НА «ПЕРЕДОВІЙ»МЕДИЦИНИ ПЛОДА

З 21 по 25 червня на мальовничому острові Крит пройшов 14-й Світовий конгрес з Медицини Плода, зібравши 2100 учасників з 90 країн світу. Місце концентрації експертів найвищого ступеню з різних медичних закладів світу, зустрічі невтомних ентузіастів, нові враження та емоційні дискусії, обмін досвідом та невгамовне бажання рухатись далі і робити щось нове – ось що таке Конгрес з Фетальної Медицини!

Незалежно від відхилень регламенту, були обговорені абсолютно всі теми без скорочень, а дискусії тривали майже до 23-ї ночі при заповненому залі.

ВЕДЕННЯ ЖІНОК З НИЗЬКИМ РІВНЕМ PAPP-A БЕЗ ХРОМОСОМНИХ АНОМАЛІЙ

Шановні читачі! Пропонуємо вам практичне керівництво з перинатології, видане у Південній Австралії 2014 р.* Це керівництво надає поради загального характеру і підготовлене для заохочення і полегшення стандартизації та узгодженості клінічної практики з використанням міждисциплінарного підходу. Керівництво засноване на оглядах і опублікованих доказах та думках експертів

 South Australian Perinatal Practice Guidelines. Management of women with a low PAPP-A and normal chromosomes. Department of Health, Government of South Australia.

 Вступ

• Всім жінкам у І триместрі повинен бути запропонований Комбінований скринінг між 9 і 14 тижнями вагітності, з адекватним консультуванням перед його проведенням.
• До скринінгу входить виконання комплексу заходів: вимірювання у сироватці крові матері рівня вільного бета-хоріонічного гонадотропіну людини (ВБ-ХГЛ) і асоційованого з вагітністю протеїну-А плазми (РАРР-А) на 9–13⁺⁶ тижні вагітності, поряд з вимірюванням товщини комірцевого простору (ТКП) у мм за даними УЗД на 11–13 тижні вагітності. Поєднанні з фоновими ризиками, такими як вік, вага матері та термін гестації, ці вимірювання дозволяють зробити оцінку ризику для плода з синдромом Дауна або трисомією за 18 хромосомою [1].
• У випадку вагітності підвищеного ризику можуть бути запропоновані пренатальне діагностичне тестування за допомогою виконання біопсії хоріона або амніоцентезу. Детальніше

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Клинические рекомендации по диагностике и лечению (часть 2)

Продолжение, начало в №3 (53) 2015

Лечение

Лечение пациентов с АР предусматривает 3 стратегии:

1) ограничение воздействия аллергенов (экологический контроль, гипоаллергенный быт);

2) медикаментозная терапия;

3) спец. иммунотерапия (СИТ).

Устранение контакта с аллергеном возможно, если аллерген известен или хотя бы подозревается с высокой долей вероятности, и полное устранение его из окружающей среды пациента практически осуществимо. В одних случаях меры экологического контроля могут быть простыми и эффективными (например, при аллергии на перо), а в других – трудоемкими, затратными и далеко не всегда успешными. Поэтому, информируя пациента о возможных способах ограничения контакта с аллергеном, врач должен представлять себе целесообразность рекомендуемых мер для данного конкретного случая, соотношение между затраченными усилиями и предполагаемой выгодой от вмешательств, а также приемлемость предлагаемых мер для больного и его семьи.

Для уменьшения контакта с клещами пыли рекомендуют полностью заменить все перьевые и пуховые постельные принадлежности на заполненные синтетическим волокном подушки, матрацы, одеяла, помещенные в специальные непроницаемые для пылевых клещей чехлы.

Чехлы должны полностью покрывать изделия и плотно закрываться (zip-застежками). Постельное белье рекомендуют стирать в горячей воде (55°С и выше). Стоит отказаться от покрывал для кроватей, мебели, обитой тканью, ковров, т. к. в них могут накапливаться клещи домашней пыли. Другими современными методами борьбы с клещами являются использование НЕРА-фильтров для воздуха и акарицидов. Акарициды – химические вещества, убивающие клещей, применяются в виде аэрозолей для опрыскивания мебели, ковров, постельных принадлежностей или как добавки к стиральным порошкам. Ежедневные влажные уборки также уменьшают степень обсемененности жилья пылевыми клещами.

Главным условием успешной борьбы с домашней пылью является комплексный подход. В многочисленных исследованиях было показано, что при использовании какого-то одного метода (например, только пыленепроницаемых покрытий для постельных принадлежностей) степень обсемененности клещами достоверно снижается, но на симптомы АР это не влияет. В то время как в исследованиях, где применялись одновременно нескольких мер (непроницаемые покрытия, влажная уборка, стирка белья в горячей воде и др.) уменьшалось не только количество клещей домашней пыли в доме, но и степень выраженности симптомов АР.

Контакта с пыльцой избежать труднее, чем с домашней пылью. Это требует изменения обычного режима жизни пациента. Так, настоятельно рекомендуется в период, когда концентрация пыльцы в воздухе наиболее высока, оставаться в закрытом помещении с кондиционированием (закрытый цикл). Это часто невозможно, т.к. далеко не все детские учреждения оснащены кондиционерами. Если нет возможности постоянно держать окна закрытыми, то проветривать помещения нужно в дневное и вечернее время, когда пыльцы в воздухе меньше, но не ночью и не утром. Другой вариант – установка на окнах фильтров, не пропускающих пыльцу. Приходя с улицы, пациент должен вымыться с головы до ног и сменить одежду. Запрещается сушка белья на открытом воздухе в течение всего периода пыльцы.

