КОКЛЮШ

После врачебного обхода

Ежедневная клиническая практика удручающа и подтверждает официальную статистику, что заболеваемость коклюшем в Украине по-прежнему остается высокой, и это очень тревожно (табл. 1). Любой здравомыслящий доктор, имеющий представление о календаре прививок и составе вакцинальных препаратов, осознает, что представленная статистика есть предиктором возникновения эпидемий дифтерии, полиомиелита, и повышенной заболеваемостью столбняком

Причины сохраняющейся распространенности коклюша и заболеваемостью иными «управляемыми инфекциями» в Украине – не в качестве вакцинальных препаратов, и даже не в организации системы иммунопрофилактики, а в отношении к этому атрибуту современной цивилизации конкретного человека, и общества в целом.

Формат данного научно-практического журнала позволяет избегнуть излишней академичности изложения и представления статистических выкладок, так необходимых для доказательства результатов исследовательских грантов или целесообразности диссертационных работ. Но, от одного основного академического, научного принципа – определения (дефиниции) изучаемого предмета отступать категорически нельзя.

Итак, коклюш – острая антропонозная инфекция нижних дыхательных путей, обусловленная Грам-отрицательной бактерией Bordetella pertussis, вызывающая пароксизмальный кашель продолжительностью более 14 дней. С точки зрения пульмонолога (топической патологии) коклюш – это типичный острый бронхит [3].

Так, в национальном протоколе «детская пульмонология» главным диагностическим критерием острого бронхита является «кашель, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер. На второй недели стает влажным, продуктивным и постепенно исчезает» – ну чем не описание клиники коклюша! [4]. Представление о коклюше, как об «эпидемическом бронхите» имеет важнейшее практическое значение, и очень жаль, что в этом приказе нет упоминания об этом возбудителе хотя бы в качестве дифференциальной диагностики!

Во-первых, если доктор диагностирует бронхит, то он должен помнить, что одной из причин заболевания может быть Bordetella pertussis.

Понятно, что источником заражения коклюшом детей раннего возраста являются старшие дети, или взрослые. Как показывает эпидемиологический анамнез, лицам с длительным кашлем, являвшихся вероятным источникам коклюшной инфекции, устанавливались обычно три ошибочных диагноза: ОРВИ, пневмония или острый/обструктивный бронхит, и подавляющая часть этих пациентов получала антибиотики.

Суть заключается не в ошибке диагноза у данных пациентов (они все выздоровели!), а в том, что врач не задал вопрос о круге контактных лиц, и прежде всего, о наличии в окружении пациента детей первого года жизни, и непривитых лицах!

И сами пациенты почему-то не поставили перед врачем вполне логичный вопрос: «Доктор, у меня инфекция дыхательных путей, я кашляю и Вы назначили мне антибиотик, это означает, что я заразен!? А со мной проживает грудной или невакцинированный ребенок, эта ситуация малышу ничем не грозит?».

Поэтому коммуникация с пациентами и тщательный сбор эпидемиологического анамнеза имеет чрезвычайно важное практическое значение не только для диагностики заболевания, но и для профилактики распространения коклюша!

Во-вторых, если диагностируется коклюш, то доктору следует предупредить пациента/его родственников, что болезнь будет продолжительной, и нет средств, способных существенно сократить длительность процесса! Это позволит ограничить повторные и совершенно ненужные курсы антибактериальной химиотерапии, объяснит бессмысленность применения бронходилятаторов и глюкокортикостероидных гормонов, а также неэффективность большинства медикаментозных средств, подавляющих кашель.

Различного рода народные способы самолечения, как-то: увлажнение воздуха в помещении мокрым бельем и парогенераторными установками, полеты на летательных аппаратах, натирания грудной клетки смальцем убитых животных, вдыхание жженой ваты и пр. – дремучее невежество и шарлатанство.

В связи с чем, анализ рекомендаций национального Протокола «детская пульмонология» по лечению острого бронхита у детей через парадигму коклюша вызывает определенный диссонанс, так как в нем дословно сказано: «О правильном выборе антибиотика свидетельствует быстрое получение эффекта от лечения»... А как же первый атрибутивный признак «кашель, который... На второй недели стает влажным… и постепенно исчезает»? Если нет кашля более 2-х недель, не связанного с иными причинами (обструкция, рефлюкс и пр.), то нет и острого бронхита [4]!

