ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА И ВЕДЕНИЕ ГЕСТАЦИОННОГО САХАРНОГО ДИАБЕТА

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это нарушение толерантности к углеводам любой степени тяжести, возникшее или впервые выявленное во время беременности [1]. Рассматривается как самостоятельный тип нарушения углеводного метаболизма. Имеет транзиторный характер, ограниченный периодом беременности. Не соответствует критериям манифестного диабета. Термин «гестационный диабет» впервые использовал J. O’Sallivan в 1961 г. Критерии диагностики ГСД впервые разработали в 1964 г. J. O’Sallivan и C. M. Mahan.

Актуальность своевременной диагностики ГСД и необходимости достижения целевых показателей углеводного обмена обусловлена высокой частотой (выше 80%) осложнений беременности и заболеваемостью новорожденных.

Беременность у женщин с ГСД может осложняться гестозом (25–65%), многоводием (20–60%) [2]. Развитие угрозы прерывания и преждевременных родов возможно у 30–50% женщин с ГСД. Кроме того, у 20–50% женщин ГСД развивается при последующей беременности, у 25–75% через 16–20 лет развивается манифестный сахарный диабет (СД) [3]. Среди осложнений, возникающих у плода, наиболее серьезным является диабетическая фетопатия, развивающаяся в 27–62% случаев [4, 5]. Клиническими и диагностическими критериями диабетической фетопатии являются:

• Морфо-функциональная незрелость и нарушение постнатальной адаптации;
• Макросомия (большая масса и длина тела при рождении). Возможна внутриутробная гипотрофия, при этом сохраняются кушингоидные черты;
• Пастозность, гипертрихоз, багрово-синюшная окраска кожных покровов;
• Клинические симптомы гипогликемии (развивается в результате гипергликемии у матери, которая приводит к компенсаторной гиперинсулинемии у плода);
• Синдром дыхательных расстройств из-за нарушения синтеза сурфактанта. Риск недостаточного созревания лёгочной ткани у новорожденных при ГСД в 5–6 раз выше, чем в контроле (Garg SK., 2005);
• Врожденные пороки;
• Гепато-, спленомегалия и др.

Также увеличивается количество родовых травм (в 2–4 раза) в сравнении с детьми, рожденными женщинами без СД: повреждение плечевого сплетения, лицевого нерва, гематомы на голове. В пубертатном периоде возможно развитие таких «отдаленных» последствий как нарушение толерантности к углеводам (НТГ), ожирение [6, 7].

Распространенность ГСД среди беременных женщин разных стран варьирует от 1 до 14%, в среднем составляя 7%.Факторы, способствующие увеличению распространенности ГСД: малоподвижный образ жизни, эпидемия ожирения, «старший» возраст беременных. Распространенность ГСД в США в зависимости от возраста составляет: в 20–24 года — 3,7%, в возрасте ³ 40 лет — 17,1% [8]. При использовании современных репродуктивных технологий частота ГСД возрастает до 12,6%, что обусловлено старшим возрастом женщин, у которых используются ВРТ, наличием гиперандрогении, ожирения и других метаболических нарушений, использованием агонистов гонадотропного рилизинг гормона [9].

На сегодня МОЗ Украины изданы два приказа, регламентирующих тактику врача в отношении ГСД:

• №417 от 15.07.2011г. «Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні»;
• №1021от 29.12.2014г. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ЦД 1 типу у молодих людей та дорослих».

Согласно вышеуказанным приказам, с целью диагностики ГСД рекомендуется использовать пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ). При этом возможны два подхода: преимущественный и альтернативный (рис. 1, 2) [10].

Тест считается положительным (диагноз ГСД установленным), если как минимум один из показателей гликемии превышает нормальные показатели. Оптимальный срок проведения ПГТТ – 24–28 недель, в исключительных случаях – до 32 недели (при высоком риске ГСД, ультразвуковых признаках диабетической фетопатии). При  наличии факторов риска развития ГСД глюкозо-толерантный тест проводится при первичном обращении беременной к врачу любой специальности.

Факторы риска развития ГСД: возраст беременной ³35 лет, ожирение (ИМТ ³30), предиабет, СПКЯ, акантокератодермия, использование кортикостероидов, гестационный диабет в анамнезе, невынашивание беременности или мертворождение в анамнезе, рождение ребенка с массой тела более 4 кг и/или с пороками развития, семейный (родственники первой линии родства) анамнез диабета [10]. Необходимо отметить, что у 90% беременных имеется один или несколько риск-факторов развития нарушений толерантности к глюкозе во время беременности.

Очень важен преаналитический этап проведения ПГТТ. Исследование следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. В процессе теста не разрешается курение.

Врач должен учитывать прием пациентом лекарственных препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы и др.), и, по возможности, сместить их прием на время после окончания ПГТТ.

Временные противопоказания к проведению ПГТТ: ранний токсикоз беременных, острые воспалительные или инфекционные заболевания, необходимость соблюдения строго постельного режима.

Абсолютными противопоказаниями к проведению ПГТТ являются индивидуальная непереносимость глюкозы, манифестный СД, заболевания ЖКТ, сопровождающиеся нарушением всасывания глюкозы (синдром резецированного желудка, обострение хронического панкреатита и др.). Возможным вариантом для скрининга женщин, имеющих повышенный риск ГСД и неспособных пройти классический ПГТТ, является периодическое измерение глюкозы натощак и через два часа после еды, предпринятое в случайные дни.

Также в качестве полезного вспомогательного теста оценки состояния углеводного обмена во время беременности может выступать НbA1c. Показатель дает интегрированное представление об уровне гликемии на протяжении длительного промежутка времени. Многие исследования подтверждают взаимосвязь HbA1с и уровня гликемии [11, 12]. Определение HbA1c имеет ряд преимуществ: результат HbA1c не зависит от приема пищи (возможно определение не натощак, что важно при токсикозе у беременной), психоэмоционального состояния пациента, взятие крови может проводиться в любое время (стабилен в широком диапазоне температур и временном интервале). Необходимо помнить, что уровень HbA1c у беременных несколько ниже. Причинами более низких значений являются: повышение скорости производства эритроцитов и их обновления в  организме (в 1-ой половине беременности), состояние железодефицита, а также расовая принадлежность пациентки (выше у представительниц негритянских, латиноамериканских и азиатских народов по сравнению с европеоидами).

При исследовании HbA1c необходимо учитывать метод его определения и аналитическую надежность используемого способа: метод определения HbA1c должен быть сертифицирован в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованный в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).

Использование HbA1c для диагностики манифестного диабета у беременных рекомендовано Международной ассоциацией групп изучения диабета и беременности (International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups – IADPSG) в 2008 году [13]. Так согласно данным клиническим рекомендациям, в обязательном порядке при первом обращении беременной к врачу любой специальности на сроке до 24 недель проводится одно из исследований: определение гликемии в плазме крови (натощак или в любое время суток) либо HbA1c. Пороговые значения вышеуказанных лабораторных показателей, позволяющие установить диагноз манифестного диабета у беременной, представлены в табл. 1. Если результаты обследования соответствуют критериям манифестного диабета, тактика ведения беременной такая же, как при прегестационном диабете.

При установлении диагноза «гестационный диабет» рекомендуется диета с ограничением легкоусвояемых углеводов и жиров, дозированная физическая нагрузка и контроль гликемии. Критерии компенсации ГСД на фоне диетотерапии: натощак <5,0 ммоль/л, через 1 час после приема пищи <7,5 ммоль/л [14]. Невозможность достижения целевых уровней гликемии в течение 2-х недель самоконтроля или наличие УЗ-признаков диабетической фетопатии являются показанием для инсулинотерапии. Необходимость в инсулинотерапии возникает у 30–50% беременных с ГСД [14]. 

Мониторинг гликемии в амбулаторных условиях у пациенток с ГСД [15]:

• для тех, кто не получает инсулин – натощак и через 1 час после приема пищи;
• при инсулинотерапии – натощак, до и через 1 час после приема пищи.

Гликемические цели у беременных, рекомендованные ADAв 2016 году представлены в табл. 2 [15].

При ГСД инсулинотерапия должна быть отменена после родов, при этом обязателен гликемический контроль в течение 3-х суток. В дальнейшем через 6–12 недель после родов проводится измерение гликемии. При уровне глюкозы в плазме крови менее 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ с 75 г глюкозы (измерение гликемии натощак и через 2 часа после нагрузки). Цель проведения ПГТТ после родов – провести реклассификацию степени нарушения углеводного обмена и определить дальнейшую тактику ведения пациентки. 

Перечень литературы

находится в редакции.

ВЕДЕННЯ ВАГІТНИХ З ГЕНІТАЛЬНИМ ГЕРПЕСОМ (частина 2)

 Шановні колеги! Пропонуємо вашій увазі продовження науково-практичного керівництва, розробленого у тісній співпраці Британської асоціації рапродуктивного здоров'я і боротьби з ВІЛ та Королівського коледжу акушерів та гінекологів. Дане керівництво було опубліковане у жовтні 2014 року та описує стаціонарне та амбулаторне ведення хворих на генітальну інфекцію, спричинену вірусом простого герпесу в антенатальний, інтранатальний і післяпологовий період

 4. Ведення вагітних з рецидивуючим генітальним герпесом

• Жінки з рецидивуючим генітальним герпесом повинні бути поінформовані, що ризик неонатального герпесу низький, навіть якщо ушкодження присутні під час пологів (0–3% для вагінального розродження). (РД III)
• Хоча відсутні докази, що ацикловір небезпечний на ранніх термінах вагітності, більшість повторюваних епізодів генітального герпесу є короткочасними і самостійно закінчуються в протягом 7–10 днів без противірусного лікування. Підтримувальних лікувальних заходів з використанням ванн із сольовим розчином та аналгезії стандартними дозами парацетамолу буде зазвичай достатньо.
• За відсутності акушерських показань для кесаревого розтину слід проводити вагінальні пологи.
• Починаючи з 36-го тижня вагітності, слід розглянути застосування щоденної супресивної дози ацикловіру 400 мг тричі на день.
• Існує недостатньо доказів, щоб визначити, чи ці заходи знижують частоту випадків неонатального герпесу; однак, вони зменшують виділення вірусу і число рецидивів при пологах, що може знизити необхідність виконання кесаревого розтину. Щодо безпеки профілактитичних заходів у новонароджених, існує обмежена інформація. Ризики, переваги і альтернативи щоденній супресивній терапії слід обговорити з жінками, які мають герпес у анамнезі. Для тих з них, які бажають проведення втручання, ініціюють заходи профілактики [33].
• Таке збільшення дози, порівняно зі стандартною супрессивною дозою 400 мг двічі на день, рекомендується з огляду на більший об'єм розподілення препарату під час вагітності [25, 40]. (РД Ia)
• Серійна ПЛР культури на пізніх термінах вагітності з метою передбачити виділення вірусу в термін [17] або при пологах для виявлення жінок з безсимптомним виділенням ВПГ – не показана.
• Відсутній підвищений ризик передчасних пологів, передчасного розриву плодових оболонок або затримки росту плода, що асоціюється з серопозитивними для ВПГ жінками.

  Частота вроджених аномалій за присутності інфекції рецидивуючого генітального герпесу не збільшується [41]. (РД IIa)

5. Ведення жінок з ураженнями на початку пологів від первинного або рецидивуючого генітального герпесу

Загальні принципи ведення

• Ведення жінки з генітальним герпесом на початку пологів ґрунтується лише на клінічній оцінці, для підтвердження діагнозу за допомогою лабораторного тестування не буде часу. Клініцист повинен зібрати анамнез, щоб з'ясувати, чи епізод є первинним,чи рецидивом. Однак, взяття мазка з культурою віруса з місця (місць) ураження повинне бути виконане, тому що результат дослідження може вплинути на ведення новонародженого.
• Потрібно поінформувати неонатолога.