Сложнее всего ограничить контакт с аллергенами домашнего животного, если пациент или его семья не хотят с ним расставаться. В этом случае рекомендуют не допускать животное в помещения, где ребенок спит и играет, использовать в этих помещениях воздухоочистители. Было показано, что после купания количество перхоти на коже животного уменьшается, но уже через неделю становится таким же, как и до мытья. Поэтому домашних животных рекомендуют купать не реже 1–2 раз в неделю, хотя существенного уменьшения симптомов аллергии при этом отмечено не было.

Ограничения в диете при АР никакого эффекта не имеют, т. к. аллергический ринит вызывается не пищевыми аллергенами.

Для медикаментозного лечения ринита используют оральные и интраназальные антигистаминные препараты, интраназальные кортикостероиды, деконгестанты, физиологический раствор хлорида натрия, кромолин натрия и антилейкотриеновые препараты. Выбор стартовой терапии определяется особенностями течения АР, наличием сопутствующей патологии, а также предпочтениями пациента относительно пути введения. Так, интраназальные препараты прямо воздействуют в месте воспаления, имеют мало побочных эффектов, но необходимость «закапывать нос» не всегда устраивает пациентов. Оральные препараты хоть и могут быть менее эффективными, зато более удобны в применении.

Интраназальные кокортикостероиды (ИНКС) – наиболее эффективный в лечении АР класс препаратов. Мощный противовоспалительный эффект ИНКС проявляется в существенном снижении высвобождения медиаторов и цитокинов, значительном уменьшении содержания в носовом секрете базофилов, эозинофилов, нейтрофилов и мононуклеаров, снижении сенсибилизации слизистой оболочки носа к аллергенам, а также уменьшении ответа слизистой оболочки на выброс гистамина.

ИНКС способствуют редукции симптомов АР более чем у 90% пациентов. На украинском фармацевтическом рынке среди ИНКС представлены беклометазона дипропионат, мометазона фуроат, флютиказона пропионат и флютиказона фуроат (табл. 3). Все они эквивалентны по эффективности и имеют сходный профиль безопасности.

ИНКС способствуют устранению как назальных, так и глазных симптомов АР. В некоторых исследованиях было показано, что применение ИНКС при АР у детей сопровождается улучшением контроля симптомов сопутствующей БА. Известно также, что ИНКС способствуют уменьшению размеров гипертрофированных аденоидов. ИНКС более эффективны, чем оральные антигистаминные препараты, в купировании назальных симптомов АР и так же эффективны по влиянию на глазные симптомы (табл. 4). По скорости наступления эффекта они несколько уступают интраназальным антигистаминным препаратам. Эффект обычно наблюдается в пределах от 3–5 до 36 ч. от начала лечения ИНКС. Системные стероиды при АР не имеют никаких преимуществ перед интраназальными.

С другой стороны, не все пациенты находят применение ИНКС комфортным. Это связано с различными неблагоприятными сенсорными эффектами – продолжительное ощущение вкуса или запаха препарата в носу и в горле, а также с различными побочными эффектами (ощущение сухости и жжения в носу, носовые кровотечения, головная боль и т. д.). Иногда при использовании ИНКС наблюдаются язвенные поражения слизистой оболочки носа, еще реже – перфорация носовой перегородки. Многочисленные исследования показывают отсутствие существенного влияния ИНКС (даже при длительном применении) на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, так же, как и на рост у детей.

Интраназальные кортикостероиды – препараты выбора при лечении АР у пациентов с преобладающими симптомами назальной обструкции, снижающей качество жизни, и в случаях наличия сопутствующей бронхиальной астмы.

О неэффективности терапии ИНКС говорят при отсутствии улучшения через 1 неделю от начала лечения.

Оральные антигистаминные (ОАГ) препараты применяются в терапии АР с 1940-х годов. Доказана их эффективность в отношении устранения таких симптомов АР как ринорея, зуд носа и глаз, чихание, заложенность носа, слезотечение. Не смотря на то, что они менее эффективны, чем ИНКС, для многих больных с умеренно выраженными проявлениями АР приема антигистаминных препаратов вполне достаточно.

В настоящее время в терапии АР используются антигистаминные препараты 2-го поколения (неседативные) – цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин (табл. 3).

Исследований сравнительной эффективности данных препаратов при АР мало, и они свидетельствуют в пользу того, что цетиризин и его энантиомер, левоцетиризин, являются наиболее мощными препаратами в группе, хотя и обладают некоторым седативным эффектом, в отличие от других.

Преимуществами ОАГ являются: быстрое наступление эффекта, однократный оральный прием, стабильный эффект при регулярном приеме, совместимость со многими другими препаратами, меньшая стоимость и лучшая переносимость в сравнении с ИНКС.

Если один из ОАГ недостаточно эффективен, может помочь другой препарат из этой группы. Максимальная эффективность достигается при длительном постоянном приеме ОАГ, но и терапия «по требованию» может оказаться достаточной (например, у пациентов с интермиттирующими симптомами АР). Начало действия ОАГ – в среднем через 150 мин. после приема.

Оральные антигистаминные препараты (второго поколения/неседативные) – препараты выбора для лечения АР у пациентов с преобладающими ринореей, чиханием и зудом.

Интраназальные антигистаминные (ИНАГ) препараты по своей эффективности не уступают оральным антигистаминным средствам, а в отношении такого симптома как заложенность носа, даже превосходят их. Преимуществом их является топическое воздействие, что позволяет создать более высокие концентрации препарата в полости носа при минимальных системных побочных эффектах. Кроме того, ИНАГ являются наиболее быстродействующими средствами – их эффект проявляется уже через 15–30 мин. после введения. В некоторых исследованиях было показано, что интраназальные антигистаминные препараты могут быть эффективными у тех пациентов, которые плохо отвечали на оральные антигистамины.

