Аномалія Кіарі – група вроджених захворювань, при яких спостерігається зміщення донизу задньої частини мозочка або поєднання опущення мозочка та нижньої частини довгастого мозку через великий потиличний отвір (foramen magnum) у спинномозковий канал [7]. Така патологія часто супроводжується підвищенням лікворного та внутрішньочерепного тиску, що необхідно враховувати під час планування та проведення анестезії   У доступній англомовній літературі ми не знайшли чітких рекомендацій, заснованих на рандомізованих контрольованих дослідженнях, щодо вибору тактики розродження та проведення анестезії під час кесарського розтину у даної категорії пацієнток. У нашому пологовому будинку «Лелека» (Київ) трапилась така пацієнтка, тому ми хочемо поділитись клінічним випадком та обговорити цю патологію. Вперше аномалія Кіарі була описана Cleland у 1883 році [7]. Етіологія та патогенез даного захворювання залишається предметом дискусії. Запропоновано декілька теорій розвитку аномалії Кіарі [1]. Молекулярно-генетична теорія передбачає, що патологія розвивається внаслідок первинного дефекту генів, що відповідають за сегментацію заднього мозку та розвиток потиличної кістки і відповідних анатомічних структур [2]. Враховуючи те, що більшість випадків аномалії Арнольда-Кіарі зустрічаються спорадично і не є набутими, причинами дефекту генів є, очевидно, спонтанна мутація чи делеція гена, або мутація, спричинена впливом певного тератогена. Гідродинамічна теорія. Згідно з цією теорією, опущення мозочка та стовбура мозку спричинено ранньою прогресуючою гідроцефалією плода [3]. Компресійна теорія припускає обмежений ріст задньої черепної ямки, у зв’язку з чим виникає невідповідність її розмірів розмірам мозочка. Це викликає компресію нервової тканини і протискання її у великий потиличний отвір [4, 5]. Теорія недостатності спинномозкової рідини. Дефект закриття нервової трубки на ранніх термінах розвитку плода викликає зниження об’єму спинномозкової рідини, і його недостатньо для повноцінного розтягнення шлуночкової системи, що веде до зменшення розмірів задньої черепної ямки [6]. Є чотири анатомічні варіанти аномалії Кіарі, які виділив Chiari у 1891 році [8, 12]. І тип характеризується аномальною формою мигдалин мозочка, які зміщені нижче рівня великого потиличного отвору. Гідроцефалія при цьому варіанті зустрічається рідко. Зазвичай, І тип аномалії Арнольда-Кіарі зумовлений порушенням розвитку мезодерми, але також описані нейроектодермальні та набуті форми [8, 12]. ІІ тип зустрічається найчастіше. Він також називається аномалією Арнольда-Кіарі. Спостерігається опущення нижньої частини черв’яка (vermis) та півкуль мозочка через великий потиличний отвір з дислокацією стовбуру мозку (середній мозок, четвертий шлуночок і нижня частина моста). Цей варіант асоціюється зі spina bifida та іншими аномаліями розвитку головного мозку, спинного мозку та мозкових оболонок. Гідроцефалія присутня у 70% випадків і носить констриктивний або обструктивний характер [9, 12]. ІІІ тип зустрічається рідко і поєднує у собі малу задню черепну ямку з високою шийною або потиличною енцефальною грижею, у яку зазвичай зміщуються і структури мозочка. Також часто спостерігається зміщення стовбура мозку донизу в спинномозковий канал. Гідроцефалія спостерігається у 50% випадків і має обструктивний характер внаслідок стенозу водогону мозку або наявності мальформації Dandy-Walker [9, 12]. IV тип у наші дні вважається застарілим терміном, який описує гіпоплазію мозочка, що не пов’язана з іншими типами аномалії Кіарі. На додаток до класичних чотирьох типів аномалії Кіарі виділяють додаткові підтипи [8, 12]. Кіарі 0 характеризується анатомічною деформацією стовбура мозку (задній нахил моста, заднє зміщення середнього мозку, низьке розташування перепони (obex) при нормальному розташуванні мигдалин мозочка [10]. Кіарі 1,5 подібна до Кіарі II, але без spina bifida [11]. Кіарі 3,5 поєднує у собі Кіарі III і патологічне сполучення між нервовою трубкою і травним трактом (foregut) [12]. Аномалія Кіарі зустрічається у 0,1–0,5% населення [13].   Клінічні прояви Аномалія Кіарі проявляється широким спектром симптомів, обумовлених складним патогенезом, і вони залежать від конкретного варіанта патології. При Кіарі I можуть розвиватися охриплість, параліч голосових зв’язок, дизартрія, дисфункція м’якого піднебіння, фарингеальна ахалазія, атрофія язика, аспірація, ністагм, центральне та обструктивне апное уві сні [1, 8, 14, 15], осцилопсія, сенсоневральна глухота, синусова брадикардія, синкопе, гикавка, загальна слабкість, гіперрефлексія, позитивний симптом Бабінського, скандована мова, атаксія [16], головний біль, сколіоз [17], а також сенсорний і моторний неврологічний дефіцит, спричинений сирінгомієлією. При Кіарі II можуть спостерігатися дисфагія, слабкість у руках, стридор, періодичне апное, аспірація, сколіоз [18], ознаки оклюзивної гідроцефалії та сирінгомієлії. Хворі з аномалією Кіарі III типу у більшості випадків помирають у період новонародженості внаслідок дихальних розладів. У тих, хто вижив, розвиваються важкі неврологічні розлади – затримка розумового розвитку, епілепсія, гіпотонія або спастичність, парези та паралічі верхніх та нижніх кінцівок, параліч нижніх черепних нервів.   Лікування Тактика лікування аномалії залежить від її типу та особливостей патологічної анатомії. I тип за відсутності симптомів та сирінгомієлії може спостерігатися консервативно з проведенням повторного МРТ через 6 місяців і далі – один раз на рік [19]. За наявності таких ознак, як параліч черепних нервів, сирінгомієлія, мієлопатія, мозочкова симптоматика, біль у шиї чи потилиці, показане хірургічне лікування [20]. Воно полягає у декомпресії краніоцервікального з’єднання та відновленні нормальної циркуляції спинномозкової рідини у ділянці великого потиличного отвору. До методик оперативного лікування належать задня декомпресія великого потиличного отвору (з відкриттям твердої мозкової оболонки або без) і передня трансоральна одонтоїдектомія [20]. Хірургічне лікування II та III типу аномалії Кіарі може включати закриття дефектів нервової трубки одразу після народження, лікування гідроцефалії шляхом шунтування та декомпресію задньої черепної ямки [1].   Вплив вагітності на перебіг аномалії Арнольда-Кіарі У більшості випадків розродження проводиться шляхом кесарського розтину. Прийом Вальсальви у першому періоді пологів може призвести до значного погіршення неврологічної симптоматики. За відсутності клінічних проявів, а також у вагітних, яким проводилася хірургічна декомпресія, пологи можна провести консервативно з виключенням потужного періоду (що практично не використовується у сучасній практиці) [24]. Існують певні особливості анестезіологічного забезпечення при кесарському розтині. У пацієнток із проведеною хірургічною декомпресією, а також без неї, застосовується як загальна, так і епідуральна анестезія [21, 22]. Якщо є ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску і хірургічна декомпресія не проводилася, анестезією вибору є загальна анестезія [22]. При виконанні загальної анестезії потрібно уникати поверхневого рівня анестезії, застосовуючи наркотичні анальгетики до вилучення плоду та обов’язково поставивши до відома неонатологів. У літературі описаний летальний випадок після знеболення пологів методом епідуральної аналгезії та ненавмисної перфорації твердої мозкової оболонки (наслідок вклинення довгастого мозку у великий потиличний отвір) у пацієнтки з внутрішньочерепною гіпертензією [23]. За результатами розтину у хворої виявлено недіагностовану пухлину головного мозку. Подібна ситуація, теоретично, може виникнути і у пацієнта з аномалією Кіарі. Тому перед анестезіологом постає питання у виборі методу знеболення як пологів, так і кесаревого розтину.   