Мы не дерзаем не потому, что вещи сложны. Они сложны, потому что мы не дерзаем.

Сенека

В термин «уход в целях развития» врачи разных специальностей вкладывают каждый свое понимание. Однако, когда речь идет о больных и недоношенных новорожденных, подразумевают такой метод выхаживания, который бы способствовал здоровому развитию всего организма, в первую очередь мозга.

На сегодняшний день большинство неонатологов сходятся во мнении, что достичь этого можно только путем минимизации медицинских вмешательств и обеспечения максимально естественных условий для роста и развития ребенка. Современные технологии неонатальной реанимации и интенсивной терапии могут сохранить жизнь только что родившемуся проблемному ребенку. Но хотелось бы, чтобы в будущем этот ребенок имел самое лучшее качество жизни. Как мы, медицинские работники, можем ему это обеспечить? На этот вопрос ищут ответ врачи во всем мире.

 

В поисках идеальных условий для развития

Антропологи теоретизируют, что человеческий детеныш является самым незрело рожденным из всех млекопитающих. Особенно это касается центральной нервной системы и головного мозга в частности. У многих млекопитающих на момент рождения размер мозга составляет 80% мозга взрослой особи, в то время как мозг человеческого младенца составляет всего 25%. Размер мозга ребенка развивается до 80% размера мозга взрослого только лишь примерно к 21 месяцу гестации. А это значит, что для того, чтобы к моменту рождения быть таким же зрелым, как, к примеру, котенок, человеческому детенышу нужно было бы провести внутриутробно почти 2 года. Существуют гипотезы, что более раннее появление человеческого детеныша на свет — это своеобразный эволюционный компромисс: люди начали ходить на двух ногах, у женщин сузились кости таза, поэтому ребенок дозревает снаружи, вне чрева матери.

Отсюда напрашивается логичный вывод, что нормальная среда для дозревания ребенка, то есть его гармоничного, задуманного природой, роста и развития, — это организм матери. Для обеспечения непрерывного контакта ребенка с организмом матери после рождения необходимы два жизненно важных условия — контакт «кожа к коже» и грудное вскармливание. Именно эти два компонента ухода за новорожденным уникально приспособлены для удовлетворения базовых потребностей «незрелого» ребенка. Этому мы можем найти массу подтверждений. Например, в случае разлучения новорожденного с матерью в его организме запускается ряд реакций, получивший название «протест и отчаяние», свидетельствующий о сильнейшем для него стрессе.

Было выявлено, что у ребенка выделяются гормоны стресса и проявляются определенные соматические и мышечные реакции. Реакция протеста выражается горестным плачем и другим поведением, которое означает, что новорожденный оказался в ненормальной для него среде. Реакция отчаяния у новорожденного проявляется затиханием или замиранием, которое сопровождается снижением частоты сердцебиения, понижением температуры тела и повышением уровня гормонов стресса. Предположительно, это поведение позволяет продлить выживаемость организма вне нормальной среды обитания. Как только ребенка возвращают в нормальную для него среду, то есть создают контакт «кожа к коже» с матерью, частота сердцебиения и температура ребенка повышаются, а уровень гормонов стресса снижается. Таким образом, можно говорить о понятии стандарта, или эталона, для среды обитания человеческого детеныша. Это означает, что необходимо рассматривать мать и ребенка не как отдельные составляющие, а как на неразделимые части одного целого.

Кроме того, все новорожденные млекопитающие проявляют определенную последовательность поведения, запрограммированную природой, которая приводит к поиску груди и высасыванию молока у матери. У человеческого детеныша этой цели служат любому медику известные со студенческой скамьи безусловные рефлексы — ладонно-ротовой, хоботковый, ползания и т. д. В свою очередь поведение новорожденного провоцирует определенный набор заботливых действий со стороны матери. Таким образом, находясь в контакте с матерью, которая продолжает быть для него средой обитания, ребенок получает кислород из воздуха, тепло и защиту через телесный контакт и пищу через грудное вскармливание.

 

Стресс и его влияние на мозг ребенка

Мы знаем, что мозг плода наиболее интенсивно развивается в последние 10–12 недель гестации. Для недоношенного младенца этот процесс развития должен происходить внеутробно, где условия существенно отличаются. И это является очень сильным стрессом для ребенка, и в первую очередь для его мозга. Мозг ребенка может по-разному реагировать на стресс. Если периоды стресса кратковременные и неинтенсивные, при этом мать находится рядом, то ее присутствие помогает детскому мозгу быстро восстановить баланс. Это так называемый «позитивный стресс», который даже необходим мозгу. Тяжелый стресс также легче переносится ребенком, если он находится в контакте с матерью. Такой вид стресса называют «терпимый стресс». Однако существует еще такое понятие, как «токсический стресс». Высокий уровень кортизола в течение длительного периода времени оказывает токсическое влияние на клетки мозга, в результате чего происходит их гибель и нарушение формирования нервных синапсов. Не будем также забывать о том факте, что повышенный уровень кортизола вредит иммунитету. Единственным отличием между токсическим и терпимым стрессом является отсутствие или присутствие матери.