Тем не менее, ИНАГ уступают в эффективности интаназальным кортикостероидам. В Украине зарегистрирован 1 интраназальный антигистаминный препарат – азеластин (табл. 3).

Наиболее частыми побочными эффектами при применении ИНАГ являются горький привкус, носовые кровотечения, головная боль, сонливость и жжение в носу. На горький вкус жалуются от 2% до 18% пациентов, использующих ИНАГ (по сравнению с 0–0,2% пациентов, использующих ИНКС), что может ограничивать приверженность лечению.

Таким образом, интраназальные антигистаминные препараты – эффективное средство лечения АР, и могут быть использованы и как стартовая терапия, и как терапия второй линии. Как стартовая терапия, они могут быть назначены пациентам с эпизодическими назальными симптомами или как профилактика перед контактом с известным аллергеном. С другой стороны, из-за необходимости введения ИНАГ 2 раза в сутки и наличия побочных эффектов в виде сонливости и горького вкуса, большинство клиницистов предпочитает начинать лечение АР с препаратов другого класса.

Среди антилейкотриеновых препаратов только монтелукаст был одобрен как монотерапия АР. Исследования показали, что эффективность монтелукаста при АР такая же или ниже, чем при использовании оральных антигистаминных препаратов. У пациентов с АР и БА монтелукаст способствует уменьшению симптомов обоих заболеваний. Монтелукаст обычно хорошо переносится и не вызывает сонливости, но достаточно дорог.

Таким образом, поскольку монтелукаст является более дорогим и менее (или так же) эффективным в сравнении с оральными антигистаминами и гораздо менее эффективным, чем ИНКС, в настоящее время он НЕ рекомендуется в качестве терапии первой линии. Однако, у некоторых пациентов с умеренными проявлениями АР и сопутствующей БА, при которой показан монтелукаст, такая терапия приемлема.

Орошение полости носа физиологическим солевым раствором, в том числе созданным на основе океанической или морской воды (Маример, Но-Соль, Хьюмер, Аквамарис). приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку аллергенов и ее механическому очищению. Ирригационно – элиминационная терапия помогает примерно в 50% случаев АР. Применение солевого раствора при АР рекомендовано в таких международных согласительных документах как UMHS 2013 и ARIA 2010. Применение солевых растворов, созданных на основе океанической или морской воды, не сопровождаются побочными эффектами, безопасны, простоты и удобны в использовании, а также могут применяться в течение длительного времени.

Интраназальные стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия) ингибируют дегрануляцию тучных клеток, но не имеют прямых противовоспалительных и антигистаминных эффектов. Применяются в основном для профилактики. Необходимость 4-кратного введения часто неудобна для пациентов. С другой стороны, частые орошения полости носа вымывают аллергены механически, подобно физраствору.

Комбинированная терапия АР может быть рекомендована в случаях недостаточной эффективности монотерапии или же при наличии коморбидных состояний (рис. 2). На сегодняшний день доказана эффективность для нескольких комбинаций (эффективность применения двух препаратов выше, чем при применении каждого по отдельности):

• интраназальные кортикостероиды + интраназальные антигистаминные препараты;
• интраназальные кортикостероиды + местные деконгестанты (оксиметазолин, не более 3 дней);
• оральные антигистаминные препараты + оральные деконгестанты (возрастает риск побочных эффектов);
• оральные антигистаминные препараты + антилейкотриеновые препараты (эффективность показана в небольшом количестве исследований);

НЕэффективные комбинации (терапия двумя препаратами не имеет преимуществ в сравнении с использованием каждого в отдельности):

• интраназальные кортикостероиды + оральные антигистаминные препараты;
• интраназальные кортикостероиды + антилейкотриеновые препараты.

Глазные препараты, применяемые при аллергическом риноконъюнктивите, обычно представлены кромонами и местными антигистаминными средствами. Побочные эффекты глазных средств, как правило, незначительны и проявляются кратковременным покалыванием или жжением. Они могут быть использованы по мере необходимости для симптоматического облегчения при острых симптомах и для профилактики. Местные кортикостероиды для глаз должен назначать офтальмолог.

Специфическая иммунотерапия (СИТ) при АР имеет целый ряд преимуществ. Это единственный вид лечения, который может изменить естественное течение заболевания. Проведение СИТ требует наличия у пациента клинически и лабораторно подтвержденной (с помощью кожных или сывороточных тестов) IgЕ-опосредованной сенсибилизации к конкретным аллергенам. Наиболее распространенный вариант СИТ – подкожные инъекции аллергена в возрастающих дозах.

Существует и сублингвальный метод проведения СИТ. Оба варианта показали свою высокую эффективность в лечении АР, превосходящую стандартные методы лечения. Кроме того, СИТ может способствовать уменьшению симптомов сопутствующих атопических заболеваний. Недостатками метода являются значительная длительность терапии (4–5 лет), отсутствие быстрого эффекта (первые результаты появляются не раньше 6 мес. от начала лечения), необходимость частых инъекций, а также местные и системные побочные эффекты. СИТ проводится исключительно аллергологами.

При наличии соответствующих клинических условий и возможности проведения СИТ обязательно должна быть рекомендована пациенту с АР.

Прогноз

Большинство пациентов в состоянии нормально жить с симптомами АР. Только СИТ может помочь полностью излечиться от АР, однако многим пациентам достаточно симптоматической терапии. Симптомы АР могут возобновиться спустя 2–3 года после прекращения СИТ. У небольшого числа пациентов состояние самопроизвольно улучшается в пубертатном периоде, но часто симптоматика возвращается в возрасте 20 лет или старше. После 50 лет симптомы АР, как правило, уменьшаются.

Список литературы находится в редакции.

КОКЛЮШ

После врачебного обхода

Ежедневная клиническая практика удручающа и подтверждает официальную статистику, что заболеваемость коклюшем в Украине по-прежнему остается высокой, и это очень тревожно (табл. 1). Любой здравомыслящий доктор, имеющий представление о календаре прививок и составе вакцинальных препаратов, осознает, что представленная статистика есть предиктором возникновения эпидемий дифтерии, полиомиелита, и повышенной заболеваемостью столбняком

Причины сохраняющейся распространенности коклюша и заболеваемостью иными «управляемыми инфекциями» в Украине – не в качестве вакцинальных препаратов, и даже не в организации системы иммунопрофилактики, а в отношении к этому атрибуту современной цивилизации конкретного человека, и общества в целом.

Формат данного научно-практического журнала позволяет избегнуть излишней академичности изложения и представления статистических выкладок, так необходимых для доказательства результатов исследовательских грантов или целесообразности диссертационных работ. Но, от одного основного академического, научного принципа – определения (дефиниции) изучаемого предмета отступать категорически нельзя.

Итак, коклюш – острая антропонозная инфекция нижних дыхательных путей, обусловленная Грам-отрицательной бактерией Bordetella pertussis, вызывающая пароксизмальный кашель продолжительностью более 14 дней. С точки зрения пульмонолога (топической патологии) коклюш – это типичный острый бронхит [3].

Так, в национальном протоколе «детская пульмонология» главным диагностическим критерием острого бронхита является «кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На второй недели стает влажным, продуктивным и постепенно исчезает» – ну чем не описание клиники коклюша! [4]. Представление о коклюше, как об «эпидемическом бронхите» имеет важнейшее практическое значение, и очень жаль, что в этом приказе нет упоминания об этом возбудителе хотя бы в качестве дифференциальной диагностики!

Во-первых, если доктор диагностирует бронхит, то он должен помнить, что одной из причин заболевания может быть Bordetella pertussis.

Понятно, что источником заражения коклюшом детей раннего возраста являются старшие дети, или взрослые. Как показывает эпидемиологический анамнез, лицам с длительным кашлем, являвшихся вероятным источникам коклюшной инфекции, устанавливались обычно три ошибочных диагноза: ОРВИ, пневмония или острый/обструктивный бронхит, и подавляющая часть этих пациентов получала антибиотики.

Суть заключается не в ошибке диагноза у данных пациентов (они все выздоровели!), а в том, что врач не задал вопрос о круге контактных лиц, и прежде всего, о наличии в окружении пациента детей первого года жизни, и непривитых лицах!

И сами пациенты почему-то не поставили перед врачем вполне логичный вопрос: «Доктор, у меня инфекция дыхательных путей, я кашляю и Вы назначили мне антибиотик, это означает, что я заразен!? А со мной проживает грудной или невакцинированный ребенок, эта ситуация малышу ничем не грозит?».

Поэтому коммуникация с пациентами и тщательный сбор эпидемиологического анамнеза имеет чрезвычайно важное практическое значение не только для диагностики заболевания, но и для профилактики распространения коклюша!

Во-вторых, если диагностируется коклюш, то доктору следует предупредить пациента/его родственников, что болезнь будет продолжительной, и нет средств, способных существенно сократить длительность процесса! Это позволит ограничить повторные и совершенно ненужные курсы антибактериальной химиотерапии, объяснит бессмысленность применения бронходилятаторов и глюкокортикостероидных гормонов, а также неэффективность большинства медикаментозных средств, подавляющих кашель.

Различного рода народные способы самолечения, как-то: увлажнение воздуха в помещении мокрым бельем и парогенераторными установками, полеты на летательных аппаратах, натирания грудной клетки смальцем убитых животных, вдыхание жженой ваты и пр. – дремучее невежество и шарлатанство.

В связи с чем, анализ рекомендаций национального Протокола «детская пульмонология» по лечению острого бронхита у детей через парадигму коклюша вызывает определенный диссонанс, так как в нем дословно сказано: «О правильном выборе антибиотика свидетельствует быстрое получение эффекта от лечения»... А как же первый атрибутивный признак «кашель, который... На второй недели стает влажным… и постепенно исчезает»? Если нет кашля более 2-х недель, не связанного с иными причинами (обструкция, рефлюкс и пр.), то нет и острого бронхита [4]!

Кроме того, фраза «про правильный выбор антибиотика» имеет еще далеко идущие последствия – дает основание врачу для повторного курса антибактериальной химиотерапии, а это, выражаясь научной терминологией, – не рационально! Следует заметить, что при коклюше применение антибиотиков класса макролидов может предотвратить или смягчить клинические проявления заболевания в случае их назначения в инкубации (контактным лицам!) или в катаральном (продромальном) периоде. В спастическом периоде коклюша антибактериальная химиотерапия не изменяет течение заболевания, но оказывает санирующий эффект на Bordetella pertussis в носоглотке, уменьшая риск передачи инфекции контактным лицам [5, 6].

В продолжение темы следует обратить внимание, что в положении о причинах острого бронхита у детей в национальном протоколе сказано: «…в 90–92% случае причиною острого бронхита есть вирусная инфекция… и минимизировать использование антибиотиков», и это полностью совпадает с руководством Нельсона по антимикробной терапии в педиатрии Американской академии педиатрии, где также отмечено, что: «для бронхитов/бронхиолитов у детей в большинстве случаев применение антибиотиков не показано, т. к. заболевание обычно обусловлено вирусной инфекцией» [7]. И далее, в отечественном протоколе для лечения острого бронхита предлагается: «...современное этиотропное лечение должно применять специфическую противовирусную терапию…. ремантадин, арбидол-ленс, амиксин, интерфероны, ДНК-азы и пр.» [4]. И тут одолевают сомнения, почему в Украине успешно эксплуатируются американские технологии и автомобили, тогда как в США «современное этиотропное лечение», известное у нас с 2005 года для лечения острого бронхита, американским детям до сих пор недоступно [7]?!

Надо признать, что единственными средствами, способными подавить кашель, являются нейролептики, в частности, хлорпромазин (торговое наименование «аминазин») и наркотический препарат центрального действия кодеин. Назначение аминазина регламентировано «Протоколами диагностики и лечения инфекционных болезней у детей» исключительно при тяжелых формах коклюша в дозе 1–2,5 мг/кг/сут., при этом рассчитанную дозу следует разделить на два-три введения [8]. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что аминазин и кодеин имеют большое количество побочных эффектов не только на ЦНС, но сердечно-легочную и иные системы организма, и поэтому следует взвешивать риск и ожидаемый результат.

Вообще, коммуникация врача с родителями ребенка/пациентом в лечебно-диагностическом процессе коклюша играет особую роль.

Если лечащий врач сразу донесет до пациента/родителей основной месседж – что нет эффективных и безопасных средств уменьшения длительности заболевания, то тем самым сразу снимается ложное мнение о низкой квалификации специалиста, который просто не знает, что нужно делать! В процессе общения с пациентами/родителями ребенка необходимо постоянно подчеркивать, что только иммунопрофилактика является эффективным средством борьбы против коклюша, и отказ от вакцинации был грубой ошибкой.

Это обусловлено тем, что коклюш является уникальной инфекцией, патофизиология которой и в настоящее время до конца не выяснена. Например, главный клинический феномен коклюша – наличие спастического, приступообразного, продолжительного кашля без признаков обструкции. Этот факт еще раз подтверждает, что кашель и обструкция – не тождественные понятия, но при этом бронхообструкции без кашля не бывает. Коклюш – это бактериальный бронхит, но клинические признаки, свойственные микробной инфекции, как-то: лихорадка, интоксикация, изменения в гемограмме, не выражены или вообще отсутствуют, а антибактериальная химиотерапия помогает мало. Бактерия Bordetella pertussis, прикрепляясь к мерцательному эпителию респираторного тракта, снижает мукоцилиарный клиренс, и в этих условиях кашель, как защитный механизм, становится фактором повреждения.

В патогенезе коклюшной инфекции отсутствует бактериемия, в кровь проникают токсины, прежде всего коклюшный токсин, однако его «клеточный тропизм» не поясняет клинику болезни, и прежде всего, длительный кашель.

После перенесенного заболевания, несмотря на сильный антигенный стимул, пожизненный иммунитет не формируется, что создает предпосылки для повторного заболевания и на практике это означает, что взрослые также болеют коклюшем.

Одним из существенных практических аспектов, имеющим юридический нюанс, является своевременность постановки диагноза, особенно при первом обращении пациента к врачу.

Работа в клинике обнаруживает удивительную и довольно большую «группу родителей-кверулянтов», пытающихся переложить свою ответственность на то, что их дети заболели коклюшом, на педиатра или врача семейной практики, апеллируя к тому, что диагноз заболевания был установлен поздно.

Отличительной особенностью этих «родителей-кверулянтов» является выраженные у них «антивакцинальные симпатии, сочетающиеся с вакцинальными фобиями». В «Протоколах диагностики и лечения коклюша у детей» диагностическими критериями являются: 1) наличие инкубационного периода от 3 до 15 дней; 2) наличие катарального периода продолжительностью от 6 до14 дней, где должен быть сухой кашель, незначительные катаральные явления в виде ринита, фаринготрахеит, не выраженный интоксикационный синдром и субфебрильная температура; 3) наличие периода спазматического кашля от 2 до 5 недель, во время которого кашель усиливается и носит пароксизмальний характер, а также сопровождается репризами; приступы кашля могут сопровождаться рвотой, покраснениям или цианозом кожи лица. В этом периоде у детей первого года жизни может возникнуть апноэ, бледность кожи, снизиться аппетит [8].

В рекомендациях ВОЗ определение клинического случая звучит так: «врач диагностирует коклюш при наличии у человека кашля продолжительностью не менее двух недель в сочетании по крайней мере с одним из следующих симптомов: 1) пароксизмы кашля, 2) кашель на вдохе (реприза) и 3) рвота (напряжения) после кашля, если этому нет иных объяснений» [9]. Как видно, из этих двух определений клинические диагностические признаки коклюша основываются на временном (по продолжительности) показателе – длительном, более двух недель кашле, причину которого доктор не может объяснить иными причинами.

Таким образом, когда врач через 2–3 недели безуспешного лечения сообразит, что у ребенка имеет место коклюш, то согласно приказу, это не есть поздняя диагностика (слабое, но все же утешение), и это важно с юридической точки зрения. Однако, в очаге подтвержденной коклюшной инфекции эти положения не служат оправданием. В связи с чем, лабораторная верификация коклюшной инфекции имеет огромное значение, т. к. далеко не всякий бронхит, или длительный кашель, обусловлен инфицированием Bordetella pertussis.

Для верификации инфекции B. pertussis используется весь арсенал лабораторной клинической диагностики.

