КОРЕКЦІЯ ІЦН У ПАЦІЄНТКИ ЗІ ЗВИЧНИМ НЕВИНОШУВАННЯМ. Випадок ефективної корекції істміко-цервікальної недостатності шляхом накладання лапароскопічного цервікального серкляжа

Вступ

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН) у структурі невиношування вагітності у ІІ та ІІІ триместрах складає від 18 до 37% [1]. Розрізняють анатомічну (органічну, травматичну) і функціональну ІЦН. Найбільш частими причинами анатомічної ІЦН є попередні внутрішньоматкові втручання (механічна дилатація цервікального каналу) або глибокі розриви шийки матки після пологів. Окрему групу становлять молоді пацієнтки з нереалізованою репродуктивною функцією після трахелектомії, виконаної з приводу раку шийки матки. Патогенез функціональної ІЦН остаточно не вивчений, хоча вперше залежність між цервікальною дисфункцією та втратою вагітності описав Riverius у 1658 році. Найчастіше функціональна ІЦН має місце у жінок з гіпоплазією матки, вадами її розвитку тощо.

Вкорочення шийки матки, підтверджене за допомогою трансвагінальної ехоцервікометрії, є раннім маркером загрози втрати вагітності – пізнього викидня, передчасних пологів [2, 3, 4, 5]. Впродовж останніх років при різних клінічних ситуаціях було продемонстровано ефективність різноманітних методів лікування ІЦН, в тому числі використання вагінального шляху введення мікронізованого прогестерону, акушерського розвантажуючого песарію та серкляжа [6, 7, 8, 9].

Однак наведені методи знижують ризик повторного спонтанного переривання вагітності лише на 30–50%. Акушерський песарій є неінвазивним, легким та недорогим методом лікування ІЦН, однак не завжди ефективний. На сьогодні проведена недостатня кількість досліджень для визначення ефективності акушерського песарію порівняно з іншими лікувальними методиками, зокрема зі серкляжем.

На даний час запропоновано ряд методів та модифікацій хірургічного лікування ІЦН, що пояснюється тим, що жоден з існуючих методів не є абсолютно ефективним. Традиційним методом лікування ІЦН протягом тривалого часу залишався трансвагінальний цервікальний серкляж, який часто виявляється неефективним внаслідок технічних труднощів у процесі накладання шва на шийку матки, розвитку висхідного інфікування, передчасного вилиття навколоплідних вод та пологової діяльності. Однак на сьогодні запропоновані методики цервікального серкляжа із застосуванням відкритого трансабдомінального та лапароскопічного доступів (рис. 1).

Пропонуємо вашій увазі клінічний випадок проведення лапароскопічного цервікального серкляжа поза вагітністю у пацієнтки зі звичним невиношуванням та ІЦН.

Опис випадку

Пацієнтка В., 31 року, звернулася зі скаргами на неможливість виносити вагітність в червні 2011 року. В анамнезі – чотири самовільних викидні, пологів та артифіційних абортів не було, при цьому перші дві вагітності завершились пізнім самовільним викиднем в терміні 17–18 тижнів. Під час третьої вагітності у 2008 р. у терміні 15–16 тижнів діагностовано ІЦН, проведено трансвагінальний цервікальний серкляж під прикриттям антибактеріальної та гестагенної терапії, однак вагітність перервалась на 21 тижні гестації. Аналогічна ситуація спостерігалась і під час четвертої вагітності у 2009 р. У пацієнтки були виключені ендокринний, інфекційний, імунологічний та генетичний фактори невиношування вагітності. При проведенні метросальпінгографії у 2011 р., при відсутності змін форми, розмірів матки та її порожнини звертало на себе увагу збільшення поперечного розміру внутрішнього вічка цервікального каналу (рис. 2), що було підтверджено проведенням діагностичного тесту з розширювачем Гегара – через внутрішнє вічко вільно проходив розширювач Гегара №8,5, що підтвердило діагноз істміко-цервікальної недостатності.

 У листопаді 2011 р. у Львівському обласному клінічному перинатальному центрі пацієнтці після отримання інформованої згоди (з інформуванням про те, що це буде перше в нашій клініці лапароскопічне втручання такого роду) було проведено трансабдомінальний лапароскопічний серкляж мерсиленовою стрічкою (довжина 40 см, ширина 5 мм, з фіксованими на обох кінцях стрічки колючими голками). Мерсилен – матеріал, який має необхідну еластичність, апірогенність і біологічну інертність до тканин організму.

Лапароскопія виконувалась за звичною методикою під ендотрахеальним наркозом. В матку було встановлено матковий маніпулятор, а в сечовий міхур – катетер Фолея. Через голку Вереша було накладено пневмоперитонеум, інтраабдомінальний тиск становив 12 мм рт ст. Лапароскоп було введено через 10-мм троакар, використовуючи трансумбілікальний розріз. Три додаткові 5-мм троакари були встановлені у надлобковій ділянці та у нижньому квадранті латерально з кожної сторони, після чого пацієнтка була переведена в положення Тренделенбурга.

Міхурово-маткова складка була розсічена лапароскопічними ножицями у поперечному напрямку, сечовий міхур відсепаровано донизу до візуалізації перешийка та маткових судин з обох сторін.

Мерсиленова стрічка була накладена вище кардинальних і крижово-маткових зв'язок шляхом проколювання кожною голкою листків широкої зв'язки парацервікально (медіальніше маткових судин) ззаду допереду.

Після цього голки були відрізані та видалені з черевної порожнини, а кінці стрічки зв'язані між собою спереду п’ять разів шляхом інтракорпорального формування вузлів (рис. 3). Цілісність міхурово-маткової складки над лапароскопічним серкляжем була відновлена шляхом її ушивання 2-0 монокрилом.

Операція пройшла без ускладнень, тривала 2 години 15 хвилин, крововтрата склала 40 мл. Після завершення лапароскопії для контролю правильності накладання шва проведена гістероскопія: мерсиленова стрічка у просвіті цервікального каналу не виявлена.

Післяопераційний період перебігав без ускладнень, на четверту добу після операції пацієнтка була виписана зі стаціонару. Через місяць було виконано контрольне ультразвукове обстеження: шийка матки довжиною 30 мм, діаметр цервікального каналу на рівні внутрішнього вічка 2,3 мм.

Через 8 місяців після оперативного втручання діагностовано маткову вагітність, яка була планованою. Контроль за станом шва та шийки матки впродовж вагітності проводився щомісячно за допомогою трансвагінального ультразвукового обстеження. Вагітність перебігала без ускладнень, необхідність проведення будь-якої медикаментозної терапії, спрямованої на збереження вагітності протягом гестаційного періоду, не виникала.

У терміні 37 тижнів вагітності (24 квітня 2013 р.) у зв'язку з появою кров’янистих виділень зі статевих шляхів та передчасним розривом плодового міхура пацієнтка була розроджена шляхом ургентного кесарського розтину, народився хлопчик масою 3200 г, довжиною 50 см з оцінкою за шкалою Апгар 7/8 балів. У зв’язку з частковим прорізанням мерсиленовою стрічкою тканин перешийка матки, вона була видалена. Післяопераційний період проходив без ускладнень. Через 8 днів пацієнтка з дитиною була виписана додому.

Висновки

Малоінвазивна методика лапароскопічного трансабдомінального цервікального серкляжа є ефективною альтернативою лапаротомному зі значним рівнем успіху та певними перевагами (краща хірургічна візуалізація, менша крововтрата та післяопераційний біль, зниження ризику утворення зростів та скорочення терміну перебування у стаціонарі).

Але у зв'язку зі складністю проведення наведеного оперативного втручання та можливістю розвитку ускладнень (кровотеча, травма органів малого тазу, інфекційні ускладнення, розрив матки та виникнення нориць), даний метод залишається резервним і використовується досить обмежено у невеликої кількості пацієнток. 

Проведення лапароскопічного цервікального серкляжа показане жінкам з попередньою неефективною корекцією ІЦН трансвагінальним доступом під час вагітності у випадку виключення інших причин звичного невиношування у пізні терміни. Однак абдомінальна методика, на відміну від вагінального серкляжа, у зв'язку з неможливістю зняття шва з початком пологової діяльності, небезпечна розвитком ускладнень, пов'язаних з травматизацією матки. Пацієнтки з лапароскопічним цервікальним серкляжем вимагають ретельного спостереження і розродження шляхом операції кесаревого розтину в плановому порядку в 36–37 тижнів вагітності при неускладненому перебігу гестаційного процесу. У разі появи кров’янистих виділень з пологових шляхів незалежно від їх інтенсивності, пологової діяльності, при передчасному розриві плідного міхура чи інших гестаційних ускладненнях після 22 тижнів вагітності необхідним є проведення оперативного розродження в ургентному порядку та видалення мерсиленової стрічки за необхідності.

Слід наголосити, що у випадку трансабдомінального цервікального серкляжа, шлях розродження пацієнтки – виключно оперативний, а під час кесаревого розтину мерсиленову стрічку видаляти зовсім не обов’язково, якщо відсутні ознаки травматичного пошкодження нею тканин матки, і жінка в майбутньому знову планує вагітніти.

Перспективи дальших досліджень

Трансвагінальний цервікальний серкляж часто супроводжується невдачею, що зумовлено вагінальним інфікуванням і неможливістю накладання шва на рівні внутрішнього вічка. Розвиток та вдосконалення методики трансабдомінального лапароскопічного серкляжа під час або перед вагітністю, дасть можливість досягнути її пролонгування та народити бажану здорову дитину при істміко-цервікальній недостатності, корекція якої традиційним вагінальним доступом неможлива або неефективна.

Перелік літератури

знаходиться у редакції

SESAM-2015. ШИРШИЙ ПОГЛЯД НА СИМУЛЯЦІЮ

24–26 червня 2015 року в Белфасті (Північна Ірландія) відбулася 21-ша зустріч Європейського товариства з симуляції в медицині (SESAM), яка зібрала сотні учасників з різних континентів (Європа, Австралія, Північна Америка).

Цьогорічна зустріч проходила під гаслом «Вийти за рамки та поєднати різні підходи». І це тримало інтригу та додавало пікантності всьому заходу. Адже несподіванки очікували на кожному кроці: від приголомшливих ірландських барабанщиків на відкритті, до неймовірних доповідачів з неочікуваними виступами.

Загальний тон усьому заходу задав Президент SESAM пан Ральф Крейг, підкресливши, що симуляція як підхід – це постійні зміни, безперервний пошук нових рішень. І майбутнє симуляції – у поєднанні людей та різних видів симуляції (манекени, стандартизовані пацієнти, віртуальна реальність, вузькоспеціалізована освіта). Саме такі ідеї буде пропагувати новий журнал SESAM, який представив Р. Крейг, – «Advances in Simulation» (advancesinsimulation.com). До речі, це була останні промова пана Крейга на посаді Президента SESAM, адже наступного дня відбулися вибори нового очільника Товариства.

Серед доповідачів, які найбільш яскраво втілили гасло SESAM-2015 у виступах, варто виокремити Марка Галлахера з Формули-1, Пам Като з Інституту серйозних ігор, Яна Ретанса з Маастріхтського університету.

Марк Галлахер докладно розповів, як Формула-1 впроваджувала систему безпеки та невідкладної допомоги, завдяки якій з 1994 року жодна людина не загинула під час змагань. Принципово важливими для досягнення такого результату стали кілька моментів:

1) Зміна світогляду від «я – зірка» до «робота у команді заради спільної мети».

2) Чесне визнання наявного ризику та проблем.

3) Впровадження дуже високих та жорстких стандартів і процедур; у разі недотримання їх, змагання просто скасовують.

4) Постійне тренування та підтримка персоналу. Наприклад, команди технічної підтримки, які забезпечують «піт-стоп», тренуються щодня (!!!), а їхній робочий день розпочинається зі спільного сніданку о 6:00.

5) Розробка та впровадження нових технологій, як-от фіксатори для шиї та капсула для тіла.

6) Максимальний рівень готовності до будь-яких ситуацій. Наприклад, медичну допомогу забезпечують: дві машини супроводу на кожного гонщика, гелікоптери, повноцінно оснащенні госпіталі у кількох точках траси, окремий диспетчер.

Доволі багато паралелей можна провести як з медициною, так і з симуляцією, хіба ні? Звісно, можна говорити, що Формула-1 має величезний бюджет. Але керівництво свідомо вирішило витрачати значну частину прибутку на те, аби уникнути людських жертв під час змагань. Саме тому на одну з керівних посад запросили професора неврології, а системою управління якістю обрали «6 SIGMA».

Пам Като в своїй доповіді зруйнувала міф про шкідливість відеоігор. Створені з чіткою метою та за певними правилами, відеоігри вдало симулюють реальність і стають помічниками медпрацівників у лікуванні важких пацієнтів. Зокрема, у 2008 році відомий журнал «Pediatrics» опублікував результати дослідження про зниження рівня болю та краще дотримання лікувального режиму серед підлітків і дорослих, хворих на рак, які грали в спеціально розроблені відеоігри. Подібні результати від використання відеоігор спостерігалися і серед хворих на цукровий діабет. Окрім того, відеоігри можна широко використовувати в освіті медиків – для розвитку навичок роботи в команді та контролю емоцій у стресових ситуаціях. Задіявши емоції до навчального процесу, ігри здатні полегшувати опанування технологій безпеки пацієнтів і підвищувати професіоналізм медпрацівників. Серед таких ігор – Airmedic Sky (більше про відеоігри у медицині та освіті – на веб-сайті Serious Games Institute).

Ян Ретанс з навчального центру Маастріхтського університету представляв свій погляд на те, як поєднати навчання на манекенах і стандартизованих пацієнтах. Тоді як манекени часто використовують для відпрацювання практичних навичок і роботи в команді, а стандартизованих пацієнтів – для опанування комунікаційних навичок, поєднання цих двох підходів дозволяє виходити на зовсім інший рівень навчання. «Єдине обмеження щодо симуляції знаходиться у вашій свідомості» – чудовий підсумок від пана Ретанса.

Окрім нестандартних доповідей, варто виокремити і кілька більш академічних, але не менш цікавих виступів. Наприклад, Майкл Гуд зі США навів дані кількох серйозних досліджень (систематичні огляди та метааналізи), а також вибірку випадків, які доводять, що симуляційне навчання знижує ризик медичних помилок, тим самим рятуючи життя пацієнтів. Високу ефективність симуляційного навчання забезпечують кілька факторів: кількаразове повторення, реалістичність умов і дозований рівень стресу під час навчання.

Інший доповідач зі США, пан Росс Скалезе, детально проаналізував інструменти оцінки професійності медпрацівників і підкреслив можливості симуляції в цій сфері. Адже оцінка визначає напрямок для навчання. І якщо звернутися до піраміди оцінки Міллера (див. нижче), то симуляція дозволяє відобразити саме рівень «показувати, як». Одним з найбільш показових підходів, у яких застосовують і симуляцію, є OSCE (Objective Standard Clinical Exam). Звісно, навіть OSCE має свої слабкі місця та особливості. Однак впровадження цього підходу в системі української медичної освіти, вочевидь, спонукало би до якісних змін у галузі.

 SESAM був насичений і багатьма іншими цікавими доповідями, зокрема: про техніки дебрифінгу як чи не найважливіший елемент симуляції; про особливості підготовки тренерської команди; про лідерські проекти середнього медперсоналу тощо. Тож українська делегація, представлена щонайменше 5 містами, винесла багато корисних ідей з цьогорічного заходу. Тому чекатимемо на подальший розвиток стимуляційної освіти в Україні!

ІНДУКЦІЯ ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ ПОЗИТИВНО ВПЛИВАЄ НА НЕОНАТАЛЬНИЙ ВИСЛІД

 Hedegaard M, Lidegaard Ø, Skovlund CW, Mørch LS, Hedegaard M. Perinatal outcomes following an earlier post-term labour induction policy: a historical cohort study. BJOG 2015; DOI:10.1111/1471-0528.13299.

Настанови Американського товариства акушерів-гінекологів про індукцію пологів в терміні вагітності 41–42 тижні, опубліковані у 2008–2009 році, рекомендують при неускладненій вагітності викликати пологи в терміні від 41 до 42 тижнів вагітності. Затвердження подібної директиви в Данії спричинило до збільшення індукції пологів при переношеній вагітності, що супроводжувалося суттєвим зниженням кількості мертвонароджених доношених немовлят.

Відомо кілька досліджень, які розглядають вплив різних практик індукції пологів на неонатальну смертність та захворюваність.

Метою дослідження Hedegaard і колег було вивчення змін у перинатальних наслідках у дітей, народжених від 37 тижнів вагітності, після 2009 року, коли практика більш активної індукції пологів була впроваджена у Данії.

Дослідження: огляд і перспективи

Індукція пологів при переношуванні вагітності може поліпшити перинатальні наслідки, що засвідчує когортне дослідження, виконане в Данії. Ці дані підтверджують також когортні дослідження, опубліковані National Institute for Health and Clinical Excellence (2008) and the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (2009), які Данія включила до своїх власних досліджень у 2009 році.

Дані дослідження рекомендували індукцію пологів при неускладнених вагітностях в терміні між 41 і 42 тижнями, а також більш ранню індукцію пологів при вагітності високого ризику, щоб забезпечити пологи до терміну 42 тижнів – повідомляють в статті, опублікованій на сайті BJOG 18 лютого, М. Hedegaard та колеги з Департаменту гінекології факультету наук про здоров'я Університету Копенгагена, Данія.

Щоб дослідити зміни перинатальних наслідків протягом 13-річного періоду, коли основні принципи названих рекомендацій були реалізовані, дослідники використовували логістичну регресію, щоб оцінити перинатальні наслідки для всіх новонароджених в Данії ГВ від 37 тиж. вагітності з 1 січня 2000 р. до 31 грудня 2012 р.

При цьому враховували гестаційний вік дитини, вік матері, паритет, паління та індекс маси тіла.

У дослідження увійшли 770 926 новонароджених. Із них 13,5% (n=104107) були народжені після індукції пологів, 78,1% (n=602219) шляхом планових вагінальних пологів і 8,4% (64600) – шляхом елективного кесарського розтину. Автори відмітили, що частота індукованих пологів зросла з 9,1% у 2000 році до 26,0% у 2012 році.

Протягом досліджуваного періоду перинатальна смертність знизилася з 1,9 до 1 на 1000 народжених, а скоригований ризик народження дітей з масою 4500 і більше знизилася з 4,2 до 2,8%. Більше того, з 2003 до 2012 року ризик асфіксії знизився на 23%, що узгоджується зі зменшенням захворюваності на ДЦП на 26%.

Автори повідомляють, що хоча ризик дистоції плечей збільшився на 32% протягом періоду дослідження, кількість випадків пошкодження периферичних нервів знизилася на 43%, та висловлюють припущення, що дані щодо дистоції плечей раніше могли були занижені.

Хоча індукція пологів є простим і недорогим втручанням, ставитися до цих результатів слід обережно, перш ніж впроваджувати подібні національні ініціативи в іншому місці.

У коментарі про результати Алан Кемерон, віце-президент Королівського товариства акушерів-гінекологів, висловився, що «це дуже цікаве дослідження, яке підкреслює, що активна індукція пологів в Данії поліпшила перинатальні наслідки, зокрема, знизила ризик неонатальної смертності, макросомії, асфіксії та дитячого церебрального паралічу».

