НЕВЕРОЯТНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ

Силу FB невозможно недооценить! Благодаря друзьям друзей редакции «З турботою про Жінку» удалось познакомиться с профессором Александром Кухарчуком – неординарным человеком и ученым  с неутоленным чувством жажды знаний.

Директор «ReeLabs» (Мумбаи, Индия).

Доктор медицинских наук, профессор.

Автор 17 патентов, 289 научных работ, монографии «Стволовые клетки: эксперимент, теория, клиника» (2005).

Член Европейского Общества Трансплантологов (ESOT), Европейского Общества Генной и Клеточной Терапии (ESGCT), Международного Общества Исследований Стволовой Клетки (ISSCR).

1995–1997 гг. – Директор Центра научно-Медицинских Исследований Буковинской государственной медицинской академии.

1997–2002 гг. – Заведующий кафедрой нормальной физиологии Буковинского государственного медицинского университета (Черновцы).

2002–2005 гг. – Директор по науке Центра эмбриональных клеток «EmCell».

2005–2006 гг. – Директор по науке, с 2006 по 2010 гг. – Директор Координационного центра трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины, Главный трансплантолог МЗ Украины (Киев).

2010–2015 гг. – Директор «EmProCell Clinical Research», Почетный
Профессор «MGM University of Health Sciences» (Индия, Мумбаи).

С 2015 – по настоящее время – Директор компании «ReeLabs» (Мумбаи, Индия).

Предлагаем читателю разговор о сегодняшних  возможностях регенеративной медицины и секретах стволовых клеток

– Александр Леонидович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям, где Вы сейчас работаете и в каких научных направлениях?

– Седьмой год я работаю в Индии. В компании EmProCell (Мумбаи) мы развивали органоспецифическую терапию прогениторными клетками цирроза печени, идиопатического фиброза легких, сахарного диабета, миопатии Дюшена и Беккера, детского церебрального паралича, спинальной травмы, рассеянного склероза и других тяжелых заболеваний.

Сегодня в «ReeLabs» мы работаем над технологиями лечения рака, в которых используются аутологические стволовые клетки костного мозга для создания пула иммунных клеток, направленно атакующих опухоль пациента.

– Давайте поговорим о биомедицинских технологиях, о клеточной терапии. Расскажите, пожалуйста, какие существуют источники стволовых клеток?

– Об этом уже много писали… Если коротко, в общих чертах, то источниками стволовых клеток являются внутренняя клеточная масса пятидневной бластоцисты (эмбриональные стволовые клетки), ткани мертвого плода, полученные в результате медицинского прерывания беременности (фетальные стволовые/прогениторные клетки), плацента, ее оболочки и ткань пуповины (мезенхимальные стволовые клетки), кордовая кровь (мезенхимальные и гемопоэтические стволовые клетки), жировая ткань (стромальные стволовые клетки), костный мозг, молочные зубы, менструальная кровь, амниотическая жидкость…

Практически в каждой ткани взрослого человека содержатся региональные стволовые клетки.

Появляются новые, сверхприродные виды стволовых клеток – индуцированные стволовые клетки, источником которых может быть любая «взрослая» соматическая клетка. В пуповинной крови и крови взрослых людей обнаружены так называемые «очень маленькие, похожие на эмбриональные, стволовые клетки». И это неполный перечень…

– Есть ли разница между клетками из разных источников – в строении, терапевтических возможностях?

– Есть и очень существенная  – но не столько в строении, сколько в степени рестрикции. В динамике развития стволовая клетка подвергается рестрикции – ее геном открывает программы клеточной дифференцировки в специализированные клеточные линии. Плюрипотентная, то есть потенциально способная давать начало всем типам клеток, стволовая клетка постепенно становится мультипотентной, бипотентной и даже монопотентной. В частности, мультипотентные гемопоэтические клетки дают начало всем видам клеток крови, мезенхимальные стволовые клетки – элементам соединительной ткани, хондроцитам, остеоцитам, адипоцитам. Это свойство и определяет выбор стволовых клеток для лечения данного конкретного заболевания. Стволовые клетки разные настолько, что их условно-образно можно отнести к разным терапевтическим группам лекарственных препаратов...

– Какими методами достигается безопасность клеточного материала?

– Безопасность аутологических стволовых клеток обеспечивается строгими требованиями GMP/GTP к чистым зонам биотехнологической лаборатории, питательным средам и фидерной «подушке», на которой эти клетки размножаются, а затем подвергаются направленной дифференцировке.

Кроме того, после дифференцировки нужен генетический контроль. Аллогенные клетки дополнительно обследуются на трансмиссивные инфекции, вирусы, микробную и грибковую контаминацию. Естественно, что их геном тоже не должен иметь никаких нарушений.

– Есть ли специфичные тесты на «профпригодность» стволовых клеток? Как осуществляется отбор?

– После направленной дифференцировки клеточная популяция очищается от клеток, которые не ушли в дифференцировку, а остались в дормантном (спящем) состоянии. Например, если исследователь создает островки Лангерганса для лечения сахарного диабета, то они должны состоять из b-клеток поджелудочной железы и, кроме того, продуцировать in vitro и in vivo полноценный инсулин в ответ на стимуляцию глюкозой. Для каждого типа специализированных клеток, полученных из стволовых клеток (СК), есть свои специфические тесты…

– Александр Леонидович, в чем уникальность Вашей работы?

– Пожалуй, уникальной была и остается разработанная в «Em Pro Cell» технология индукции иммунологической толерантности, которая дает возможность использовать аллогенные стволовые клетки для органоспецифического лечения без применения иммунодепрессантов. На этом же принципе основана и технология омоложения. Предложенная нами теория старения сегодня проверяется на практике…

– Терапией каких нозологий занимаетесь, почему именно они были избраны, какие клетки используются – пуповинной крови или из других источников, ауто или не только?

– Из общего нозологического перечня следует выделить заболевания, связанные с генетическими нарушениями, которые невозможно вылечить аутологическими клетками: гемофилия (А, В и С), болезнь Лаки–Лоранда, болезнь Куршмана–Штейнерта-Баттена, болезни Дюшена и Беккера, гликогенозы, фенилкетонурия, синдром Дауна и многие другие…

Мы работаем со стволовыми клетками из разных источников. В банке лаборатории сохраняются СК костного мозга, пуповинной крови, ткани пуповины и плаценты, молочных зубов, менструальной крови, амниотической жидкости и плодных оболочек. Со временем каждый вид этих клеток найдет свое место в практической медицине.

– Были ли в Вашей практике случаи клеточной терапии у беременных, пациентов in utero, у новорожденных?

