АНОВУЛЯТОРНА НЕПЛІДНІСТЬ. Діагностичні підходи та ведення пацієнток

Ановуляція – неспроможність яєчника продукувати яйцеклітину – є найбільш розповсюдженою причиною жіночої неплідності, досягаючи 30–40% випадків [2, 13].

У практиці лікаря-гінеколога на первинному рівні надання спеціалізованої допомоги безплідним парам слід мати чіткий план, що дозволить скоротити час встановлення діагнозу, зменшити необхідність додаткових тестів та маніпуляцій, а також  покращити ефективність лікувальних заходів до етапу застосування допоміжних репродуктивніх технологій (у разі необхідності)

При первинному обстеженні пацієнтки з ймовірною ановуляторною неплідністю важливо проводити повноцінний огляд, збір анамнезу, детальне загальноклінічне і спеціальне гінекологічне обстеження, і лише після цього призначати додаткові діагностичні тести та маніпуляції.

Слід зауважити, що навіть у жінок з нормальним (24–38 днів) менструальним циклом іноді можуть розвиватись тонкі розлади фолікулогенезу, овуляції та лютеїнової фази [12, 13]. У таких випадках про ановуляторний характер менструації можна судити за відсутністю проявів передменструального синдрому. Дані анамнезу про різку втрату чи збільшення маси тіла, надмірні фізичні навантаження, порушення харчування, припливи жару, наявність галактореї чи проявів гіпотироїдизму можуть вказувати на причину овуляторної диcфункції [2, 10, 12]. Пацієнтку обстежують на предмет гірсутизму, оцінюють стан щитоподібної залози, молочних залоз, сосків, пігментації ареоли, виявляють наявність галактореї [10, 19].

Оцінка гінекологічного статусу дозволяє відкинути можливі анатомічні дефекти (відсутність яєчників, матки, пухлина яєчників тощо). Нарешті, обстеження повинне бути спрямоване на оцінку естрогенної продукції та андрогенних проявів [2, 10, 19, 22].

Розвинені молочні залози підтверджують попередню естрогенну стимуляцію, тоді як рожева складчаста слизова оболонка піхви і прозорий цервікальний слиз вказують на поточну продукцію естрогенів [22]. Позитивний результат прогестерогенової проби свідчить про достатню естрогенну насиченість організму і відкриті шляхи для відтікання крові. У хворих з негативною прогеcтероновою пробою та проявами гіпоестрогенії слід дослідити рівень тиреотропного гормону (ТТГ), пролактину, фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) та естрадіолу (Е₂). Якщо за результатами гормональних аналізів гіпотироїдизм та гіперпролактинемія будуть виключені, зусилля слід спрямувати на виявлення можливого гіпогонадотропного гіпогонадизму чи яєчникової недостатності [22, 25].

Пацієнтки з гіпонадотропним гіпогонадизмом характеризуються низьким рівнем ФСГ і ЛГ та симптомами естрогенної недостатності. Результати прогестеронової проби у них негативні [22].

Хворі з вмістом ФСГ понад 50 мМО/мл мають яєчникову недостатність (гіпергонадотропний гіпогонадизм). Вони звичайно не реагують на жодну форму індукції овуляції [15, 27]. Виняток складають хворі з так званим синдромом рефрактерних (або резистентних) яєчників [17, 20, 27].

У них можна сподіватися на мізерні шанси відновлення фолікулогенезу після терапії кон'югованими естрогенами, які, як вважають [17], здатні сенсибілізувати рецептори фолікула до дії гонадотропінів. Деякі автори відмічають [21, 27], що синдром передчасного виснаження функції яєчників на ранніх стадіях захворювання іноді можна призупинити, застосовуючи стероїдну супресію з наступною терапією високими дозами гонадотропних препаратів [2, 21].

Типовими проявами гіперандрогенії є гірсутизм, кліторомегалія, облисіння. У хворих з такими симптомами слід оцінити гормональну функцію надниркових залоз та яєчників [2, 16, 18, 22]. Маркером гіперандрогенії яєчникового походження вважається тестостерон. Його помірне або, рідко, більш виражене підвищення (але таке, що не перевищує 1,5 нг/мл) характерне для хворих з ПКЯ [5, 14, 22].

Рівень дегідроепіандростендіолу сульфату (ДГЕА-С) може бути нормальним чи підвищеним залежно від присутності надниркового компонента захворювання [18,  22]. Рівень ЛГ у сироватці крові та співвідношення ЛГ/ФСГ звичайно підвищені, але не завжди. На гірсутизм страждають приблизно 70% хворих з ПКЯ. Вірилізації при ПКЯ звичайно не спостерігається, оскільки для її виникнення потрібні високі рівні тестостерону. Наявність вірилізації свідчить про більш серйозні захворювання, ніж ПКЯ [5, 14, 16, 18, 22].

Рідкісною формою яєчникової гіперандрогенії є стромальний гіпертекоз (СГТ). Він характеризується повільно прогресуючою вірилізацією, яка проявляється облисінням, зменшенням розмірів молочних залоз, збільшенням клітора, підвищенням маси тіла і зростанням м’язової сили. В основі вірильних змін лежить гіперпродукція тестостерону у яєчниках. Рівень ДГЕА-С у хворих з СГТ завжди нормальний [22, 30].

Серед андрогенпродукуючих пухлин яєчників найчастіше зустрічаються аренобластома та хілюсноклітинна пухлина. Перша найчастіше виникає у віці 20–40 років, друга — в основному, в період менопаузи [9, 22]. Крім того, аренобластоми в 85% випадків мають великі розміри, що дозволяє виявляти їх бімануально чи за допомогою УЗД, тоді як хілюсноклітинні пухлини невеликі. Швидкі темпи прогресування симптомів гіперандрогенії характерні як для яєчникових, так і для надниркових андрогенпродукуючих пухлин [9, 22]. Прогресування йде від симптомів дефемінізації (втрата обрисів жіночого тіла, зменшення розмірів молочних залоз) до андрогенних проявів, а з ростом пухлин, зі збільшенням продукції андрогенів прогресують гірсутизм та вірилізація. Якщо рівень загального тестостерону в сироватці крові більший, ніж 2,0 нг/мл, то слід гадати про андрогенпродукуючу пухлину яєчника [9, 22]. Відсутність значного підвищення рівня ДГЕА-С відрізняє яєчникові андрогенпродукуючі пухлини від надниркових. Ведення хворих з будь-якими гормонопродукуючими пухлинами яєчника передбачає хірургічне видалення пухлини чи ураженого яєчника [9].

Надниркові андрогенпродукуючі пухлини можна розділити на аденоми та карциноми [6, 29]. Вони надзвичайно рідко продукують тестостерон. Про наявність цих пухлин свідчать високі рівні ДГЕА-С, ДГЕА та андростендіолу [22, 29]. Якщо рівень ДГЕА-С у сироватці крові перевищує 8 мг/мл, то це вказує на наявність андрогенпродукуючої пухлини надниркових залоз. У таких випадках з метою топічної діагностики слід застосовувати комп’ютерну томографію чи ядерно-магнітний резонанс [6, 22, 23]. При малих розмірах пухлини комп’ютерну томографію проводять на фоні селективної венозної катетеризації чи звертаються до сканування після призначення міченого йодметилнорхолестеролу, який «висвічує» активні стероїд-продукуючі пухлини [23]. Оптимальним вважається хірургічне втручання [2, 6, 9].

Нормальний базальний рівень 17-гідроксипрогестерону (17-ГОП) у хворих з гірсутизмом дозволяє відкинути можливість запізнілого початку природженої гіперплазії надниркових залоз [6]. При пограничному рівні 17-ГОП (>2 нг/мл) для підтвердження діагнозу потрібно провести тест з адрено-кортикотропним гормоном. Хворі з адреногенітальним синдромом підлягають спеціальному лікуванню [16, 22].

Лікування гіперпролактинемії звичайно дає добрі результати, причому навіть у випадках її пухлинного походження [1, 8, 24].

Перед початком лікування потрібно відкинути так звані транзиторні гіперпролактинемії, провівши додаткове дослідження рівня пролактину [30]. Також слід вивчити рівень ТТГ для виявлення гіпотироїдизму як однієї з можливих причин гіперпролактинемії [17]. Пацієнтки зі стабільно високою гіперпролактинемією підлягають обстеженню на предмет аденоми гіпофізу. Для цього застосовують комп’ютерну томографію чи ядерно-магнітний резонанс [23]. Останній є більш прийнятним, оскільки дає кращу візуалізацію і не пов’язаний з радіаційним опроміненням. При інтраселярній пролактиномі як первинне лікування застосовують агоністи D₂ рецепторів [1, 8].

Пацієнтки з пролактиномою з проявами супраселярної експансії потребують терапії парлоделом (або достінексом) ще навіть до спроби запліднення, щоб уникнути можливих ускладнень під час вагітності. Деякі автори у таких випадках рекомендують застосовувати також хірургічне та променеве лікування [1, 8].

Хворим з нормальним вмістом пролактину, нормальним чи злегка зниженим рівнем ФСГ і гіпоестрогенією слід провести комп’ютерну томографію чи ядерно-магнітний резонанс для виключення супраселярних пухлин, зокрема, краніофарінгеоми. При останній спостерігається зниження рівня гормону росту і гонадотропних гормонів поєднано з нормальним чи незначно підвищеним рівнем пролактину залежно від ступеня ураження гіпоталамуса чи ніжки гіпофізу [17, 20, 24].

Такі системні захворювання як гіпотироїдизм, синдром Кушинга, діабет, системний червоний вовчак також можуть призводити до овуляторної дисфункції. Хворі з такою патологією краще реагують на відповідне спеціальне лікування [2, 10, 25, 26].

