Астенический синдром является одним из самых частых в практике врача любой специальности. Астения – неспецифическое расстройство. Повышенная утомляемость, слабость, вялость, апатия, угнетенное настроение являются признаками многих острых и хронических заболеваний, симптомы которых достаточно отчетливы и могут быть диагностированы при соответствующем обследовании врачом. Нередко именно признаки астении становятся первыми симптомами развивающегося заболевания. К состоянию астении следует относиться серьезно – этот синдром является первой реакцией центральной нервной системы на самые разные по этиологии повреждающие факторы. Астенический синдром наблюдается при различных заболеваниях в общесоматической, неврологической и психиатрической практике.

В связи с увеличением психогенных нагрузок в настоящее время отмечается возрастание частоты астенических расстройств. У значительного числа детей повышенная утомляемость, слабость, вялость являются основными жалобами. При тщательном врачебном обследовании выявить какое-либо заболевание, которое могло бы быть причиной развития указанных жалоб, не удается. В таких случаях эти признаки могут быть одним из проявлений астенического невроза — неврастении.

Усталость, слабость, снижение настроения и интереса к окружающему часто возникают в результате переутомления, неправильного образа жизни.

Астенические состояния все чаще стали встречаться у детей и подростков, что вызывает явную обеспокоенность как родителей, так педиатров и семейных врачей.

Астения (от греч. astheneia — слабость, бессилие) — состояние,  которое проявляется слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна. Возникает вследствие быстрой истощаемости нервных процессов, ослабления или утраты способности к продолжительному физическому и умственному напряжению. При астении в поведении проявляются раздражительность, слезливость, капризность с неустойчивостью настроения, вегетативные расстройства, резкое снижение работоспособности. Признаки астении нарастают по мере увеличения продолжительности любых видов нагрузки (обычно к вечеру), отдых и сон не приносят ощущения бодрости и восстановления сил.

Астению следует отличать от обычной усталости. При астении физическая и психическая усталость не связана со сколько-нибудь выраженной нагрузкой, не проходит даже после длительного отдыха.

Усталость — это нормальный ответ организма на физическую, психическую или интеллектуальную нагрузку. Усталость проходит после обычного отдыха и не требует лечения.

Утомляемость — самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к педиатрам, является основным симптомом астенических расстройств. Астенические расстройства часто приводят к значительному снижению работоспособности детей, а иногда выступают в качестве фона, на котором формируются другие, более тяжелые, соматические или психические нарушения.

 

Этиология

Причины развития астении различны. Она может быть как следствием соматических заболеваний, так и проявлением психических расстройств. Астеническая симптоматика неразрывно связана с негативными эмоциями, частыми стрессами. Факторы, способствующие развитию астенического синдрома, это чрезмерные физические, психические или умственные нагрузки, неправильное чередование учёбы и отдыха, систематическое недосыпание (когда ребёнок допоздна сидит у компьютера).

Важная роль в этиопатогенезе астенических расстройств отводится соматогениям. При этом подчеркивается, что астения является пусковым фактором различных заболеваний. Наиболее частыми причинами, вызывающими развитие астении, являются: инфекционные, эндокринные, неврологические, онкологические, гематологические заболевания. Выраженные проявления астении наблюдаются при органическом поражении головного мозга: черепно-мозговых травмах, на начальных этапах сосудистых процессов, после нарушений мозгового кровообращения, при инфекционно-органических, демиелинизирующих заболеваниях. Побочное действие целого ряда лекарственных препаратов, влияющих на центральную нервную и эндокринную систему, может способствовать развитию астенического синдрома. Это препараты следующих фармакологических групп: антигистаминные, глюкокортикостероиды (при длительном применении), седативные средства, β-адреноблокаторы, снотворные, транквилизаторы, нейролептики и т.д.

 

Патогенез

Состояние астении указывает на нарушение энергетического баланса нервной клетки. Изменения биохимических клеточных процессов, возникающих при различных астенических состояниях, характеризуются различной степенью истощения клеточных ресурсов, нарушением энергетического баланса нервной клетки; митохондрии первыми реагируют на все повреждающие факторы, отклонения параметров нормальной жизнедеятельности организма. 