– Нет, таких случаев пока не было. Хотя идеи в каждом из этих направлений есть. Для беременных, это, прежде всего, гестозы, для плода – коррекция выявленных генетических нарушений на уровне «in womb», для новорожденных – лечение врожденной патологии и генетических нарушений. 

– В 2004 в Украине вышли Ваши публикации о различных направлениях регенеративной медицины. Какие из них сегодня получили развитие?

– Да практически все до единого, и появились новые, о которых я не только не писал тогда, но даже и не думал. Из совершенно новых – создание искусственных органов на основе использования индуцированных плюрипотентных клеток человека. Рано или поздно, но оно даст возможность реализовать самые фантастические представления о способности человека к регенерации…

– В 2003 году было много споров относительно «эффекта Кухарчука–Радченко–Сирмана», суть которого заключалась в открытии возможности перепрограммирования иммунной системы, грубо говоря, возможности ее замены на новую, с помощью стволовых клеток.

Метод имеет большое клиническое значение, ведь это означало бы прорыв в лечении огромного количества заболеваний. В те годы привести убедительные доказательства теории не удалось. С тех пор Вам удалось получить убедительные доказательства описанного эффекта?

– Через 3 года мы получили патент на изобретение по этому эффекту. Что еще мы должны были доказывать? Один из выступавших на научной конференции НАНУ и АМН, посвященной обсуждению нашего открытия, выразился в конце своего выступления примерно так: «Вы нас возбудили, но не удовлетворили»…

Сейчас мы уже внедряем результаты наших экспериментальных работ в практическую медицину.

Разрабатываем протоколы клинических испытаний и лечения многих очень тяжелых болезней.  Доводим, так сказать, скептиков до оргазма…

– Продолжаете ли Вы эти исследования? С кем из отечественных и зарубежных партнеров сотрудничаете?

– Подобные разработки есть в Австралии (профессор Ричард Бойд) и США (профессор Бенедикт Кошими). Встречался с ними, обсуждали проблему иммунологической толерантности в связи со старением и пересадкой органов. Принцип, положенный в основу наших работ – общий, а методические подходы разные…

– Вы автор уникальных исследований. Кого бы Вы назвали продолжателем Ваших идей в Украине?

– Знаете, что такое Научная Школа? Это группа ученых – учеников, которые выросли в науке под руководством Учителя и продолжают развивать начатое им направление исследований. Так вот у меня научной школы, как таковой, нет. Пока нет – в общепринятом ее понимании…

И одновременно она есть. Это мои бывшие студенты и молодые ученые, которые начинали свой научный путь в организованном мною совершенно неформальном научном студенческом обществе. Я учил их не смотреть, а видеть, не думать, а мыслить, не запоминать избитые истины, а создавать новые знания… Их очень много. Так много, что хватит на 50 стандартных научных школ. Сегодня это врачи, и смею заметить, очень хорошие врачи: хирурги, травматологи, акушеры-гинекологи, офтальмологи, педиатры, кардиологи, пульмонологи, ревматологи, дерматологи, невропатологи и психиатры…

Это не просто перечень специальностей, за каждой – мои ученики, которые работают сегодня в США, Англии, Германии, Австралии, Африке… да практически на всех континентах. Это кандидаты и доктора наук, доценты и профессора, сегодняшние студенты и начинающие молодые ученые. Вот с ними я сотрудничаю. Контакты ежедневные – начиная от консультаций по поводу тяжелых родов с осложнениями в Африке, до защиты докторской диссертации в Киеве (спасибо за такую возможность Марку Элиоту). Несмотря на потрясающую девальвацию ученых званий и степеней в Украине, мне за своих учеников не стыдно – они работали тяжело, много, настойчиво, и действительно заслужили право называться учеными.

– С Вашей точки зрения, есть ли в Украине соответствующая техническая база для развития регенеративной медицины? Если бы сегодня Вам предложили работать с украинскими коллегами, кого бы Вы взяли в команду? А, возможно, уже взяли?

– Одной только технической базы мало, нужна научно-техническая база. А вот этой научной половинки уже практически нет. Все молодые таланты – за рубежом. Что касается последующих вопросов… Мне предлагали. Месяц назад. Я отказался. Отказался от одной из руководящих должностей в Институте Генетики и Регенеративной Медицины АМН… Наука сегодня требует колоссальных капиталовложений, а их нет. И в ближайшие десятилетия не будет. И это – беда для всей украинской науки…

Предлагаем читателям некоторые из публикаций Александра Кухарчука для ознакомления с основными направлениями его работы.