Національний інститут здоров’я та клінічної досконалості також рекомендує індукцію пологів при терміні вагітності між 41 і 42 тижнями. «Індукцію пологів дуже часто пропонують через вагомі медичні причин, і це безпечно. Однак вона може бути менш ефективною і більш болючою, ніж спонтанні пологи», – продовжив доктор Кемерон. – «Політика масової індукції пологів також може спричиняти додаткове одночасне навантаження у пологових залах порівняно зі спонтанним початком пологів, і ці фактори також слід розглянути».

Нарешті, д-р Кемерон підкреслив, що лікування та догляд «завжди повинні враховувати індивідуальні потреби та запити жінок. Жінки повинні мати можливість приймати обгрунтовані рішення у партнерстві з їхніми лікарями».

Підсумки

• Когортне дослідження, виконане у Данії, охоплює 770926 новонароджених від 37 тижнів гестації, які народилися у 2000–2012 роках.
• Більшість дітей (78,1%) були народжені шляхом планованих вагінальних пологів, 13,5% – внаслідок індукції пологів, 8,4% – за допомогою елективного кесарського розтину.
• Дослідження охоплювало такі фактори: гестаційний вік дитини, вік матері, паритет, кількість плодів, паління, індекс маси тіла, що дозволило з високим рівнем достовірності прогнозувати перинатальні наслідки.
• Індукція пологів після 37 тижнів відбувалася у 9,2% випадків у 2000–2002 роках та у 22,5% випадків – у 2011–2012 роках.
• Ризик підвищення РН пуповинної крові >7, що відображує рівень неонатальної асфіксії, знизився на 23% з 2005–2006 року до 2011–2012 р. (СШ 0,77, 95% ДІ 0,67–0,89) без змін в оцінці за Апгар на 5 хвилині.
• Протягом цього періоду ризик неонатальної смерті знизився на 44% (СШ 0,56; 95% ДІ 0,45–0,70), з 1,9 до 1,0 на 1000 пологів, але ризик дитини потрапити у відділення інтенсивного лікування збільшився на 56% (СШ 1,56; 95% ДІ, 1,47–1,66).
• Збільшення кількості новонароджених, що перебували у відділенні інтенсивної неонатальної допомоги, збільшилося за рахунок новонароджених після вагінальних пологів та елективного кесарського розтину, а не після індукованих пологів.
• З 2000–2002 по 2009–2010 рр. ризик дистоції плечей зріс на 32%. Водночас ризик пошкодження периферичних нервів знизився на 43%. Автори припускають, що дані про дистоцію плечей спочатку були занижені.
• В основі дослідження полягало припущення, що активне ведення пологів у терміні після 40 тижнів поліпшує неонатальний вислід.
• Таке поліпшення може бути пов'язане не з проведенням індукції пологів, а зі зниженням кількості вагітних, що палять.
• Все ж таки це дослідження підкреслює позитивний ефект від своєчасної індукції пологів через наявність інших факторів, які є несприятливими: збільшення віку матері, збільшення кількості першонароджуючих, підвищення індексу маси тіла. Дослідження може недооцінювати позитивний ефект індукції пологів через наявність цих ускладнюючих факторів.

Клінічні висновки

• Після реалізації більш активної практики індукції пологів спостерігали зниження мертвонароджуваності, а також зниження неонатальної смертності.
• Після реалізації більш активної практики індукції пологів після 40 тиж. відбулися й інші позитивні зміни: значуще зниження ризиків асфіксії новонароджених, макросомії та ушкодження периферичних нервів. Автори припускають, що така практика поліпшила загальний перинатальний вислід.

Підготувала Тамара Лехновська.

ВУЛЬВОДИНИЯ. Современные возможности ее коррекции

В последние годы статьи о заболеваниях вульвы появляются на страницах медицинской печати не только в странах СНГ, но и в Западной Европе и США. Большинство из них касаются вопросов этиологии, диагностики и лечения заболеваний данной патологии. Казалось бы, сложно представить что-то новое о данной проблеме, но, тем не менее, интерес к ней не ослабевает

 Вульводиния (вестибулодиния, ВД) – различного характера хронические боли или неприятные раздражающие симптомы (жжение, зуд) в области вульвы и входа во влагалище, соматическая причина которых неочевидна, и значение имеют иные, в первую очередь психические факторы [11].

Обычно во врачебной практике удобнее рассматривать два основных варианта вульводиний: органическую и идиопатическую. Органическая вульводиния включает в себя множество состояний, причины которых известны. В свою очередь, идиопатическая вульводиния делится на две категории: эссенциальная или парестетическая вульводиния (боль не ограничена преддверием влагалища) и вульварный вестибулит (боль ограничена преддверием влагалища). Эссенциальная вульводиния чаще наблюдается у пациенток в пери- и постменопаузе, а вульварный вестибулит – у более молодых женщин.

Большая часть пациенток с идиопатической вульводинией имеют симптомы вульварного вестибулита. Название синдрома предложил в 1987г. Friedrih для описания симптомов сильной боли в области преддверия влагалища при прикосновении и/или половом совокуплении в сочетании с эритемой вульвы. Однако имеются более ранние упоминания о состоянии «повышенной чувствительности» или «гиперестезии» вульвы в классических руководствах конца XIX века.

Патофизиология

1. Basson, 2012 [8] сообщает, что Международное общество изучения заболеваний вульвы (ISSVD) определяет ВД как «синдром необъяснимых болей в области вульвы, сексуальной дисфункции и психической нестабильности». Автор [8] отмечает, что значительная распространенность и низкая эффективность терапии делает ВД актуальной проблемой в практике врачей гинекологов.

Несмотря на дискуссии о причинных факторах, где теоретически признается многокомпонентность ВД, основные усилия исследователей направлены на поиски их причин. Рядом авторов [8, 9, 10] рассматривается среди них хроническое воспаление. При этом практическому врачу нельзя забывать, что в ряде случаев этиотропными агентами инфекционных заболеваний вульвы становятся полимикробные ассоциации, что характерно для этой патологии. А также атрофические процессы, дерматозы вульвы (склерозирующий и плоский лишай), «микротравмы».

1. Heddini и соавт., V. Groysman [9, 15] указывают, что наряду с соматическими, важны психоэмоциональные и психосексуальные аспекты (высокий уровень тревожности, депрессивные состояния, нарушения эмоциональных и сексуальных отношений с партнером).

Но в то же время, ряд исследователей склоняются к обоснованной и прямой связи ВД с генитальными инфекциями на фоне хронического воспаления. Однако частота выявления вирусов и грибов рода Candida сопоставима со средними цифрами среди здоровых женщин. В литературе имеются сообщения о гормональных причинных факторах – гипоэстрогении – в генезе ВД у пациенток переходного возраста.

1. Fedorova, J. Bornstein [11, 17] обнаружили ВД у пациенток 18–24 лет, начавших рано принимать на протяжении нескольких лет комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием этинилэстрадиола и антиандрогенным гестагенным компонентом. В этих исследованиях обсуждается роль снижения андрогенных влияний. Такая гипотетическая модель связывает ВД с хроническим воспалением рудиментарных малых вестибулярных желез. Механизм заключается в том, что они андрогензависимы, при недостаточности андрогенов перестают вырабатывать мукоидный секрет и инфицируются.

Затем исследователи [9] обнаружили при патофизиологии слизистой ВД усиленную чувствительность иннервации, увеличение локального кровотока, которые позволили предположить нейрогенный воспалительный процесс.

1. Foster и соавт. [18] при гистологическом исследовании биоптатов вульвы выявили увеличение плотности и гиперпролиферацию нервных рецепторов, увеличение числа тучных клеток. Результаты полученных исследований дали основание для выделения специфической нейропролиферативной ВД: врожденной формы или приобретенной вследствие аллергических реакций, в том числе на хронический кандидозный процесс.
2. Gerber и соавт., U. Johannesson [19, 20] связывают возможную наследственную предрасположенность к ВД с полиморфизмом генов интерлейкина (IL)-Iβ, влияющего на координацию иммунных процессов и характер воспалительной реакции. Авторы отмечают [19, 20], что пациентки с ВД чаще гомозиготны по 2-й аллели гена IL-Iβ и 2-й аллели гена-антагониста рецептора IL-Iβ в сравнении с пациентками без ВД. A. Fedorova, 2013 [21] указывает, что помимо болезненности вульвы, у них повышена болевая чувствительность мочевого пузыря, развивающегося из эмбрионального урогенитального синуса, что объясняет частую связь ВД с интерстициальным циститом. К ним относятся болезненное мочеиспускание (рези в конце мочеиспускания; учащенное мочеиспускание (поллакиурия – каждые 30–60 мин.)); боль в надлобковой области, усиливающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; императивное мочеиспускание, не зависящее от времени суток, движения или покоя; количество мочи при однократном мочеиспускании не превышает 20–25 мл.

Следующим патогенетическим механизмом развития ВД, несомненно, более значительным, чем локальные соматические изменения, является нарушение механизмов регуляции болевой чувствительности на уровне центральной нервной системы. 

Такие исследователи как M. Lee и соавт., J. Van Lankveld и соавт. [22, 23] подтверждают высокую коморбидность ВД с другими болевыми синдромами, чаще с мышечными болями, синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК). Проведенные исследования [8, 24] указывают на то, что при обострении хронические боли активизируются преимущественно в области мозга, ответственного за развитие аффективных и негативных эмоций, взаимодействия эмоциональных и сознательных процессов (передняя поясная извилина, префронтальная кора, миндалевидное тело).

Затем авторы [8, 24] отмечают, что хроническая боль при ВД является не столько сенсорным сигналом от периферии к центру, сколько отражением определенного состояния подкорковых структур, психоэмоционального состояния.

Относительно болей проводились множественные исследования.

Так B. McEwen и M. Kalia [25] показали различные реакции головного мозга при проверке чувствительности вульвы с помощью альгезиметра и при диспареунических и посткоитальных болях. Данное состояние объясняет клинически типичную ситуацию, когда при ВД выраженность аллодинии (боли от стимула, обычно к боли не приводящего), измеряемая альгезиметром, не вкладывается в выраженность диспареунии. То же самое после вульвоэктомии, – снижается чувствительность вульвы, но тем не менее, половая жизнь остается болезненной или не возобновляется.

