Синдром раздраженного кишечника (СРК) согласно современным представлениям является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежат нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника.

 

Краткая история СРК

Впервые синдром раздраженного кишечника был описан в XIX веке, в 1830 году John Howship из госпиталя Святого Георгия в Лондоне. В последующем William Osler (1892) обозначил данное состояние как «слизистый колит». За долгое время изучения СРК получил множество синонимических определений, таких как «спастический колит», «невроз кишечника» и другие. По современным представлениям СРК относится к функциональным заболеваниям, поскольку не удается обнаружить морфологических изменений, свойственных болезни. Первые критерии СРК предложены A. P. Manning и коллегами в 1978 году. Международная рабочая группа по изучению функциональной патологии пищеварительного тракта во главе с профессором D. A. Drossman впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника» (irritable bowel syndrome) в 1992 году во время работы IX Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Риме и дала его развернутое определение, а также разработала критерии постановки диагноза, получившие название «Римские критерии СРК». В 1999 и в 2006 годах критерии были модернизированы — Римские критерии II, Римские критерии III (ожидается новая редакция критериев Rome IV, 2010).

В настоящее время диагноз синдрома раздраженного кишечника имеет международный статус и классифицируется в Международной классификации болезней 10-го пересмотра:

К58.     Синдром раздраженного кишечника

К58.0. Синдром раздраженного кишечника с диареей

К58.9. Синдром раздраженного кишечника без диареи

 

Определение синдрома раздраженного кишечника (критерии Rome III, 2006)

СРК — это функциональное заболевание кишечника, сопровождающееся абдоминальной болью или дискомфортом, проявление которых ассоциируется с актом дефекации или со сменою привычного режима роботы кишечника, что в свою очередь приводит к нарушению дефекации.

 

Эпидемиология, распространенность

Распространенность СРК в большинстве стран мира составляет 15–20%, при том что 2/3 лиц, испытывающих симптомы СРК, к врачу за медицинской помощью не обращаются. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Соотношение женщин и мужчин колеблется от 1:1 до 2:1.

Уровень культуры и социальное положение определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах распространенность заболевания достигает 30%, а в таких странах, как Таиланд и Иран, составляет 3–4%. Рост заболеваемости СРК в среднем составляет 1% в год.

 

Факторы, предрасполагающие к развитию СРК

Факторами, предрасполагающими к развитию СРК, являются — малая масса тела при рождении (менее 2,5 кг); психоэмоциональные травмы; перенесенные кишечные инфекции — (24–32% — через 3 месяца); дисбиоз кишечника.

 

Генетическая предрасположенность

  1. J. Whorwell и соавторы (1986) продемонстрировали, что у 33% пациентов с СРК имеется семейная предрасположенность. Исследования с близнецами показали, что СРК в два раза чаще встречается среди однояйцевых близнецов. В настоящее время не выявлено единственного генетического нарушения, которое бы объяснило весь спектр клинических проявлений СРК. Установлено, что в основе развития СРК могут лежать полиморфизмы генов, обеспечивающие функционирование серотонергической, адренергической, опиоидергической, иммунной систем. Показано, что СРК ассоциирован с полиморфизмами гена серотонинового транспортера SERT, адренорецепторов a1 и a2, рецептора холецистокинина CCKAR, рецептора 1 нейропептида S (NPSR1), IL-10, TGF b1, амилтрансферазы жирных кислот, митохондриальной ДНК (рис. 1).

Основные звенья патогенеза СРК

  • Повышение парацеллюлярной проницаемости
  • Развитие микровоспаления слизистой оболочки кишечника
  • Развитие висцеральной гиперчувствительности

Несмотря на то что СРК относится к группе функциональных болезней, с каждым годом увеличивается число доказательств наличия микроморфологических признаков данного заболевания. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что приблизительно в 25% случаев развитию СРК предшествуют острые инфекционные заболевания и в 40% случаев развитие СРК происходит на фоне нарушенного эубиоза кишечника. Воспалительный процесс приводит к нарушению функционирования межклеточных тесных контактов эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника, сопровождающемуся усилением парацеллюлярной проницаемости, которое может сохраняться длительное время и после перенесенного инфекционного заболевания. Нарушения парацеллюлярной проницаемости эпителиального барьера слизистой оболочки кишечника, как правило, сопровождается микро- или низкоуровневым воспалительным процессом. Исследование клеточного состава и цитокинового профиля в слизистой оболочке кишечника больных СРК показало, что наблюдаемые изменения соответствуют идущему Th1-ответу.