1. Kukharchuk O. L. “The method of obtaining viable embryonic pluripotent progenitor cells using the collagenase”
   Patent for Ukraine Invention № UA 72796. Bull. № 4. – 2005 / V. V. Radchenko, V.M. Sirman / (Ukr)
2. Kuharchuk O. L. “The preventive method of the skin allograft and Xenograft rejection”. Patent for Ukraine Invention № UA 72584. Bull. № 3. – 2005 / V. V. Radchenko, V. M. Sirman / (Ukr)
3. Kukharchuk O. L. “Method of mammal’s organism antigenic homeostasis control system reinstallation by technology of Kukharchuk – Radchenko – Sirman”. Patent for Ukraine Invention № UA 72310. Bull. № 2. – 2005 / V. V. Radchenko, V. M. Sirman / (Ukr)
4. Anand Baskaran Padma Priya, Oleksandr Kukharchuk "Fetal liver CD34+ cells in dynamic of human fetus development" (2014) MGM Journal of Medical Sciences
5. Andrii Kukharchuk, Sergii Palianica, Oleksandr Kukharchuk, Nikolay Sokolov, Ruslan Salutin, Padma Priya, Anand Baskaran, Pranav Anam (2013) “Transplantation of fetal kidney progenitor cells in treatment of chronic renal insufficiency: results of pilot study” Transplant International 26(2): 9.
6. Kukharchuk O., Sokolov N. F, Padma Priya A. B., Martynenko S. I., Palyanica S. S., Kukharchuk A., Pranav Anam (2013) “Transplantation of fetal progenitor cells in treatment of liver cirrhosis: From clinical trials to standard treatment method” Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Vol. 3, No. 15, S92.
7. O. L. Kukharchuk, V. V. Radchenko, A. O. Kukharchuk, A. B. Padma Priya, Pranav Anam (2013) “Fetal Progenitor Cells and Cord Blood Stem Cells in Complex Treatment of Chronic Limb Ischemia, Pancreonecrosis and Chronic Wounds: Clinical Trials Results” 6^th Annual World Congress of Regenerative Medicine and Stem Cells 2013, 12–14 October 2013, Dalian, China.
8. Kukharchuk O. L. “Ukrainian experience of fetal stem cells transplantation for severe human diseases treatment: 13 years of clinical applications in legal field” (2012) J Cell SciTher 3 (8) 27.
9. Kukharchuk O., Salyutin R., Kukharchuk A., Radchenko V, AnandBaskaran Padma Priya, Pranav Anam (2012) “Efficiency of human fetal liver hematopoietic stem cells (hFL-HSC) transplantation in treatment of chronic limbs ischemia (CLI)” J Cell SciTher 3 (8) 59.
10. Kukharchuk O., Radchenko V. V., Padma Priya A. B., Kukharchuk A. O., Pranav Anam (2012) “Stem cell therapy in nephrology” Medi-focus 12 (1) 1-7.
11. Kukharchuk O. L., Radchenko V. V., Gandhi B. M., Padma Priya A.B., Kukharchuk A. O., Amol P. Gitte. (2011) “The aging: theory of the body stem spaces depletion” Medicine Today and Tomorrow 50-51 (1-2) 292-310.
12. Kukharchuk O. L. Dynamics of ultrastructural changes in the capillary endotheliocytes of the ischemic extremity in rats after transplantation of hematopoietic stem cells from the human fetal liver / Saliutin R. V., Medvets'kyi I. B., Driuk M. F. // Klin. Khir. – 2010. – N 7. – P.48-52. (Ukr)
13. Kukharchuk O. L. Influence of allogenic fetal progenitor cells transplantation in the kidney function of rats with colonogenic peritonitis / Borys R. M., Kukharchuk A. O., Padma Priya A. B. // Scientific Publications of International Conference on Stem Cells and Cancer (ICSCC–2010): Proliferation, Differentiation and Apoptosis, 2010. – Pune (India): International Institute of Information Technology. – PP N 34.
14. Kukharchuk O. L. Influence of allogenic fetal progenitor cells and extract of placenta tissue on the growth of expirementalGerena's carcinoma, Plissa'slymphosarcoma, and Shvetza'serythromyelosis / Kirilyak S.V., Kukharchuk A.O., Padma Priya A.B. // Scientific Publications of International Conference on Stem Cells and Cancer (ICSCC–2010): Proliferation, Differentiation and Apoptosis, 2010. – Pune (India): International Institute of Information Technology. – OP–37.
15. Kukharchuk O. L. Introduction of evidential medicine principles in activity, related to considered transplantation / Palianytsia S., Bogolepov V., Komarov M. // Transplantology. – Volume 2009–2010. – P.54–59. (Ukr)
16. Kukharchuk O. L. Influence of embryonic progenitor cells transplantation in the blood coagulation of rats with colonogenic peritonitis / Borys R.M. // Transplantology. – Volume 2009–2010. – P.84–92. (Ukr)
17. Kukharchuk O. L. Influence of umbilical cord stem cells transplantation on the blood coagulation of patients with pancreonecrosis / Kebkalo A.B. // Transplantology. – Volume 2009–2010. – P.93–99. (Ukr)
18. Kukharchuk A.L. Transplantation of embryonic progenitor cells, immunologic tolerance and ageing / Andriy Kukharchuk, Ganna Stupnickaya, Sergiy Martynenko / Coordination Centre for Organ, Tissue and Cell Transplantation Ministry of Health / National Institute of Surgery and Transplantology / Bucovinian Medical University, Ukraine (Chernivtsy) / Institute of Cell Therapy Ukraine (Kiev) // Scientific Publications of the Congress “World Stem Cells”. – London, 2009. – P.21–25.
19. Kukharchuk A. L. The results of pre–clinical studies of embryonic progenitor cell transplantation effects on functional system in old male rats / Stupnickaya A.Ja. / Coordination Centre for Organ, Tissue and Cell Transplantation Ministry of Health, Ukraine (Kiev), Bucovinian Medical University, Ukraine (Chernivtsy) // Scientific Publications of the Congress “Stem Cells and Cells Therapy”. – Amsterdam, 2009. – P.36–39.
20. Kukharchuk A. L. Embryonic progenitor cell transplantation induced the immunologic tolerance and geroprotector effects in rats and mice / Stupnickaya A.Ja. / Coordination Centre for Organ, Tissue and Cell Transplantation Ministry of Health, Ukraine (Kiev), Institute of Cell Therapy, Ukraine (Kiev), Bucovinian Medical University, Ukraine (Chernivtsy) // Scientific Publications of the Congress “Stem Cells and Ageing” . – Dubai, 2009. – P.97–101.
21. Kukharchuk A. L. Induction of immunological tolerance and gerontology effects of embryonic progenitor cells transplantation in rats and mice // Scientific Publications of the Congress “Stem Cells Europe”. – Amsterdam, 2008. – P.17.
22. Kukharchuk A. L. Diabetes mellitus, regenerative medicine and immunological tolerance / S. S. Palaynica, V. L. Bikhunov // Transplantology. – 2008. – Volume 10, № 1. – P.44–50. (Rus)
23. Kukharchuk A.L. Embryonic pleuripotent progenitor cells, immunological tolerance, and aging of organisms / V.V. Radchenko // Transplantology. – 2008. – Volume 10, № 1. – P.51–54. (Rus)
24. Kukharchuk A. L. Results of public health institutions checking, whose activities are related to transplantation / S. S. Palyanica, V. N. Bogolepov, M. P. Komarov // Transplantology. – 2008. – Volume 10, № 1. – P.72–75. (Rus)
25. Kukharchuk A. L. Induction of immunological tolerance and gerontology effects during allogenic embryonic progenitor cells transplantation / V.V. Radchenko // Scientific Publications of First Annual Meeting of SCRFI and International Conference of Stem Cell Research. – Bangalore, 2007. – P.82.
26. Kukharchuk A.L. Influence of embryonic progenitor cells transplantation on the reproductive system of old male rats / V.V. Radchenko // Transplantology. – 2007. – Volume 9, №1. – P.142–146. (Rus)

ВЗГЛЯД ОНКОЛОГА НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИНЫ

Для каждой женщины грамотное планирование семьи – это прекрасная возможность не только родить здоровых и счастливых детей, но также обезопасить себя от многих проблем со здоровьем. Именно поэтому вопрос женского здоровья и состояния всегда был первостепенным для практикующих гинекологов, гинекологов-эндокринологов, онкогинекологов и маммологов. Все аспекты данной проблемы были подробно рассмотрены на недавно прошедшей конференции «Планирование семьи в аспекте демографической ситуации в стране», в ходе которой ведущие украинские и европейские специалисты в области женского здоровья подробно осветили данную тему.