Вместе с тем, диагностическая ценность этих методов различна и зависит от стадии болезни, поэтому врачебную мысль при интерпретации полученных результатов на основе знаний иммунопатогенеза и клиники коклюша никто не отменял (табл. 2). Так, если прямое выделение возбудителя классическими методами, или ДНК B. pertussis молекулярно-биологическим способом не вызывает сомнений в пользу диагноза коклюша, то результаты серологических тестов могут быть не столь однозначными.

При осмыслении положительных результатов серологических тестов, выявивших в крови специфические антитела у «длительно кашляющих детей», важно учитывать наличие в анамнезе вакцинации против коклюша.

Но, если у взрослых и подростков факт вакцинации в раннем возрасте не имеет значения при учете результатов серологических исследований, и скорее подтверждает диагноз коклюша, то для детей младшего и среднего возраста это не может служить бесспорным аргументом «против или за». Так, в инструкции к вакцинам типа Инфанрикс^® (компании GlaxoSmithKline), которыми осуществляют первичную иммунизацию, сказано: «… данные указывают на то, что защита против коклюша в возрасте 7–8 лет может быть неполной. Это свидетельствует о том, что введение второй бустерной дозы вакцины для профилактики коклюша детям в возрасте 5–7 лет… является обоснованным» [10]. При этом, в наставлении к вакцине БУСТРИКС^® (BOOSTRIX, компании GlaxoSmithKline), осуществляющей поддерживающую (бустерную) ревакцинацию, показанием для введения служат: «бустерная иммунизация (ревакцинация) против дифтерии, столбняка и коклюша у лиц, начиная с четырехлетнего возраста» [11].

Поэтому, для верификации инфекции B. pertussis у «длительно кашляющих детей» с вакцинацией в анамнезе серологические исследования должны проводиться методом «парных сывороток», где в случае коклюша должно обнаруживаться нарастание титра специфических антител в 3–4 раза, причем вторая проба должна быть взята через четыре недели от предшествующей пробы. В связи с этим, следует заметить, что отрицательный результат на присутствие специфических антител в крови на ранних сроках заболевания также еще не исключает коклюш.

В заключение, следует еще раз отметить, что арсенал терапевтических средств при коклюше очень ограничен, и по сути включает в себя «средства сопровождения»: респираторная поддержка, подавление спастического кашля, и борьба с осложнениями, поэтому своевременная вакцинация является единственным доказанным эффективным способом борьбы с данной инфекцией.

Список литературы находится в редакции.

ВСЕСВІТНІЙ ДЕНЬ БОРОТЬБИ З ГЕПАТИТОМ

28 липня 2015 року відзначається Всесвітній день боротьби з гепатитом. Основною метою події цього року було привернення уваги до проблем обізнаності про захворюваність вірусними гепатитами із закликом до громадськості, політиків і працівників охорони здоров'я діяти без зволікань для попередження випадків інфікування і смерті від гепатиту

 Це захворювання можна попередити за допомогою безпечної та високоефективної вакцини від гепатиту B. Проте більшість людей все ще не інформовані про ризики інфікування вірусом гепатиту В, а також про методи попередження та боротьби з даними захворюванням.

Всесвітня Організація Охорони Здоров'я (ВООЗ) у своїй стратегії боротьби з гепатитами приділяє основну увагу таким напрямкам:

• підвищення рівня інформованості;
• формування політики на підставі реальної ситуації;
• профілактика гепатиту за допомогою повного курсу вакцинації всіх новонароджених трьома дозами протягом першого року життя, забезпечення безпеки ін'єкцій та препаратів крові;
• доступ до служб моніторингу, скринінгу і лікування при гепатиті В.

З 1982 року в усьому світі використано більше 1 мільярда доз вакцини проти гепатиту В. У багатьох країнах, де зазвичай від 8% до 15% дітей ставали хронічно інфікованими вірусом гепатиту В, вакцинація скоротила показники хронічної інфекції серед імунізованих дітей до менше ніж 1%. [ІІ]

На початок 2015 року захворюваність на хронічний гепатит В в Україні склала 3,36 на 100 тис. населення. [ІІІ]

21 липня 2015 в Києві напередодні Всесвітнього дня боротьби з гепатитом, за підтримки компанії Глаксо Сміт Кляйн Фармасьютікалс Україна та за участі провідних експертів у сфері охорони здоров'я, відбулася зустріч з пресою, присвячена обговоренню основних проблем, пов'язаних із захворюваністю на гепатит в світі та в Україні.

Подія пройшла під гаслом: «Основний фокус в боротьбі з гепатитом – на його попередженні», а його метою стало донесення до громадськості важливості бути обізнаними про загрози інфікування вірусними гепатитами та методи попередження.

«Проблема інфікованості вірусом гепатиту В все ще залишається недооціненою системами охорони здоров'я багатьох країн світу, у тому числі України. Важливим фактором у розумінні ризиків зараження вірусом гепатиту є його висока здатність до інфікування: вірус гепатиту В у 50–100 разів більш контагіозний, ніж вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)», – розповіла медичний радник Глаксо Сміт Кляйн Фармасьютікалс Україна Лілія Анастасій в контексті небезпеки зараження вірусним гепатитом B та важливості попередження цього захворювання.

«Гепатит В є керованою інфекцією. Ефективність рівня захисту від захворювання вірусним гепатитом B за допомогою вакцинації становить більше 95%. Тривалість поствакцинального імунітету зберігається протягом, щонайменше, 20 років».

