25-Й ВСЕСВІТНІЙ КОНГРЕС З УЛЬТРАЗВУКУ В АКУШЕРСТВІ ТА ГІНЕКОЛОГІЇ (МОНРЕАЛЬ, КАНАДА)

До вашої уваги матеріали майстер-класу, що відбувся у рамках конгресу, – «Серцебиття плоду: нормальне, нерегулярне, сповільнене», присвяченого проблемам ранньої діагностики фетальних аритмій і сучасним підходам у спостереженні та лікуванні

 Фетальні порушення ритму реєструються в 1–5% випадків всіх вагітностей. Аритмії – це патологічні стани, при яких відбуваються порушення частоти, ритмічності та послідовності серцевих скорочень.

ЛЮДИ ЧИ БОГИ? (LUDZIE CZY BOGOWIE?)

LUDZIE CZY BOGOWIE? 

1. У допологовій (пренатальній) діагностиці зокрема, та у медицині плода взагалі, практично щодня доводиться стикатися з питаннями життя та смерті. Аби самому не впасти в легку ілюзію «вершителя доль» та примусити батьків не скидати з себе відповідальності за долю власної дитини, досить часто доводиться собі та їм нагадувати, що лікарі є людьми, а не богами. 

2. Якось була на прийомі замінна українська мати, яка виношує дитину польській родині, разом з, власне, генетичними батьками. Останні подарували мені книжку, що, у продовження нашої колишньої з родиною розмови, якраз і має назву «ЛЮДИ ЧИ БОГИ/LUDZIE CZY BOGOWIE».

Книжка дістала в Польщі вже 2-ге видання, містить 27 розмов з найвідомішими польськими лікарями (автори – Dariusz Kortko та Krystyna Bochenek, видавництво AGORA SA, належить до порад Biblioteka Gazety Wyborczej). 

3. Слід знати, що У СЕРЕДНЬОМУ поляки є набагато ближчими ментально до українців, ніж будь-хто инший з народів-сусідів, включно з росіянами. Умовно кажучи, такими приблизно й були б українці, якби дістали менший нищівний тиск з боку російської імперії впродовж століть. Більше того, оскільки Польща входила до складу «соціалістичного табору» та СЕВ («Савєта Еканамічєскай Взаімапомащі»), організація медицини й науки в них за радянських часів була майже як близнюки-брати подібною до української.

Але останніми понад 20-ма роками, оскільки суспільство не тупцювало на одному місці, розмірковуючи, треба бути «з розумними чи з красівимі»J, Польща здійснила вражаючи кроки у розвитку політики й економіки, науки та медицини. Тому, НА МІЙ ОСОБИСТИЙ ПОГЛЯД, саме у поляків слід навчатися, як перебудовувати українське суспільство, науку та медицину.

4. Відповідно, на підставі викладеного вище можна сподіватися на цікавість та зрозумілість змісту книжки «ЛЮДИ ЧИ БОГИ» українським читачам, як «уже вихідцям», так і «ще не вихідцям» з радянського минулого/сьогоденного. Тому на шпальтах е-сторінки «Фонду Медицини Плода, Україна» у Facebook та часопису «З Турботою про Дитину» оприлюднюватимемо цитати з книжки. 

5. Сама ідея такої книжки є цікавою для наслідування, і було б добрим, якби хтось із новинарів українських ЗМІ взявся за подібний проект! 

Стор. 10. Dariusz Kortko:

«Впродовж кількох років розмовляли з лікарями, бо не могли погодитися з оскарженнями, що вони неуважні, перевтомлені, у сталій погоні за грошима, неморальні, втратили співчуття. «Уринковані», затоплені в процедурах, контрактах, лічать на касі пункти за лікування. Що збагатилися, і помітно – побудували будинки, їздять ліпшими автівками, відпустки проводять у теплих краях. Пацієнт є клієнтом. Розпитували: всі, більшість чи дехто? Хто є великим лікарем? На яку нагороду можна розраховувати і як миритися з поразками? Звідки черпають зразки, хто для них є майстром?

Нагороджували нашу цікавість. Оповідали про найінтимніші справи, часто були ті зізнання дуже зворушливими. Охоче розмовляли о сенсі страждання, хвороби та смерті, з якою так часто мали зустрічатися. Майже всі підтверджували – наше покоління виперло смерть зі свідомості. О смерті не розмовляє, відмовляє їй у праві буття, немає для неї місця в нашому світі. Замріялися навіть, щоби її лікувати. Проте смерті не відсунути, хоч би ми того не хотіли, йде з нами через життя». 

 с. 310. Др. Tomasz Dangel, анестезіолог. Народився у 1954 р., засновник Варшавського хоспісу для дітей. Харцер (пластун). Нагороджений Офіцерським Хрестом Відродження Польщі.

– Як помирає дитина?

– Звичайно, як кожен.

– Не боїться, не плаче?

– Ні, хиба що агонію супроводжує задуха, тоді кожен, навіть дорослий, впадає в паніку. Діти, особливо тяжко хворі, які більшість свого життя проводять у шпиталях, думають про смерть дуже практично. Питають, наприклад, чи на небі знову матимуть дві ніжки, бо тепер лікарі мусили одну ампутувати, або чи відросте у них волосся, бо по хеміотерапії випали. Кого там зустрінуть. Це дуже практичні питання.

– Не турбуються, що мама сумна?

– Турбуються. Просять маму, щоб не плакала, а нас, аби ми опікувалися батьками, як їх вже не буде.

…

У 1991 році поїхав на курс паліативної опіки, який проводили Jacek Łuczak (Яцек Лучак) з Познані та Robert Twycross (Роберт Твикрос) з Оксфорду, світовий знавець у цій царині. Вперше зустрів там лікарів, які мали інший підхід до невиліковно хворих людей, і почав інакше дивитися на те, що до того ми робили у лікарні.

…

У 1994 році одержав пропозицію щодо роботи в Instytucie Matki i Dziecka (Інституті Матері та Дитини). Зустрів там прекрасного лікаря професора Zdzislaw Rondio (Здзіслава Рондіо), піонера дитячої анестезіології в Польщі. Дозволив мені організувати хоспіс. Спочатку то був маленький заклад: три сестри, соціальний працівник, два лікарі. Ми їздили до пацієнтів трамваями й автобусами, а по ночах моїм власним автомобілем. Під опікою мали до десяти дітей, тепер маємо близько тридцяти.

– Скільки дітей помирає в Польщі?

– Майже чотири тисячі щороку, більшість у шпиталях. У домашніх хоспісах минулого року лікувалося близько дев’ятисот дітей.

– Так має бути?

– Це виникає з загального переконання, що у чим тяжчому стані є пацієнт, тим швидше його слід довезти до лікарні. Зрештою, до останнього часу не було альтернативи; як створили домашні хоспіси, то батьки можуть обирати між інтенсивним лікуванням у лікарні чи перебуванням дитини вдома, де йому забезпечать загальний догляд і дозволять гідно померти.

– У шпиталі то неможливо?

– У деяких відділах дітям дозволяють помирати спокійно, але зазвичай у польських лікарнях рутиною є постійне нав’язливе лікування. Ті самі заходи застосовують і до пацієнтів, які мають шанс повернутися до здоров’я, і до тих, які такого шансу не мають.

Проблема в тому, аби лікар міг то відрізнити й поводитися людиною, яка на перше місце ставить добро пацієнта. На жаль, часто він є техніком, що має в голові єдину закодовану схему дій: реанімація, респіратор, крапельниця.

– Може й волів би поводитися лікарем, а не техніком, але які критерії слід застосувати?

– Міг би визначити, чи хвороба є невиліковною, чи не наражає пацієнта на страждання і не порушує його гідності. Інакше затягує пацієнта в пастку. Як миша – бачить сир, входить, клітка замикається.

Пацієнт залишається в ній ув’язненим, не може померти. Підключеного до штучного дихання пацієнта вже ніхто не наважається відключити.

Я сам не без гріха, часто робив відповідно до тієї схеми. Ліпше знати, щоби батьки хворих дітей або дорослі пацієнти вчасно прийняли рішення, хочуть чи ні, аби в разі безпосередньої загрози життю їх реанімували та підключали до штучного дихання.

…

– Чи життя людини не є найвищою цінністю?

– Життя є добром основним, але не абсолютним! Власне, для того і належить окреслити межі обов’язку підтримування людського життя. Їх переступання, що означає застосування нав’язливої терапії, має бути визнаним помилкою в лікарському мистецтві.

Лікарський патерналізм має уступити вищим вартостям, якими є автономія та гідність пацієнта. Обов’язком лікаря є надання паліативного догляду, а не штучне продовження життя.

– А батьки можуть приготуватися до смерті дитини?

– Того не знаю. Із заповнених анкет можна зробити висновки, що половина відчувається готовою, а половина ні. Якщо питають після того: чому це сталося з нашою дитиною, відповідаю, що не знаю, але вірю, що Бог не є садистом, а хвороба не є карою.

…

– Але ви, попри все, готуєте батьків до того, що можуть втратити дитину?

– Не уникаємо розмов на тему смерті та жалоби. Завжди розпочинаємо її, якщо батьки до неї дозріли. Щодня відвідуємо їх вдома, знаходимося з ними. Показуємо їм, що розуміємо хворобу дитини й те, що вона помре, але концентруємося на житті, адже тепер дитина живе, має свої потреби і належить зробити все, аби забезпечити їй найбільший комфорт, без погляду на те, чи проживе дитина день, місяць чи п’ять років.

…

– Пан вважає, що батьки повинні забирати дітей з лікарні?

– Так, бо шпиталь не є добрим місцем для дитини. Є створеним лікарями, і то вони там добре себе почувають. Думаю, самі діти керували б ним цілком інакше. Кожен сам собі повинен відповісти на запитання, де хотів би помирати. Місцем, де дитина почуває себе безпечно, є дім. Часом нам видається, що той дім, де дитина має померти, то якісь нетрі, а у шпиталю так файно, бо якийсь фонд намалював на стіні Качку Дональда, є телевізор та комп’ютер, а сестри ходять у ладних рожевих халатиках. А дитина воліє ті грьобані нетрі.

…

– Проте завжди є надія.

– На те, що не помремо? Знаю, люди хочуть бути молодими, гарними, здоровими, прагнуть користуватися життям, випираючи смерть зі свідомості. Деякі батьки просять не зупиняти наші автомобілі біля їхнього будинку. Авто з хоспісу під їхньою кам'яницею! Жах і нещастя...»

ПРОВЕДЕННЯ ПРОЛОНГОВАНОЇ РЕАНІМАЦІЇ ПІСЛЯ УТОПЛЕННЯ У ПЕДІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Автор матеріалу: Troy Brown, RN

ПК автор: Charles P. Vega, MD

Викладачі та розкриття інформації: видано ПК/ПП: 13/05/2015; Дійсно до 13/05/2016.

Клінічний контекст

Утоплення є одною з основних причин смерті в усьому світі. Автори цього дослідження, а також дослідники, які проводили додаткове редагування, Maconochie і Deakin, описали епідеміологію та прогноз для випадків утоплення дітей. Кількість смертей від утоплення щорічно у всьому світі становить приблизно дві третини від числа смертей від недоїдання.

Утоплення, зокрема, зустрічається серед молодших дітей; це основна причина смерті від нещасного випадку серед дітей від 2 до 5 років. Хлопчики, порівняно з дівчатками, тонуть частіше.