Впервые феномен висцеральной гиперчувствительности у больных с СРК обнаружил William E. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки. В настоящее время висцеральная гиперчувствительность является диагностическим маркером СРК, а баллонно-дилатационный тест — высокоспецифичным (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики СРК. Клинические проявления СРК высоко коррелируют с выраженностью висцеральной гиперчувствительности. Развитие висцеральной гиперчувствительности может быть обусловлено двумя механизмами: снижением порога восприятия боли и более интенсивным ощущением боли при нормальном пороге восприятия. Для СРК характерен диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника.

Основными клиническими признаками висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия проявляется как повышенной чувствительностью к болевым стимулам, так и ощущением боли, возникающей в ответ на действие неболевых стимулов. Аллодиния проявляется расстройствами различных функций, в ответ на действие болевых стимулов.

  1. L. Engel предложил биопсихосоциальную модель развития СРК, согласно которой СРК развивается в результате стрессового вмешательства в биологические, психологические и социальные сферы, взаимодействующие на различных уровнях. Дальнейшие психосоциальные исследования показали, что к развитию СРК приводит нарушение взаимодействия ЦНС и автономной энтеральной нервной системы. По данным позитронной эмиссионной томографии характерной особенностью больных СРК является активация опиат-ассоциированной передней части ободка перешейка коры, которая в норме обеспечивает снижение восприятия входящих болевых стимулов, префронтальной зоны, что приводит к нарушению процесса нисходящего подавления восприятия боли.

Академик РАМН, профессор В. Т. Ивашкин предложил следующие этапы развития СРК с точки зрения биопсихосоциальной модели:

1)  изменения личности и психопатологического фона пациента;

2) плохой адаптации к условиям жизни и стрессовым ситуациям;

3) снижения порога болевой чувствительности;

4) нарушения моторной и секреторной функции кишечника.

Исходя из этого, лечение больных с СРК должно быть направлено на:

1) восстановление психоэмоционального равновесия;

2) коррекцию нарушенных кишечных функций;

3) купирование болевого синдрома.

 

Клиника

Больных с СРК принято подразделять на 2 группы — так называемые «непациенты» и «пациенты» с СРК.

Большинство больных СРК (85–90%) не считают себя больными, в связи с чем входят в группу «непациентов», которые не обращаются за медицинской помощью к врачу.

Вторую группу (10–15%) составляют «пациенты» с СРК, которые считают себя тяжело больными и непрерывно обращаются к врачам с самыми разнообразными жалобами.

Основными жалобами больных СРК являются: абдоминальная боль, чувство дискомфорта в области живота, вздутие живота, диарея, запор. Абдоминальная боль может иметь самый разнообразный характер и самую различную интенсивность: от легкого дискомфорта, терпимой ноющей боли до интенсивной постоянной и даже нестерпимой, имитирующей картину кишечной колики. Боль у пациентов с СРК появляется сразу после еды и сопровождается вздутием живота, усилением перистальтики, урчанием, диареей или запором, и исчезает после акта дефекации и отхождения газов. Как правило, абдоминальная боль не беспокоит по ночам больных СРК.

Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры).

Для СРК характерна утренняя диарея, возникающая после завтрака, в первую половину дня с малым объемом испражнений (меньше 300 см3 за сутки) и отсутствие диареи по ночам.

Около половины больных отмечают в кале примесь слизи, состав и происхождение которой не определены. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам тревоги, исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания.

 Пациенты с СРК отличаются обилием сопутствующих жалоб, которые можно разделить на 3 группы:

1) симптомы неврологических и вегетативных расстройств — мигрень, боли в поясничной области, ощущение «кома в горле», сонливость, бессонница, различные виды дизурии, дисменорея и другие, встречающиеся у 50% больных СРК;

2) симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения — тяжесть в эпигастрии, тошнота, отрыжка, рвота, боли в правом подреберье и другие, наблюдаемые у 80% пациентов СРК;

3) признаки психопатологических расстройств, чаще такие как депрессия, синдром тревоги, фобии, истерия, панические атаки, ипохондрия и другие, выявляемые у 15–30% больных СРК.

