Патофізіологія, підхід до діагностики і складний вибір способу ведення (частина 2)

 Dan V. Valsky, Elisenda Eixarcha, Josep Maria Martineza, Fatima Crispia, Eduard Gratacos

 

  1. сЗРП ІІІ типу

7.1. Характерні особливості допплерівського дослідження і особливості плаценти

Тип III сЗРП визначається наявністю пВРКДК при допплерографії АП близнюка із ЗРП. Характерною особливістю цього допплерівського патерну, унікального для випадку монохоріальної двійні, є чергування фаз прямого діастолічного кровотоку з фазами відсутнього/реверсного, зазвичай, але не завжди циклічного (Рис. 1). Поява цієї ознаки вказує на наявність великого плацентарного АА анастомозу [22, 26], який полегшує передачу систолічних імпульсів від пуповини одного близнюка до іншого. Дійсно, спостереження за характеристиками двоспрямованих патернів кровотоку в анастомозах типу АА (рис. 2) полегшує розуміння того, що пВРКДК є віддаленим віддзеркаленням такого патерна кровотоку в пуповині плода із ЗРП [24, 29, 33]. Передача патерна AA до АП меншого близнюка пояснюється значними показниками дискордантності між плодами у поєднанні з великим діаметром АА судин, коротшою відстанню між місцями прикріплення пуповини до плаценти або обома цими причинами [22, 26]. Якщо присутні всі три фактори, можна спостерігати випадки з надзвичайно вираженими оберненими формами хвилі у близнюка із ЗРП.

У вагітностях типу III AA анастомози мають характер функціональних артеріовенозних анастомозів з сильним впливом перебігу захворювання плода із ЗРП [19]. Такий вплив виражається, зокрема, у характері клінічного розвитку цих випадків, як описано нижче, і в співвідношенні плацентарної дискордантності і ваги плода, яке в середньому може становити нижче 0,5, що є найнижчим показником для вагітностей із ЗРП [4].

Дійсно, це явище є поширеним при знаходженні екстремальних відмінностей співвідношення між плацентарними територіями, яке нерідко може становити 10 або більше разів [18].

ПВРКДК зазвичай діагностується при МХ вагітностях, ускладнених сЗРП, але не є винятковою ознакою таких вагітностей. Зрідка він може спостерігатися при неускладнених МХ вагітностях (зазвичай у випадках з дуже близьким прикріпленням пуповин до плаценти і великими АА анастомозами), і навіть при вагітності, ускладненій СФФТ [26].

Крім того, наявність великих АА анастомозів у МХ вагітності не передбачає наявності пВРКДК, зокрема, якщо пуповини прикріплені далеко одна від одної і маси плодів схожі.

 7.2. Клінічний розвиток і патофізіологічні основи

Тип III вагітностей, як і раніше розглянуті типи, характеризується тривалим часом затримки між постановкою діагнозу і пологами.

У більшості випадків компенсаторний ефект великих АА дозволяє вижити плоду із ЗРП до пізніх термінів вагітності без явних ознак гіпоксичного погіршення стану плода. З цього погляду, така поведінка плода може нагадувати тип I.

Однак, на відміну від випадків І типу, ці вагітності пов'язані зі значним збільшенням ризику несподіваної внутрішньоутробної загибелі плода із ЗРП і ушкодження мозку в близнюка з нормальним ростом.

Такі несприятливі результати пояснюються високим ризиком розвитку гострих фето-фетальних геморагічних подій у великих АА судинах, що може привести до смерті меншого близнюка або гострої гіповолемії більшого.

Такі гострі епізоди фето-фетальної трансфузії можуть виникати за наявності епізодів транзиторної брадикардії у меншого близнюка і полегшуватись внаслідок наявності АА анастомозу великого діаметру, що полегшує пряму і швидку трансфузію протягом декількох секунд.

