Аденоїди є одним з найактуальніших медичних питань у батьків дошкільнят та молодших школярів. Обговорення цієї проблеми можна почути в багатьох місцях — від дитячого майданчика до кабінету дитячого отоларинголога. Саме тому існує багато думок, підходів, розповідей про «авторитетний досвід» бабусь та сусідів та абсолютно різне ставлення до проблеми — від паніки до повного ігнорування.

Гіпертрофія глоткового мигдалика (аденоїдні вегетації) – збільшення розміру глоткового мигдалика без виражених ознак запалення. Найчастіше спостерігається у дітей дошкільного віку (з 3-х до 6 років), але часто залишається актуальним питанням і в шкільному віці.

З огляду на велику поширеність захворювання в різні часи проводились численні дослідження для виявлення його причин. На сьогоднішній день існує доволі багато ймовірних причин розвитку гіпертрофії глоткового мигдалика [1]:

  1. Конституціональні особливості (лімфатичний діатез).
  2. Фізіологічна гіперплазія (3–6 років).
  3. Персистуючі алергічні захворювання.
  4. Вірусні інфекції (герпес-група, включаючи EBV-інфекцію та інші).
  5. Внутрішньоклітинні паразити респіраторного тракту (хламідія, мікоплазма).
  6. Високий ступінь колонізації дихальних шляхів патогенною та умовно патогенною мікрофлорою (докладніше див. у попередній публікації).
  7. Інфікування носоглотки мікрофлорою ШКТ та урогенітального тракту.
  8. Новоутворення мигдалика.
  9. Погіршення екологічного оточення.

Є чисельні підтвердження вищезазначених причин. Так, M. H. Abdel-Monem та співавтори (2011) на основі власних досліджень встановили, що аденоїдні вегетації при їх хронічному запаленні можуть бути екстрагастральним резервуаром Helicobacter pylori. За даними S. Al-Salam та співавторів (2011), у 15% видалених аденоїдних вегетацій виявлено вірус EBV, а Т. Karlıdağ та співавтори (2012) в 33,3% виявили ДНК вірусів групи герпесу, із них у 14,2% ДНК простого герпесу, ДНК EBV — у 11,9%, a ДНК CMV — 4,7%. L. F. Wang та співавтори (2012) відмічають кореляцію між аденоїдними вегетаціями та палінням батьків, як фактором пригнічення мукоциліарної активності слизової оболонки дихальних шляхів.

Також існують публікації про інші причини аденоїдних вегетацій. Так, відмічається важлива роль у розвитку гіперплазії лімфоїдної тканини носоглотки гастроезофагального рефлюкса [6, 7], вказують на значний вплив генетичних чинників [28], ожиріння [8, 26]. Кожний з представлених поглядів має раціональне зерно, але слід розуміти, що в тих випадках, коли є багато пояснень явища, часто дійсна причина — невідома.

 

Клінічна картина аденоїдних вегетацій представлена трьома групами симптомів:

  1. Ознаки порушення носового дихання. Існує пряма залежність між ступенем збільшення аденоїдних вегетацій та мигдаликів і порушенням носового дихання [9].
  2. Патологічні зміни в прилеглих органах (порожнині середнього вуха, верхніх дихальних шляхах; порушення розвитку лицьового скелету).
  3. Зміни у віддалених органах (порушення внаслідок гіпоксії тканин органів, сповільнення розумового розвитку, зміни грудної клітки тощо) [10].

 

Перша група симптомів

Залежно від розміру глоткового мигдалика розрізняють три ступеня гіпертрофії аденоїдних вегетацій за даними передньої або задньої риноскопії: перша — перекривання хоан на 1/3, друга — на 2/3, третя — більше ніж на 2/3. За даними відеоендоскопії порожнини носу традиційно виділяють 4 ступеня відповідно до перекривання: 1/4, 1/2, 3/4 та більш ніж 3/4 просвіту хоани.

Основною скаргою пацієнтів та їх батьків є порушення носового дихання (перша група симптомів), особливо вночі, хропіння.

Інші прояви хвороби розвиваються поступово, і дуже часто не зразу помічаються батьками, а часто і лікарями. Тому ми зупинимось на опосередкованих симптомах гіпертрофії глоткового мигдалика.