Новейшую информацию о последних достижениях в лечении рака молочной железы предоставил руководитель Украинского маммологического центра и отделения опухолей грудной железы и ее реконструктивной хирургии Национального института рака, д. мед. н., проф. Иван Иванович Смоланка

Согласно данным мировой статистики онкозаболеваемости среди женщин, не первый год лидирует рак молочной железы (РМЖ).

Для Украины эта проблема является более чем актуальной, поскольку анализ эпидемиологической ситуации последних лет четко показывает развитие тенденций, присущих развитым странам, в которых показатели заболеваемости РМЖ растут с каждым годом.

Еще одним серьезным поводом для беспокойства украинских врачей и женщин является тот факт, что соотношение заболеваемость/смертность в Украине ниже, чем, например, в более развитых странах.

Так, по данным бюлетня Национального канцер-реестра №15 2014-го года, заболеваемость РМЖ в 2013 году составила 36,8 на 100 тыс. (67,9 среди женского населения), а смертность — 17,2 на 100 тыс. (31,6 – среди женщин). При этом, при обнаружении рака I–II стадию имели 77,4%, III – 13,4%, IV – 7,2%.

Последние два показатели, к сожалению, в худшую сторону отличаются от показателей европейских стран.

Мировые тенденции указывают на необходимость применения скрининговой маммографии у женщин в возрасте 50–69 лет. По результатам нескольких рандомизированных исследований было установлено, что применение скрининга способствует снижению количества смертей от РМЖ на 14% у женщин 50–59 лет и на 32% у женщин 60–69 лет.

Динамика и прогноз заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований (ЗН) как в Украине, так и во всем мире также вызывают опасения. По прогнозам специалистов, в структуре смертности от ЗН заболеваемость РМЖ составит 10% (2020 г.). Существует несколько причин такой неутешительной статистики. Прежде всего, это нехватка государственного бюджета и, как следствие, – отсутствие национальных планов борьбы с раком, поздняя или же неполная реализация скрининговых программ, а также децентрализация лечения раковых заболеваний. К сожалению, эти вопросы до сих пор остаются открытыми в нашей стране.

Несмотря на представленную выше статистику, введение новых методов лечения РМЖ позволяют практикующим врачам существенно снижать показатели заболеваемости и смертности. Включение новых химиопрепаратов в работу, а также оптимизация режимов проведения радиотерапии позволили сократить объемы хирургических вмешательств.

Для лечения предопухолевых заболеваний молочной железы уже давно используют фитопрепараты на основе прутняка, однако это не приносит желаемых успехов. На сегодняшний день, из множества препаратов, обеспечивающих профилактику предопухолевых и опухолевых процессов в тканях молочной железы, украинские специалисты все чаще отдают предпочтение препарату Эпигалин^® Брест. Он имеет доказанное мягкое антипролиферативное действие, обусловленное наличием индол-3-карбинола (I3C), эпигаллокатехин-3-галлата (EGCG), а также экстракта прутняка обыкновенного в его составе.

I3C получают из натуральных глюкозинолатов, содержащихся в различных растениях, в частности, в растениях из рода Brassicа. Антиканцерогенный эффект I3C привлек пристальное внимание ученых, поскольку результаты ряда проведенных исследований подтвердили, что он обладает блокирующим действием на все пути клеточной пролиферации в опухолевых клетках молочных желез (МЖ). Кроме того, I3C способствует нормализации метаболизма эстрадиола, а также активирует апоптоз опухолевых клеток (самоуничтожение раковых и предраковых клеток).

Действие EGCG в составе препарата выражено сильнейшей антиоксидантной активностью, а также антиангиогенным (тормозит рост новых сосудов в поврежденных участках МЖ), противовоспалительным (угнетает продукцию провоспалительных цитокинов), проапоптическим и противоопухолевым действием. С момента своего открытия и по настоящее время полифенолы зеленого чая и EGCG как самый активный из них, позиционировались в первую очередь, как сильнейшие антиоксидантные соединения. Доказано, что как антиоксидант EGCG в 100 раз более эффективен, чем витамин С, и в 25 раз более эффективен, чем витамин Е.

Экстракт прутняка обыкновенного (Vitex agnus castus) в составе препарата Эпигалин^® Брест является эффективным компонентом, нормализирующим уровень концентрации женских половых гормонов. Кроме того, экстракт прутняка способствует снижению продукции пролактина и устранению гиперпролактинемии благодаря выраженному дофаминергическому действию (бициклические дитерпены плодов прутняка ингибируют высвобождение пролактина через воздействие на дофаминовые D2-рецепторы гипоталамуса). Известно, что пролактин оказывает прямое стимулирующее действие на пролиферативные процессы в молочных железах, усиливая образование соединительной ткани и вызывая расширение молочных протоков. Снижение содержание пролактина, благодаря использованию экстракта прутняка, приводит к обратному развитию патологических процессов в молочных железах и купирует болевой синдром при мастодинии.

Про основные ошибки и сложности, возникающие при диагностике цервикальных неоплазий, рассказала к. мед. н., заведующая гинекологическим отделением Киевского городского онкологического центра, главный онкогинеколог г. Киева Елена Петровна Манжура.

При диагностике рака шейки матки и цервикальных неоплазий практикующий врач сталкивается со множеством проблем. Это, прежде всего, несвоевременная диагностика, причина которой – нежелание женщины посетить специалиста до появления клинической симптоматики (при этом цервикальные неоплазии могут ее и не иметь). Кроме того, не следует исключать и диагностические ошибки. Часто мы можем наблюдать смешивание врачами понятий цитологической и кольпоскопической классификации, в 46% случаев – неправильную интерпретацию кольпоскопической картины, и в 30% случаев – отсутствие адекватного цитологического заключения (данные получены в ходе комплексных проверок).

В случае диагностики и лечения цервикальных неоплазий в зоне риска оказывается наиболее социально и репродуктивно значимая возрастная группа – 30–54 года (заболеваемость 55,3 % в возрастной структуре). Позитивным моментом является тот факт, что в нашей стране выживаемость при данной патологии довольно высока и сравнима с данными о выживаемости в европейских странах, поэтому задача практикующих врачей – ранняя постановка диагноза, для сохранения и улучшения этого результата.

Как известно, специальные методы диагностики нужны для диагностирования предраковых состояний и для инвазивного рака эти методы уже не нужны, поэтому практикующий специалист должен уметь использовать как инструментальные методы диагностики для своевременного предотвращения более серьезных осложнений, так и визуальные.