Для великих з'єднань типу АА збільшення діаметра судини призводить до експоненціального збільшення секундного об'єму кровоплину. Wee et al. [28] повідомляють, що середній діаметр АА анастомозу був більшим, ніж у два рази, у випадках пВРКДК при допплерографії АП, порівняно з випадками близнюків без цієї ознаки (4,3 мм проти 2,1 мм). Дворазове збільше ння діаметру призводить до чотириразового збільшення площі і, отже, секундного об'єму потоку.

Таким чином, навіть короткий епізод брадикардії або гіпотонії у меншого близнюка може привести до значного перетікання крові за лічені секунди, порівняно з випадками менших АА судин [1].

 У серії 65 клінічних випадків сЗРП ІІІ типу до 89% плодів розвивались до 32 тижнів або пізніше без допплерографічних венозних аномалій або змін біофізичного профілю, які б свідчили про погіршення стану плода. Незважаючи на цей, загалом доброякісний розвиток, 15,4% плодів із ЗРП несподівано померли через кілька годин або днів після обстеження, яке показало їх нормальний стан.

Крім того, навіть якщо обидва близнюки залишились живими, у більшого з них значно збільшилось (19%) число аномальних випадків при неонатальному скануванні мозку, що дозволяє припустити ушкодження його білої речовини. Ці результати згодом були підтверджені в серії випадків японських дослідників [15], які повідомили про 15,4% випадків III типу, пов'язаних з внутрішньоутробною загибеллю меншого з близнюків, а у 38,5% більших близнюків, що вижили протягом 6 місяців, спостерігались ушкодження головного мозку.

 7.3. Практичні аспекти оцінки допплерографічного патерна пВРКДК

пВРКДК є відносно поширеним при вагітності із ЗРП. Однак, цю ознаку потрібно активно шукати; в іншому випадку вона може легко бути пропущеною і може призвести до недостатньої діагностики, особливо у ретроспективних дослідженнях. Цим можна частково пояснити відмінності в повідомленнях про випадки пВРКДК у плодів із ЗРП (20–45%) в проспективних дослідженнях [22, 26] і це є підставою для проведення ретроспективних досліджень, коли повідомлялось про відсутність жодного випадку пВРКДК у відносно великій серії вагітностей із ЗРП.

Часто ознаки є більш вираженими поблизу плацентарного майданчика, де прикріплюється пуповина. За необхідності, під час проведення допплерографії дихальні рухи матері повинні бути зупинені, щоб виключити будь-який вплив материнських рухів.

Установка низької швидкості руху паперової стрічки при записі допплерограми дозволяє краще ідентифікувати менш виражені циклічні зміни і спостерігати коливальні зміни систолічних швидкостей, які зазвичай супроводжують діастолічні зміни.

АА анастомоз включає в себе лише одну артерію пуповини, але в більшості випадків його можна спостерігати в будь-якій артерії в зв'язку з наявністю анастомозу Хіртля (Hyrtl), присутнього практично у всіх вагітностях, коли судини плаценти приєднуються до обох артерій пуповини у місці її приєднання [34].

 7.4. Клінічне ведення вагітностей із ЗРП ІІІ типу

Ведення вагітностей із ЗРП ІІІ типу становить собою складну задачу. Завдяки характеру його природного розвитку прогноз буде в цілому кращим, ніж для випадків типу II, але клінічні рішення є більш складними через непередбачуваність несприятливих наслідків. Аналогічно з обговоренням ведення вагітностей із ЗРП ІІ типу, існує кілька варіантів. Звичайно, тяжкість невідповідності зростання і допплеровских аномалій буде впливати на консультування та прийняття остаточного рішення про тип ведення, хоча і бажання батьків й технічні питання можуть також відігравати важливу роль. Розумно вважати, що ризик зростає зі збільшенням діаметру АА, неузгодженістю оціненої ваги плодів і зменшенням відстані між пуповинами.