 

Римские критерии III диагностики СРК у взрослых

Характерны рецидивирующая боль в животе или дискомфорт по крайней мере на протяжении 3-х дней в неделю за последние 3 месяца, связанные с двумя или более из нижеследующих признаков: улучшение самочувствия после акта дефекации; ухудшение самочувствия связано со сменой частоты актов дефекации; ухудшение самочувствия связано с изменением формы кала.

Дополнительными симптомами являются:

  • патологическая частота стула (<3 раз в неделю или >3 раз в день);
  • патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул);
  • натуживание при дефекации;
  • наличие императивных позывов или чувства неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

В пересмотренных рекомендациях основные симптомы СРК изменений не претерпели и, по сути, они остаются таковыми еще со времен критериев Маннинга (1978). Однако предшествующая длительность симптомов сокращена с 12 (Рим II) до 6 месяцев, а регулярность характерной симптоматики должна быть не реже 3-х дней в месяц в течение последних 3-х месяцев (табл. 1).

Диагностически важная симптоматика:

  1. Боли или дискомфорт в животе, которые проходят после акта дефекации:
  • связаны с изменениями частоты стула (запорами, поносами или их чередованием);
  • связаны с изменениями консистенции стула.
  1. Два или более следующих симптома на протяжении 1/4 этого времени:
  • изменения частоты стула (чаще чем 3 раза в день или реже чем 3 раза в неделю);
  • изменение формы кала (жидкий, твердый);
  • изменения акта дефекации — императивные позывы;
  • чувство неполного опорожнения — дополнительные потуживания;
  • выделение слизи;
  • метеоризм и вздутие живота.

 

Критерии диагностики СРК у детей

Наличие на протяжении 3-х дней в неделю в последние 3 месяца абдоминального дискомфорта или болей в сочетании с двумя из следующих признаков:

  • купирование после акта дефекации;
  • ассоциация начала их проявлений с изменением частоты стула и с изменением формы каловых масс;
  • отсутствие структурных или метаболических нарушений, которые могут объяснить данные симптомы.

Согласно Римским критериям III, предлагается классифицировать пациентов с СРК на следующие группы, опираясь на Бристольскую шкалу формы кала (табл. 2).

Стратегия постановки диагноза СРК

Процесс диагностики СРК состоит из четырех этапов:

  • на I этапе ставится предварительный диагноз;
  • на II — выделяется доминирующий симптом и соответственно клиническая форма синдрома;
  • на III — исключаются симптомы тревоги и проводится дифференциальный диагноз;
  • на IV этапе завершается скрининг органического заболевания при выполнении оптимума диагностических тестов, который включает клинический и биохимический анализы крови, копрологическое исследование с анализом кала на яйца глистов и цисты лямблий, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, сигмо- или колоноскопию и ирригоскопию.

 

Симптомы тревоги, исключающие диагноз СРК («красных флагов»)

Клинические

  • немотивированная потеря массы тела
  • ночная симптоматика
  • постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
  • рак толстой кишки у родственников
  • лихорадка
  • изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и другие)

Лабораторные

  • кровь в кале
  • лейкоцитоз
  • анемия
  • увеличение СОЭ, высокая концентрация СРБ в сыворотке крови

 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз СРК необходимо проводить в зависимости от наличия у больных запора или диареи.

При наличии диареи дифференциальный диагноз проводится с диареей инфекционного генеза, паразитарными инфекциями, хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), недостаточностью поджелудочной железы, синдромом короткого кишечника, раком прямой кишки, карциноидным синдромом, синдромом Золлингера-Эллисона, гипертиреозом, лактазной недостаточностью, целиакией, пищевой аллергией, болезнью Уиппла, интестинальной лимфомой, иммунным дефицитом, амилоидозом, диабетической энтеропатией. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.

У больных с запором и болью в животе дифференциальный диагноз проводится с дивертикулитом, аппендицитом, желчнокаменной болезнью и холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолью желудка, порфирией, раком толстой кишки и поджелудочной железы, свинцовой интоксикацией, туберкулезом спинного мозга, ишемическим колитом, грыжей, эндометриозом, урогенитальными заболеваниями.

 

Лечение СРК

В большинстве случаев для достижения клинического эффекта у «непациентов» с СРК достаточно психосоциальной поддержки и диетотерапии.