Після того, як вибраний оптимальний метод індукції овуляції, лікар інформує пацієнтку про заходи, що застосовуватимуться для документації овуляції. Також даються рекомендації щодо вибору оптимального часу для статевого життя [2, 3, 4, 7]. В парах, де ановуляція є єдиною причиною неплідності, 75% жінок можуть очікувати зачаття упродовж 3–6 місяців лікування. Якщо після 3–6 овуляторних циклів пацієнтка не завагітніла, то вдаються до додаткових діагностичних процедур — посткоїтального тесту, гістеросальпінгографії, біопсії ендометрію, гістероскопії чи лапароскопії [2, 3, 7].

Після відкриття у 1967 році кломіфен цитрат (КЦ) став базовим засобом для первинного лікування неплідних жінок з ановуляторною неплідністю [6, 23]. Кломіфен цитрат застосовують у неплідних жінок з аменореєю та олігоменореею, які мають достатній рівень естрогенної насиченості організму. Це, в основному, хворі на полікістоз яєчників, в тому числі, з синдромом Штейна–Левенталя, гіпоталамо-гіпофізарну дисфункцію [5]. Лікування розпочинають з 3–5-го дня від початку спонтанної чи індукованої гестагенами кровотечі.

Стандартна початкова доза складає 50 мг на добу упродовж 5 днів. Більшість пацієнток реагує на цю дозу препарату позитивно. Збільшення дози КЦ підвищує частоту відновлення овуляції, проте пов’язане з більшим ризиком розвитку побічних ефектів [6]. Застосування та ефект (відновлення овуляції) КЦ контролюється ультрасонографічно – вагінальним УЗД. Максимальна місячна доза КЦ не повинна перевищувати 1000 мг. Якщо при застосуванні препарату добовою дозою 100 мг упродовж 5 днів пацієнтка не реагує овуляцією, слід дослідити рівень дигідроепіандростендіолу сульфату (ДГЕА- С) [14]. При підвищеному рівні ДГЕА-С (понад 2,8 мг/мл) для покращення кінцевих результатів лікування перед прийманням КЦ упродовж 10–14 днів призначають дексаметазон по 0,25–0,5 мг. Хоча відновлення овуляції настає у 80–90% випадків, частота запліднення при застосуванні КЦ не перевищує 40% [2, 6, 10, 12, 13, 14]. Однією з причин низької частоти запліднення є антиестрогенний ефект КЦ, який проявляється зменшенням кількості шийкового слизу, дефектом лютеїнової фази [18]. Якщо після трьох овуляторних циклів у пацієнтки, яка приймала КЦ, не настала вагітність, то слід оцінити фолікулогенез, функцію жовтого тіла, шийковий та ендометріальний фактори, застосувавши ендовагінальну ультрасонографію, дослідження рівня прогестерону у II фазі циклу, посткоїтальний тест, біопсію ендометрія наприкінці лютеїнової фази [2, 6, 10, 12, 13, 14]. У пацієнток, які мають мізерний слиз, на фоні лікування КЦ можна застосовувати препарати фолікулостимулюючого гормону чи обмежитись призначенням естрогенів (естрадіол по 1–2 мг/добу упродовж 5–7 днів чи вагінальний естрогенний крем), які здатні покращити якість слизу та нормалізувати товщину ендометрія [11]. Дефект лютеїнової фази, підтверджений біопсією ендометрія і дослідженням рівня прогестерону, у кломіфен-стимульованих пацієнток можна відкорегувати за допомогою лютеїнізуючого гормону чи прогестеронових свічок [11, 26].

Після 3–6 місяців лікування у пацієнток, які проявляють резистентність до КЦ, план подальшого ведення переглядають у бік хірургічного лікування, спрямованого на часткову деструкцію тканини яєчників лапароскопічним шляхом, чи застосування гонадотропних препаратів [2, 3, 11].

Гонадотропіни (ГТ) є ефективними у пацієнток з гіпоталамічною аменореєю [3]. Вони також можуть бути застосовані у кломіфенрезистентних пацієнток з ПКЯ, у неплідних сім’ях з ендометріозом, чоловічим фактором (олігоспермія) та при неясній причині неплідності, коли терапія гонадотропінами поєднується з внутрішньоматковою інсемінацією [17, 20, 21]. У пацієнток, які підлягають програмі запліднення у пробірці та перенесенню ембріона, також застосовують ГТ [3].

В останні роки ГТ призначають поєднано з агоністами гонадотропін-рилізинг-гормону (ГРГ), щоб запобігти передчасному підвищенню рівня ЛГ [3]. Існує багато правил застосування ГТ. Для пацієнток з ановуляторною неплідністю, які проявляють стійкість до індукції овуляції КЦ, головним завданням терапії є овуляція від 1 до 3 фолікулів при нормальних І та II фазах циклу. При трубній неплідності чи ендометріозі в рамках запліднення іn vitro намагаються стимулювати так звану суперовуляцію, коли одночасно дозрівають більше 5–10 фолікулів. У будь-якому випадку індукція овуляції гонадотропінами вимагає моніторингу, який, крім іншого, повинен включати естрогенний та ультрасонографічний контроль [3, 10, 22]. Це сприяє покращанню результатів і зменшенню ризику ускладнень. Лікування розпочинають з призначення 1–2 ампул менопаузального гонадотропіну (150 ОД ФСГ і 150 ОД ЛГ) або чистого ФСГ (150 ОД) щоденно. Після 3–4 днів лікування, за даними естрогенного та ультрасонографічного моніторингу, оцінюють реакцію на початкові дози препарату. Якщо спостерігається зростання рівня естрогенів, то контроль їх рівня та УЗД проводяться кожні 1–2 дні. Досягнення фолікулом діаметру 16–18 мм та рівень естрадіолу 250–300 пг/мл свідчать про зрілість фолікула. При таких параметрах приблизно через 24 год. після останньої ін’єкції ГТ призначають овуляторну дозу препарату ЛГ (5000–10000 ОД). При природному зачатті статеве життя рекомендується активізувати у день призначення препарату ЛГ та наступного дня [3, 12]. Внутрішньоматкова інсемінація звичайно проводиться через 36 годин після призначення овуляторної дози ЛГ. Оскільки повторні спроби інсемінації не покращують результатів, то слід орієнтуватися на одноразове проведення процедури [26]. При програмі запліднення в пробірці забір ооцитів здійснюють через 24–36 годин. Серед можливих ускладнень терапії ГТ найбільш серйозним є синдром гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) [28]. Найчастіше має місце слабо виражений СГСЯ, який іноді спостерігається і при застосуванні КЦ. Частота цього ускладнення не перевищує одного відсотка.

Тяжкий СГСЯ звичайно розвивається у тих пацієнток, котрі після призначення ГТ завагітніли на фоні високого рівня естрадіолу. Запорукою запобігання цьому ускладненню є правильне проведення терапії з обов’язковим естрогенним та ультразвуковим моніторингом. Інше можливе ускладнення — це багатоплідна вагітність, частота якої складає 5–20%, що призводить до зростання ризику ускладнень як з боку матері, так і плода [4]. Відновлення овуляції при застосуванні ГТ можна досягти в 99% випадків. Частота настання вагітності при природному зачатті досягає 70% [14, 22].

Парлодел (bromocriptine) продовжує залишатися базовим препаратом для індукції овуляції у хворих з гіперпролактинемією [1, 8].

Лікування розпочинають з мінімальної дози препарату (2,5 мг/добу). Здійснюють моніторинг за овуляцією, функцією жовтого тіла та рівнем пролактину. При відсутності ефекту дозу парлоделу збільшують на 2,5 мг кожні два тижні. Максимальна доза препарату іноді може досягати 20–30 мг/добу, що звичайно відмічається лише при пролактиномах. В останні роки для зменшення побічних ефектів, які спостерігаються при прийманні парлоделу всередину, застосовують його піхвове введення [8]. В останні роки на ринку з’явився новий інгібітор пролактину – достинекс (cabergoline), який інгібує секрецію пролактину шляхом прямої стимуляції D₂-допамінових рецепторів лактотрофних клітин гіпофіза. Достинекс призначають для лікування гіперпролактинемії, включаючи такі види дисфункції як аменорея, олігоменорея, ановуляція та галакторея. Початкова доза достинексу становить 0,5 мг 1 або 2 (1/2 таблетки 0,5 мг) рази на тиждень (наприклад, понеділок та четвер). Підвищення тижневої дози повинно проводитися поступово – на 0,5 мг з місячним інтервалом до досягнення оптимальної терапевтичної відповіді. Як правило, терапевтична доза становить 1 мг на тиждень і може коливатися від 0,25 мг до 2 мг на тиждень. Для лікування хворих на гіперпролактинемію застосовувалися дози до 4,5 мг на тиждень. Тривалість лікування парлоделом (достинексом), як і у випадку застосування КЦ, звичайно обмежується трьома овуляторними циклами, після чого в разі відсутності ефекту план ведення хворої змінюють у бік дообстеження чи додаткового введення ГТ. Результати відновлення овуляції при застосуванні парлоделу перевищують 90%, вагітність настає у кожної другої пацієнтки. При відсутності інших факторів неплідності настання вагітності можна очікувати у 80% хворих [1, 2, 8].

Агоністи ГРГ застосовують у комбінації з ГТ або перед призначенням ГРТ [3, 7]. Агоністи ГРГ знижують рівень ендогенного ЛГ та рівні андрогенів, запобігають передчасній лютеїнізації фолікула і роблять можливою овуляцію у пацієнток, які не реагують на ізольоване застосування кломіфену чи гонадотропних гормонів [7, 11].

Пульсова терапія гонадотропін-рилізинг-гормонами з допомогою цикломату застосовується у пацієнток з гіпогонадотропним гіпогонадизмом та у пацієнток з ПКЯ, резистентних до ГТ. Цей вид терапії зменшує ризик багатопліддя та СГСЯ, оскільки дозволяє більш ефективно регулювати рівень ФСГ в рамках фізіологічного. Крім того, немає необхідності в естрогенному та ультрасонографічному моніторингу. Натомість, існує потреба стежити за голкою. Іноді з’являються інші технічні проблеми, пов’язані з роботою цикломату [3, 22].