Таким чином, при найбільш помітних і виражених формах пВРКДК слід очікувати на гірший прогноз. Однак, щоб підтримати цю ідею, немає жодних чітких доказів. Ми спостерігали випадки несприятливого результату для всіх клінічних форм пВРКДК, в тому числі деяких випадків легкої форми з віддаленими пуповинами.

Якщо обрано вичікувальну тактику, схеми спостереження повинні бути аналогічні тим, які описані вище для випадків ІІ типу, тобто щотижневе спостереження, якщо показники допплерографії вен є нормальними, з частішим спостереженням і активним веденням у випадку виникнення аномалій при допплерографії.

На жаль, при ЗРП III типу ознаки погіршення стану плода під час допплерографії вен є рідкісними, і тому одним з раціональних варіантів може бути планове розродження на приблизно 32 тижні вагітності. Це рішення є явно довільним, і, хоча воно і не засноване на будь-яких доказах, з нашого погляду є сенс коригувати терміни відповідно до вираженості переривчастого кровотоку.

Таким чином, коли спостерігається явно переривчастий реверсний кровотік у поєднанні з великою дискордантністю передбачуваної ваги плодів (ПВП), слід очікувати наявності великого АА анастомозу, і при цьому доцільно провести пологи у 32 повних тижні.

При цьому причини, ймовірно, аналогічні тим, які використовуються для прийняття рішень у випадку моноамніотичної вагітності, тобто, щоб зменшити можливість виникнення несподіваних несприятливих наслідків. Ці вагітності ІІІ типу з більш помірними формами переривчастого відсутнього кінцевого діастолічного потоку і помірною дискордатністю ПВП, ймовірно, можуть бути продовженими до 34 тижнів.

У разі прийняття рішення щодо фетальної терапії, очевидним є застосування методу оклюзії пуповини. Видається за доцільне зарезервувати цей вид лікування для випадків з екстремальними формами пВРКДК та/або крайньої дискордатності ПВП, або якщо спостерігається погіршення стану плода із ЗРП. Для випадків вагітності типу III також можливе виконання лазерної коагуляції, проте воно пов'язане з ще більшими технічними труднощами, ніж для випадків типу II. 

У невеликій серії клінічних випадків, дослідженій нашою групою, виконання процедури призвело до 75%-го ризику внутрішньоутробної загибелі меншого з плодів, зазвичай протягом першого тижня після закінчення терапії [32]. Як компромісне рішення, виконання процедури пропонує позитивний ефект для більшого з близнюків, при цьому спостерігається значне зниження ризику одночасної смерті близнюків, які відповідають своєму гестаційному віку після внутрішньоутробної загибелі плода із ЗРП [32].

У будь-якому випадку, застосування лазера становить собою складний процес, і воно може бути навіть нездійсненним, особливо коли впливають такі фактори, як передлежання плаценти, надзвичайно великий АА анастомоз і/або приєднання пуповин дуже близько одна від одної. Фактично, коли ці чинники визначаються до операції, було б доцільним переглянути виконання лазерної коагуляції, тому що шанси на невдачу або виникнення серйозних ускладнень, таких як перфорація плацентарних судин, можуть бути високими.

Таким чином, лазерну коагуляцію при вагітності із сЗРП ІІІ типу слід проводити лише хірургам з досвідом роботи в області фетоскопічних операцій при монохоріальній вагітності, і в будь-якому випадку батьки повинні бути проінформовані про можливість невдачі плацентарної коагуляції. Однак, її виконання може бути розумною альтернативою для батьків, які прохають  про активне ведення вагітності і не бажають виконання оклюзії пуповини.

  1. Наслідки для серця плода при селективній ЗРП

Конкретна гемодинамічна ситуація, створена наявністю судинних анастомозів між двома плодами з дискордантною вагою, може спричинити серцево-судинні наслідки для більшого з близнюків. Така ситуація є найбільш очевидною для вагітностей ІІІ типу, де спостерігаються зміни, подібні до таких при гіпертрофічній кардіоміопатії у значної частини нормальних близнюків [35].