 

Друга група симптомів:

  • Порушення формування лицьового скелету та прикусу пацієнта. Характерні виражені зміни лицьового скелета в літературі називають «аденоїдним обличчям». Цей термін був запропонований C.V. Tomes в 1872, коли він пов’язав характерні зміни обличчя з гіпертрофованим глотковим мигдаликом [11]. Характерними рисами є відкритий рот, висока верхня губа, згладжені та розширені носогубні складки. Через постійне ротове дихання відбуваються зміни прикусу: формується готичне піднебіння, западіння язика та нижньої щелепи, зміни зубного ряду і, як наслідок, інші стоматологічні захворювання. Враховуючи той факт, що максимального розміру аденоїдні вегетації досягають у 6-річному віці, то цей період співпадає з першим піком формування обличчя (5–10 років). Крім того, слід пам’ятати, що у 4-річної дитини лицьовий скелет зформований на 60%, а до 7 років — практично завершується формування верхньої щелепи, яка зазнає найбільшого впливу при вираженій аденоїдній гіпертрофії. У цілому, до 12 років формується 90% обличчя [11]. Саме тому в цьому віці необхідно нівелювати негативний вплив будь-яких факторів, що можуть впливати на формування обличчя, перш за все аденоїдні вегетації. Крім того, через порушення функції м’язів голови змінюються жування, ковтання та фонації [11].

Збільшення та чутливість задньошийної групи лімфовузлів є характерними для патології носоглоткового мигдалика

  • Розвиток «закритої» гугнявості. При цьому звуки «к, м, н, х» при вимові сприймаються як «б, д, л, ф».
  • Синдром апное уві сні. Цей синдром характеризується зупинкою дихання у сні тривалістю більше 10 секунд та частотою більше 5 разів за одну годину, що супроводжується хропінням. Цей синдром призводить до тимчасової гіпоксії головного мозку і, відповідно, всіх його наслідків (порушення сну, втомлюваність тощо) [20].
  • Дисфункція слухової труби та середній секреторний отит. Підступність цього захворювання полягає в тому, що пацієнт не скаржиться на біль у вусі, а єдиною скаргою при цьому може бути лише закладеність вух та поступове зниження слуху. Зважаючи на вік пацієнтів, досить часто ці симптоми не озвучуються і батьки помічають проблему лише при виражених змінах слуху. Крім того, не існує закономірності між захворюваннями, пов’язаними з блоком слухової труби та вираженістю гіпертрофії мигдаликів та аденоїдів [9]. Також виявлено, що є взаємозв’язок між частотою рецидивів середнього отиту та наявністю біофільмпродукуючих мікроорганізмів у гіперплазованій тканині глоткового мигдалика [21].

 

Третя група симптомів:

  • Ознаки порушення легеневої вентиляції. Так, наприклад, гіпертрофовані аденоїдні вегетації можуть призводити до формування легеневої гіпертензії та легеневого серця. M. Abdel-Aziz (2011) порівняв дані ехокардіографії у пацієнтів з гіпертрофією глоткового мигдалика перед аденотомією, а також через 6 місяців після хірургічного втручання. Встановлено, що у всіх пацієнтів до втручання був підвищений тиск у легеневій артерії, знижені параметри діастолічного наповнення правого шлуночка та підвищений діаметр правого шлуночка в кінці діастоли. В післяопераційному періоді всі параметри нормалізувались. Автор відмічає досить високу частоту безсимптомних кардіопульмональних змін внаслідок гіпертрофії аденоїдної тканини.
  • Дослідники пов’язують захворювання нижніх дихальних шляхів та аденоїдні вегетації. R. S. Busino та співавтори (2010) стверджують, що у дітей з бронхіальною астмою та супутньою гіпертрофією аденоїдних вегетацій після аденотомії стан значно покращився за наступними критеріями: кількість відвідувань пульмонолога, дози протиастматичних препаратів, в тому числі системних кортикостероїдів та ступінь важкості за шкалою оцінки стану пацієнтів бронхіальною астмою. Обстеження проводилось перед операцією та через рік після неї. Оцінювались ознаки гіпоксії головного мозку та інших систем та органів. Відповідно до результатів досліджень газового складу крові, дихання через рот призводить до підвищення вмісту вуглекислого газу на 20% та зниження кисню на 20%, що пов’язано зі зменшенням негативного тиску в легенях і, як наслідок, меншим наповненням альвеол повітрям [11]. Саме тому у дітей з аденоїдними вегетаціями відмічаються загальна слабкість, швидка втомлюваність, порушення ендокринної регуляції: затримка статевого розвитку, порушення функції наднирників [10], недостатня функція щитовидної залози [12].
  • Через тривале порушення носового дихання відмічається деформація грудної клітки [10].

