В прошлом номере журнала мы подробно остановились на разборе цитологических заключений категории NILM (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy, отрицательные в отношении интраэпителиальных поражений и злокачественности) в соответствии с системой Бетесда 2014 года, которая  отражает целый ряд  незлокачественных изменений эпителия шейки матки. В данном номере мы остановимся  на  заключениях, отражающих патологические изменения плоского эпителия шейки матки. Это две основные категории интраэпителиальных поражений низкой (LSIL)  и высокой (HSIL) степени злокачественности и категории атипичных клеток плоского эпителия (ASC-US и ASC-H), которые вызывают у акушера-гинеколога огромное количество вопросов относительно правил интерпретации и тактики ведения женщин

Глава 4 атласа Бетесда

Атипичные клетки плоского эпителия

Данная глава атласа посвящена одной из наиболее распространенных категорий цитологических заключений – атипичным клеткам плоского эпителия (ASC: Atypical Squamous Cells), которые подразделены на две подкатегории:

  • неясного значения (ASC-US: Atypical squamous cells of undetermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения);
  • не исключающие высокую степень поражения (ASC-H: Atypical squamous cells can not exclude HSIL (атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень поражения).

Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения, ASC-US

В случаях, когда в цитологическом препарате наблюдаются клеточные изменения, более выраженные чем реактивные, но количественно или качественно недостаточны для постановки диагноза «интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности» (LSIL), выдается заключение ASC-US. И поэтому тактика ведения женщины с данным цитологическим заключением может рассматриваться в соответствии с тактикой LSIL.

Однако, данные мировых исследований показывают, что в 10–20% случаев у женщин с заключением ASC-US по данным гистологического исследования выявляется HSIL, в первую очередь, у ВПЧ-позитивных. В низком проценте случаев выявляется рак. Поэтому данное цитологическое заключение требует особого внимания и, возможно, дополнительного обследования.

В данном случае оправданным является проведение ВПЧ-тестирования, которое позволяет выделить женщин с более высоким риском развития или наличия более выраженных изменений со стороны плоского эпителия шейки матки. Это ВПЧ-инфицированные женщины, особенно 16 и 18 генотипами вируса, с высокой вирусной нагрузкой, данными о персистенции более 12 месяцев и если женщина старше 30 лет. С другой стороны, ASC-US необходимо обязательно дифференцировать от категории NILM, т. к. выраженные воспалительные, репаративные процессы, дисгормональные нарушения могут приводить к данной цитологической картине.

В этом случае наличие данных анамнеза, осмотра, дополнительных исследований позволяет правильно выбрать тактику ведения женщины.

Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить высокую степень поражения, ASC-H

Согласно требованиям терминологической системы Бетесда, данное заключение выдается в ситуациях, когда в препарате отмечается наличие выраженных клеточных изменений, но количество таких клеток недостаточное для постановки диагноза HSIL. Данная категория достаточно редкая в структуре (приблизительно 10% всех ASC), но она позволяет своевременно выявлять начальные предраковые изменения (HSIL: умеренную или тяжелую дисплазию). Именно поэтому тактика ведения женщин с данной категорией цитологических заключений соответствует тактике ведения HSIL.

Глава 5 атласа Бетесда

Плоскоклеточные эпителиальные клеточные аномалии (Squamous Epithelial Cell Abnormalities)

На сегодняшний день, одним из ключевых принципов терминологической системы Бетесда является признание двухуровневой системы оценки изменений плоского эпителия:

  • интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL);
  • интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL).

Данная система оценки отражает природу ВПЧ в канцерогенезе: продуктивная стадия вируса, соответствующая категории LSIL, и интегрированная стадия, соответствующая категории HSIL.

На этих основаниях построены принципы тактики ведения женщин: LSIL – наблюдательная, HSIL – активное лечение для предупреждения развития рака шейки матки. И сегодня мировые протоколы менеджмента женщин построены именно на данной двухуровневой системе.

Однако, в мире идут споры относительно целесообразности перехода на трехуровневую систему.

В чем же суть данной системы? В части цитологических препаратов основная масса клеток отражает наличие данных о LSIL, но присутствуют некоторые клетки, которые имеют признаки HSIL. Частично данная ситуация стала актуальной в результате более широкого внедрения жидкостной цитологии, которая позволяет четко дифференцировать каждую клетку благодаря монослойному расположению в препарате.

Это ведет к возможности визуализировать единичные клетки, изменения в которых характерны для высокой степени злокачественности. Это может быть связано как с начальными стадиями перехода категории LSIL в HSIL, так и особенностями взятия материала – когда в препарат попадает не весь материал, или материал взят поверхностно, что привело к частичному взятию клеток более глубоких слоев, где происходят более выраженные процессы. Появление этих клеток в пуле клеток, отражающих изменений низкой степени злокачественности (LSIL) – это, своего рода, первые цитологические признаки перехода к HSIL.