Довольно распространенной проблемой в случае диагностики цервикальных неоплазий и РШМ является неумение врача провести параллель между классификациями CIN, РАР и Рио-де-Жанейро (также необходимо уметь сопоставлять классификации Е. В. Коханевич, К. П. Ганиной (1970) и Рио-де-Жанейро (2011), что также значительно облегчает понимание вопроса). Итак, что же необходимо помнить в первую очередь?

Помимо наличия большего количества терминов, а также обеспечения возможности большего понимания с практической точки зрения, классификация Рио-де-Жанейро имеет основное отличие – наличие только двух степеней поражения (аномальных, абнормальных) шейки матки. В степени поражения, согласно Рио-де-Жанейро, не входит такое патологическое состояние шейки матки как лейкоплакия (по классификации CIN соответствует CIN I), что, тем не менее, не дает права врачу игнорировать это заболевание. Кроме того, согласно Рио-де-Жанейро, точки разного диаметра полиморфной структуры соответствуют «грубой» пунктуации, а «нежная» мозаика проявляется менее интенсивным окрашиванием и мономорфностью структур. Соответственно, «нежная» мозаика (соответствует CIN II) – признак доброкачественного процесса, «грубая» (соответствует CIN III) – признак атипии и злокачественности.

Врач-клиницист обязан уметь грамотно ставить диагноз кольпоскопически. Если же возникают какие-либо расхождения в диагнозе с цитологом, врач должен отстаивать свою точку зрения, поскольку цитологи и гистологи – помощники клинициста, но никак не заключительная инстанция. При наличии сомнений пациентку следует направить к онкогинекологу.                                                          

Также следует помнить, что наличие воспалительного процесса автоматически отменяет возможность корректной постановки диагноза, поскольку в данном случае любая картина заболевания будет неточной. Такое состояние требует немедленного лечения и повторного обследования после выздоровления.

Все необходимые для эффективного избавления от хронических инфекций, воспалений и восстановления местного биоценоза (например, после электроэксцизии шейки матки) компоненты содержит препарат Ревитакса. Ревитакса является уникальной комбинацией природных веществ с выраженым регенеративным, антисептическим, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием.

Экстракт календулы в составе препарата обеспечивает противовосспалительный эффект, ускоряет процессы восстановления, оказывает противогрибковое, антибиотическое, защитное и иммуностимулирующее действие. Экстракт алоэ обеспечивает снижение рН влагалища, восстанавливает нормальный биоценоз, тканевый обмен веществ, а также обладает иммуномодулирующим ранозаживляющим и противовоспалительным действием. Гиалуроновая кислота покрывает слизистую оболочку влагалища, создает защитный барьер, способствует заживлению, необходимому после каких-либо вмешательств. Экстракт масла чайного дерева оказывает сильное противогрибковое, противовоспалительное и бактерицидное действие, а биологически активные вещества чайного дерева способствуют увлажнению слизистой оболочки влагалища. Экстракт центеллы азиатской оказывает антиоксидантное, регенеративное и антисептическое действие, стимулирует синтез коллагена, обеспечивает восстановление эпителия и укрепления стенок влагалища. Эффективность препарата Ревитакса подтверждалась рядом исследований, а также многолетним опытом использования, кроме того, препарат не имеет противопоказаний ввиду отсутствия агрессивных реагентов в составе и может быть рекомендован к применению в любом возрасте.

В случае лечения дисплазии и гиперплазии эндометрия рекомендуется добавить системный препарат, который будет блокировать передачу пролиферативных сигналов. Для достижения наилучшего результата специалисты рекомендуют использовать препарат Эпигалин^®, преимущество которого заключается в мягком и безвредном действии без потери эффективности.

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ДЕЛЕЦИИ 16Q22.1

Современные возможности диагностики открыли доступ к высокоразрешающим методам анализа, позволяющим идентифицировать тонкие генетические аномалии на этапе преимплантационной и пренатальной диагностики. В свете этого, важную роль приобретает задача поиска ассоциаций микроструктурных хромосомных аномалий с различными состояниями плода, причины возникновения которых до недавнего времени не удавалось обнаружить. Расширение возможностей также ставит задачу пересмотра алгоритмов ведения пациентов, ведь при подозрении на наличие аномалии ограничение исследования пренатальным кариотипированием может быть необоснованным.

Известно, что естественный отбор является основным фактором, регулирующим процессы эволюции на различных уровнях иерархии генетических систем, элиминируя сегрегационный и мутационный груз (Тимченко О. И. и др., 2015), который в медицинской практике мы воспринимаем в виде бесплодия и репродуктивных потерь.

Однако, при совместимых с жизнью аномалиях, вероятность самопроизвольного прерывания беременности снижена. С этой точки зрения микроделеционные синдромы являются наиболее коварными. Зачастую, они не имеют специфических клинических проявлений, а степень их выраженности определяется размером делетированного участка и вовлеченными генами. Дети, рожденные с микроструктурной хромосомной аномалией, могут иметь различной степени выраженности задержку психофизического развития, врожденные аномалии, которые будут сопровождаться социальной дезадаптацией и инвалидностью ребенка (Nevado J et. al., 2014:210-214; Watson C. T. et al, 2014: 215-244).

Клиническое наблюдение

Беременная К, 1979 г. р. (на момент обращения – 36 лет), обратилась в Клинику репродуктивной медицины «Надия» для проведения пренатального скрининга первого триместра. Вес 74 кг, рост 173 см. ИМТ 24,7.

Беременность вторая, природная, одноплодная. Срок 12 нед. 2 дня. В анамнезе одна внематочная беременность.

Семейный анамнез со слов супругов, не отягощен. Пациентка отмечала склонность к возникновению аллергических реакций. Вредные привычки отрицает. Группа крови О(I), RhD-фактор: положительный. Супруги в родстве не пребывают.

Результаты УЗ-исследования:

ЧСС плода 174 уд./мин., КТР 58,4 мм, ТВП 4,8 мм, МТР 19 мм, ОГ 67,5 мм, ОЖ 53,5 мм, длина бедренной кости 7,3 мм. Плод выглядит обычно.

Сопутствующий диагноз: множественная миома матки.

Результаты биохим. исследований:

Свободный b-ХГЧ – 12,6 МЕ/л (0,312 МОМ)

РАРР-А – 0,356 МЕ/л (0,201 МОМ).