Клінічний випадок Жінка, 29 років, вперше народжує, ризик за Американською асоціацією анестезіологів (ASA) – 1, надійшла у клініку в плановому порядку на 39 тижні вагітності. Неврологічний анамнез ускладнений фокальною епілепсією. Перший напад епілепсії, зі слів хворої, був зареєстрований у 2015 році. Від специфічного протиепілептичного лікування відмовилась. При обстеженні у зв’язку з епілепсією було проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку, при якій виявлено мальформацію Арнольда-Кіарі І типу. При консультації з нейрохірургом докладне обстеження не виявило неврологічного дефіциту та специфічних симптомів захворювання. Було рекомендоване консервативне ведення захворювання з проведенням контрольної МРТ головного мозку один раз на рік. Нейрохірургом не було виявлено протипоказів до кесарського розтину, загальної та нейроаксіальної анестезії. Супутні захворювання пацієнтки включали гіпохромну анемію легкого ступеня (Hb=9,7 г/дл), хронічний цистит у стадії ремісії, хронічний холецистит у стадії ремісії, виразкову хворобу шлунка в стадії ремісії, міопію легкого ступеня. У віці 19 років хворій була проведена кріодеструкція з приводу ерозії шийки матки. Враховуючи тазове передлежання плода, відмову жінки від спроби вагінальних пологів, а також те, що під час пологів при виконанні прийому Вальсальви можливе значне підвищення внутрішньочерепного тиску, що може провокувати розвиток неврологічної симптоматики, пов’язаної з синдромом Кіарі, було прийнято рішення про проведення планового (елективного) кесарського розтину. Передопераційне обстеження включало фізикальне обстеження та лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, коагулограма), консультацію нейрохірурга. Маса тіла пацієнтки до вагітності становила 48,5 кг, на момент прийому – 64,3 кг. Зріст – 160 см. Дані фізикального обстеження без особливостей, артеріальний тиск – 122/78 мм рт. ст., пульс – 78 уд./хв., частота дихання – 15/хв., Sp02 – 98%. За результатами акушерського огляду виявлено один живий плід, поздовжнє положення, тазове передлежання. ЧСС плода – 140/хв., передбачувана вага – 3958 г. Шийка матки вкорочена до 1,5 см та розкрита на 1 см, 3 бали за шкалою Бішопа. За результатами лабораторного обстеження, окрім анемії, патології не виявлено. На консультації у нейрохірурга встановлено, що протипоказів до кесарського розтину та проведення анестезії немає, можлива як загальна, так і регіонарна анестезія. У день операції хворій катетеризовано периферичну вену, за одну годину до розрізу шкіри введено внутрішньовенно 1 грам ампіциліну. Після подачі в операційну у хворої оцінено артеріальний тиск, пульс, сатурацію периферичної крові та розпочато швидку інфузію збалансованого кристалоїдного розчину. Одночасно з початком інфузії в положенні сидячи, в асептичних умовах голкою Тухі 18G на рівні L3-L4 під місцевим знеболенням шкіри 1% розчином лідокаїну 4,0 мл проведено пункцію епідурального простору. Ідентифікація епідурального простору проводилася за допомогою шприца низького опору методом втрати опору. Введено епідуральний катетер на 3 сантиметри краніально. Катетер фіксовано до шкіри, накладено асептичну пов’язку. Після аспіраційної проби введено тест-дозу ропівакаїну. Пацієнтку переведено у положення лежачи, налагоджено моніторинг АТ, ЕКГ, ЧСС, Sp02, ЧД. З метою профілактики аортокавальної професії операційний стіл нахилено вліво на 15о. Через 5 хв. після введення тест-дози ознак спінального блоку не виявлено. Неінвазивне вимірювання артеріального тиску проводилося кожні дві хвилини. Тиск при надходженні в операційну – 127/82 мм Hg, пульс – 84/хв. Введено епідурально 20 мл 0,75% ропівакаїну. Через 18 хв. після введення отримано повний сенсомоторний блок на рівні Т6. Проведено катетеризацію сечового міхура. На момент початку операції АТ – 108/72 мм рт. ст., пульс – 82/хв. З метою профілактики гіпотензії розпочато інфузію фенілефрину зі швидкістю 0,5 мг/годину та продовжено швидку інфузію збалансованого кристалоїдного розчину. Розпочато кесарський розтин за Штарком із доступом по Джо-Когану. Вилучення дитини відбулося на першій хвилині, пуповина пересічена після закінчення пульсації. Отримано одну живу дитину масою 3550 г та довжиною тіла 53 см. Після пересічення пуповини введено 5 Од окситоцину в/в. Оцінка за Апгар на першій хвилині – 9 балів, на п’ятій хвилині – 10 балів. Відділено плаценту, матка ушита однорядним безперервним швом. Об’єм інфузії під час операції становив 500 мл збалансованого кристалоїдного розчину. Тривалість операції – 32 хв. Ранній післяопераційний період без особливостей. Через 4 години пацієнтка була мобілізована. Післяопераційне знеболення включало декскетопрофен 50 мг в/в кожні 8 годин та ропівакаїн 0,2% по 10 мл епідурально кожні три години протягом доби. Через 8 годин після операції пацієнтка була переведена у акушерське відділення. На третю добу після операції у пацієнтки відбувся судомний напад з втратою свідомості, який був знятий внутрішньовенним введенням діазепаму 10 мг. Пацієнтка повторно госпіталізована до відділення анестезіології та інтенсивної терапії, проведені консультація невролога та електроенцефалографія, на якій виявлено підвищену судомну активність. Також проведене повне лабораторне обстеження. Після консультації невропатолога був виставлений діагноз: Криптогенна епілепсія з простими та комплексними парціальними моторними нападами. Синдром Арнольда-Кіарі I. Рекомендовано лікування: 1) нормалізація режиму сну; 2) Прийом топіромату (топомакс, топіромакс) по 25 мг на ніч 1–2 доби, потім 25 мг двічі на день 1 тиждень, потім по 37,5 мг двічі на добу з динамічним спостереженням за хворою. Можливе збереження грудного вигодовування, враховуючи безпечний профіль препарату.   