НОВЫЙ РУБЕЖ

27 ноября мы провели четвертый Профи-лаб, посвященный проблемам гинекологии. Собрав рекордное количество участников – почти 500 человек – встреча профессионалов стала достойным завершением уходящего 2015 года

Площадка собрала специалистов в сфере акушерства и гинекологии из разных городов Украины, а также зарубежных гостей. Участники конференции делились опытом и знаниями, которые при умелом использовании способны изменить подходы в лечении гинекологических заболеваний.

Центральным событием конференции стал мастер-класс профессора медицины Рене Фридмана, руководителя отделения акушерства и гинекологии госпиталя Антуана Беклера (г. Ламарт, Франция), президента международного сообщества мягких подходов во вспомогательной репродуктологии (ISMAAR). В Украине профессор Фридман широко известен как человек, стоявший у истоков французской методики искусственного оплодотворения. Мастер-класс был посвящен синдрому поликистозных яичников, проблеме, которая затрагивает до 7% женщин репродуктивного возраста. В своих размышлениях о синдроме поликистозных яичников Рене Фридман остановился на важнейших диагностических критериях, современных подходах к лечению, включая модификацию способа жизни пациенток.

Продолжением мастер-класса была сессия «Отображение в гормональном зеркале», в которой поднимались проблемы преждевременной недостаточности яичников, а также особенности индукции овуляции при положительном и отрицательном ответе.

Большой интерес аудитории вызвал мастер-класс профессора С. И. Роговской (Москва), на тему «Цервикальная дисплазия. От международных стандартов до практических решений». А еще были сессии с романтическими названием: «Микробиота: извечные друзья, заклятые враги», «Круг женской силы: поры года».

Среди широкого разнообразия тем докладов, прозвучавших на Профи-лабе, каждый участник нашел для себя что-то полезное, нужное, наметил перспективы дальнейшего самосовершенствования. Ведь так прекрасно, когда люди стремятся к новым знаниям и при этом получают удовольствие!

Думаем, что нам удалось этого достигнуть.

Эти и другие фото с мероприятия: https://goo.gl/photos/k86vPFauirrri7P88

ЇЇ ВЕЛИЧНІСТЬ ЖІНКА У ВСІ ПОРИ ЖИТТЯ

Конференція «Медична турбота про якість жіночого здоров’я у різні періоди життя», що відбулася 6 листопада у Києві, –очікувана подія для фахівців галузі. Про це свідчать і велика кількість учасників – лікарів з різних областей України, і неабияка цікавість до повідомлень спікерів заходу, які отримували запитання від колег, інколи ще до завершення своєї доповіді.

Іншими словами, організатори (МОЗ України, Українська асоціація перинатальної медицини) внесли до програми заходу найактуальніші питання, що знаходяться в колі інтересів як науковця, так і лікаря-практика

Новий напрямок у гінекології

Велике зацікавлення присутніх викликала доповідь Світлани Іванівни Жук, д. мед. н., проф., зав. кафедрою акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслуженого лікаря України «Якість життя сучасної жінки: вчора, сьогодні, завтра».

Професор зупинилася на багатьох аспектах медичного супроводу жінки протягом всього її життя. Зокрема, вона наголосила на необхідності індивідуального підходу у питаннях профілактики патологічних станів здоров’я жінки і, особливо, лікування: «Ми не можемо дозволити собі застосування однакових схем лікування до різних пацієнтів, так само, як і не можемо опікуватися виключно лікуванням, адже багато можемо робити в сенсі профілактики, особливо дбаючи про репродуктивне здоров’я. Тактика лікаря має бути спрямованою на випередження несприятливої ситуації, зокрема, економію оваріального резерву. Адже нам відомо, що функціональний стан яєчників не завжди відповідає біологічному віку жінки, нерідко репродуктивні можливості вичерпуються значно раніше, ніж будуть досягнуті цілі (наука, кар’єра), заради яких відкладено дітонародження.

Тож, при наявності факторів ризику необхідно оцінити оваріальний резерв заздалегідь, ще у розквіті репродуктивного періоду, і знижений яєчниковий резерв слід трактувати як медичне «показання» для якнайшвидшої реалізації репродуктивної функції. Необхідно обов’язково поширювати цю інформацію серед жінок, адже зазвичай, вони добре знають і орієнтуються на цифру «40» і вважають, що до цього віку ще мають час на реалізацію інших своїх планів, а дітонародження відкладають на потім».

Світлана Іванівна нагадала, що сьогодні у своєму арсеналі лікар має чимало інструментів для об’єктивної оцінки показників репродуктивного здоров’я.

Зокрема, професор зупинилася на питаннях правильного трактування результатів деяких досліджень, таких як, наприклад, визначення рівня АМГ (антимюллерового гормону, який, на переконання професора, є сьогодні найбільш показовим в сенсі оцінки репродуктивного здоров’я), а саме, про що може свідчити його підвищений (при синдромі полікістозних яєчників; гранульозоклітинних пухлинах яєчників; нормогонадотропному ановуляторному безплідді; дефектах рецепторів ЛГ) або знижений (при ожирінні, навіть, у репродуктивному віці; яєчникової недостатності (хіміотерапія); в рамках вікового згасання яєчникової функції) рівень.

Найбільш логічний і практичний спосіб збереження яєчникового резерву, на переконання професора, – гальмівний вплив на фолікулогенез: необхідно припинити дозрівання фолікулів, виключити їх атрезію і усунути непотрібні овуляції: «Один зі шляхів досягнення цієї мети – застосування комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Саме за допомогою сучасних (!) КОК вдається заблокувати гормонозалежні стадії фолікулогенезу (зростання вторинного фолікула до другого антрального і далі аж до овуляції).

Особливо це стосується пацієнток з доброякісними ретенційними утвореннями яєчників: «Нещодавно на одному з європейських симпозіумів було озвучено інформацію про те, що застосування сучасних КОК у жінок, які не потребують контрацепції, є початком нової віхи контрацепції та, навіть, новим напрямком в гінекології – так званого «контрацептивного лікування». Донедавна цього терміну не існувало (говорилося лише про неконтрацептивні ефекти цих препаратів), наразі вже є досить потужна доказова база щодо терапевтичного та профілактичного впливу КОК», – підкреслила С. І. Жук.

Професор відзначила, що сьогодні на ринку лікарських засобів є чимало препаратів, які вже встигли завоювати довіру лікарів, без яких складно уявити успішну лікарську практику, адже вони відповідають головним вимогам: висока ефективність, якість, безпека. До цього переліку відносяться і фітопрепарати (такі, як Мастодинон, Циклодинон), що не поступаються в сенсі ефективності хімічно синтезованим (терапевтична ефективність цих медикаментів науково доведена) натомість їх застосування супроводжується практично повною відсутністю побічних ефектів.