Найважливішим фактором у прогнозуванні наслідків утоплення є тривалість занурення. Інші змінні, пов'язані з негативними наслідками утоплення, включають асистолію під час первісної оцінки стану дитини працівниками швидкої медичної допомоги, початковий рівень рН крові і число балів за шкалою коми Глазго у відділенні невідкладної допомоги.

Переохолодження під час утоплення може відігравати захисну роль; було задокументовано протективний ефект непередбачуваної гіпотермічної зупинки серця без асфіксії. Багато жертв утоплення надходять до відділень невідкладної допомоги з гіпотермією, яка виникає або у зв'язку із зануренням у дуже холодну воду, або від тривалого занурення в теплій воді.

Враховуючи вплив цього потенційного захисного ефекту, рекомендується розширювати тривалість реанімаційних заходів для дітей – жертв утоплення – до 30 хвилин. Більшість дітей з гіпотермією після випадку утоплення буде реанімовано у випадку, якщо їхня внутрішня температура становить 32–34°С. Нинішнє дослідження, проведене Kieboom і колегами, показує переваги цієї практики на результатах 160 дітей із зупинкою серця і гіпотермією після утоплення.

Огляд дослідження і перспектива

Ймовірно, реанімаційні заходи будуть марними для дітей, що мають зупинку серця і переохолодження після утоплення під час інших сезонів, ніж зимового, і у яких асистолія триває після 30 хв. реанімації, відповідно до даних когортного ретроспективного дослідження.

«Наше дослідження показує, що виживання з хорошим неврологічним результатом є малоймовірним у таких випадках», – зазначила J. K. Kieboom, педіатричний реаніматолог відділення педіатрії дитячого госпіталю Беатрікс Медичного центру Університету Гронінгена, Нідерланди. Автори наводять свої висновки у статті, опублікованій онлайн 10.02.2015 у Британському медичному журналі.

Утоплення є основною причиною смерті дітей від 2 до 5 років, що становить приблизно 3 смерті на 100 000 на рік. Діти, які не потребують реанімації, чи щодо яких оперативно було вжито реанімаційні заходи, як правило, мають хороші неврологічні результати. Сучасні керівництва рекомендують термін проведення реанімаційних заходів протягом, принаймні, 30 хвилин для педіатричних жертв утоплення з гіпотермією. «Раціональне обгрунтування полягає у тому, що гіпотермія є потенційно оборотною причиною зупинки серця, і вона може чинити захисну дію на мозок, сповільнюючи метаболізм» – пояснюють автори.

З 1993 по 2012 рік до дослідження були включені 160 дітей у віці до 16 років, які були доставлені до відділень невідкладної допомоги та/або надійшли до реанімації із зупинкою серця та переохолодженням після утоплення.

Первинними результатами були виживаність і неврологічні результати через 1 рік після епізоду утоплення. Дослідники визначали як несприятливий результат смерть або виживання у вегетативному стані, або з глибокою неврологічною інвалідністю за шкалою дитячого церебрального розвитку (pediatric cerebral performance category, PCPC ³4).

До дослідження були включені діти з асистолією, які потонули у водоймах без підігріву і які мали початкову температуру тіла нижче 34°С. Крім самого факту утоплення, який був критерієм включення, дослідники могли б використовувати пору року для приблизного визначення температури води.

Тривалість реанімації становила більше 30 хв. (середня тривалість 60 хв.) у 98 дітей (61%). З них 87 дітей (89%; 95% довірчий інтервал [ДІ] 83–95%) померли, а у решти 11 (11%; 95% ДІ 5–17%) бал за PCPC становив 4 або вище.

Серед 62 дітей (39%), які перенесли реанімацію протягом 30 хв. або менше, 17 (27%; 95% ДІ 16–38%) залишились живими з балами за PCPC 3 або нижче через 1 рік: 10 (6%) мали позитивні неврологічні результати (оцінка 1), 5 (3%) зазнали легкої неврологічної інвалідизації (2 бали), і 2 (1%) мали помірну неврологічну інвалідність (3 бали).

Автори зазначають, що тільки 44 зі 160 дітей залишились живими через 1 рік «з будь-яким результатом».

«Діти із зупинкою серця і гіпотермією після утоплення мають надзвичайно погані результати, якщо відновлення спонтанного кровообігу не досягається протягом 30 хв. вжиття реанімаційних заходів у повному обсязі», – пояснюють автори. «Хороші неврологічні наслідки є найбільш вірогідними, коли повернення спонтанного кровообігу відбувається протягом 30 хв., особливо, якщо утоплення відбулося взимку. Результатами цього когортного дослідження є питання терапевтичного значення проведення реанімаційних заходів після 30 хв. потонулим дітям із зупинкою серця і переохолодженням».

«Через те, що наслідки після цих гіпоксичних зупинок серця є настільки поганими і більшість інцидентів відбувається далеко від закладів надання кваліфікованої медичного допомоги, найбільш ефективним способом зниження смертності є профілактичні програми», – пише Ian Maconochie PhD з госпіталю Святої Марії Імперського коледжу Національного фонду Служби охорони здоров'я, Лондон, Сполучене Королівство, і Charles D. Deakin, MD з Національного інституту медичних досліджень Саутгемптона, групи респіраторних біомедичних досліджень університетської лікарні Саутгемптона, Великобританія, які провели додаткове редагування матеріалу.

«Останні рекомендації [Всесвітньої організації охорони здоров'я] включають навчання дітей шкільного віку плаванню та безпечним рятувальним навичкам, підвищення рівня інформованості громадськості, розробку національних планів із підтримки безпеки на воді і навчання очевидців утоплення основам реанімації».

Основні дані дослідження

• Дослідники провели ретроспективний огляд дітей, які потонули у Нідерландах, віком 16 років і молодше. Випадки були ідентифіковані через діагностичні коди, всі вони стались в період між 1993 і 2012 рр. Всі випадки характеризувались ознаками зупинки серця як оригінального ритму. Всі включені до дослідження діти були госпіталізовані у відділення невідкладної допомоги або педіатричні відділення лікарні.
• Всі жертви утоплення мали початкову температуру тіла менше 34^ОС, і утоплення відбулося за межами дому. Діти, які потонули в аварії або при катанні на човнах, не були включені.
• Основними результатами дослідження були загальна виживаність і неврологічний статус дітей після утоплення. PCPС було використано для вимірювання ступеню погіршення неврологічного стану.
• Несприятливий результат був визначений як смерть або тяжка неврологічна інвалідність (оцінка ³4 за PCPС) через 1 рік після утоплення.
• 784 дітей стали жертвами утоплення між 1993 і 2012 роками. Остаточний аналіз був зосереджений на 160 дітях з асистолією і гіпотермією після утоплення за межами дому.
• 73% з цих дітей були хлопчиками, їх середній вік становив 2 роки. Більше 70% дітей потонули у канавах або садових ставках, і тільки 11% з них потонули під час зими.
• У 98 (65%) постраждалих від утоплення спостерігалась триваюча зупинка серця після прибуття у відділення невідкладної допомоги, і 23 дітей померли у відділенні.
• Зі 137 дітей, яким вдалось повернути спонтанний кровообіг після проведення реанімаційних заходів, 58% померли у педіатричному відділенні інтенсивної терапії.
• Загальна смертність в когорті на 1 рік після утоплення склала 73%.
• Серед меншості дітей, які пережили 1 рік після випадку утоплення, лише у 17 (11% від початкової когорти) бал за шкалою PCPС становив 3 або менше.
• Реанімація понад 30 хв. була виконана у 61% дітей. Жоден з цих дітей не уникнув смерті або розвитку тяжкої неврологічної інвалідності. Максимальна тривалість реанімаційних заходів, пов'язаних з хорошим результатом, становила 25 хв.
• Утоплення в зимовий період асоціювалось з більш низькою температурою тіла, а також з вищими показниками хорошого результату (29%) у порівнянні з потонулими у інші пори року (8%).
• Брадикардія, як початковий серцевий ритм, асоціювалась з кращими результатами у порівнянні з асистолією.
• Тільки 3% утоплень відбулися при свідках, що значно обмежує загальні дані когорти про тривалість занурення.
• Не було зафіксовано жодних часових тенденцій серед наслідків протягом тривалого періоду дослідження між 1993 і 2012 роками.

Авторами і редакторами не розкриваються відповідні фінансові відносини. BMJ. Опубліковано онлайн 10 лютого 2015 р.

КАШЛЮК У ДІТЕЙ

Згідно з рекомендаціями ВООЗ та Центру з контролю і профілактики хвороб (CDC) кашлюк визначають як гостре захворювання з кашлем, який триває довше 14 днів за наявності, принаймні, одного з таких симптомів – пароксизмальний кашель, блювота, що виникає після кашлю, репризи. У вогнищах кашлюка заключний діагноз можна встановити лише за наявності кашлю, який триває довше 14 днів.

Кашлюк – це гостре інфекційне захворювання дихальних шляхів, бактеріальної етіології, з повітряно-крапельним механізмом передачі, при якому провідним клінічним симптомом є затяжний спазматичний кашель.

За даними ВООЗ, щороку у світі реєструється 40–60 млн. випадків захворювання, викликаного B. pertussis, із яких більше 5000 закінчується летально. В більшості країн світу епідемія кашлюку виникає циклічно, кожні 2–5 років, і профілактична вакцинація не впливає на цей процес.

Етіологія

Збудником кашлюка є бактерія Haemophilis (Bordetella) pertussis, яка була відкрита у 1906 р. французькими вченими Борде і Жангу. Коклюшна паличка є аеробом, грамнегативна. Вона швидко гине під впливом підвищеної температури, прямого сонячного світла, висушування і різних дезінфікуючих засобів. Інший представник роду Bordetella – B. Parapertussis – викликає паракашлюк, хворобу, яка має подібні клінічні симптоми, але перебігає значно легше.

Епідеміологія

Кашлюк відноситься до високо контагіозних захворювань, при контакті з B. pertussis хворіє 99–100% сприйнятливих осіб. Збудник передається повітряно-крапельним шляхом, найбільш питому вагу має поширення збудника з дрібними краплями слини та слизу при кашлі. Джерелом інфекції є хворі на маніфестні, а також стерті та субклінічні форми кашлюка.

Особливо велика контагіозність на початковому етапі захворювання, коли хворі мають нечастий сухий кашель та діагноз не встановлюється. З розвитком хвороби її контагіозність знижується. Хворі продовжують виділяти коклюшну паличку до 28–30-го дня від початку хвороби, але іноді довше. При лікуванні антибіотиками контагіозність хворого втрачається раніше. Найбільшу небезпеку становлять хворі у катаральному періоді захворювання та в 1-й тиждень спазматичного кашлю —  у 90–100% з них виділяється B. pertussis. На 2-му тижні заразність хворих знижується, збудник можна виділити лише у 60–70% хворих. Через 4 тижні від початку захворювання хворі для оточуючих безпечні.

Зараження можливе лише при безпосередньому тривалому контакті з хворим, тобто при наявності хворої людини у родині або в класі, групі школи, групі дитячого садочка, школи раннього розвитку, яку відвідує дитина. Передача збудника через речі або третіх осіб малоймовірна внаслідок його нестійкості у зовнішньому середовищі, та може відбуватися лише у виняткових випадках.

Сприйнятливість до кашлюка велика (в умовах неімунізованого колективу індекс контагіозності складає 70%). У порівнянні з іншими інфекціями, при кашлюку особливо часто хворіють діти раннього віку.