Дискусія На нашу думку, використання епідуральної анестезії є безпечним у пацієнток із асимптомною формою аномалії Кіарі і може застосовуватися, навіть якщо не було проведено хірургічної корекції. Її переваги, якщо порівнювати з загальною анестезією, полягають у відсутності медикаментозного впливу на плід та можливістю первинного контакту дитини з матір’ю «шкіра до шкіри» ще в операційній, а також в адекватному післяопераційному знеболенні без використання опіоїдів. Але є потенційний ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки. Теоретично, якщо у пацієнтки є нерозпізнана внутрішньочерепна гіпертензія, то зниження лікворного тиску може спричинити дислокацію стовбура мозку через великий потиличний отвір і, як наслідок, призвести до фатальних наслідків. Тому ми вважаємо, що рішення про вибір методу анестезії повинне прийматися колегіально анестезіологом разом із нейрохірургом та акушером-гінекологом. Розвиток судом на третій день після операції, на нашу думку, не пов’язаний із епідуральною анестезією та з мальформацією Кіарі і є проявом неконтрольованого перебігу епілепсії, оскільки хвора не отримувала протиепілептичних препаратів. Питання прийому протиепілептичних препаратів під час вагітності є дискутабельним, адже необхідно зважувати їх користь та потенційний шкідливий вплив на плід. Але враховуючи те, що судоми настали на третій день після операції, ми вважаємо, що породілля повинна обов’язково отримувати протиепілептичні препарати, так як відмова від прийому цих препаратів створює додатковий ризик для неї та для дитини – судоми можуть виникнути в будь-який момент, зокрема коли дитина буде на руках у матері, що може спричинити травмування як пацієнтки, так і її дитини. Враховучи те, що аномалія Кіарі досить рідкісна та у літературі недостатньо даних з приводу анестезіологічного забезпечення кесарського розтину у цих пацієнток, необхідні подальші дослідження з приводу безпечності та переваг того чи іншого виду анестезії.   Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Мы продолжаем знакомить читателей с тенденциями акушерско-гинекологического ультразвука и опытом коллег. Новый номер очень интересен и разнообразен.     Гинекология Л. Овсепян (Ереван). «Как смотреть малый таз – от стенок таза до диафрагмы тазового дна» Лекция-презентация об ультразвуковой анатомии в гинекологической эхографии. Эту лекцию высоко оценили не только коллеги – слушатели уникальных авторских курсов Лилит, которые приобретают все большую популярность во многих странах, но и сама Аntonia Testa в Киеве в декабре. Великолепная графика и максимально точные комментарии автора. Первая ключевая публикация номера.   Пренатальный скрининг. Первый триместр. Генетика М. І. Ніколенко (Київ). Комплексна пренатальна діагностика 1 триместру – раціональне поєднання скринінгових та діагностичних методів (німецький підхід, який слід взяти за основу) Огляд консолідованих рекомендацій німецьких фахівців пренатальної діагностики “Kozlowski P. et al. DEGUM, OGUM, SGUM and FMF Germany Recommendations for the Implementation of First-Trimester Screening, Detailed Ultrasound, Cell-Free DNA Screening and Diagnostic Procedures. Utraschall in Med, 2018”. Система допологових обстежень через призму авторського погляду щодо наближеності до наших реалій. УЗД, універсальний та контингентний скринінг, НІПТ, комбінований тест, аномалії, маркери, інвазивні діагностичні обстеження та генетичні тести нових генерацій – панорамний погляд. Власні коментарі автора даної публікації у тексті курсивом – не менш цікаві, ніж власне документ. Друга ключова публікація випуску.     Гинекология, онкогинекология О. Бакай (Киев). Конспект сонолога по гиперпластическим процессам эндометрия. Часть II Продолжение публикации об УЗД патологии эндометрия. Первая часть статьи опубликована в номере ЗИМА 2019 журнала. В первой части статьи были рассмотрены следующие вопросы: гиперпластические процессы эндометрия и этапы канцерогенеза; когда лучше проводить УЗД эндометрия; показатели эндометрия и полости матки в норме; гиперплазия эндометрия; очаговая гиперплазия эндометрия; эндометрий на фоне приема тамоксифена; полипы эндометрия. Во ІІ части – новые аспекты. Целесообразен ли скрининг рака эндометрия? Атипические гиперпластические процессы. Клинические и УЗ-показания для биопсии эндометрия. Публикации Ольги Бакай отличает максимальная точность формулировок и лаконичный стиль, присущий экспертным рекомендациям.     Пренатальная диагностика. Пренатальная генетика. Лицо плода С. Пуйда (Санкт-Петербург).Роль интуиции и эмоций в пренатальной эхографии на примере раннего выявления микрогении с описанием нового способа диагностики данной патологии.   В публикациях С. Пуйды читателя интригуют не только размышления о философии диагностики, но и формулировки названий статей. А также превосходные иллюстрации.     Перинатальная кардиология А. Куркевич (Київ). Ембріогенез серця (розділ з монографії «Пренатальна ехокардіографія у діагностиці критичних вроджених вад серця») Без знання ембріології кардіологію не зрозуміти (Philippe Jeanty). Ембріологія фетального серця, етапи, роз’яснення та схеми – від провідного перинатального кардіолога нашої країни.     Экстрагенитальная патология малого таза С. Садовников, Т. Луговская (Днепр). Диагностика колоректального рака при УЗИ органов малого таза В связи с доступностью, ультразвуковое исследование часто выполняется как первая диагностическая процедура. C развитием ультразвуковой техники и появлением новых методик исследования появилась возможность визуализации толстой кишки. Дидактические материал и авторский опыт. Отлично иллюстрированный материал.     Акушерство. УЗИ в родах Ультразвук в родах.Обзор рекомендаций экспертов ISUOG в профессиональном переводе Е. Портянки.   Акушерство. Пренатальная диагностика. И. Сафонова (Харьков).Мониторинг функционального состояния миокарда плода.Функциональная эхокардиография (раздел из IІ тома руководства UZSCHOOL)   Сообщаем читателям журнала о выходе серии книг И. Сафоновой (UZSCHOOL.org): УЗ диагностика в акушерстве; беременность низкого риска, УЗ-скрининги I и II триместров: организация, сроки, протоколы, эхограммы нормальной беременности I, II, III триместров; стандарты скринингов и расширенная нормальная УЗ-анатомия плода; акушерская допплерография; УЗ-фетометрия; биофизический профиль плода; УЗ-мониторинги беременности высокого перинатального риска: плацентарные нарушения, задержка внутриутробного роста, дистресс плода, преэклампсия и артериальная гипертензия, сенсибилизированная беременность, сахарный диабет, макросомия плода, пролонгированная и переношенная беременность, внутриутробное инфицирование, сенсибилизированная беременность, анемия плода, неиммунная водянка плода, фетальные аритмии; гипоксия, гипоксемия, дистресс, метаболический ацидоз… что с терминологией и как оформить эхографическое заключение? зрелость легких плода, рубец на матке после кесарева сечения, УЗ цервикометрия, эхография плаценты и пуповины и перинатальный риск; калькуляторы перинатального риска; мониторинг многоплодной беременности; рекомендации зарубежных и интернациональных сообществ перинатальной и фетальной медицины ISUOG, FMF, NICE, ACOG, AIUM, ACR, SMFM; данные систематических обзоров и значимых профильных исследований; клинический опыт и обширный визуальный архив автора; Для акушеров-гинекологов, радиологов, сонологов, специалистов беременности высокого риска, перинатологов, неонатологов, преподавателей кафедр акушерства и лучевой диагностики, врачей-интернов, студентов медицинских факультетов – в доступной и удобной форме тезисов и алгоритмов       Журнал ObGynUS&FM –это непрерывный апгрейд в режиме экономии времени. Подписывайтесь, читайте, присылайте материалы. Присоединяйтесь к нам 5–7 декабря 2019 в Киеве на Профи-Лабе «ВОСТОЧНОЕВРОПЕЙСКИЕ ВСТРЕЧИ ПРОФЕССИОНАЛОВ: ультразвук в акушерстве и гинекологии». Скоро лето, а там уже и зима, как любила приговаривать моя бабушка. Уже приглашаем! Хорошего лета!    