Диетотерапия

Больным с СРК назначают диету исключения, в которую не входят продукты содержащие кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, а также продукты, способствующие чрезмерному газообразованию. Не рекомендовано употреблять жареные, копченые и маринованные блюда. При IBS-C рекомендуют преимущественно растительную диету.

Первичный курс лечения

Первичный курс лечения проводится на протяжении 6–8 недель. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка правильности постановки диагноза. Первичный курс терапии включает в себя: психотерапию, назначение пробиотических препаратов и посиндромную терапию.

 

Посиндромная терапия

Лечение больных с преобладающим болевым синдромом

Имеется большой выбор препаратов различных фармакологических групп, которые можно применять при болевой форме СРК:

1) М-холинолитики (прифиниума бромид, платифилин, атропин);

2) антагонисты холецистокинина — локсиглюмид;

3) аналоги соматостатина;

4) антагонисты 5-гидрокситриптамина 3 (5НТ3) — ондансетрон, алосетрон;

5) миотропные спазмолитики (мебеверина гидрохлорид, отилония бромид и пиновериума бромид).

Прифиниума бромид — селективный блокатор М-холинорецепторов группы четвертичных аммониевых соединений с периферийными эффектами атропина, не проникающий через гематоэнцефалический барьер. Прифиниума бромид, блокируя периферические М-холинорецепторы, делает их нечувствительными к ацетилхолину, угнетает секрецию желудочного сока, уменьшает тонус гладкой мускулатуры ЖКТ, способствует опорожнению желудка, оказывает корригирующее влияние при повышенной моторной активности пищеварительного тракта. Взрослым и детям старше 12 лет прифиниума бромид назначают внутрь в таблетках или сиропе в дозе 30–60 мг 3 раза в сутки, в возрасте 6–12 лет — по 30 мг 2–3 раза в сутки, в возрасте до 6 лет — в форме сиропа.

Мебеверина гидрохлорид оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и, как следствие этого, не происходит сокращения мышечных клеток. Мебеверина гидрохлорид оказывает спазмолитическое действие, не вызывающее блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначают по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 минут до еды. После достижения клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшают в течение нескольких недель.

Пинавериум бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно-сосудистую систему, действует селективно в результате низкой абсорбции (только 5–10% его абсорбируется в кровоток). Пинавериум бромид назначают по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день.

Отилония бромид оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интра- и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Препарат также не проявляет антихолинергического действия. Отилония бромид назначают по 1–2 таблетке (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.

Альверин-цитрат — миотропный спазмолитик, более известен в составе комбинированного препарата метеоспазмил (в комбинации с диметиконом).

Лечение больных с преобладающим диарейным синдромом

Препаратами выбора для лечения диарейной формы СРК признаны лоперамид и сорбенты. Лоперамид относится к агонистам m-опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Лоперамид повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля актов дефекации. Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием.

Если у больного наблюдается незначительное увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов — карбоната кальция, активированного угля, дисмектита по 3 г в день в виде суспензии. Однако следует помнить, что антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее, чем через 3–5 дней.

Препаратом выбора для абсорбции может быть смектит. Препарат проявляет тройное действие. На пластинах смектита осаждаются простые ионы, соляная кислота, газы. Между пластинами собираются небольшие молекулы различных химических препаратов, желчные кислоты, на периферии смектита осаждаются крупные молекулы и бактерии.

Лечение больных с преобладающим проявлением запора

При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макрогол 4000 по 2 пакетика 2 раза в день и другие.

При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда в дозе 5–10 мг 3–4 раза в день.

Лечение больных с депрессивным синдромом, вегетативными расстройствами и запорами

При выраженной тревожной депрессии применяют антидепрессанты в малых дозах; при вегетативных расстройствах — сульпирид (эглонил) 50–100 мг в сутки; при нарушениях сна (затрудненное засыпание, ночные пробуждения и другие) — снотворные препараты (в частности золпидем по 5–10 мг перед сном).

 

Новые модуляторы моторики

В настоящее время активно идет разработка и клинические исследования новых препаратов различных лекарственных классов (табл. 4).

Также можно использовать лечебную физкультуру, физиотерапию, гипнотерапию, методы, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback), и групповое межличностное лечение в специальных школах и клубах для больных с СРК.

Оценку эффективности лечения  согласно Римскому консенсусу, должен давать не только врач, но и непосредственно сам больной.