Таким чином, збільшення серця у плода з нормальним ростом слід розглядати як частину нормальних наслідків для вагітностей ІІІ типу. Ці серцеві зміни, як видається, є реактивними і не асоціюються з гіршим неонатальним прогнозом для нормального плода, при цьому залишається вплив на довготермінові функції серця [35].

Ми припустили, що така ситуація може відображати стан гіперсистолічної серцевої недостатності, що виникає за рахунок перекачування фетоплацентарного об'єму від більшого з близнюків до меншого.

Стосовно цього можна сказати, що вагітність ІІІ типу з екстремальною дискордантністю ваги плодів може являти собою останній етап, на якому зберігається життєздатність плода перед розвитком його акардії при монохоріальній вагітності. Тому стан сЗРП з аномальними даними допплерографії, як видається, асоціюється зі станом субклінічної гіперсистолічної серцевої недостатності у більшого близнюка, який є найбільш вираженим, і може навіть призвести до змін, подібних до гіпертрофічної кардіоміопатії у випадках ІІІ типу. 

  1. сЗРП з пізнім початком

У недавно проведеному дослідженні описуються клінічний результат і характеристики плаценти для сЗРП з пізнім початком. Його визначили, як значення дискордантності ваги при народженні >25%, яка вперше була діагностована після 26 тижня вагітності і при цьому не спостерігалась на 20 тижні [5]. 

У когорті з 208 МХ вагітностей повідомлений показник сЗРП з пізнім початком становив 6,3%. Клінічно це характеризується доброякісним перебігом з майже конкордантним ростом до кінця другого триместру, з цього моменту починає поступово розвиватись дискордантність, досягаючи в середньому 30%. Середній гестаційний вік при пологах склав 35 тижнів. Дані допплерографії АП відповідали нормі в усіх випадках, у цій серії був лише один випадок ВЗП (8%). Показник великих розбіжностей рівня гемоглобіну між двома близнюками при народженні відповідав критеріям для наслідків близнюкової анемії-полицитемії і склав 38% (5/13), що свідчить про необхідність вимірювання пікової систолічної швидкості кровоплину у СМА в цих випадках. Клінічне значення і довготривалі наслідки ЗРП з пізнім початком ще належить визначити.

 Практичні поради

  • MХ вагітність близнюками, ускладнена сЗРП, відноситься до групи високого ризику розвитку перинатальних ускладнень і має вестись у спеціалізованих відділеннях вагітності високого ризику.
  • Клінічний розвиток сЗРП з раннім початком є функцією дискордантності плацентарного обмінного кровотоку між близнюками і визначається патерном анастомозу. Це може призвести до значних клінічних розбіжностей у зовні подібних випадках.
  • Доплерографічна оцінка АП у МХ близнюків із сЗРП дозволяє визначити три типи діастолічного кровоплину: (I) прямий, (II) постійно відсутній/реверсний, і (III) періодично відсутній/реверсний. У більшості випадків ці допплерівські оцінки кровоплину є очевидними, починаючи з ранніх термінах вагітності, і не змінюються після постановки діагнозу, який може бути корисним для консультування батьків і прийняття клінічних рішень.
  • Тип I асоціюється з досить хорошим прогнозом. Типи II і III асоціюються з вищим ризиком внутрішньоутробної смерті меншого близнюка, високими показниками розродження у термін менше 32 тижнів гестації. Тип III асоціюється з підвищеним ризиком виникнення неврологічних ушкоджень більшого близнюка.
  • Ведення вагітності при типах II і III залишається тяжким завданням. Фетальна терапія може бути варіантом поліпшення прогнозу більшого з близнюків, але при прийнятті рішення також мають бути зважені пов'язані з фетальною терапією ризики і побажання батьків.

  Перелік літератури знаходиться у редакції.

Вперше опубліковано у виданні «Seminars in Fetal & Neonatal Medicine»

www.journals.elsevier.com