Гіперпролактинемія: сучасний погляд на актуальну проблему

«Така різна гіперпролактинемія (дані нового тисячоліття)» – ще одна тема, яку підняла Світлана Іванівна Жук: «Яким є сучасне ставлення до такої проблеми як гіперпролактинемія у різних країнах, серед різних спеціалістів тощо? Ми знаємо, що пролактин належить до гормонів стресу. Його фізіологічна роль – забезпечувати оперативне вироблення і виділення молока на рефлекторний подразник – смоктання. Однак секреція пролактину, в менших ніж у період лактації, концентраціях, відбувається в організмі жінки постійно: на тлі побутових стресових ситуацій; у відповідь на більш сильні подразники. Розглядається таке поняття як латентна гіперпролактинемія – стресова секреція гормону формує у деяких жінок стабільне підвищення його концентрації, що не супроводжується галактореєю. Такі пацієнтки зазвичай скаржаться на предменструальну мастодинію (проліферативна активність молочних залоз), затримку рідини в організмі (набряклий синдром), дискомфорт і відчуття розпирання в молочних залозах. Цей стан часто асоційований з надмірною секрецією пролактину у фазі глибокого сну.

У нормі секрецію пролактину контролюють гіпоталамічні дофамінергічні нейрони. Однак в умовах стресу або під час глибокого сну «сторожова» секреція дофаміну знижується і нічим не стримуваний пролактин надходить у кровотік, викликаючи вищевказані клінічні симптоми.

Тож, які різновиди репродуктивних стресорів та їх прояви ми маємо розглядати: психологічні стресори – обумовлюють всі види дисфункціональних порушень статевої сфери (від ПМС до гіпоталамічної форми аменореї); тривале, інтенсивне переживання негативних емоцій активізує лімбіко-ретикулярні структури мозку; при цьому посилюються низхідні нервові гуморальні впливи на периферичні органи; фізіологічно емоційний стрес обов'язково супроводжує порушення основних біоритмів (сон, менструальний цикл, ритм синтезу гормонів).

Формується інформаційна стадія розвитку репродуктивної дисфункції. Про це обов’язково потрібно пам’ятати, адже, коли ми отримуємо результати лабораторних досліджень гормонів, часто помиляємось, адже їх синтез залежний від пори (ранок/день/ніч), коли аналіз здавався.

Натомість, це не стосується пролактину, на рівень якого може вплинути будь що: наявність фізичних стресорів (м'язові навантаження, хірургічні втручання (у т. ч. аборти, інвазивні методики обстеження), фізичні травми, темнота, різкі коливання температури навколишнього середовища) тощо. Все це здатне провокувати гіпоталамічну аменорею. І чим сильніший стресор, тим швидше і глибше буде занурюватися в «мовчання» жіноча фертильність з розвитком у подальшому безпліддя.

Цікаво, що, за рекомендаціями ВООЗ, у безплідної пари після виключення чоловічого фактора, першим дослідженням, проведеним жінці, має бути визначення концентрації пролактину. На жаль, наші репродуктологи так не працюють і при всій актуальності проблеми гіперпролактинемії парадоксальним лишається масштаб її гіподіагностики (призначаються величезні панелі досліджень, але не пролактин).

Найбільш перспективними для патогенетичного лікування патологічних станів, супроводжуваних гіперпролактинемією, є добре відомі лікарям випробувані препарати на основі спеціального екстракту BNO 1095 з плодів Vitex Agnus Castus з великою доказовою базою: «Мастодинон», «Циклодинон».

Це фітотерапія небувалої точності і успіх її передбачуваний, завдяки сучасній технології виробництва препаратів – «фітонірингу», який має на увазі стандартизацію за вмістом біологічно активних сполук, які обумовлюють пролактин-інгібуючу дію, – зауважила професор.

Крім того, С. І. Жук звернула увагу, що дія препаратів на основі цього екстракту не обмежується лише ліквідуванням гіперпролактінемії. Інший вектор дії спрямований на ліквідацію відносного естрогенового домінування за рахунок підвищення продукції прогестерону, а також стимуляції b-естрогенових рецепторів, які, на відміну від a-рецепторів, блокують процеси проліферації та активують апоптоз.

Має значення антистресорна дія BNO 1095 (Мастодинон, Циклодинон), яка обумовлена агонізмом дитерпенів до b-ендорфінових рецепторів та полягає у зниженні перцепції хронічного стресу.

«Недооцінка проявів метаболічних порушень при гіперандрогенії. Можливі наслідки» – так називалася тема доповіді д. мед. н., проф., заслуженого лікаря України Г. І. Резніченко.

Галина Іванівна почала свій виступ з того, що питання «чи потрібно коригувати гіперандрогенні стани, якщо мова не йде про безпліддя», взагалі не повинне ставитися, адже у жінок з гіперандрогенією (ГА) є високий ризик захворіти на рак тіла матки, мати патологію молочної залози тощо.

Якщо розглянути проблему на прикладі синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), який майже у 100% випадків супроводжується гіперандрогенними станами, її можна уявити у вигляді айсбергу, на поверхні якого – проблеми косметичного характеру, які ми добре знаємо, але прихована частина – депресивні розлади, метаболічні порушення, гіперкоагуляція (ризик венозних тромбоемболій).

Отже, гіперандрогенні стани – це серйозна проблема, що потребує корекції. Але важливо, лікуючи ГА, завжди думати про метаболічну нейтральність препаратів та мінімальний вплив на коагуляційні властивості крові!

Тож, яким має бути контрацептив з лікувальними властивостями при ГА (СПКЯ): володіти антиандрогенним ефектом; бути метаболічно нейтральним; з мінімальним ризиком тромбозів; без негативного ефекту на емоційний стан пацієнтки; також слід пам’ятати, що правильний вибір прогестерону значно підсилює лікувальний ефект, фармакологічні властивості і клінічні ефекти прогестагенів істотно залежать від молекули, з якої вони одержані. Цим критеріям відповідає сучасна збалансована комбінація контрацептивних компонентів препарату Белара (30 мкг етинілестрадіолу, 2 мг хлормадинону ацетату). У сенсі зниження ризику серцево-судинної патології та атеросклерозу, дуже важливим є той факт, що Белара сприяє значному зниженню маси жирової тканини. Клінічні дослідження, проведені у 2009 році, показали, що через 3 цикли прийому Белара маса жирової тканини знизилася з 14,2±1,0 кг до 13,5±1,0 кг (2 візит); через 6 циклів – до 12,7±1,0 кг (3 візит) (p <0,05). Це говорить про те, що пацієнтки, які приймають цей препарат, не ризикують набрати вагу, що є дуже важливим для жінок цієї категорії», – наголосила лікар.

О. М. Юзько, д. мед. н., проф., президент української асоціації репродуктивної медицини, зав. каф. акушерства та гінекології Буковинського державного медичного університету, у своїй доповіді говорив про репродуктивні проблеми жінок без видимих проявів гіперандрогенії.

«З позиції репродуктивної медицини, не так важливо визначити походження андрогену, більш важливим є знайти правильний шлях, який приведе до реалізації репродуктивної функції. Отже, репродуктологи більш зосереджені не на самій ГА, а на СПКЯ, адже він є головною проблемою у репродуктивній медицині. Тож, важливо провести диференційований аналіз і відсікти всі інші можливі причини, визначити клініко-діагностичну форму (яєчникова з оваріальною гіперандрогенією, наднирникова з перевагою наднирникового компонента, діенцефальна, гіпоталамо-гіпофізарна)».

Професор зупинився також на висвітленні діагностичних критеріїв, тактиці лікування, яка включає три складових: косметологія, метабологія і фертильність. Щодо лікування, Олександр Михайлович зауважив, що це непростий і довгий шлях, тож потрібно налаштовувати пацієнтку на те, що позитивний результат потребуватиме певних зусиль і праці у тандемі з лікарем.

З ГАРЯЧИМ СЕРЦЕМ ТА ХОЛОДНОЮ ГОЛОВОЮ

Науково-практична конференція з міжнародною участю «Анестезіологічне забезпечення та невідкладні стани в акушерстві та гінекології»

Займатись лікуванням хворих, що знаходяться у критичному стані, без гармонії у поглядах різних фахівців – неможливо. Важливо, щоб така гармонія досягалась не на вибуху емоцій, які супроводжують критичні стани, а заздалегідь – у ході планових дискусій, навчань і тренінгів

Тому не дивно, що науково-практична конференція «Анестезіологічне забезпечення та невідкладні стани в акушерстві та гінекології», яка відбулась у Києві 5–6 листопада, зібрала біля 500 фахівців з анестезіології, акушерства та гінекології, неонатології.  Організаторами конференції виступили НМАПО ім. П. Л. Шупика, ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України», Український державний інститут репродуктології, «Асоціація анестезіологів України». Ініціатором був професор Руслан Опанасович Ткаченко. Йому, разом зі своєю потужною командою, вдалось створити справжнє свято науки.

Конференція проходила у дводенному форматі, місце розташування сприяло навчанню. Осіння Пуща Водиця – надзвичайно гарне місце, а «Puscha Congress Hotel» дав всі можливості організувати конференцію на вищому рівні. Поділитись своїм досвідом приїхали провідні фахівці зі всіх областей України, також були вельмишановні професори з Росії та Франції. Надзвичайно цікаві лекції, можливість спілкування на актуальні теми з метрами медицини у невимушеній обстановці під час обідів, кава-брейків, перерв – ось завдяки чому конференція справді пройшла вдало. Наукова програма була насичена різноманітними доповідями, після яких тривали жваві дискусії. Працювали одночасно в чотирьох залах, за час проведення конференції було прочитано біля 120 доповідей та проведено три майстер-класи.

Вітальні слова та щирі побажання були сказані шановними професорами В. В. Камінським, Т. Ф. Татарчук, Ю. П. Вдовиченко, Ф. С. Глумчером та Р. О. Ткаченком.

Розпочалась конференція з секції «Критичні стани в акушерстві». Професор О. М. Клигуненко (Дніпропетровськ, Україна) приділила багато  уваги сучасним поглядам на емболію навколоплідними водами. Ця грізна патологія зустрічається з частотою 5 випадків на 100000 пологів, від 20 до 50% закінчується летально як для матері, так і для дитини.

Причини, на яких наголошувала шановна Олена Миколаївна, – акушерська агресія під час пологів, замалий розріз при оперативному розродженні, гіповолемія у роділлі.

Надзвичайно цікаві доповіді були виголошені метром акушерської анестезіології, шановним професором Є. М. Шифманом (Москва, Росія). Тематика була різноманітною, – судоми у вагітних, де наголошувалось на диференційній діагностиці і анестезіологічній тактиці ведення таких пацієнток, а також масивні акушерські кровотечі. Єфим Мунійович наголосив, що 75–90% всіх масивних акушерських кровотеч пов’язані з матковою атонією. При наданні допомоги потрібно обов’язково приділяти увагу температурі інфузійних розчинів, оскільки холодні інфузійні розчини у великому об’ємі посилюють або спричиняють коагулопатію.

Також у післяопераційному періоді необхідно уникати гіперволемії кристалоїдами, оскільки у 40% пацієнток когулопатія розвивається при об’ємі інфузії понад 2000 мл.

Велику зацікавленість серед акушерів-гінекологів викликала лекція на тему застосування утеротоніків. Професором Шифманом було підкреслено, що для забезпечення скорочення матки потрібні менші дози окситоцину. Введення 3 Од окситоцину протягом 15 с під час планових операцій має очевидні переваги щодо утеротонічних властивостей та гемодинамічних порушень перед постійною інфузією більших доз.

Доповідь була надзвичайно цікавою, було багато коментарів та питань, і якби не ліміт часу, дискусія тривала би до вечора. Акушерські кровотечі – надзвичайно актуальна тема, не дивно, що їй приділялось багато уваги. Член-кор. НАМН України, професор В. І. Черній (Донецьк, Україна) детально висвітлив особливості корекції порушень гемостазу в акушерській практиці.

Надзвичайно цікавою для акушерських анестезіологів була тема застосування низькомолекулярних гепаринів під час нейроаксіальної анестезії. Дане питання висвитлювали як зарубіжні, так і вітчизняні лікарі, в тому числі і я особисто. Всіма авторами було наголошено, що потрібно утриматись від пункції епідурального простору при рівні тромбоцитів нижче 100000, а також від спінальної пункції при рівні тромбоцитів нижче 70000. Передопераційний старт низькомолекулярних гепаринів повинен бути за 10–12 годин до операції, а видалення епідурального катетера – через 10–12 годин після останньої дози низькомолекулярного гепарину.

Акушери-гінекологи багато уваги приділяли венозному тромбоемболізму. Член-кор. НАМН України, професор В. І. Медведь приділив увагу стратифікації ризику та особливостям профілактики венозного тромбоемболізму в акушерстві.

Також цікаві лекції по даній темі були прочитані шановними професорами Т. Ф. Татарчук, Ю. В. Давидовою, С. Є. Савченко. Багато говорилось про сучасні протоколи: «Зменшення ризику тромбозів та емболій під час вагітності та у післяпологовому періоді» – Керівництво №37a. Лондон. Королівський коледж акушерів і гінекологів (RCOG), 2015 та «Венозні тромбоемболії та антитромботична терапія при вагітності» – Керівництво №308. Товариство акушерів та гінекологів Канади (SOGC), 2014.

На відміну від нашого протоколу «Профілактика тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології» № 329, в сучасних Європейських протоколах рекомендовані більші дози НМГ як для профілактики, так і для лікування. Також рекомендовані лише два (з представлених в Україні) НМГ – еноксапарин та дельтапарин для застосування в акушерстві.