У некоторых детей и подростков существует конституциональная склонность к возникновению длительных состояний астении

Ведущее значение в развитии астенического синдрома принадлежит нарушению функции ретикулярной активирующей системы. Ретикулярная активирующая система ответственна за управление энергетическими ресурсами организма. Она вовлечена в контроль координации произвольных движений, автономную и эндокринную регуляцию, сенсорное восприятие, запоминание, активацию коры головного мозга. Нейропсихическое утомление ведет к снижению интеллектуальной и мышечной трудоспособности. При этом нарушается центральная нервная регуляция, исходящая из главного «энергетического центра» — ретикулярной формации, отвечающей за активное бодрствование. При нейропсихическом утомлении замедляется передача информации, ухудшается память и внимание, моторная функция. Возникновение астенического синдрома связывают не только с истощением функциональных возможностей нервной системы при ее перенапряжении, но и с аутоинтоксикацией или экзогенным токсикозом, нарушениями кровоснабжения мозга и обмена в мозговой ткани. Это позволяет рассматривать синдром в ряде случаев как приспособительную реакцию, проявляющуюся уменьшением интенсивности деятельности различных систем организма с последующей возможностью восстановления их функций.  При длительно сохраняющихся признаках астении ребёнок должен обязательно пройти обследование у врача для постановки точного диагноза и выяснения причины развития астенического синдрома. Очень важно не пропустить какое-либо серьезное заболевание внутренних органов, нервной системы или начальную стадию психического заболевания при возникновении астенического синдрома на фоне какой-либо сложной жизненной ситуации.

 

Клинические симптомы

Астенические расстройства отличаются многообразием проявлений в зависимости от:

  • факторов, вызвавших астенический синдром (инфекционные заболевания, соматические расстройства, стресс, физическая или психоэмоциональная нагрузка и т.п.);
  • конституциональных особенностей ребёнка; типа реагирования его нервной системы.

Очень часто оба эти фактора тесно переплетаются. Можно видеть и обратное влияние: развившаяся астения усиливает многие свойственные больному характерологические черты.

В структуру астенического синдрома входят:

  1. Повышенная утомляемость, истощаемость, отсутствие внутренней готовности к выполнению той или иной деятельности; снижение проявления активности, четкости и активности внимания, его концентрации, вследствие чего снижается память, появляются ошибки при выполнении сложной деятельности; снижается уровень общего самочувствия, который отражается на настроении, восприятии окружающего.
  2. Повышенная раздражительность, возбудимость, количественная выраженность неадекватности в реакциях на окружающую действительность, что является причиной своеобразной функциональной дезадаптации.
  3. Возможность наличия соматовегетативных расстройств разнообразного характера.

В зависимости от преобладающих симптомов выделяют два основных вида астении:

Гиперстеническая астения — астения с гиперстенией, следствие нарушения активного торможения. Клиническая картина: крайне неустойчивое настроение, несдержанность, раздражительность, вспыльчивость, нетерпеливость, чувство внутреннего напряжения, нарушения сна.

Гипостеническая астения — астения с синдромом раздражительной слабости, как следствие ослабления процесса возбуждения. Клиническая картина в равной мере определяется симптомами утомляемости и раздражения, доминируют утомляемость, слабость, слезливость, истощаемость, нарушения памяти и внимания; является более тяжелой формой астении.

Нарастание глубины астенических расстройств приводит к последовательной смене более легкой гиперстенической астении стадиями более тяжелыми. При улучшении психического состояния гипостеническая астения сменяется более легкими формами астении.

В клинических проявлениях астении наряду с эмоциональным компонентом обнаруживаются выраженные соматовегетативные нарушения, когнитивные и поведенческие изменения.

 

Классификация астенических расстройств

Психогенные астении

Это реакция психики на стрессы, эмоциональные и физические перегрузки. Состояние, связанное с истощением нервной системы (точнее, с реакцией психики на истощение ЦНС), принято называть неврастенией. Она может возникнуть вследствие длительного переутомления (как физического, так и психического), хронического недосыпания, эмоциональных перегрузок, психотравмирующих ситуаций.

