Всі публікації

 

 

Під час вагітності в організмі жінки відбуваються важливі гормональні зміни, які охоплюють цілу ендокринну систему. Можна сказати, що акушерство – найцікавіша з погляду ендокринолога спеціальність, адже у загалом здорової вагітної жінки можна спостерігати увесь спектр ендокринологічних розладів: гіпо- і гіпертиреоз, гіперпролактинемію, гіперкортицизм, акромегалію тощо.

Вагітність – це особливий період для гіпофіза, при якому змінюються його анатомія і спосіб функціонування. Взаємозв’язки гіпофіза та пов’язаних з ним гормонів, глобулінів, які зв’язують гормони, та плацентарних гормонів суттєво ускладнюються.

Детальніше
Всі публікації

Дорогі читачі! Пропонуємо вашій увазі клінічний випадок, що є одним з номінантів на премію «Надія».

Вступ

Синдром Hermansky–Pudlak (Германс­кі–Пудлак) – генетичне порушення обміну речовин, яке проявляється тирозиназо-позитивним око-шкіряним альбінізмом, геморрагічним діатезом та ураженням деяких внутрішніх органів внаслідок накопичення цероїд-ліпофуцину у лізосомах. Такі клінічні прояви обумовлені функціональними та структурними дефектами клітинних структур, що мають назву лізосомно-залежних комплексів, котрі знаходяться у меланоцитах, тромбоцитах, клітинах легень та цитотоксичних Т-лімфоцитах.

Для тирозиназо-позитивного око-шкіряного альбінізму характерним є зменшення пігментації шкіри та волосся зі значним зниженням гостроти зору та ністагмом. Колір волосся варіює від білого до золотисто-коричневого; колір шкіри – від білого до оливкового і, як правило, світліший, ніж у інших членів родини (рис. 1).

Детальніше
Всі публікації

Шановні колеги! Надаємо Вашій увазі науково-практичне керівництво з ведення жінок з гіперплазією ендометрія, підготовлене RCOG та Британським товариством гінекологічної ендоскопії. Метою даного керівництва є надання лікарям сучасних науково обґрунтованих даних щодо ведення пацієнток з гіперплазією ендометрію. Дане керівництво опубліковане у січні 2015 року та описує основні дігностичні методи та лікування даного захворювання

1. Вступ і довідкова епідеміологія

Гіперплазія ендометрію визначається, як аномальна проліферація ендометріальних залоз зі збільшенням співвідношення залози до строми в порівнянні з проліферативним ендометрієм [1]. Рак ендометрію є найбільш поширеним гінекологічним злоякісним захворюванням у країнах Заходу, і його попередником є гіперплазія ендометрію [2]. У Великобританії у 2012 р. було зареєстровано 8617 нових випадків раку ендометрію [3].

Детальніше
Всі публікації

Редукційні вади – велика група патологій, яка потребує окремої ґрунтовної публікації. Метою висвітлення даного клінічного спостереження є спроба продемонструвати неоднозначність обстеження кінцівок у І трим. вагітності та важливість розуміння патогенезу деяких редукційних вад з метою адекватного консультування подружніх пар.

Опис випадку

Пацієнтка, 28 років, вагітність ІІ, має здорову дитину. Соматичний та акушерсь­кий анамнези необтяжені. На момент огляду термін вагітності за першим днем останньої менструації та за показником куприко-тім’яного розміру (КТР) плода складав 11 тиж. 4 дні. При УЗ-обстеженні порушень анатомії плода та плодового лігва не виявлено, маркери хромосомних аномалій (ХА) відсутні, прикріплення пуповини без особливостей. Амніотична порожнина без патологічних знахідок.

Детальніше
Всі публікації

В последнее время в среде практикующих специалистов все чаще возникают дискуссии, посвященные сравнению оригинальных препаратов и генериков: непростая экономическая ситуация заставляет считать деньги не только чиновников, ответственных за использование госбюджета, но и каждого, кто оказался перед выбором – будь то владелец частной клиники, врач или пациент. Несмотря на масштабное проникновение генерических препаратов практически во все сферы здравоохранения, акушерство и репродуктология продолжают оставаться одними из наиболее «консервативных» направлений медицины, в которых представление о ценности препарата неизбежно преобладает над размышлениями о цене вопроса.

В. И. Мамчур, д. мед. н., проф., зав. кафедрой фармакологии и клинической фармакологии ДГМА МЗ Украины

Вопрос назначения терапевтического средства в акушерстве всегда сопряжен с серьезной дилеммой. С одной стороны, своевременное выявление и лечение патологии, обусловленной беременностью, обеспечивает ее сохранение и нормальное родоразрешение без акушерских осложнений. В то же время, с другой стороны, препараты, назначаемые во время беременности, оказывают влияние на организм не только матери, но и будущего ребенка (как известно, обмен ксенобиотиками между матерью и плодом происходит, главным образом, через плаценту).