Завдяки особистим, теплим стосункам професора Р. О. Ткаченка ми мали можливість спілкування з нашими французькими колегами. Професор Claude Martine (Марсель, Франція) приділив багато уваги діагностиці та сучасному лікуванню сепсису та поліорганній недостатності. Були представленні сучасні підходи до інфузійної терапії септичного шоку.

Скажімо, рекомендації з мета-аналізу Wiedermann et al., 2014:

• уникнення перевантаження розчинами;
• збалансовані розчини та альбумін;
• норепінефрін;
• цільовий СAТ 60–65 mmHg;
• контроль лактату.

Неординарна лекція, яка визвала жваву дискусію, була прочитана професором Є. Д. Чумаченком (Париж, Франція): «Рання реабілітація після кесаревого розтину». Професор поділився досвідом роботи пологового відділення за системою «fast track program». Середній час перебування в стаціонарі після кесаревого розтину становить 48 годин.

Існує певний протокол, за яким породілля потрапляє в програму швидкої реабілітації. Це жінки, яким проведений неускладнений плановий чи ургентний кесарів розтин, за ASA І чи ІІ під спінальною чи епідуральною анестезією. Більшість оперативних втручань проводяться під спінальною анестезією з використанням 10 мг гіпербаричного бупівакаїну з додаванням 0,1 мг морфіну та 2,5–5 мкг суфентанілу. Така анестезія передбачає довготривалу післяопераційну аналгезію. Харчування та піднімання з ліжка відбувається через 6 годин після закінчення операції.

Професор Ю. Ю. Кобиляцький (Дніпропетровськ, Україна) висвітлив досить цікаву тему: «Доказові підходи до анестезії та аналгезії в акушерстві». Мова йшла про вибір методу реґіонарної анестезії при кесаревому розтині.

Були чітко зазначені переваги кожного методу анестезії при різних акушерських ситуаціях. Детально висвітлений матеріал по комбінованій спіно-епідуральній анестезії, яка вже сьогодні є досить популярною серед акушерських анестезіологів. Також цікавою та змістовною була доповідь щодо сучасних принципів у післяопераційному знеболенні професора Р. О. Ткаченка (Київ, Україна). Всі автори підкреслювали важливість впровадження у практику принципів мультимодального підходу до знеболення.

Було ще багато цікавих лекцій, гарних дискусій та повчальних майстер-класів. На мою особисту думку, конференція пройшла вдало, кожен з учасників мав можливість поділитись своїми напрацюваннями та почерпнути нові знання.

На закритті конференції Руслан Опанасович Ткаченко щиро подякував всім присутнім за проявлений інтерес та повідомив, що конференція «Анестезіологічне забезпечення та невідкладні стани в акушерстві та гінекології» буде проходити один раз на два роки. Отже, до зустрічі у 2017 році.

ОБУЧИСЬ, И БЛАГОДАРЯ ТЕБЕ СПАСУТСЯ МНОГИЕ

 Патология шейки матки – одно из наиболее часто встречающихся состояний в практике любого врача-гинеколога. Характерной особенностью является то, что они диагностируются в любом возрасте и характеризуются длительным течением, определенной стадийностью и четкой взаимосвязью с цитологической картиной

Развитие патологических процессов данной локализации (как дисплазии, так и рака шейки матки) может быть обусловлено различными причинами, в том числе вирусной и бактериальной инфекцией. На сегодня эпидемиологические исследования убедительно показали, что генитальная папиломавирусная инфекция является неоспоримым фактором риска возникновения предраковых изменений и рака шейки матки. При исследовании взаимосвязи ВПЧ и патологии шейки матки в 76% случаев было выявлено носительство онкогенных ВПЧ, при эктопии и/или эрозии шейки матки без клеточной атипии в 48% выявляется ВПЧ, а при плоскоклеточной карциноме и цервикальной неоплазии вирус папилломы человека присутствует в 100% случаев.

«Патология шейки матки и генитальные инфекции: самые актуальные вопросы»: такой доклад представила на Профи-Лабе «ЗУСТРІЧІ ПРОФЕСІОНАЛІВ: гінекологія» 27.11.2015 Светлана Ивановна Роговская – д. мед. н., проф. кафедры акушерства и гинекологии РМАПО; координатор по Восточной Европе информционного проекта при ВОЗ HPV today; член Международной Федерации по патологии шейки матки и кольпоскопии (European Federation on colposcopy and Cervical Pathology), общества «Eurogyn». 35-летний стаж работы в медицине – в науке и в медицинском образовании, в госучреждениях здравоохранения и в частных клиниках – позволяет Светлане Ивановне выступать в роли не только спикера-теоретика, но и мудрого опытного наставника думающих акушеров-гинекологов любого уровня подготовки. Итак, представляем основные тезисы доклада Светланы Роговской – в удобном формате «в блокнот врачу».

Этапы ВПЧ-инфицирования, признаки и методы диагностики

Жизненный цикл вируса папилломы происходит в цервикальном эпителии; виремия для инфицирования не характерна. Вначале ВПЧ HPV, оказывая микроабразивное действие, поражает базальный слой эпителия шейки матки, а также использует клетки покрывного эпителия для репликации ДНК и синтеза протеинов. На данном этапе развития науки нельзя назвать идеальный метод диагностики инфекционного процесса, вызванного данным возбудителем.

В равной мере применяются традиционные и новые методы диагностики:

• Цитология (Пап-тест).
• ВПЧ-тест.
• Кольпоскопия.
• Гистология.
• Оптические методы.
• Биомаркеры.

Признаки инфицированности ВПЧ и наличия CIN

• Выявление койлоцитов.
• Увеличение размеров ядер.
• Накопление хроматина.
• Полиморфизм ядер МПЭ.
• Увеличение частоты митозов.
• Появление атипичных фигур митоза.
• Нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения в клетке МПЭ.
• Нарушение созревания и дифференцировки клеток МПЭ (рис. 1).

Основа цитологического скрининга

Мазок по Папаниколау (Pap-smear test) – хорошо изученый и специфичный метод диагностики, используется на больших популяциях. Однако для него характерна недостаточно высокая чувствительность, т. е. возможно получение ложноотрицательных результатов. Для повышения надежности материал для мазка по Папаниколау должен быть получен со всей поверхности шейки, особенно из зоны трансформации. Внедрение же в практику метода жидкостной цитологии позволяет сохранить все забранные клетки и исключить возможность потери образца.

Биопсия: стандарт диагностики состояния шейки матки

Качество биопсии определяется размером и качеством образца ткани шейки матки. Сегодня в клиническую практику внедрен широкий спектр гистологических методов диагностики.

