К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ

Анемии – это одна из самых частых и разнообразных по этиологии и патогенезу группа заболеваний у детей. Это связано с тем, что гемопоэз чутко реагирует на различные неблагоприятные факторы как эндогенного, так и экзогенного характера

Наиболее распространенными среди данной патологии являются железодефицитные состояния, характеризующиеся снижением содержания гемоглобина вследствие дефицита железа в организме при нарушении его поступления, усвоения или патологических потерь. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у 20% населения земного шара выявляют железодефицитную анемию (ЖДА). Согласно официальным статистическим данным, в Украине этой патологией страдает 20–30% женщин детородного возраста и 2–3% детей, причем среди детей раннего возраста ЖДА встречается в 21–30% случаев.

Причины столь частого возникновения ЖДА у детей разнообразны.

В первую очередь они обусловлены антенатальными факторами, такими как нарушение маточно-плацентарного кровообращения, фето-материнское и фето-плацентарное кровотечение, синдром фетальной трансфузии при многоплодной беременности, недоношенность, многоплодие, глубокий и длительный дефицит железа в организме беременной женщины, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальное кровотечение вследствие травматических акушерских вмешательств или аномалии развития плаценты и сосудов пуповины. Железодефицитное состояние может быть обусловлено повышенной потребностью в железе у недоношенных новорожденных, а также у детей во втором полугодии жизни. Недостаточное количество железа в пище, которое может быть связано с искусственным вскармливанием коровьим или козьим молоком, а также несбалансированным питанием, при котором в рационе ребенка отсутствуют полноценные источники железа (мясо, печень), также является причиной развития ЖДА. Хронические заболевания кишечника, синдром мальабсорбции, а также значительные и длительные геморрагические маточные кровотечения у девочек пубертатного возраста приводят к повышенным потерям железа и развитию железодефицитного состояния. ЖДА может быть также следствием нарушения обмена железа в организме, нарушения транспорта и утилизации железа при гипо- и атрансферинемии, энзимопатии, аутоиммунных процессах, а также недостаточной резорбции железа в пищеварительном тракте (пострезекционные и агастральные состояния).

Выделяют следующие стадии развития ЖДА (ВОЗ, 1977):

• прелатентная, при которой наблюдается истощение тканевых запасов железа, однако показатели крови в норме и клинических проявлений нет;
• латентная, когда в организме имеется дефицит железа в тканях и уменьшение его транспортного фонда, но при этом показатели крови в норме. На этой стадии клиническая картина обусловлена трофическими нарушениями, которые развиваются вследствие снижения активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом: эпителиальные изменения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, искажение вкуса, обоняния, нарушение процессов кишечного всасывания и астеновегетативных функций, снижение местного иммунитета. Лабораторно эта стадия характеризуется нормальным содержанием гемоглобина (Hb) при уменьшении фонда депонированного железа, определяемого по снижению значений сывороточного ферритина (СФ) – менее 12 мкг/л. ЖДА в латентной стадии, как правило, является случайной находкой при диспансеризации, скрининге или обследовании детей по другому поводу.
• стадия явной ЖДА характеризуется более выраженным истощением тканевых резервов железа и механизмов компенсации его дефицита. На этой стадии отклонения от нормы показателей крови зависят от степени тяжести процесса. Наблюдаются клинические проявления в виде сидеропенического синдрома и общеанемических симптомов, которые обусловлены анемической гипоксией: тахикардия, приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца, одышка при физических нагрузках, бледность кожи и слизистых оболочек, особенно хорошо заметная при осмотре конъюнктивы нижнего века, артериальная гипотония, астено-невротические нарушения. Также при осмотре ребенка можно выявить следующие неспецифические симптомы, которые в совокупности с результатами лабораторных данных могут помочь в постановке диагноза ЖДА: сглаженные сосочки языка, придающие ему яркий малиновый цвет, тусклость и ломкость волос, истончение ногтей и их ложкообразная вогнутость (койлонихия), извращение вкуса (геофагия, пакофагия и др.), снижение мышечного тонуса, особенно сфинктеров, сопровождающееся у маленьких детей недержанием мочи и стула при кашле, смехе, чихании.

Выраженность анемической гипоксии зависит не только от уровня гемоглобина, но и от быстроты развития анемии и от компенсаторных возможностей организма. В тяжелых случаях развивается синдром метаболической интоксикации в виде снижения памяти, субфебрилитета, головной боли, утомляемости, гепатолиенального синдрома и др. Длительно протекающий дефицит железа способствует снижению иммунитета, задержке психомоторного и физического развития детей.

В соответствии с уровнем гемоглобина, ЖДА разделяют на степени тяжести:

• легкую – Hb 110–91 г/л;
• среднюю – Hb 90–71 г/л;
• тяжелую – Hb 70–51 г/л;
• сверхтяжелую – Hb 50 г/л и менее.

Установление диагноза «железодефицитная анемия» в типичных случаях не представляет особых трудностей: для этого требуется анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, морфологических изменений эритроцитов, цветового показателя и определение показателей метаболизма железа («железного статуса»).

Критериями верификации ЖДА, согласно рекомендациям Рабочей Группы по Анемиям ВОЗ и ЮНЕСКО, являются:

• снижение значений Hb<110 г/л (у детей от 2 месяцев до 5 лет);
• изменение эритроцитарных индексов (RDW, MCH, MCV, MCHC);
• снижение СФ<12 мкг/л.