Таким чином, завдяки детальному клінічному обстеженню, верифікації причин ановуляції та послідовному застосуванню діагностично-лікувального алгоритму та моніторингу хворих на першому етапі спеціалізованої гінекологічної допомоги є можливість зберегти необхідний час, зменшити економічні витрати та покращити ефективність лікування ановуляторної неплідності до етапу застосування допоміжних репродуктивних технологій.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Согласно статистике, свыше 80% женщин принимают во время беременности один или несколько лекарственных препаратов как по назначению врача, так и самостоятельно. Реальные показатели свидетельствуют, что практически каждая женщина в период беременности в среднем принимает от 3 до 8 ЛС. Иногда эмбриону (плоду) за период своего развития приходится контактировать более чем с десятком различных препаратов, что, естественно, не может быть для него безразличным.

Особенности распределения ЛС у беременных

Изменения объема циркулирующей крови, количества воды, жира, клубочковой фильтрации, содержания белков в плазме влияют на скорость и эффективность распределения ЛС. Также поступление ЛС в организм плода и амниотическую жидкость приводит к снижению концентрации некоторых ЛС в плазме крови беременных (по сравнению с небеременными).

Во время беременности отмечают разнонаправленное изменение активности многих печеночных ферментов. Снижение активности изофермента цитохрома Р450 1А2 приводит к прогрессивному увеличению периода полувыведения кофеина (в I трим. беременности он равен 5,3 ч., во II –12 ч. и в III – 18 ч.). Проницаемость плаценты возрастает к 32–35 нед. беременности. Стрессовые ситуации, гестозы могут ее повышать.

При сахарном диабете, преэклампсии, артериальной гипертензии на поздних сроках беременности происходит относительное уменьшение скорости плацентарного кровотока, что, с одной стороны, ограничивает поступление ЛС к плоду, с другой – снижает их содержание в оттекающей крови.

Обмен ксенобиотиками (лекарствами в том числе) между матерью и плодом происходит, главным образом, через плаценту.

Кроме того, ЛС абсорбируются через кожу плода или через пищеварительный тракт из проглоченной амниотической жидкости.

Конъюгаты, экскретируемые почками плода, могут реабсорбироваться, что приводит к рециркуляции некоторых ЛС и удлинению их действия на плод.

Есть 3 ведущих фактора, которыми каждый из нас должен руководствоваться, назначая тот или иной препарат: эффективность, безопасность и стоимость назначаемой терапии. Но когда речь идет о здоровье матери и плода, безопасность ЛС для плода должна быть ведущим критерием выбора.

Сегодня хотелось бы остановиться на критериях выбора препаратов, которые назначаются достаточно часто в акушерской практике, особенно на ранних сроках беременности – речь идет о препаратах, назначаемых при невынашивании беременности, в частности, о наиболее распространенной группе препаратов – гестагенах.

1. Безопасность

Международная практика допускает назначение одного и того же препарата или молекулы для различных показаний в зависимости от регуляторных требований различных стран. В нашей стране, согласно приказу 624, допускается назначение как препаратов прогестерона, так и гестагенов для сохранения беременности в ранних строках.

Безусловно, врач может выбрать любой препарат, указанный в приказе, однако мое мнение как клинического фармаколога, – гестагеном выбора во время беременности должна быть молекула, которая синтезируется во время беременности в организме будущей матери, – молекула прогестерона. Все ее эффекты будут более предсказуемы и идентичны эффектам естественного прогестерона, что более физиологично для матери и будущего плода.

Второй важный момент, который влияет на безопасность – путь введения ЛС. Безусловно, пероральный путь применения более удобен для пациентки, он привычен и более комфортен для нее. Однако необходимо понимать, что при различных путях введения будет различный спектр побочных эффектов, связанных как непосредственно с пероральным путем введения (первичное прохождение через печень, нестабильный гормональный фон) так и с физиологическими особенностями организма во время беременности: замедленная моторика желудочно-кишечного тракта, более высокая вероятность тошноты и рвоты, что отражается на сложности дозирования препарата, а следовательно, и прогнозе его эффективности.

Хочу также рассмотреть с фармакологической точки зрения сублингвальную форму прогестерона, которая недавно появилась в Украине. При сублингвальном введении часть препарата попадает непосредственно в кровь (минуя печень), а часть попадает со слюной в ЖКТ. Этот путь введения, безусловно, также удобен для пациентки, но, если концентрация прогестерона даже при инъекционном пути введении в 8 раз ниже в матке, чем при его вагинальном использовании, то о какой концентрации в матке можно говорить при его сублингвальном введении? Безусловно, если нам необходимо создать высокую концентрацию прогестерона в системном кровотоке, то эта форма может быть использована. Однако, пока очень мало работ по этой форме выпуска.

Из табл. 1 мы видим, что различные пути введения обладают неодинаковым спектром побочных эффектов, но микронизированный прогестерон – более современная форма ЛС по сравнению с молекулой дидрогестерона.

Необходимо отметить, что при примененении микронизированного прогестерона перорально так же могут отмечаться системные побочные эффекты, как и при применении дидрогестерона, однако при его вагинальном применении в основном все реакции будут местного характера.

Все вышеперечисленные факторы необходимо учитывать при выборе терапии во время беременности.

2. Эффективность  

Безусловно, второй важный ключевой момент при выборе терапии (при любых других состояниях вне беременности, как правило, является ведущим фактором выбора врача). Какими данными мы можем руководствоваться при выборе гестагена для применения на ранних сроках?

Безусловно, мы видим и слышим много разных точек зрения в отношении различных молекул и препаратов при выборе терапии. Я предлагаю выйти за рамки нашей страны и многих стран постсоветского пространства и рассмотреть незаангажированные международные данные в этом вопросе.

В табл. 2 приведены данные опроса репродуктологов – врачей, которые максимально заинтересованы в успешном течениии беременности и использующие самые передовые методы и протоколы в своей практике. Из таблицы четко видно, что пероральный путь введения гестагенов используется всего лишь в 0,5% случаев, и, если бы данный способ введения был более эффективен, несомненно, именно репродуктологи использовали его в своей практике наиболее широко.

Метаанализ Р. Ромеро, опубликованный в 2012 году, доказал, что назначение только вагинальной формы прогестерона снижает риск наступления ПР и неонатальной заболеваемости и смертности у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки (ШМ) (доказательная база самого высокого уровня – I-A). Интересен также факт, что применение того же прогестерона, но в инъекционной форме, не снижает риск ПР. В своих докладах исследователи ссылаются на то, что только вагинальная форма прогестерона оказывает влияние непосредственно на шейку матки.

Перед началом клинических испытаний исследователи опирались на основные механизмы прогестерона, играющие роль в расслаблении
и сокращении миометрия:

• Прогестерон активирует время- и концентрация-зависимую стимуляцию синтеза оксида азота (Khorram O. et al. Fertil Steril 2009;
• Прогестерон тормозит образование щелевых контактов (Garfield RE et al. Am J Physiol 1980);
• Прогестерон и его метаболиты вызывают расслабление матки, взаимодействуя с мембранными и ядерными рецепторами (Perusqua M et al. Life Sci 2001; Karteris E et al. Mol Endocrinol 2006);
• Прогестерон поддерживает низкие уровни простагландинов (через систему циклооксигеназы), окситоцина и внутриклеточного кальция (Merlino A A et al. J Clin Endocrinol Metab 2007).

3. Фармакоэкономическая целесообразность

Мы выбрали европейский путь, а значит, рано или поздно мы столкнемся с правилами, по которым работает большинство цивилизованных стран – наличие страховой медицины, где одним из критериев выбора того или иного препарата будет его стоимость. Но не стоимость упаковки, которую чаще всего врачи или пациентки принимают во внимание, а стоимость суточной дозы и курса терапии биоэквивалентных дозировок.

В табл. 3 представлены все формы вагинального прогестерона, представленные в Украине и пероральная форма дидрогестерона. При таком расчете четко видна стоимость биоэквивалентной дозы каждого препарата, что затруднено изначально из-за различных дозировок и различного количества таблеток или капсул в упаковке.

Хочу отметить, что 50 мг прогестерона одной формы не может соотвествовать 100 мг другой формы выпуска или 100 мг несопоставимы с 200 мг иного производителя. Это было бы указано в инструкции или же имелись бы ссылки на проведенные исследования.

Согласитесь, что разница в цене даже не 10–20%, а в 2 раза, что означает, что пациентке придется потратить в 2 раза больше за курс терапии другими препаратами, чем за оригинальный прогестерон производства Франции, который, помимо этого, представлен в двух формах выпуска (100 и 200 мг) с возможностью применения любой капсулы как вагинально, так и перорально.

Подводя заключительную черту, хочу отметить, что выбор терапии в любом случае проводится индивидуально и каждый врач вправе самостоятельно принимать решение. Моя задача донести все преимущества и недостатки различных молекул и лекарственных форм. Вот краткий перечень основных факторов, о которых шла речь, которыми необходимо руководствоваться, с моей точки зрения:

• безопасность для плода (идентичность молекуле естественного прогестрона);
• путь введения;
• перечень побочных эффектов;
• доказательная база и уровень доказательной медицины;
• международный опыт передовых наиболее прогрессивных специальностей;
• фармакоэкономическая целесообразность.

Но позволю себе выразить и свою позицию: «Имеем ли мы право решать, ошиблась ли природа, создав прогестерон? Тактику использования синтетических прогестинов во время беременности необходимо оставить в ХХ веке».

