклеотидні поліморфізми (SNPs) виникають в результаті точкових мутацій. Це нормальні генетичні зміни, які можуть траплятись у кожної людини. Тест Panorama аналізує більше ніж 13000 SNPs при проведенні NIPT. Клінічними перевагами тесту є  унікальна можливість розрізняти материнську і плодову ДНК, дає менше хибнопозитивних і хибнонегативних результатів, дозволяє виявити 2-й плід, що зникає, точно визначає стать плода. Це єдиний тест, що виявляє триплоїдію, виявляє ризики мікроделецій, дає результати при найменшому рівні плодової фракції (2,8%). Вимірювання плодової фракції – головна якісна вимога, яка гарантує достовірну інтерпретацію результатів тестування. Цей показник варіює залежно від гестаційного віку, материнської ваги, плацентарних факторів. Мікроделеційні синдроми, які можуть бути виявлені при проведенні неінвазивного пренатального тестування: Синдром делеції 1p36; Синдром Прадера–Віллі; Синдром Ангельмана. Синдром Прадера-Віллі та синдром Ангельмана – різні фенотипичні прояви делеції в одній і тій самій 15 хромосомі та уніпарентальної дисомії. Фенотип синдрома Прадера–Віллі – відсутність генетичної інформації від батька, яку несе цей сегмент хромосоми. При синдромі Ангельмана хромосома, яка містить делецію, завжди успадковується від матері). Синдром делеції 22q11.2 (Ді Джорджі) Синдром Cri du chat (котячого крику) Доповідь Вurkhard Manfras (д. мед. н., спеціаліста з внутрішніх хвороб, ендокринології, діабетології, андрології, інфекційних захворювань) була присвячена порушенням вуглеводного обміну у жінок репродуктивного віку. Незважаючи на цілий день напруженої праці, емоційні дискусії учасників конференції не вщухали до пізнього вечора. Широкий спектр сучасних лабораторних досліджень, створення чітких алгоритмів обстеження, інформаційна підтримка і зручні on-line сервіси для лікарів розширюють межі можливостей клінічної діагностики і, відповідно, вибір єдино правильної тактики лікування. З ювілеєм, «СІНЕВО»! Успіхів у подальшому розвитку!

30–31 березня вже вп’яте відбувся Всеукраїнський конкурс із практичної хірургії. Ініціатором цієї олімпіади, що збирає молодих спеціалістів із різних міст України, є хірургічний клуб Armata manus Ідея заснувати хірургічний клуб виникла завдяки соцмережам: під час підготовки до олімпіади в Москві засновник клубу Дмитро Шамрай та інші учасники команди викладали в інтернет процес підготовки та навчальні матеріали. У результаті виявилось, що ця підготовка цікава багатьом хірургам і знання, які мають учасники, цінні для інших. Згодом у роботі клубу з’явився окремий напрямок, присвячений навчанню студентів та інтернів. Журнал «З турботою про Жінку» виступив партнером Всеукраїнського конкурсу практичної хірургії та презентував переможцям у підконкурсі «гінекологія» сертифікати на відвідування заходів, які організовує видавництво EXTEMPORE, та безкоштовне отримання журналу. Підтримку у проведенні конкурсу надав Київський медичний університет. У V Конкурсі взяли участь 11 команд із Одеси, Вінниці, Києва, Полтави, Львова, Краматорська, Харкова та Дніпра (загалом це понад 80 учасників). Оцінювати олімпіаду зголосились 15 членів журі – викладачі медичних університетів, хірурги провідних державних та приватних клінік. Всеукраїнський конкурс із практичної хірургії цього року мав такі підконкурси: хірургія шлунка та стравоходу, колопроктологія, судинна хірургія, лапароскопія, торакальна хірургія, гінекологія (представлена вперше), урологія, жива хірургія, пластика шкіри, в’язання вузлів. Із нововведень цього року – ускладнення підконкурсу «колопроктологія» (потрібно було ректоскопічно визначити розташування пухлини прямої кишки та виконати адекватний обсяг операції), «судинна хірургія» стала двоетапною (додалось аорто-коронарне шунтування), теоретична частина підконкурсу «пластика шкіри» вперше оцінювалась онкодерматологом. Безперечно, конкурс – це змагання між командами, однак підготовка до нього надзвичайно важлива і змушує учасників самостійно опрацьовувати інформацію. Для участі потрібно бути студентом чи інтерном, зібрати команду однодумців, зареєструватись на конкурс та оплатити організаційний внесок (для покупки матеріалів). Перехідний кубок конкурсу завоювали харків’яни з командою Cos Fortis. Друге місце у командному заліку отримала вінницька команда «ДНК Гиппократа», а третє посіла команда з Одеси Festina Lente. Приємно констатувати, що українські професіонали готові підтримувати майбутніх колег у здобутті нових знань, мотивувати їх до навчання та самовдосконалення. Інформацію про проведення конкурсів можна знайти на сайті хірургічного клубу armata-manus.com.  