«Рівень охоплення трьома дозами вакцини від гепатиту В в Україні – менше 50%, що є незадовільним показником. Громадськість повинна говорити про цю проблему. Вакцинація за бюджетні кошти в Україні сьогодні добровільна. Важливими чинниками у попередженні інфікування вірусним гепатитом В в Україні, в першу чергу, є спільні зусилля держави, медичної спільноти та громадськості для досягнення показника охоплення дітей вакцинацією проти гепатиту В, відповідно до національного календаря щеплень», – зазначив Федір Лапій, д. мед. н., доц. кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО ім. Шупика, головний позаштатний дитячий імунолог м. Києва. «Рівень інфікованості вірусом гепатиту B вагітних жінок в Україні залишається достатньо високим, що робить вакцинацію новонароджених особливо актуальною. При цьому ризик розвитку хронічної форми гепатиту В, з вкрай несприятливим результатом у майбутньому, для дитини першого року життя становить 90%», – додав Федір Лапій.

Щодо проблеми обов'язкової вакцинації основних груп ризику в контексті небезпеки інфікування вірусним гепатитом В розповів директор ВГО «Зупинимо гепатит» Дмитро Коваль: «В Україні відсутній національний реєстр хворих на хронічний гепатит В та обов'язкова вакцинація основних груп ризику: медичних працівників, військовослужбовців і співробітників МВС, пожежників та представників оперативних служб, пацієнтів з хронічними захворюваннями та ін. Особливо актуальним для України на сьогоднішній день є наша співпраця з Міністерством оборони у питаннях проведення вакцинації військовослужбовців проти вірусних гепатитів А і B з метою забезпечення їх безпеки при проходженні служби».

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета 2-го типа (СД2), включая абдоминальное ожирение (АО), атерогенную дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) либо нарушение гликемии натощак (НГН), артериальную гипертензию (АГ)

В основе МС лежит инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия (ГИ). Наличие трех и более вышеуказанных компонентов у подростков достоверно увеличивает риск развития в последующем фатальных сердечно-сосудистых катастроф. Являясь комплексом метаболических, гормональных, воспалительных и клинических нарушений, МС тесно ассоциирован с СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Несмотря на многочисленные дискуссии вокруг целесообразности выделения данного синдрома у детей и подростков, неоспоримым является необходимость объединения различных патологических состояний с единым патогенетическим механизмом в плане прогнозирования риска формирования, прогрессирования и исходов МС.

МС впервые был описан в 60-х гг. прошлого столетия и включал в себя сочетание СД 2, подагры и гиперлипидемии. Первоначально ожирение не являлось основным фактором развития МС, хотя и была отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела и развитием ИР.

Разработанное и опубликованное в 2005 г. Международной диабетической федерацией (МДФ) определение МС у взрослых дало возможность упорядочить ряд существовавших на тот момент разноречивых точек зрения по данному вопросу.

В последнее время ученые приблизились к созданию унифицированного определения МС, с помощью которого можно было бы диагностировать его у детей и подростков (схема 1).

Ранее считалось, что МС — это проблема людей среднего возраста и преимущественно женщин. Однако проведенные под эгидой Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) исследования свидетельствуют о том, что МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи. По данным исследователей Вашингтонского университета (University of Washington (Seattle)), в период 1994–2000 гг. частота выявляемости МС среди подростков США возросла с 4,2 до 6,4%.

Развитие данного синдрома у 32% наблюдаемых из этой возрастной подгруппы было ассоциировано с ожирением.

Предложенное МДФ определение МС у детей и подростков (табл. 1), основывается на результатах ранее проведенных исследований, изучавших распространенность синдрома среди детей и подростков на основании модифицированных критериев для взрослых. Согласно данным исследования, проведенного в США, с применением модифицированных критериев для взрослых Adult Treatment Panel III (ATP III), было отмечено, что распространенность метаболического синдрома среди подростков составляет 12%.

Эпидемиологические исследования, проведенные в Украине, показали, что более 22% подростков в возрасте от 12 до 17 лет имеют избыточный вес, из них 12,3% — ожирение, при этом у каждого третьего подростка с ожирением выявляются признаки метаболического синдрома.

По другим литературным данным, МС диагностируется у половины детей (до 50%) с ожирением подросткового возраста.

Являясь наиболее важным компонентом метаболического синдрома, абдоминальное (висцеральное) ожирение остается одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем современного здравоохранения. С увеличением частоты ожирения связан рост заболеваемости ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, желчнокаменной болезнью, злокачественными новообразованиями.

Больные ожирением III–IV степени живут в среднем на 15 лет меньше.

В связи с этим большое внимание специалистов различных областей медицины привлекает проблема распространенности отдельных компонентов МС и в целом симптомокомплекса (схема 2).

Факторами, определяющими предрасположенность ребенка к развитию абдоминального ожирения и других компонентов МС, являются гестационный диабет у матери, малая масса тела при рождении, искусственное вскармливание, генетические и социально-экономические условия.

Среди главных причин формирования МС указывается воздействие т. н. «жирогенных» внешнесредовых факторов, а именно: урбанизация, нерациональное питание, малоподвижный образ жизни, приводящие к ожирению. Именно ожирение ученые всего мира ассоциируют с повышенным риском развития ССЗ. В то же время, во многих исследованиях показано, что упомянутые факторы сопровождают людей на протяжении всей жизни.

Наряду с использованием индекса массы тела для диагностики ожирения у детей, исследуется объем талии, который, как и у взрослых, является независимым предиктором нарушения чувствительности к инсулину, липидного уровня и артериального давления — компонентов метаболического синдрома.

Более того, у молодых людей, страдающих ожирением, по сравнению с лицами с повышенным отложением висцерального жира (на передней брюшной стенке) с таким же ИМТ, инсулиночувствительность ниже. Таким образом, в диагностике МС определение объема талии является обязательным критерием. В нескольких исследованиях, посвященных изучению распространенности МС у детей и подростков, было показано, что окружность талии более 90-го перцентиля более вероятно коррелирует с наличием нескольких факторов риска МС по сравнению с теми, у кого данный показатель ниже (табл. 1).

МДФ подтвердил обязательность и наибольшую важность определения ОТ в диагностике абдоминального ожирения и МС у детей и подростков.

Вследствие возраст-зависимых различий в развитии детей и подростков определение МС МДФ соотнесено с различными возрастными группами: 6–9 лет; 10–15 лет; 16 лет и старше. Однако во всех группах абдоминальное ожирение является обязательным условием для постановки диагноза МС. Разработанное определение не применимо к детям младше 6 лет вследствие недостаточного количества данных о МС в этой возрастной группе. В этой связи в группе детей младше 10 лет диагноз МС не следует ставить. Однако необходимо дальнейшее наблюдение в случае, если семейный анамнез отягощен по метаболическому синдрому в целом, либо по сахарному диабету 2-го типа, дислипидемии, кардиоваскулярным заболеваниям, гипертензии и/или ожирению по отдельности. У лиц с абдоминальным ожирением снижение массы тела должно быть обязательным мероприятием.

В возрастной группе 10 лет и старше диагноз МС может быть поставлен при наличии абдоминального ожирения, а также при выявлении двух или более компонентов данного синдрома (гипертриглицеридемия, низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена).

Несмотря на то, что единое определение для выявления лиц с высоким риском развития МС среди взрослой популяции разработано с учетом половых и этнических особенностей, применить его без всяких поправок к детям и подросткам достаточно проблематично.

Такие параметры, как артериальное давление, уровни липидов, инсулиночувствительность и распределение жировой ткани, постоянно изменяются в зависимости от возраста и стадии пубертатного развития.

Ввиду отсутствия современных данных рекомендуется использовать в качестве критериев абсолютные величины, отображенные в определении МС у взрослых, кроме предложенного объема талии (90-й перцентиль) и такой полозависимой крайней точки, как уровень холестерина ЛПВП.

Критерии, положенные в основу определения МС у взрослых, в том числе показатель объема талии, могут применяться только по отношению к подросткам 16 лет и старше.

Перечень патологических состояний, объединенных термином МС, неуклонно растет. Доказана взаимосвязь абдоминального ожирения, АГ, атерогенной дислипидемии с ИР и ГИ, а также с гиперурикемией, неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), гиперандрогенией и синдромом поликистозных яичников у девушек, гипоандрогенией у юношей, микроальбуминурией, нарушением фибринолитической активности крови и пр.

В последние годы предпринимается немало попыток систематизировать и разработать единые диагностические критерии МС у подростков. В литературе представлены различные классификации, при этом акценты на ведущие компоненты симптомокомплекса в них существенно различаются.

Рабочая группа ВОЗ (1999) впервые предложила критерии, выделив в качестве ведущего компонента ИР. Согласно им к главным или «большим» признакам МС относятся СД 2-го типа и/или другие нарушения обмена глюкозы и/или ИР с относительной ГИ.

«Малыми» признаками являются: артериальная гипертензия, абдоминально-висцеральное ожирение, снижение фибринолитической активности крови, атерогенная дислипидемия, микроальбуминурия. Выделяется неполный МС, который состоит из сочетания трех признаков (одного главного и двух любых из перечисленных малых признаков).

Согласно Рабочим критериям Национального института здоровья США (The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III, NCEP/ATP III, 2001) о наличии МС у взрослых и подростков старше 16 лет можно предположить при сочетании трех и более из следующих симптомов:

1) абдоминальный тип ожирения (объем талии >82 см у женщин и >90 см у мужчин),

2) повышение уровня глюкозы натощак >6 ммоль/л,

3) повышение уровня триглицеридов более 1,7 ммоль/л,

4) снижение уровня липопротеидов высокой плотности менее 1 ммоль/л у мужчин и 1,3 ммоль/л у женщин,

5) повышение артериального давления >130/85 мм рт. ст.

Основной акцент в данной классификации Американская ассоциация сердца (American Heart Association — AHA) делает на факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний и, в первую очередь, на АГ и нарушениях липидного обмена.

Согласно рекомендациям International Diabetes Federation (IDF) 2005 г. обязательным критерием МС является абдоминальное ожирение (окружность талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин европеоидной расы) в сочетании как минимум с двумя из следующих факторов: повышение триглицеридов >1,7 ммоль/л, снижение липопротеидов высокой плотности <1 ммоль/л у мужчин и 1,03 ммоль/л у женщин, повышение артериального давления >130/85 мм рт. ст., повышение уровня глюкозы плазмы натощак >5,6 ммоль/л или выявленный сахарный диабет 2-го типа.

Одной из наиболее универсальных классификаций МС у детей, предложенной для использования в педиатрической практике, является классификация IDF, разработанная в 2007 г. на основе аналогичных критериев МС для взрослых.

Учитывая указанные рекомендации в пользу МС у подростков 10–16 лет может свидетельствовать наличие абдоминального ожирения (окружность талии более 90 перцентиля) в сочетании с двумя и более из следующих признаков:

1) уровень триглицеридов ³1,7 ммоль/л;

2) уровень липопротеидов высокой плотности <1,03 ммоль/л;

3) повышение артериального давления ³130/85 мм рт. ст.;

4) повышение уровня глюкозы венозной крови натощак ³5,6 ммоль/л или выявленный СД 2-го типа и/или другие нарушения углеводного обмена.

Продолжение – в следующем номере.

Список литературы находится в редакции.