В ВЫПУСКЕ «ЛЕТО 2019» ЖУРНАЛАOBGYN US&FM представляем вниманию читателей новые материалы   Акушерство и перинатология БИОМЕТРИЯ И РОСТ ПЛОДА – новый гайдлайн ISUOG (2019), посвященный методологии фетометрии, определению маловесности и диагностике синдрома задержки роста плода. В новых классификациях больше не используются понятия «симметричной» и «асимметричной» форм задержки роста плода, поскольку они не отражают патогенез и прогнозы аномалии. За обновлениями диагностических подходов ISUOG следим на страницах нашего журнала, при помощи профессиональных переводов Е. Портянки.   И акушерство, и гинекология Беременность и кисты яичников: дифференциальный диагноз и консультации. Статья Н. Волик (Киев) – по мнению редакции, ключевая публикация номера.   УЗ-мониторинг многоплодия Редкие специфические аномалии монохориального многоплодия – атипичные межплодовые трансфузии – в статье И. Сафоновой. Гематологическая дискордантность у новорожденных монохориальных близнецов – это не всегда фето-фетальный трансфузионный синдром.   Фетальная/перинатальна кардиология                                                          Журнал OBGYN US&FM – не только и не столько научные публикации, сколько мнения и рекомендации опытных практиков. Статья О. Бучневой и Д. Куликовой о том, чего ожидают детские кардиологи и кардиохирурги от пренатального диагноза при аномалиях сердечно-сосудистой системы плода и новорожденного.   Методика пренатальных ультразвуковых диагностических исследований Ультразвуковая диагностика – это искусство клинико-визуальных интерпретаций, а также мануальные навыки. Начинающие сонологи нередко спрашивают о том, как взять датчик в руку, куда его поставить и как повернуть. Практические рекомендации и профессиональные секреты для новичков от мэтра. Впрочем, редакция уверена, что «методичка» С. Пуйды (Санкт-Петербург) будет полезной не только новичкам.   Аномалии плода Аномалии мочевыделительной системы плода, в том числе редкие, в превосходно иллюстрированной лекции Михаэля Брусилова (Тель-Авив). Вторая ключевая публикация номера – по версии редакции.   Негинекологические аномалии малого таза и брюшной полости Продолжение серии публикаций С. Садовникова об УЗ-диагностике патологических процессов кишечника. Материалы, необходимые для специалистов по акушерско-гинекологической эхографии. Дидактика и авторский опыт. Отлично иллюстрированный материал.   Дайджест журналаUltrasound in Obstetrics &Gynecology 2019 Ultrasound in Obstetrics & Gynecology (UOG) или «белый журнал» – один из наиболее влиятельных, индексируемых и цитируемых профильных журналов в мире, с высоким импакт-фактором и многотысячной интернациональной аудиторией. О чем писали эксперты? Чему посвящают научные исследования? Что читают коллеги из разных стран? Главные тренды акушерско-гинекологического ультразвука в первом полугодии 2019 года в дайджесте. Перевод Е. Портянки. Сообщаем читателям журнала о выходе 3-го и 4-го тома серии книг И. СафоновойUZSCHOOL   Журнал ObGynUS&FM – это непрерывный апгрейд в режиме экономии времени. Подписывайтесь, читайте, присылайте материалы. Присоединяйтесь к нам 5–7 декабря 2019 в Киеве на Профи-лабе «Ультразвук в акушерстве и гинекологии». Хорошего окончания лета и продуктивной осени желает нашим читателям редакция и лично Инесса Сафонова.          

С момента открытия антифосфолипидного синдрома (АФС) прошло более 30 лет. За это время подробно изучен его патогенез, разработаны подходы к диагностике и лечению. Предпосылками для изучения стали многочисленные наблюдения, что у пациенток с привычным невынашиванием, преэклампсией с ранним началом и (или) синдромом задержки роста плода во время беременности отмечалась ложноположительная реакция на сифилис – VDRL (от англ. veneral disease research lab). Часть из этих женщин указывали на наличие артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий в анамнезе. При углубленном обследовании у данного контингента беременных были выявлены антифосфолипидные антитела (АФА), в том числе и волчаночный антикоагулянт (ВАК). Последний является маркером аутоиммунной патологии АФА представляют собой иммуноглобулины класса G и (или) M, которые атакуют 6 классов мембранных фосфолипидов [1, 5]. Соответственно, при АФС мишенью становятся мембраны эндотелия и форменных элементов крови, что является основой тромбофилии. Дефицит фосфолипидов приводит к удлинению времени свертывания в тестах фосфолипид-зависимой коагуляции: активированного частичного тромбопластинового времени, активированного времени рекальцификации, каолинового времени, а также времени свертывания с ядом черной африканской гадюки или центральноазиатской гюрзы [3, 6]. Поэтому АФС – тромбофилия с гипокоагуляцией. Несмотря на то, что первооткрыватели АФС Хьюс и соавт. обозначили АФА как большие диагностические маркеры этого синдрома, тесты фосфолипид-зависимой коагуляции относятся к категории скрининговых. При этом добавление фосфолипидов восстанавливает нормативные значения этих тестов [1, 11]. Согласно современным лабораторным критериям диагностики АФС, АФА могут принадлежать к одному из трех типов: ВАК, антакардиолипиновым антителам и анителам к b2-гликопротеину [7, 9]. Диагноз АФС может быть установлен при наличии хотя бы одного лабораторного и одного клинического критерия из обновленной классификации диагностических критериев Саппоро. АФС встречается как у пациенток с системной красной волчанкой (СКВ), так и у беременных без аутоиммунных заболеваний (первичный АФС). Достаточно редко АФС проявляется множественными тромбозами, что известно как катастрофический АФС [10]. Наличие АФА у пациенток с СКВ не может служить подтверждением АФС, но указывает на повышенный риск тромбозов или осложнений беременности, связанных c ВАК [13]. О наличии АФС может свидетельствовать три и более самопроизвольных аборта до 10 недель беременности при отсутствии анатомических аномалий или эндокринных расстройств у матери, а также хромосомной патологии эмбриона. При этом наличие только лишь привычного невынашивания с небольшой долей вероятности может быть проявлением АФС, особенно при наличии потерь беременности после 10 недель [13, 21]. Изучение типов и титров АФА, наличие сразу нескольких (двух или трех) их типов, а также мониторинг сохраняющейся позитивности в последующих тестированиях на АФС называют «профилем АФА» [1, 15]. Принято выделять «профиль АФА» низкого, умеренного и высокого риска. Было разработано несколько моделей для выделения групп риска пациентов с АФС, которые учитывают наличие и уровень АФА и (или) клинические проявления. Среди всех АФА, присутствие ВАК считается наиболее серьезным фактором риска как артериального, так и венозного тромбоза [3, 13]. Значение антикардиолипиновых антител и антител к b2- гликопротеину в