Пациентке было рекомендовано кариотипирование плода путем инвазивной процедуры, от которого она воздержалась в пользу неинвазивного пренатального тестирования хромосомных аномалий плода по крови беременной (НИПТ) Prena Test (провайдер Life Code xx, GE / Клиника «Надия»). Для проведения тестирования пациентка обратилась в срок 15 недель беременности.

Согласно результатам НИПТ, плод пациентки К. был мужского пола и не являлся носителем анеуплоидий по 13, 18, 21 и половым хромосомам (z-score Ch13 0.4 (REF<3.9), Ch18 1.2 (REF<3.2), Ch21 2.0 (REF<3.0), ChX -3.1 (REF<-3.0), ChY 8.6 (REF>3.0).

Пациентке были разъяснены ограничения исследования НИПТ, в частности относительно микроделеционных синдромов, сбалансированных хромосомных перестроек, аномалий хромосом, не вовлеченных в исследование, а также низкоуровневого мозаицизма.

Со значительной задержкой от даты рекомендации врачом инвазивной процедуры пациентка прошла процедуру амниоцентеза с целью кариотипирования плода в срок беременности 17 нед. 2 дня, но без последующего обращения к генетику для разъяснения результатов кариотипиования.

Результат кариотипирования: 46,XY. Нормальный мужской кариотип амниоцитов (тип окраски GTG, разрешение 400–450 бэндов на диплоидный набор).

Цитологическое исследование амниотический жидкости: в препаратах эпителий 5–10 в п. з., лейкоциты 0–5 в п. з., эритроциты 5–10 в п. з. не изменены.

УЗ-исследование плода в сроке 20 нед. 6 дней: МТР 43,3 мм, ЛЗР 57,3 мм, ОГ 158 мм, ОЖ 139,2 мм. Сердцебиение, движение плода визуализируется. Детальная оценка строения тела плода: без особенностей, аномалии развития не визуализируются. Признаки задержки развития плода. Краевое предлежание плаценты, степень зрелости 0 по Grannum. Множественная миома матки.

После дополнительного УЗИ в сроке беременности 22 нед. 2 дня пациентка принимает настоятельную рекомендацию медико-генетического консультирования, на которое она обращается в сроке беременности 22 нед. 6 дней, понимая, что результат консультирования никоим образом не повлияет на вынашивание беременности (согласно законодательству Украины).

При проведении консультирования установлено, что родной брат пациентки родился с пороком кишечника и почек, умер в неонатальном периоде.

Со стороны супруга в предыдущем браке ребенок умер от неоперабельного порока сердца. Пациентке был разъяснен риск наличия микроструктурных хромосомных аномалий (~5,5%). Для определения оптимальной стратегии сопровождения новорожденного, учитывая результаты медико-генетического консультирования, пациентке предложена диагностика методом сравнительной геномной гибридизации.

Пациентке еще раз было разъяснено, что любой результат проведенного исследования уже не сможет изменить дальнейшую тактику ведения беременности или изменить ее исход. Пациентка еще была ранее осведомлена о том, что прерывание беременности законодательно разрешено до 22 недель.

Учитывая настоятельное желание женщины максимально точно определить прогноз здоровья ребенка и выбрать дальнейшую тактику сопровождения новорожденного, для проведения чип-сравнительной геномной гибридизации была использована криоконсервированная культура амниоцитов. 1 мкг выделенной ДНК (Nucleo Spin Blood, Macherey-Nagel, GE) гибридизован на чипах Illumina Cyto Chip ISCA 44kv.2.0 (USA). Выявлена интерстициальная микроделеция хромосомы 16 в пределах бэнда 16q22.1 с координатами 67,654,596-70,383,861 и протяженностью 2,7 млн п. н. Срок беременности на момент заключения – 24 нед. 1 день.

Результирующий кариотип: 46,XY.arr 16q22.1 (67,654,596-70,383,861) x1.

Согласно международным базам данных, клиническое значение делеции данного участка окончательно не установлено. При этом известно, что делеция перекрывает вероятно патогенный регион на 38%, а 16% самой делеции являются нормальным полиморфизмом по числу копий (CNV). На основании приведенной информации сделано заключение, что делеция имеет возможно патогенное значение.

Локализированные в зоне делеции гены и ассоциированная с ними патология приведены в табл. 1.

При наличии данной делеции отмечен риск задержки психомоторного развития, поведенческих отклонений, органических нарушений головного мозга на уровне 63%. Учитывая полученные результаты, рекомендована консультация генетика и детского невролога после рождения ребенка, ДНК-диагностика микроструктурных хромосомных аномалий супружеской паре с целью исключения наследования делеции и определения ее возможного клинического значения.

Роды. Ребенок от ІІ беременности, протекавшей на фоне преэклампсии средней степени, предлежания плаценты, плацентарной дисфункции, родился путем ургентного кесарева сечения (дистресс плода) на 31–32 неделе гестации, пятикратное обвитие пуповины вокруг шеи. Оценка по Апгар 3–4 балла. Масса 1190 г, длина 39 см, окружность головы 26 см, груди – 24 см. Диагноз первичный: дыхательные нарушения легкой степени тяжести. Стигмы: микроцефалия, микрогнатия, нарушение пальцевого ряда на ногах, арахнодактилия. Недоношенность. Малый к сроку гестации. Первые 3 недели жизни ребенок находился без дополнительной дыхательной поддержки.

На 22 сутки переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) на 9 дней ввиду развившейся пневмонии.

В 1 мес. 16 дней диагностирован врожденный порок сердца: функционально значимый открытый артериальный проток (до 3 мм). Двухстворчатый аортальный клапан. Открытое овальное окно. Проведено хирургическое закрытие артериального протока.

В возрасте 3 недель диагностирована ретинопатия недоношеных 1–2 ст.

В начале второго месяца жизни появилась паховомошоночная правосторонняя грыжа. Сохранен двусторонний крипторхизм.

В течение второго месяца жизни ребенок трижды повторно переводился на ИВЛ ввиду затяжных апноэ (видимо, центрального генеза), не поддающихся медикаментозной коррекции.

В начале третьего месяца развилась тяжелая форма бронхолегочной дисплазии, ребенок на вентиляции. Смерть наступила на 77 сутки жизни.

Продолжительность жизни – 77 суток, из них ИВЛ – 33 суток.

У ребенка не выявлялась выраженная патологическая неврологическая симптоматика (глазодвигательная, судорожный синдром т. д).

Также не выявлено патологических патернов при проведении амплитудинтегрированной электроэнцефалографии.

УЗИ органов брюшной полости: признаки расширения лоханок обеих почек.

Нейросонография: УЗИ-признаки незрелости структур головного мозга, асимметрия передних рогов боковых желудочков.