 

Діагностика аденоїдних вегетацій

Важливу роль у діагностиці аденоїдних вегетацій має ретельний збір скарг та анамнезу хвороби. Цей момент необхідний для визначення можливої причини патології мигдалика, визначення тактики лікування, а також виявлення можливих наслідків захворювання (перераховані вище).

До спеціальних методів дослідження, які дозволяють уточнити стан носоглоткового мигдалика та провести диференційну діагностику, належать передня риноскопія (виявляється стан слизової оболонки порожнини носу та наявність патологічних виділень, розмір аденоїдних вегетацій), задня риноскопія (не завжди можлива у дітей), орофарингоскопія (дозволяє оцінити стан слизової оболонки ротової порожнини, задньої стінки глотки, наявність виділень на задній стінці глотки — доріжки слизу або гною), обов’язково відмічається стан та розмір мигдаликів, оскільки їх розмір корелює з розміром аденоїдних вегетацій [13]. Також слід відмітити рухливість м’якого піднебіння, яка обмежується при вираженій гіпертрофії глоткового мигдалика [10].

Отоскопія необхідна для виявлення супутньої патології середнього вуха (середній секреторний отит, гострий гнійний середній отит та інші).

Обов’язково слід виконати пальпацію лімфовузлів шиї — для патології носоглоткового мигдалика характерними є збільшення та чутливість задньошийної групи лімфовузлів. Необхідно також провести загальноклінічний огляд дитини та загальноклінічні лабораторні дослідження для виявлення можливої причини аденоїдних розрощень або наслідків порушеного носового дихання.

Ключовим методом візуальної діагностики в сучасних умовах є відеоендоскопія порожнини носоглотки з використанням фіброскопу або ригідних ендоскопів [14, 15]. Цей метод дає можливість провести ретельний огляд носоглотки, оцінити стан мигдаликів, їх розмір та положення, задокументувати зображення.

Попередньо виконується аплікація на слизову оболонку порожнини носу розчину анестетика та деконгестанта, що значно спрощує виконання ендоскопії та зменшує дискомфорт дитини при виконанні вказаної процедури. Причому доведено, що статистично достовірної різниці реакції дітей на проведення ендоскопії у групі, де виконувалась обробка слизової оболонки порожнини носу розчином деконгестанта з анестетиком, та групі без використання останнього не виявлено.

Також багатьма лікарями застосовується метод пальцьового дослідження носоглотки, але він досить травматичний, супроводжується неприємним відчуттями дитини і в основному використовується за відсутності можливості проведення ендоскопічного огляду. Однією з переваг вказаного методу є можливість тактильної оцінки щільності тканини в склепінні носоглотки, що є суттєвим при підозрі на розвиток ангіофіброми носоглотки.

При наявності ознак обтурації слухової труби розростаннями аденоїдних вегетацій пацієнтам рекомендується виконання аденотомії

Менш актуальними є променеві методи діагностики аденоїдних розрощень. За даними S. Z. Toros та співавторів (2010), нема закономірності між ступенем обструкції носового дихання та даними рентгенологічного дослідження (рентгенографія у боковій проекції).

Аденоїдні вегетації прекрасно візуалізуються при КТ- та МРТ-дослідженні, але через високу їх вартість та високе променеве навантаження, необхідність під час дослідження перебувати в нерухомому положенні (для дітей молодшого віку є проблематичним) дані методи застосовуються тільки з метою диференційної діагностики у випадку підозри на розвиток новоутворення носоглотки.

Також слід зазначити, що пацієнти з аденоїдними вегетаціями мають бути обстежені іншими спеціалістами (алергологом, інфекціоністом тощо) для виключення супутньої, а іноді і основної патології.

Необхідно провести диференційну діагностику аденоїдних вегетацій та аденоїдиту, симптомом якого є збільшення глоткового мигдалика.