В этой связи решение о назначении лекарственного препарата принимается только в том случае, если предполагаемая польза для здоровья матери превышает потенциальный риск для плода. Поскольку на сегодняшний день наука располагает весьма ограниченной информацией о соотношении пользы и риска при выборе лекарственных средств, акушеры-гинекологи отдают свое предпочтение препаратам, длительно используемым в клинической практике и доказавшим отсутствие неблагоприятных эффектов для здоровья и развития будущих детей, в том числе и в долгосрочной перспективе.

К числу препаратов, широко применяемых в акушерской практике, по праву можно отнести препараты микронизированного прогестерона, обеспечивающие сохранение беременности у женщин с угрозой невынашивания на ранних и поздних сроках. В этой связи предлагаем поразмышлять о различиях между оригинальными препаратами и генериками на их примере.

Вопрос первый, о дефинициях...

И врачам, и пациентам  хорошо известно, что оригинальный препарат – это лекарство, которое было впервые синтезировано компанией-разработчиком и защищено патентом на определенный срок. После истечения срока патентной защиты на рынке появляются препараты-копии или генерики, главным преимуществом которых является более низкая цена. Значительно меньшее количество людей сможет объяснить, что представляет из себя препарат-копия, и за счет чего производителям генериков удается добиться уменьшения цены.

Начнем, пожалуй, с главного – вопроса об идентичности. Согласно определению ВОЗ, генерик  – препарат конкретного производителя, представленный в той же лекарственной форме и имеющий тот же качественный и количественный состав активных ингредиентов и такую же биоэквивалентность, что и оригинальный. При этом термин «эквивалентность», будь то биологическая, фармацевтическая или другая, в буквальном смысле означает подобие.

Все, казалось бы, предельно просто. При этом многочисленные спекуляции на тему, какой же из препаратов был первым, а какой можно считать его генериком, зачастую ставят в тупик даже самых «продвинутых пользователей».

Долгое время человечество не могло решить проблему доставки натурального прогестерона в организм, что является необходимым компонентом патогенетической терапии при прогестерондефицитных состояниях. Это удалось сделать лишь в 1935 г. Адольфу Бутенанду, автору разработки масляного раствора прогестерона для инъекций, за что ему была присуждена Нобелевская премия. Однако после создания масляного раствора появилась новая задача – найти менее болезненный и более приемлемый способ доставки прогестерона для длительного применения.

Утрожестан® стал первым в истории препаратом биоидентичного прогестерона в виде капсул, при создании которого использовалась технология микронизации. Благодаря разработкам Лаборатории Besins он появился на рынке в 1980 году.

Технология микронизации позволила решить одну из главных проблем практической медицины того времени – повышения биодоступности натурального прогестерона, что стало возможно благодаря уменьшению размера частиц активной субстанции и их заключению в липосферы (или липосомы).

По своему строению и составу липосoмы сходны с природными мембранами клетки, благодаря чему являются универсальными переносчиками для широкого спектра активных веществ с различной химической структурой.

В настоящее время в Украине зарегистрированы и разрешены к применению несколько препаратов, содержащих прогестерон в качестве основного действующего вещества. Но все ли они подобны между собой, какие из них можно считать генериками оригинального препарата?

Генерики и «гибриды» – есть ли отличия?

Не вдаваясь в научные дебри, достаточно остановиться на самом очевидном: Утрожестан®, будучи оригинальным препаратом, имеет отличную от других лекарственную форму – капсулы 100 мг и 200 мг, каждая из которых может быть использована как для перорального, так и для вагинального применения.

Это позволяет пациенткам избежать необходимости докупать новую упаковку в случае, если для достижения ожидаемого терапевтического эффекта требуется изменить путь введения.

Что же касается препаратов натурального прогестерона, зарегистрированных в Украине под другими товарными знаками, – с точки зрения лекарственной формы они представлены в виде вагинальных или сублингвальных таблеток. Совершенно очевидно, что в соответствии с определением ВОЗ, ни один из них не может рассматриваться в качестве прямого генерика Утрожестана® уже вследствие этого существенного различия.

В практике регуляторных органов такие препараты принято называть гибридными копиями: единственным сходством между «гибридом» и оригинальным препаратом является общее активное действующее вещество.

Чтобы получить одобрение FDA США, продукты, отличающиеся от оригинального по составу и способу доставки/лекарственной форме, должны проходить процедуру регистрации, применяемую к регистрации нового лекарственного средства (New Drug Application). При этом отмечается, что данные препараты не являются взаимозаменяемыми. Регуляторные требования в Европе являются схожими, детально они изложены в Директиве 2001/83/EC и Регламенте (EC) No 726/2004.