патогенезе тромбофилии пока не совсем ясно. Тромботический риск возрастает при наличии сочетанного появления ВАК и антител к b2-гликопротеину. В нескольких исследованиях было установлено, что максимальный риск артериального и венозного тромбоза обнаруживается при наличии положительных тестов на ВАК, АФА и антитела к b2-гликопротеину у так называемых «пациентов с тройной позитивностью» [15]. Хотя бытует мнение, что в клинической практике стратификация риска не влияет на принятие решения в большинстве ситуаций. По-видимому, многочисленные шкалы разработаны с целью оптимизации результатов научных исследований, а не клинических исходов. Шкала, основанная на подсчете АФА-числа, была создана для выявления и прогнозирования риска связанных с АФС клинических осложнений у пациентов с СКВ и другими аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена, ревматоидный полиартрит) [16, 19]. Глобальное АФС число – это другая клиническая шкала, включающая как АФА, так и традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Она позволяет оценивать риск тромбозов у больных СКВ [12, 21]. Клиническая ценность использования этой шкалы была подтверждена наличием корреляции между повышением глобального АФС числа и возрастанием количества тромбозов у большой когорты пациентов с АФС [3, 15, 21]. Однако, применение указанных шкал не дает возможность разработать индивидуальные стратегии лечения пациентов. Безусловно, что «пациенты с тройной позитивностью» имеют максимальный тромботический риск.  Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги, менеджмент пациенток с АФС основан на необходимости выявления риска тромбозов и акушерских осложнений. При этом наличие сразу двух или всех трех типов АФА, особенно в высоких концентрациях, значительно увеличивает риск тромбозов [21]. Другими факторами риска являются прочие аутоиммунные заболевания (прежде всего СКВ), тромбозы или акушерский АФС в анамнезе, а также общеизвестные факторы риска патологии сердечно-сосудистой системы. Поэтому следует следовать рекомендациям по предотвращению сердечно-сосудистых заболеваний. Также рекомендовано проведение обследования на выявление факторов риска венозных тромбозов [10]. Препараты низкомолекулярного гепарина необходимо использовать в случае хирургических вмешательств, длительной иммобилизации и в послеродовом периоде [19]. Международное нормализованное отношение (МНО) является необходимым показателем для оценки эффективности тромбопрофилактики на фоне использования антагонистов витамина К. Следует проводить консультирование пациенток с АФС по поводу применения комбинированных оральных контрацептивов, планирования беременности и проведения заместительной гормональной терапии [21]. Пациентки с АФС должны соблюдать диету. Рекомедованы физические упражнения лицам с АФС, которые перорально получают антикоагулянты [1, 19]. Лечение малыми дозами ацетилсалициловой кислоты рекомендовано бессимптомным носителям АФА, пациентам с СКВ при отсутствии тромбозов или акушерского АФС в анамнезе, небеременным пациенткам при наличии только акушерского АФС и всем лицам с «профилем АФА» высокого риска. Пациентам с АФС и впервые возникшим венозным тромбозом необходимо длительно назначать лечение антагонистами витамина К под контролем МНО в пределах 2–3. А при АФС и первом артериальном тромбозе МНО должно быть в пределах 2–3 или 3–4 в зависимости от индивидульного риска кровотечения/тромбоза [21]. При «тройной позитивности» по АФА не следует использовать ривароксабан. При повторных эпизодах венозных или артериальных тромбозов, несмотря на адекватное лечение, дополнительно к малым дозам ацетилсалициловой кислоты при МНО 3–4 начинают лечение низкомолекулярным гепарином [2, 17]. У женщин с первичным акушерским АФС целесообразно комбинированное использование профилактических доз препаратов низкомолекулярного гепарина и малых доз ацетилсалициловой кислоты. При повторных акушерских осложнениях дозу гепарина необходимо увеличить до терапевтической, а также возможно дополнительное использование гидроксихлорохина или малых доз преднизолона [6, 10, 18]. За последние десятилетия в акушерской практике явные предпочтения были отданы препаратам низкомолекулярного гепарина и малым дозам ацетилсалициловой кислоты. Основной подоплекой больших акушерских синдромов считается наличие микротромбозов в области хориальной или плацентарной площадки [2]. Поэтому антикоагулянтным и дезагрегантным препаратам отводится основная роль в профилактике осложнений АФС. Несмотря на аутоиммунную природу этого синдрома, вопрос о целесообразности назначения кортикостероидов остается дискутабельным. Несколько десятилетий назад было популярно назначение препаратов рыбьего жира с учетом позитивного мембранотропного эффекта эйкозогексаеновой и докозогексаеновой кислот [1]. Также позади пик популярности эфферентных методов терапии – плазмафереза [4]. Хлорохин и гидроксихлорохин являются известными на протяжении нескольких столетий противомалярийными препаратами. Гидроксихлорохин обладает лучшей комплаентностью благодаря выраженным иммуномодулирующим свойствам. Поэтому его используют для лечения аутоиммунных и воспалительных заболеваний. Существует мнение, что применение гидроксихинолона может быть перспективным направлением в лечении пациенток с привычным невынашиванием [22]. Также известно, что этот препарат способен предотвращать тромбозы у пациентов с СКВ, а также после оперативных вмешательств у ортопедических больных без исходной патологии гемостаза и аутоиммунных болезней [21]. При этом гидроксихлорохин снижает риск артериальных и венозных тромбозов у больных СКВ как при наличии АФА, так и их отсутствии. При первичном АФС в эксперименте на мышах показано, что гидроксихлорохин уменьшает размеры тромба после повреждения сосуда, а также улучшает вторичную профилактику тромбоэмболии легочной артерии по сравнению с изолированным назначением антикоагулянтов для перорального приема [3, 10, 22]. Известно также наличие у гидроксихлорохина эндотелиопротекторных, антидиабетогенных, липидоснижающих и антиоксидантных свойств [5, 13, 22]. В отдельных случаях, когда приведенные выше средства лечения АФС оказались неэффективными, следует рассмотреть возможность применения иммуноглобулина для внутривенного введения [8]. Это особенно касается случаев катастрофического АФС. При этой форме АФС возможно также проведение плазмафереза [14]. При рефрактерности к терапии катастрофического АФС возможно проведение угнетения активности B-клеток (например, ритуксимабом) или подавления системы комплемента (например, экулизумабом) [20]. Наиболее сложным барьером в выборе метода лечения АФС остается недостаточный уровень доказательности различных вариантов терапии. Поэтому АФС остается актуальной проблемой клинической медицины.