Соматогенные астении

Астеническим синдромом начинаются и заканчиваются многие инфекционные, сердечно-сосудистые, эндокринные, онкологические, гематологические (анемии и лейкозы) и неврологические заболевания. Заболевания желудочно-кишечного тракта, грипп, пневмония, острый или хронический бронхит и бронхиальная астма также могут сопровождаться длительными астеническими состояниями. Постгриппозная астения может длиться долго, до месяца и более, переходя в стертую форму. При диффузном токсическом зобе астенический синдром носит характер эмоциональной лабильности, со склонностью к немотивированным колебаниям настроения, раздражительностью, тревогой, обидчивостью, плаксивостью. В некоторых случаях наблюдается суетливость, непоседливость, трудность или даже невозможность концентрации внимания, рассеянность, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Астенический синдром возникает также при сахарном диабете, гипотиреозе, туберкулезе, ревматизме, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, заболеваниях почек. После операции под общим наркозом астенические расстройства могут носить длительный характер.

Органические астении (церебрастении)

Выраженные проявления астении наблюдаются при органических поражениях головного мозга: черепно-мозговых травмах, нарушениях мозгового кровообращения, при инфекционно-органических заболеваниях (энцефалитах). Страдающие церебрастенией обычно ранимы, чувствительны к внешним раздражителям, плохо переносят даже мелкие жизненные неприятности. Основные жалобы — головная боль и головокружения, рассеянность, забывчивость, трудности сосредоточения. Нередки вестибулярные нарушения, особенно проявляющиеся во время езды в транспорте. Затруднено обучение, усвоение новых навыков. Выражены различного рода вегетативные дисфункции. Посттравматическая астения длится долго, месяцами. Она начинает доминировать в клинической картине после редукции острой симптоматики. Компенсируется в период лечения, при благоприятных, щадящих условиях и обостряется при незначительных нагрузках, ОРЗ, гриппе. Также обострения обусловлены нарушением диэнцефальных функций, циркуляции спинномозговой жидкости (гипертензии), кровообращения; гипоксией тканей мозга. Нарушение сна носит характер затрудненного засыпания с наплывом непроизвольных образных представлений, ночных кошмаров, утром при просыпании отсутствует чувство отдыха, свежести. Часто проявляются головные боли распирающего характера (при неврастении типа сжимающего обруча), усиливаются при перемене погоды, в жару.

Эндогенная витальная астения (юношеская астеническая несостоятельность)

Астенический симптомокомплекс, который встречается в возрасте 14–18 лет (чаще у мальчиков). Основные его проявления — трудности при длительной произвольной концентрации внимания, чувство мучительной психической усталости при любой интеллектуальной деятельности, снижение побуждений, головная боль и нарушения сна. Наиболее выраженным этот синдром бывает на высоте пубертатного криза (в 14–15 лет), но может сопровождать и весь подростковый период целиком. В современной психиатрии считается, что синдром юношеской астенической несостоятельности может являться вариантом дебюта (начала) простой формы шизофрении.

Астении при немедицинском употреблении психоактивных веществ

Астенический синдром встречается у подростков со всеми формами зависимости от психоактивных веществ. Наиболее тяжелые состояния наблюдаются при употреблении психостимуляторов («дискотечных наркотиков»). В этом случае к типичным астеническим симптомам присоединяется чувство изнеможения с ноющей болью в разных частях тела. Потребность во сне сочетается с невозможностью уснуть, а сонливость — с беспокойным сном. Характерные эмоциональные нарушения — дисфория, озлобленность, подозрительность. При продолжении злоупотребления психоактивными средствами формируются серьезные затяжные депрессии.

Астения тотальная

Конституциональная астения сопровождается следующими симптомами: высокий рост, астеническое телосложение, узкая грудная клетка, подвижное X ребро, слабо развитая мускулатура, склонность к побледнению кожи, «капельное сердце», тонкая аорта, спланхноптоз, слабость связок, сухожилий и соединительной ткани. Психически — повышенная раздражительность, утомляемость, снижение социальной активности [Stiller В., 1907].