На чем должно быть основано решение врача-гинеколога – цитология или ВПЧ-тест – в каждом конкретном случае? Согласно рекомендациям современных международных Обществ (ESIDOG, ASCCP, ACOG, ACS, ВОЗ, 2002–2006), ВПЧ-тест включается в обследование женщин после 30 лет вместе с Рар-тестом. При этом ВПЧ-тест может быть рекомендован для определения тактики ведения женщин при неясных данных цитологии. А также он эффективен в качестве контрольной меры после лечения.

Кольпоскопия

Это исследование, в ходе которого визуально оценивается состояние шейки матки.

Новейшая терминология кольпоскопии (Рио де Жанейро, 2011) включает следующие общие положения:

• Адекватная/неадекватная картина (с указанием причины, например объективная оценка цервикса затруднена из-за воспаления, кровотечения, рубцовых изменений и т. д.).
• Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием: визуализируется полностью; частично; не визуализируется.
• Зона трансформации: тип I, II, III.

Описания нормальной кольпоскопической картины могут проводиться в такой терминологии:

• Многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофический.
• Цилиндрический эпителий: эктопия.
• Метапластический эпителий: наботовы кисты, открытые железы (крипты), децидуоз (при беременности).

Возможности описания аномальных типов кольпоскоп. картин представлены на рис. 2.

Тактика ведения женщин с CIN

Общеизвестна классификация поражений шейки матки:

CIN I – необходим тщательный цитологический контроль и возможное последующее кольпоскопическое наблюдение без активного лечения. CIN II – показана деструктивная терапия или эксцизия (после подготовки). CIN III – требует направления к онкологу и дообследования.

CIN относится к предраковым заболеваниям, которая приводит к развитию рака шейки матки. Для формирования необратимой CIN необходимы:

1. индукция метаболических механизмов конверсии эстрадиола в 16a-OHЕ1, играющего ключевую роль в раковом перерождении ВПЧ-инфицированных клеток;
2. активная экспрессия онкогенов Е6 и Е7;
3. индукция множественных повреждений хромосомной ДНК в инфицированной клетке как завершающий этап опухолевой трансформации;
4. усиление клеточного деления, неоангиогенез и инвазия, т. е. основных биологических процессов, опосредующих канцерогенез.

Как лечить?

На первом этапе терапии БВ применяется антибактериальная терапия (системные и топические препараты). Второй этап – восстановление микробиоценоза. Лечение CIN можен быть консервативным и оперативным (деструкция/аблация, лазер, радио-, электро-, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция; эксцизия – радио-, электронож). Показаниями для оперативного лечения (петлевая электроэксцизия шейки матки, ПЭЭ) служат подозрение на неоплазию, неудовлетворительная консервативная терапия, аномальный ПАП-тест, а также возраст женщины старше 35 лет. Гистологическое заключение обязательно должно содержать информацию о размере образца и статусе его краев.

Соотношение пользы и риска: это вопрос, на который неизбежно приходится отвечать врачу, запланировавшему проведение ПЭЭ. Как снизить вероятность кровотечения? Как уменьшить риск инфекционных осложнений и повысить эффективность лечения? Как оптимизировать эпителизацию? Отвечать приходится и себе, и непосредственно пациентке.

Здесь на помощь может прийти современный препарат, применяемый для местной терапии – вагинальные свечи регенерирующего действия – Ревитакса^®. Препарат оказывает  уникальное действие в отношении природной регенерации шейки матки. В своей клинической практике Светлана Ивановна использует комплексные препараты, содержащие индол-3-карбинол и эпигаллакатехин-3-галлат. В Украине с таким составом представлен препарат немецкого производства Эпигалин^®.

Онкопротектор Эпигалин^® обладает мультитаргетным действием, влияет на такие патологические механизмы: угнетает воспаление, ингибирует рост опухолевых клеток, блокируя все пути патологической клеточной пролиферации (гормон- и цитокинзависимой, индуцированной ростовыми факторами), угнетает опухолевый неоангиогенез, стимулирует апоптоз трансформированных клеток, повышает иммунные функции, уменьшает резистентность и усиливает действие других лекарственных препаратов.

Выводы, или что можно из лекционной аудитории привнести в свою клиническую практику?

Перспективным для профилактики и терапии сопровождения CIN является Эпигалин^® – натуральный онкопротектор с антипролиферативной активностью.

Одна капсула Эпигалин^® содержит 200 мг индол-3-карбинола и 45 мг эпигаллокатехина-3-галлата. Сочетание этих природных составляющих  особенно успешно, поскольку каждый компонент взаимодополняющий и усиливающий.

Поскольку изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колонизационной резистентности и функциональной активности защитных барьеров организма по отношению к условно-патогенной микрофлоре, для ускорения регенерации и профилактики дисбиоза влагалища целесообразно активное применение вагинальных свечей регенерирующего действия Ревитакса^®.

Лучшее средство лечения патологии шейки матки – скрининг в циклическом режиме, и  особое внимание вагинальному здоровью женщины и восстановлению нормального биотопа влагалища.

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА ПАТОГЕНЕЗ ПЕРЕДЧАСНОЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ (ЧАСТИНА 2)

Частина 2

Одним із переломних етапів у розвитку поглядів на ПП стала концепція про провідну роль системної запальної відповіді у ґенезі передчасної пологової діяльності. Сучасні погляди на патогенез передчасної скоротливої активності матки розглядають її як синдром системної запальної відповіді, що, у першу чергу, пов'язаний з цитокіновим дисбалансом.

Цитокінами – універсальними регуляторами людського організму – шляхом впливу на процеси транскрипції забезпечується узгодженість та раціональність різноманітних процесів, серед яких асоційовані із вагітністю імунорегуляція, клітинна інвазія та адгезія, диференціювання та проліферація клітин, ремоделювання та репарація тканин, регуляція синтезу гормонів. Цитокіни забезпечують прогресування вагітності та початок пологів шляхом аутокринних, паракринних та ендокринних механізмів [52]. Численними дослідженнями показано роль пригнічення прозапальних фракцій цитокінів (головним чином – прозапальних інтерлейкінів (ІЛ)) у нормальному прогресуванні вагітності та значення зростання їх концентрації у розвитку передчасної пологової діяльності [53].

Серед прозапальних цитокінів найбільш вивченими субстанціями є інтерлейкін 1 (ІЛ-1) та інтерлейкін 6 (ІЛ-6), особливості та динаміку змін саме цих маркерів вивчено достатньо глибоко при різних захворюваннях. Так, про колосальне значення ІЛ-6 у патогенезі різних захворювань свідчить той факт, що цей чинник протягом ХХ сторіччя було описано під виглядом 20 різних біологічно активних речовин і лише у 90-роки було доведено, що всі вони представлені білковою структурою ІЛ-6. Таке розмаїття назв (інтерферон b2, 26К-фактор, В2-стимулюючий фактор, фактор росту гібридиноми) є відображенням різноспрямованих біологічних процесів, контрольованих цим чинником. Проте найбільш значимою є центральна роль ІЛ-6 у реалізації імунної відповіді, гемопоезу та системної запальної реакції [54].