При этом кривая распределения эритроцитов по объему (RDW) расширяется и становится >15% (анизоцитоз); в то же время уменьшается содержание Hb в эритроците (MCH) <28 пг (гипохромия), средний объем эритроцитов (MCV) <70 фл (микроцитоз) и средняя концентрация Hb в эритроците (MCHC) <30 г/л (анизо- и пойкилоцитоз).

Параметры железного статуса при ЖДА изменяются следующим образом: значения СФ и железа сыворотки (ЖС) снижаются (соответственно <12 мкг/л и <10 мкмоль/л), а значения ОЖСС и трансферрина (Тф) – увеличиваются (соответственно >70 мкмоль/л и >2,6 г/л).

Основные принципы лечения ЖДА регламентированы «Протоколом лечения анемий у детей», утвержденным Приказом МЗ Украины №9 от 10.01.2005 г.:

• обязательно назначаются препараты железа, поскольку восполнить запасы железа одной диетотерапией невозможно;
• препаратами выбора являются железосодержащие средства для орального применения;
• не принимаются препараты железа одновременно с продуктами питания или другими лекарственными средствами, уменьшающими всасывание железа.

      В то же время, при назначении препаратов железа необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые содержат вещества, усиливающие абсорбцию железа, например, аскорбиновой кислоте;

• доза железа и продолжительность терапии зависят от степени тяжести анемии;
• обязателен контроль эффективности терапии препаратами железа путем проведения гемограммы с исследованием содержания ретикулоцитов на 10–14 день лечения и определение концентрации ферритина в сыворотке крови один раз в два месяца.

Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при ЖДА средней и тяжелой степени составляют:

• до 3 лет — 3–5 мг/кг/в сутки элементарного железа;
• от 3 до 7 лет — 50–70 мг/сутки элементарного железа;
• старше 7 лет — до 100 мг/сутки элементарного железа.

Терапия железом осуществляется до нормализации уровня гемоглобина с дальнейшим уменьшением дозы на 1/2.

Длительность лечения обычно составляет 6 месяцев, а для детей недоношенных – в течение 2 лет для пополнения запасов железа в организме.

У детей старшего возраста поддерживающая доза назначается курсом 3–6 месяцев, у девочек пубертатного возраста – в течение года прерывисто – каждую неделю после месячных.

Выбор препарата

Важным аспектом использования оральных железосодержащих препаратов является соотношение их эффективности и безопасности.

На сегодняшний день на украинском рынке существует большое количество препаратов железа, которые можно условно разделить на две группы, действующими веществами которых являются ионные (солевые, полисахаридные) и неионные соединения железа. Более безопасными считаются несолевые (неионные) ферропрепараты, что обусловлено их химической структурой, представленной гидроксид-полимальтозным комплексом трехвалентного железа (ГПК-Fe₃₊). Гидроксид-полимальтозный комплекс препятствует высвобождению свободных ионов железа, с которыми связаны осложнения и нежелательные последствия терапии солевыми железосодержащими препаратами.

Целесообразно назначать препараты трехвалентного железа благодаря их оптимальному всасыванию и отсутствию побочных эффектов

Резорбция железа из ГПК-Fe₃₊ приближена к абсорбции гемового железа: комплекс полимальтозы с железом непосредственно переносится на трансферрин (Тф), связывается с ним, после чего депонируется в тканях в виде ферритина. Неионная структура ГПК-Fe₃₊ и активный транспортный механизм всасывания предохраняют организм от избытка свободных ионов металла, поскольку железо не подвергается окислению.

При этом сохраняются физиологические процессы саморегуляции: по мере восполнения депо железа всасывание металла прекращается по принципу «обратной связи», что полностью исключает риск развития оксидативного повреждающего воздействия, а также возможность передозировки и отравления.

Эти данные были убедительно подтверждены результатами многолетних исследований по оценке эффективности и безопасности использования различных по химической структуре ферропрепаратов – сульфатных солей железа (СфЖ) и гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа (ГПК-Fe₃₊), входящего в состав препарата Мальтофер (Вифор, Швейцария), проведенных в России на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития РФ, ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ и трех детских клинических больниц.

В ходе этих исследований было показано, что в процессе лечения как солевые, так и препараты на основе ГПК-Fe₃₊ показали высокую эффективность в отношении восполнения запасов железа (содержание Hb, СФ), нормализации транспортного фонда (Тф) и значений основного регуляторного белка – гепсидина. Однако имелись достоверно значимые различия в отношении практически всех исследованных показателей в пользу препарата ГПК-Fe₃₊ (Мальтофер) по восстановлению емкостных фондов железа, где процессы восстановления положительного баланса железа были более выраженными.

Выводы

Таким образом, при выборе препарата для проведения ферротерапии у детей предпочтение следует отдавать тем лекарственным средствам, которые обладают высокой терапевтической эффективностью и хорошей переносимостью, не вступают во взаимодействие с пищей или лекарствами, имеют широкий диапазон безопасности с минимальным риском развития случайной передозировки. Именно таким требованиям отвечает оригинальный препарат Мальтофер (Вифор, Швейцария).

В нем удачно сочетаются уникальные свойства, обеспечивающие высокую антианемическую активность, удобство приема, минимальное число нежелательных явлений и, что немаловажно, ценовую доступность, что позволяет минимизировать затраты на лечение.

Многообразие лекарственных форм (в частности, капли и сироп) позволяет применять препарат абсолютно во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности.