СТРЕССИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЯ

В современной жизни стресс играет роль капли, разрушающей монолит здоровья не силой, а частотой падения. Особенно актуальной проблема стресса стала для социально активной женщины, работающей в условиях дефицита времени, высокой конкуренции и необходимости подавления эмоций

Почему же стресс, являясь эволюционно сформированной приспособительной реакцией, направленной на выживание вида в неблагоприятных условиях окружающей среды, стал опасным?

Прежде всего потому, что изменилась структура стресс-факторов: на смену сильным физическим стрессорам пришло обилие психических и эмоциональных факторов низкой и средней интенсивности, действующих практически непрерывно, потенцируя друг друга.

Современный человек находится в состоянии хронической активации системы ответа. В настоящее время насчитывается около 1 тыс. стресс-индуцированных заболеваний. Это связано, прежде всего, с тем, что человек как биологический вид, эволюционирует намного медленнее, чем создаваемые им внешние условия.

Рассмотрим условия жизни современной женщины:

• повышение социальной роли и, следовательно, эмоционально-психических сверхнагрузок;
• обилие психосоциальных меж- и внутриличностных конфликтов;
• неполноценное питание и нерациональные диеты;
• гиподинамия;
• недостаток сна;
• прием медикаментозных препаратов;
• урбанизация;
• лавинообразное развитие информационных технологий;
• загрязненность окружающей среды;
• неумение управлять стрессом.

И это далеко не полный перечень мощных социальных стрессоров, не учитывая дефицита времени для выполнения традиционных обязанностей матери и жены – воспитания детей и поддержания роли хранительницы домашнего очага. Связь нарушений репродуктивной функции со стрессовыми факторами была отмечена задолго до возникновения самого термина «стресс». В результате исследований последних десятилетий ученые смогли постичь суть физиологических механизмов нарушения репродуктивной функции при стрессе. Сегодня известно, что стресс-реакция у женщины имеет характерные особенности, а именно:

• эстрогены оказывают стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему (ГГНС);
• реактивность ГГНС у женщин гораздо выше, чем у мужчин.

Результаты эпидемиологических исследований подтверждают существенное влияние уровней половых стероидов на процессы, не связанные с ними напрямую (частота приступов бронхиальной астмы, депрессии, суицидальных попыток). При этом ГГНС, обеспечивающая развитие стресс-реакции, может существенно угнетать функцию женской репродуктивной системы на различных уровнях.

Взаимодействие системы, обеспечивающей реакцию женского организма на стресс, осуществляется через:

• ГГНС путем подавления секреции гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) кортикотропин-рилизинг-гормоном, b-эндорфином и кортизолом;
• норадренергическую систему голубого пятна (норадреналин стимулирует секрецию ГнРГ);
• репродуктивную систему (эстрадиол стимулирует синтез кортикотропин-рилизинг-гормона, секрецию кортизолсвязывающего глобулина, усиливает действие норадреналина).

Кроме того, в большинстве случаев для стресса характерна функциональная гиперпролактинемия. Повышенное содержание пролактина также подавляет репродуктивную функцию на различных уровнях. В гипоталамусе под влиянием пролактина уменьшаются синтез и высвобождение ГнРГ, снижается чувствительность гипоталамуса к эстрогенам. В яичниках пролактин тормозит гонадотропинзависимый синтез стероидов, уменьшает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам, снижает секрецию прогестерона желтым телом, индуцирует ранний лютеолиз. Таким образом, стрессиндуцированная гиперпролактинемия является одним из компонентов подавления репродуктивной функции.

Клиническими симптомами влияния стресса на репродуктивное здоровье и фертильность женщины являются:

• нарушение овариально-менструального цикла;
• бесплодие, невынашивание беременности;
• тяжелое течение предменструального синдрома;
• доброкачественные заболевания молочной железы;
• гиперпролиферативная патология эндометрия;
• эндометриоз и миома матки;
• гиперпролактинемия;
• ранний климакс и тяжелое течение климактерического синдрома.

Хронический стресс представляет собой распространенное явление в современном обществе и наряду с другими факторами оказывает существенное прямое или опосредованное влияние на нарушение репродуктивной функции женщины. Этот факт свидетельствует о необходимости уделять соответствующее внимание уровню стресса в процессе диагностики и лечения гинекологической патологии, а также о целесообразности введения антистрессовой терапии и коррекции стресс-индуцированных нарушений в схемах лечения.

В связи с этим возникает вопрос: является ли антистрессовая терапия излишеством или потребностью? Для женщин, особенно в наиболее уязвимые периоды их жизни – становления и угасания репродуктивной функции, – она необходима. Поэтому такие качества как умение контролировать свою реакцию на стресс, обеспечивать восстановление после перенесенного стресса, способность признать необходимость обращения за квалифицированной помощью, относятся к гигиене психической сферы современного человека.

Включение антистрессовой терапии в схемы лечения соматических заболеваний патогенетически обоснованно и повышает их эффективность. В этой связи заслуживает внимания фитопрепарат Мастодинон, в состав которого входит специальный экстракт Agnus castus BNO 1095, стандартизованный по содержанию активных веществ растения. Детерпены, входящие в данный экстракт, обладают мягким дофаминергическим действием на соответствующие центры гипоталамуса, которые регулируют продукцию пролактина и гонадотропных гормонов гипофиза. Именно истощение запасов этого нейромедиатора, являющегося природным ингибитором секреции пролактина, при хроническом стрессе обусловливает гиперпродукцию пролактина аденогипофизом и, отчасти, нарушение циклической выработки ГнРГ. В этой связи применение препаратов, содержащих специальный экстракт BNO 1095 (Мастодинон, Циклодинон), является патогенетически обоснованным для лечения стресс-индуцированной гиперпролактинемии и обусловленных ей нарушений.

Многочисленные клинические исследования, проведенные в странах Западной Европы, подтвердили высокую эффективность терапии Мастодиноном при лечении заболеваний, обусловленных стресс-индуцированной гиперпролактинемией: предменструального синдрома, явлений мастодинии, фиброзно-кистозной мастопатии, нарушения менструального цикла вследствие недостаточности лютеиновой фазы. Эти же источники сообщают, что в целом, при стрессиндуцированной гиперпролактинемии с умеренно повышенными уровнями пролактина, эффективность Мастодинона сопоставима с таковой эталонного синтетического препарата бромокриптина при значительно лучшей переносимости и отсутствии негативных влияний, характерных для синтетических гормональных средств.

Устранение гиперпролактинемии и антистрессорное воздействие Мастодинона способствуют восстановлению гомеостаза половых гормонов, что обусловливает регресс мастодинии, симптомов предменструального синдрома, нормализацию продолжительности и цикличности менструального цикла, восстановление фертильной функции при бесплодии, причиной которого является недостаточность лютеиновой фазы, вызванная стресс-индуцированной гиперпролактинемией.

Лечение Мастодиноном необходимо осуществлять от 3 до 6 месяцев – в зависимости от нозологии и клинической картины заболевания. Патогенетическая терапия должна быть дополнена коррекцией образа жизни и рациона, направленной на улучшение адаптации женщины к стрессовым нагрузкам. Если уровень стрессового воздействия на организм не удается снизить с помощью коррекции образа жизни и питания, параллельно с патогенетической терапией Мастодиноном целесообразно применение седативных и анксиолитических средств, адаптогенов и общеукрепляющих средств.

По материалам

Medical Nature.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ РАКА

Когда невозможное становится возможным

Проблема сохранения репродуктивной функции онкологических пациентов давно привлекала внимание медицинской общественности, и это один из вопросов, актуальность которых формировалась не только по запросу врачей, но и по инициативе самих пациентов. С 2006 года проблема начала обсуждаться в среде мировых онкологов, на конференциях и симпозиумах

Насколько важно сохранять репродуктивную функцию пациентов с онкологическими заболеваниями? Об этом спросили непосредственную целевую аудиторию – десять тысяч респондентов, пациентов с злокачественными новооразованиями. Почти все из них ответили, что это важно не только с точки зрения сохранения репродуктивной функции, но и с точки зрения сохранения качества жизни.