Кроме того, фраза «про правильный выбор антибиотика» имеет еще далеко идущие последствия – дает основание врачу для повторного курса антибактериальной химиотерапии, а это, выражаясь научной терминологией, – не рационально! Следует заметить, что при коклюше применение антибиотиков класса макролидов может предотвратить или смягчить клинические проявления заболевания в случае их назначения в инкубации (контактным лицам!) или в катаральном (продромальном) периоде. В спастическом периоде коклюша антибактериальная химиотерапия не изменяет течение заболевания, но оказывает санирующий эффект на Bordetella pertussis в носоглотке, уменьшая риск передачи инфекции контактным лицам [5, 6].

В продолжение темы следует обратить внимание, что в положении о причинах острого бронхита у детей в национальном протоколе сказано: «…в 90–92% случае причиною острого бронхита есть вирусная инфекция… и минимизировать использование антибиотиков», и это полностью совпадает с руководством Нельсона по антимикробной терапии в педиатрии Американской академии педиатрии, где также отмечено, что: «для бронхитов/бронхиолитов у детей в большинстве случаев применение антибиотиков не показано, т. к. заболевание обычно обусловлено вирусной инфекцией» [7]. И далее, в отечественном протоколе для лечения острого бронхита предлагается: «...современное этиотропное лечение должно применять специфическую противовирусную терапию…. ремантадин, арбидол-ленс, амиксин, интерфероны, ДНК-азы и пр.» [4]. И тут одолевают сомнения, почему в Украине успешно эксплуатируются американские технологии и автомобили, тогда как в США «современное этиотропное лечение», известное у нас с 2005 года для лечения острого бронхита, американским детям до сих пор недоступно [7]?!

Надо признать, что единственными средствами, способными подавить кашель, являются нейролептики, в частности, хлорпромазин (торговое наименование «аминазин») и наркотический препарат центрального действия кодеин. Назначение аминазина регламентировано «Протоколами диагностики и лечения инфекционных болезней у детей» исключительно при тяжелых формах коклюша в дозе 1–2,5 мг/кг/сут., при этом рассчитанную дозу следует разделить на два-три введения [8]. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что аминазин и кодеин имеют большое количество побочных эффектов не только на ЦНС, но сердечно-легочную и иные системы организма, и поэтому следует взвешивать риск и ожидаемый результат.

Вообще, коммуникация врача с родителями ребенка/пациентом в лечебно-диагностическом процессе коклюша играет особую роль.

Если лечащий врач сразу донесет до пациента/родителей основной месседж – что нет эффективных и безопасных средств уменьшения длительности заболевания, то тем самым сразу снимается ложное мнение о низкой квалификации специалиста, который просто не знает, что нужно делать! В процессе общения с пациентами/родителями ребенка необходимо постоянно подчеркивать, что только иммунопрофилактика является эффективным средством борьбы против коклюша, и отказ от вакцинации был грубой ошибкой.

Это обусловлено тем, что коклюш является уникальной инфекцией, патофизиология которой и в настоящее время до конца не выяснена. Например, главный клинический феномен коклюша – наличие спастического, приступообразного, продолжительного кашля без признаков обструкции. Этот факт еще раз подтверждает, что кашель и обструкция – не тождественные понятия, но при этом бронхообструкции без кашля не бывает. Коклюш – это бактериальный бронхит, но клинические признаки, свойственные микробной инфекции, как-то: лихорадка, интоксикация, изменения в гемограмме, не выражены или вообще отсутствуют, а антибактериальная химиотерапия помогает мало. Бактерия Bordetella pertussis, прикрепляясь к мерцательному эпителию респираторного тракта, снижает мукоцилиарный клиренс, и в этих условиях кашель, как защитный механизм, становится фактором повреждения.

В патогенезе коклюшной инфекции отсутствует бактериемия, в кровь проникают токсины, прежде всего коклюшный токсин, однако его «клеточный тропизм» не поясняет клинику болезни, и прежде всего, длительный кашель.

После перенесенного заболевания, несмотря на сильный антигенный стимул, пожизненный иммунитет не формируется, что создает предпосылки для повторного заболевания и на практике это означает, что взрослые также болеют коклюшем.

Одним из существенных практических аспектов, имеющим юридический нюанс, является своевременность постановки диагноза, особенно при первом обращении пациента к врачу.

Работа в клинике обнаруживает удивительную и довольно большую «группу родителей-кверулянтов», пытающихся переложить свою ответственность на то, что их дети заболели коклюшом, на педиатра или врача семейной практики, апеллируя к тому, что диагноз заболевания был установлен поздно.