Согласно публикации [8, 26], стресс является механизмом нарушения процессов регуляции болевой чувствительности, ведущего к ВД. Исследования M. Khandker и соавт., G. Desrochers и соавт. [27, 28] проиллюстрировали, что многие пациентки с ВД испытывают выраженные стрессовые воздействия, а также у них достоверно большая ранимость, более выраженные соматические проявления стресса. У этих пациенток гораздо больше, чем в группе сравнения, выражены личностные черты, усиливающие патогенность стресса (тревожность, склонность к катастрофизации, сниженная самооценка, перфекционизм, склонность к соматизации и избегание трудностей).

Необходимость отметить и роль сексуальной дисфункции в формировании ВД. Эта сексуальная проблема не ограничивается диспареунией. Зачастую снижено либидо, оргазм в большинстве случаев вообще отсутствует. Практически эти пациентки отказываются от полового совокупления.

1. Fedorova [11] в своей работе представила различный характер соотношения соматического и психического компонентов в генезе ВД в виде различных патогенетических вариантов.

Наблюдается преобладание психогенных механизмов при отсутствии органических изменений в гениталиях или их несущественности. Нередки сопутствующие болевые синдромы (СРТК, головная боль, боли в спине). Эти состояния с большим основанием следует отнести к соматоформным расстройствам (F45).

• Нозогенные реакции, являющиеся следствием влияния на психику заболевания половой сферы и связанных с ним симптомов, ограничений, жизненных и семейных перспектив. Гинекологическая патология нередко сопровождается сдвигами в аффективном состоянии и поведенческих проявлениях. Невротические по своей природе, эти реакции формируются под влиянием: неэффективной терапии, частых рецидивов; тревоги за последствия болезни для жизни, репродукции, семейного благополучия и другие.
• Ятрогении, связанные с выявлением заболеваний, передающихся половым путем, и полученной угрожающей информацией об их последствиях.
• Собственно, психосоматические расстройства, обусловленные сочетанием психической и соматической патологии с образованием общих симптомокомплексов.

В. Прилепская и соавт. (2005) сообщают, что вульводиния часто является симптомом ряда тяжелых заболеваний вульвы, и часто именно ее наличие выступает основным фактором, побуждающим пациенток обратиться за помощью к врачу, при этом установить точную причину заболевания бывает достаточно сложно.

Причины, провоцирующие вульводинии, многообразны, их можно разделить на следующие группы:

• вульвовагиниты, вульвиты, вагинозы, вызванные как специфическими, так и неспецифическими инфекционно-воспалительными заболеваниями;
• дистрофические заболевания вульвы (склерозирующий лихен, плоский лишай и др. дерматозы);
• психогенные причины;
• хронические соматические заболевания (поражения почек, сахарный диабет и др.);
• аллергические реакции на средства гигиены и синтетическое белье;
• атрофические процессы вульвы и влагалища.

Диагноз вульвовестибулита ставится в случаях, когда подобные симптомы наблюдаются более 6 месяцев. Авторы выделяют три степени тяжести заболевания:

I степень – болевые ощущения не препятствуют половому совокуплению;

II степень – болевые ощущения иногда препятствуют половому совокуплению;

III степень – боль, в результате которой половое совокупление становится невозможным.

Чаще симптомы возникают у 20-летних женщин, хотя возможно их появление в более молодом возрасте или в период менопаузы. При выраженных симптомах вульводинии женщины испытывают жжение или покалывание в области вульвы во время верховой езды, при катании на велосипеде, во время длительных пеших прогулок и при ношении тесного белья. В особо тяжелых случаях симптомы вульводинии могут появляться во время обычной ходьбы или сидения или даже в неподвижном состоянии.

1. Friederich представил классические локальные диагностические критерии ВД, которые включают сильную боль при прикосновении ко входу во влагалище, болезненность при Q-tip тесте (точечная симметричная пальпация ватным тупфером области входа во влагалище), эритему вульвы различной выраженности.

Но, тем не менее, нередко видимое поражение кожи отсутствует, Q-tip тест отрицателен, и единственным симптомом является болезненность при попытке проникновения во влагалище. Диагноз ВД требует исключения явных соматических процессов, способных вызвать боль. Автор рекомендует для выявления психогенного компонента ВД тщательно изучить анамнез заболевания, болевой анамнез жизни, эпизоды депрессивных состояний, характер сексуальной функции, стрессогенность актуальной ситуации.

1. Gunter [1] сообщает, что клиническая картина при включении психогенных механизмов болей характеризуется несоответствием характера болей клиническим проявлениям, чрезмерностью жалоб, страхом ожидания боли, нехарактерной для гинекологической патологии динамикой симптомов (их необъяснимое изменение, внезапность появления и исчезновения, зависящая от жизненных коллизий, настроения пациентки, новой полученной о заболевании информации, партнерских взаимоотношений, качества полового совокупления). По мнению авторов [1], в ряде случаев необходимо психопатологическое исследование с соответствующими диагностическими выводами.

Ряд исследователей [2, 3, 9, 29] указывает, что на данный период времени не существует стандартизированной, эффективной терапии ВД, уровень доказательности рекомендуемых методов и подходов низок.

1. Haefner, U. Heddini и соавт. [4, 9] информируют, что широко распространенное прежде хирургическое лечение (вульвоэктомия) в настоящее время уступает консервативным методам.
2. Brotto и соавт. сообщают, что ISSVD довольно абстрактно предлагает комбинировать воздействие на боль – работу с вагинальными мышцами и психосексуальное консультирование. Большинство исследователей [3, 6, 7, 12] в своей практике применяют местную анестезию лидокаином, тренинг мышц тазового дна, антидепрессанты, когнитивно-поведенческую терапию, сексуальную терапию. Проводимое в течение двух лет плацебо-контролируемое исследование сравнительной эффективности разных изолированно используемых методов терапии ВД не показало преимущества какого-либо из них [16].

В итоге результаты активной терапии и плацебо-терапии были сопоставимы, а уменьшение болей далеко не всегда сопровождалось восстановлением сексуальной функции. Это еще раз подтверждает важность мыслей и эмоций в развитии ВД.

1. Fedorova [11] представляет свой эффективный патогенетически ориентированный, полимодальный подход к терапии ВД. Автор отмечает, что гинекологические мероприятия, направленные на предполагаемые соматические причины вульварных болей, редко успешны в качестве монотерапии. Однако они важны как для устранения триггерных механизмов боли, так и из психотерапевтических соображений. Защитный механизм соматизации у женщин с ВД делает наиболее приемлемой соматическую интерпретацию болей: понятную, переносящую ответственность на врача, предусматривающую получение конкретных назначений. Как правило, во врачебной практике ВД традиционно связывают с инфекционными процессами, что обуславливает использование антибактериальных средств.

Диагностика

Как известно, диагностика воспалительных процессов половых органов сложна. Для этиологической верификации используются бактериоскопический метод (самый доступный и дешевый), микробиологический (культуральный) метод, при необходимости, – с определением чувствительности возбудителя к антибактериальным средствам, серологические, ПЦР, аминный тест, ИФА, методы прямой и непрямой флуоресценции, кольпоскопическое и цитологическое исследования и др.

Цитологический метод диагностики позволяет не только подтвердить диагноз воспаления, но и исключить или подтвердить атипические изменения эпителия. Цитологическое заключение при вульвите зависит от интенсивности и остроты процесса. При слабо выраженном воспалении картина может незначительно отличаться от нормальной, могут встречаться клетки плоского эпителия с дистрофическими изменениями.

Характерным для воспаления является наличие гистиоцитов, лимфоцитов, лейкоцитов. Такой полученный пейзаж ВД обуславливает применение антибактериальных препаратов. Недостаточный эффект чаще служит поводом для поиска новых средств, увеличения доз и продолжительности приема. В связи с чем происходит стойкое нарушение микробного пейзажа влагалища, развитие кандидоза, тревожность, снижение настроения, фиксация жалоб, их усиление. На этом круг замыкается.

В случаях выявления заболеваний, передающихся половым путем, обязательно необходимо лечение партнера во избежание реинфекции и рецидивов. Особое внимание уделяется восстановлению нормальной pH и микробного баланса во влагалище. Затем исследователи [11] информируют, что при недостаточном эффекте полноценной соматической терапии, особенно при стойком сохранении болевого синдрома при «стертых» объективно регистрируемых проявлениях, необходимо подумать о возможном включении психогенных патогенетических механизмов ВД.

Лечение

При ВД наиболее актуальным состоянием является хронический кандидоз. Кандидозное поражение слизистой влагалища является распространенным заболеванием женщин, особенно репродуктивного возраста – 75% женщин не менее 1 раз в жизни проходят курс лечения от этой патологии. У 5–8% из этих пациенток кандидоз приобретает рецидивирующее течение [30].

Во врачебной практике при его лечении лучше брать за основу рекомендации экспертов CDC (Center of Diseases Control) 2010 года, суммирующих мировой исследовательский опыт [13]. Преимущество отдается азольным препаратам, используемым как перорально, так и местно.

Препаратом первой линии лечения кандидоза отмечен бутоконазол, биоадгезивный препарат, защищающий слизистую влагалища от адгезии патогенной флоры, не влияя на лактобациллы, и тем самым обеспечивая дополнительный пробиотический эффект. Препарат возможно использовать для поддерживающей терапии 1 раз в неделю при рецидивирующем или осложненном кандидозе, в том числе при неальбикантном.

ISSVD разработаны лечебные рекомендации для некоторых неинфекционных процессов вульвы, связанных с ВД.

Так, например, при цитолитическом вагинозе рекомендуется длительное спринцевание раствором соды, восстановление микробиоза влагалища, а антибактериальные препараты противопоказаны.