Практически 100% опрошенных пациентов отметили, что если лечащий врач задавал вопрос: «Хотите ли в будущем иметь детей?», то вера в выздоровление и положительный результат лечения значительно усиливались.

Исходя из сказанного, можно уверенно опровергнуть мнение о том, что пациентам с раком не до планирования беременности; мол, они или умрут, или будут рады, что выжили.

И сейчас, когда достижения современной медицины позволяют бороться с онкологическими заболеваниями, сохраняя не только жизнь женщины, но и ее репродуктивную функцию, мы обязаны давать пациентам шанс не только на жизнь, но и на возможность иметь в будущем детей. Вспоминаются слова известной актирисы, певицы Селин Дион: «Нет желания сильнее, чем желание иметь своих детей». Как известно, ее муж Рене перед проведением лечения по поводу рака прошел процедуру криоконсервации спермы, и после его выздоровления паре удалось стать родителями.

Теме сохранения репродуктивной функции пациенток с раком был посвящен доклад ассистента кафедры онкологии НМУ им. А. А. Богомольца, к. мед. н. Ю. А. Тимовской. Не только теория и мировая статистика, но также свой собственный опыт, и впечатляющие достигнутые результаты – благодаря всему этому выступление Ю. А. стало одним из самых ярких событий конференции «Онкопатология и репродуктология – возможности и перспективы», которая состоялась 29 октября в Киеве.

Мы решили опубликовать главные тезисы ее доклада «Сохранение репродуктивной функции у онкологических пациенток». Уверены, что удобный для восприятия формат «из первых уст» поможет каждому врачу акушеру-гинекологу, читающему журнал, пополнить свой багаж практических знаний.

После рака

Актуальность проблемы сохранения фертильности обусловлена повышением уровня онкологической заболеваемости среди лиц молодого возраста в целом, а также тем, что достижения современной медицины позволили значительно увеличить популяцию long term survivors, т. е. людей, прошедших успешное лечение от рака, имеющих устойчивую ремиссию и хороший прогноз.

Сохранение репродуктивной функции у больных со злокачественными образованиями еще недавно было у нас под большим запретом, сегодня мы только начинаем обсуждать эти вопросы, в то время как во многих странах уже приняты стандарты ведения таких пациенток.

Во всем мире сентябрь традиционно посвящен людям, перенесшим онкологическое заболевание в детстве. Согласно статистике, около 30 лет назад в мире было всего лишь 3–4 миллиона людей до 40 лет, болевших раком в детском возрасте и излечившихся, а сегодня их почти 12 миллионов. Один человек из каждых 600 перенес онкологическое заболевание, при этом 83% из них имеет благоприятный прогноз! (Jeruss J. S., Woodruff T. K., 2009).

Вернемся к причинам, обусловившим такую динамику: это диагностика злокачественных процессов на ранних, зачастую доклинических стадиях, популяризация скрининговых программ обследований, успехи молекулярной биологии и онкологии (открытие рецепторов на мембранах опухолевых клеток, изучение сигнальных путей внутри клетки, а также путей активации апоптоза), позволившие внедрить таргетные методы лечения. Усовершенствование лучевой терапии (прежде всего, изобретение и широкое внедрение в клиническую практику киберножа и линейных ускорителей), а также разработка и использование новых цитостатических препаратов улучшило как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения онкологических пациентов. Повторюсь, что все это в совокупности обеспечило большой прирост популяции пациентов, которые получали специальное лечение по поводу злокачественных новообразований, и среди которых можно прогнозировать не только хорошие отдаленные результаты лечения, но и сохранение репродуктивной функции.

Чего хотят пациенты?

Общеизвестно, что лечение онкологического заболевания имеет свои последствия. Большинство пациентов больше всего беспокоятся об изменениях внешности, таких как выпадение волос, прибавка массы тела, а также о появлении у них тошноты и рвоты на фоне проведения цитостатической терапии. Есть те, которые задают вопросы о печеночной токсичности противоопухолевой терапии и о ее воздействии на сердце. Однако есть и такие, которых интересует вопрос сохранения их женского здоровья, нормальное функционирование яичников после проведения курсов полихимиотерапии.

Известно, что лучевая и химиотерапия имеют высокую тропность к тканям с высоким митотическим потенциалом, таким как волосяные фолликулы, кишечный эпителий, лейкоциты и ткань яичника. Например, дети, которые получали специальное лечение по поводу злокачественного новообразования до наступления пубертатного возраста, нередко нуждаются в заместительной гормонотерапии для наступления полового созревания.

Противоопухолевое лечение также ассоциируется с ятрогенной недостаточностью яичников, которая может проявляться наступлением ранней менопаузы, а также снижением гормонпродуцирующей функции яичников до уровня ниже необходимого для наступления овуляции.

Риск преждевременного истощения яичникового резерва зависит от уровня овариальной токсичности цитостатика, его комбинации с другими цитостатическими агентами, схем ПХТ, доз и режимов введения. Ранняя менопауза также может развиваться у пациенток, которые получали лучевую терапию на область малого таза и головного мозга. Также имеет значение возраст пациентки: чем ближе к 40 годам, тем выше вероятность истощения яичникового резерва. По нашим данным, аменорея возникает у 70–80% женщин, получавших химиотерапию по поводу рака молочной железы в возрасте до 40 лет.

У женщин также может сохраняться МЦ, однако, отмечается снижение уровня эстрогенов, продуцируемых яичниками ниже уровней необходимых для овуляции и наступления беременности.

Правильный выбор

Не все цитостатики одинаково гонадотоксичны. Наибольшее влияние на половую систему оказывают циклофосфамид, бевацизумаб, доксорубицин и карбоплатин. Эти препараты применяются у больных раком молочной железы, лимфопролиферативными заболеваниями, злокачественными опухолями кишечника и половых органов. К группе с выраженной гонадотоксичностью относятся также дакарбазим (применяется при меланоме, лимфомах).

И наоборот метотрексат, который также широко применяется у онкологических пациенток, имеет низкую степень гонадотоксичности (Donnez et al., 2006) (табл. 1).

 Сохранять или не сохранять?

Чем выше эффективность проводимой противоопухолевой химиотерапии, тем ниже шанс сохранения нормальной овариальной функции. Однако многие пациентки хотят не только выжить, но и иметь детей в будущем. Впервые этот вопрос был поднят в 2006 году, когда ASCO разработала руководство по сохранению репродуктивной функции у онкологических больных (www.asco.org/guindlines/AmericanSocietyofClinicalOncology).

Официально опубликованные рекомендации Американской ассоциации клинических онкологов (к сожалению, пока нет отечественных рекомендаций) предусматривают обсуждение вопроса сохранения репродуктивной функции с каждым онкологическим пациентом репродуктивного возраста до начала терапии. Это решение должны принимать совместно пациент, онколог и репродуктолог. На практике, онколог может говорить «нет», не вникая в детали, или же репродуктог говорит «да», не владея полной информацией о течении и прогнозе основного заболевания. Важно, что решение должно быть принято до начала противоопухолевой терапии. Иногда к нам обращаются женщины, которые прошли два или три курса химиотерапевтического лечения, и только после этого начинали задумываться: можно ли сохранить овариальную функцию? К сожалению, если этот вопрос не обсуждался и не учитывался изначально, наши возможности очень ограничены...

Поэтому во всех случаях необходим консилиум с учетом мнения пациента.