До конца 80-х годов прошлого века в области акушерства и гинекологии патологические состояния системы гемостаза, зачастую приводящие к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), рассматривались как вторичные по отношению к основным патологическим синдромам в акушерской практике: гестозам, септическому шоку и пр. Следует подчеркнуть парадоксальность того, что большинство открытий в гемостазиологии, связанные с акушерством, внедрялись в этой сфере с существенным опозданием по сравнению с другими клиническими областями медицины В 1987 г. был открыт антифосфолипидный синдром наряду с неизвестными, но наиболее распространенными формами генетических дефектов системы гемостаза, являющимися маркерами предрасположенности к развитию различных тромботических осложнений: мутацией фактора V Лейден, мутацией протромбина G20210A, мутацией метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR C677 T), полиморфизмом гена активатора плазминогена (PAI-1 4G/5G), полиморфизмом тромбоцитарных рецепторов, как основными причинами приобретенной и генетической тромбофилии. Это позволило принципиально по-новому оценить патогенетические механизмы развития целого ряда осложнений как в общеклинической, так и в акушерско-гинекологической практике. Антифосфолипидный синдром (АФС) представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс аутоиммунной природы, характеризующийся рецидивирующими венозными и артериальными тромбозами, синдромом потери плода, иммунной тромбоцитопенией и гиперпродукцией аутоантител к фосфолипид-белковому комплексу, получивших название антифосфолипидных антител (АФА). Термин «антифосфолипидный синдром» впервые был предложен английским ревматологом G. Hughes в 1986 г., в связи с чем в англоязычной литературе его иногда обозначают как синдром Hughes. В основе развития АФС лежит невоспалительная тромботическая васкулопатия, возникающая вследствие повреждения сосудов антифосфолипидными антителами [1–6].

Практичне застосування високоінформативних неінвазивних методів визначення хромосомної патології у популяції низького та середнього ризику є актуальною темою сьогодення. Використання інвазивних тестів, незважаючи на інформативність та достовірність, обмежено в нашій клінічній практиці незначущою статистичною частотою хромосомної патології у цих групах вагітних (ризик від 1:50 до 1:1000 [2, 10]), ризиком переривання вагітності 1–2%  [2, 12] та загалом небажанням лікарів призначати, а жінок виконувати інвазійні пренатальні тести Першим суттєвим кроком, що сприяв широкому визначенню індивідуального ризику хромосомної патології у плода в першому триместрі, є розроблений Фондом медицини плода (ФМФ, Велика Британія) міжнародний стандарт протоколу дослідження вагітної в термін 11–13,6 тижнів, що включає дані анамнезу, ультразвукові та біохімічні маркери [18]. Цей скринінговий тест дозволяє визначити індивідуальний ризик кожної з трьох найбільш поширених хромосомних патологій, що зустрічаються у живонароджених плодів – трисомії 21 (синдрому Дауна), трисомії 18 (синдрому Едвардса) і трисомії 13 (синдрома Патау). Безумовно, що завдяки використанню анатомічного аналізу скану плода та матки, а також поєднаному аналізу біохімічних маркерів, алгоритм ФМФ дозволяє визначити ризики синдрому затримки плода, невиношування, прееклампсії, визначити ізольовані анатомічні вади плода і взагалі є вельми інформативним тестом першого триместру в передбаченні подальшого перебігу вагітності. Але стосовно хромосомної патології ми можемо визначитися з індивідуальними ризиками лише трьох хромосомних анеуплоїдій. Також завдяки використанню опосередкованих, тобто непрямих даних, результатом проведення первинного скринінгу за допомогою алгоритму ФМФ є встановлення лише індивідуального ризику (незначний/помірний/високий) з максимальним його значенням 1:2 [18]. У подальшому визначається доцільність використання інвазивних пренатальних тестів [18]. Також у скринінговому режимі індивідуальний ризик анеуплоїдій, але з меншою достовірністю, ніж алгоритм ФМФ, допомагає визначити програма PRISCA. Наразі в клінічній практиці маємо змогу використання більш інформативного скринінгового тесту щодо зазначеної хромосомної патології (трисомій 21, 18, 13), а також патології статевих хромосом та окремих мікроделецій. Це неінвазивний пренатальний тест (неінвазійна пренатальна діагностика, НІПТ, NIPT/NIPD), що передбачає аналіз безклітинної ДНК плода (cffDNA) у материнській крові (рис. 1). З 2011 року цей метод тестування застосовується у клінічній практиці у Сполучених Штатах Америки та Європі [1]. Оскільки використовуються молекулярно-генетичні методики, тобто безпосереднє дослідження генетичного матеріалу плода, його ефективність сягає 95% у разі позитивного результату, а хибнопозитивні результати становлять 0,1% [13]. За даними Американського коледжу медичної генетики (ACMG), співробітники якого клінічно застосовували НІПТ із 2013 року та порівнювали його ефективність відносно синдромів Патау, Едвардса і Дауна з традиційним скринінговим тестом, визначили, що  для жінок із низьким рівнем ризику синдрому Дауна позитивні прогностичні значення після НІПТ становили 50–81% (n=55 244). При цьому для жінок із високим рівнем ризику – 94% (n=72 382), а негативні прогностичні значення у жінок низького та високого ризику у разі застосування НІПТ становили 100% [6, 16]. Аналогічним чином для синдромів Патау та Едвардса позитивні прогностичні значення після НІПТ (Патау 33–90%, Едвардс 50–70%) [13, 16] були вищими порівняно з тими, що давав звичайний скринінг (Патау – 14%, Едвардс – 3,4%) [13], а негативні прогностичні значення наближались до 100% для обох анеуплоїдій [16, 13]. Здавалося, проблема скринінгу найпоширенішої хромосомної патології у плода вирішена, але ця методика (НІПТ) є нішевою, тобто має певні обмеження і потребує розуміння клінічних аспектів її застосування. Широке використання в наших реаліях також обмежено високою вартістю цього продукту, що вкрай не сприяє накопиченню та аналізу власного досвіду. Натомість ми маємо можливість ознайомитись із гайдлайнами, заснованими на доказовій базі країн Європи та Америки, де проведено достатньо багато неінвазійних тестів, досліджень ефективності клінічного використання та розроблено певні рекомендації. На ваш розсуд надаємо аналіз існуючих валідних практичних рекомендацій країн Європи (Бельгії, Швеції та Великої Британії), а також США та Канади щодо клінічного використання НІПТ [1, 2, 10, 11, 12]. Ключовим питанням щодо призначення цього тестування є визначення показань – кому слід запропонувати цей тест. Усі клінічні рекомендації погоджуються, що НІПТ є найбільш інформативним варіантом скринінгової діагностики анеуплоїдій, що включають хромосоми 13, 18 і 21 (синдром Патау, синдром Едвардса та Дауна) і повинен бути доступним для жінок із підвищеним ризиком цієї хромосомної патології замість амніоцентезу. А ACMG рекомендує інформувати всіх вагітних жінок про НІПТ як про найчутливіший варіант скринінгу серед всіх традиційних варіантів скринінгу на анеуплоїдії і вважає НІПТ альтернативним варіантом комбінованого скринінгу I триместру вагітності [1]. Попереднє консультування цих жінок повинно