Отсроченная и недостаточная лактация «Удивительно, как надежно продолжается лактация, несмотря на многочисленные проблемы, связанные со здоровьем матери». Бюллетень ВОЗ, 1989 «Кормление детей первого года жизни: физиологические основы». В 2016 году Ланцет опубликовал самый детальный анализ результатов глобальных исследований в области грудного вскармливания, проведенных во всем мире. Было обработано более 1300 исследований, сфокусированных на тенденциях и преимуществах кормления грудью, его кратковременных и долговременных эффектах на мать и ребенка. Авторы публикации пришли к выводу, что только 37% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев [1]. Это значит, что большинство детей не получают НОРМАЛЬНОГО вскармливания! И это несмотря на то, что, по данным ВОЗ, почти все матери могут успешно кормить грудью, поскольку истинный дефицит выработки молока встречается у менее, чем 5% женщин в популяции. Следует признать, что перевод на смешанное или искусственное вскармливание часто происходит необоснованно. Например, по данным одного исследования (А. А. Джумагазиев и др., 2004), в 50% случаев причиной начала использования смесей матери считали «нехватку молока». Однако углубленный анализ выяснил, что этот «диагноз» имел под собой основания только в 2,4% случаев. Проблема кажущегося или истинного дефицита молока указывает на критическую ответственность клиницистов, работающих с кормящими грудью женщинами. Способность распознать задержку лактации или гипогалактию имеет важное значение, как для удовлетворения потребностей ребенка в питательных веществах, так и для потенциального сохранения полного или частичного грудного вскармливания. В этой статье описываются те ситуации, при которых лактогенез II задерживается или объем молока полностью не достигает достаточного для адекватного роста ребенка уровня (табл. 1). Лактогенез – это двухступенчатый процесс. Первый этап, лактогенез I, начинается во время беременности, когда под действием гормонов, главным образом, эстрогенов, плацентарного лактогена, окситоцина, прогестерона и пролактина, меняется структура молочной железы, подготавливая ее к лактации. В лактогенезе I важную роль также играют такие метаболические гормоны, как инсулин, тиреоидные гормоны, гормон роста и глюкокортикоиды. Под влиянием гормонов происходит рост и развитие протоков, а также альвеолярного аппарата молочных желез, включая лактоциты. Благодаря этому, примерно с 16–22 недель беременности у женщины уже начинается продукция молозива. Его пока образуется немного из-за блокирующего влияния высокого уровня прогестерона. С рождением ребенка и отделением плаценты запускается второй этап лактации – лактогенез II. Ключевую роль при этом играют пролактин и окситоцин. Пролактин стимулирует синтез молока лактоцитами, а окситоцин отвечает за выведение молока из альвеол и молочных протоков. При этом инсулин, гормон роста, кортизол и паратиреоидный гормон способствуют мобилизации питательных веществ и минералов, необходимых для лактации и обеспечивают увеличение секреции молока, а также изменение его состава. В тоже время ингибирующее влияние прогестерона на лактоциты падает из-за снижения его концентрации в крови матери и уменьшения к нему чувствительности прогестероновых рецепторов. На этом этапе лактация преимущественно контролируется эндокринной системой женщины (гормональный контроль), и молоко прибывает даже в том случае, если она не кормит ребенка грудью. Однако исследования показывают, что женщины, которые приложили своих детей к груди в первые 30 минут – 1 час после родов, а в последующем прикладывали их часто и правильно, не ограничивая продолжительность сосания, на 3–4-й день после родов производят больше молока, а их дети теряют меньше в весе и имеют более низкие показатели билирубина. Контакт кожа к коже также связан с увеличением продукции молока. Параллельно с увеличением объема молока (рис. 2) наблюдаются значительные изменения в его составе, а точнее, постепенный переход от молозива к зрелому молоку. При этом снижается количество белка, солей натрия, хлоридов, и повышается содержание лактозы и цитрата. Важную роль в переходе от молозива к зрелому молоку играет инсулин, который обеспечивает лактоциты нутриентами. Эти изменения в составе молока в сочетании с внезапным ощущением полноты груди идентифицируют начало лактогенеза II, которое при доношенной беременности обычно происходит между 30 и 40 часами после родов. Именно в это время матери следует как можно чаще прикладывать ребенка к груди, так как частое сосание на ранних этапах становления лактации стимулирует образование на лактацитах рецепторов к пролактину. Их количество впоследствии останется неизменным [3]. Это будет иметь значение через 1,5–2 месяца после родов, когда