Методы сохранения фертильности

(www.asco.org/guindlines/AmericanSocietyofClinicalOncology)

Все они делятся на две группы: первая – методы, направленные на снижение риска повреждения яичниковой ткани лучевой- и химиотерапией, вторая группа методов – сохранение биологического материала. К первой группе относятся овариопексия и овариальная супрессия.

Овариопексия, или выведение яичника из зоны лучевого воздействия – самый старый, сегодня не очень популярный, но по-прежнему используемый метод. Он ненадежен (яичник может самопроизвольно опускаться в зону облучения, нет четкой границы зоны облучения, а также существуют индивидуальные дозы радиочувствительности яичниковой ткани, после получения которых в яичнике прекращаются овуляции).

Второй метод данной группы – овариальная супрессия. Гипотетически метод позволяет снизить чувствительность яичниковой ткани к цитостатической терапии за счет выключения овариальной функции. Вопрос эффективности этого метода сохранения фертильности очень активно дискутируется. Метод не считается высокоэффективным, хотя, судя по результатам, полученным во многим клинических исследованиях, он увеличивает шанс на сохранение овариальной функции.

Согласно последним данным, у пациенток, даже с гормон-независиммыми злокачественными опухолями, которым применяли эти препараты с целью протекции ткани яичника от воздействия цитостатиков, улучшаются отдаленные результаты лечения. Необходимо предупредить пациентку, что метод не 100% надежен.

С начала 2000-х годов были внедрены более прогрессивные методы – сохранение биологического материала пациентов перед запланированной противоопухолевой терапией: криоконсервация эмбрионов, ооцитов и яичниковой ткани.

Вклад в будущее

Криоконсервация эмбрионов – самый надежный и эффективный метод сохранения фертильности. Рутинно используется в клинической практике с конца ХХ века с высокой результативностью и обеспечивает 70% вероятности успеха. Метод подходит для женщин, которые имеют партнера и сохраненную яичниковую функцию. К недостаткам относят необходимость стимуляции яичников, а также время, необходимое на осуществление всей процедуры – до нескольких недель. В случае диагностированного онкологического заболевания бывает невозможно отложить начало лечения на такой срок (4–6 недель).

Криоконсервация ооцитов подходит тем женщинам, у которых нет партнера. Дети, родившиеся после применения этого метода, есть во всем мире, а первый такой ребенок родился в далеком 1986 году. Криоконсервация ооцитов допустима для тех пациенток, которым криоконсервация эмбрионов не подходит по религиозным или этическим соображениям. Вероятность успеха ниже, чем при консервации эмбрионов, и доходит до 40%. Однако и времени на осуществление протокола требуется меньше.

Главным недостатком использования криоконсервации эмбрионов и ооцитов есть повышения риска развития рецидива у больных гормонозависимыми опухолями, такими как рак молочной железы, эндометрия и яичника.

Так как оба метода используют контролируемую гиперстимуляцию яичников (во время которой уровень эстрогенов повышается значительно, хоть и кратковременно, но все же это является пусковым фактором, повышающим митотическую активность гормонзависимых опухолей).

Однако наука не стоит на месте, и, если с целью стимуляции назначаются антиэстрогены (тамоксифен) или ингибиторы ароматазы вместе с гонадотропин-релизинг гормонами, у нас есть возможность добиться суперовуляции без повышения уровня эстрогенов в крови.

Поэтому сейчас – это контролируемая стимуляция и юридически не нужно запрещать пациенткам использовать КГЯ как метод сохранения биологического материала.

В 2004 году родились первые дети, появившиеся на свет при помощи инновационного метода криоконсервирования яичниковой ткани. Метод подходит детям, которые получают специальное противоопухолевое лечение до начала пубертатного периода (с согласия родителей), а также молодым пациенткам, которым не рекомедовано откладывать начало специального лечения (рис. 1).

Показания к криоконсервации яичниковой ткани: возраст младше 35 лет, шанс на пятилетнюю выживаемость, отсутствие своих детей, отсутствие инфицированности вирусом гепатита С и носительство ВИЧ. Лапароскопически производится забор аваскулярных фрагментов коры яичника с последующей витрификацией, что позволяет сохранить до 80% фолликулов (Wang et al. 2008).

После достижения ремиссии онкологического заболевания осуществляется ортотопическая аутотрансплантация яичников, т. е. возвращение их на то же место. Гетеротопическая аутотрансплантация также возможна в случае проведенной овариоэктомии, в таком случае ткань яичника пересаживают на стенку малого таза или брюшину, реже – подкожно на предплечье (рис. 2).

Метод имеет свои недостатки:

1)     ишемизация полосок яичниковой ткани, склероз ткани и ее отторжение;

2)     пациентки с «бедным ответом»: сохранена менструальная функция, предотвращен ранний климакс, но нет фолликулов и яйцеклеток;

3)     лимитированное время жизни криотрансплантанта (от 2 до 10 лет);

4)     кроме того, существует риск вовлечения яичника в онкологический процесс – этим вызвана необходимость гистологического исследования материала перед криоконсервацией, что, конечно, создает дополнительную травматизацию биологического материала. Высокий риск контаминации раковыми клетками ткани яичника существует при всех типах гемобластозов, раке желудка и неходжкинских лимфомах, средний риск дает рак молочной железы, колоректальный рак, меланома. При саркоме Юинга, нефробластоме, ходжскинской лимфоме этот риск низкий.

В качестве иллюстрации действенности перечисленных методов можно сказать о пациентке Стинни Бергхольдт, которая после диагностированной саркомы Юинга бедренной кости и произведенной по ее настоянию криоконсервации яичниковой ткани родила двоих здоровых детей.

Последние данные

В 2013 году впервые появились публикации, в которых были описаны клинические случаи наступления беременности у суррогатных матерей, с использованием яйцеклеток пациенток, перенесших овариэктомию по поводу рака яичника, гетеротопическую трансплантацию ткани яичника на стенку таза и контролируемую стимуляцию трансплантанта.

Необходимо помнить о том, что все такие пациентки безусловно должны понимать то, что идут на высокий риск пролонгации заболевания или осложнений от использования таких методов лечения.

Как влияет контролируемая гиперстимуляции на ткани молочной железы?

Не вызывает сомнений воздействие контролируемой гиперстимуляции, необходимой во всех случаях сохранения биологического материала, на дуктальный эпителий молочной железы.

В клетках эпителия возрастает количество митозов, что увеличивает риск развития злокачественного процесса. Для защаты молочной железы у обсуждаемой группы пациенток мы успешно используем препарат Прожестожель.

Для нас как онкологов, ценно то, что действующее вещество не проникает в плазму, а только накапливается в ткани молочных желез. Снижение пролиферативной активности ткани молочной железы позволяет снизить риск возникновения атипичных клеток и злокачественного перерождения.

Препарат также позволяет быстро и эффективно купировать масталгию, которая возникает на фоне проведения, уменьшить отек молочных желез и сецернацию.

Таким образом, большинство методов, позволяющих сохранить репродуктивную функцию женщин с онкологическим диагнозом, связаны с клиниками репродуктивной медицины.

Я консультирую в клинике ВРТ в качестве врача-маммолога и вижу, что в схемах назначения в качестве гестагенной поддержки используется вагинальная форма прогестерона (Утрожестан 200 мг 3 раза в день),  который также выбирают репродуктологи во всем мире (согласно опросу 405 клиник в 82 странах мира на 5 континентах) (Luteal-phase support in assisted reproduction treatment: real-life practices reported worldwide by anupdated website-based survey Reprod Biomed Online. 2014 Mar; 28(3): 330-5).

Мы также знаем, что препараты, назначаемые репродуктологами, имеют максимально высокий профиль безопасности и эффективности, так как у всех женщин с бесплодием каждая попытка забеременеть может быть первой и последней, а особенно у пациенток с перенесенной в анамнезе онкологической патологией.