МЕНОПАУЗА

 Введение

Менопауза – окончательное прекращение менструальных циклов вследствие потери фолликулярной активности яичников (рис. 1). Она может быть спонтанной (естественная менопауза) или ятрогенной (вторичная менопауза). С целью содействия исследованиям по менопаузе, в 2001 году исследователи собрались и создали рекомендации Первого симпозиума по этапам репродуктивного старения (Staging of Reproductive Aging Workshop, STRAW) [1]. Доработанная классификация STRAW была опубликована в 2012 году [2–5].

Возраст естественной менопаузы используется для указания сроков менопаузы и подтверждается через 1 год после наступления аменореи. Ранним переходом в менопаузу считается изменение ранее регулярных менструальных циклов длительностью ≥7 дней или период пропущенных менструаций. На этом этапе концентрация эстрогена варьирует, находится на достаточном уровне, и, как правило, менструальные циклы являются овуляторными. Если же уровни эстрогенов падают, то недолго находится на очень низком уровне, и такие колебания наблюдаются до момента постменопаузы. Таким образом, на данном переходном этапе симптомы менопаузы не выражены и большинство женщин их замечают, но не нуждаются в лечении (рис. 1).

Эпидемиология

Согласно первым достоверным эпидемиологическим оценкам времени менопаузы, средний возраст естественной менопаузы у женщин в развитых странах составляет 48–52 года [7].

Симпозиум STRAW выделяет семь этапов, включая начало менструального цикла (менархе), репродуктивный возраст и этапы пери- и постменопаузы. Для описания этапов используются основные (менструальный цикл), поддерживающие (биохимические и визуализационные) и описательные критерии (симптомы) (рис. 2).

Механизмы/патофизиология

Факторы, влияющие на менопаузу

Функциональная продолжительность жизни яичников человека определяется сложным и во многом еще не изученным набором генетических, гормональных и экологических факторов (рис. 2). У женщин наступает менопауза, когда в яичниках исчерпан пул фолликулов.

Все еще не ясно, почему яичники начинают свою функцию в период полового созревания и прекращают функционировать в период менопаузы, и понимание этого явления будет иметь далеко идущие последствия для репродуктивного здоровья.

В снижении функции яичников и развитии менопаузы играют роль ряд процессов: гипоталамическое старение и функциональное старение яичников; экологические, генетические факторы и образ жизни; системные заболевания. Старение гипоталамуса приводит к десинхронизированной выработке ГнРГ и нарушению выброса ЛГ в гипофизе. Эти центральные изменения нервной системы, вместе со старением яичников, ухудшают созревание фолликулов яичников, синтеза гормона (ингибина B, AMГ и эстрадиола) и овуляцию. Это приводит к нерегулярным менструальным циклам и повышению выработки ФСГ .

 Генетические факторы

Время наступления менопаузы отражает сложное взаимодействие генетических, эпигенетических, социально-экономических факторов и образа жизни. Наследование возраста менопаузы наблюдается от 30 до 85% случаев [30, 31]. Примерно 50% различий в возрасте менопаузы связано с генетическими эффектами [32]. Установлено, что если у матери или у другой родственницы первой степени родства обследуемой женщины была ранняя менопауза, то у такой женщины вероятность наступления ранней менопаузы повышена в 6–12 раз [33, 34].

 Продолжительность жизни яичников и потеря фолликулов

Яичники и фолликулы – центральные звенья, определяющие время наступления менопаузы [51]. Количество фолликулярных клеток закладывается до рождения, когда в середине беременности количество ооцитов у плода женского пола достигают максимума в 6–7 млн. После этого пул ооцитов быстро уменьшается вследствие апоптоза, составляя при рождении 700 000, а в период полового созревания – 300 000. Продолжающийся апоптоз, наряду с потерей ооцитов в течение 400–500 менструальных циклов при нормальной репродуктивной жизни (иногда с созреванием нескольких фолликулов за цикл), приводит к окончательному истощению пула этих клеток в зрелом возрасте и менопаузе между 45 и 55 годами [51]. Эти цифры свидетельствуют о том, что продолжительность функциональности яичников только незначительно зависит от овуляции, а в основном определяется степенью и скоростью апоптоза ооцитов (что управляет этим процессом – неизвестно).

Симптомы и последствия

Симптомы менопаузы

У большинства женщин, входящих в менопаузу, наблюдаются вазомоторные симптомы. Приливы представляют собой внезапный эпизод расширения сосудов лица и шеи, который длится 1–5 минут и сопровождается обильным потоотделением. Женщины, испытывающие приливы, имеют узкую термонейтральную зону, в результате чего тонкие изменения температуры ядра запускают такие терморегуляторные механизмы как вазодилатация, потливость или озноб. Снижением уровня эстрогенов и ингибина В, а также повышением уровня ФСГ можно объяснить только часть нарушений терморегуляции, что связано с изменениями нейротрансмиттеров в головном мозге и реактивности периферических сосудов [58].

 Остеопороз

Кость – это динамическая ткань, которая подвергается непрерывному ремоделированию на протяжении всей жизни.

Возрастное снижение всасывания кальция в кишечнике, дефицит витамина D и нарушения синтеза активного 1,25-дигидроксивитамина D₃ в почкак приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза, что также вносит свой вклад в усиленную резорбцию костной ткани [75]. И, наконец, снижение механического раздражения скелета из-за снижения повседневной деятельности и потеря массы скелетных мышц взаимодополняются сниженным образованием костной ткани из-за отсутствия эстроген-опосредованной негативной регуляции выработки склеростина в остеоцитах [76]. Оба процесса – увеличение резорбции кости и уменьшение образования костной ткани – приводят к снижению прочности костей и возникновению переломов после минимальной физической нагрузки на скелет. Чем меньше возраст менопаузы, тем выше риск развития остеопороза в дальнейшем [77].

Клинический диагноз

Женщина считается пребывающей в постменопаузе, если она старше 45 лет и как минимум в течение 12 последних месяцев у нее нет спонтанных менструаций. Если клиническая картина является типичной, то никаких конкретных диагностических исследований не требуется. Нетипичные проявления включают существенные изменения настроения, появление ранее отсутствующих тревоги или усталости, боли в суставах без наличия жара или потливости. Ранний возраст наступления длительной аменореи требует рассмотрения других диагнозов, таких как синдром поликистозных яичников, вторичный гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, опухоли гипофиза или проблемы со стороны матки, такие как синдром Ашермана. Женщина в менопаузе, у которой имеет место аменорея в течение как минимум 12 месяцев, вряд ли когда-нибудь уже будет менструировать, но менструации могут возобновиться примерно у 10% таких женщин [134].

 Биохимическое исследование

Изменения уровней ФСГ, эстрадиола и ингибина B были четко установлены и задокументированы у женщин, принимавших участие в наблюдательных исследованиях. Ингибин В – первый гормон, уровень которого снижается, и его падение предшествует росту уровня ФСГ [135]. Компенсаторное повышение концентрации ФСГ приводит к продолжению роста фолликулов, что приводит к укорочению фолликулярной фазы менструального цикла. В конце концов, пул фолликулов истощается и фолликулогенез больше не происходит. Это явление происходит, когда начинается поздний переход в менопаузу. Недостаточность фолликулов в позднем переходном периоде имеет непостоянный характер, но, в конечном счете, заканчивается постоянной аменореей. После наступления менопаузы уровень эстрадиола стабильно низкий [<20 пг/мл]; а прогестерон больше не вырабатывается [136]. Следует отметить, что резких изменений уровня тестостерона при переходе в менопаузу не наблюдается (рис. 2) [135, 137].

Определение уровня АМГ может быть полезно для прогнозирования времени наступления менопаузы. Последовательные измерения концентрации АМГ в исследовании (n=50) показали, что снижение его уровня ниже 0,05 нг/мл свидетельствует о наступлении менопаузы в течение последующих 5 лет [139]. Определение изменений уровня АМГ во временном промежутке является перспективным для уточнения нашей способности проспективно определить наступление менопаузы [141].

Прогноз

Необходимо широкое признание того факта, что менопауза влияет на всех женщин, что многие из симптомов дефицита эстрогенов не являются кратковременными, а сохраняются в течение десятилетий, и что потеря эстрогенов отрицательно влияет на костную систему, обмен веществ и состояние сердечно-сосудистой системы. Существует насущная необходимость в финансировании фундаментальных исследований для выявления новых способов эффективного облегчения симптомов дефицита эстрогенов (в частности, вазомоторных и мочеполовых симптомов, нарушений сна, изменений настроения), чтобы избежать негативных последствий такого дефицита для организма, влияния на плотность кости и сердечно-сосудистую систему.

Перечень литературы находится в редакции.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭКСТРАКТА ИМБИРЯ И ВИТАМИНА B6 В ТЕРАПИИ РАННЕГО ГЕСТОЗА

Актуальность проблемы ранних гестозов все так же не вызывает сомнений, зарубежные и отечественные исследователи находятся в поиске экологичных и эффективных решений для помощи женщинам, страдающим ранним гестозом [1, 3, 5]

 Симптомы раннего гестоза хорошо известны: это снижение аппетита, тошнота, слюнотечение, рвота, понижение артериального давления, необычная реакция на запахи [1]. Тошнота и рвота – очень распространенные симптомы во время беременности, наблюдаются у 70–85% и 40–50% беременных женщин, соответственно [3].

Ранний гестоз, как правило, возникает в самом начале беременности и самостоятельно прекращается после 12–14 недель. Тем не менее, около 20% женщин имеют такие симптомы более долгие периоды времени, а у 2% такое состояние протекает до конца беременности. Более того, у небольшого количества женщин (0,3–3%) возникает более тяжелая форма гестоза – emesis gravidatum [3]. Предрасполагают к развитию раннего гестоза хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гепато-билиарной системы, заболевания щитовидной железы, неправильное питание, стрессы [2].

Диагноз раннего токсикоза выставляется врачом на основании жалоб беременной или по снижению веса и давления в начале беременности.

Существуют различные препараты для купирования гастро-интестинальных проявлений раннего гестоза, но большинство из них могут иметь потенциальное тератогенное действие, что вынуждает врачей лимитировать их употребление пациентками. Витамины, растительные препараты, гомеопатические препараты и акупунктура являются альтернативными средствами.

Следует подчеркнуть, что тема применения альтернативных средств, не имеющих тератогенного действия, в клинической практике в настоящее время столь актуальна прежде всего потому, что количество посвященных различным аспектам этой проблемы научных работ стремительно увеличивается. При этом проводится все больше исследований, соответствующих высоким требованиям доказательной медицины, – рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), метаанализов и систематических обзоров [7].

Исследования последних лет в направлении поиска альтернативных средств показали, что наиболее эффективными являются экстракты имбиря, витамин B₆, ромашка, мята и листья малины. Среди этих средств только действие имбиря и витамина B₆ было подтверждено контролированными исследованиями [4, 5]. 

Еще в 1997 году имбирь и порошок имбиря были включены в реестр Фармакопеи Соединенных Штатов Америки [6]. Было доказано, что экстракт имбиря не оказывает токсического воздействия на плод [4, 5]. Под действием активных агентов экстракта расширяются кровеносные сосуды, ускоряются обменные процессы, а токсические продукты обмена веществ выводятся из организма более активно. Имбирь положительно влияет и на центральную нервную систему, снимает повышенную утомляемость, слабость, апатию и наполняет женщину оптимизмом и уверенностью в своих силах [7].

За последние десятилетия появляется все больше исследований, направленных на изучение действия имбиря и его производных, на состояние беременных женщин с гестозом.

Так, в журнале «European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology», Fisher Rasmussen и соавт. опубликовали результаты двойного слепого контролируемого исследования [8], в котором принимало участие 30 женщин. Сравнение проводилось с результатами приема имбиря (250 мг) и плацебо (лактоза, 250 мг). Исследование показало, что имбирь лучше, чем плацебо, уменьшает симптомы гестоза.

Vutyavanich и соавт. [9] определил эффективность имбиря для лечения тошноты и рвоты у беременных в двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, в котором принимали участие 67 беременных женщин в сроке до 17 недель гестации, у которых наблюдалась симптоматика токсикоза. Оценка результатов проводилась через 4 дня и показала, что у группы, принимавшей препараты имбиря, значительно снизилось количество эпизодов тошноты и рвоты, по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Также были проанализированы отдаленные результаты приема препаратов, включая преждевременные роды, патологии плода и спонтанные аборты. Ни у одной из женщин из исследуемой группы данные состояния не наблюдались.

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном Ozgoli G. и соавторами [10], было показано, что в группе женщин, которые принимали препараты имбиря, проявление симптомов тошноты было снижено у 85%, по сравнению с 56% снижением в контрольной группе, рвота прекратилась у 50% женщин, а в группе, принимающей плацебо, – только на 9%.

Помимо этого, проводилось сравнение препаратов имбиря с другими лекарственными агентами нерастительного происхождения. 

Pongrojpaw D. и соавторами [11] было проведено двойное слепое рандомизированное исследование действия препарата имбиря по сравнению с противорвотным препаратом Дименгидринат (Dimenhydrinatum). Оценка результатов семидневного лечения показала, что снижение симптомов токсикоза у женщин, которые принимали имбирь, наступило на 3 дня раньше, чем в контрольной группе. Более того, имбирь практически не имеет побочных действий на различные системы, в то время как Дименгидранат таковые имеет, в особенности по отношению к ЦНС [12].

Приведенные выше данные подтверждают, что применение натуральных препаратов на основе имбиря дают выраженный позитивный эффект на снижение симптомов ранних гестозов беременных, а их фитопроисхождение позволяет назначать их практически всем женщинам, не опасаясь серьезных побочных действий.

Американский колледж акушерства и гинекологии (АКАГУ) утверждает, что «лечение имбирем тошноты и рвоты беременных показало видимый эффект и может быть утверждено как нефармакологическая мера». Национальная организация здоровья Объединенного Королевства включила имбирь в список разрешенных препаратов для лечения тошноты и рвоты в ранней беременности [13].

Во многих исследованиях имбирь применялся в различных дозировках: от 750 мг до 2 г порошка имбиря в сутки, или от 125 мг до 500 мг экстракта в сутки [14].

Пиридоксин (витамин В₆), водорастворимый витамин, важный кофермент в метаболизме фолиевой кислоты, также достаточно широко исследован в лечении тошноты и рвоты во время беременности. Механизм действия в устранении тошноты до настоящего времени не описан. Безопасность витамина В₆ подтверждена Food and Drug Administration (FDA) – пиридоксин отнесен к категории А в применении у беременных (наличие адекватных, хорошо контролируемых исследований у беременных женщин, доказывающих отсутствие повышенного риска аномалий у плода в любом триместре беременности) [15]. В исследовании Sripramote и Lekhyananda показали, что витамин B₆ значительно уменьшает тошноту и количество эпизодов рвоты [16].

Препарат Эмегест, в состав которого входят сухой экстракт имбиря (150,0 мг) и витамин В₆ (6,0 мг), разработан специально для купирования гастроинтестинальных симптомов раннего гестоза. Также важно отметить, что витамин В₆ имеет положительное влияние на нервную систему, особенно эмоционально-лабильную во время беременности в связи с гормональной индуцированностью. Кроме того, принимает участие в производстве эритроцитов и гемоглобина. Поскольку беременность является состоянием, предрасполагающим к анемии, а достаточное поступление кислорода к тканям и органам плода неразрывно связано с количеством гемоглобина у мамы, то значение витамина В₆ нельзя недооценивать [17].

Эмегест применяется от 1 до 3 капсул в сутки, в зависимости от выраженности симптомов.

Нами было проведено клиническое исследование, направленное на изучение эффективности средства Эмегест у беременных с ранним гестозом и определение оптимальной суточной дозировки.

В исследовании приняло участие 52 беременные женщины, критерием выбора женщин служило наличие симптомов раннего гестоза (тошнота, рвота беременных) в сроке  гестации менее 17 недель при одноплодной беременности и отсутствии заболеваний желудочно-кишечного тракта.

В первую группу вошло 26 женщин, которые получали средство Эмегест в дозировке 1 капсула 3 раза в день, в течение 3 дней, а затем по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней. Во вторую группу вошло 26 женщин, которые получали Эмегест в дозировке 1 капсула 1 раз в день в течение 10 дней. Исходная характеристика женщин указана в табл. 1.

Оценка результатов проводилась по таким критериям:

• оценка симптомов по субъективным ощущениям, оцененная стандартизированной шкалой (Визуальная Аналоговая Шкала);
• эпизоды рвоты, измеренные ежедневной записью;
• общий ответ на лечение, измеренный стандартизированной шкалой (5-очковая шкала по типу шкалы Лайкерта);
• проявления побочных эффектов.

У всех женщин имелись 1 и более симптомов раннего гестоза, структура которых указана в табл. 2.

Первая группа получала терапию в виде капсулы Эмегеста (425,0 мг) 3 раза в день перед едой, не разжевывая, в течение 3 дней, затем по 1 капсуле 1 раз в день минимально в течение 7 дней. Вторая  группа получала 1 капсулу Эмегеста (425,0 мг) 1 раз в день перед едой, не разжевывая, минимально в течение 10 дней. Обе группы не принимали никаких других препаратов за пределами исследования. Перед исследованием пациентки должны были попробовать принять капсулы, для подтверждения возможности их глотать. Также пациенткам было рекомендовано разделить прием еды на более частые маленькие порции с высоким содержанием углеводов и низким жиров. Пациенток попросили записывать свои симптомы за 24 часа до начала лечения для получения первичных показателей, и каждый следующий день лечения.

Результаты

Все женщины смогли завершить курс терапии. Основные характеристики пациенток представлены почти равными показателями (возраст, срок гестации, вес, рост, профессия), и показаны в табл. 1.

Первичные показатели тошноты и рвоты, а также показатели, полученные после курса лечения, указаны в табл. 3.

Первичные показатели тошноты и рвоты в первой и второй группе составляли 8,7±2,1 и 8,6±1,6 соответственно. В группе, которая принимала Эмегест в дозировке 3 капсулы в сутки в течение 3 дней, затем 1 капсула в сутки, показатели рвоты с первого по десятый день составляли 8,0±1,9; 6,1±2,1; 5,6±2,0; 4,4±1,8 и 3,7±1,7 соответственно. В группе, принимавшей 1 капсулу Эмегеста в сутки в течение 10 дней, тошнота и рвота составляли 8,3±1,8; 7,4±2,1; 6,1±1,9; 4,8±1,6; 3,9±1,9 соответственно. Сравнение полученных результатов показало, что назначение Эмегеста в начальной дозировке 3 капсулы позволяет более быстро уменьшить симптомы раннего гестоза, чем при приеме 1 капсулы 1 раз в день. При этом снижение тошноты и рвоты на 10 день было сопоставимым в двух группах.

Во время лечения женщины не высказывали жалоб по поводу каких-либо побочных действий на различные системы организма.

Выводы

Данные проведенных рандомизированных исследований, проведенных по всему миру, а также собственные результаты, посвященные анализу активности экстракта имбиря и витамина В₆ в терапии раннего гестоза, показали положительные эффекты, из чего следует, что имбирь в сочетании с витамином В₆ является эффективным средством для лечения симптомов ранних гестозов беременных.

Следует отметить, что при приеме 3 капсул Емегеста в сутки позволяет ускорить наступление эффекта и может быть рекомендован, например,  в ситуациях с выраженной симптоматикой.