Существующими у нас требованиями к регистрации лекарственных препаратов допускаются различия между оригинальными и генерическими лекарственными средствами в составе вспомогательных веществ.

В то же время, клиническим фармакологам хорошо известно, что состав и качество вспомогательных веществ не безразличны для клинической эффективности и безопасности препарата, особенно с учетом того факта, что именно вспомогательные вещества составляют основную массу таблетки или капсулы. Они же влияют на скорость и степень высвобождения активного вещества, соответственно повышая или снижая его концентрацию в крови, органах и тканях. Вспомогательные вещества также могут изменять время, в течение которого активное вещество удерживается в тканях, а также существенно влиять на стабильность препарата при хранении.

Возвращаясь к нашему примеру: обратимся к официальной информации, указанной в инструкции по медицинскому пременению Утрожестана® и одного из гибридных генериков прогестерона (доза 200 мг, интравагинальное применение) (табл. 1).

 Очевидно, что различие форм выпуска между оригинальным препаратом (капсулы) и препаратом-гибридом (вагинальные таблетки) определяет дальнейшие различия в составе вспомогательных веществ и технологии производства. Результат этих различий отражен в инструкции в виде сокращения срока хранения у препарата-гибрида в 2 раза по сравнению с оригиналом.

Биоэквивалентность ¹ терапевтическая заменяемость

В большинстве стран требования к производителям генериков ограничиваются необходимостью предоставить данные о биоэквивалентности.

Однако, биоэквивалентность далеко не означает, что генерическая копия подобна оригинальному препарату. Биоэквивалентность, как указывают европейские и американские эксперты, подразумевает, но не гарантирует терапевтической эквивалентности. Это может быть связано с целым рядом причин, в том числе с преимущественной оценкой этих препаратов лишь в ходе кратковременных исследований с привлечением небольшого числа молодых и клинически здоровых лиц. Что еще более важно, отсутствие данных клинических исследований с фиксированными конечными точками, которые свидетельствовали бы об эффективности и безопасности генериков в отдаленном периоде, ставит под сомнение значимость современных критериев в целом, поскольку подвергает пациента определенному риску.

Обратившись к многолетнему опыту применения препаратов микронизированного прогестерона в акушерстве и репродуктологии, справедливо заметить, что наиболее авторитетные международные эксперты и ассоциации обоснованно указывают на приоритетность назначения препаратов с доказанной клинической эффективностью и безопасностью.

В среде репродуктологов хорошо известно, что первым показанием для применения вагинального прогестерона, получившим одобрение FDA США, было применение с целью поддержки лютеиновой фазы в циклах ВРТ. Доказательством эффективности данного подхода являются результаты многочисленных клинических исследований, проведенных с применением оригинальных препаратов, главным образом, Утрожестана® (общее кол-во пациентов N=4 843!) (табл. 2).

Представляется маловероятным, что факт наличия одного и того же действующего вещества может являться достаточным основанием для использования гибридного препарата, не имеющего опыта применения в США и Европе (за исключением страны производства) в циклах ВРТ, где каждая попытка для пациентки с бесплодием может оказаться последним шансом познать радость материнства.

Рекомендации FIGO 2015 года, посвященные применению вагинального микронизированного прогестерона с целью профилактики преждевременных родов у женщин с укороченной шейкой матки, однозначно трактуют выбор терапевтических альтернатив в пользу капсул 200 мг или геля 90 мг* (никакого указания на возможность применения вагинальных таблеток в качестве альтернативы!).

В Украине данное обстоятельство закреплено в инструкции по применению упомянутого выше гибридного генерика (UA/5244/01/03 от 09.02.2016): в отличие от оригинального препарата Утрожестана®, зарегистрированного показания к применению с целью профилактики преждевременных родов он не имеет.

Опыт клинического применения Утрожестана® насчитывает более 35 лет (с 1980 г.); препарат поставляется более чем в 90 стран по всему миру, включая Европу, США и Канаду.

Таким образом, подводя итог о сходстве и различии оригинальных препаратов и генериков, а также перспективах их дальнейшего применения в акушерской практике, важно отметить, что для практического врача вопрос о взаимозаменяемости оригинального препарата и генерика на сегодняшний день остается открытым.

Для более обоснованного использования генерических препаратов, особенно гибридных копий, требуются данные клинических исследований, подтверждающие их терапевтическую эквивалентность с оригинальными препаратами. При этом оценка должна основываться не только на субъективных ощущениях врача и пациента, но и на достижении целевых клинических точек, объективно отражающих эффективность препарата. Не менее значим вопрос о внедрении компаниями – производителями генериков системы фармакобезопасности и контроля нежелательных побочных явлений с целью обобщения данных о безопасности, в том числе и в долгосрочной перспективе.