Перенесенная онкопатология не является противопоказанием для назначения Утрожестана и может применяться для гестагенной поддержки у таких женщин. Соответственно, данный препарат, с моей точки зрения, является препаратом выбора и у остальных пациенток, так как ему доверяют специалисты в области сохранения беременности во всем мире.

Помня о том, что желание иметь собственных детей остановить нельзя, несмотря ни на какие диагнозы и жизненные удары, мы находим в себе силы и мотивацию работать дальше, и, во многих случаях, побеждать!

УКРАЇНО-ШВЕЙЦАРСЬКА ПРОГРАМА «ЗДОРОВ’Я МАТЕРІ ТА ДИТИНИ»

Нові підходи до організації охорони здоров’я. Досягнення. Досвід впровадження. Рекомендації

У розвитку медицини в Україні важливу роль відіграє діяльність міжнародних організацій та проектів, які приходять у країну з сучасними концепціями та ідеями щодо вдосконалення медичних послуг. З початку 2000-х років завдяки міжнародній співпраці було створено та впроваджено багато корисних та ефективних інструментів, підходів і продуктів, які ґрунтуються на доказових практиках і, водночас, адаптовані до українських реалій.

Один із таких міжнародних проектів — україно-швейцарська програма «Здоров’я матері та дитини», яка впроваджується в Україні за фінансової підтримки Швейцарської Конфедерації вже понад 15 років. За цей час напрацьовано величезний досвід у різних сферах: навчання медичного персоналу та керівників закладів охорони здоров’я, розробка навчальних матеріалів, клінічних протоколів, інформаційних матеріалів для лікарень та пацієнтів, здійснення якісного моніторингу діяльності медичних закладів, використання інформаційно-комунікаційних технологій тощо. Багато продуктів та напрацювань офіційно затверджені (наказами МОЗ України) та визнані на національному рівні (наприклад, частина навчальних матеріалів включена до освітніх програм НМАПО ім. П. Л. Шупика та медичних університетів).

Сьогодні напрацювання Програми найбільш комплексно впроваджено у чотирьох регіонах України – Івано-Франківській, Волинській, Вінницькій областях та АР Крим, які відчули цінність та ефективність Програми. Адже завдяки співпраці з проектом цим регіонам вдалося суттєво змінити свої підходи до навчання персоналу та оцінки роботи медичного закладу, вдосконалити управлінські методи та покращити показники діяльності.

На основі досвіду співпраці Програми з партнерськими регіонами було створено інформаційний комплект «Україно-швейцарська програма «Здоров’я матері та дитини». Нові підходи до організації охорони здоров’я. Досягнення. Досвід впровадження. Рекомендації», що складається з буклету та диску.

Буклет містить інформацію про основні напрацювання Програми, а також практичні рекомендації щодо їх впровадження в інших регіонах України. На диску можна знайти документальний фільм, в якому представлено особливості підходів та інструментів, а також думки фахівців, які брали участь у їх впровадженні, стикалися з труднощами, отримували результати й особисто переконалися у ефективності цих методів.

Окрім того, диск містить матеріали, напрацьовані у межах Програми: навчальні посібники, клінічні протоколи, матеріали для батьків, описи інструментів та інструкції з їх використання тощо.

Інформаційний комплект орієнтований, насамперед, на управлінців і організаторів охорони здоров’я усіх рівнів, медичних фахівців, вагітних жінок, мам, а також на молоді родини.

Варто зазначити, що з одного боку, досвід Програми є унікальним для України, з іншого боку, він нескладний з точки зору його впровадження у будь-якій області нашої держави.

Як кажуть партнери Програми, головне – бажання покращити ситуацію у перинатальній сфері та готовність інвестувати у це свій час.

Електронну версію інформаційного пакету можна знайти на веб-сайті Програми – www.mch.org.ua. А у цьому та наступних випусках нашого журналу ми представимо до вашої уваги деякі з інновацій, запропонованих і впроваджених Програмою.

Довідка

Співпраця між Швейцарією та Україною розпочалася ще у 1997 році. Сьогодні за підтримки Швейцарської Агенції з розвитку та співробітництва впроваджується остання фаза україно-швейцарської програми «Здоров’я матері та дитини», яка розпочалася у 2011 році та триватиме до квітня 2015 року.

Основна мета Програми – покращити якість, ефективність та доступність послуг охорони здоров’я для матерів та дітей.

Особливостями Програми є її орієнтованість на реальні потреби охорони здоров’я матері та дитини; використання кращих європейських практик і підходів до організації системи охорони здоров’я та адаптація міжнародного досвіду до українських реалій. Окрім того, Програма активно співпрацює з Міністерством охорони здоров’я, місцевою владою, вищими навчальними закладами.

Більше про Програму можна дізнатися на офіційному веб-сайті –
www.mch.org.ua.

ЛЮДИ ТА МАНЕКЕНИ

Симуляційне навчання

Безпека пацієнта – чи не найважливіший компонент якості медичної допомоги. Водночас, тільки у США, за недавніми оцінками, лікарські помилки щорічно призводять до загибелі понад 200 тисяч людей і завдають серйозної шкоди здоров’ю ще в 10–20 разів більшої кількості пацієнтів [1]. Для порівняння: в автокатастрофах щорічно гине 30–35 тисяч американців. Таким чином, шанс померти від неправильних дій лікаря значно більший, ніж ризик загинути від помилки водія на дорозі

Зменшенню кількості лікарських помилок сприяють різні фактори. Серед них — нові підходи до медичної освіти, які дозволяють медичному персоналу вчитися та практикуватися і на чужих помилках, і на власних, не ризикуючи при цьому життям і здоров’ям пацієнтів. Саме таким підходом є симуляційне навчання.

Трохи історії

Ще у другій половині XVIII сторіччя видатна французька акушерка Анжеліка дю Кудре розробила акушерські тренажери у натуральний розмір, відомі під назвою «машини мадам дю Кудре» [2]. Вони були зроблені з тканини та шкіри, начинені справжніми людськими кістками і системою дерев’яних розпірок і ременів, які формували торс та імітували пружність родових шляхів і промежини.

Спеціальні губки всередині манекену могли випускати рідини, які нагадували кров та навколоплідні води, а лялька дитини мала ніс, вушка і відкритий рот, куди можна було вставляти пальці, щоб легше було витягати плід при неправильному передлежанні. За королівським дорученням, у 1760–1783 роках мадам дю Кудре об’їхала майже усю Францію і навчила акушерській справі близько 4 тисяч акушерок і 500 хірургів та лікарів (якими на той час могли бути лише чоловіки). Але потім у Франції розпочалися бурхливі часи, символом яких стали, на жаль, не «машини дю Кудре», а «машини доктора Гільйотена».

Сучасна історія симуляційного навчання у медицині почалася лише у 1960-ті роки. На знаменитому манекені Resusci Anne («обличчя, яке цілували найбільше разів за усю історію людства»), сконструйованому норвезьким фабрикантом пластикових іграшок Асмундом Лаердалем, мільйони людей навчилися робити серцево-легеневу реанімацію. Почався випуск тренажерів, призначених для навчання анестезіологів, кардіологів та лікарів інших спеціальностей.

Пізніше, завдяки розвитку комп’ютерної техніки та мікроелектроніки, з’явилися складні високотехнологічні манекени, які дозволяють розкрити справжній потенціал симуляційного навчання. Нарешті, у 1994 році було створено SESAM – Європейську асоціацію з симуляції у медицині, яка щорічно проводить великі міжнародні конференції [3].