 

Лікування

Успіх лікування аденоїдних вегетацій залежить від встановленої імовірної причини захворювання. При її виявленні слід призначити терапію, направлену на корекцію фактора, що стимулює розростання лімфоїдної тканини. В першу чергу це стосується алергічних, інфекційних та ендокринних чинників. Інакше будь-який метод лікування (навіть хірургічний) не забезпечить стійкий ефект, що призведе до рецидиву захворювання.

Лікування істинної гіпертрофії аденоїдних вегетацій можливо консервативним та оперативним шляхами. Вибір методу лікування залежить від ступеня аденоїдів та наявності ускладнень (аденоїдний тип обличчя, секреторний отит тощо).

Консервативне лікування проводиться медикаментозним та немедикаментозним шляхами. Серед засобів медикаментозного лікування значного поширення набули комплексні гомеопатичні та антигомотоксичні препарати (лімфоміозот, еуфорбіум-композитум, ІОВ-малюк, аденоїди-1,-2 тощо). Лікування в цьому випадку доволі тривале і має призначатися лише при невираженій гіпертрофії мигдалика (І-ІІ ступеня) та відсутності ускладнень.

Існують данні про зменшення розмірів гіпертрофованих аденоїдних вегетацій на фоні топічного прийому мометазону фуорату [16], проте вказане покращення прохідності дихальних шляхів відмічалось із значно більш вираженим ефектом у дітей з поєднанням гіпертрофії анодних вегетацій та алергічним ринітом [25].

До немедикаментозних методів лікування належать КУФ — тубус на задню стінку глотки та ендоназально, гелій-неоновий лазерний вплив, діатермія та УВЧ на задньошийну групу лімфовузлів [30].

Також показано санаторно-курортне лікування на узбережжі Азовського моря та південного берегу Криму [10].

При відсутності ефекту від медикаментозного лікування гіпертрофії аденоїдних вегетацій, епізодах апное уві сні, порушенні формування лицевого скелету, розвитку хронічного аденоїдиту з частими рецидивами та такими, що супроводжуються запальними захворюваннями верхніх дихальних шляхів, гострими гнійними отитами, розвитком секреторного отиту вирішується питання про доцільність виконання хірургічного видалення лімфоїдної тканини зі склепіння носоглотки та визначення її об’єму.

При наявності ознак обтурації слухової труби розростаннями аденоїдних вегетацій пацієнтам рекомендується виконання аденотомії — видалення аденоїдних вегетацій. Показанням до виконання вказаного втручання є не лише значні розміри лімфоїдних утворень носоглотки, які порушують носове дихання, але й наявність тривалої дисфункції слухових труб, яка може навіть не супроводжуватись утрудненням дихання носом при розростанні аденоїдів у бічних відділах та помірних розмірах у серединній ділянці. Також аденотомія показана при хронічному запаленні носоглоткового мигдалика, яке підтримує набряк глоткового вічка слухових труб.

Методика виконання вказаного втручання була розроблена більше 100 років тому, проте із розвитком медичних технологій підходи до його виконання суттєво змінились. Якщо раніше вказане оперативне втручання виконувалось з місцевим знеболюванням, то на сьогоднішній день практично стандартом стало загальне знеболення під час вказаного втручання. При виконанні аденотомії значною складовою є візуальний контроль під час операції, він може здійснюватись за допомогою носоглоткового дзеркала, а оптимальним варіантом є ендоскопічний контроль, який до того ж дозволяє документувати хід оперативного втручання, що є суттєвим аспектом, зважаючи на розвиток правових відносин у медичній сфері. Також суттєво змінились можливості безпосереднього видалення лімфоїдної тканини, розроблено обладнання для одночасного видалення та коагуляції залишків тканин: радіохвильові методики, зварювання біотканин, холодноплазмова абляція, також є сучасне обладнання, так звані мікродебридерні установки (шейвери), які дозволяють видаляти тканини із одночасною евакуацією видаленої тканини за допомогою активного всмоктування, що також забезпечує достатньо «сухе» операційне із максимальними можливостями для контролю за повнотою видалення тканини. Вказані особливості технології виконання аденотомії особливо актуальні у пацієнтів із секреторними отитами, бо метою втручання є досить ретельне видалення аденоїдних вегетацій у ділянках, що прилягають до вічок слухових труб. При цьому за допомогою постійного візуального контролю можна уникнути зайвого ушкодження слизової оболонки на ділянці вічок слухових труб і, як наслідок, знизити ймовірність рубцевої облітерації її просвіту.