На кашлюк можуть хворіти діти у перші дні після народження. Новонароджені і діти перших місяців життя є сприйнятливими до збудника. Трансплацентарний транспорт специфічних антитіл (Ig G) забезпечує захист новонародженого від інфікування або від тяжкого перебігу захворювання лише при високих рівнях цих антитіл у сироватці крові вагітної. Однак Ig G, отримані від матері, мають відносно короткий період життя (розпаду) – їх рівень швидко знижується до 30–35 дня життя дитини.

Згідно з сучасними даними, ні перенесене захворювання, ані профілактична вакцинація не забезпечують довічного імунітету. Рівень захисних антитіл починає знижуватися через 3–5 років після вакцинації, а через 12 років від проведення профілактичних щеплень захисні антитіла взагалі не визначаються. Однак кашлюк, який періодично переносять підлітки та дорослі у субклінічній формі, сприяє підтримці певного рівня антитіл, і взагалі вважається, що більшість дорослого населення має достатній рівень захисних антитіл. Дорослі та діти старшого віку, які кашляють, є резервуаром збудника і часто інфікують новонароджених або дітей молодшого віку.

В останні десятиріччя у зв'язку з масовою імунізацією проти кашлюку має місце збільшення питомої ваги хворих серед дітей старшого віку та серед щеплених.

Масова активна імунізація, що почалася у нашій країні з 1959–1960 рр., вплинула на епідемічний процес: повсюди різко, у десятки разів, знизилася захворюваність, згладилися її періодичні підвищення, що спостерігалися раніше через кожні 2–3 роки, значно почастішали стерті форми хвороби, змінилася вікова структура захворюваності. Смертність від кашлюку знизилася до низьких показників.

Патогенез

Вхідними воротами інфекції при кашлюку є верхні дихальні шляхи. Коклюшна паличка заселяє слизову оболонку гортані, бронхів, бронхіол, а також легеневі альвеоли. Збудник розмножується в основному в ділянці рефлексогенних кашльових зон. B. pertussis виробляє декілька токсинів, основним з яких є коклюшний токсин (РТ), який вважається найбільш вірулентним вірусним протеїном. Токсин має ряд біологічних властивостей (підвищує чутливість тканин до гістаміну, обумовлює дисфункцію лімфоцитів, стимулює секрецію інсуліну), через які реалізуються основні симптоми кашлюку. Фіксація збудника у клітинах війчатого епітелію дихальних шляхів обумовлена пертактином (PRN), фімбріями (FIM), ліпополісахаридом, фактором трахеальної колонізації (TCT), волокнистим гемаглютиніном (FHA). Після фіксації B. рertussis, завдяки аденілатциклазі (ACT) та РТ уникає впливу захисних механізмів макроорганізму. Ці токсини викликають пошкодження епітеліальних клітин, порушується дренажна функція епітелію дихальних шляхів, які перешкоджають швидкій елімінації бактерій з організму. Трахеальний цитотоксин (TCT), дермонекротичний фактор не тільки викликають місцеве ушкодження епітелію, підвищують продукцію слизу, а й сприяють всмоктуванню РТ. Іншими субстанціями, які виробляє збудник, є FHA, FIM 2 і 3 типу, PRN.

Більшість клінічних симптомів кашлюка можна пов'язати з ушкодженням клітин епітелію дихальних шляхів. У першу чергу страждає дренажна функція слизових оболонок, яка призводить до накопичення в'язкого слизу. Густий, тягучий слиз зменшує прохідність дрібних бронхів і бронхіол, це призводить до ателектазів, неспецифічних бронхопневмоній, емфізем. Механізмом елімінації слизу є кашель, який стає частим, нав'язливим, пароксизмальним. Акумуляція в'язкого секрету в горлі провокує блювоту. Часті кашльові поштовхи без вдиху викликають короткочасну асфіксію, яка призводить до розслаблення голосових зв'язок. Сильний вдих через спазмовані та частково вкриті слизом голосові зв'язки супроводжується гучним свистом – репризами. Гіпоксія, що виникає в результаті нападів кашлю, призводить до енцефалопатії, підвищення внутрішньочерепного тиску, порушення кровотоку в мозку, крововиливу в речовину головного мозку.

Клініка

Кашлюк – тривале захворювання, протягом якого можна встановити кілька стадій – катаральну, стадію пароксизмального кашлю і стадію реконвалесценції, проте чітко виділити стадії можливо лише у дітей старших вікових груп. Інкубаційний період триває від 5 до 20 днів, частіше 10–12 днів.

Катаральна стадія проявляється сухим періодичним кашлем на фоні нормальної, інколи субфебрильної температури тіла. Поступово кашель посилюється, стає частішим, стаючи основним у картині хвороби. Вже наприкінці катаральної стадії кашель набуває характеру нападів і виникає переважно у нічний час і може закінчуватися блюванням. Нерідко відзначається нежить, чхання, утруднене носове дихання, серозні виділення з носа, сльозотеча, гіперемія кон'юнктив. Самопочуття хворого або не порушено, або порушено мало. Апетит збережений. Тривалість катаральної стадії 1–2 тижні. В одних випадках, особливо у грудних дітей, вона скорочується до 5–7 днів, в інших – навпаки, може затягуватися до 10–14 днів.

Спазматична стадія характеризується тим, що з'являються типові напади спазматичного чи конвульсивного кашлю. Він виникає раптово чи після коротких провісників (аури): почуття першіння в горлі, тиску в грудях, занепокоєння. Напад складається із серії коротких кашльових поштовхів, що слідують безпосередньо один за одним без передиху на видиху. Потім робиться глибокий судомний вдих, який внаслідок спастичного звуження голосової щілини супроводжується свистячим звуком (реприз). Після нього напад продовжується у вигляді таких же кашльових поштовхів з наступним свистячим вдихом. Протягом нападу кашлю може бути декілька репризів. Чим тяжча форма кашлюку, тим довші напади кашлю і тим більшою кількістю репризів вони супроводжуються. Напад кашлю закінчується відкашлюванням в’язкого прозорого тягучого харкотиння, іноді блюванням.

При тяжких нападах кашлю харкотиння може мати домішки крові. Чим тяжча форма коклюшу, тим частіше спостерігається блювання. Під час нападу кашлю зовнішній вигляд хворого дуже характерний: обличчя червоніє або навіть синіє, шийні вени набрякають, очі наливаються кров'ю, з'являється сльозотеча, язик висувається назовні, кінчик його загинається догори. Під час тяжкого нападу можуть мимовільно відходити кал та сеча. Від значного напруження можуть бути крововиливи в кон’юнктиву, носові кровотечі, дуже високий ризик розвитку порушення мозкового кровообігу. При тяжких нападах кашлю можлива зупинка дихання – апное.

Виникненню нападів кашлю сприяють різні зовнішні подразники (огляд зіву, годування, сильний шум, плач дітей та ін.). Багатьма клініцистами відзначено, що напади кашлю з'являються переважно в нічний час та після обіду. Вдень, особливо впродовж прогулянки на свіжому повітрі, дитина кашляє значно рідше або зовсім припиняє кашляти. Нападоподібний кашель досягає свого максимуму наприкінці другого тижня, потім поступово починає зменшуватися.

У результаті нападів кашлю, які часто повторюються і супроводжуються порушенням кровообігу, обличчя хворого стає одутлим, віки припухають; на шкірі й кон’юнктиві очей нерідко з'являються геморагії. Іноді еквівалентом кашлю є спазматичне чхання, яке може закінчуватися носовими кровотечами. При огляді ротової порожнини на вуздечці язика іноді виявляється виразка, що є наслідком механічного тертя вуздечки об гострі краї нижніх різців. При затиханні коклюшного кашлю виразка поступово зменшується і зникає.

Загальний стан у більшості хворих на кашлюк не порушується. Хворі діти у міжнападний період ведуть звичайний спосіб життя, граються, апетит у них збережений.

Температура, дещо підвищена у катаральному періоді, до моменту розвитку нападів кашлю у більшості хворих знижується до нормальної і лише іноді буває субфебрильною.

Виражена лихоманка у спазматичному періоді звичайно вказує на наявність якогось ускладнення.

При дослідженні легень нерідко виявляють ознаки емфіземи, тимпанічний чи коробковий відтінок звуку при перкусії. При аускультації визначають сухі та незвучні вологі хрипи. Рентгенографічно виявляється підвищення прозорості легеневих полів, низьке стояння й сплющення діафрагми, посилення сітчастого легеневого малюнка, поява лінійних тяжів. При подальшому перебігу хвороби, головним чином на 5–7 тижні, утворюються інтенсивні тяжі. Іноді ці тяжі утворюють трикутну фігуру (базальний «трикутник Готхе») з вершиною у хребта, приблизно на рівні синуса і з основою на діафрагмі. Ці рентгенологічні зміни поступово зникають у стадії реконвалесценції.

З боку серцево-судинної системи відзначають прискорення пульсу під час нападу кашлю, підвищення артеріального і венозного тиску. Виявляється зниження резистентності капілярів, що сприяє виникненню крововиливів у шкіру та слизові оболонки. При тяжкій формі кашлюка, серце прикрите емфізематозними легенями або помітно розширене за рахунок правого шлуночку. На а. pulmonalis іноді вислуховується акцент другого тону.

З боку нервової системи спостерігаються дратівливість хворого, у тяжких випадках – млявість, адинамія, порушення сну, судоми, зрідка – пригнічення свідомості.

Спазматична стадія триває від 2 до 8 тижнів. Поступово частота нападів зменшується, інтенсивність їх слабшає; захворювання переходить у третю стадію.

У стадії реконвалесценції кашель втрачає нападоподібний характер і стає рідшим. Харкотиння приймає слизовий характер. Поступово зникають усі симптоми хвороби. Ця стадія продовжується 2–4 тижні. Таким чином, загальна тривалість хвороби коливається від 5 до 12 тижнів. Іноді процес затягується на більш тривалий термін.

У стадії реконвалесценції чи навіть після повної ліквідації всіх симптомів кашлюка іноді спостерігається повернення типових нападів кашлю – це несправжні рецидиви. Вони виникають вже після звільнення організму від коклюшної палички і не супроводжуються типовою для кашлюку реакцією з боку крові. Ці рецидиви виникають при приєднанні будь-якого інфекційного захворювання: грипу, тонзиліту, кору та ін.

Розрізняють три основні форми кашлюку: легку, середньотяжку і тяжку. При легкій формі частота нападів до 15 на добу, число репризів до 5; напади типові, але короткі; блювання спостерігається відносно рідко, загальне самопочуття хворого не порушується. При середньотяжкій формі кількість нападів кашлю сягає до 25 на добу; кожен з них тривалий, число репризів сягає 10; часто наприкінці нападів з'являється блювання. Загальне самопочуття порушується помірно. При тяжкій формі кашлюка число нападів кашлю — до 30–50 на добу і більше; напади тяжкі та продовжуються іноді до 15 хв., мають більше 10 репризів та майже завжди закінчуються блюванням; відмічається порушення сну, відсутність апетиту, млявість, схуднення і нерідко – тривала лихоманка. Ці критерії тяжкості коклюшу за числом нападів, які були запропоновані ще Філатовим Н. Ф., мають, звичайно, умовне значення: вони не можуть бути застосовані з однаковою мірою до дітей старшого і молодшого віку.  У грудних дітей навіть при помірній частоті нападів кашлю і невеликій їх тривалості, кашлюк може перебігати дуже тяжко.