включати обговорення обмежень неінвазійного пренатального тестування. (II-2A) [10]. Жодне незворотне акушерське рішення не має прийматися під час вагітності з позитивним результатом неінвазійного пренатального тестування без підтвердження хромосомної патології у плода методами інвазійного діагностичного тестування (II-2A) [10]. Хоча тестування вільної ДНК плода у клітинах материнської плазми виглядає дуже перспективним як скринінговий тест для синдрому Дауна та інших трисомій, для визначення ризику вагітності середнього ризику та суттєвого зниження вартості цієї технології необхідно, перш за все, провести традиційний скринінг з використанням біохімічних маркерів сироватки з або без ультразвукового вимірювання комірцевого простору (III-A) [10]. НІПТ не замінює ультразвукове дослідження першого триместру плода, вимірювання комірцевого простору (NT) та ідентифікації вад розвитку плода. Ультразвукове дослідження плода має виконуватися перед проведенням NIPT, щоб з’ясувати, чи існують причини для проведення іншого пренатального тесту або для додаткового генетичного консультування [12]. Таким чином, розрахунок попереднього ризику за даними анамнезу, біохімічних та ультразвукових маркерів залишається у клінічній практиці, і якісне його проведення не підлягає сумніву. Найбільш коректно показання для проведення НІПТ, на думку автора, визначено в Analysis of foetal DNA in the woman’s blood: non-invasive prenatal testing (NIPT) for trisomy 13, 18 and 21, SFOG Guidelines 2016, Sweden [2]. Загалом вони ґрунтуються на помірно міцних наукових доказах (GRADE ІІІ), які підтверджують, що НІПТ майже завжди дає правильний діагноз існування хромосомної аномалії у плода або що така може бути виключена для трисомії 21 та 18, та на обмежених наукових доказах (GRADE ІІ) того, що НІПТ часто правильно діагностує відхилення або що ця патологія може бути виключена для трисомії 13 [2]: якщо визначено ризик ≥1/50, пропонується інвазивний пренатальний тест. У цій групі ризику є потреба у проведенні повного аналізу каріотипу та мікроаномалій (microarray). У цій групі пацієнтів буде визначена більшість трисомій 13, 18, 21, але інші хромосомні аномалії, що також мають клінічне значення, не визначаються за допомогою НІПТ [2]; у разі індивідуального ризику 1/51–1/1000 варто провести НІПТ; при встановленому індивідуальному ризику <1/1000 не потрібно жодних подальших дій, окрім планового акушерського ведення вагітної [2]; якщо результат НІПТ позитивний, необхідно підтвердження шляхом проведення інвазивної діагностики [2]. Варто зауважити, що до застосування НІПТ у клінічній практиці в Швеції показанням для проведення інвазійної пренатальної діагностики був індивідуальний ризик 1/200–1/300. Застосування цих значень в групі середнього ризику значно знизило кількість невиправданих інвазійних процедур [2]. Також заслуговує на увагу рекомендація щодо призначення НІПТ жінкам, які мали попередні вагітності з трисомією 21, 18, 13, і жінкам, для яких бажано проводити внутрішньоутробне тестування, але слід уникати інвазійного тестування, наприклад, за наявності хронічних інфекцій (ВІЛ, гепатит), незважаючи на встановлену ступінь індивідуального ризику [2]. У зазначеному документі [2] надається велика увага обмеженням у використанні НІПТ. По-перше, це жінки з багатоплодовою вагітністю, що включає наявність як живих плодів, так і синдрому «зниклого близнюка», і наголошується, що вагітна жінка має бути проінформована про відсутність наразі ґрунтовних наукових доказів щодо використання НІПТ у такому клінічному випадку. Також рекомендовано інформувати пацієнтку, що НІПТ використовується для аналізу лише кількох чітко визначених аномалій (трисомії 21, 18, 13). Впровадження методу не може бути використано для тестування на інші аномалії та захворювання. Якщо аналіз статевих хромосомних аномалій здійснюється за допомогою НІПТ, жінка повинна бути поінформована про те, що існуюча наукова база недостатня та аналіз має значно нижчу точність, ніж для трисомії 21 [2]. Обмежень до використання НІПТ сьогодні значно більше, ніж показань, і саме обговорюванню обмежень має бути приділена увага при інформуванні пацієнтки у разі призначення його проведення. ACMG у 2016 році визначив такі обмеження та проблеми щодо клінічного застосування НІПТ [1]: неможливість виконати лабораторний тест, якщо кількість фетальної ДНК занадто мала в дослідженому зразку крові – технічний термін для цього «No call». У такому випадку повторне тестування не рекомендується [1]; у жінок, що страждають на ожиріння, також пропонуються інші варіанти діагностики анеуплоїдії, окрім НІПТ [1]. Ці обмеження також зазначені у рекомендаціях Королівського коледжу акушерів і гінекологів (2014), де визначається, що НІПТ можна проводити з 10 тижнів вагітності, але перед його застосуванням необхідно пройти ультразвукове сканування з метою встановлення гестаційного терміну [11]. Також низка протоколів із виконання НІПТ мають етап контролю якості, який включає в себе вимірювання відсотка ДНК плода, використовуючи або генетичні [4, 15], або ДНК-маркери [14]. Очікується, що такі заходи безпеки мають зменшити ймовірність хибнонегативних результатів через недостатню концентрацію ДНК плода. Частка фетальної ДНК у материнській плазмі залежить від різних материнських станів, провідним з яких є підвищена вага тіла жінки до стану ожиріння [11]. Збільшення маси тіла матки пов’язане з меншим відсотком ДНК плода, як це було добре описано у дослідженні понад 22 000 зразків [17]. Причини цього досі явища остаточно незрозумілі. Припускається, що у таких пацієнток концентрація плодової ДНК знижується внаслідок делюції у збільшеному об’єму  плазми, що виникає внаслідок існуючого збільшеного об’єму крові. Незалежно від причин, оскільки ожиріння пов’язано зі значно нижчою фракцією cffDNA [7], що безпосередньо впливає на результати НІПТ, це слід обговорювати при передтестовому консультуванні пацієнтки. Також це має бути відображено в інформаційній згоді пацієнта. Belgian Society for Human Genetics, 2017, наполягає на обмеженні використання НІПТ у разі багатоплодової вагітності або вагітності із «зниклим близнюком» та у випадках, якщо пацієнтка має (мала) рак; якщо пацієнтка нещодавно мала терапію гепарином або переливання крові; та у разі отримання пацієнткою імуносупресивної терапії, трансплантації стовбурових клітин або трансплантації органів [2].   Багатоплодові вагітності Якщо ми тестуємо монозиготну вагітність, то маємо на увазі наявність двох плодів із хромосомною патологією або двох плодів із нормальним каріотипом. При цьому рівень фетальної cffDNA у материнській плазмі приблизно вдвічі перевищує таку при одноплодовій вагітності [5] і результати НІПТ, навпаки, можуть виявитися не тільки можливими, а й більше ефективними за тестування у випадку одноплодової вагітності. Але у разі дизиготної двійні результати неінвазійного тестування є досить суперечливими, оскільки ми маємо тестувати в плазмі матері дві різні фетальні cffDNA. Є два дослідження [8, 9], де обстежено невелику кількість дихоріальних вагітностей і показано, що використовуючи «targeted sequencing», можливо розділяти cffDNA плодів і НІПТ здатен виявляти трисомії в одного з плодів у дизиготних вагітностях. Однак застосування НІПТ у разі багатоплодової вагітності все ще знаходиться на дуже ранній стадії розвитку, і залишається кілька невирішених питань, одне з яких стосується наявності синдрому «зниклого близнюка» або внутрішньоутробної загибелі одного з близнюків, коли сепарація фракцій cffDNA плодів неможлива і достовірно неможливо визначити, чи належить виявлена фракція живому плоду, чи ні [11].   