объем вырабатываемого молока будет зависеть не столько от гормонального влияния пролактина, сколько от спроса (аутокринный контроль). Последнюю фазу лактогенеза, лактогенез ІІІ, которую часто называют галактопоэзом или просто лактацией, определяют как секрецию и длительное образование молочными железами зрелого молока. Уровень пролактина в этот период значительно ниже, чем после родов, но он временно повышается в ответ на сосание ребенка и чуть выше базального в ночное время. Выработка молока в этот период происходит по принципу «спрос–предложение». Все остальные гормоны, участвующие в синтезе и выведении молока, по-прежнему играют важную роль. В случае, если материнское молоко не прибывает в необходимом ребенку объеме в течение первых 72 часов после родов, говорят об отсроченном лактогенезе ІІ. По разным данным, это состояние наблюдается в 23% случаев [4]. Это состояние может быть временным и при адекватной поддержке и помощи, у женщины есть все шансы наладить и полностью восстановить лактацию. Однако, если причиной отсроченной лактации выступают анатомические особенности молочной железы или некоторые соматические заболевания, то это может быть проявлением первичной гипогалактии. Это состояние – не приговор, но, к сожалению, даже при соблюдении всех правил грудного вскармливания и дополнительной медикаментозной стимуляции лактации, достичь исключительно грудного вскармливания у этих женщин не получается. Недостаточность лактогенеза может быть также вторичной из-за ошибок в организации грудного вскармливания или проблем в здоровье ребенка, которые мешают ему эффективно сосать грудь. Исследования показали, следующие факторы риска возникновения отсроченной лактации у женщины: Первородящие матери: увеличение объема молока у первородящих женщин происходин приблизительно на 10–35 часов позже, чем у женщин, имевших опыт родов и кормления грудью. Интранатальные факторы:      - большие объемы внутривенных инфузий в родах: исследования показывают, что большие объемы внутривенных инфузий в процессе родов, независимо от причины, по которой они проводились, могут вызвать отек тканей молочной железы и задержке лактогенеза II. Отек груди, в частности, ареолы, может стать также причиной возникновения трудностей у ребенка с захватом груди;      - медикаментозное обезболивание родов: исследования показывают, что женщины, которым проводилась эпидуральная анестезия, в 2,3 раза чаще сталкиваются с задержкой лактации, вследствие чего их детям чаще назначается формула в первые 24 часа после родов. У женщин, получавших эпидуральную анестезию в родах, чаще отмечается нарушение продукции эндогенного окситоцина само по себе и в ответ на сосание ребенка. Этот эффект более выражен, если параллельно с эпидуральной анестезией женщине в родах проводилась инфузия окситоцина. Также есть исследования, показывающие влияние эпидуральной анестезии на синтез пролактина при грудном вскармливании [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12];      - тяжелые, травматичне вагинальные роды, а также длительный потужной период (более 1 часа): незначительный стресс и боль, обычно испытываемые женщиной в родах, не оказывают существенного влияния на лактацию. Однако чрезмерный стресс, боль и травма в родах тормозят работу гормонов, в частности, окситоцина, ответственного за секрецию молока из груди. Если часто происходит нарушение рефлекса выделения молока, плохое опорожнение груди приводит ко вторичному снижению синтеза молока.      Хотя для запуска лактогенеза II удаление молока не требуется, нарушение работы окситоцина может влиять на сроки начала полного производства молока или его объем. Вполне вероятно, что материнский стресс также влияет на уровни других гормонов, участвующих в лактации, например, пролактина. С другой стороны, новорожденный, который испытывал стресс во время тяжелых и длительных родов, может быть слишком слабым или слишком сонным, чтобы хорошо приложиться к груди и эффективно сосать грудь. Даже если лактационная способность матери не нарушена, плохое опорожнение груди может привести к нарушению лактогенеза [9];      - кесарево сечение: нарушение лактогенеза ІІ в этом случае может быть спровоцировано комплексом факторов, начиная от физической боли, сепарации и откладывания первого прикладывания к груди до медикаментозного угнетения рефлексов и сосания у ребенка;      - большая кровопотеря в родах (потеря крови более 500 мл), а также синдром Шихана (ишемический некроз гипофиза и стойкое снижение его функций вследствие послеродового кровотечения): при массивной кровопотере вследствие гиповолемического шока, нарушается кровоснабжение головного мозга.      