Крім цих трьох основних форм, часто спостерігається, особливо в останні роки, стерта форма кашлюку, яка характеризується відсутністю типових нападів кашлю з репризами та скороченим перебігом. У цих випадках нерідко діагностується трахеїт чи трахеобронхіт. Такі форми частіше спостерігаються у щеплених дітей. Зустрічається також безсимптомна форма коклюшу, при якій клінічні прояви відсутні, хоча в організмі відбуваються циклічні імунологічні, іноді й гематологічні порушення; можуть бути рентгенологічні зміни та збудник виділяється при бактеріологічному дослідженні чи виявляються антитіла класів Ig M, Ig G до B. pertussis.

У процесі хвороби виникає вторинний імунодефіцит зі зниженням як клітинного, так і гуморального імунітету. Коклюшний токсин і аденілатциклазний токсин пригнічують фагоцитарну функцію лімфоцитів, супресивно впливають на інші клітини імунної системи, індукують апоптоз макрофагів. Виникає так звана коклюшна анергія, яка, в основному, викликана зниженням продукції гама-інтерферону.

До типових ускладнень відносять бронхіти, пневмонії, енцефалопатії, крововиливи у головний мозок, випадіння прямої кишки, грижі, крововиливи в кон'юнктиву ока, мозок. Ці ускладнення при кашлюку можуть бути викликані дією самого збудника, тривалими нападами кашлю, гіпоксією або ж виникати внаслідок приєднання вторинної вірусної або бактеріальної інфекції.

У щеплених кашлюк перебігає в легкій і стертій формах, менш виражені гематологічні порушення, ускладнення виникають рідше, перебіг більш сприятливий, відмічається скорочення всіх стадій захворювання.

У дітей грудного віку кашлюк має ряд особливостей. Відзначається скорочення інкубаційного (до 3–5 днів) і катарального (до 2–6 днів) періодів; іноді катаральний період немов зовсім випадає і нападоподібний кашель відзначається вже з перших днів хвороби. Напади кашлю у більшості грудних дітей не супроводжуються репризами. Рідше, ніж у дітей старшого віку, спостерігаються блювання, геморагічні симптоми і набряки. Напади кашлю нерідко ведуть до появи апное. Розлад газообміну виражений сильніше, ніж у дітей старшого віку, частіше спостерігається і сильніше виражений цианоз.

Маленькі діти особливо чуттєві до кисневої недостатності: гіпоксія обтяжує перебіг процесу, сприяє розвитку ускладнень. У грудних дітей частіше, ніж у дітей старшого віку, відзначається пригнічення свідомості, напади судом, судомні посмикування мімічної мускулатури. Особливо тяжко перебігає кашлюк у дітей віком до 6 місяців. Спазматичний період може подовжуватися до 2–3 місяців. Частіше, ніж у дітей старшого віку, розвиваються ускладнення з боку органів дихання: бронхіти, бронхопневмонії. Пневмонії у дітей грудного віку характеризуються раннім розвитком, частіше мають зливний характер, особливо схильні до тривалого перебігу і відрізняються високою летальністю; вони є основною причиною смерті від кашлюка.

Кашлюк у дітей першого місяця життя протікає вкрай тяжко, у 3–10% пацієнтів хвороба закінчується летально. Перебіг хвороби може нагадувати пневмонію або бронхіоліт. Враховуючи інкубаційний період захворювання, перші симптоми кашлюка можуть з'явитися у дітей вже на 7–10 день життя. Початковими ознаками захворювання є погіршення смоктання, тахіпное, кашель, який буває настільки незначним, що не викликає тривоги ні у батьків, ні у медичного персоналу. Іноді мають місце типові ознаки гострої респіраторної інфекції верхніх дихальних шляхів (виділення з носа, чхання, кашель), яка триває кілька годин, рідше кілька днів. Значні діагностичні труднощі викликає перебіг захворювання без кашлю або спазматичного кашлю і без репризів. У цих дітей на перший план виступають напади апное, брадикардія, цианоз. Епізоди апное викликані виснаженням при пароксизмальних нападах кашлю, надмірним вагусним роздратуванням або безпосереднім впливом бактеріального токсину на ЦНС. У недоношених дітей епізоди апное часто помилково розцінюють як апное недоношених. У частини хворих спостерігають повторні, багаторазові, видихи без вдиху, які теж швидко викликають гіпоксію і гіпоксемію. На фоні гіпоксії, викликаної порушенням дихання, виникають судоми.

Для неонатального кашлюку притаманний тривалий і ускладнений перебіг. Суперінфекція, спричинена вірусами (аденовірусом, РС-вірусом, цитомегаловірусом), бактеріями (стрептококом, стафілококом, грамнегативними збудниками), викликає вторинне ураження легень. Клінічно розвиток пневмонії проявляється лихоманкою, змінами у загальному аналізі крові, підвищенням рівня гострофазових протеїнів, змінами на рентгенограмі.

Неврологічними ускладненнями кашлюку у дітей раннього віку можуть бути судоми (переважно викликані гіпоксією), енцефалопатії, субарахноїдальні крововиливи, кортикальна атрофія. При патологоанатомічному дослідженні випадків, що закінчилися летально, нерідко виявляють різної величини (від мікроскопічних до масивних) крововиливи в речовину головного мозку. Існує декілька механізмів розвитку енцефалопатії при кашлюку. Вважають, що зміни ЦНС виникають через гіпоксію, гіпоксемію, гіпоглікемію, безпосередній вплив коклюшного токсину, однак підтвердженим є лише один механізм – паренхіматозні крововиливи у речовину головного мозку, викликані порушенням венозного відтоку і підвищеним тиском при кашлі.

Рідше енцефалопатію викликають метаболічні та електролітні порушення внаслідок частої блювоти і дегідратації.

Частою причиною смерті немовлят є гостра легенева гіпертензія, причини якої на сьогодні ще не з'ясовані. Виявлення масивних скупчень лімфоцитів у судинах легенів, що нагадують тромби, зв'язок між лейкоцитозом, легеневою гіпертензією і смертністю дітей, дозволяють припустити, що одним з механізмів розвитку легеневої гіпертензії є закупорка просвіту легеневих судин лейкоцитарним згустками. Легенева гіпертензія швидко призводить до серцевої недостатності.

Смертність серед новонароджених залишається високою, незважаючи на впровадження в лікувальну стратегію екстракорпоральної мембранної оксигенації, ШВЛ із закисом азоту, використання вазодилятаторів легеневих судин або проведення замінного переливання крові для усунення гіперлейкоцитозу.

У новонароджених з гострим кашлюком може розвинутися виражена гіпоглікемія, яка очевидно зумовлена гіперінсулунізмом через вплив коклюшного токсину на підшлункову залозу.

В останні два-три десятиріччя клініка кашлюку у порівнянні з даними минулих років змінилася. Зросла питома вага легких і стертих форм. Різко скоротилися частота ускладнень та рівень летальності. Однак серед дітей до 1 року, особливо до 6 місяців, у нещеплених або щеплених частково кашлюк залишається тяжким захворюванням і нерідко є причиною смерті. У сучасних умовах кашлюк у дітей раннього віку часто (до 60% випадків) протікає у поєднанні з гострими респіраторними вірусними захворюваннями, які змінюють перебіг захворювання, ускладнюють його діагностику. У дітей першого місяця життя описані випадки поєднаної коклюшної інфекції з респіраторно-синцитіальною інфекцією.

Полегшення кашлюку за останні десятиріччя, крім дії масової активної імунізації, пов’язане із наявністю інших факторів. Можливо, певне значення має і мінливість збудника. Останнім часом змінився серотип B. pertussis: раніше циркулюючий серотип 1.2.3 змінився на менш вірулентний серотип 1.0.3.

Діагностика

Лейкоцитоз або гіперлейкоцитоз (15,0–100,0х10⁹/л) можна виявити вже у катаральній стадії захворювання. У мазку крові переважають лімфоцити. ШЗЕ практично не змінена. Діти раннього віку мають менш виражений лімфоцитоз. Наростання у процесі захворювання абсолютної кількості нейтрофілів свідчить про бактеріальні ускладнення.

Певну допомогу в діагностиці коклюшу, особливо в його ранній стадії, надає бактеріологічний метод. Забір слизу проводиться методами кашльових пластинок, назофарінгеальної аспірації або тампоном із задньої стінки глотки. Мікробіологічний метод має велику цінність для діагностики кашлюка у катаральному періоді. При застосуванні антибіотиків, особливо повторних курсів, можливість висіяти коклюшну паличку різко знижується. З метою прискореної діагностики може використовуватися імунофлюоресцентний метод, за допомогою якого коклюшний мікроб може бути виявлений безпосередньо у мазках слизу з носоглотки.

ПЛР характеризується високою чутливістю, специфічністю як протягом катаральної стадії хвороби, так і стадії спазматичного кашлю, на результати дослідження мало впливає лікування пацієнта антибіотиками. Згідно з останніми рекомендаціями CDC, при підозрі на кашлюк хворому слід провести бактеріологічне дослідження і ПЛР.

Згідно рекомендації ВООЗ і СDС, підтвердженим вважають кашлюк при типовій клінічній картині та при позитивних результатах ПЛР або при встановленому контакті з хворим на кашлюк (у якого лабораторно підтверджений випадок захворювання). Діагноз кашлюка встановлюється при наявності кашлю будь-якої тривалості та при позитивній бактеріологічній культурі B. рertussis.

Серологічними методами можна виявити специфічні антитіла класу Ig A і Ig M до коклюшного токсину в крові.

На рентгенограмі у більшості дітей можна виявити незначні зміни, у вигляді перібронхіальних інфільтратів, набряку, дрібних ателектазів. Ущільнення паренхіми легень характеризує розвиток пневмонії. Рідше можна діагностувати пневмоторакс, пневмомедіастенум, бронхоектази, повітря у м'яких тканинах шиї або грудної клітки.

Прогноз

Летальність при кашлюку останніми роками різко зменшилася. У більшості випадків смерть настає у дітей віком до 1 року. Причиною смерті є розвиток ускладнень, таких як пневмонія, рідше – судомні напади.

Лікування

Найважливішу роль у лікуванні хворих відіграють правильно організовані режим і догляд за хворим. Ліжковий режим призначають лише за наявності лихоманки і тяжких ускладнень. Обов’язковій госпіталізації підлягають діти першого року життя, оскільки дуже важливим для них є кваліфікований нагляд. Дуже добре діє на хворих свіже прохолодне, вологе повітря. Тривале перебування хворого на свіжому повітрі поліпшує вентиляцію легень, кисневий обмін і, можливо, рефлекторно впливає на ЦНС. Напади кашлю при цьому стають рідшими і слабшими. Дитина в літню пору повинна проводити на відкритому повітрі більшу частину дня, а в холодні місяці року – декілька годин на добу. Необхідно також забезпечити постійне ретельне провітрювання приміщення, в якому знаходиться хворий.

Необхідно виключити різного роду подразники – емоційні, фізичні, які можуть спровокувати напади кашлю.

Рекомендують висококалорійну, повноцінну, концентровану, напіврідку їжу, багату на вітаміни. Годування хворих варто проводити малими порціями після нападу кашлю. Після годування необхідно особливо оберігати дитину від впливу подразників, що провокують розвиток нападів кашлю (різні діагностичні та лікувальні маніпуляції, огляд зіву та ін.). При виникненні блювання незабаром після годування останнє потрібно повторити. При дуже частому блюванні потрібне парентеральне введення рідини.