Це значно більше, ніж просто тренажери

Може виникнути хибна думка, що симуляційне медичне навчання — це відпрацювання на тренажерах певних процедур і маніпуляцій. Це дійсно дуже важлива складова частина навчального процесу, але у жодному разі не єдина. Коли приймають пологи, загальний успіх залежить не тільки від індивідуальних знань, вмінь та навичок, а й від злагодженої і ефективної роботи усієї команди медиків, яка працює у пологовій залі чи відділенні інтенсивної терапії:

• Медичні працівники повинні вміти вчасно розпізнавати критичні ситуації, які вимагають екстреного втручання.
• Вони мають розуміти межі власних вмінь і компетенції та вчасно кликати на допомогу тих спеціалістів, які потрібні у даній ситуації – акушерок, дитячих медсестер, неонатологів, акушерів-гінекологів, анестезіологів, лаборантів тощо.
• Сама процедура виклику на допомогу теж має бути відпрацьована: треба знати, у якому приміщенні знаходиться потрібний спеціаліст, і передати йому у стислій формі таку інформацію, щоб він прибув на місце вчасно, вже готовим до дій у конкретній критичній ситуації і з усім необхідним обладнанням.
• Потрібно відпрацьовувати навички і процедури комунікації у команді. Медичні працівники не завжди усвідомлюють, що скорочені висловлювання, якими вони повсякденно користуються у звичному середовищі, можуть бути незрозумілими для нових членів команди — наприклад, нова акушерка або медсестра може неправильно інтерпретувати вказівки лікаря щодо дози і концентрації препаратів, які потрібно ввести пацієнту. А деякі фрази можуть бути просто не розчуті, особливо у стресовій ситуації. Тому треба працювати і над формулюванням вказівок, і над зворотнім зв’язком, який підтверджує їх правильне розуміння і прийняття до виконання.
• Важливе значення має розподіл ролей у команді і поведінка лідера, а також передача ролі лідера від одного до іншого члена команди залежно від головних завдань, над якими зараз працює команда. Часто буває, що для якогось завдання не вистачає робочих рук, тоді як інші члени команди, які могли б допомогти, залишаються не задіяними.
• У стресовому стані значно збільшується кількість помилок, які роблять медичні працівники – навіть у тих процедурах, які вони раніше у спокійній ситуації відпрацьовували на тренажерах. Тому, імітуючи реальну обстановку у пологовій залі і критичну ситуацію, потрібно вчити курсантів правильно діяти і в стані сильного нервового напруження.

Як бачимо, симуляційне навчання має вирішувати значно ширше коло завдань, ніж просто відпрацювання на спеціальних тренажерах психомоторних навичок виконання певних маніпуляцій і процедур.

Не менш важливим є розвиток так званих нетехнічних навичок — здатності приймати рішення, лідерських та організаторських якостей, навичок командного спілкування і підтримки та ін. [4].

При дотриманні саме такого комплексного підходу власне технологічність манекену (рівень комп’ютеризації, набір функцій тощо) не є визначальним чинником успіху симуляційного навчання.

Значно важливішу роль відіграють компетенція тренерської команди, відпрацьована методологія та структура навчальної сесії.

Досвід україно-швейцарської співпраці

Для вирішення усіх цих завдань центрам симуляційного медичного навчання потрібні відповідним чином підготовлені викладачі та відповідна організація навчального процесу. Саме так працюють симуляційні центри у провідних країнах Європи, і саме їх досвід був взятий за основу україно-швейцарською Програмою «Здоров’я матері та дитини», яка у 2013 році відкрила центри симуляційного навчання у чотирьох регіонах України, які є партнерами Програми – Вінницькій, Волинській та Івано-Франківській областях, а також АР Крим.

Центри було створено на базі обласних медичних закладів із залученням профільних кафедр медичних університетів. Такий вибір був обумовлений кількома причинами, зокрема:

1) Залучення ширшої цільової аудиторії – не лише інтернів або курсантів ФПО, але й медперсоналу, який вже безпосередньо працює у закладах.

2) Розширення можливостей для практичних занять груп інтернів/курсантів: для занять на клінічній базі кафедри нині використовують і симуляційні центри.

3) Більша гнучкість в організації навчальних сесій, адже «відірвати від робочого місця» команду з медичного закладу більше, ніж на 2 дні, проблематично.

Завдяки підтримці Швейцарської Конфедерації, у травні–червні 2013 року симуляційні центри у партнерських регіонах отримали манекени матері-породіллі та новонародженої дитини виробництва норвезької компанії Laerdal. Сформовані тренерські команди пройшли навчання роботі з цими манекенами, а також серію тренінгів з методології симуляційної освіти. З жовтня–листопада 2013 року команди розпочали регулярні тренінги для медичних працівників своїх регіонів.

За перший рік роботи Вінницький, Волинський та Івано-Франківський симуляційні центри провели більше 100 тренінгів, на яких пройшли навчання понад 700 курсантів – акушерів-гінекологів, неонатологів, акушерок, дитячих медсестер, анестезіологів, інтернів. Симуляційні центри почали співпрацю і з медичними закладами сусідніх областей – наприклад, Волинський центр провів два тренінги для медиків з Рівного, а у Вінниці пройшли навчання колеги з Одеси, Черкас та Чернівців.

Заради того, щоб навчання у симуляційних центрах було організоване на належному методичному рівні, з урахуванням сучасного європейського досвіду, Програма «Здоров’я матері та дитини» від початку вкладала значні кошти не лише у закупівлю симуляційного обладнання, а і в підготовку викладачів/тренерів. Слід зазначити, що до складу тренерських команд входить широке коло фахівців: акушерки, акушери-гінекологи, анестезіологи, дитячі медсестри, неонатологи, ІТ-спеціалісти. Українські команди переймали досвід колег з португальського центру симуляційного медичного навчання CESIMED (м. Порту), швейцарського симуляційного центру SimBa (м. Базель), молдавського симуляційного центру при Інституті матері та дитини (м. Кишинів), брали участь у конференції Європейської асоціації з симуляції у медицині (SESAM).

Для посилення професійного потенціалу тренерських команд дуже ефективною є міжрегіональна співпраця. Тренери симуляційних центрів з різних регіонів регулярно проводили робочі зустрічі, на яких спільно вчилися розробляти і програмувати симуляційні сценарії та організовувати навчальний процес, працювали над навчальними модулями, спільно проводили тренінги для місцевих курсантів, на яких демонстрували свої досягнення і ділилися між собою набутим досвідом.

Це дозволило відпрацювати спільну методологію симуляційного навчання, яка відповідає сучасній європейській практиці. Типовий симуляційний тренінг включає у себе такі компоненти:

• Вступна частина: знайомство учасників з викладачами, з симуляційним центром та його обладнанням, з конструкцією та функціональними можливостями манекенів, з особливостями симуляційного навчання.
• Виконання симуляційних сценаріїв, у яких курсантам доводиться приймати рішення і діяти у типових критичних ситуаціях, що загрожують життю і здоров’ю пацієнтів.
• Дебрифінг.
• Теоретична частина: інформація про ті критичні стани, з якими пов’язані виконані сценарії, і про рекомендовані алгоритми дій у таких ситуаціях.
• Практичне відпрацювання потрібних процедур і маніпуляцій.
• Тестування знань (не обов’язково).

Надзвичайно важливою і відповідальною частиною симуляційного навчання є дебрифінг – тобто обговорення після виконання сценаріїв.

Для дебрифінгу використовують певний набір методик і правил, перелік запитань тощо. Під час дебрифінгу викладачі разом з курсантами переглядають і аналізують відеозаписи дій команди, звертаючи увагу не лише на техніку виконання, а й на різні моменти, пов’язані з нетехнічними навичками – комунікацією і взаємодією у команді, процесом прийняття рішень, роллю лідера, розподілом завдань, ефективністю використання усіх членів команди та ін.