Поэтому первое, что мы должны сделать для недоношенного ребенка, чтобы защитить его от высокого уровня кортизола, — поместить его в естественную среду обитания. И этой средой для его развития является мать. Подтверждением этому служат результаты немалого количества исследований. Большинство рандомизированных контролируемых исследований, изучавших влияние 20 минут или более пребывания стабильных недоношенных детей рядом с матерью по методу кенгуру (МК), продемонстрировали снижение уровня кортизола на 60% или больше по сравнению с детьми, которые получали уход в инкубаторе. Поскольку уровень кортизола у детей, получающих постоянный уход и находящихся в спокойном состоянии в инкубаторе, обычно составляет 193–212 нмоль/л, и эти значения намного превышают желаемый уровень 50 нмоль/л, снижение уровня кортизола на 60% за такое короткое время является очень важным показателем.

 

Метод кенгуру создает наилучшие условия для развития мозга

Мозг недоношенного ребенка еще незрелый по сравнению с мозгом доношенного ребенка. Чтобы мозг преждевременно родившегося ребенка достиг уровня развития мозга доношенного, необходима надлежащая стимуляция. МК, включающий постоянный кожный контакт с матерью, ее движения, запах, грудное молоко, вербальное общение с ребенком, способствует стимуляции мозга и его наилучшему развитию. Исследования демонстрируют, что постоянный контакт «кожа к коже» при выхаживании по МК способствует лучшей прибавке в весе, быстрому росту и увеличению окружности головы, а следовательно, росту и развитию головного мозга. Динамика антропометрических показателей у детей, которых выхаживают по МК, существенно лучше, чем у детей, получающих традиционный уход в кювезе или кроватке:

  • показатели веса — на 8 г в день
  • показатели роста — на 0,29 см в неделю
  • показатели обхвата головы — на 0,26 см в неделю

Впечатляют также результаты одного исследования, показавшего, что смертность среди недоношенных детей, которых выхаживают по методу МК, снижается вдвое по сравнению с детьми, получающими традиционный уход.

Напомним, что МК включает три ключевых момента:

  1. Положение «кенгуру»: контакт «кожа к коже» ребенка на груди у матери.
  2. Питание «кенгуру»: раннее начало грудного вскармливания. Исключительно грудное вскармливание.
  3. Поддержка «кенгуру»: родственники и персонал помогают маме, выхаживающей малыша по методу кенгуру, чтобы контакт «кожа к коже» был максимально продолжительным.

Как видим, для того, чтобы ребенок выхаживался по МК и получил наилучший уход, не важны дорогостоящее оборудование и высокотехнологичные методы. Всего-то и нужно, что обеспечить комфортные условия пребывания в больнице для матери и эластичный бандаж (перевязь), позволяющий надежно закрепить ребенка на ее груди. Ну и конечно, методу кенгуру, как, впрочем, и любой другой области медицинских знаний, нужны преданные специалисты с призванием, терпением, настойчивостью и человечностью, которые способны внушить матерям веру в себя, без устали повторять объяснения, всегда прийти на помощь и т. д.

Прежде чем поместить ребенка в позицию «кенгуру», врач оценивает его готовность к методу. Критерии готовности, используемые у нас, существенно отличаются от тех, которые успешно используются в странах, где этот метод является рутинным в выхаживании недоношенных новорожденных. Для сравнения приведем критерии готовности к МК, используемые в США. Их источник — «Клиническое руководство ухода по методу кенгуру за стабильными недоношенными детьми, родившимися в сроке гестации 30 и более недель» (табл. 1).

Согласно рекомендациям, приведенным в руководстве, оценка готовности ребенка к МК должна проводиться, когда ребенок спокоен и находится под источником лучистого тепла в инкубаторе или кроватке. Показатели основных жизненных признаков ребенка определяют физиологическую готовность ребенка к МК. Если ЧСС в пределах нормы, когда ребенок находится в спокойном состоянии в инкубаторе, МК разрешается. Если у ребенка есть тахикардия (увеличение ЧСС на более чем 1/3 от базального ритма в состоянии покоя), МК лучше не начинать, поскольку причиной тахикардии может быть инфекция.

С другой стороны, если причиной тахикардии является возбуждение, МК разрешается, но следует проводить тщательный мониторинг ЧСС, которая должна вернуться в пределы нормы через 10–15 минут после начала МК. Если ЧСС не возвращается к нормальному значению, МК нужно прекратить.