Терапия дескваматозного вагинита разработана недостаточно: назначаются местно эстрогены, кортикостероиды, клиндамицин. Придерживаясь результатов публикации, – терапия длительная по 10–12 дней, с перерывом до 2-х недель, затем курс повторяется два-три раза. В основу лечения берется индивидуальный подход в каждом конкретном случае. При атрофических процессах вульвы рекомендуется овестин, в том числе у молодых женщин после приема комбинированных оральных контрацептивов. Только лишь их отмена часто не устраняет симптоматику [16].

В тех случаях, когда неэффективна терапия эстрогенами, где предполагается андрогензависимое атрофическое состояние вульвы, рекомендовано системное или локальное использование андрогенов. Терапия также длительная, и эффект ожидается через 6–12 недель [16].

А. Fedorova [14] считает, что важной точкой приложения терапии ВД является нарушение чувствительности. Особенно это касается нейропролиферативной формы ВД. Психофармакотерапия целесообразна при лечении ВД, развившейся на фоне коморбидных депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, при соматоформной этиологии болей. Эти случаи должны вестись психиатрами и психотерапевтами.

Также А. Fedorova рекомендует при нозогеннных и психосоматических механизмах развития ВД кооперировать усилия гинеколога и психотерапевта (сексолога). Также в этих случаях находит применение психофармакотерапия. Назначают анксиолитики, чаще всего грандаксин, афобазол, адаптол, атаракс. Достоинство этих препаратов состоит в отсутствии привыкания, хорошей переносимости, безопасности. В этом плане необходимо отметить амбулаторный нейролептик тералиджен, положительно влияющий на нейровегетативные расстройства, психосоматические проявления и фобии. Этот препарат относительно хорошо переносится, но тем не менее, для предотвращения побочных эффектов, в основном сонливости, начинают с малых доз, постепенно увеличивая их. Назначаются также и антидепрессанты, преимущественно с противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин, сертралин). Такая терапия проводится длительно, эффект наступает через некоторый период времени. Без контакта с пациентками эффект терапии ВД практически маловероятен [16].

Психотерапевтические мероприятия представлены когнитивно-поведенческой терапией, направленной на коррекцию деструктивных представлений (в первую очередь, в отношении специфически женских аспектов жизни), дисфункциональных межличностных отношений, приобретение навыков саморегуляции, обучение техникам релаксации [3, 14, 16].

Нарушения сексуального функционирования требуют эффективных методов сексуальной терапии.

Таким образом, у большинства пациенток ВД проявляется нейропсихосексуальным болевым синдромом. При данной патологии наряду с помощью квалифицированного специалиста пациенткам необходима постоянная психологическая поддержка со стороны лечащего врача, направленная на восстановление сексуального желания, выработку безболевого, приносящего сексуальное удовлетворение, стереотипа половых отношений.

Список литературынаходится в редакции

ВЕДЕННЯ РАКУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

 Ведення раку під час вагітности

Managing Cancer During Pregnancy Peter Kovacs, MD, PhD,
October 29, 2014
http://goo.gl/49UDWy

Рак та вагітність:
огляд для акушерів-гінекологів Cancer and Pregnancy:
An Overview for Obstetricians and Gynecologists
Salani R, Billingsley CC, Crafton SM,
Am J Obstet Gynecol. 2014; 211:7-14

Переклад: Олексій Соловйов

Підґрунтя

Діагноз раку особливо руйнівний для вагітних жінок, які піклуватимуться не лише про себе, а й про безпеку своєї дитини. Частота раку при вагітності складає близько 1:1000–1:2000, впродовж останніх десятиліть спостерігається її підвищення (Van Calsteren K, Amant F. Cancer during pregnancy. Act a Obstet Gynecol Scand. 2014; 93: 443-446). Найімовірніше, — внаслідок зростання середнього віку вагітних жінок, оскільки відомо зростання частоти раку з підвищенням віку.

Взагалі, найчастішими формами раку серед жінок є рак персів, легень, товстої кишки, матки, щитоподібної залози, лімфоми. Під час вагітності найчастіше зустрічаються рак персів, лімфома, лейкемія та рак шийки матки. Цей експертний огляд підсумовує діагностичні та лікувальні можливості для найпоширеніших видів раку, що визначаються впродовж вагітности.

Дослідження

Автори розпочали огляд з діагностичної дилеми під час вагітности. Прояви, що пов’язують з раннім чи прогресуючим раком (наприклад, чутливість персів, нудота, біль в животі), є властивими самій вагітности. Отже, важливо думати про підозри, коли симптоми є тривалими або зустрічаються у такій фазі вагітности, для якої вони не вважаються типовими. Завжди допомагають дослідження. Безпечними у використанні є УЗ та МРТ. Високі дози опромінення можуть викликати вади розвитку дитини, затримку росту та злоякісні зміни у дитинстві. Лабораторні дослідження онкомаркерів можуть бути хибними через притаманні вагітности зміни.

Залежно від виду раку, зазвичай призначається хірургічне, променеве лікування чи хемотерапія, які, проте, прийнятними стають ближче до терміну пологів. Залежно від віку вагітности, місцевих приписів та виду потрібного лікування, важливим є визначитись, чи надає переривання вагітности перевагу в лікуванні матері.

Рак персів зазвичай лікують хірургічно за підтримки хемотерапії. Хемотерапія може бути запропонована у ІІ та ІІІ триместрах, натомість променеве та гормональне лікування слід затримати до післяпологового періоду.

У випадку аномальних цитологічних даних може здійснюватись подальший пошук папіломавірусу людини, кольпоскопія та пряма біопсія. Натомість, вишкрібання ендоцервікса протипоказане.

Проте, якщо потрібно, при дбайливому підході можна робити навіть конусну біопсію. При мікроінвазивних та інвазивних станах можна виконати трахелектомію. Можна розглядати також неоад’ювантну терапію, але опромінювання впродовж вагітности слід уникати.

Пухлини яєчників слід вести хірургічно з наступною хемотерапією. Під час вагітности може бути застосовано стандартні платиновий і таксановий протоколи.

Рак крові, що трапився при вагітності, зазвичай лікують хемотерапією. Якщо виконують хірургічне втручання, слід спостерігати стан вагітности до понад 24 тижнів. Передчасні пологи можуть статися як під час втручання, так і в післяопераційний період.

Хемотерапія, призначена впродовж перших 2 тижнів по імплантації, має вплив на вагітність за принципом «все-або-нічого». Проте, впродовж органогенезу її слід уникати, оскільки вона може спричинити вади розвитку. Після 8 тижнів вагітности можливий вплив на зріст плода внаслідок його гематологічного пригнічення, і це підвищує ризик передчасного народження та, рідко, внутрішньоутробної загибелі. Вплив опромінення в дозах понад 20 рад є тератогенним, і може викликати втрату вагітности.

Точка зору

Якщо впродовж вагітности знайдено рак, найперше слід думати про здоров’я матері, але важливість прогнозу для плода зростає при наближенні до пологів.

Оскільки рак молодих жінок зустрічається рідко, на загал підозра для нього є низькою. Однак, притаманні вагітності симптоми та фізіологічні зміни роблять діагностику раку серед вагітних жінок дуже складною. У разі підвищеної підозри, що викликається відповідними знахідками, постає дилема щодо належних діагностичних заходів. Деякі з них є безпечними (ультразвук, МРТ), натомість инші слід обмежувати або й уникати їх (КТ, Х-промені).

На вибір потрібного дослідження впливає вік вагітности та необхідна для обстеження ділянка тіла. Опромінення, що безпосередньо досягає зародка чи плода, може спричиняти тератогенний ефект.

Для пошуку раку яєчників часто використовують онкомаркери. Раковий антиген (CA-125), ХГЛ та АФП зазнають впливу самої вагітности, проте можна використовувати CA19-9, раково-ембріональний антиген і лактатдегідрогеназу. З будь-яких щільних чи рідинних утворів можна, без ураження вагітности, одержувати біоптати.

Як тільки виставлено діагноз, впритул постають дилеми лікування:

• Чи погіршує прогноз вагітність?
• Чи вагітність ще життєздатна?
• Яким має бути стандартне лікування цього раку, і як лікування вплине на вагітність?
• Чи можна відтягнути лікування до післяпологового періоду?

На загал, при дуже ранній вагітності (перший триместр) слід обміркувати переривання вагітности, аби дозволити належну онкологічну допомогу. Коли вагітність сягла віку життєздатности (24 тижні), лікар має визначитись, наскільки можна затримувати лікування та як швидко можуть бути викликані пологи. Онкологічне лікування, якщо воно розпочато до 8 тижнів, несе ризик вад розвитку. Такий ризик зменшується, коли вагітність проминула цей вік вагітности. Проте вплив на ріст плода та тривалість вагітности можуть спричинити небажані фізіологічні зміни, про що слід повідомити неонатологів.

З метою надати найліпшу можливу допомогу потрібен мультидисциплінарний підхід із залученням акушерів, фахівців материнсько-плодової медицини, онкологів, радіологів та неонатологів. Також необхідно пояснити родині складність проблеми та потребу їх залучення до прийняття рішення.

Так само важливим є поширення лікарського досвіду, оскільки чинні поради часто ґрунтуються на низці випадків та думках експертів, проте з браком високоякісних досліджень.

(Пояснюю читачам останню тезу по-простому: маєте хоча б один приклад успішного або безуспішного лікування злоякісних пухлин у вагітних жінок, не приховуйте його!

Опишіть самі або залучіть до описання якогось колегу чи знайомого, здатного це зробити! Бо кожен випадок є важливим і корисним. – від тлумача).

СТРАТЕГИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Где грань между стремлением врача максимально обезопасить беременную женщину от любых неприятностей и акушерской агрессией? Как оценить пользу и риски различных действий, или, наоборот, бездействия, в условиях бурного развития медицинских технологий и как избежать врачебных ошибок?