Активність цитокінів як біологічно активних речовин полягає у їх переважно локальній дії, тому системне зростання рівнів ІЛ, у тому числі ІЛ-6, реєструють за умови значного стимулюючого впливу. З метою економії біологічно активних субстанцій в організмі вироблено також механізм подібності будови рецепторів до цитокінів, що полягає у дволанцюговості, наявності спільного a-ланцюжка та унікального до виду цитокіну b-ланцюжка [55].

Особливість ІЛ-6 полягає у спорідненості його до 2 рецепторних конструкцій – розчинного рецептору до ІЛ-6 І типу (SIL6R) та глікопротеїну 130 (gp130). Зв'язок із першим типом рецептору є більш стійким, призводить до активації інших клітин запальної спрямованості, сама молекула ІЛ-6 при цьому деактивується, тобто певним чином запальна активність цитокіну обмежується [56]. Натомість активація gp130 спричинює димеризацію останнього, уламки глікопротеїну стають молекулярною основою для синтезу рецепторів до прозапальних цитокінів на всіх розташованих поруч клітинах, тобто запальні процеси набувають каскадоподібного характеру [57].

 Hahn-Zoric et al. (2002) виявили, що вибіркове пригнічення продукції ІЛ 10 притаманне саме вагітностям, що перебігають із тяжким гестозом та недостатнім ростом плода, водночас із нормальними або навіть підвищеними значеннями ІЛ-8 та фактору некрозу пухлин. Істотний цитокіновий дисбаланс при вагітності, що перебігає на тлі гестозу, показали Н. А. Хоніна та співавт. (2003), не вдаючись до методу ІФА, визначивши підвищену запальну активність сироватки в тесті підвищення продукції перекису водню та знижену протизапальну – в тесті пригнічення проліферативної відповіді мононуклеарних клітин донорів.

Протягом останніх років поряд із визначенням сироваткової концентрації про- та протизапальних цитокінів, увагу приділяють вмісту чинників у цервікальному слизі. Так, зростання рівня ІЛ-8 – одного із провідних прозапальних субкласів ІЛ локальної дії – у цервікальному слизі, є прогностичним чинником передчасних пологів.

1. Liong et al. (2013), вивчивши чутливість різних прогностичних методів, заснованих на визначенні молекулярних маркерів у цервікальному слизі, відмічають як найбільш перспективні зниження рівня антагоністу рецептора ІЛ-1 (чутливість 96,4%) та тиреодоксину (чутливість 95,7%).

До 30% всіх передчасних пологів є асоційованими із передчасним розривом плодових оболонок. У нормі розрив плодового міхура відбувається на висоті однієї з перейм першого періоду пологів, цьому передує розм'якшення плодових оболонок в області внутрішнього зіву шийки матки, порушення міцності зв'язків між хоріоном та амніоном, що відбувається під впливом численних ферментів – протеаз та фософоліпаз, активованих простагландинами та цитокінами. У випадку ПРПО аналогічні зміни в оболонках відбуваються задовго до пологової діяльності та зумовлені переважно місцевим запальним процесом [61].

Останнім часом багато уваги приділяють зв'язку передчасного розриву плодових оболонок із порушенням структури сполучної тканини генетичного походження. Серед генетичних причин ПРПО виділяють поліморфізм гену будови колагену 1a2, ендотеліну та інгібітора серин-пептидази. Дослідженнями М. Г. Ніколаєвої та співавт. (2013) показано, що частота різних форм, у тому числі недиференційованих, дисплазії сполучної тканини, при якій порушуються її еластичні властивості, в групах ПРПО сягає 80%.

Враховуючи неможливість скринінгового генетичного обстеження вагітних, автори пропонують звертати увагу на такі анамнестичні чинники ризику як мимовільні викидні, загроза викидня в І триместрі, нейро-циркуляторна дистонія тощо, які в структурі своїх етіологічних чинників також мають порушення нормальної будови сполучної тканини.

Враховуючи походження та будову амніотичної оболонки, що пошарово складається з амніотичного епітелію, базальної мембрани, сполучнотканинного шару, хоріону та децидуальної оболонки, порушення будови та метаболізму її тканин можна пояснити як плодовими, так і материнськими причинами. Традиційно причиною зниження еластичності амніотичної оболонки вважабть активацію процесів апоптозу, зниження вмісту колагенових волокон, підвищення його розчинності, зростання колагенолітичної активності тощо (Сидельникова, 2006).

Серед новітніх біохімічних прогностичних чинників ПП особливе місце посідає концентрація фетуїну у навколоплодових водах. Фетуїн становить собою глікопротеїн, на кінцях якого розташовані сіалові кислоти, призначені для зв'язування вільного кальцію. Вперше речовину було виділено із крові тваринних плодів, звідки і походить назва. Крім того, в міжнародній номенклатурі речовина має ще назву a2-HS-глікопротеїну, де HS – скорочення прізвищ Heremas та Shmidt – вчених, що виділили протеїн. Поліморфізм глікопротеїну передбачає існування двох його споріднених форм – фетуїну А, властивого лише людині, та фетуїну В, спільного як для людини, так і для тварин. На підставі проведених на тваринах експериментів W. Jahnen-Dechent et al. (1997) показали роль глікопротеїну в пригніченні надмірної кальцифікації тканин, для цього вони створили культуру мишей, позбавлених гену, відповідального за синтез фетуїну. Більшою мірою гомозиготи, меншою гетерозиготи мали розвиток мікрокальцинатів в м'яких тканинах, серед яких – стінка судини, поверхні суглобів тощо. Проте несподіваним фактом стале звичне невиношування у таких мишей, що відбувалось за типом ПРПО.

2012 року Lydia Shook at al. опублікували гучне повідомлення про виявлене ними зниження концентрації фетуїну в навколоплодових водах при ПРПО. Такі результати ними було отримано на підставі вивчення вмісту фетуїну в зразках навколоплодових вод, отриманих з метою амніоцентезу у здорових вагітних, культивування зразків та вивчення утворення скупчень наночастинок кальцію. Автори показали кореляцію між зменшенням концентрації фетуїну в амніотичниій рідині та кількістю зрілих наночастинок в плодових оболонках. Механізм дії недостатнього пригнічення відкладання кальцію полягає у цитотоксичній дії наночастинок на тканину, зменшенні її протизапальної стійкості – надмірній активації протеїназ та колагеназ, зменшенні еластичності плодових оболонок та, як наслідок – передчасному їх розриві.

1. Ducza et al. (2012), вивчивши динаміку концентрації фетуїну в амніотичній рідині мишей протягом вагітності, дійшли висновку, що за нормальної вагітності вміст цього чинника є значно більшим, ніж у невагітних тварин в сироватці, та різко зменшується за 2–3 дні до передбачуваних пологів. Крім того, вивчивши зміни показника при спробі стимуляції ПП простагландинами, автори описали їх як подібні до тих, що мають місце при наближенні фізіологічних пологів. Проте при спробі стимуляції пологів ліпополісахаридом клітинної стінки бактерій, концентрація фетуїну значно зростає.