В расширенном метаболическом скрининге выявлен повышенный уровень иммунореактивного трипсина до 108 нг/мл (N 60,0).

Антропометрия. Окружность головы: при рождении 26 см, в 1 месяц 26 см, в 2 месяца 28 см.

Окружность груди: при рождении 24 см, в 1 мес. – 26 см, в 2 мес. – 28 см.

Масса тела: при рождении – 1130 г, в 1 мес. – 1520 г, в 2 мес. – 2040 г.

Длина: при рождении – 39 см, в 1 мес. – 42 см, в 2 мес. – 45 см.

Резюме: у ребенка отмечалось отсутствие роста окружности головы в первый месяц жизни, длительные апноэ на 3 месяце жизни, не позволяющие перевести ребенка на самостоятельное дыхание, отсутствие координации сосательного и глотательного рефлексов.

Патологоанатомический диагноз

1. Основное заболевание:

       а.Хромосомная патология (интерстициальная микроделеция 16 хромосомы); открытый артериальный проток (состояние после операции); микрокистоз почек, микроцефалия и микрогирия, стигмы дизэмбриогенеза.

       b. Формирующаяся бронхолегочная дисплазия.

       2. Осложнение: Облитерация полости перикарда, спайки в левой плевральной полости. Очаговые кровоизлияния в легкие.

      3. Сопутствующие: Недоношенность.

Обсуждение

Известно, что не все внутриутробные состояния, включая генетически обусловленные, имеют выраженную эхографическую и биохимическую картину. Кроме того, «мягкие» УЗ-маркеры могут встречаться у плодов как с нормальным, так и с аномальным кариотипом.

Согласно приказу МОЗ Украины №641/84 от 31.12.2003 г., пациентка попадает в группу риска по возрасту и подлежит дальнейшему обследованию согласно результатам скрининга первого триместра. А именно: значительно отклонены ТВП плода (4,8 мм), b-ХГЧ (0,312 МОМ), РАРР-А (0,201 МОМ), пересмотренный риск трисомии 13/18: 1/2.

Имея рекомендацию к проведению инвазивной генетической диагностики, пациентка предпочла неинвазивный тест на наличие хромосомных аномалий плода (НИПТ) (PrenaTest), по которому получила отрицательный результат. Стоит отметить, что проведенный НИПТ позволял оценить возможность наличия хромосомных аномалий по 13, 18, 21, а также по половым хромосомам.

Отрицательное прогностическое значение (NPV), согласно расчету для каждой из исследованных хромосом, составило >99%. Однако, тест имеет ряд ограничений (KotsopoulouI, Tsoplou P, 2015:141-158) и не рассчитан на детекцию аномалий иных хромосом, включая микроструктурные аномалии.

Согласно рекомендациям Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) и Общества материнско-фетальной медицины, НИПТ-исследование может быть выбрано в качестве основной скрининговой стратегии (Committee opinion, 2015:1-6) безотносительно к величине индивидуального риска, и лишь при наличии порока развития целесообразно отдать предпочтение диагностическим инвазивным методам.

С другой же стороны, пациентам, которые проходят диагностику инвазивным путем при структурно нормальном плоде (по данным УЗИ), рекомендации не предусматривают предпочтение выбора ни в пользу кариотипирования, ни ДНК-диагностики микроструктурных хромосомных аномалий (методом сравнительной геномной гибридизации) (Committee opinion, 2013:1-4).

Одновременное существование таких рекомендаций кажется не вполне логичным в силу отсутствия связи с величиной индивидуального риска, поскольку последний рассчитывается на основании возрастного риска, модифицируемого индивидуальными результатами лабораторных исследований и УЗД. Таким образом, при определении стратегии исследования пациентки наличие порока развития плода, вынесенное в международных рекомендациях в виде основного критерия отбора, должно рассматриваться в комплексе с остальными. В противном случае алгоритм диагностики для пациентки с индивидуальным риском 1/2 (в нашем случае) фактически приравнен к таковому при 1/250.

Следуя рекомендациям доктора, пациентка проходит инвазивную диагностику (амниоцентез) с подтверждением нормального кариотипа и последующим УЗИ, выявившим признаки задержки развития плода. Со значительным опозданием обращается на проведение медико-генетического консультирования, которое позволило выявить дополнительные факторы риска. А именно: у супруги – смерть в раннем детстве родного брата в связи с врожденной аномалией кишечника и почек; у супруга  в первом браке умер ребенок с пороком сердца.

Пара была осведомлена о возможности наличия микроструктурных хромосомных аномалий (5–6%) и приняла решение провести исследование криоконсервированныхамниоцитов методом чип-сравнительной геномной гибридизации (aCGH) для определения оптимальной стратегии сопровождения новорожденного, понимая, что вопрос прерывания беременности в случае идентификации хромосомной аномалии уже не может быть решен (после 22 недель). Результатом диагностики стала идентификация микроделеции 2,7 млн. п.о. в длинном плече хромосомы 16 (локус 16q22.1). 38% делеции перекрывало кодирующие регионы структурно значимых генов (рис. 1).

Виртуальная модуляция карты взаимодействия генов (рис. 2) свидетельствует о нарушенных физиологических каскадах, вовлекающих процессы межклеточного сигнального и контактного взаимодействия, а также обмена липидов.

Международная база данных Decipher на момент публикации содержала клиническую информацию о 32 пациентах со сходной микроделецией, из которых 10 были бессимптомными носителями, 22 имели клинические проявления различной степени. Патология проявлялась задержкой психомоторного развития, аутизмом, поведенческими/психиатрическими расстройствами в старшем возрасте. У большинства пациентов были врожденные аномалии (сердца, легочной артерии, дистальных отделов конечностей, костной системы, глазной щели, расщепление губы и неба)

Диагностика микроструктурных хромосомных аномалий одновременно в разрезе всего генома на сегодня возможна только методом сравнительной геномной гибридизации (Микитенко Д. О., Зукин В. Д., 2010: 183–187), так как новейшее решение в виде секвенирования «нового» поколения еще не отточено на определение протяженных делеций и дупликаций, захватывающих отдельные экзоны, гены и целые локусы.

Показанием для проведения исследования методом сравнительной геномной гибридизации может являться увеличение шейного пространства более 3,5 мм и/или порок развития, которые не сопровождаются хромосомными аномалиями при рутинном кариотипировании.

На этом основании целесообразно предложить следующий алгоритм пренатальной диагностики (рис 3).