На эти и другие вопросы любезно согласился ответить наш сегодняшний собеседник — член-корреспондент НАМН Украины, д. мед. н., профессор, заведующий отделением внутренней патологии беременных ГУ «ИПАГ НАМНУ» Владимир Исаакович МЕДВЕДЬ

Владимир Исаакович, в чем, по Вашему мнению, заключается философия безопасного акушерства?

Владимир Медведь: Понятие и явление безопасного акушерства я понимаю таким образом, что врач, со своей стороны, а женщина – со своей, поступают так, чтобы она во время беременности не болела, сохраняла гармоничное состояние души и тела и в срок родила здорового ребенка.

Очевидно, что в успешной реализации именно такого сценария женщина заинтересована стопроцентно. Значительно более сложной мне видится проблема с врачами. Состоит она в следующем. Несмотря на то, что медицина последних десятилетий во всем мире характеризуется стремлением к стандартизации подходов в решении клинических задач, украинские врачи (по разным причинам) не вполне готовы поддержать эту тенденцию. Вынужден констатировать, что наши коллеги предпочитают не придерживаться единого стандарта, а стандартную клиническую ситуацию всякий раз решать по-своему.

В этой связи хотел бы процитировать итальянского писателя, врача по профессии Джузеппе д’Агата. В своей книге «Дети Гиппократа», изданной еще в середине 50-х, он пишет: «До тех пор, пока все врачи не будут в состоянии установить одному и тому же больному одинаковый диагноз и назначить идентичное лечение, о медицине как о науке нельзя говорить всерьез». Поразительно в этой фразе то, что она очень лаконично и точно выразила цель и направленность доказательной медицины, хотя написана была в то время, когда понятия «доказательная медицина» еще даже не существовало! Увы, мы от этого пока очень далеки. Я не встречал случаев, когда бы два врача приняли одинаковое решение!

Но вернемся к вашему вопросу. Я бы понятие «безопасное акушерство» расширил до «безопасное материнство». Так вот, по-настоящему безопасным материнство будет тогда, когда авторитет врача и врачевания в обществе будет высоким, все доктора будут ему соответствовать, а сотрудничество беременной и наблюдающих ее врачей будет основано на взаимном доверии и уважении при безусловном приоритете интересов женщины, соблюдении врачами лучших научно обоснованных технологий. Однако, обеспечить безопасное и счастливое материнство в более широком смысле усилиями одной только системы здравоохранения невозможно! Это стратегическая цель всей социальной политики в стране.

Как случилось, что следуя прогрессу и научным «открытиям», цивилизация сделала роды опасными?

В. М.: На мой взгляд, – это заблуждение. Сейчас от родов умирает гораздо меньше женщин, чем, скажем, в ХIX веке. Успехи медицины в обеспечении безопасности беременности и родов неоспоримы, и было бы несправедливо и необъективно считать, что роды остаются опасными. Так что я не могу согласиться с этим утверждением. Другое дело, что современная медицина стала высокотехнологичной отраслью и иногда за методами точной диагностики теряется сам пациент – это правда. Это явление я бы назвал дегуманизацией медицины в целом, и акушерства, в частности.

Есть и другие небезопасные тенденции. К примеру, частота выполняемых кесаревых сечений растет значительно, что не соответствует степени снижения перинатальных потерь. Почему так случилось? Думаю потому, что у врачей появилась заинтересованность в том, чтобы сделать роды короче, провести их в прогнозируемое и удобное для них время. Но и за рубежом то же самое. Я был в обычном родильном доме во Франции, так вот местные врачи не хотят дежурить, работать в выходные дни, а хотят прийти к 9-ти утра и уйти к двум. Дежурят, в основном, иммигранты… И это сегодняшние реалии.

С моей точки зрения, это неправильно, поскольку для людей, избравших профессию врача, интересы пациента должны быть на первом месте. А получается, что врачи приспосабливают потребности пациента к своим, что, безусловно, нехорошо и неправильно.

Есть еще один момент. Конечно, плановое кесарево сечение – более надежный способ получения положительного результата (хорошего ребенка). Это утверждение не абсолютное, тем не менее, многие так считают. В то же время, в случае рождения «проблемного» ребенка, врача порицают. И он, естественно, стремится этого избежать. Поговорка «у страха глаза велики» – об этом явлении. Малейшее осложнение становится поводом к тому, чтобы делать кесарево сечение.

Как соотносится эффективность различных методов ведения беременности и родов и степень их агрессивности для матери и плода и как это можно оценить?

В. М.: В 1999 году вышло первое издание книги под редакцией Элеонор Энкин «Руководство по эффективной помощи при беременности и родах». Эта книга была по-настоящему революционной на то время! Она выдержала уже около десяти переизданий, в том числе, была переведена на русский язык. Основная заслуга этой книги была в том, что в ней все акушерские вмешательства разделялись на те, для которых польза определенно превышает риск; те, для которых польза вероятно превышает риск (т. е. такой уверенности нет, однако ведутся дальнейшие исследования); вмешательства с недоказанной эффективностью (т. е. такие, по которым на сегодня вообще не определено, окажутся ли они полезными) и самое главное, четвертая группа, вмешательства, при которых (и это было доказано уже на то время!) риск нанесения вреда превышает пользу. Таким образом, была выведена группа традиционных вмешательств, которые определенно вредны и должны быть исключены из акушерской практики.

Так что же определенно вредно?

В. М.: Знаете, так сразу назвать все вредные вмешательства трудно. Вредна полипрагмазия, но особенно вредно использование эстрогенов во время беременности и в любом периоде родов (причем, независимо от пола плода).

Вредно снижать у беременной умеренно повышенное артериальное давление. Это, в принципе, хорошо известно, как и то, что расплата за такие действия — увеличение числа случаев задержки внутриутробного роста (ЗВУР) и дистресса плода, а в родах, если мы быстро снижаем высокое давление до нормального, – платим увеличением частоты асфиксии у новорожденных детей. К сожалению, врачи не хотят признавать это, несмотря на то, что даже в нашем (безусловно, устаревшим, датированным 2004 годом) протоколе четко говорится, что снижать давление женщине во время родов нужно не до нормального, а до безопасного.

Вредно делать необоснованное кесарево сечение (КС), поскольку это минимум в три, а то и более раз повышает риск тромбоэмболических осложнений у женщины. Кроме того, при КС значительно более вероятны гнойно-воспалительные заболевания. У женщин с экстрагенитальной патологией такой способ родоразрешения нередко приводит к активации аутоиммунных и обострению хронических воспалительных процессов.

Крайне вредно и опасно проводить индукцию родов без серьезных на то медицинских показаний. И это – яркое проявления агрессивного акушерства, которого врач допускать не должен! Место программированных родов в акушерстве очень ограничено и практически сводится к тяжелым заболеваниям матери или плода. В то же время, врач, избирая такую тактику, нередко искренне считает ее полезной.

Вредно делать беременной плазмаферез при антифосфолипидном синдроме, холестатическом гепатозе и ряде других заболеваний. К сожалению, еще много вредного есть в клинической практике сегодня…

Насколько часто можно говорить о полипрагмазии в акушерстве и каковы причины этого явления?

В. М.: Я бы сказал, что в нашей стране – в 100% случаев. У нас не бывает, чтобы женщина не принимала лекарств (нескольких, часто – многих) во время беременности. В большинстве случаев эти назначения необоснованны. Полипрагмазия – массовое явление, искоренить которое достаточно трудно.

Причин тому несколько. Будем исходить из того, что, назначая пациентке то или иное лекарство, врач искренне полагает, что делает ей добро, даже несмотря на то, что нигде нет сведений о том, что в этих лекарствах есть аргументированная необходимость.

К примеру, весь мир (без преувеличения) знает, что на сегодня не придумано способов лечения дистресса плода. При ЗРП единственно правильным подходом является внимательное наблюдение и выбор оптимального срока родоразрешения, т. е. момента, когда ребенку внутриутробно уже становится хуже, чем ему будет вне утробы матери.

Вместо этого у нас назначают много медикаментов, которые, хорошо бы, чтобы вредили только кошельку, они же вредят здоровью женщины и ее будущего ребенка! Из этических соображений не стану называть конкретные препараты, но в этом и нет необходимости.

Пусть каждый акушер-гинеколог, читающий это интервью, вспомнит, что именно он назначает при дистрессе плода или при задержке внутриутробного роста. Эти препараты не принято назначать, и тем не менее…

И, знаете, в большинстве случаев, это сходит с рук! Это можно объяснить простым желанием врача перестраховаться, ведь, если что-то случается, его обвиняют в бездействии (патологию видели, ничего не назначили и т. д.). Принцип «лучше сделать лишнее, чем не сделать ничего» и приводит к назначению избыточного количества лекарств. Хотя не сделать ничего зачастую – более безопасно, чем сделать лишнее.

Попытка избежать необоснованных упреков и искренняя вера в то, что этим творится добро – два источника полипрагмазии в акушерстве.

Какое место, по Вашему мнению, среди этих причин занимает гипердиагностика?

В. М.: Я бы сказал, что не очень значительное. Хотя и такие случаи бывают. Я все время настаиваю: нельзя лечить анализы, нужно лечить диагноз, т. е. болезнь, поскольку анализы далеко не всегда свидетельствуют о наличии болезни. У нас же большое значение уделяют именно им. Это опасное явление.

Например, у нас лечат плохой анализ мочи, который, на самом деле, может оказаться бессимптомной бактериурией. А даже, если это не бессимптомная бактериурия, в анализе лейкоциты, но нет никаких жалоб, лечить это не следует.

Таким образом, гипердиагностика, во многих случаях, имеет место, но она не является, на мой взгляд, основной причиной полипрагмазии.

Владимир Исаакович, какие из клинических проблем, возникающих во время беременности у женщин с экстрагенитальной патологией (ЭГП), существуют объективно, а какие имеют ятрогенное происхождение, и есть ли сегодня приемлемое решение этих проблем?