При этом больше всего страдают гормонпродуцирующие клетки аденогипофиза, в частности, клетки, синтезирующие пролактин;      - остаток плаценты в матке: удаление прогестеронпродуцирующего фрагмента плаценты обычно приводит к быстрому восстановлению лактации;      - преждевременные роды: у преждевременно родивших женщин с большей вероятностью может возникнуть отсроченная лактация. Это может быть связано как с недостаточностью развития молочной железы вследствие раннего рождения ребенка, так и с материнским стрессом и характером родов. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность отсроченной лактации. Также есть исследования, показывающие связь отсроченного лактогенеза ІІ при преждевременных родах с проводимой антенатальной профилактикой кортикостероидами. Как показали австралийские исследователи под руководством доктора Jennifer J. Henderson (2007), у преждевременно родивших женщин, получивших бетаметазон перед родами, и у которых роды состоялись на 3–9 день после его введения, выделялось меньше молока, чем у женщин, которые родили через 1–2 дня после проводимой антенатальной профилактики [13]. Постнатальные факторы:      - позднее прикладывание ребенка к груди или позднее начало сцеживания при противопоказаниях со стороны ребенка к прикладыванию: отсроченное начало лактации чаще наблюдается в случае, если новорожденный не был приложен к груди в течение первых 24 часов после рождения.      Leslie A. Parker и его коллеги (2015) показали, что в случае, если ребенок не может сосать грудь, мать должна начинать сцеживать грудь не в течение первых 6 часов после родов, как считалось ранее, а, желательно, в течение первого часа после родов. Тогда объем сцеживаемого молока в последующие дни будет значительно выше. В частости, это касается новорожденных с экстремально низкой массой тела [14].      - долактационное кормление и докорм формулой/допаивание водой: частое и эффективное сосание стимулирует выработку гормонов, отвечающий за синтез и секрецию молока и способствует лактогенезу II.      Отсроченное начало лактации чаще наблюдается при редких прикладываниях груди, ограничении частоты и продолжительности сосания, неправильной технике прикладывания, использовании бутылки и пустышки, а также при большом количестве (более 60 мл в сутки) докорма формулой в течение первых 48 часов после родов. То же касается допаивания ребенка водой или глюкозой. Следует отметить, что любой из вышеперечисленных факторов риска отсроченого лактогенеза II может способствовать раннему прекращению грудного вскармливания, если женщине не будет оказана адекватная поддержка и помощь. Отсроченный лактогенез и первичная гипогалактия могут быть связаны с анатомическими особенностями строения молочных желез у матери, а также некоторыми соматическими заболеваниями, приемом медикаментов и вредными привычками, например, курением. К анатомическим особенностям молочной железы, которые чаще всего ассоциируются с недостаточной продукцией молока, относятся гипоплазия молочных желез, хирургическое повреждение протоков и нервов и хирургическое  удаление части железы. Гипоплазию молочных желез можно заподозрить в ходе осмотра при наличии у женщины следующих признаков: асимметрия молочных желез (одна грудь значительно больше другой). Если у женщины маленькая грудь, это еще не означает, что у нее есть гипоплазия. И наоборот, большой размер груди может быть обеспечен преимущественно жировой, а не железистой тканью. Это особенно касается женщин, с детства страдающих избыточной массой тела; широко расставленные молочные железы (более, чем на 4 см у основания). В некоторых источниках говорится о ширине расстояния между основаниями молочных желез больше ширины ладони женщины; отсутствие каких-либо изменений в груди во время беременности, после родов, или и то и другое, что может серьезно тревожить женщину. Типичное высказывание женщин по этому поводу, что «грудь осталась «мягкой, как тряпочка»; непропорционально большая или луковичная ареола. Также причиной отсроченного лактогенеза и первичной недостаточной продукции молока являются такие состояния матери, как: сахарный диабет: молочные железы в период лактации становятся чрезвычайно чувствительными к инсулину. Американские исследователи под руководством Laurie Nommsen-Rivers [17] из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати установили взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации и регуляции инсулинового сигнального пути.      В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, как установили авторы, может служить белок PTPRF, кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов.      