У стресовій ситуації кількість помилок значно зростає, і дуже важливо, щоб обговорення йшло у дружній, позитивній атмосфері. Замість звинувачень у помилках, викладачі і курсанти разом визначають успіхи та позитиви, ключові проблеми і «вузькі місця»; приходять до висновку, що саме потрібно змінити, щоб команда працювала краще і ефективніше досягала поставленої мети.

Проведення дебрифінгів – це тема, який потрібно приділяти особливу увагу під час підготовки викладачів для симуляційних центрів; ефективні методики дебрифінгу суттєво підвищують користь від проведеного навчання.

Останнім часом інтерес до симуляційного медичного навчання в Україні значно зростає. З’являється обладнання, відкриваються нові навчальні центри. Щоб повною мірою використати потенціал симуляційного навчання, важливо дотримуватися ефективної методології, налагодити співпрацю між симуляційними центрами та належну підготовку викладачів, здатних організувати навчальний процес з урахуванням сучасного європейського досвіду.

Література

1. James J. T., J Patient Saf. 2013, v. 9 No. 3, pp. 122–128
2. The King's Midwife: A History and Mystery of Madame du Coudray, by Nina Rattner Gelbart, Berkeley: University of California Press (1998). ISBN 0-520-21036-0
3. Society in Europe for Simulation Applied to Medicine: http://www.sesam-web.org
4. Impact of intrapartum simulation-based training on clinical knowledge, technical and non-technical skills. PhD Thesis by Ana Reynolds (Saraiva), University of Porto, 2012 (http://repositorio-aberto.up.pt/handle/10216/75206).

Швейцарські спеціалісти Штефан Гізін та Лукас Опітц розігрують симуляційний сценарій спільно з вінницькими неонатологами

Курсанти з Ковеля проходять навчання у Волинському симуляційному центрі

ПРОБИОТИКИ В ГИНЕКОЛОГИИ

Очередная мода или осознанная необходимость

(аналитический обзор, часть 2)

Классификация пробиотиков

Современная классификация пробиотиков основана на различиях препаратов по составу и комбинациям живых микробных клеток со стимуляторами их роста и метаболитами. В зарубежных и отечественных литературных источниках [9, 10, 13, 17, 22, 24]используются следующие определения препаратов:

Пробиотики и эубиотики – два названия одних и тех же лекарственных средств, иными словами синонимы, и по своей сути не имеют никаких отличий. Относятся к числу бактерийных препаратов и представляют собой определенные штаммы микроорганизмов, которые являются представителями микрофлоры здорового человека.

Кроме термина «пробиотики», достаточно часто употребляются «пребиотики», «синбиотики» и «симбиотики».

 Пребиотики – это субстанции или продукты функционального питания, в составе которых есть вещества, не перевариваемые в верхних отделах ЖКТ. Проходя через кишечник, они являются питательной базой для определенной группы микроорганизмов, преимущественно для бифидо- и лактобактерий, заселяющих толстый кишечник человека и положительно влияющих, в свою очередь, на состав микробиоценоза. Наиболее известные пребиотики — олигофруктоза, инулин, галакто-олигосахариды, лактулоза (препараты «Дюфалак», «Нормазе» и др.), олигосахариды грудного молока и др.

Растет количество фактов, что прием в качестве пробиотиков таких веществ как инулин и фрукто-олигосахариды, может стимулировать рост некоторых штаммов лактобацилл и бифидобактерий в кишечнике, потенциально изменяя их защитную антиинфекционную функцию. Однако, последующий эффект этих добавок на биоценоз влагалища и течение урогенитальных инфекций остается неизученным.

Синбиотики (от слова «синергизм» — «взаимное усиление эффекта действия») — препараты, полученные в результате рациональной комбинации пробиотиков и пребиотиков, что улучшает выживаемость и приживаемость пробиотиков в месте введения, а также избирательно стимулирует рост и жизнедеятельность индигенных лакто- и бифидобактерий.

Симбиотик (от слова «симбиоз» –сосуществование) – это сочетание в фармацевтических препаратах, БАД или пищевых продуктах двух и более пробиотиков, что усиливает их действие.

Пробиотики могут быть лекарствами, пищевыми добавками и пищевыми продуктами. В данном сообщении представлены сведения только о фармакологических пробиотических препаратах, рекомендованных для использования у гинекологических больных.

Современные пробиотики можно разделить на две группы — жидкие и сухие.

Жидкие пробиотики — это первоначальная форма бактерий в физиологически активном состоянии; специальная питательная среда, которая служит источником питания бактерий, находящихся в контейнере (флаконе); дополнительно введенные ингредиенты, усиливающие эффективность препарата (водорастворимые витамины, микро- и макроэлементы, аминокислоты и т. д.); метаболиты (продукты жизнедеятельности бактерий, находящихся во флаконе).

Физиологическое действие жидких пробиотиков может начаться сразу после введения в организм.

Несмотря на то, что жидкие пробиотики зарегистрированы как биологические добавки, все штаммы, на основе которых они разработаны, используются в фармацевтической промышленности, а технологии получения жидких концентратов бифидо- и лактобактерий наукоемки и требуют жесткого соблюдения стерильности и условий хранения (при 4–6^ОС). Примером жидких пробиотиков гинекологического назначения является группа препаратов Симбитер.

Клиническая эффективность жидких пробиотиков для перорального введения зависит от прохождения самих культур живыми через агрессивные среды желудка и верхних отделов кишечника и их выживаемости в кишечнике. «Незащищенные» пробиотики подвергаются бактерицидному действию соляной кислоты, желчи и других ферментов ЖКТ и могут не достигать кишечника.

Сухие пробиотики – это лиофилизированные (высушенные) живые микроорганизмы, которые могут находиться в порошке, капсулах, таблетках. После употребления сухого пробиотика требуется от 1 до 4 часов для выхода бактерий из анабиоза (спящего состояния), после чего препарат начинает проявлять свое действие (адгезию, антагонизм и т. д.). Эти формы имеют длительные сроки годности (до 1 года) и не требовательны к непродолжительным изменениям температуры хранения.

Одним из недостатков сухих форм пробиотиков некоторые авторы считают частичную потерю при сушке активности пробиотических штаммов (из-за перевода их в анабиоз), а также потерю специфических рецепторов, которые помогают им закрепляться на поверхностях эпителиальных клеток, поэтому время их пребывания в кишечнике или влагалище сильно сокращается.

Есть также подозрение, что введение лиофилизированного пробиотика во влагалище, насыщенное большим количеством активных клеток вагинальной микрофлоры и ее антимикробных метаболитов, будет сопровождаться интенсивной гибелью вводимых бактерий и резким снижением их концентрации еще до начала восстановления жизнеспособности пробиотических штаммов, которая для некоторых лиофилизированных пробиотических штамов может составлять во влагалищной среде более 8 ч. в зависимости от условий реактивации [20].

В зависимости от способа введения пробиотиков в организм их делят на местные (влагалищные или ректальные) и оральные формы.

Вагинальные пробиотики чаще всего представлены в виде свечей местного действия для влагалища и состоят преимущественно из лактобактерий.

Местные пробиотики в силу известных причин получили наибольшее распространение в гинекологии, поскольку в большей степени соответствовали выработанным ранее принципам лечения инфекционных и дисбиотических заболеваний нижних половых органов с использованием антибактериальных средств: преимущественно местное применение, минимальное системное воздействие на организм, безопасность и удобство применения.

Вместе с тем, многие местные пробиотики на основе бифидобактерий и лактобацилл обладают недостаточной эффективностью, что привело к распространению полипрагмазии в пробиотикотерапии, назначению пациентам одновременно несколько препаратов различного состава. Это, прежде всего, касается пробиотиков, созданных на основе монокультуры одного из штаммов лактофлоры, а также лишенных пробиотической поддержки, особенно в тех случаях, когда пробиотики используются в схемах лечения вагинальных инфекций, при которых часто наблюдается слущивание кератоцитов и преобладание в пограничных зонах промежуточных клеток слизистой оболочки влагалища с низким содержанием гликогена [22, 24].