Препарат Эмегест – инновационное средство на основе сухого экстракта имбиря и витамина B₆, может быть рекомендован беременным женщинам для снижения симптоматики ранних гестозов, так как, на основе данных клинического исследования, он уменьшает проявление тошноты и рвоты в достаточно короткие сроки, а витамин B₆ улучшает общее состояние нервной системы и эмоциональный фон пациенток. Компоненты Эмегеста не оказывают негативного влияния на плод и побочных действий на организм матери. В комплексе с правильным режимом и питанием, препарат Эмегест – незаменимый в помощи беременным женщинам, страдающим от проявлений ранних гестозов.

Перечень литературы находится в редакции.

СПІНАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ ПРИ КЕСАРЕВОМУ РОЗТИНІ У ВАГІТНИХ З ОЖИРІННЯМ

Приблизно 7% дорослого населення планети страждає на ожиріння. Сьогодні це зростаюча проблема у західному світі та в окремих країнах, що розвиваються. ВООЗ оцінює поширеність ожиріння як пандемію. Під час вагітності створюються сприятливі умови для розвитку жирової клітковини, біологічний сенс якої полягає у захисті майбутньої дитини.

Це обумовлено гормональною перебудовою в організмі жінки, а саме підвищеним синтезом прогестерону і ХГЛ (гормонів, що підтримують вагітність), а також дефіцитом естрадіолу, що виробляється яєчниками переважно поза вагітністю

Дія цих гормонів і обумовлює відкладення жирової тканини переважно в області молочних залоз, сідниць, стегон, живота.

У хворих з ожирінням вагітність рідко протікає без ускладнень. До найбільш поширених відносять гестаційний діабет, артеріальну гіпертонію, гіперкоагуляцію, інфекції сечовивідних шляхів, невиношування або переношування вагітності, прееклампсію, передчасне вилиття навколоплідних вод, народження дитини з великою масою тіла.

1. Joshya Weiss, D. Fergal Malone у журналі «American Journal of Obstetrics and Gynecology» опублікували дослідження про вплив ожиріння на акушерські результати. Багатофакторний аналіз показав, що саме збільшення ІМТ при вагітності, а не вага, було значущим предиктором кесаревого розтину.

Безумовно, вагітна з ожирінням для анестезіолога є більш складною у плані анестезіологічного забезпечення. Кесарів розтин може бути проведений під загальною, реґіонарною і місцевою інфільтраційною анестезією.

Вибір методу анестезії визначається багатьма чинниками – досвідом і кваліфікацією операційної бригади, ступенем терміновості операції, станом матері та плоду і, не в останню чергу, – можливостями лікувального закладу [1]. Кожен метод анестезії має свої переваги і недоліки, для кожного існують досить суворі показання та протипоказання.

Серед анестезіологів різних шкіл і напрямів було (а в деяких лікувальних закладах і до сьогодні триває) багато суперечок щодо методу вибору оптимального анестезіологічного забезпечення операції КР. Спроба відповісти на ці питання була зроблена в Англії, де був проведений аналіз всіх причин материнської смертності. Порівняння показників виявило таку картину. Хоча материнська смертність у цілому неухильно знижується, летальність, пов'язана з анестезією, до останнього часу не знижувалася і до 1994 року, за даними J. L. Hawkins, була третьою причиною материнської летальності як такої [6].

При аналізі анестезіологічної летальності відзначено, що основною причиною серйозних ускладнень є неможливість інтубації трахеї з подальшою гіпоксемією або аспірація шлункового вмісту з розвитком синдрому Мендельсона. Зрозуміло, що такі серйозні ускладнення призвели до зростання популярності регіонарної анестезії як для планових, так і для екстрених операцій. Причини підвищеного ризику загальної анестезії пояснюються фізіологічними змінами під час вагітності.

Насамперед, це підвищений ризик аспірації шлункового вмісту (всі вагітні повинні розглядатись анестезіологом як пацієнти з повним шлунком), у 10–15 разів більша частота складних інтубацій, ніж у звичайній хірургії (1 складна інтубація на 250 інтубацій) [6].

При невдалій або довготривалій інтубації десатурація матері (відповідно, і плода) відбувається набагато швидше, ніж у невагітних. При цьому вентиляція маскою може бути неефективною та призводити до регургітації шлункового вмісту. Безумовно, всі ускладнення, які відбуваються з породіллею, мають суттєвий вплив на плід.

У даний час реґіонарна анестезія для акушерських операцій визначена як оптимальний метод анестезіологічної допомоги в акушерстві усіма провідними медичними організаціями світу (RCOG, FIGO, ACOG, AAGBI/OAA, ASA, SOAP та ін.).

Переваги регіонарної анестезії при операції кесаревого розтину:

1. Профілактика аспіраційного синдрому.
2. Мінімальне (або відсутнє взагалі) фармакологічне навантаження на плід і новонародженого.
3. Зменшення обсягу крововтрати за рахунок гіпотензивного ефекту.
4. Інтервал до вилучення плоду під час операції кесаревого розтину не обмежений у часі.
5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень.
6. Змога побачити немовля з перших секунд його життя.
7. Можливість раннього прикладання дитини до грудей матері (навіть під час операції).
8. Зменшення вартості анестезіологічного забезпечення.
9. Можливість раннього ентерального харчування породіллі.

Серед існуючих методів реґіонарної анестезії при кесаревому розтині є багато прихильників спінальної чи епідуральної анестезії. Все більшу поширеність завойовує в анестезіологічному забезпеченні цієї операції комбінована спірально-епідуральна анестезія. Всі ці методи мають свої певні пераваги та недоліки, тому і до сьогодні точаться суперечки щодо методу вибору регіонарної анестезії (табл. 1). 

При цьому регіонарна анестезія не позбавлена побічних ефектів і ускладнень, серед яких розвиток артеріальної гіпотонії можна віднести до одного з найбільш частих ускладнень (від 30,5% до 85%) [2, 3]. Артеріальна гіпотонія негативно впливає не лише на організм матері [4], але й на стан плода [5] за рахунок зменшення плацентарної перфузії. Артеріальна гіпотензія – найбільш часте ускладнення спінальної анестезії. Причина даного ускладнення – медикаментозна симпатектомія. У вагітних внаслідок аорто-кавальної компресії, вона виникає частіше та є більш вираженою. Лікування (згідно протоколу «Кесарів розтин» №977 від 27.12.2011 р.) у разі зниження вихідного систолічного АТ на 30% або нижче 90 мм рт. ст. полягає у збільшенні темпу інфузії, зміщенні матки у лівий бік, інсуфляції кисню до 6–8 л/хв. У випадках рефракторності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводять 1–3 мг фенілефрину (мезатону).

Сьогодні для спінальної анестезії при КР в Україні дозволено застосування лідокаїну 2% та гіпербаричного 0,5% бупівакаїну. Для поліпшення якості аналгезії можливе додавання до розчину місцевого анестетика 15–25 мкг фентанілу [1].

Використання лідокаїну асоціюється з більшою частотою артеріальної гіпотензії та розвитком транзиторних неврологічних порушень [4]. Один із самих яскравих описів нейротоксичності місцевих анастетиків вперше описаний в 1993 р Schneider. Він повідомив про виникнення інтенсивного болю у спині, що розвивається у пацієнтів після спінальної анестезії лідокаїном, назвавши больові відчуття синдромом подразнення нервових корінців. Пізніше був запропонований існуючий нині термін «транзиторний неврологічний синдром». Надалі Y. Auroy встановив, що близько 75% неврологічних ускладнень при виконанні спінальної анестезії асоційовані з застосуванням лідокаїну. На даний час в Україні найпоширеніший препарат для спінальної анестезії є гіпербаричний бупівакаїн (Лонгокаїн Хеві, Маркаїн-Спінал Хеві, Бупівакаїн агетан та ін.). Для нього характерна велика тривалість дії (90–240 хв.).

 При виборі препарату для спінальної анестезії обов'язково необхідно враховувати таку характеристику анестетика як баричність – відношення щільності анестетика до щільності ліквору при температурі тіла. Цей показник вкрай важливий, оскільки дозволяє судити про те, як буде вести себе анестетик при введенні у субарахноїдальний простір.

Існують гіпо-, ізо- та гіпербаричні розчини анестетиків. Тенденція до більш широкого застосування гіпербаричних розчинів пояснюється прагненням анестезіологів зменшити частоту високих блоків, оскільки вважається, що краніальне розповсюдження «важкого» анестетика може бути обмежене грудним кіфозом. Тобто при горизонтальному положенні вагітної на спині анестетик не підніметься вище T6-5, що і буде профілактикою високого блоку та його наслідків.

Для профілактики артеріальної гіпотензії при КР застосовують різні методи. Досить широко раніше застосовувався метод преінфузії кристалоїдами в об’ємі 15–20 мл/кг. Однак ця методика недостатньо ефективна і сьогодні вже не рекомендована. Більш ефективним вважається метод «постінфузії», коли інфузійна терапія розпочинається одразу після виконання спінальної анестезії у швидкому темпі.

Вільне орієнтування лікаря у питаннях оцінки якості, рівня і глибини досягнутого блоку є основою його своєчасних і адекватних лікувальних заходів при виникненні будь-яких ускладнень. Слід пам'ятати, що швидкість розвитку операційної анестезії неоднакова у різних препаратів – так, наприклад, при використанні лідокаїну блок розвивається за 2–4 хвилини, в той час як при використанні бупівакаїну його розвиток може затягнутися до 8–10 хвилин.

Для запобігання розвитку некерованої артеріальної гіпотензії при СА під час КР також використовують методику розрахунку доз місцевого анестетика. Існують різні варіанти дозування місцевих анестетиків при проведенні операції кесаревого розтину. Деякі з них засновані на застосуванні фіксованих доз препаратів. Інші засновані на розрахунку дози місцевого анестетика за морфометричними характеристиками пацієнта. Цей варіант більш обґрунтований, оскільки встановлено, що довжина і маса тіла значно впливають на остаточний рівень блоку. Наприклад, є дані про те, що час розвитку сенсорного блоку зростає із збільшенням довжини тіла і зменшується зі збільшенням маси [7].