 Из предложенного алгоритма следует, что, несмотря на свою неточность, традиционные скрининговые исследования (с точки зрения cost effective) являются оптимальным отправным этапом пренатального исследования, так как позволяют определить группу риска. В случае высокого риска (более, чем 1/50) и/или визуализации УЗ-аномалии, целесообразно рекомендовать криотипирование плода путем инвазивной диагностики. Группа низкого риска (менее, чем 1/1000) не имеет медицинских показаний для дообследования. Риск наличия хромосомной аномалии плода в такой группе критически низкий. Группа беременных с риском 1/50–1/1000 требует особого подхода. Это обусловлено тем, что риск наличия хромосомной аномалии плода повышен, но он ниже шанса получить осложнение от инвазивной процедуры в виде прерывания беременности. Границы рисков группы (1/50–1/1000) обусловлены тем, что в среднем частота вынашивания беременности с хромосомной аномалией в этой группе около 7,6% и между крайними рисками отличается незначительно (Kesby G, Robertson R, 2013). Для этой группы наиболее оптимальной стратегией является проведение НИПТ. При положительном результате, целесообразно проводить инвазивную генетическую диагностику.

Однако, если при проведении определяется нормальный кариотип, и это сопровождается увеличением толщины ШП более 3,5 мм или эхо-признаками хромосомных аномалий, пациент должен быть предупрежден, что имеется риск микроструктурных хромосомных аномалий от 6% (Florentino F. et. al., 2013: 725–730) до 16% (LundI. C. et. al., 2015: 95–100). Это является основанием для продолжения диагностики с использованием высокоразрешающих методов полногеномного анализа – aCGH и/или NGS (секвенирование «нового» поколения) с последующим медико-генетическим консультированием.

Применение такого алгоритма обеспечит проведение точной генетической диагностики, которая является крайне важной для проведения медико-генетического консультирования, так как позволяет оценить прогноз состояния ребенка, решить вопросы планирования семьи. В семьях с высоким повторным риском целесообразно рекомендовать проведение пренатальной диагностики или преимплантационной диагностики эмбрионов в рамках цикла ВРТ для трансфера эмбриона в полость матки, заведомо не имеющего хромосомной аномалии.

Выводы

Применение арсенала современных молекулярно-диагностических подходов (НИПТ, aCGH) в пренатальной медицине позволяет пересмотреть алгоритм проведения дородовой генетической диагностики и существенно повысить эффективность выявления генетической аномалии.

С точки зрения эффективности использования ресурсов, применение этих методов является обоснованным в качестве «второй» линии диагностики в рамках предложенного алгоритма.

НАВІЩО ІНВЕСТУВАТИ У ГРУДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ?

Шановні читачі!

Пропонуємо до вашої уваги матеріал, який продов­жує тему грудного вигодовування та пов'язаних з цим питань та проблем у 20 столітті (див. ЗТЖ №3/2016). Публікується за матеріалами всесвітньо відомого медичного часопису Lancet (Lancet, Volume 387, No. 10017, p491–504, 30 January 2016)

Інночентійська декларація в повному об’ємі ще не реалізована

У 20-му столітті поширеність грудного вигодовування в країнах з високим рівнем доходів зменшилась. Аналогічні тенденції спостерігались і в країнах з низьким та середнім рівнем доходу серед жінок, які жили в місті, мали вищу освіту та високі доходи. Замінники грудного молока сприймались як щось новітнє та престижне, натомість, грудне вигодовування асоціювалось з бідністю та було непопулярним.

У серпні 1990 року політичними діячами та міжнародними організаціями була прийнята Інночентійська декларація, в якій зазначалось, що всі діти повинні отримувати «винятково грудне вигодовування від народження до 4–6-місячного віку [За рекомендаціями ВООЗ 2001 р. – до 6 місяців], та обов’язково продовжувати грудне вигодовування далі».

ЗАМКНЕНЕ КОЛО Деякі особливості оцінки об’єму післяпологової крововтрати в Україні

Проблема кровотеч у пологах та післяпологовому періоді завжди гостра та актуальна, і до сьогодні залишається однією з провідних причин материнської захворюваності та смертності (до 30% у структурі причин материнських втрат) [1, 2, 3, 5, 6, 7]. Це зумовлено раптовістю виникнення кровотечі та швидкістю крововтрати, яка може сягнути значних об’ємів та стати масивною за дуже короткий проміжок часу

Враховуючи швидкість втрати крові у разі ППК, особливо – спричиненої атонією матки, деякі автори порівнюють акушерську кровотечу з кровотечею з крупних магістральних судин (аорта, клубові, сонні артерії) [7].

У більшості випадків масивні акушерські кровотечі призводять до розвитку геморагічного шоку та синдрому ДВЗ (дисемінованого внутрішньо-судин­ного згортання).

За розвитку масивної акушерської крововтрати у більшості випадків необхідна хірургічна зупинка кровотечі [8–9].

Кожній другій-третій породіллі з масивною крововтратою видаляється матка [1, 2, 3, 7, 8].

Аналіз випадків материнської смертності від ППК свідчить про те, що затримка у виявленні надмірної крововтрати зустрічалась у більшості випадків загибелі породіль внаслідок ППК [10, 11, 12, 13].

Однією з причин субстандартної медичної допомоги та загибелі жінок була недооцінка об’єму крововтрати.

ЗАХВОРЮВАННЯ НА ВІТРЯНУ ВІСПУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ

Шановні коллеги! Надаємо Вашій увазі науково-практичне керівницт­во RCOG з ведення вітряної віспи під час вагітності, опуб­ліковане у січні 2015 року. Розглядаються основні принципи діагностики, профілактики, лікування та терміну розродження, роль вакцинації проти вітряної віспи у схильних до цього захворювання жінок репродуктивного віку, а також надається оцінка доказів щодо ризиків для матері та плода при інфікуванні ВВВ під час вагітності. У керівництві обговорюється, чи дійс­но ці ускладнення можуть бути попереджені або змінені в кращий бік шляхом введення імуноглобуліну проти вітряної віспи (ІГВВ) або лікуванням інфікованих осіб з використанням ацикловіру

1. Мета і галузь застосування

Вітряна віспа (Varicella), первинне інфікування вірусом вітряної віспи – ВВВ (varicella-zoster, VZV; вірус герпесу людини, тип 3) під час вагітності може призвести до материнської смерті або серйозної захворюваності.

Інфікування може також викликати синдром вітряної віспи плода – СВП (fetal vari­cella syndrome (FVS), а інфікування вірусом вітряної віспи новонароджених включає в себе синдром вродженої вітряної віспи – СВВС (congenital vari­cella syndrome (CVS) і захворювання малюків на вітряну віспу.