Всім хворим у перші 3 тижні від початку захворювання призначаються антибіотики з групи макролідів у дозах відповідно до віку дитини (з позицій доказової медицини оптимальними препаратами є еритроміцин, азитроміцин і кларитроміцин).

Рекомендовані дози і схеми антибіотиків при кашлюку:

• Дітям до 6 місяців – азитроміцин – 10 мг/кг (не більше 500 мг) орально 5 днів;
• Дітям старше 6 місяців – азитроміцин – 10 мг/кг (не більше 500 мг) орально 1-й день, потім 5 мг/кг (не більше 250 мг) у наступні 4 дні;
• Кларитроміцин – діти старше 1 місяця: 7,5 мг/кг (не більше 500 мг) орально кожні 12 годин протягом 7днів;
• Еритроміцин – діти старше 6 місяців 40–50 мг/кг маси тіла на добу (не більше 2 г на добу) в 4 прийоми протягом 7 днів.

При непереносимості макролідів використовують ко-тримоксазол, ампіцилін, які призначаються впродовж 14 днів.

Призначення етіотропної терапії після 3 тижнів від початку захворювання патогенетично не обгрунтоване і вирішується індивідуально (у цей період хвороби антибіотики слід призначати пацієнтам, які можливо будуть контактувати з неімунними особами).

Згідно з даними доказової медицини, імуноглобуліни, кортикостероїди, антагоністи b-блокаторів не рекомендуються для лікування хворих на кашлюк.

Основним завданням у лікуванні тяжких форм є боротьба з гіпоксією, яка розвивається у результаті зниження надходження кисню через дихальні шляхи під час нападів кашлю. Першим кроком для вирішення цього питання повинно бути попередження нових нападів кашлю. Для цього створюється охоронний режим для хворої дитини, максимально виключаються всі зовнішні емоційні подразники, по можливості виключають внутрішньом’язові ін’єкції, фізпроцедури та ін. Забезпечується постійне провітрювання палат.

Спостереження за хворими новонародженими передбачає моніторинг життєвих функцій, епізодів апное, часті відсмоктування слизу з дихальних шляхів, забезпечення адекватної оксигенації, парентеральної гідратації, корекція гіпоглікемії, парентеральне харчування. З метою патогенетичного лікування новонародженим рекомендується призначати азитроміцин у дозі 10 мг/кг на добу, орально, протягом 5–7 днів, або цефтриаксон або меропенем. Еритроміцин для лікування дітей перших місяців життя не показаний, оскільки підтверджений зв'язок призначення еритроміцину та стенозу пілоричного відділу шлунку. Для запобігання виникнення апное у дітей раннього віку традиційно застосовують аміназин з розрахунку 1–2,5 мг/кг/добу як монопрепарат, або у складі літичної суміші. Показаннями до проведення ШВЛ у дітей є апное, дихальна недостатність, судоми.

Під час зупинки дихання (апное) необхідно максимально швидко відновити прохідність дихальних шляхів. Ніс, порожнину рота хворого звільнити від слизу, харкотиння, блювотних мас. Відновлення нормальних дихальних рухів досягають шляхом ритмічного натискання руками на грудну клітину, використання респіраторів, подачу через маску кисню. При частих і тривалих апное дитина переводиться у відділення інтенсивної терапії. Вважається доцільним перевести такого хворого на штучне дихання.

Лікування ускладнень проводять за загальними правилами.

Профілактика

Вакцинацію проти коклюшу проводять за віком: у 2 місяці (перше щеплення), у 4 місяці (друге щеплення), у 6 місяців (третє щеплення) та у 18 місяців (четверте щеплення). Для вакцинації дітей проти кашлюку на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним (АаКДП), так і з цільноклітинним (АКДП) кашлюковим компонентом (Наказ МОЗ України від 11 серпня 2014 року №551).

Перенесений кашлюк в анамнезі не є протипоказанням до вакцинації проти цієї хвороби. Щеплення проти кашлюку проводиться дітям до 6 років 11 місяців 29 днів.

На сьогодні у світі обговорюється питання вакцинації проти кашлюку підлітків і дорослих у зв'язку зі значним підвищенням захворюваності інфекцією у цих вікових групах.

До осіб, які мають високий ризик тяжкого або ускладненого перебігу кашлюку, відносять:

• дітей 1-го року життя, особливо перших 4 міс. життя;
• дітей з хронічними легеневими захворюваннями, муковісцидозом, хворобами, що супроводжуються дихальною недостатністю;
• дітей з імунодефіцитними станами;
• вагітних у 3-му триместрі вагітності.

Особам з групи ризику слід уникати контакту як з хворими на кашлюк, так і з людьми, які кашляють. При безпосередньому контакті з хворим або перебуванні з ним у приміщенні протягом 1 години, пацієнту з групи ризику слід профілактично призначити антибактеріальні засоби.

Вагітним, які в останньому триместрі вагітності контактували з хворим на кашлюк, призначають курс еритроміцину або азитроміцину.

КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

Психологическое здоровье детского населения заметно ухудшается. В Европе минимум один из 4–5 детей и подростков до 20 лет имеет психические отклонения. По мнению V. Pafel и соавт. (2007) каждый пятый ребенок в мире имеет когнитивные, эмоциональные или поведенческие проблемы, у каждого восьмого могут быть диагностированы психические и/или поведенческие расстройства.

В последнее время отмечается существенный рост нарушений пищевого поведения, и в частности, нервной анорексии, что, возможно, связано с влиянием средств массовой информации, культивирующей стиль «унисекс» и наплывом всевозможных ток-шоу, в жесткой форме осуждающих «избыточный вес». Фундаментальная причина нервной анорексии остается неясной, но накоплено множество данных, дающих возможность предположить, что возникновение определяется взаимодействием социокультурных и биологических факторов, а также менее специфическими психологическими механизмами и уязвимостью личности.

Нервная анорексия – это тяжелое психическое и физическое заболевание, характерным признаком которого является потеря значительной массы тела (обычно 15% и более), соответствующей возрасту и росту индивида. Подавляющее большинство страдающих нервной анорексией составляют девочки-подростки, хотя она может поражать людей любого возраста, включая мальчиков и мужчин. Соотношение мужчин и женщин с анорексией колеблется от 1:9 до 1:20.

Нервная анорексия – это та нозологическая форма, которая находится на стыке таких медицинских дисциплин как психиатрия, психотерапия, терапия, гинекология, эндокринология и диетология. В основе болезни лежит страх набрать вес, а также ощущение пониженной самооценки. Толчком к нарушению пищевого поведения является комбинация сознательных, индивидуальных и семейных факторов. Чтобы не пропустить болезнь, необходимо обратить внимание на наличие таких признаков, как:

• существенная потеря веса;
• высказывание желания похудеть, несмотря на нормальный и даже пониженный вес;
• ярко выраженный страх перед полнотой;
• одержимость, навязчивые мысли о еде и калориях, избирательное отношение к пище и ограничение ее количества;
• открытый отказ от еды или же убеждение окружающих, особенно родных, что «уже поел»;
• стремление избегать общественных мероприятий и других ситуаций, предполагающих прием пищи;
• ритуальное отношение к еде: медленное пережевывание, прятанье пищи от самого себя, использование мелких тарелочек, разрезание продуктов на множество крошечных кусочков, жевание продуктов, не глотая;
• изнуряющие, чрезмерные физические нагрузки/тренировки;
• нарастающие ощущение подавленности и раздражительности, в других случаях – ощущение пустоты и безразличия;
• постоянные перепады настроения и проблемы со сном (с трудом засыпает, слишком долго спит), высокая утомляемость, депрессия;
• рассеянность и несобранность в проблемные периоды жизни, трудности в сосредоточении и принятии решений;
• обмороки и головокружения;
• стремление к уединению, изоляция от окружающих, скрытность. Со временем все большая изоляция от общества и потеря друзей;
• использование жестких, стереотипных убеждений, неспособность к гибкости мышления, заметная для окружающих;
• потеря способности к спонтанному поведению не только в связи с едой, но и во взаимоотношениях с окружающими и вообще в любой деятельности;
• ношение мешковатой одежды, маскирующей потерю веса;
• постоянное ощущение холода, плохое кровообращение;
• рост тонких пушистых волос по всему телу;
• снижение либидо и прекращение менструаций;
• нежелание признавать наличие проблемы;
• ощущение неэффективности собственных действий и утрата контроля над жизнедеятельностью, что ведет к дополнительному усилению контроля за питанием и весом;
• отсутствие критики к своему состоянию, которое не поддается коррекции и разубеждению.

В анамнезе таких больных – наличие преморбидной гиперсоциализации (подтвержденной родителями и учителями) как основной личностной черты, «синдрома отличницы». Также можно обнаружить признаки какого-либо психогенного фактора (дразнят), наличие дисморфофобических идей с достаточно быстротой трансформацией в дисморфоманические (убежденность в отталкивающей полноте).

Анорексические проявления могут встречаться при различных нервно-психических заболеваниях, таких как шизофрения, шизотипическое расстройство, неврозы и различные расстройства личности. Коморбидное расстройство диагностируется, если оно предшествовало началу эпизода нервной анорексии или если симптомы не объясняются голодом и не связаны с расстройством пищевого поведения. Коморбидная психопатология является распространенной среди пациентов с нервной анорексией.

Однако многие коморбидные расстройства являются вторичными по отношению к расстройствам питания и исчезают с восстановлением веса. Особенно это характерно для коморбидных депрессий. Нервная анорексия может сопровождаться суицидальностью, в том числе и суицидальными мыслями, действиями и попытками причинить себе вред или смерть. От 8 до 27% пациентов с анорексией имеют множество попыток самоубийств. Кроме этого, при анорексии встречаются такие психические расстройства как тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство настроения, расстройства вследствие употребления алкоголя и психоактивных веществ. Нарушение пищевого поведения является проявлением в том числе и целого ряда соматических заболеваний, таких как злокачественные опухоли, диабет, глистные инвазии, болезнь Симондса.

В качестве иллюстрации коморбидности при нервной анорексии предлагаем рассмотрение клинического случая.

Клинический случай

Настя Б., 13 лет. Направлена в детское психиатрическое отделение с диагнозом нервная анорексия. При поступлении родители девочки предъявляли жалобы на снижение веса, боли в животе, отказ от приема пищи. Сама девочка жалуется на плохое физическое самочувствие, боли в желудке, отсутствие желания много есть, насыщение малым количеством пищи, нарушение сна.

Состояние ребенка изменилось 3 месяца назад на фоне полного соматического, неврологического и психического благополучия. Вес до начала отказа от еды составлял 33 кг. Накануне отказа от еды у девочки в течение 1 месяца был конфликт в школе, который сама больная называет стрессом. В течение этого периода девочка стала предъявлять жалобы на плохое настроение, повышенную утомляемость, стала тяжело переносить умственные и физические нагрузки. Со слов матери, отказ от еды носил протестный характер, не был связан с нарушением восприятия схемы тела. Не было фактов того, что девочка избегает пищи по причине, что от нее можно поправиться, отсутствовал страх перед ожирением. Навязчивые сверхценные идеи по поводу большого веса и допустимости для себя только низкого веса, мать и ребенок категорически отрицали. Через месяц после начала заболевания у ребенка появились боли в животе, по поводу чего она находилась на обследовании в хирургическом отделении, где был установлен диагноз: «Хронический гастродуоденит. Кахексия. Анорексия». В последующем находилась на лечении в дневном стационаре с диагнозом: «Нервная анорексия». Был назначен риссет в дозе 1,5 мг/сут. Состояние без существенной динамики.