Таким образом, женщины с сахарным дабетом І или ІІ типа, а также женщины, имеющие предрасположенность к сахарному диабету, находятся в зоне риска отсроченной лактации и гипогалактии. У этих женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), что приводит к продукции меньших объемов молока к 3 суткам после родов. Также у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение первой недели после родов отмечается более низкие показатели уровня пролактина в крови; избыточная масса тела и ожирение: женщины, чей индекс массы тела составляет 26–29 кг/м2 и более, чаще сталкиваются с отсроченной лактацией и дефицитом выработки молока.      Уровень пролактина в крови в первые дни после родов у них ниже, также отмечается сниженная реакция пролактина в ответ на сосание ребенка в течение всего периода кормления. Высокий уровень лептина в крови у этих женщин подавляет выделение молока.         Отсроченная лактация и гипогалактия у женщин, страдающих ожирением с детства, также может быть связана с гипоплазией молочных желез. Так, в моделях на мышах было показано, что при ожирении в раннем детском возрасте нарушается формирование альвеолярного аппарата молочных желез, а в эпителиальных клетках накапливаются липиды. Исследования показывают, что продолжительность грудного вскамливания уменьшается по мере увеличения индекса массы тела. синдром поликистозных яичников: существует несколько причин, по которым у женщин с синдромом поликистозных яичников может наблюдаться гипогалактия. В первую очередь, это нарушение развития молочных желез в период полового созревания и беременности из-за высокого уровня андрогенов. Кроме того, андрогены конкурируют с пролактином за связь с рецепторами и блокируют его работу. Если во время беременности и в первые недели после родов нарушилось формирование рецепторов на лактоцитах, производство молока будет снижено.      Известно, что эстроген ингибирует лактацию, особенно в первые дни после родов. Женщины с синдромом поликистозных яичников обычно имеют дисбаланс, называемый «доминанта эстрогена». Если уровень эстрогена не снижается после рождения, циркулирующий эстроген может препятствовать лактации. Инсулинорезистентность, характерная для этих женщин, также может влиять на рост груди и синтез молока. нарушения функции щитовидной железы: некорректированный дисбаланс гормонов щитовидной железы, особенно их недостаточность, также может быть причиной отсроченной лактации и гипогалактии у матери; гестационные текалютеиновые кисты: высокий уровень тестостерона у таких женщин может подавлять выработку молока. Исследования показывают, что в большистве случаев текалютеиновые кисты рассасываются в течение 3–4 недель после родов, что приводит к налаживанию лактации, при адекватной ее поддержке; Представление причин отсроченной и недостаточной лактации у матери было бы неполным, если бы мы не сказали о внешних факторах, а именно о поддерживающем окружении. В орбите кормящей грудью женщины находится масса советчиков и экспертов, а также просто сочувствующих и помогающих людей, которые оказывают на нее сильное психологическое воздействие и влияюют на принятие ею решений. Как было уже сказано выше, истинная гипогалактия встречается только у 5% женщин, а это значит, что 95% случаев нехватки молока у матерей вторичны и обусловлены, главным образом, неправильной организацией грудного вскармливания. Нарушение правил грудного вскармливания чаще всего происходит вследствие недостаточной информированности женщины, а также отсутствия адекватной поддержки со стороны медицинского персонала и ближайшего ее окружения. Как заподозрить отсроченную лактацию? К сожалению, известные всем ориентиры того, что ребенок получает не достаточно молока (менее 6 мочеиспусканий в сутки концентрированной мочой и прибавка в весе за неделю менее 125 г), мы не можем использовать у новорожденных детей. В табл. 2 приведены паттерны здоровых доношенных новорожденных детей, указывающие на то, что ребенок получает молока в необходимом ему количестве. Потеря новорожденным около 10% массы тела, наличие менее 4 дефекаций на 4-й день, обнаружение кристаллов мочевой кислоты в моче (мочекислый диатез) после 3-х суток жизни, а также високий уровень билирубина в крови ребенка могут быть дополнительными индикаторами отсроченной лактации и недостаточного потребления ребенком молока. И в заключение, давайте помнить, что ключом к успешной лактации является частое и хорошее опорожнение груди. Все, что будет этому мешать, рано или поздно приведет к дефициту молока даже у той женщины, у которой нет ни одного из выше перечисленных факторов риска. Кормление по режиму, ограничение продолжительности сосания, неправильное прикладывание ребенка к груди, использование пустышки, допаивание водой между кормлениями или докорм формулой, а также пропуск ночных кормлений – это грубые вмешательства в лактогенез, за которые женщины в конечном итоге расплачиваются здоровьем, своим и своих детей. Полный перечень литературы находится в редакции.