Наличие или отсутствие брадикардии является еще одним параметром оценки. Если ЧСС ребенка находится в пределах от 85 до 100 ударов в минуту в течение менее 5 секунд и приходит в норму самостоятельно, для такого ребенка можно организовать пробный сеанс МК под тщательным наблюдением. Пробный сеанс разрешается, поскольку во время МК не было отмечено увеличения частоты эпизодов брадикардии. Если в течение 24 часов до начала МК у ребенка было от 4 до 6 эпизодов брадикардии с ЧСС ниже 85 ударов в минуту, не следует проводить МК, поскольку у нестабильных детей может произойти ухудшение. Если брадикардия сопровождается десатурацией (SaO2 <85% у детей на кислородной поддержке и <88% у детей, которые дышат комнатным воздухом), МК проводить не рекомендуется.

Если частота дыхания в покое у ребенка в инкубаторе или открытой кроватке находится в пределах нормы, МК разрешается, так же как и когда ребенок дышит с минимальными втяжениями грудной клетки. Но когда периодическое дыхание (которое определяется как 3 или более центральных паузы апноэ за 4 секунды или более, между которыми произошло менее 20 дыханий) отмечалось в течение 24 часов перед началом запланированного сеанса МК, следует проводить тщательный мониторинг дыхательного ритма в течение 10–15-минутного пробного сеанса МК. Периодическое дыхание редко наблюдается во время МК, но может иметь место и ухудшение.

При наличии у ребенка апноэ руководствуются следующими критериями. Если апноэ длится менее 10 секунд, а также при минимальном количестве эпизодов апноэ (<3 за полчаса, дыхание возвращается к норме самостоятельно), МК разрешается. При наличии эпизодов апноэ продолжительностью от 10 до 20 секунд, после которых дыхательный ритм восстанавливается самостоятельно, следует разрешить 30-минутный пробный сеанс МК. Пробный сеанс рекомендуется потому, что апноэ продолжительностью 10 секунд и более редко наблюдается при МК. При наличии эпизодов апноэ длительностью более 20 секунд или если апноэ требует тактильной или более интенсивной стимуляции (например, увеличения содержания кислорода во вдыхаемой смеси), МК не проводится. Более того, если апноэ любой продолжительности сопровождается десатурацией (SaO2 <88% для ребенка, который дышит комнатным воздухом, или SaO2 <85% для ребенка на кислородной поддержке) или изменением цвета кожи, МК не проводится.

Также следует принять во внимание уровень сатурации кислородом крови ребенка. МК разрешается, если сатурация кислородом у ребенка, который дышит комнатным воздухом, составляет 88% и более в инкубаторе в состоянии покоя. Для детей, которые дышат комнатным воздухом, если эпизоды десатурации ниже 88% встречаются реже 3-х раз в час, являются кратковременными и возвращение к норме происходит самостоятельно, разрешается МК с тщательным мониторингом. Детям, которые дышат комнатным воздухом, при затяжных эпизодах десатурации ниже 88% (>6 секунд) или таких, которые нуждаются в стимуляции для возвращения к норме, либо встречаются с частотой 4 или более в час, МК не следует проводить. Для детей, которые получают кислород и у которых сатурация кислорода достигает 85% и более в состоянии покоя в инкубаторе, МК разрешается. Но если сатурация составляет менее 85% в состоянии покоя в инкубаторе, МК не проводится. Детям с хроническими лёгочными заболеваниями или частыми эпизодами десатурации с самостоятельным возвращением к норме можно организовать пробный сеанс МК с очень тщательным мониторингом на предмет усиления десатурации из-за быстрого роста температуры тела, особенно в течение второго часа пребывания ребенка в кенгуру-позиции. Если у ребенка были десатурации до уровня ниже 80% любой продолжительности за последние 12 часов, МК не проводится, поскольку тяжелые эпизоды десатурации могут усилиться.

Что касается температуры тела ребенка, то если она нормальна в термонейтральной среде, МК разрешается. Если ребенок гипотермичен в условиях термонейтральной среды, следует немедленно начать МК и проводить мониторинг температуры ребенка каждые 5–15 минут, чтобы убедиться, что температура достигает нормы и не выходит за ее пределы. Недоношенные дети согреваются быстрее в кенгуру-положении, чем в инкубаторе, а когда МК выполняет отец, температура ребенка может стать слишком высокой в течение двух часов МК. Не следует разрешать МК, если ребенок гипертермичен в инкубаторе, поскольку уже через 10  минут МК температура ребенка повышается.