Таку реактивність протеїну, що виконує роль регулятора кальцієвих каналів, пояснюють його належністю до білків гострої фази запалення та активність в якості протизапального цитокіну. Так, M. Dimitriou et al. (1996), вивчиши взаємні стосунки фетуїну та прозапальних цитокінів, показали їх антагоністичну дію. Зокрема, фетуїн in vitro пригнічував антипроліферативну активність фактору некрозу пухлини. Водночас, підвищена концентрація фетуїну також має свої негативні наслідки – виступаючи антагоністом рецепторів інсуліну, фетуїн є одним із чинників ризику розвитку інсулінорезистентності. Остання значно рідше розвивається у вже згаданої вище культури мишей, що позбавлені гену фетуїну, навіть за умови годування їх дієтою, багатою на жири та вуглеводи [68].

Таким чином, етіологія, патогенез та прогнозування ПП викликають значний інтерес дослідників, попри який, остаточної теорії розвитку передчасної пологової діяльності немає. Подальше комплексне вивчення цього питання дозволить виділити різні патогенетичні варіанти передчасних пологів та розробити диференційований підхід до лікування.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО СТАРТА ТРОМБОПРОФИЛАКТИКИ ЭНОКСАПАРИНОМ НАТРИЯ (ФЛЕНОКС) НА ЧАСТОТУ ТРОМБОТИЧЕСКИХ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КС

Введение

Изменения в системе свертывания крови во время беременности обеспеспечиваются, с одной стороны, оптимальным плацентарным кровоснабжением на протяжении всей беременности с надежным антикоагуляционным потенциалом, что предупреждает развитие тромбозов сосудов маточно-плацентарного комплекса, а с другой стороны – характеризуются высокой коагуляционной способностью, которая уменьшает кровопотерю во время родов, путем быстрого и адекватного свертывания крови. Изменения в гемостазе начинают появляться уже с 12 недели беременности (Макацария А. Д., Мищенко А. Л., 1997).

Переход от угнетения к активизации повышения фибринолиза является необходимым, но потенциально небезопасным в плане развития «молниеносного» гиперфибринолиза.

Хирургическое вмешательство может способствовать развитию дисбаланса гемостаза. Венозные тромбозы и эмболии (ВТЭ) остаются одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах, преимущественно за счет ТЭЛА – до 20% в структуре акушерских ВТЭ [1, 2]. Послеродовый период является наиболее опасным в плане развития ассоциированных с беременностью и родами тромбозов, риск которых достигает в среднем 2‰ [3]. При проведении кесарева сечения частота ВТЭ, по разным оценкам, достигает 18 случаев на 1000 операций [4].

Наиболее часто ВТЭ развиваются в случаях, если возраст женщины старше 35 лет, имеется ожирение или родоразрешение выполняется путем кесарева сечения (КС) [9]. Согласно последним рекомендациям Американского общества специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (ACCP), при беременности для тромбопрофилактики следует отдавать предпочтение низкомолекулярным гепаринам (НМГ), а не обычному гепарину [4]. Необходимо воздерживаться от использования непрямых антикоагулянтов при беременности (тератогенность, кровотечения у плода), а также прямых ингибиторов тромбина (типа дабигатрана) и пероральных блокаторов Xa фактора (типа ривароксабана). Профилактику ВТЭ с помощью НМГ целесообразно использовать у женщин, перенесших КС по неотложным показаниям, и у тех, кому было произведено плановое КС при наличии факторов риска развития ВТЭ.

Послеродовой период характеризуется наиболее высоким риском ВТЭ, который, по сообщениям, может быть до 25 раз выше, чем у небеременных женщин. Согласно данным литературы, 43—60% связанных с беременностью эпизодов ТЭЛА приходятся именно на послеродовый период.

Во время родов могут иметь место дополнительные факторы риска: метод родоразрешения (риск ВТЭ в 3—6 раз выше при КС по сравнению с вагинальными родами, повышен при экстренном КС, а также при инструментальных родах); длительность родов >12 ч.; иммобилизация, большая полостная операция длительностью >30 мин., во время беременности и в п/р периоде; ПР; большая потеря крови (>1 л) или переливание крови. В послеродовом периоде добавляются такие факторы риска ВТЭ как обезвоживание, иммобилизация и анемия. Продолжительность тромбопрофилактики после КС остается предметом обсуждения. Последние рекомендации предусматривают проведение тромбопрофилактики у этих пациенток в течение семи дней [15]. Однако нет научных доказательств в пользу той или иной продолжительности тромбопрофилактики после КС, только клинические рекомендации.

Цель работы

Изучить влияние п/о старта тромбопрофилактики эноксапарином натрия (Фленокс) на частоту тромботических и геморагических осложнений на фоне операции кесарева сечения.

Материалы и методы

Работа выполнялась на базе КУ «Днепропетровский городской родильный дом №1» ДОГА МОЗ Украины.

В исследование были включены женщины, которым родоразрешение проводилось путем КС под субдуральной, комбинированной (субдуральной и эпидуральной), общей анестезией. Мы изучали частоту возникновения геморрагических и тромботических осложнений у женщин после кесарева сечения, которые получали НМГ (эноксапарин натрия (Фленокс) 2000 анти-Ха МЕ, 0,2 мл) через 8–12 часов после операции (время было привязано к методу анестезии). Критерии включения: женщины, перенесшие оперативное родоразрешение путем КС; отсутствие применения во время беременности НМГ, отсутствие аллергической реакции на гепарин и его производные.

Критерии исключения: женщины, которые во время беременности получали препараты для профилактики или лечение ВТЭ любым НМГ (высокий риск ВТЭ во время беременности), гестационная анемия тяжелой степени, коагулопатия, тромбоцитопения, наличие аллергической реакции на гепарин или его производные, отказ пациента от участия в исследовании. Позже исключили участниц, у которых продолжительность профилактики была меньше или больше необходимого срока (5 или 10 дней). Точки контроля: перед операцией, 1, 2, 7 сутки после операции, 30 сутки после выписки из стационара.

У пациентов исследовали конечные точки эффективности и безопасности вводимых препаратов, что включало обьем кровопотери на фоне тромбопрофилактики, повторное вмешательства по поводу геморрагических осложнений, кровоточивость раны в раннем послеоперационном периоде, дополнительная терапия кровоточивости, кровотечение либо кровоточивость, которые не привели к отмене препарата и использованию дополнительных мероприятий, кровотечение по дренажам в раннем послеоперацинном периоде, гематомы в области послеоперационной раны, наличие экхимозов в месте иньекции препарата. Сюда же относили тромботические осложнения: бессимптомный либо симптоматический ТГВ, ТЭЛА, связанная с ВТЭ материнская смертность за трехмесячный период после КС. Статистическая обработка результатов с помощью программного обеспечения пакета MS Excel проводилась с помощью расчета критериев Стьюдента с р<0,05. В иследование было включено 100 пациенток, перенесших КС и рандомизированых в две группы: группа 1 – с послеоперационным стартом эноксапарином натрия (Фленокс), в дозе 2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл) через 8 часов, группа 2 – с послеоперационным стартом эноксапарином натрия (Фленокс) через 12 часов по 2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл) 1 раз в сутки 7 дней.