Плацентарний мозаїцизм Достовірно відомо, що джерелом cffDNA є плацента [3]. Також ми знаємо, що головним недоліком біопсії ворсин хоріона (БВХ) є можливість присутності у плаценті аномальних клітин, які відсутні у плода (приблизно 1% зразків БВХ), – це так званий «обмежений плацентарний мозаїцизм». Оскільки в таких випадках плід має нормальний каріотип, усі випадки виявлення анеуплоїдій при НІПТ мають бути підтверджені результатами інвазійного тестування (амніоцентезом) [11].   Стани та захворювання вагітної Хромосомні аномалії у матері, включаючи мозаїчні форми хромосомної патології, злоякісні захворювання, наявність у кроообігу жінки інших клітин (наприклад, після проведеної гемотрансфузіії або трансплантації органів), можуть бути причинами недостовірних результатів. На загал ці стани зустрічаються досить рідко [11]. НІПТ з меншою достовірністю, ніж для трисомії 21, але надає можливість визначитися також і з аномаліями статевих хромосом, але в усіх наведених документах не рекомендовано використання неінвазійного пренатального тестування для визначення статі плода з етичних причин та спонукання сегрегації вагітності за статевою ознакою плода. Залишається дискутабельним питання щодо економічної ефективності використання НІПТ в якості скринінгового тесту для визначення хромосомної патології, особливо в реаліях України, коли його вартість як мінімум втричі перевищує вартість інвазійного тестування. Резюмуючи наведене вище, можна зазначити, що: неінвазивний пренатальний тест наразі має свою нішову позицію у клінічній практиці і є досить ефективним у визначенні таких найбільш поширених анеуплоїдій у плодів, як трисомія 21, 18, 13. НІПТ є скринінговим методом визначення зазначеної хромосомної патології і у разі позитивного результату тесту потребує підтвердження інвазивними методами пренатальної діагностики. Не можна будувати тактику ведення вагітності за позитивними результатами НІПТ. НІПТ раціонально проводити у групі середнього генетичного ризику (1/51–1/1000), бо саме у цій групі його застосування ефективно знижує кількість невиправданих інвазивних втручань. Також є сенс його призначення жінкам, які мали попередні вагітності з трисомією 21, 18, 13, та жінкам, для яких бажано проводити внутрішньоутробне тестування, але слід уникати інвазійного тестування (наприклад, за наявності хронічних інфекцій, таких як ВІЛ, гепатит). Наразі НІПТ не замінює собою попередній етап генетичного скринінгу (визначення ультразвукових маркерів, біохімічне дослідження), це його перспектива. Також НІПТ ніколи не замінить ультразвукове анатомічне сканування плода для виявлення аномалій його розвитку. Клінічне використання НІПТ обмежено і не рекомендується при гестаційному терміні менше 10 тижнів, при багатоплодових вагітностях, за наявності у вагітної ожиріння, хромосомної патології (включаючи мозаїчні форми), злоякісних захворювань, станів, коли мали місце трансплантація тканин або органів. З часом технологія НІПТ може стати основним скринінговим інструментом хромосомної патології у плода і буде економічно доступна для більшості пацієнтів, що значно зменшить втрату неускладнених вагітностей у результаті викидня, викликаного непотрібними інвазійними процедурами. Сьогодні на ринку України присутні декілька програм різних фірм-виробників для проведення неінвазійного пренатального тестування. Досить інформативна з цього приводу стаття «Инновационные особенности НИПТ в эру молекулярных технологий», що надрукована в жовтні 2017 року в журналі «З турботою про жінку». Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Популяционная частота многоплодия, как естественного, так и индуцированного вспомогательными репродуктивными технологиями, растет в последние декады (Steenhaut [1], Гребініченко [2]). Эхографический мониторинг многоплодной беременности безальтернативен и имеет абсолютный приоритет в акушерской клинике. Многие специфические осложнения монохориального (МХ) многоплодия имеют яркие, хорошо распознаваемые, ультразвуковые (УЗ) проявления. В настоящее время хорошо изучены УЗ-паттерны и типичные последовательности изменений при фето-фетальном трансфузионном синдроме (ФФТС), который в большинстве случаев имеет типичную стадийность УЗ-проявлений, таких как маловодие/многоводие, анурия донора, а также последовательности допплерографических изменений Quintero [3]. Циркуляторный дисбаланс при ФФТС приводит к дискордантности гематологических показателей (гемоглобина, гематокрита) близнецов (Verbeek L [4]). В то же время, новорожденные МХ близнецы могут иметь гематологическую дискордантность, не связанную с антенатальным развитием классического прогрессирующего ФФТС.

Людина, як і тварини, може народити одного або декількох дітей, але створена жінка для виношування однієї дитини… Аристотель (384–322 рр. до н. е.)   Багатоплодова вагітність відноситься до вагітностей високого ступеня ризику, оскільки фізіологічний перебіг останньої спостерігається лише у 15–30% жінок, а у порівнянні з одноплодовою вагітністю баготопліддя асоціюється з чотирикратним збільшенням ризику розвитку важкої материнської захворюваності [1] і чим вищий порядок багатопліддя, тим вищий ризик материнських ускладнень. Крім цього, доводиться рахуватися з тим фактом, що вагітність двома і більше плодами впевнено зберігає свої позиції серед загальних причин передчасних пологів, котрі й досі залишаються провідною причиною дитячої захворюваності та смертності у світі.

Вельмишановні колеги! У №6 (90) журналу «З турботою про Жінку» вашій увазі були представлені дані сучасних досліджень і рекомендації п’ятьох провідних медичних організацій – Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії, Французького коледжу акушерів-гінекологів, Американського коледжу акушерів-гінекологів, Товариства акушерів-гінекологів Канади та Королівського австралійського і новозеландського коледжу акушерів-гінекологів – з питань прогнозування передчасних пологів при багатоплодовій вагітності. У продовження цієї теми пропонуємо огляд доказової бази щодо їх профілактики у цієї категорії пацієнток, адже за наявності двох плодів передчасними пологами закінчуються 60% вагітностей, при більшій кількості – майже всі вагітності, тоді як ускладнення у результаті передчасних пологів є основною причиною смерті дітей у віці до п’яти років.

Шановні колеги! Вашій увазі надаємо поради науковців різних профільних організацій, зокрема Королівського коледжу акушерів і гінекологів, з використання допоміжних репродуктивних технологій і, як наслідок, збільшення рівня багатоплодових вагітностей у всьому світі. У матеріалі розглядається питання збільшення частоти багатоплодових вагітностей та можливі шляхи її зменшення для покращення перинатальних наслідків.