Следует отметить, что пробиотики на основе сахаролитических бактерий, рекомендуемых для акушерско-гинекологических целей, при их местном применении иногда активизируют рост дрожжеподобных грибов и вызывают риск развития или осложнения вульвовагинальных микозов, получивших в последние годы широкое распространение. Это требует особой осторожности при выборе препарата для пробиотической терапии гинекологических больных, особенно в период беременности.

Вопрос эффективности использования оральных форм пробиотиков для коррекции вагинальной микрофлоры обсуждается в научных и практических медицинских кругах до сих пор. Предполагается, что колонизация влагалища непосредственно связана с микрофлорой кишечника женщины. Пероральное применение «интравагинальных» штаммов Lactobacillus с целью достижения колонизации полостей прямой кишки и влагалища, представляет собой подход, моделирующий природные принципы. Пробиотики проходят через пищеварительную систему с колонизацией прямой кишки и миграцией пробиотиков из ануса во влагалище, а впоследствии колонизируют влагалище и и дистальные отделы уретры.

Анатомическая особенность близости расположения влагалища и ануса обеспечивает высокую частоту обмена микроорганизмами между кишечником и урогенитальным трактом. Установлено, что при вагинальных дисбиозах всегда резко возрастает в урогенитальном тракте концентрация кишечных микроорганизмов, чаще всего из родов Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium, Eubacterium, Veillonella, Escherichia, Enterococcus и др. При этом в кишечном и в вагинальном биотопах заметно снижается популяционный уровень индигенных сахаролитических бактерий родов Lactobacillus, Bifidobacterium и Propionibacterium [22].

Хорошо известно, что вагинальные дисбиозы очень редко протекают изолированно от других микробных экосистем и, в первую очередь, сочетаются с дисбиозом пищеварительного тракта, который является основным резервуаром микрофлоры организма. Следовательно, уместно использовать не только вагинальные, но и пероральные пробиотики. В этом отношении пероральные формы пробиотиков для коррекции влагалищного дисбиоза имеют свои плюсы за счет параллельной коррекции состава кишечного биоценоза и блокирования путей транслокации возбудителей из кишечного ареала [9, 22, 24].

В последние годы получены новые данные, раскрывающие механизм эффективности оральных пробиотиков при вагинальном дисбиозе. Так, стало известно, что пробиотические штаммы лактобактерий успешно мигрируют из толстого кишечника во влагалище в составе микробной биопленки. Биопленка является одним из эффективных механизмов пространственной конкуренции лактобактерий с возбудителями кишечных и урогенитальных инфекций за прикрепление к поверхностным рецепторам клеток вагинального эпителия. Прикрепившиеся формы образуют диффузный монослой клеток, которые имеют ряд преимуществ над планктонным существованием микроорганизмов. В результате роста микроколоний лактобацил происходит формирование зрелой структуры биопленки с образованием полимерной матрицы, окружающей биопленку, которая обладает адгезивными свойствами и помогает концентрировать углерод, азот, фосфор и другие питательные компоненты, а сложная система каналов биопленки обеспечивает обитателей постоянным притоком питательных компонентов. Биопленки, помимо лактобацилл и бифидофлоры, почти всегда содержат и другие различные виды условно-патогенных микроорганизмов [24].

Зрелая биопленка представляет собой динамическую структуру, которая распространяется по всему объему на новые поверхности, в том числе и на поверхности промежности и слизистой оболочки влагалища из дистальных отделов кишечного тракта. Распространение колоний идет путем фрагментации группы микроорганизмов, которые открепляются от биопленки, но остаются заключенными в полисахаридную матрицу, что защищает их от внешних воздействий и позволяет продолжить рост, не нарушая структуры биопленки, которая охватывает практически все поверхности и слизистые оболочки человеческого организма.

Биопленки представляют собой вершину организации прокариотических сообществ. Как и в любом сообществе, взаимодействие между отдельными его членами жизненно необходимо для успешного существования всей популяции. Прокариоты взаимодействуют друг с другом, секретируя сигнальные молекулы, называемые аутоиндукторами, обеспечивают скоординированную экспрессию генов в группе микроорганизмов.

Состояние колонизационной резистентности влагалища связывают именно с резидентной микрофлорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширной группой лактобацилл. Благодаря специфической адгезии с помощью адгезинов (особых внешних структур бактерий), на эпителиальных клетках образуется биопленка, которая состоит из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма – гликокаликсом.

Неудачи, связанные с местным применением пробиотиков, некоторые авторы связывают именно с феноменом отсутствия пассажа лактофлоры по желудочно-кишечному тракту, в процессе которого большинство лактобактерий включается в состав пристеночной кишечной и влагалищной биопленки, а также в единую сигнальную систему опознания микробным сообществом, входящим в состав физиологических биопленок.

С позиций теории биопленки, экзогенной пробиотической флоре не всегда удается найти вакансии на сайтах связывания с эпителиоцитами влагалища, вследствие чего колонизация транзиторной лактофлоры проходит не всегда так успешно, как на селективных питательных средах in vitro.

Преодолеть этот барьер позволяет использование пробиотических штаммов с высокими адгезивными свойствами и их способностью разрушать патогенные микробные биопленки, что было не раз продемонстрировано в отношении ряда штаммов лактобациллы (штаммы L. rhamnosus GR-1, L. rhamnosus 35, L. reuteri RC-14). При этом, указанные штаммы в составе некоторых пробиотиков нередко обладают природной антибиотикорезистентностью, что позволяет использовать пробиотики, содержащие указанные штаммы микрофлоры, параллельно с антибактериальной терапией [4, 6, 13, 14].

Известно несколько поколений пробиотических препаратов. Если первой генерацией являются монокомпонентные про- и пребиотики, то последнее поколение — это комплексные препараты, которые в своем составе одновременно содержат несколько симбионтных штаммов и пребиотические компоненты.

В 1996 году была принята классификация препаратов-пробиотиков, нормализующих кишечную микрофлору, которая отражает эволюцию пробиотиков [9, 17, 20]. Эта классификация постоянно модифицируется в связи с появлением новых классов пробиотиков. В зависимости от компонентов и их комбинаций, в составе современных пробиотиков различают пять видов препаратов (табл. 2).

Монокомпонентные пробиотики считаются классическими. В их состав входит один конкретный штамм микроорганизма, обычно представители облигатной микрофлоры кишечника, в завимости от вида которого они классифицируются как бифидосодержащие, лактосодержащие или колисодержащие.

Согласно современным тенденциям в медицине, монокомпонентные пробиотики (бифидумбактерин и лактобактерин) применяются преимущественно для профилактики заболеваний или для коррекции микрофлоры в случае кишечного дисбактериоза I степени. При острой кишечной инфекции данные пробиотики рациональнее применять либо в комплексной терапии с другими биопрепаратами и сорбентами, либо (в случае необходимости) в реабилитационных курсах. Что касается колибактерина, то он используется, преимущественно, при колитах торпидного течения.

В гинекологической практике монокомпонентные классические пробиотики постепенно уступили свое место поликомпонентным и комбинированным пробиотикам или синбиотикам, которые содержат штаммы лактобактерий, полученных из биотопа влагалища здоровых женщин (например, штамм L. rhamnosus 35 в вагинальной форме пробиотика Лактожиналь, или штаммы L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14 в оральной форме пробиотика Вагисан).