 

Диагностика

При наличии астенического состояния у детей и подростков необходимо установить причины его возникновения. В первую очередь, необходимо исключить возможность развития астении вследствие соматических (в том числе эндокринных) или органических заболеваний. При астении как физиологической реакции на переутомление характерна слабая выраженность симптомов (преимущественно головные боли или повышенная утомляемость и чувствительность). В этом случае астенические симптомы появляются лишь на короткое время (несколько дней) при серьезных нагрузках, недосыпании и других неблагоприятных обстоятельствах. Симптомы исчезают при отдыхе и приеме общеукрепляющих средств. Только после исключения причин, указанных выше, оправдана постановка вопроса о диагностике неврастении или астении в рамках психического заболевания.

Астения — распространенное состояние у детей разных возрастных групп. Часто эта проблема возникает у детей при наличии резидуально-органической недостаточности ЦНС, особенно вследствие различной патологии, возникшей в перинатальном периоде; выражена у детей и подростков при соматоформной вегетативной дисфункции.

Для астенического синдрома характерны разнообразные вегетативные нарушения: учащенное сердцебиение, гипергидроз кистей и стоп, похолодание конечностей, тенденция к гипотензии, нарушение терморегуляции, аппетита, снижены физическая выносливость и процессы адаптации, часто возникают головная и мышечная боль, головокружение, расстройство сна.

Следует отметить, что у некоторых детей и подростков существует конституциональная склонность к возникновению длительных состояний астении. В силу наследственной предрасположенности, связанной со слабостью нервной системы, у них c раннего возраста выявляются признаки невропатии: плохой сон и аппетит, капризность, пугливость, плаксивость, иногда ночные страхи, энурез, заикание. В других случаях первые признаки астенической акцентуации возникают только в подростковом возрасте. Это очень впечатлительные, тревожные, мнительные, раздражительные подростки. В состоянии утомления у них бывают аффективные вспышки, часто по ничтожному поводу, проявляется раздражительность, которая легко сменяется слезами. Они тяжело переживают ссоры и конфликты, волнуются перед ответственными событиями, теряются в незнакомой обстановке, неуверены в себе. Такие подростки склонны к ипохондрическим жалобам, охотно соглашаются на различные врачебные обследования и лечебные процедуры. При этом они аккуратны, дисциплинированы, исполнительны, скромны и дружелюбны. Плохо переносят ситуации соперничества, открытых конфликтов с необходимостью отстаивать свою точку зрения, вынужденного активного общения с большим количеством людей. Дети с астенической акцентуацией тянутся к сверстникам, но быстро устают от шумных компаний и предпочитают одиночество или общение с одним-двумя близкими друзьями. Любят спокойные занятия, не требующие большого напряжения. Из-за низкой самооценки, сомнений, тревоги и страха перед возможной ошибкой испытывают трудности в учебе, даже если хорошо знают материал. У них снижена переключаемость внимания, то есть быстрый переход от одной деятельности к другой. Их пугают внезапные вопросы и задания, из-за неспособности собраться с мыслями они теряются и не могут ответить; боятся экзаменов.

 

Терапия

При лечении астенических состояний используются самые разные подходы.

Прежде чем приступать к лечению астении, необходимо выяснить вызвавшую ее причину: этот синдром может быть связан не с переутомлением, а с серьезной патологией внутренних органов или психическим расстройством. В случае развития астенического синдрома на фоне какого-либо заболевания, соответствующее лечение основного заболевания приводит к исчезновению или существенному ослаблению симптомов астении. Лечение астенического синдрома, вызванного хроническими перегрузками, обязательно требует комплексного подхода: медицинского, психологического и педагогического. Помимо обязательного лечения основного заболевания, традиционно используются препараты различных фармакотерапевтических групп: витамины, минеральные комплексы, растительные адаптогены, метаболические, вазоактивные препараты. Применяют также седативные средства. Давно и традиционно используются ноотропные или так называемые нейрометаболические средства. Такой терапевтический подход имеет свои особенности. С одной стороны, эта терапия является доступной и безопасной с точки зрения побочных эффектов, с другой — ее клиническая эффективность по существу остается недоказанной ввиду отсутствия крупных плацебо-контролируемых исследований, которые бы показали эффективность терапии ноотропами при астенических состояниях. Поэтому данный класс препаратов в странах мира применяется с разной интенсивностью. Ноотропы редко используются в Соединенных Штатах Америки, Западной Европе, более широко — в Восточной Европе, странах СНГ, Украине. Астеники нуждаются в щадящем режиме (им следует избегать переутомления), желательно развивать их устойчивость к стрессам. Следует замечать и закреплять даже незначительные успехи, поддерживать высокую самооценку: такие дети нуждаются в ощущении уверенности. Справиться с утомляемостью помогает четкий режим дня, планирование учебы и отдыха. Необходимы прогулки, регулярное и полноценное питание, восстановление сна, занятия специальными физическими упражнениями, но не все больные хорошо воспринимают физические нагрузки. Показана психотерапия, аутотренинг.