Активность ребенка также может быть сигналом готовности к МК. Если активность новорожденного соответствует норме для его гестационного возраста, ребенок нормально реагирует на стимулы и имеет нормальный мышечный тонус, то МК разрешается. Но если новорожденный летаргичен, имеет пониженные реакции или пониженный мышечный тонус, то МК не стоит начинать, поскольку изменение активности ребенка может быть признаком развития сепсиса, который может сопровождаться тяжелыми апноэ и требовать прекращения МК.

На сегодняшний день неонатологи имеют в своем арсенале достаточно доказательств в пользу выхаживания ребенка с помощью МК (табл. 2). Его широко используют в педиатрических клиниках по всему миру как в странах с ограниченными ресурсами, так и в развитых странах, где этот метод включен в национальные руководства по уходу за недоношенными детьми и детьми с низкой массой тела при рождении. В этом плане наша страна тоже не осталась в стороне. В Украине основные принципы ухода за новорожденными детьми по МК представлены в приказе №584 от 29.08.2006 «Протокол медицинского ухода за новорожденным ребенком с малой массой тела при рождении». Несмотря на это, в наших лечебных учреждениях МК пока не используется так широко, как мог бы. Как, впрочем, и любое новшество, сейчас этот метод в нашей стране внедряется благодаря энтузиастам и фанатам своего дела. На сегодняшний день МК нашел поддержку пока лишь в считанных клиниках, например в «Охматдете», Житомирском перинатальном центре и Житомирской областной больнице, Луганском городском родильном доме и некоторых других стационарах.

Опыт других стран показывает, что основные проблемы внедрения МК связаны, главным образом, с отсутствием убежденности медицинского персонала в преимуществах и безопасности этого метода, а также с предубеждением, что метод создан для стран с ограниченными ресурсами. И пока мы пребываем в этом заблуждении, в таких далеко не малоразвитых странах, как Швеция, Дания, США, метод кенгуру успешно осуществляется не только в отношении стабильных детей, как рекомендуется в нашем протоколе, но и в отделениях интенсивной терапии. Более того, в 2010 году на VII Международной конференции по методу кенгуру, которая прошла в Канаде, кенгуру-позиция признана рутинной для ухода за недоношенным ребенком начиная с рождения. На этой конференции были приняты следующие руководящие принципы и рекомендации по уходу за маловесными и больными детьми (табл. 3).

Метод кенгуру внедрен по всему миру

Так же как «Десять шагов к успешному грудному вскармливанию» помогли в свое время распространить вскармливание грудью по всему миру, возможно, нижеприведенные «Десять шагов к успешному МК» могут помочь специалистам нашей страны направить усилия на содействие неразлучности матери и недоношенного или больного доношенного ребенка путем контакта «кожа к коже».

 

Десять шагов к успешному МК

Каждое учреждение, предоставляющее медицинские услуги и уход новорожденным и детям в возрасте до 3-х месяцев, должно:

  1. Иметь письменную политику МК (для очень больных новорожденных и новорожденных, родившихся с очень низкой массой тела, для относительно стабильных недоношенных новорожденных, для здоровых доношенных новорожденных в первые два часа после рождения и для здоровых доношенных новорожденных до выписки), о которой рутинно информировать весь медицинский персонал.
  2. Обучить весь медицинский персонал навыкам, необходимым для внедрения данной политики, в зависимости от его специализации.
  3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах проведения МК.
  4. Помогать матерям здоровых доношенных детей начать МК в течение нескольких минут после рождения. Помогать матерям детей, родившихся путем кесарева сечения, и недоношенных или больных детей начать МК как можно раньше (как только ребенок сможет выдержать МК без ухудшения физического состояния или поведения), и наблюдать за ребенком, чтобы убедиться в переносимости МК без ухудшения физического состояния или поведения.
  5. Показывать матерям, как расположить ребенка в кенгуру-позиции (голова расположена вдоль оси тела, не слишком согнута или разогнута, а ребенок надежно зафиксирован, чтобы он не мог выскользнуть).
  6. Практиковать МК 24/7, позволяя матерям и детям оставаться в контакте «кожа к коже» по 24 часа 7 дней в неделю.
  7. В случае невозможности длительного МК (24/7) предоставлять новорожденным и детям возможность находиться в МК как минимум 1 час за сеанс.
  8. Одобрять МК для согревания и успокоения ребенка.
  9. Оказывать адекватную термоизоляцию для ребенка в МК (шапочка, теплое одеяло, изоляционное покрывало при необходимости).
  10. Поддерживать матерей, практикующих МК, с помощью плакатов, дневников пациентов, записей пациентов о МК, а также групп поддержки, которые могут помогать даже после выписки.

И давайте не забывать, что наш долг — не только обеспечить выживание недоношенному ребенку, но и улучшить его качество жизни.