Окончательный выбор всегда остается прерогативой лечащего врача, в руках которого ответственность за две жизни – матери и будущего ребенка.

 

 

Детальніше
Всі публікації

Medscape Medical News © 2016  WebMD, LLC Ob/Gyn

Allison K. Rodgers, MD, May 24, 2016

http://goo.gl/GAhNOL

Переклад українською
Олексія Соловйова

Лікування неплідности – на підйомі. Частково це є наслідком схильності до відкладеного бажання мати дітей через ліпші технології та можливості допомоги. У 1973 році лише 2% жінок мали свою першу дитину у віці між 35 та 44 роками, натомість у 2012 році їх число зросло до 13%.

Яєчниковий резерв з віком зменшується, особливо після 35 років. Оскільки багато жінок надають перевагу пізнішим вагітностям, розвиваються технології збереження ооцитів, і в 2012 році такі технології були визнані Американським Товариством Репродуктивної Медицини (the American Society for Reproductive Medicine) не експериментальними. 

Велика кількість жінок, які мають намір звернутися за допомогою, не знають про пов’язане з віком зменшення яєчникового резерву.

Згідно даних Центрів Запобігання та Контролю Хвороб (the Centers for Disease Control and Prevention), одна з восьми пар матиме клопіт завагітніти або зберегти вагітність.

Недавнє дослідження розглянуло біопсії 15 тисяч зародків та виявило, що у жінок віком 42 роки і більше 75–100% ембріонів були анеуплоїдними, порівняно з 20–27% анеуплоїдних зародків у жінок віком 26–30 років.

Центри Плідности Іллінойса (the Fertility Centers of Illinois) розпочали по всіх Сполучених Штатах національне онлайн-опитування 1208 жінок, що ніколи не народжували, віком 25–45 років, намагаючись ліпше зрозуміти жіночу популяцію та мету їх родинних планів.

Висновки опитування:

  • 51% опитаних жінок воліли б колись мати дітей;
  • 48% повідомили, що вони розуміють зменшення з віком здатності вагітніти та підвищення ймовірности анеуплоїдій і втрат вагітностей;
  • 89% відповідачів погодились, що впродовж візиту до акушера-гінеколога слід обговорювати питання неплідности;
  • 52% жінок віком 35 років і старше заявили, що вони робитимуть різний життєвий вибір, якщо знатимуть про пов’язане з віком зменшення плідности.

У США існує велика прогалина знань у жінок 25–45 років щодо плідности та її зменшення з віком. Ця інформація життєво важлива у допомозі жінкам зробити усвідомлений вибір щодо планування родини. Як лише жінка сягає студентського чи післястудентського віку, щорічне відвідування акушера-гінеколога надає можливість обговорити ці питання або надати освітні матеріали. Це тяжко зробити, якщо прийом заздалегідь спланований для обговорення здорового показника маси тіла, хвороб, що передаються статевим шляхом, протизаплідних заходів. Тим не менше, може стати у нагоді вибіркова розмова стосовно планування родини та залежного від віку зменшення яєчникового резерву. Важливо обговорити з пацієнтками, що наближаються до віку 30 років чи більше, можливості збереження плідности та потреби зробити репродуктивний вибір якомога раніше. Деякі дослідники радять вважати ідеальним часом для кріозбереження ооцитів вік у 36 років чи навіть раніше.

Чоловіків теж не слід залишати за межами розмов про плідність. Під час профілактичних оглядів є корисною розмова лікарів щодо родинного планування в питаннях часу, віку партнерки, збереження плідности.

Пари, які довідались про питання плідности у молодшому віці, часто досягають вагітности з меншою кількістю процедур та менш агресивними способами лікування. Жінки, які заморозили яйцеклітини, можуть зберегти свою плідність на час заморожування – з підвищеною ймовірністю успіху та зменшеною частотою анеуплоїдій. Опитування підтвердило брак загальних знань про здібність вагітніти та вік, що мають обговорюватися в ході звичайних профілактичних відвідувань лікаря.

Від тлумача:

1)     немає підстав вважати, що українські жінки та чоловіки мають вищий рівень знань щодо плідности й родинного планування, ніж їх американські однолітки;

2)     відповідно, слід просити наших лікарів теж розповідати своїм пацієнтам під час звичайних профілактичних зустрічей про зменшення з віком плідності родин та збільшення хромосомних аномалій дітей;

3)     буде вкрай корисним просити українських гінекологів та лікарів УЗД радити жінкам звернутись за консультацією репродуктолога, якщо рутинне гінекологічне УЗД виказало зменшену кількість фолікулів у яєчниках та зменшені розміри яєчників.

 

Детальніше