Найбільш простим та часто вживаним є спосіб, що полягає у визначенні дози місцевого анестетика за зростом пацієнтки (Табл. 2). 

Недоліком вказаного способу є те, що відсутня корекція розрахованої за ростом дози анестетика при збільшеній масі тіла пацієнтки. При надмірній масі тіла (визначається як збільшення індексу маси тіла більше 25 кг/м²) відбувається зменшення обсягу субарахноїдального простору та об'єму ліквору. Введення дози місцевого анестетика, розрахованого тільки за зростом без корекції дози на збільшення маси тіла, призводить до більш краніального поширення анестетика. При цьому виникає неадекватно висока блокада симпатичної нервової системи, яка призводить до розвитку серцево-судинних ускладнень у вигляді артеріальної гіпотонії та брадикардії у матері.

Нашою метою була розробка методики підбору доз гіпербаричного бупівакаїну для спінальної анестезії при кесаревому розтині у пацієнток з підвищеною масою тіла.

Для попередження вищенаведених ускладнень ми пропонуємо корекцію розрахованої дози анестетика за зростом, у вигляді зниження дози препарату у залежності від ІМТ (табл. 3).

Для поліпшення якості аналгезії додаємо до розчину місцевого анестетика 25 мкг фентанілу.

Дослідження проводилось у Київському міському центрі перинатальної та репродуктивної медицини. У дослідження було включено 35 жінок з підвищеною масою тіла (ІМТ=33,6±4,3) та неускладненим перебігом вагітності у віці від 18 до 40 років, що прооперовані у терміні гестації від 38 до 41 тижнів (середній термін – 39,7±0,8 тижнів) в умовах спінальної анестезії, в основному, 3–4 категорії ургентності (табл. 4).

Всі пацієнтки були статистично однорідними за антропологічними характеристиками, ступенем анестезіологічного ризику і за характером оперативного розродження. В обох групах використовували гіпербаричний бупівакаїн. Пацієнтки були розділені на дві групи: I (n=15) – спінальна анестезія проводилася з розрахунком препарату за зростом, II (n=20) – спінальна анестезія проводилася з розрахунком препарату за зростом і корекцією за ІМТ пацієнтки по запропонованій нами методиці. Дослідження проводили у 2 етапи: I – на операційному столі перед спінальною анестезією, II – безпосередньо після вилучення плоду. Оцінювався гемодинамічний профіль апаратом КМ-АР-01 Діамант (Росія), а саме: систолічний та діастолічний тиск, частота серцевих скорочень, серцевий викид, серцевий индекс, загальний периферичний опір судин. Артеріальна гіпотонія визначалася нами як зниження систолічного артеріального тиску більше 25% від початкового рівня або нижче 90 мм рт. ст. При цьому ми збільшували темп інфузії кристалоїдів, а у випадках рефракторності АТ до проведених заходів внутрішньовенно вводили розчин мезатону (фенілефрину).

У результаті проведеного дослідження ми отримали наступне (табл. 5). 

У першій групі у 8 випадках (53,4%) було відзначено розвиток артеріальної гіпотонії, 7 (46,6%) з яких потребували додаткового введення мезатону.

У другій групі зниження систолічного артеріального тиску нижче 25% (або нижче 90 мм рт. ст.) від початкового рівня відмічався у 5 жінок (25%), з яких у 3 (15%) використовували мезатон. Отримано достовірне розходження між групами за частотою розвитку артеріальної гіпотонії (р<0,05).

Порівнюючи результати, отримані при оцінці гемодинамічного профілю, ми відмітили вірогідну різницю між показниками серцевого індексу та загального периферичного опору судин у групах порівняння (табл. 6). Так, у пацієнток I групи спостерігалися вірогідно нижчі вищезазначені показники, а також рівень систолічного артеріального тиску після вилучення плода та наростання тахікардії. Це свідчить, що у вагітних із підвищеною масою тіла застосування запропонованої нами схеми коригування дози гіпербаричного бупівакаїну супроводжується зменшенням частоти розвитку артеріальної гіпотензії на 28,4% і, як наслідок, вірогідно меншими проявами порушень центральної і периферичної гемодинаміки.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

НЕГОРМОНАЛЬНА РЕАБІЛІТАЦІЯ РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ У ЖІНОК ПІСЛЯ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ВУЗЛОВОЇ ФОРМИ ФІБРОЗНО-КІСТОЗНОЇ МАСТОПАТІЇ

В останні роки збільшилася кількість пацієнток, які звертаються у різні лікувальні установи з приводу незлоякісних захворювань молочної залози (МЗ). Найпоширенішим доброякісним захворюванням МЗ є мастопатія, що зустрічається у 20–60% жінок, частіше у віці 20–40 років

Мастопатію як захворювання класично описав J. Velpean у 1838 році. У жінок у репродуктивний період життя циклічно відбувається зміна проліферативних і регресивних змін в епітеліальних і сполучних тканинах МЗ. Нейрогуморальне порушення регуляції цих процесів часто призводить до дифузних змін у МЗ, які зустрічаються у 39% обстежуваних жінок. Вони можуть проявлятися як дифузні та дифузно-вузлові зміни (Н. І. Рожкова, 1993).

Вузлова мастопатія (локалізований аденоматоз) – вогнищева мастопатія на тлі фіброзно-кістозного захворювання МЗ. Онкологія і мамологія розглядають цей вид мастопатії як передпухлинні процеси, на фоні яких підвищується ризик розвитку РМЗ. Вузлові ущільнення можуть мати одинарний або множинний характер, виявлятися в одній або обох МЗ. Морфологічні зміни при вузловій мастопатії представлені великими кістозними порожнинами, сосочковими розростаннями, вираженою проліферацією епітелію (багатошаровістю, поліморфністю, укрупненням ядер, збільшенням кількості мітозів тощо). За ступенем вираженості проліферативних процесів епітелію форма вузлової мастопатії може бути простою або проліферуючою. Проліферуюча форма розглядається як передрак, оскільки найчастіше піддається малігнізації.

Причини розвитку вузлової мастопатії

Пік захворюваності на вузлову мастопатію припадає на 20–40 років, що можна пояснити з точки зору особливості жіночої фізіології. Щомісячні циклічні зміни в організмі жінки репродуктивного періоду відбуваються під впливом основних гормонів – прогестерону, естрогену, пролактину, які забезпечують двофазний характер менструального циклу і викликають певні процеси в тканинах МЗ. Тканини МЗ піддаються такому гормональному впливу [1, 3]:

• естрогени стимулюють проліферацію протоків і сполучної тканини МЗ;
• прогестерон сприяє залозистій трансформації альвеол;
• пролактин сприяє розвитку лактоцитів, секреції молока, є основним гормоном, який забезпечує лактацію;
• гормони щитовидної залози відіграють важливу роль у морфогенезі і функціональній диференціації епітеліальних клітин МЗ;
• кортизон сприяє утворенню рецепторів пролактину в МЗ і стимулює ріст епітеліальних клітин у синергізмі з пролактином.

У нормі в першій фазі менструального циклу естрогени стимулюють проліферативні зміни в залозах; у другій — під впливом гормону-антагоніста прогестерону процеси проліферації гальмуються. На фоні дисбалансу цих гормонів (надлишку естрогенів і зниження рівня прогестерону) відбувається надмірна неконтрольована проліферація тканин МЗ, що призводить до розвитку спочатку дифузної, а потім і вузлової мастопатії. Крім того, в основі розвитку вузлової мастопатії має значення надлишкове вироблення гормону гіпофіза – пролактину. Функціональна гіперпролактинемія, обумовлена підвищенням рівня стресового напруження, – найчастіше порушення гомеостазу цього гормону. Вона сприяє розвитку проліферативних змін в тканинах МЗ і багатьох симптомів передменструального синдрому та, окрім цього, здатна порушувати естроген-прогестероновий баланс за рахунок пригнічення другої фази менструального циклу, а також підвищення рівня експресії естрогенових рецепторів у тканинах органів-мішеней.

Гормональний дисбаланс, який призводить до розвитку вузлової мастопатії, провокується частими штучними абортами, тривалим стресом, неврозами, обмінними порушеннями (цукровий діабет, гіпотиреоз, ожиріння, хронічний гепатит), гінекологічними захворюваннями (аднексити, ендометрити) та іншими причинами. Вузлову мастопатію викликає і безконтрольна гормональна контрацепція (на жаль, масово поширена в наш час), шкідливі звички, короткий або тривалий період лактації.

Симптоми вузлової мастопатії

Прояви вузлової мастопатії характеризуються пухлиноподібними ущільненнями в тканинах МЗ, мають чіткі межі, не спаяні з соском і шкірою. Такі ущільнення можуть виявлятися жінкою під час самообстеження. У передменструальний період ущільнення, і вся МЗ, стають болючими, напруженими, збільшуються в розмірах через набряк. Біль може іррадіювати в плече або лопатку. Після спадання передменструального набряку вузли стають безболісними. Іноді при вузловій мастопатії не виникає жодних хворобливих відчуттів, тоді вузол у залозі стає випадковою знахідкою. Для вузлової мастопатії характерний негативний симптом Кеніга – неможливість пропальпувати вузли МЗ в положенні лежачи. Регіонарні лімфатичні вузли при вузловій мастопатії не збільшені. При вузловій формі мастопатії може спостерігатися виділення із соска окремих крапель при натисканні або достатньо рясного прозорого, жовтувато-коричневого чи молозивоподібного вмісту.

Діагностика

Схожість проявів вузлової мастопатії і раку МЗ диктує необхідність проведення ретельного обстеження у мамолога з використанням клінічних, рентгенологічних, ехографічних, цитологічних та морфологічних методів.