Аденомиоз является широко распространенной патологией у женщин репродуктивного возраста. Он представляет собой доброкачественное заболевание, характеризующееся расположением желез и стромы эндометрия в толще мышечного слоя матки. За последние годы было установлено негативное влияние аденомиоза на репродуктивную функцию женщины в виде снижения фертильности и повышенного уровня осложнений беременности и родов [1, 3, 4, 6, 9]. В настоящий момент общепризнаными являются несколько теорий нарушений репродуктивной функции при аденомиозе. Это наличие функциональных и структурных изменений эндометрия и миометрия, нарушенный транспорт спермы, появление дисперистальтических сокращений матки и высокий уровень продуктов оксидативного стресса в матке [2, 7, 11, 12]. В многочисленных исследованиях было установлено неблагоприятное влияние аденомиоза на результат вспомогательных репродуктивных технологий, выражающийся в пониженной частоте наступления и высоком уровне невынашивания беременности [11]. Также известно, что при аденомиозе часто встречаются такие осложнения, как преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек. Эти данные носят пока предварительный характер, но позволяют сделать вывод о необходимости тщательного наблюдения беременных с аденомиозом в поликлиниках при перинатальных центрах [10, 12]. Наличие аденомиоза может сопровождаться нарушением инвазии вневорсинчатого трофобласта в спиральные сосуды матки и приводить к развитию дисфункции плаценты и преэклампсии [1, 4]. Наличие эктопических очагов эндометрия нарушают гормональную регуляцию, межклеточные взаимодействия и иммунологические процессы на уровне слизистой матки, распространяя свое отрицательное влияние на децидуализацию, плацентацию и плодовое программирование [2, 3, 12]. Пока не совсем ясно, как нарушенные условия развития реализуются в патологическое течение беременности, родов и перинатальные осложнения. Эти проблемы, возможно, связаны с отсутствием адаптационных изменений и ремоделирования стенки матки, предшествующих имплантации и плацентации. Они могут оказывать долгосрочные последствия в соответствии с гипотезой Баркера, что обосновывает необходимость изучения влияния аденомиоза на потомство. Недавно было установлено, что у пациенток с аденомиозом более, чем в 3 раза повышен риск преждевременных родов и задержки роста плода, а риск преэклампсии увеличен четырехкратно [4]. Подоплека всех этих проблем находится в I триместре беременности. Особенно выраженные изменения установлены при биохимическом скрининге и доплерометрии маточной артерии у женщин с диффузным аденомиозом. Уровень РАРР-А у данной категории беременных был достоверно ниже, а пульсационный индекс в маточной артерии выше в I и II триместре беременности, чем у здоровых пациенток и беременных с очаговым аденомиозом. Указанные нарушения процесса плацентации сопровождались развитием задержки роста плода, отношение шансов которого только при диффузном аденомиозе возрастало почти пятикратно [3]. Поэтому беременные с аденомиозом находятся в группе ризка по ЗРП и преэклампсии, что требует проведения дополнительного обследования и медикаментозной профилактики. В данной статье представлен случай успешного завершения спонтанно наступившей беременности у пациентки с диффузной формой внутреннего эндометриоза матки 3 степени. Клиническое наблюдение Пациентка 25 лет обратилась с жалобами на задержку менструации на 10 дней. Из анамнеза известно, что в течение 5 лет находилась под наблюдением акушера-гинеколога в связи с аденомиозом. Неоднократно получала препараты диеногеста, а также на протяжении 2 лет использовала внутриматочную левоноргестрел-выделяющую систему. За последние полгода контрацепцию не использовала. При проведении УЗИ было установлено наличие беременности малого срока, диффузного аденомиоза 3 степени. При бимануальном исследовании обращали на себя внимание размеры матки – как до 13–14 недель беременности. В ходе дальнейшего наблюдения данные