В случае регионарной анестезии эноксапарин натрия (Фленокс) вводили не менее чем через 8 часов после удаления эпидурального катетера или через 10–12 часов при его наличии. Длительность курса тромбопрофилактики составила 7 дней, так как пятидневный курс рекомендовался клиническими руководствами 2008 года для тромбопрофилактики после КС, а многие показатели свертывания крови начинают нормализоваться только после первой недели послеродового периода, хотя риск может сохраняться и до шестой недели.

Результаты и обсуждение

В таблице 1 приведены характеристики женщин, которые были включены в исследование с наличием у них факторов риска во время беременности. Средний возраст составил 31,07±0,59. У 67% женщин были 1 роды, у 12% – 3 роды и у 1,9% – 4 роды в анамнезе.

Многоплодная беременность была зарегистрирована у 15,8% женщин. ИМТ >30 кг/м – у 70,6%. Частота таких факторов риска как хроническая гипертензия и гипертензия в анамнезе, были незначительны (7,9% и 7,7%).

В табл. 2 приведены характеристики родов и сопутствующие им факторы риска тромбоэмболических осложнений. 26% родов были преждевременными. При этом 37,1% вмешательств были экстренными, что само по себе является дополнительным фактором риска. Основная часть пациенток (87,2%) получала региональное анестезиологическое обеспечение. Задержка внутриутробного развития была диагностирована у 9% пациентов, дополнительным риском также послужила отслойка плаценты (3%). На протяжении всего исследования не было зарегистрировано ни одного ТГВ или ТЭЛА.

Анализ лабораторных показателей не выявил достоверной разницы между пациентками 1 и 2 групы, таким образом в таблице приведены сводные данных всех пациентов. На 1 сутки после операции на фоне ТПФ эноксапарином натрия (Фленокс) система сосудисто-тромбоцитарного (количество тромбоцитов) гемостаза достоверно не отличалась от нормы (р<0,05).

В то же время, внешний (ПВ, ПИ), внутренний (время рекальцификации) и общий (фибриноген) пути коагуляции находились в пределах нормы (р<0,05). На 2 сутки после операции количество тромбоцитов всего лишь на 3% (р>0,05) превышало дооперационные значения. Показатели ПВ и ПИ соответствовали дооперационному этапу и 1 суткам послеоперационного периода.

Уровень фибриногена на 11,8% (р<0,05) превышал дооперационный или на 7,2% (р>0,05) предыдущий этап. На 7 сутки послеоперационного периода количество тромбоцитов недостоверно превышало дооперационный этап (на 6%, р>0,05).

Показатели внешнего, внутреннего путем коагуляции оставались в пределах дооперационных данных. В то же время уровень фибриногена на 9% (р<0,05) превышал дооперационный этап, но на 2,5% (р>0,05) был ниже предыдущих показателей, т. е. достоверно не отличаясь от 2 суток послеоперационного периода.

Обсуждение

В нашем учереждении к профилактическим мерам тромбопрофилактики относятся: рекомендации относительно физ. упражнений для ранней мобилизации нижних конечностей и раннее вставание (в теч. 2 ч. после вагинальных родов и через 6 ч. после КС); обеспечение адекватной гидратации в п/р периоде с помощью раннего начала приема жидкости и пищи (сразу после вагинальных родов, через 4–6 ч. после КС с локально-регионарной анестезией и через 6–8 ч. после КС под общим наркозом), и при необходимости с помощью инфузионной терапии; тромбопрофилактика эноксапарином натрия (Фленокс) 2000 анти-Ха МЕ, 0,2 мл (начинается не позднее, чем через 8 ч. после КС).

Анализ показал, что среднее время оперативного вмешательства составляло 0,68±0,05 ч., при этом объем кровопотери составил 544,00±33,82 мл и 540,00±31,68 мл (для 1 и 2 групп), обьем инфузионной терапии за время оперативного вмешательства – 1566,02±87 мл. Применение ТПФ эноксапарином натрия (Фленокс) независимо от начала послеоперационного старта не привело к исключению пациентов из данного исследования.

Легкий экхимоз в месте инъекции препарата был выявлен у 2 пациенток 1 группы и 3 пациентов 2 группы. Ни одного случая гематомы в области послеоперационного рубца больше 25 см в обеих исследуемых группах. Не было выявлено ни одного случая тромбоцитопении либо позднего послеоперационного кровотечения. Кровоточивость по  дренажам в раннем послеоперационном периоде отмечалась у 3 пациенток 1 групы и 3 пациенток  групы, что однако, не привело к отмене данного препарата и не потребовало применения дополнительных гемостатических средств.

Это подтверждалось показателями гемостаза на фоне применения эноксапарина натрия (Фленокс). На 1, 2 сут. после операции мы отмечали стабильность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, внешнего и внутреннего путей коагуляции, и только на 2 сут. после операции отмечена активация общего пути свертывания (фибриноген). Вместе с тем, на 7 сут. мы не увидели достоверных отличий от предыдущего этапа, что свидетельствовало о гемостазиологическом балансе, на фоне п/о старта тромбопрофилактики эноксапарином натрия (Фленокс).

Выводы

1. Тромбопрофилактика эноксапарином натрия (Фленокс) в дозе 2000 анти-Ха МЕ (0,2 мл) в режиме послеоперационного старта не нарушает гемостазиологический баланс до 7 сут. послеоперационного наблюдения.
2. В условиях КС на фоне тромбопрофилактики эноксапарином натрия (Фленокс) (2000 анти-Ха МЕ/0,2 мл) в п/о старте (через 8 и 12 ч.) мы не увидели достоверных отличий в частоте возникновения тромбо-геморрагических осложнений, что подтверждалось минимизацией геморрагических и отсутствием тромботических осложнений в п/о периоде.
3. Послеоперационный старт тромбопрофилактики эноксапарином натрия (Фленокс) в дозе 2000 анти-Ха МЕ, 0,2 мл (через 12 ч. п/о) показал свою эффективность и безопасность, на основании данных гемостаза и частоты возникновения тромботических и геморрагических осложнений.
4. Учитывая, что стандартная коагулограмма не затрагивает всех звеньев коагуляции, для полноценного анализа гемостазиологичсекой картины рекомендовано исследовать фибринолитическую систему и посткоагуляционную фазу коагуляции.