 На момент осмотра: АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 72/мин., ЧД 12/мин. Кожные покровы сухие, желтушные, с шелушением. Тургор тканей снижен, подкожно-жировой слой отсутствует. Видимые слизистые бледно-розовые. Язык влажный, «глянцевый». В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стула нет, мочи выделяется мало.

Неврологический статус: сознание ясное. ЧМН – без очаговой симптоматики. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки D=S, фотореакция живая, содружественная. Сухожильные рефлексы живые, D=S, мышечный тонус диффузно снижен, атрофия мышц. Брюшные рефлексы живые, D=S. В позе Ромберга устойчива. Расстройств чувствительности нет.

Психический статус при первичном осмотре: контакт формальный, на вопросы отвечает односложно, разговаривает шепотом. Лицо амимично. Верно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Настроение резко снижено, подавлена, астенизирована. Расстройства мышления не выявляет, имеют место расстройства восприятия в виде выраженной гиперестезии, болевого синдрома ипохондрического характера, сенестопатии. Критика к своему состоянию снижена. Интеллект возрастной. Отмечается полная утрата интересов и удовольствий, резкое снижение способности к сосредоточению и вниманию, нарушение сна в виде частых пробуждений. Аппетит отсутствует, имеется дефицит массы тела (снижение веса на 7 кг за 2,5 мес.), ИМТ 10,68 (ниже 3-го перцентиля).

В отделении: длительная адаптация. Ест по словесному принуждению, проявляет протестные реакции при приеме пищи. Мотивирует протесты страхом болей в животе. Эмоционально уплощена, ангедония, адинамична, астенизирована. Отмечается нарушение сна. Проведен целый ряд клинических обследований, консультирована врачами смежных специальностей.

Результаты обследования:

УЗИ органов брюшной полости: деформация желчного пузыря, панкреатопатия, удвоение ЧЛС, дистопия правой почки.

Антитела к эхинококку, лямблиям, токсокаре, трихинелле, цистицеркам свного цепня не обнаружены.

ЭХО КГ: Регургитация до фиброзного кольца МК и ТК. Полости сердца не расширены. Сократительная функция миокарда ЛЖ удовлетворительная.

ЭЭГ: Снижение зональных различий и индекс альфа-ритма, полиритмия, редкая ПА, нагрузочные пробы спровоцировали регистрацию частой ПА с вторичной генерализацией на средние структуры головного мозга, замедление восстановления ЭЭГ, комплексы эпиактивности не зарегистрированы.

Иммуноферметный анализ крови: пролактин – 60,16 нг/мл, АКТГ – 18 пг/мл, кортизон – 681,4 нмоль/л, лютенизирующий гормон – менее 0,1 мМЕ/мл, тестостерон общий – 0,19 нг/мл, фолликулостимулирующий гормон – 0,14 мМЕ/мл, ТТГ – 3,89 мкМЕ/мл, ТЗ – 1,82 пмоль/л, Т4 свободный – 10,49 пмоль/л, анти-ТПО – 6,20 МЕ/мл, эстрадиол – менее 5 пг/мл.

Данные гормонального профиля указывали на необходимость проведения дифференциальной диагностики с эндокринными заболеваниями.

УЗИ щитовидной железы: уменьшение к нижней границе нормы соответствует 2–3 ст.

УЗИ надпочечников: размеры в норме.

МРТ головного мозга: Атрофические изменения. Вентрикуломегалия. Микроаденома гипофиза.

Консультация эндокринолога: пролактинома гипофиза. Гипотиреоз. Третичный гипогонадизм. Назначены L- тироксин, достинекс.

В течение 2 нед. на фоне лечения состояние улучшилось: появился аппетит, интерес к творческим занятиям, появилось желание продолжать учебу.

Контроль ЭЭГ: Отсутствует вторичная генерализация на срединные структуры, частая пароксизмальная активность, замедление восстановления фоновой ЭЭГ.

Сохраняются пароксизмы из коры левых лобно-передневисочных отведений на фоне умеренных изменений.

В лечение были включены питательные смеси, общеукрепляющее лечение, риссет, золофт, L-тироксин, достинекс, индивидуальная и групповая психотерапия.

При выписке: масса тела 31 кг, нормализовалось пищевое поведение, восстановился эмоциональный фон, оживились эмоции, речь, улучшилось качество жизни и социальное функционирование: занимается творческой деятельностью, активно общается со сверстниками, имеет желание и мотивацию продолжить занятия в школе. Критика сохранена.

Катамнез: спустя полгода девочка успешно учится в школе, имеет друзей, занимается творчеством, вес стабильный, соответствующий возрасту.

Заключение

В данном случае под маской нервной анорексии обнаружилась эндокринная патология, хоть и не слишком часто встречающаяся. Таким образом, дети с подозреваемым или установленным диагнозом нервной анорексии требуют пристального внимания специалистов различного профиля с целью исключения соматических, эндокринных и онкологических заболеваний.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ЧАСТЬ 2)

Классификации МС

Продолжая разговор о классификациях метаболического синдрома (начало статьи смотрите в №4/2015), рассмотрим рекомендации NCEP/ATR III в модификации для детского возраста, включающие следующие критерии:

• абдоминальное ожирение
  (ИМТ >85 перцентиля);
• артериальная гипертензия (диастолическое и систолическое давление >95 перцентиля);
• гипергликемия ³6,1 ммоль/л натощак или постпрандиальный уровень гликемии ³7,8 ммоль/л;
• гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов (ТГ) >95 перцентиля);
• гипо-альфа-холестеринемия (уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) <5 перцентиля).

Следует подчеркнуть, что в представленных критериях (NCEP/ATP, IDF) основным компонентом является абдоминальное (висцеральное) ожирение. Подобная тенденция основана на многочисленных данных, подтверждающих ключевую роль ожирения в генезе как отдельных симптомов, включенных в состав МС, так и самого синдрома. Кроме того, это разумно упрощает диагностику и позволяет отказаться от технически сложных лабораторных методов определения уровня инсулина, расчета и трактовки индексов инсулинорезистентности (НОМА-IR, QUICKI, клэмп-тест и пр.) в условиях поликлиники.

Проблемы диагностики

Согласно альтернативной точке зрения, недостаточно обоснованной является попытка ограничивать проблему МС только ожирением. Альтернативными моделями диагностики МС у подростков, в частности, являются ИР, ГИ, дислипидемия и артериальная гипертензия, а ожирение рассматривается как дополнительный критерий. Сопутствующими компонентами могут быть повышение С-реактивного белка, фактора некроза опухоли (ТNF-a), а также гиперурикемия, микроальбуминурия, гиперфибриногенемия и пр.

На разработку и принятие единого диагностического алгоритма в педиатрической практике влияют разногласия в оценке крайних значений (85-й, 90-й или 95-й перцентиль), принимающихся за повышенный показатель при определении ИМТ, абдоминального ожирения, артериального давления и пр. Не существует и единого общепризнанного теста для выявления ИР, а пороговые значения инсулина в связи с высокой вариабельностью данного показателя, особенно в подростковом возрасте, имеют достаточно широкие пределы (от 10 до 20 мкЕд/мл).

Несмотря на многочисленные исследования, патогенез МС до конца не расшифрован. Результаты научных работ последних лет свидетельствуют о том, что общим патогенетическим механизмом формирования основных компонентов МС является инсулинорезистентность — снижение чувствительности тканей-мишеней к инсулину, приводящее к уменьшению инсулинозависимой утилизации глюкозы органами (печенью, мышцами). Различают три типа ИР в зависимости от уровня нарушений (табл. 1).

Типы инсулино-резистентности

Имеются данные о том, что основные дефекты, приводящие к развитию ИР, локализованы на пострецепторном уровне.

Хотя и имеется тесная взаимосвязь между ожирением и ИР, до настоящего времени так и нет ответа на вопрос, что из них первично. Согласно данным ряда исследований, первопричиной развития МС может являться наследственная предрасположенность к ИР, реализующаяся в условиях низкой физической активности и избыточного питания. Формирование компенсаторной ГИ приводит к блокированию инсулиновых рецепторов, депонированию экзогенных углеводов и липидов жировой тканью, замедлению процессов липолиза, с последующим прогрессированием ожирения. Иная точка зрения выдвигает на первый план висцеральное ожирение. Секретирующиеся адипоцитами висцеральной жировой ткани свободные жирные кислоты (СЖК) препятствуют связыванию инсулина с рецепторами, нарушая сигналинг от рецептора в клетки, что приводит к развитию ИР и компенсаторной ГИ.

Большинство исследователей в качестве основополагающего критерия развития МС рассматривают именно абдоминальное (висцеральное) ожирение. Висцеральная жировая ткань обладает эндокринной и паракринной активностью. Висцеральные адипоциты имеют повышенную чувствительность к липолитическому действию катехоламинов и сниженную чувствительность к антилиполитическому действию инсулина. В абдоминальных жировых депо скорость липолиза значительно выше, чем в подкожно-жировой клетчатке. Адипоциты наряду с СЖК продуцируют адипоцитокины — фактор некроза опухоли (TNF-a), тканевый фактор роста бета-1 (TGF-b1), интерлейкин-6 (IL-6), лептин, резистин, адипонектин, индуцибельную NO-синтазу и пр., которые также влияют на чувствительность тканей к инсулину (табл. 2).

В связи с тем, что самыми часто сочетаемыми компонентами МС являются ожирение, артериальная гипертензия и атерогенная дислипидемия, механизм их формирования в настоящее время является наиболее изученным. Так, при ожирении в результате повышенного липолиза из висцеральной клетчатки в кровоток, а затем и в печень поступает огромное количество СЖК, в результате чего нарушается процесс их бета-окисления, происходит активация глюконеогенеза и образование избыточного количества глюкозы. На этом фоне в гепатоцитах увеличивается синтез триглицеридов и их секреция в виде липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Это приводит к избыточному отложению липидов в тканях и снижению активности ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы.

При гипергликемии в эндотелии сосудов активируется фермент протеинкиназа С, увеличивающий проницаемость сосудов и процессы перекисного окисления, угнетается синтез эндотелием оксида азота, обладающего антиагрегантным и сосудорасширяющим действием, что приводит в конечном итоге к развитию артериальной гипертензии.

Вместе  с тем, увеличение поглощения глюкозы в инсулин-чувствительных клетках вентромедиальных ядер гипоталамуса влечет за собой повышение центральной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Данное обстоятельство с одной стороны способствует поддержанию вазоконстрикции, с другой – приводит к развитию гипергликемии за счет уменьшения капиллярной сети и количества медленно-сокращающихся волокон в скелетной мускулатуре, являющейся основным потребителем глюкозы.

Кроме того, гиперсимпатикотония стимулирует процессы липолиза в жировой ткани, тем самым способствуя прогрессированию ИР. В настоящее время убедительное подтверждение получила точка зрения, согласно которой непосредственную роль в патогенезе гормонально-метаболических нарушений играют органы пищеварения, приводящие к развитию ожирения, ИР, атерогенной дислипидемии, при этом сами они становятся органами-мишенями.

Как уже указывалось выше, одним из главных органов, регулирующих углеводный и липидный обмен, является печень. Установлено, что практически каждый компонент МС у взрослых сопровождается вторичным поражением печени по типу неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Если средняя распространенность НАЖБП в популяции составляет 10–40%, то среди людей с избыточной массой тела — 74–100%. При этом у 20–47% обследованных диагностируется неалкогольный стеатогепатит (НАСГ).