Перевагою традиційного видалення аденоїдних вегетацій є коротка тривалість процедури, проте для остаточного візуального контролю є необхідність очікування повного гемостазу під час втручання і при потребі виконання додаткового видалення тканини із повторним гемостазом.

Мікродебридер та холодноплазмовий аблятор є значно більш коштовними методами (насадки на вказані прилади є одноразовими), вони потребують додаткових навичок володіння вказаною технікою та ендоскопами, проте забезпечують можливість достатнього поточного візуального контролю за рахунок аспірації під час процедури і, як наслідок, більшу точність при видаленні тканини. А при холодноплазмовій абляції — повний гемостаз досягається безпосередньо при видаленні тканини.

Незважаючи на досить високі цифри частоти рецидивів, повторна аденотомія необхідна лише у 1,3% пацієнтів

У своїй практиці в Хірургічному центрі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС під час виконання цього оперативного втручання ми застосовуємо відеоендоскопічний контроль за ходом аденотомії, а для оптимізації оперативного втручання ми спочатку видаляємо частину лімфоїдної тканини із склепіння носоглотки традиційним аденотомом з метою патогістологічної верифікації тканини, що видаляється (обов’язкової умови всіх оперативних втручань, при яких виконується ексцизія тканин). Далі видаляємо залишки за допомогою мікродебридера чи коблятора, що дозволяє забезпечити більш швидке та достатньо повне видалення аденоїдних вегетацій. Аналізуючи наш досвід виконання аденотомій із оптичним контролем у Хірургічному центрі ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, ми зробили висновок про те, що можливість доволі повного видалення лімфоїдної тканини із склепіння носоглотки при виконанні оперативного втручання із загальним знеболенням дитини за допомогою традиційних аденотомів є майже у половині випадків. Тобто при використанні ендоскопів та лез-відсмоктувачів (мікродебридерів, шейверів) для контролю ретельності виконання класичної аденотомії у значної частини пацієнтів виявляються невеликі залишки лімфоїдної тканини, найчастіше у ділянці хоан. У 8,8% дітей виявлено вростання аденоїдів у хоани (допереду від заднього краю леміша), усунення лімфоїдної тканини в цьому випадку за допомогою аденотома, навіть найменшого розміру, практично неможливе. Застосування ж мікродебридерів із відеоконтролем дозволяє забезпечити щадливе видалення залишків аденоїдних вегетацій у всіх пацієнтів. Особливо актуальним є застосування вказаної методики при виконанні оперативних втручань у дітей із порушенням функції слухової труби, а також у випадках рецидивів після попередньо виконаного втручання. У пацієнтів із наявністю рубцевого процесу у склепінні носоглотки та прогнозовано вищим ризиком розвитку кровотечі під час оперативного втручання доцільно використовувати при аденотомії холодноплазмову абляцію або біполярну радіохвильову коагуляцію судин під контролем ендоскопа [29].

Слід пам’ятати, що повне видалення лімфоїдної тканини із склепіння носоглотки технічно неможливе, що пов’язано із гістологічними особливостями її будови. Тому після вказаного оперативного втручання, якщо причина, що призвела до розвитку гіпертрофії, не втратила свою актуальність, можливі рецидиви обструкції носоглотки аденоїдними вегетаціями. Частота рецидивів залежить від віку виконання втручання та критеріїв оцінки поняття «рецидив аденоїдних вегетацій» різними авторами. Зокрема, при виконанні втручання у віці до 3 років частота рецидивів складає до 40%, у дітей старших за 3 роки — від 9,3 до 20,7% [17]. Проте слід зазначити, що незважаючи на досить високі цифри частоти рецидивів, повторна аденотомія необхідна лише у 1,3% пацієнтів [18], а отже, в більшості випадків навіть при повторному розростанні лімфоїдної тканини можливе ефективне медикаментозне лікування. Для того щоб вчасно виявити необхідність його проведення, слід відвідувати фахівця-отоларинголога з метою контрольного ендоскопічного дослідження носоглотки через 3, 6 та 12 місяців після операції 

Список літератури знаходиться у редакції