При вузловій мастопатії пальпаторно в МЗ визначається одне або кілька вогнищ ущільнення з чіткими межами. При оглядовій мамографії на рентгенограмах можуть виявлятися ділянки інтенсивного однорідного затемнення, овальні тіні кіст, кальцинати, фіброзні тяжі. Поєднання різних форм вузлової мастопатії дає строкату рентгенологічну картину («місячний рельєф»), що характеризується перебудовою структури залози, множинними ділянками затемнень і просвітлення різної величини і форми, наявністю тяжів сполучної тканини, окремих тіней фіброаденом і кіст. При виявленні кісти МЗ проводиться її пункція з цитологічним дослідженням вмісту. УЗД МЗ з допплерографією дає змогу судити про локалізацію, розміри, васкуляризацію вузлів. Проведення пункційної біопсії МЗ з цитологічним дослідженням клітинного матеріалу необхідне для виключення онкопатології та вибору тактики лікування вузлової мастопатії.

Обов’язково при вузловій мастопатії показане дослідження рівня прогестерону та естрогенів, гормонів щитоподібної залози, печінкових ферментів, проведення УЗД малого тазу і консультації гінеколога.

Лікування

Основним методом лікування вузлової мастопатії є хірургічне втручання, характер і обсяг якого залежить від форми захворювання [2]. Необхідно пам’ятати, що операція – це усунення наслідків, а не причин захворювання. За таких втручань усувається лише частина зміненої тканини. Причини – дисгормональні зміни, ендокринні захворювання – залишаються. Тому після операції необхідно проводити консервативне лікування, спрямоване на усунення причин виникнення дисгормональних розладів і нормалізацію гормонального балансу в організмі, а головне – запобігти рецидиву захворювання.

Основними гормонами, які контролюють функціональну активність МЗ, є естрадіол, прогестерон і пролактин. У результаті багатьох наукових досліджень доведено, що ця патологія пов’язана з порушенням гормонального балансу – зниженням рівня прогестерону на тлі підвищення рівня естрадіолу і пролактину [3].

Хірургічне втручання в цій клінічній ситуації усуває наслідки, а не безпосередню причину захворювання. На сьогодні є багатий клінічний досвід використання в консервативній терапії дисгормональних захворювань МЗ рослинного препарату Мастодинон (головна активна субстанція – спеціальний екстракт Vitexs agnus castus – Bno 1095). У багатьох рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях, які проведені у Німеччині і країнах Центральної Європи, було продемонстровано здатність цього лікарського засобу нормалізовувати підвищений рівень пролактину (за умови відсутності органічної патології гіпофіза) і ліквідувати мастодинію та, залежно від ступеня, патологічні зміни тканини МЗ. Крім того, нормалізація рівня пролактину зумовлювала відновлення нормального ритму секреції гонадотропінів та нормалізацію естроген-прогестеронового балансу (усунення явищ відносного естрогенового домінування).

Наразі Мастодинон входить до протоколів консервативної терапії дисгормональних захворювань МЗ. Незважаючи на те, що у нашій практиці Мастодинон багато років використовується після оперативного втручання з приводу вузлової фіброзно-кістозної мастопатії з метою негормональної реабілітації жіночої статевої системи, систематизованого наукового аналізу результатів лікування немає. Вивчення потенціалу фітотерапії дало б змогу визначити оптимальний метод лікування цієї патології та зменшити частоту повторних оперативних втручань.

Матеріали та методи дослідження

За період 2012–2013 рр. під спостереженням було 60 пацієнток віком від 18 до 45 років (середній вік 26±2,4 року), які перенесли оперативне втручання з приводу вузлової фіброзно-кістозної мастопатії. Критерії включення в дослідження були такими: стан після оперативного лікування зазначеної патології, відсутність післяопераційного прийому гормональних препаратів або синтетичних інгібіторів секреції пролактину, відсутність онкологічної патології чи пролактиноми гіпофіза. Збір та оцінка індивідуальних даних (скарги, суб’єктивні відчуття, психоемоційний стан пацієнток на період лікування і після нього) проводилися згідно зі спеціально розробленою візуально-аналоговою шкалою. Гістологічний аналіз матеріалу проводився за загальноприйнятою методикою. Гормонограма (рівень пролактину, естрадіолу, прогестерону) проводилася в стандартизованій лабораторії, на 7–14–21-й день менструального циклу на наступний місяць після операції, а також відбувався повтор на третьому і шостому місяцях лікування після операції. Діагноз вузлової мастопатії встановлювався згідно з критеріями, викладеними в ряді публікацій [1–3].

Залежно від схеми післяопераційної реабілітації, методом випадкового розподілу всі пацієнтки були розподілені на дві рівнозначні групи. Основну групу склали 30 пацієнток, які отримували у післяопераційному періоді Мастодинон по 30 крапель або по 1 таблетці двічі на добу протягом шести місяців, а також упродовж 6 тижнів – полівітаміни з мікроелементами, що містять малі дози йоду, вітамінів А, Е, С. Контрольну групу склали 30 пацієнток, які впродовж 6 тижнів отримували загальнозміцнюючу терапію – полівітаміни з мікроелементами, які містять малі дози йоду, вітамінів А, Е, С.

Лікування обох груп було розпочато на наступний місяць після оперативного втручання (за цей час жінки пройшли реабілітаційний період). На етапі післяопераційного лікування через 1, 3 та 6 місяців після втручання проводилась оцінка таких параметрів: дослідження рівнів естрадіолу і пролактину в фолікулярну фазу менструального циклу, прогестерону – в другу фазу циклу. Наприкінці 3 та 6 місяців після початку лікування оцінювався стан МЗ за даними УЗД та визначався ступінь мастодинії за даними візуально-аналогової шкали. Крім того, в щоденниках спостереження пацієнтки фіксували тривалість мастодинії, характер менструального циклу та побічні явища лікарського засобу.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили на персональному комп’ютері за допомогою пакета Microsoft Excel 2003.

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз гормонограми, яку проводили перед початком лікування, показав, як ми й передбачали, помірно підвищений рівень пролактину та естрадіолу. Рівень прогестерону був знижений приблизно на 18,5±3% в обох групах (таблиця 1). Таким чином, стан гормонального гомеостазу у жінок характеризувався функціональною гіперпролактинемією, відносною гіперестрогенією та абсолютною гіпопрогестеронемією у другу фазу менструального циклу. 

Динамічне спостереження за пацієнтками на фоні терапії показало, що післяопераційна реабілітація достатньо ефективна. Під час лікування зменшилася кількість днів, у які жінки відчували біль. А інтенсивність больового синдрому, яка реєструвалась за візуально-аналоговою шкалою, також зменшилася.

В основній групі зниження больових відчуттів відбувалося більш інтенсивно і стійко – на 32 мм, тоді як у групі контролю – на 20,5 мм. При проведенні ультрасонографії МЗ через 3 місяці в основній групі констатоване значне поліпшення клінічної картини – зменшення набряку залозистого компоненту, фіброзного компоненту, кількості і розміру кіст у 23 хворих (77% пацієнток). У групі контролю також спостерігалася позитивна динаміка у 18 пацієнток (61%).

Після тримісячного прийому Мастодинону рівень пролактину та естрадіолу наблизився до норми (500 мМО/л і 290 пг/мл відповідно), тоді як у групі контролю ці показники не зазнали значних змін. Наведені зміни стали більш виразними після комплексного обстеження через 6 місяців консервативної реабілітації (таблиця 2).

Як бачимо, більш значний терапевтичний ефект проявився через 6 місяців. Аналогічна картина спостерігалася при ультрасонографії МЗ. Так, у групі контролю у 8 пацієнток (26,6%) залишався виражений фіброзний компонент, з набряком строми, розширеними протоками і великою кількістю кіст різного діаметра. Відповідно ця категорія жінок продовжувала скаржитися на дискомфорт, зокрема і в післяопераційній ділянці, масталгію і виражений передменструальний синдром. Тоді як в основній групі зазначені скарги були лише у 2 жінок (6,6%). Протягом подальших 12 місяців у 4 жінок (13,3% пацієнток) групи контролю проведено повторне втручання з приводу вузлоутворення. Більше того, їхній стан здоров’я після повторного втручання суттєво не поліпшився. В основній групі повторних втручань не було.

Висновки

Оперативне лікування вузлових форм мастопатії не ліквідує головної причини захворювання – гормональних порушень (гіперпролактинемію, відносну гіперестрогенемію). Крім того, оперативне втручання і пов’язаний з ним стрес може ще глибше посилити ступінь гормональних порушень, а втручання в анатомічну цілісність тканин МЗ сприяє повторним вузлоутворенням.

Патогенетична дія Мастодинону, його властивість м’яко регулювати гормональний гомеостаз через вплив на вісь гіпоталамус–гіпофіз–яєчники, сприяє поліпшенню стану тканини МЗ і профілактиці вузлоутворення у пацієнток з фіброзно-кістозною мастопатією. Цікавим є факт, що суттєве поліпшення гормонального обміну і суб’єктивного стану жінок відбувалося після 5–6 місяців терапії. Це свідчить про необхідність призначати консервативну реабілітацію за допомогою Мастодинону на більш тривалий період.

Post Scriptum

Будучи хірургом до кінчика леза, живучи разом з онконастороженістю в пошуках і в ранньому виявленні неоплазії, схиляю голову перед природою! Лікування травами – найдавніша віха медицини. А в еру «хімізації» сучасні технології фітонірінгу виступають не тільки конкурентом синтетичним сполукам, а й вибором №1 для пацієнтів у зв’язку з максимальною фізіологічною спорідненістю, відсутністю побічних дій і ускладнень, наявним хорошим, переконливим терапевтичним ефектом.

За матеріалами журналу «Ендокринна гінекологія» №6 (14) 2013.

Перелік літератури знаходиться у редакції.