биохимического и ультразвуковых скринингов без особенностей. При ультразвуковой цервикометрии в 16 недель длина влагалищной части шейки матки – 34 мм. С учетом основной патологии, высокого риска невынашивания и преэклампсии получала дидрогестерон до 16 недель беременности, малые дозы ацетилсалициловой кислоты до 36 недель беременности. В III триместре было обнаружено наличие анемии легкой степени, в связи с чем принимала железосодержащие препараты. Признаков дисфункции плаценты, синдрома задержки роста плода при проведении ультрасонографии в 32 недели беременности выявлено не было. При доплерометрии в 26 недель показатели кровотока в маточно-плацентарном и плодово-пуповинном контурах гемодинамики были в пределах нормы. При доношенной беременности в 38 недель было установлено наличие макросомии, удовлетворительное состояние плода. Вступила в спонтанные роды на 40 неделе беременности. Течение родового акта осложнилось клинически узким тазом. В связи с этим была произведена лапаротомия, кесарево сечение. Обращало на себя внимание значительное утолщение стенки матки в области нижнего сегмента – до 3,5 см. Ввиду сложностей при извлечении был произведен якорный разрез на матке. За ножку извлечен живой доношенный мальчик массой 4250 г, длиной тела 59 см в состоянии по Апгар 7/8 баллов. Течение операции осложнилось гипотонией матки. Несмотря на дополнительное введение карбетоцина, деваскуляризацию и балонную тампонаду, тонус матки не восстанавливался. В связи с этим была произведена экстирпация матки. При осмотре макропрепарата обращало на себя внимание увеличение размеров матки как до 24 недель беременности, утолщение стенок до 3,5–4 см, диффузные включения с железистым содержимым с прорастанием под серозный слой матки (рис. 1). Течение послеоперационного периода без особенностей. Выписана домой с новорожденным на 7 сутки. Обсуждение Данный случай является необычным, поскольку при наличии диффузных изменений миометрия беременность наступила спонтанно и не сопровождалась дисфункцией плаценты. Последнее было возможным благодаря дисморфозу спиральных артерий в маточно-плацентарные сосуды, что подтверждено данными PAPP-A и нормальными значениями доплерометрических показателей кровотока в маточной артерии. Рождение макросома является абсолютно нехарактерным для внутренней формы эндометриоза [1, 4, 12]. По-видимому, в данной ситуации сыграли значительную роль компенсаторные механизмы, связанные с продукцией ангиогенных факторов, отвечающих за инвазивные свойства вневорсинчатого трофобласта. Также можно предположить высокую активность полипептидных блокирующих факторов, антиоксидантных веществ, продуцируемых хорионом и плацентой в условиях хронического воспаления и оксидативного стресса в преимплантационном эндометрии [11]. Особый интерес представляет факт полного раскрытия шейки матки у женщины с диффузными структурными изменениями миометрия. Это ставит под сомнение концепцию «контракции-ретракции-дистракции». Учитывая наличие клинически узкого таза, возможное давление со стороны плодо-амниотического комплекса по типу «гидравлического клина», принимавшее активное участие в также процессе раскрытия шейки матки, также следует отвергнуть [5]. Наиболее вероятным было участие гемодинамических процессов миометрия в деформационной реконструкции шейки матки в соответствии с «дискретно-волновой теорией» родов Г. А. Савицкого. В соответствии с этой теорией, основную роль в возникновении маточного сокращения играет эффект растяжения миоцитов объемом крови, депонированным из маточно-плацентарного контура гемодинамики [8]. Нормальное функционирование сосудистой сети миометрия было «проводником» для гемодинамического импульса, обеспечивающего процесс раскрытия шейки матки. Аденомиоз – давно и достаточно хорошо изученная патология, которая может быть моделью для прогнозирования различных осложнений беременности и родов. Тем более, что клинические наблюдения дают повод для продолжения изучения этого заболевания.