К комбинированным пробиотикам относятся поликомпонентные пробиотики, состоящие из нескольких симбиотических штаммов бактерий одного (ацилакт, аципол) или разных (линекс, бифиформ) видов, усиливающих антагонистическое действие друг друга по отношению к патогенным возбудителям. В качестве дополнительных компонентов комбинированные пробиотики содержат пребиотики или вещества, оказывающие иммуномодулирующее действие (например, лизоцин, комплексный иммуноглобулин поливалентный).

При производстве рекомбинантных пробиотиков, бактериям вживляются полезные гены, приносящие новые свойства колонии. Например, препарат «Субалин» содержит микробы, способные синтезировать интерферон.

Самоэлиминирующиеся антагонисты – это препараты конкурентного действия, состоящие из споровых бацилл и дрожжеподобных грибов, которые, несмотря на то, что не являются частью нормальной микрофлоры кишечника, оказавшись во внутрикишечной среде, выполняют функцию подавления патогенных и многих условно патогенных микроорганизмов. Споровые препараты содержат бациллы bacillus subtilis (бактисубтил, флонивин) или сенную палочку в виде одного штамма (бактиспорин и споробактерин) или в сочетании с лихиениформными бациллами (биоспорин). Примером препарата из дрожжеподобных грибов saccharomyces boulardii является Энтерол.

Самоэлиминирующиеся антагонисты обычно назначаются при легких и средне-тяжелых формах острой кишечной инфекции, субкомпенсированных дисбактериозах, обычно коротким курсом 5–7 дней, с последующим долечиванием пробиотиками других групп. В гинекологической практике использование спорообразующих пробиотиков ограничено.

Сорбированные пробиотики содержат бактерии, иммобилизованные на частицах твердого сорбента. За счет химических и электростатических сил взаимодействие таких форм со стенкой кишечника выше. Сорбент ускоряет дезинтоксикацию и репаративный процесс. Наиболее часто использующиеся природные сорбенты — угли, цеолиты и кремнеземы. Они обладают относительно хорошей сорбционной и ионообменной способностью, имеют сильно развитый поверхностный каркас, с порами разного диаметра, способными взаимодействовать с различными веществами и клетками пробиотика. Биологическая активность таких препаратов связана с тем, что микробная масса живых пробиотических бактерий иммобилизована на сорбенте, благодаря чему они лучше выживают и быстрее заселяют кишечник. Иммобилизованная форма пробиотического препарата позволяет существенно повысить защиту бифидо- и лактобактерий при прохождении через желудок, где обычные препараты, содержащие лиофильно высушенные клетки пробиотиков, теряют нередко более 90% активности. Сорбированные пробиотики хорошо зарекомендовали себя при кишечных дисбактекриозах (Бифидумбактерин-форте, Пробифор).

Группа метаболических пробиотиков содержит в своем составе продукты метаболизма нормальных микроорганизмов и компонентов, которые поддерживают физиологические способности слизистой оболочки кишечника и состав его пробиоты. Хорошо известным препаратом из этой группы является Хилак форте, но эффективность его при влагалищных дисбиозах не доказана.

Наиболее выраженным пробиотическим и иммунотропным действием обладают многокомпонентные симбионты — мультипробиотики, которые содержат большое количество разных штаммов пробиотических культур (обычно от 6 до 14 штаммов), обычно предствленных физиологическими представителями нормофлоры человека.

Преимущества мультипробиотиков в вопросе коррекции нарушеного влагалищного биотопа очевидны, так как пробиотик с широким спектром пробиотических активностей невозможно получить при использовании в его составе 1–4 штаммов микроорганизмов (как у многих известных пробиотиков). Мультипробиотики функционируют как единый многоклеточный организм, жизнеспособность и стабильность которого поддерживается взаимовыгодными метаболическими и энергетическими механизмами регуляции. Представителями пробиотиков этой группы на аптечном рынке являются Симбитер, Биокап Феми, Пробиз Фемина (табл. 2).

Независимо от формы пробиотика, положительный эффект его обусловлен, прежде всего, специфическими механизмами действия, присущими входящим в состав пробиотическим штаммам микроорганизмов. Пробиотики, так же, как и естественная микрофлора влагалища:

• способствуют восстановлению барьерной функции влагалищной стенки;
• обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов;
• продуцируют бактериоцины и биосурфактанты, препятствующие адгезии патогенных микроорганизмов;
• стимулируют продукцию лизоцина и ряда пептидов с антимикробной активностью;
• создают кислую среду влагалища благоприятную для оптимизации естественного нормального биоценоза влагалища.

Компоненты пробиотических бактерий: липополисахариды, флагелины, липотейхоевая кислота – являются агонистами Toll-подобных рецепторов, участвующих в восстановления слизистой оболочки, а синтез пробиотической микрофлорой полиаминов способствует модуляции клеточной пролиферации и дифференцировки.

Кроме того, ими стимулируется продукция цитокинов через внутриклеточные сигнальные пути с активацией факторов транскрипции, в т. ч. нуклеарного фактора NF-каппа B. Тем самым подавляются провоспалительные механизмы и осуществляется регуляция влагалищного воспаления, повышается продукция противовоспалительного интерлейкина-10.

Продолжение читайте
в следующем номере.

Полный список литературы
находится в редакции.

ОТКРЫТЫЕ ДВЕРИ МАТЕРИНСТВА

20 ноября 2014 года в Киеве, в НСК «Олимпийский», состоялся ежегодный международный научно-практический форум репродуктивной медицины (IFRM), участниками которого стали более 600 врачей из разных уголков Украины. Это был настоящий междисциплинарный форум – его посетили не только акушеры-гинекологи, которые занимаются вспомогательными репродуктивными технологиями, но и врачи женских консультаций, хирурги, урологи, андрологи, педиатры, семейные врачи, медицинские генетики, онкологи и эндокринологи

Основная задача, которую ставили перед собой организаторы форума – сеть медицинских центров «Мать и дитя», – представить достижения и новейшие технологии в области гинекологии и репродукции человека, эндоскопии, хирургии и пластической хирургии, обозначить направления и перспективы развития отрасли, поделиться мировым опытом и уникальными знаниями, а также представить новые теоретические и практические подходы к повышению эффективности лечения.

В работе форума приняли участие всемирно известные специалисты: проф. Даниель Зайдман (Израиль), проф. Чиро Аккардо (Италия), доктор Игорь Еремик (Сербия), репродуктолог Израель Ортега (Испания).

В своих выступлениях зарубежные участники говорили о том, что в странах Запада программы ЭКО стали обычным явлением, активно поддерживаются государством и включены в программы страховой медицины.

Так, профессор медицинского факультета университета Тель-Авива Даниэль Зайдман отметил, что в Европе и Израиле нет психологических барьеров в восприятии искусственного оплодотворения. Многие пары откладывают рождение ребенка на более поздний возраст, чтобы потом использовать программы ЭКО. В Израиле государство активно поддерживает развитие репродуктивной медицины и оплачивает все попытки забеременеть, вплоть до появления второго ребенка.

В выступлениях украинских участников форума прозвучала тревога по поводу существующих проблем в сфере лечения бесплодия: крайне низкого уровня государственной поддержки, недостатка знаний у врачей смежных направлений о современных возможностях репродуктивной медицины, негативных стереотипов и психологических проблем пациентов по отношению к методам ЭКО.

Говоря о важности события, генеральный директор сети медицинских клиник, д. мед. н., профессор Наталья Данкович подчеркнула значение подобных мероприятий для практического врача: «Мы как никто другой, понимаем, что демографические проблемы в Украине в условиях экономического кризиса могут стать еще острее, поэтому требуем повышенного внимания к проблеме бесплодия, прежде всего, от врачей. Бесплодие – не приговор, поэтому мы инициируем ряд социальных мероприятий, направленных, прежде всего, на повышение знаний врачей во всех регионах Украины».