Детям с астенией прежде всего следует обратить внимание на то, сколько они спят, сколько времени проводят перед телевизором, монитором компьютера. Рационально снизить количество поступающей информации. Не будут лишними умеренные физические нагрузки: плавание, бег и другие подвижные виды спорта, желательно на свежем воздухе. Если нет возможности заниматься спортом, очень полезна длительная ходьба. Длительность лечения астении — индивидуальна. После курса лечения наступает выздоровление, и пациент может вернуться к обычному образу жизни.

Астенический  синдром может быть связан не с переутомлением, а с серьезной патологией внутренних органов или психическим расстройством

«Я таким усталым еще не был…» Егор, 12 лет. Жалобы на постоянное чувство усталости, беспокойный сон, сниженную работоспособность, практически каждый день головные боли во второй половине дня. В течение последних двух месяцев снизилась успеваемость.

Анамнез

Наследственность не отягощена. Акушерский анамнез без особенностей. Ранее физическое и психическое развитие в норме. Болел: редко ОРЗ, в 4 года падение с лестницы с кратковременной потерей сознания, в 8 лет инфекционный мононуклеоз.

В школе в 6 классе, один из лучших по успеваемости. Воспитывается в благополучной семье, обстановка в семье спокойная. Но родители требовательные, день ребенка расписан с утра до вечера. Дополнительно занимается изучением двух иностранных языков, посещает спортивную секцию, музыкальную студию. Уроки дома готовит после дополнительных занятий, иногда до полуночи. После перенесенного ОРВИ родители обратили внимание на повышенную утомляемость ребёнка, которая сочеталась со снижением продуктивности в учёбе. Плохо переносил интеллектуальные нагрузки, жаловался на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Симптомы астении менее выражены или совсем отсутствовали утром, но усиливались во вторую половину дня, особенно к вечеру. Снизился аппетит, отмечалась потливость, периодически тахикардия, головокружения.

Впоследствии нарушился сон, с трудом засыпал, сон был поверхностный, с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания. После сна не чувствовал себя отдохнувшим, было чувство сонливости в дневное время. Прошел обследование у педиатра, проведена лабораторная и полная УЗ-диагностика, консультации узких специалистов. Патологии не выявлено. После чего был направлен на консультацию к детскому психиатру.

Осмотр

Контакту доступен. Всесторонне ориентирован. Сообщил доктору, что хуже стал учиться, трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном, пытается усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечает, что думает о другом. Пытался делать перерывы в работе, но кратковременный отдых не улучшает самочувствие. Учёба стала казаться непосильной. Появилось чувство беспокойства, убежденность в своей несостоятельности.

Настроение неустойчиво, колеблется. Раздражительный, вспыльчивый. Легко плачет.

При проведении патопсихологического исследования выявлено: снижена продуктивность интеллектуальной деятельности, неустойчивость и трудности концентрации и устойчивости внимания, ослабление памяти, высокий уровень нейротизма.

Диагноз:

«Астенический невроз, гипостеническая форма».

Лечение

Учитывая, что в данном случае развитие астенического синдрома явилось результатом чрезмерных нагрузок, в первую очередь рекомендованы нормализация режима учёбы и отдыха, разумное ограничение интеллектуальных и физических нагрузок. Без таких мер терапия оказалась бы неэффективной.

Проведен курс ноотропной терапии (регуляторный нейропептид 10 инъекций через день); витамины групп В, А, Е; седативная микстура 20 дней.

Рациональная психотерапия, аутотренинг.

Курс лечебного массажа.

Состояние с положительной динамикой, ребёнок в настоящее время здоров.