Данные возможности цитологического исследования обнаружить LSIL с первыми признаками HSIL послужили поводом для предложения ввести новую градацию цитологических заключений: LSIL, не позволяющие исключить HSIL (LSIL-H), и перейти на трехуровневую систему.

Да, она будет оправдана с точки зрения целей цервикального скрининга – своевременного выявления предраковых изменений (HSIL), т. к. позволит выделить группу женщин с начальными предраковыми изменениями на фоне имеющейся LSIL. Однако, специалистами, занимающимися разработкой системы Бетесда 2014 года, было принято решение пока оставаться на принципах двухуровневой системы, т. к. данный переход сегодня пока нецелесообразен. Причин данного решения несколько:

  • двухуровневая система четко отражает историю ВПЧ инфицирования в процессе канцерогенеза;
  • на сегодняшний день все мировые протоколы основаны на данной двухуровневой системе категорий;
  • внедрение трехуровневой системы требует четкого определения тактики ведения на принципах доказательной медицины.

Поэтому терминологическая система Бетесда 2014 г остается двухуровневой с выделением основных категорий изменений плоского эпителия шейки матки – LSIL и HSIL. Для тех цитологических препаратов, где изменения основного пула клеток плоского эпителия соответствуют LSIL и есть отдельные клетки с HSIL, но их недостаточное количество для постановки заключения HSIL, возможно выдавать цитологическое заключение «LSIL, ASC-H».

Практическому акушеру-гинекологу важно понимать, что означают цитологические заключения LSIL и HSIL системы Бетесда, как они сопоставляются с традиционными заключениями по Папаниколау, типу дисплазии и ЦИН, т. к. приказ МЗ Украины №236 определяет тактику ведения женщины в соответствии с данными классификациями.

Интраэпителиальные поражения низкой степени злокачественности (LSIL)

К данной категории относятся цитологические препараты, в которых выявлены клетки с признаками ВПЧ-инфицирования (койлоциты) или начальные изменения, соответствующие категории легкой дисплазии. Поэтому, возможны следующие варианты заключений:

  • LSIL (тип III, легкая дисплазия, ЦИН 1);
  • LSIL (тип III, признаки ВПЧ-инфекции, койлоцитоз).

Койлоцитоз является одним из традиционных признаков папилломавирусной инфекции, но необходимо учитывать, что существует целый ряд других признаков данного инфицирования. Поэтому не всегда в цитологическом заключении указывается наличие койлоцитоза у ВПЧ-положительных женщин. Согласно статистике, только примерно в 30% наблюдается классическая цитологическая  картина цитопатического эффекта вируса, связанного с продуктивной стадией. С другой стороны, изменения, характерные для ВПЧ-инфекции, следует дифференцировать с целым рядом других причин (дегенеративные при воспалении, зона просветления в метаплазированных клетках, неравномерное окрашивание при атрофии эпителия и др.). Все это оправдывает целесообразность включения ВПЧ-тестирования для четкого понимания цитологической картины и определения тактики ведения женщины.

Интраэпителиальные поражения высокой степени злокачественности (HSIL)

Мазки с указанием данной степени изменений плоского эпителия свидетельствуют о выраженных изменениях, предраковых стадиях и требуют соответствующего дообследования и лечения по результатам этих дополнительных исследований. В соответствии с корреляциями между различными терминологическими системами, которые приняты в мире, выдача результатов возможна следующая:

  • HSIL (тип III, умеренная дисплазия, ЦИН 2);
  • HSIL (тип IІІ, тяжелая дисплазия, ЦИН 3);
  • HSIL (тип IV, подозрение на рак, рак in situ)

Учитывая, что для каждой категории заключений Бетесда 2014 года существуют корреляции с терминологическими системами Папаниколау, ВОЗ (тип дисплазии), ЦИН, то каждый акушер-гинеколог, получив заключение ПАП-теста в соответствии с данной системой может определить тактику ведения женщины в соответствии с требованиями приказа МЗ Украины №236.

С другой стороны, он может использовать мировую доказательную медицину. Например, учитывать тактику ведения женщины, предложенную специалистами в данной области США. С алгоритмами Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки ASCCP можно познакомиться, перейдя по следующей ссылке www.asccp.org/asccp-guidelines

Данные алгоритмы позволяют значительно расширить возможности персонификации ведения женщин, в первую очередь, в зависимости от возраста и данных ВПЧ-тестирования.

Об этом – в следующем номере.