В. М.: Давайте слово «проблемы» в Вашем вопросе понимать в буквальном смысле, то есть как сложные, часто противоречивые ситуации, требующие изучения и адекватного разрешения. Попытаюсь определить, какие клинические проблемы, собственно, возникают во время беременности из-за наличия у женщин экстрагенитальной патологии.

Условно все эти проблемы можно разделить на материнские и перинатальные, а материнские, в свою очередь, на терапевтические (или, точнее, соматические) и акушерские.

Соматические проблемы возникают из-за: неблагоприятного влияния беременности на течение экстрагенитального заболевания, объективной сложности клинической диагностики по сравнению с периодом вне беременности, ограничения диагностических и лечебных возможностей в связи с наличием плода.

Акушерские проблемы обусловлены: влиянием болезни на течение беременности, родов и послеродового периода, возникновением специфических акушерских рисков, зависящих от характера ЭГП, необходимостью в ряде случаев прерывания беременности или досрочного родоразрешения, необходимостью особого способа родоразрешения, не связанного с акушерской ситуацией.

Перинатальные проблемы возникают из-за влияния самой болезни на плод, вредного воздействия лекарств и недоношенности.

Остановлюсь коротко на некоторых из этих проблем.

Физиологическому течению беременности присущи значительные, зависящие от срока, нередко фазные функционально-метаболические изменения, которые по своему характеру могут быть неблагоприятны для различных соматических заболеваний. Наиболее известно неблагоприятное влияние нормальных гестационных изменений гемодинамики на течение большинства заболеваний сердца. Так, при беременности значительно возрастают объем циркулирующей крови и сердечный выброс, что способствует возникновению или прогрессированию декомпенсации гемодинамики при митральном, аортальном и легочном стенозах, дилатационной кардиомиопатии, миокардите, миокардиофиброзе. Снижается периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к усилению шунтирования венозной крови при пороках с право-левым сбросом, то есть к усилению цианоза, гипоксемии, одышки и, в целом, значительному ухудшению и без того тяжелого при таких болезнях состояния. Этот же фактор приводит к уменьшению ударного объема левого желудочка при гипертрофической кардиомиопатии, что прямо ведет к усилению сердечной недостаточности.

Беременность способствует прогрессированию варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, учащению венозных тромботических осложнений. Причин достаточно много. В связи с повышением концентрации прогестерона снижается тонус венозной стенки, увеличивается диаметр вен; растет гидростатическое давление в венах нижних конечностей и малого таза, так как повышается внутрибрюшное давление, наступает компрессия нижней полой вены, в итоге замедляется венозный кровоток; в связи с гиперэстрогенемией повышается сосудистая проницаемость и, соответственно, склонность к отекам; возрастает концентрация фибриногена, VIII и ряда других факторов свертывания крови, снижается ее фибринолитическая активность, а после родов в кровь поступает значительное количество тканевого фактора.

Примеров неблагоприятного влияния беременности на течение различных видов ЭГП можно было бы приводить множество. Проблема эта абсолютно объективная, изменить что-либо во влиянии гестационного процесса на болезнь врач не может. Но он может и даже обязан знать, каково это влияние, в каком сроке оно наиболее значительно, и быть готовым адекватно реагировать.

Справедливости ради отмечу, что на течение ряда болезней беременность влияет благоприятно, способствуя их переходу в ремиссию, и даже уменьшая потребность в лечении. Таковы, к примеру, ревматоидный артрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, некоторые варианты миастении, хроническая надпочечниковая недостаточность, пороки сердца с лево-правым сбросом крови без значительной легочной гипертензии.

В чем причины сложности клинической диагностики в период беременности?

В. М.: Одна из них – атипичность течения болезни. В полной мере это относится к хирургическим болезням брюшной полости. Классический пример – атипичная локализация боли при аппендиците в связи с изменением расположения червеобразного отростка. Клиника кишечной непроходимости, острого панкреатита, печеночной колики и других острых заболеваний может быть не столь яркой, «смазанной», в общем, не типичной.

Другая причина – это маскировка или, наоборот, симуляция симптомов ЭГП самой беременностью либо ее осложнениями. Признаки феохромоцитомы, патологии с очень высокой материнской летальностью, нередко принимаются за проявления преэклампсии, а тяжелой надпочечниковой недостаточности – раннего гестоза. Присущие беременности тахикардия и тахипноэ, а также умеренные отеки на ногах могут быть восприняты как проявления сердечной недостаточности. Сходные с клиникой опухоли мозга явления (головокружение, тошнота, головная боль, слабость) вполне могут быть приняты за нормальные проявления беременности в ранние сроки, а судорожный синдром, впервые возникший в конце беременности, – за приступ эклампсии. Труднее диагностировать гепатит, так как сходные признаки имеют обусловленные беременностью острый жировой гепатоз и акушерский холестаз.

При нормальной беременности значительно изменяются нормы многих гематологических, биохимических, эндокринологических и других показателей. С одной стороны, очень важно, чтобы врач это знал и не паниковал, увидев в анализе, например, умеренную тромбоцитопению, в 1,5 раза повышенный холестерин, в 2 раза повышенную щелочную фосфатазу или в 8 раз повышенный пролактин. С другой стороны, существенно измененные результаты обследования могут, действительно, свидетельствовать о наличии патологии, а могут быть связаны лишь с беременностью.

Беременность способна извращать или, скажем мягче, существенно менять физикальные проявления ЭГП. Могут появляться функциональные шумы в сердце, которые ни о чем не свидетельствуют, а могут ослабевать шумы пороков. Меняются при беременности физикальные проявления пневмонии, бронхиальной астмы, маскируются признаки пневмоторакса.

Известно также, что точность и информативность многих методов обследования в период беременности снижается, растет число ложноположительных результатов.

Могут ли врачи на все это повлиять?

В. М.: Нет, не могут. Но мы можем знать, что такое бывает, и мы должны приобретать опыт. Только наши образованность и опыт способны помочь, несмотря на объективные сложности, установить правильный диагноз.

Какие специфические перинатальные патологии обусловлены заболеванием матери?

В. М.: Наиболее перинатально значимая патология – сахарный диабет. Это заболевание обусловливает разнообразную и очень частую патологию плода: макросомию, диабетическую кардиопатию новорожденного, дистресс плода, задержку внутриутробного роста, антенатальную гибель.

Для артериальной гипертензии и гломерулопатий характерна задержка роста плода, для тиреотоксикоза – врожденный гипер- или гипотиреоз, для синдрома Кушинга – врожденный гипокортицизм и пороки развития, для гипопаратиреоза – неонатальная тетания, деминерализация скелета, фиброзно-кистозный оссеит, для злокачественных гематологических заболеваний – переход соответствующих болезни матери клеток к плоду (правда, исключительно редко). Все вышеперечисленные перинатальные патологии – прямое следствие болезни матери.

Т. С: Какие же практические рекомендации можно дать, чтобы избежать или уменьшить эти последствия?

В. М.: Во всех приведенных выше примерах патологию плода вызывает сама ЭГП, поэтому необходимо лечебные усилия направить на компенсацию основного заболевания, перевод его в фазу ремиссии или стабильного течения. Для этого используются как медикаментозные, так и хирургические возможности.

Однако будущий ребенок может страдать не только от ЭГП как таковой, но и от лекарств, которые назначают по поводу этой болезни.

Возможен ли баланс между непосредственной эффективностью лекарства и риском побочных действий?

В. М.: Оценка этого соотношения в акушерстве уникальна и исключительно сложна. Уникальна, потому, что нет другой области клинической медицины, где бы понятия «польза» и «риск» относились к разным субъектам.

Под пользой мы понимаем лечебный эффект для матери, в то время, как риск должны оценить и для плода. Исключительная сложность оценки заключается в том, что существует множество вмешательств, при которых врач не может знать всей потенциальной опасности для плода. Это касается не только применения лекарств, но и различных методов диагностики, включая лучевые методы, инвазивные процедуры и т. д.

В других областях медицины большинство побочных эффектов медикаментов имеют преходящий характер: достаточно отменить, иногда даже уменьшить дозу лекарства, и побочное действие проходит. В акушерстве же можно навредить так, что, родившийся ребенок будет на протяжении всей своей жизни страдать от последствий этого вмешательства. Таким образом, для акушерства характерна беспрецедентная тяжесть последствий антенатального использования вредных или опасных лекарств. Поэтому, лучшей гарантией для врача является демедикализация помощи и отказ от агрессивных неоправданных вмешательств. Другого выхода не существует.

К этому разговору мы не могли не пригласить наших читателей, и попросили Владимира Исааковича ответить на их вопросы, которые объединили в общую тему «Ведение беременных с ЭГП».

В Украине рекомендуют проводить глюкозотолерантный тест во втором триместре беременности, тогда как в некоторых странах, например, в Польше, при первом визите беременной. Какие преимущества и недостатки каждого из подходов?

В. М.: Беременность – это диабетогенное состояние. Это период в жизни женщины, когда повышен риск нарушений углеводного обмена, которые так и называются – гестационный диабет. Возникновение его обусловлено тем, что плацентарные и некоторые неплацентарные гормоны, которые повышаются во время беременности, являются контринсулярными. Вот это диабетогенное действие всех факторов, присущих беременности, в полной мере «расцветает» именно к 24–26 неделям, поэтому проводить тест раньше бессмысленно. Сделав тест ранее, мы рискуем пропустить заболевание, которое разовьется в более позднем сроке. Это общемировая практика.

Существует группа риска по гестационному диабету, и женщинам, входящим в нее, тест рекомендуется в самом начале беременности. Но при отрицательном результате, в 24–26 недель его следует повторить.

К группе риска относят женщин, имеющих родственников первой степени, страдающих диабетом; с ожирением; тех, кто родили крупновесного ребенка (4 кг и более); а также имеющих многоводие, или глюкозурию, выявленную дважды.

Эти факторы требуют выполнения теста раньше, рекомендуемого оптимального срока и повторения его в сроки, о которых мы говорили. Такой скрининг позволяет выявить 90% нарушений толерантности к глюкозе, что является достаточно высоким показателем.