 По данным ряда авторов, НАЖБП регистрируется у 68% детей с ожирением, при наличии МС эта цифра увеличивается до 84%. Есть сведения о выявлении НАСГ уже в возрасте 10–12 лет. В странах Евросоюза он обнаруживается у 2,6% детского населения, тогда как у детей с избыточной массой тела — у 22,5–52,8%. По данным отечественной литературы, НАЖБП диагностируется у 2/3 детей с МС (70%), практически у каждого четвертого из них (27%) имеются признаки НАСГ.

Убедительные данные свидетельствуют о том, что основным звеном развития НАЖБП так же,  как и основных компонентов МС, является ИР. При этом основными причинами развития патологического процесса являются процессы перекисного окисления липидов и повреждение гепатоцитов, происходящие с участием СЖК и адипоцитокинов.

Наряду с печенью, на процесс формирования ИР и ГИ непосредственное влияние оказывает поджелудочная железа, обладающая экзокринной и эндокринной активностью.

Согласно литературным данным, у взрослых с ожирением с высокой частотой диагностируется аналогичное НАЖБП поражение поджелудочной железы — стеатоз поджелудочной железы (СПЖ), вызывающий в последнее время все больший интерес ученых с позиции развития МС. Примечательно, что у абсолютного большинства детей с МС выявляются похожие изменения поджелудочной железы.

Повышенный уровень СЖК оказывает токсическое воздействие на бета-клетки поджелудочной железы с последующим нарушением их секреторной активности. При этом происходит выпадение ранней фазы стимулированной секреции, нарушение импульсной секреции инсулина: 1-я (быстрая) фаза секреции инсулина, при которой опорожняются везикулы с накопившимся инсулином, отсутствует, а 2-я фаза базальной секреции осуществляется в монотонном режиме. В результате, несмотря на ГИ, не происходит нормализация гликемии.

Существующая взаимосвязь эндокринной и экзокринной частей поджелудочной железы через инсулоацинарную портальную систему может оказывать непосредственное влияние не только на патогенез, но и на клиническую симптоматику МС.

Таким образом, исследования последних лет демонстрируют высокую частоту атерогенных, диабетогенных, тромбогенных и других осложнений ожирения у детей подросткового возраста, что позволяет рассматривать МС как важную педиатрическую проблему.

Этиопатогенез данного симптомокомплекса является сложным и до конца не изученным. Его расшифровка требует всестороннего подхода с привлечением специалистов различных областей медицины.

Междисциплинарный подход к данной проблеме с участием не только педиатров и эндокринологов, но и семейных врачей, гастроэнтерологов, кардиологов, а также врачей других специальностей позволит в полной мере выделить спектр клинических проявлений, акцентируя внимание при этом на наиболее ранних симптомах МС, являющихся предикторами его развития у детей. Это позволит разработать методы целенаправленной профилактики сердечно-сосудистой патологии и СД2, заболеваний гепатобилиарной и репродуктивной систем и тем самым снизить риск ранней инвалидизации и преждевременной смерти.

Лечение и профилактика

Основной целью лечения и профилактики МС у детей и подростков является предотвращение или максимально возможное снижение общего риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости, нарушений углеводного обмена, дислипидемии и других компонентов МС. Основная тактика лечения – рациональное питание в сочетании с индивидуальной физической нагрузкой, в случае необходимости – их комбинация с фармакологическими препаратами. На начальных этапах развития МС важны мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, оптимизацию двигательного режима, борьбу с избыточной массой тела и перееданием.

Приступая к лечению пациента с МС, необходимо помнить:

1. Метаболический синдром – обратимое состояние, то есть возможно добиться уменьшения выраженности основных его проявлений.
2. Основной целью лечения пациента с МС является снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2 типа.

3 Пациентам с МС требуется комплексное лечебное воздействие, направленное на уменьшение выраженности инсулинорезистентности и ожирения как основы патогенеза синдрома, а также коррекция отдельных его компонентов.

Основные цели терапии МС:

1. Коррекция массы тела;
2. Воздействие на инсулинорезистентность;
3. Нормализация уровня АД;
4. Восстановление углеводного и жирового обмена.

Методы коррекции:

А.     Немедикаментозные

Б.     Медикаментозные

А. Немедикаментозные

1. Диетотерапия;
2. Физические нагрузки;
3. Отказ от курения;
4. Гармонизация образа жизни.
5. Нормализация режима «сон-бодрствование».

Диетотерапия

Одним из важнейших звеньев профилактики и лечения МС у детей и подростков является диетотерапия. Применяемые у подростков с МС с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа диеты основаны на общих принципах диетотерапии.

1. Снижение калорийности рациона до 1700 ккал/сут.

Указанная величина усредненная, в связи с чем для индивидуального расчета желательной калорийности питания следует рассчитать суточную потребность в энергии, а затем вычесть из полученной величины 300–600 ккал. Расчет исходной калорийности суточного рациона производится по формуле: лет: (0,0621´вес (кг) + 2,0357)´240 (ккал).

Коррекцию показателя проводят с учетом физической нагрузки:

• при низкой физической активности полученный показатель умножают на 1,0;
• при умеренной – на 1,3;
• при высокой – на 1,5.

Режим питания должен быть дробным, не менее 4-х раз в день.

2. Ограничение в рационе соли до 3–8 г/сут при артериальной гипертензии.
3. Снижение потребления продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, потребление холестерина при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300 мг/сут.
4. Достаточное потребление белка (около 80–90 г/сут или 15–20% от общей калорийности рациона). На долю жиров должно приходиться не более 30% от общего числа калорий (1% – животные, 20% – растительные). Доля углеводов должна составлять 50% (для пациентов с СД 2 типа расчет калорий проводиться индивидуально).
5. Увеличение содержания пищевых волокон (до 30–50 г/сут.) и продуктов, богатых клетчаткой.
6. Употребление омега-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и, особенно, сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона — 1–2%.
7. Достаточное потребление витаминов и минералов.
8. Обязательное сочетание с физической нагрузкой.

С учетом того, что в генезе ожирения существенную роль играют нарушения пищевого поведения, очень важно своевременно выявлять их признаки и при необходимости мотивировать пациента на работу с психотерапевтом. Ни в коем случае нельзя допускать выраженного чувства голода у ребенка. У подростков, привыкших к перееданию, целесообразно снижать калорийность рациона постепенно.

Голодание и очень низкокалорийные диеты (ниже 1200 ккал/сут.) не должны использоваться у детей и подростков с МС, так как приводят к развитию ряда неблагоприятных последствий: плохая переносимость, гипогликемические состояния, увеличение веса после отмены диеты, усугубление стеатогепатита, при значительном снижении калорийности – увеличение инсулинорезистентности.

Поскольку неправильное пищевое поведение у подростков с ожирением формируется в течение длительного времени, стереотип приема пищи меняется, как правило, постепенно.

Ведение пациентом дневника питания с регистрацией режима, количества и наименования пищевых продуктов является важным фактором, способствующим изменению пищевого поведения, позволяет врачу оценить пищевые привычки и количество реально потребляемой пациентом пищи.

Следует подчеркнуть, что резкое уменьшение массы тела является крайне нежелательным. Начальная цель похудания – снижение на 10% от исходного веса за 2–3 месяца.

Оптимальным в лечении ожирения считается снижение веса на 2–4 кг в мес. Диета должна содержать 55–60% углеводов с высоким содержанием клетчатки и исключением моносахаридов (сахара, кондитерских изделий), 20–30% белка (суточное потребление белка — 75–100 г) и 25–30% жиров (с преобладанием ненасыщенных).

Необходимо обращать внимание подростков и их родителей на то, что потребление окрашенных газированных напитков, большого количества сока в тетрапаках, энергетических напитков и так называемого «фаст-фуда» приводит к повышению веса, в связи с чем перечисленные продукты должны быть исключены из рациона.

Так как при метаболическом синдроме в кровь ребенка поступает излишнее количество жирных кислот и возможна гипергликемия, следует ограничить, а при выраженных проявлениях МС исключить из рациона так называемые «быстрые» углеводы и жиры.

При МС категорически запрещено употреблять маргарин, который называют «легким» жиром. Красного мяса в рационе должно быть как можно меньше.

Белки следует черпать из рыбы. В ней содержатся полезные жиры Омега-3 кислоты, которые позитивно сказываются на функционировании сердечно-сосудистой системы.

Полезны такие растительные жиры как масло из орехов и оливковое масло. Но их количество в рационе должно быть очень дозированным. При МС рекомендуется так называемая «средиземноморская диета». Допустимы такие продукты как: морская рыба, фрукты, овощи в большом количестве, морепродукты, макароны из твердых сортов пшеницы, оливковое масло, низкожирные молочные продукты, молоко, хлеб из муки грубого помола, кисломолочные продукты с минимальным процентом жирности.

Чтобы улучшить работу сердечно-сосудистой системы, рекомендуются продукты с большим содержанием магния. Это орехи, бобовые, сухофрукты. Но их не должно быть очень много в суточном рационе.

Не рекомендуется употребление жареных продуктов. Лучше всего готовить пищу на пару, запекать в духовке, можно использовать гриль. Порции должны быть небольшими, не менее 4 раз, лучше 5–6 приемов пищи в день. Еду нужно тщательно пережевывать.

Виды диет, применяемые у подростков с метаболическим синдромом.

Диета с низким содержанием жиров

Использование такой диеты все еще вызывает противоречивые мнения, хотя эпидемиологические и экологические данные указывают на наличие связи между сниженным приемом жиров и стабилизацией или снижением веса тела.

• Диета с низким содержанием жиров: ˂30% от общей калорийности.
• Диета с очень низким содержанием жиров: ˂15% , 15% калорий – белки и 70% – углеводы.

  Данной диеты трудно придерживаться в течение длительного времени, однако ее можно применять у подростков периодически, по 1 месяцу не чаще 2 раз в год при выраженной дислипидемии.

Диета с низким содержанием углеводов

• ˂60 г углеводов в сутки. Эта диета показывает лучшие результаты в течение 6 мес., чем диета с низким содержанием жиров, но в срок 12 мес. различия уже незаметны.

Низкогликемический индекс (НГИ) или диета с низкой гликемической нагрузкой

Снижение гликемической нагрузки на диету может быть эффективным методом. Диета с НГИ улучшает показатели липидного профиля и может быть легко включена в рамки жизненного стиля пациента. Исследования показали, что масса тела, общая масса жировой ткани, ИМТ, общий холестерин и ЛПНП могут значительно снижаться при применении диеты с НГИ.

В недавно проведенном систематическом обзоре Cochrane сделано заключение, что люди с повышенным весом и ожирением снижают его более эффективно с помощью диеты с НГИ, чем при высоком гликемическом индексе или других диетах. Также при данной диете улучшается профиль риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо проведение дальнейших исследований для определения долгосрочных эффектов и улучшения качества жизни пациентов.

Диета с высоким содержанием белков

В рандомизированных исследованиях при замене углеводов белком в диете со сниженной калорийностью было показано снижение веса. Смысл диеты состоит в том, что белок может повысить чувство насыщения, увеличить связанный с приемом пищи термогенез, сохранить массу тела и понизить эффективность энергоносителей.

Увеличение физической нагрузки

Повышение физической активности остается первым, самым простым и наиболее эффективным методом воздействия при ожирении и инсулинорезистентности. Уровень физической нагрузки является модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, ожирения, артериальной гипертензии, некоторых заболеваний костей и суставов, а также связанной с избыточным весом депрессии. При этом увеличение физической активности как метод воздействия при правильном подборе интенсивности и вида нагрузки практически не имеет противопоказаний и побочных эффектов.