Отличительной особенностью этих «родителей-кверулянтов» является выраженные у них «антивакцинальные симпатии, сочетающиеся с вакцинальными фобиями». В «Протоколах диагностики и лечения коклюша у детей» диагностическими критериями являются: 1) наличие инкубационного периода от 3 до 15 дней; 2) наличие катарального периода продолжительностью от 6 до14 дней, где должен быть сухой кашель, незначительные катаральные явления в виде ринита, фаринготрахеит, не выраженный интоксикационный синдром и субфебрильная температура; 3) наличие периода спазматического кашля от 2 до 5 недель, во время которого кашель усиливается и носит пароксизмальний характер, а также сопровождается репризами; приступы кашля могут сопровождаться рвотой, покраснениям или цианозом кожи лица. В этом периоде у детей первого года жизни может возникнуть апноэ, бледность кожи, снизиться аппетит [8].

В рекомендациях ВОЗ определение клинического случая звучит так: «врач диагностирует коклюш при наличии у человека кашля продолжительностью не менее двух недель в сочетании по крайней мере с одним из следующих симптомов: 1) пароксизмы кашля, 2) кашель на вдохе (реприза) и 3) рвота (напряжения) после кашля, если этому нет иных объяснений» [9]. Как видно, из этих двух определений клинические диагностические признаки коклюша основываются на временном (по продолжительности) показателе – длительном, более двух недель кашле, причину которого доктор не может объяснить иными причинами.

Таким образом, когда врач через 2–3 недели безуспешного лечения сообразит, что у ребенка имеет место коклюш, то согласно приказу, это не есть поздняя диагностика (слабое, но все же утешение), и это важно с юридической точки зрения. Однако, в очаге подтвержденной коклюшной инфекции эти положения не служат оправданием. В связи с чем, лабораторная верификация коклюшной инфекции имеет огромное значение, т. к. далеко не всякий бронхит, или длительный кашель, обусловлен инфицированием Bordetella pertussis.

Для верификации инфекции B. pertussis используется весь арсенал лабораторной клинической диагностики.

Вместе с тем, диагностическая ценность этих методов различна и зависит от стадии болезни, поэтому врачебную мысль при интерпретации полученных результатов на основе знаний иммунопатогенеза и клиники коклюша никто не отменял (табл. 2). Так, если прямое выделение возбудителя классическими методами, или ДНК B. pertussis молекулярно-биологическим способом не вызывает сомнений в пользу диагноза коклюша, то результаты серологических тестов могут быть не столь однозначными.

При осмыслении положительных результатов серологических тестов, выявивших в крови специфические антитела у «длительно кашляющих детей», важно учитывать наличие в анамнезе вакцинации против коклюша.

Но, если у взрослых и подростков факт вакцинации в раннем возрасте не имеет значения при учете результатов серологических исследований, и скорее подтверждает диагноз коклюша, то для детей младшего и среднего возраста это не может служить бесспорным аргументом «против или за». Так, в инструкции к вакцинам типа Инфанрикс^® (компании GlaxoSmithKline), которыми осуществляют первичную иммунизацию, сказано: «… данные указывают на то, что защита против коклюша в возрасте 7–8 лет может быть неполной. Это свидетельствует о том, что введение второй бустерной дозы вакцины для профилактики коклюша детям в возрасте 5–7 лет… является обоснованным» [10]. При этом, в наставлении к вакцине БУСТРИКС^® (BOOSTRIX, компании GlaxoSmithKline), осуществляющей поддерживающую (бустерную) ревакцинацию, показанием для введения служат: «бустерная иммунизация (ревакцинация) против дифтерии, столбняка и коклюша у лиц, начиная с четырехлетнего возраста» [11].

Поэтому, для верификации инфекции B. pertussis у «длительно кашляющих детей» с вакцинацией в анамнезе серологические исследования должны проводиться методом «парных сывороток», где в случае коклюша должно обнаруживаться нарастание титра специфических антител в 3–4 раза, причем вторая проба должна быть взята через четыре недели от предшествующей пробы. В связи с этим, следует заметить, что отрицательный результат на присутствие специфических антител в крови на ранних сроках заболевания также еще не исключает коклюш.

В заключение, следует еще раз отметить, что арсенал терапевтических средств при коклюше очень ограничен, и по сути включает в себя «средства сопровождения»: респираторная поддержка, подавление спастического кашля, и борьба с осложнениями, поэтому своевременная вакцинация является единственным доказанным эффективным способом борьбы с данной инфекцией.

Список литературы находится в редакции.