Какова тактика родорозрешения у женщин с экстрагенитальной патологией? Ждать спонтанного родоразрешения или индуцировать родовую деятельность?

В. М.: Тактика родоразрешения разнится в зависимости от характера ЭГП. Поэтому дать однозначный ответ на такой общий вопрос невозможно. Можно говорить разве что об общем подходе. А он таков: если клиническая ситуация не вынуждает нас к иному образу действий, следует ждать спонтанного начала родовой деятельности и вести роды через естественные родовые пути. Это общий принцип, из которого, конечно, именно в клинике ЭГП есть немало исключений.

К исключениям можно отнести случаи, когда осложнения беременности усугубляют течение или способствуют декомпенсации основного экстрагенитального заболевания, и это делает невозможным пролонгирование беременности. Тогда приходится прибегать к индукции родов, не дожидаясь спонтанного начала родовой деятельности.

Кроме того, есть группа экстрагенитальных заболеваний (их значительно меньше, чем считают украинские врачи), которые сами по себе определяют показания к КС. Таких болезней очень немного, но они есть. Большинство из них приведены в последней редакции клинического протокола «Кесарево сечение». При этих болезнях необходимость проведения абдоминального родоразрешения, действительно, определяется интересами здоровья пациентки, допустить роды через естественные родовые пути нельзя.

А в случае гипотрофии плода?

В. М.: Мы уже говорили о том, что при синдроме задержки внутриутробного роста, выбор оптимального срока родоразрешения является залогом того, что женщина уйдет из родильного отделения с живым ребенком. Нельзя упустить этот момент.

Исходя из общих соображений, долгое время считалось, что кесарево сечение – это более щадящий способ рождения гипотрофичного ребенка. Но на практике, при анализе результатов таких родов, оказалось, что это не так – существенных преимуществ КС не имеет, а все зависит от срока беременности, причем в меньшем сроке КС более обосновано.

Но (!) очень важно помнить: возможности расширения показаний к КС при недоношенной беременности определяется уровнем неонатологической помощи в данном родильном стационаре. Если есть реальные шансы на то, что такому ребенку окажут необходимую помощь, в результате которой он останется жив и выпишется с мамой, тогда есть смысл делать кесарево сечение. Если же при экстремально низкой массе тела и экстремально ранних родах в этом конкретном стационаре нет реальных условий выходить этого ребенка, очевидно, что и нет смысла родоразрешать абдоминальным путем, нанося женщине дополнительную травму.

Поэтому создается в Украине сеть перинатальных центров с хорошо оснащенными отделениями интенсивной терапии новорожденных, где должны происходить преждевременные роды.

Как действовать, если у матери во время беременности выявили тяжелое заболевание, которое требует агрессивного для ребенка лечения? Были ли в Вашей практике такие ситуации?

В. М.: Мы сталкиваемся с этим очень часто – буквально каждый день. Наиболее яркий и очевидный пример – это злокачественное новообразование. С одной стороны, отсрочка начала специфической терапии ухудшает прогноз для жизни матери, с другой, такая терапия наносит определенный вред здоровью ребенка. Тем не менее, взвешивая соотношение польза/риск, следует начинать лечение, не прерывая беременности. Полихимиотерапия, которая во всех случаях неблагоприятно влияет на будущего ребенка, после полных 12 недель практически не способна вызвать пороки развития, но ЗВУР сформируется наверняка. Но это не убьет ребенка. Кроме того, в онкологии уже существуют специальные менее токсичные протоколы, которые приняты для беременных женщин, исходя из соображений наименьшего вреда для ребенка. Но начинать лечение нужно.

Если женщина согласна прервать беременность, мы, конечно, можем это сделать, но, если она не хочет этого, наша задача – объяснить потенциальный риск и начинать лечение. Такая тактика принята сегодня при многих онкологических заболеваниях. Также следует использовать хирургическое лечение. Принцип такой: беременная женщина должна получить весь объем высокоспециализированной квалифицированной помощи, определяемый ее диагнозом.

Каковы современные подходы к фармакотерапии преэклампсии легкой степени? Насколько безопасно наблюдение женщины в домашних условиях, и какова тактика лечения?

В. М.: Согласно МКБ-10, преэклампсия делится на легкую, средней тяжести и тяжелую. За рубежом уже сегодня ее делят только на легкую и тяжелую. Скорее всего, градация «средняя тяжесть» не войдет в МКБ 11-го пересмотра. Легкая преэклампсия и гестационная гипертензия – тождественные понятия. Это более легкий вариант гипертензивных нарушений у беременных, но есть вероятность, что повышение давления не пройдет после родов, а останется на всю жизнь как хроническая гипертоническая болезнь.

В то же время, преэклампсия средней тяжести и тяжелая, хоть и представляют собой тяжелое акушерское осложнение, сопровождающееся органной гипоперфузией (страдают, в первую очередь, печень, почки и мозг женщины), но всегда проходят после родов, как правило, в течение 42 суток.

Гестационная гипертензия (или преэклампсия легкой степени) не нуждается в медикаментозном лечении, но требует пристального наблюдения и, если пациентка дисциплинированная и будет придерживаться рекомендаций врача (самоконтроль давления, ведение дневника давления), то ее вполне можно оставить дома. Переход легкой преэклампсии в среднюю бывает редко. Это положение будет непопулярно в среде акушеров-гинекологов, но я говорю лишь о том, что стратегически описано в МКБ-10 и сегодня принято в мире.

Уточню терминологию. Легкая преэклампсия или гестационная гипертензия – это наличие повышенного давления, обязательно впервые возникшее после 20-ти недель, но без протеинурии до момента родов. Если белка (в значимом количестве) в моче нет – это легкая преэклампсия.

Сегодня, к счастью, в аптеках есть тест-полоски для определения белка в моче. Так что и этот показатель женщина вполне может контролировать самостоятельно.

Какова тактика врача и прогнозы при пролапсе митрального клапана?

В. М.: Хочу заметить, что пока не было эхокардиографии, пролапс митрального клапана встречался крайне редко. Зато теперь другая крайность – практически нет пациентов без пролапса митрального клапана. На самом деле, это проявление соединительнотканной дисплазии сердца, и в большинстве случаев (без клинических проявлений) – гемодинамически не значимые пролапсы, не представляющие никакой опасности во время беременности и не требующие специального способа родоразрешения или особого режима наблюдения за этой женщиной. Два основных последствия значимых пролапсов – это митральная недостаточность (большая или меньшая). А вот степень этой митральной недостаточности определяет сердечную недостаточность. И тогда мы должны вести женщину в соответствии со степенью сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность в акушерстве – коренной вопрос. Недостаточность митрального клапана за счет пролапса может быть большой и приводить к сердечной недостаточности, и тогда мы изберем соответствующую тактику, которая хорошо описана в нашем протоколе (приказ №42). И второе – это нарушение сердечного ритма, вызванное пролапсом. Так вот, если этих последствий нет, то, согласно нашему протоколу и европейским рекомендациям 2011 года, такая пациентка относится к 1-й степени материнского риска и может рожать естественным путем в любом родильном отделении. Если же пролапс вызывает большую митральную недостаточность и, как следствие, сердечную недостаточность или нарушение ритма, то на это должна быть реакция врачей-кардиологов.

Об этом нет в вопросе, но, позвольте, я скажу от себя. После эхокардиографии у женщины может появиться диагноз «аневризма межпредсердной перегородки» или «аневризма межжелудочковой перегородки». Это другой вариант соединительнотканной дисплазии сердца, не представляющий никакой опасности во время родов и не требующий никаких акушерских вмешательств. Такая аневризма, в самом крайнем случае, может разорваться, но никакой катастрофы при этом не произойдет. Опасности для жизни женщины нет. Пугающим является слово «аневризма», потому что, например, аневризма аорты – это угрожающее жизни состояние и показание к кесареву сечению в плановом порядке. Но, если вы видите диагноз «аневризма межпредсердной перегородки» или «аневризма межжелудочковой перегородки», вы пускаете женщину в роды и ни о чем не волнуетесь!

Т. С: Во всем мире профессиональные медицинские ассоциации играют ключевую роль в здравоохранении. Как можно усилить их влияние в Украине?

В. М.: Да, на такой вопрос ответить значительно сложнее, чем на предыдущие, касавшиеся непосредственной работы. Это вопрос, я бы сказал, политический. Поэтому и аналогию нужно искать в политике.

Смотрите, если бы в ноябре прошлого года студенческая молодежь не проявила активность и не вышла бы с протестом на Майдан, если бы последующая попытка грубо разогнать их не всколыхнула все общество и с поддержкой молодежи на тот же Майдан не вышло уже около миллиона людей, не было бы Революции достоинства, а был бы прежний режим…

Убежден, что усиление роли профессиональных медицинских ассоциаций возможно (и реально) только при организованном движении снизу. Иными словами, если простые, рядовые, обычные (не могу подобрать правильное слово, но читатели меня поймут) врачи не самоорганизуются, не спросят, наконец, на что идут их взносы, не потребуют учитывать их голос и интересы — ничего не изменится.

В том, чтобы отдать врачебным ассоциациям аттестацию врачей или лицензирование врачебной деятельности, не заинтересованы чиновники. Зачем им терять один из рычагов влияния?

В юридической незащищенности врачей тоже много заинтересованных. Как и в их бесправии, ведь на бесправных и незащищенных легче влиять... Поэтому усиление ассоциаций возможно только при движении снизу, от нас с вами, кто рядом с пациентами, кто все пороки и недостатки медицины знает изнутри, видит каждый день. Но! Для самоорганизации нужны лидеры и моральные авторитеты. Думаю, они есть, но почему-то сегодня ведут себя пассивно.

Извините, если мой ответ не удовлетворил читателя, но другого у меня нет.

Беседу вели Людмила Чуприна и Татьяна Стасенко.