Доказано, что регулярные физические нагрузки приводят к снижению инсулинорезистентности, даже если не сопровождаются снижением ИМТ. Это происходит за счет увеличения утилизации глюкозы мышечной тканью, сохраняющейся на более высоком уровне в течение 48 ч. после физической нагрузки. Кардиопротективный эффект физической нагрузки развивается при выполнении физических упражнений по 30 мин. 3–4 раза в неделю. Ребенок должен систематично заниматься физкультурой в щадящем режиме. При метаболическом синдроме детям и подросткам рекомендованы такие физические нагрузки:

• плавание;
• спортивная ходьба;
• велопрогулки.

Длительность тренировки сначала должна составлять 10–15 мин., потом продолжительность постепенно увеличивают, доводя до максимума – 40–70 мин. в день. Интенсивная физическая нагрузка приводит к улучшению измененных при метаболическом синдроме лабораторных показателей (липидограмма, уровни адипоцитокинов, холестерин, гликозилированный гемоглобин и др.), что, как правило, сопровождается уменьшением выраженности центрального ожирения.

Физические нагрузки должны хорошо переноситься пациентами, прежде всего, эмоционально. Уровень допустимой нагрузки должен быть предварительно определен под контролем мониторирования артериального давления, ЭКГ, ЭХО-КГ.

Наиболее безопасным, доступным и эффективным способом повысить физическую активность является ходьба, причем важен не ее темп, а пройденное расстояние.

Рекомендуется 3–5 раз в неделю совершать пешие прогулки в темпе, позволяющим достичь частоты сердечных сокращений до 60–70% от максимально допустимой для данной возрастной группы.

В контексте развития МС эндотелиальная дисфункция (ЭД) – важнейшее звено его патогенеза. При этом представляется важным провоцирующий эффект курения на возникновение и прогрессирование ЭД. Многие исследования показали отрицательное влияние курения на чувствительность к инсулину, дислипидемию и гиперинсулинемию. Поэтому полный отказ подростка от курения – один из важнейших факторов немедикаментозного воздействия при МС.

Влияние факторов немедикаментозного воздействия на инсулинорезистентность и развитие компонентов метаболического синдрома представлены в таблице 2.

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия в основном проводится в индивидуальном порядке или в маленьких группах в течение 6 месяцев еженедельно. Ее ключевые черты:

• установка цели и советы по диете;
• самонаблюдение – с заполняемым пациентом пищевым дневником;
• контроль за стимулами;
• когнитивное реструктурирование – осознанное поведение в приеме пищи и диетических привычках;
• профилактика рецидивов.

Б. Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты назначаются в случае неэффективности немедикаментозной терапии или для закрепления достигнутого результата.

 Показанием к применению медикаментозного лечения является:

• ИМТ ≥30 кг/м² или
• ИМТ ≥27 кг/м² в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к СД 2 типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, АГ и СД 2 типа).

Препараты для коррекции нарушений углеводного обмена:

1. бигуаниды;
2. препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид);
3. сенсетайзеры (пиоглитазон, розиглитазон);
4. прандиальные регуляторы гликемии (репаглинид, натеглинид);
5. ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза).

В педиатрической практике при МС наиболее часто применяются препараты из группы бигуанидов (метформин).

Остальные группы препаратов в детской практике используются редко ввиду большого количества побочных действий.

Метформин (сиофор, глюкофаж, метфогамма) – препарат, относящийся к группе бигуанидов, повышает печеночную и периферическую чувствительность тканей к эндогенному инсулину, не влияя на его секрецию. Метформин способствует стабилизации и снижению массы тела.

Основные механизмы действия препарата:

• снижение периферической инсулинорезистентности;
• улучшение утилизации глюкозы в печени, мышцах, жировой ткани;
• подавление глюконеогенеза в печени;
• торможение всасывания глюкозы в тонком кишечнике.

Начальная доза метформина, как правило, составляет 500 мг 1 раз в день с постепенным повышением до оптимальной. Учитывая различную индивидуальную чувствительность к препарату у разных пациентов, показан персонифицированный подход к определению суточной дозы и длительности применения.

Максимальная суточная доза для подростков – 850 мг 2 раза в день в течение 12 нед. и более. В редких случаях при выраженных проявлениях МС, в том числе у подростков с СД 2 типа, возможно повышение дозы метформина до 2000 мг в сутки.

Побочные эффекты: диспепсия, снижение всасывания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты в желудочно-кишечном тракте, лактоацидоз, кожные реакции.

Противопоказания к назначению: тяжелые нарушения функции почек (креатинин более 140 мкг/л у девушек), клинически выраженные проявления острых и хронических заболеваний, связанных с гипоксией (острая сердечная и дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда и ацидоз, анемия), нарушение функции печени, применение контрастных веществ, серьезные хирургические операции, лактоацидоз в анамнезе, беременность и лактация.

Препараты никотиновой кислоты (ниаспан, ниацин) снижают уровень холестерина, ТАГ на 20–50%, уменьшают скорость синтеза ХС ЛПОНП в ХС ЛПНП, увеличивая на 10–15% уровень ХС ЛПВП. Подобный спектр делает эти препараты очень перспективными для лечения больных с метаболическим синдромом. Из побочных эффектов следует отметить гиперемию кожи, гиперурикемию, желудочно-кишечные расстройства, гипергликемию.

При выраженной дислипидемии детям и подросткам показаны гиполипидемические препараты (а-липоевая кислота).

При смешанной и изолированной гиперхолестеринемии применяют эссенциальные фосфолипиды, анионно-обменные смолы, пробукол, статины, при гипертриглицеридемии – препараты, содержащие w3-полиненасыщенные жирные кислоты (омакор) и фибраты (с 18 лет).

Альфа-липоевая кислота (тиоктовая кислота) (берлитион, эспалипон) – естественная биологически активная субстанция, нормализующая нарушенный обмен веществ: участвует в регулировании липидного и углеводного обмена, влияет на обмен холестерина; улучшает функцию печени, защищает ее от действия повреждающих факторов, оказывает гепатопротективное и дезинтоксикационное действие; улучшает трофику нейронов.

Альфа-липоевая кислота (АЛК) является веществом, эндогенно присутствующим в организме, синтезируется в высоких концентрациях клетками, регулирует обмен веществ и выполняет роль коэнзимов в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. По характеру биохимического воздействия АЛК близка к витаминам группы В. Кроме того, АЛК снижает уровень сахара в крови и увеличивает содержание гликогена в печени. Обладает способностью связывать свободные радикалы.

Способ применения и дозы АЛК у детей и подростков с МС.

Для детей до 14 лет — 300 мг в сутки 1 раз в день утром, длительность применения — 4–8 недель. У подростков старше 14 лет препарат назначается по 600 мг в сутки на протяжении 4–8 нед. Таблетки и капсулы принимают за полчаса до завтрака, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.

Побочные действия. Возможны аллергические реакции: местные реакции, сыпь (крапивница, обострение экземы), анафилактический шок.

В результате улучшения усвоения глюкозы в редких случаях может снизиться сахар в крови (гипогликемия).

Препараты на основе рыбьего жира (максепа, эйконол). Показаны при дислипидемии V типа. Содержат в своем составе большое количество полиненасыщенных жирных кислот, применяются с целью снижения агрегации тромбоцитов за счет уменьшения содержания арахидоновой кислоты в фосфолипидах клеточных мембран.

Секвестранты желчных кислот  (холестирамин, колестипол) по механизму действия обеспечивают связывание жирных кислот в просвете кишечника с предотвращением их реабсорбции, что приводит к усилению утилизации холестерина печенью. Эти препараты чаще используются для коррекции изолированной гиперхолестеринемии (снижение на 20–30%). Так как эти препараты могут индуцировать гипертриглицеридемию за счет компенсаторного усиления синтеза ХС ЛПОНП, то они не применяются при IIБ, III, IV, V типах дислипидемий. Из побочных эффектов отмечаются нарушение всасывания железа и фолиевой кислоты, запоры, противопоказаны при фенилкетонурии.

Пробукол – препарат, обладающий умеренной активностью в отношении снижения содержания холестерина, оказывает незначительное влияние на уровень триглицеридов. Показан пациенткам со IIА типом дислипидемии. Но препарат вызывает активную регрессию ксантолазм, удлиняет интервал Q-T на ЭКГ, что исключает его одновременное назначение с антагонистами кальция.

Статины (ловастатин, симвастатин, правастатин). Необходимо подчеркнуть, что возможность применения данной группы препаратов у детей и подростков до сих пор является предметом дискуссии. Являясь ингибиторами бетагидроксибетаметилглутарил КоА редуктазы, их действие направлено на блокирование синтеза холестерина на уровне мевалоновой кислоты. За счет этого происходит нарушение продукции желчных кислот, для которых холестерин является субстратом. Дефицит холестерина гепатоциты компенсируют за счет увеличения синтеза рецепторов для ХС ЛПНП, тем самым, увеличивая показатель плазменного клиренса ХС ЛПНП.

Статины обеспечивают гипохолестеринемический эффект путем усиления элиминации ХС ЛПНП на 24–40% и уменьшения синтеза ХС ЛПОНП. Побочные эффекты развиваются значительно редко — в 1–3% случаев и проявляются в виде кишечных расстройств (запоры, тошнота, метеоризм), кожной сыпи, головокружения, головной боли, бессонницы.

Наиболее часто применяются: розувастатин (Крестор) 5–40 мг/сут., аторвастатин (Липримар, Липтонорм) 10–80 мг/сут., симвастатин (Симгал, Вазилип) 10–80 мг/сут.

 Лечение артериальной гипертензии у подростков с метаболическим синдромом

Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме является не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза артериальной гипертензии при метаболическом синдроме определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. При определении тактики терапии особое внимание следует уделять метаболическим эффектам различных классов антигипертензивных лекарственных средств.

Лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома производится по общим принципам терапии артериальной гипертензии. Течение артериальной гипертензии у этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивным препаратам и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов, тем более что среди подростков с метаболическим синдромом практически все относятся к группе высокого риска. Часто «рефрактерность» артериального давления у больных с МС связана с синдромом обструктивного апноэ сна.

Таким образом, ключевые моменты ведения подростков с МС:

• Первый этап лечения состоит из диеты, более подвижного образа жизни, физических упражнений и модификации поведенческих реакций.

Если снижение веса в 5–10% не достигнуто в течение 6 мес.,

• Следующим этапом является та же самая базовая тактика в сочетании с медикаментозной терапией.
• Метаболический синдром требует проведения длительного лечения, и очень важно, чтобы ведение пациента осуществлялось мультидисциплинарно с участием педиатра, эндокринолога, семейного врача, диетолога, невролога, кардиолога и психолога-психотерапевта.
• Образовательные и информационные программы для детей и подростков могут представлять собой лучший и наиболее дешевый метод контроля над ожирением и метаболическим синдромом.

Профилактика метаболического синдрома у подростков.

Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а обращение за помощью происходит по поводу клинически выраженных проявлений ожирения, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать категорию подростков с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения.

Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом. В настоящее время рекомендуется использовать многокомпонентный подход к выявлению и лечению метаболического синдрома, позволяющий уменьшить ряд метаболических нарушений и снизить суммарный риск кардиоваскулярных осложнений и нарушений углеводного обмена.

Список литературы находится в редакции.