Первинний епізод

• Кесарів розтин слід рекомендувати всім жінкам з первинним епізодом генітальних герпетичних уражень під час пологів абопротягом 6 тижнів до передбачуваної дати пологів, з метою зниження впливу на плід ВПГ, який може бути присутнім у виділеннях зі статевих органів матері [9].
• Існує ряд доказів, які дозволяють припустити, що ефективність кесаревого розтину знижується, якщо плідні оболонки були розірвані протягом більше 4 год [42]. Однак, певна користь від проведення кесаревого розтину може бути навіть після такого проміжку часу. (РД III)
• Внутрішньовенне введення ацикловіру інтранатально (5 мг/кг кожні 8 год.) матері, а потім новонародженому (ацикловір в/в 20 мг/кг кожні 8 год.) може бути розглянуте для матерів, які обирають вагінальний спосіб розродження [13, 25]. Невідомо, чи знижує інтранатальне введення ацикловіру ризик неонатального інфікування ВПГ. (РД IV)
• У випадку, коли ураження після первинного епізоду генітального герпесу присутні під час пологів, а дитина народилась через природні пологові шляхи, ризик неонатального герпесу, за оцінками, складає 41% [4, 37–39].
• Ризик перинатальної трансмісії залежить від термінів інфікування ВПГ матері, з найвищим ризиком у немовлят, народжених жінками, в яких сероконверсія ВПГ не завершилась під час вагітності (частіше у ІІІ триместрі вагітності, протягом 6 тижнів до пологів).
• Хоча за можливості розродження через природні пологові шляхи слід уникати, жінкам, які народжують вагінально за присутності первинних генітальних герпетичних уражень, слід уникати застосування інвазивних процедур (накладання електродів на шкіру голови плода, забору крові плода, штучного розриву плодових оболонок і/або інструментальних пологів) [4, 43–45].

Рецидивуючий генітальний герпес

• Жінкам з рецидивуючими генітальними герпетичними ураженнями на початку пологів слід довести до відома, що ризик розвитку неонатального герпесу у дитини є низьким (0–3% у випадку вагінальних пологів) [1, 38].
• Дані досліджень, проведених у Нідерландах, показують, що консервативний підхід, при якому дозволяються пологи через природні шляхи, за присутності аногенітальних уражень не асоціювався зі зростанням числа випадків неонатальної інфекції ВПГ [45].
• Вагінальні пологи повинні бути запропоновані жінкам з рецидивуючими ураженнями генітального герпесу на початку пологів. Може бути розглянута можливість виконання кесаревого розтину, проте при цьому повинні бути встановлені ризики для матері і майбутньої вагітності проти незначного ризику неонатальної передачі ВПГ при рецидиві захворювання (0–3% у випадку вагінальних пологів). Остаточний вибір вагінальних пологів проти кесаревого розтину повинен бути зроблений матір'ю, яка приймає своє рішення на основі дуже низького ризику передачі проти будь-яких інших чинників акушерського ризику та ризиків, пов'язаних з кесаревим розтином.
• Повідомлялося, що інвазивні процедури (відбір проб крові плода, накладання електродів на його голівку, штучний розрив плодових оболонок і/або інструментальні пологи) збільшують ризик неонатальної інфекції ВПГ [47].
• Однак, з огляду на невеликий фоновий ризик (0–3%) передачі вірусу у цій групі, підвищення ризику, пов'язаного з інвазивними процедурами, навряд чи буде клінічно значущим, так що у разі потреби вони можуть застосовуватись.
• Ведення жінок повинне відбуватись відповідно до стандартів, викладених у керівних принципах з ведення пологів Національного інституту здоров'я і медичної допомоги (NICE) [45].
• Відсутні докази щодо ведення жінок із мимовільним розривом плодових оболонок у термін, але багато клініцистів порадять прискорити процес розродження, спробуючи звести до мінімуму тривалість потенційної експозиції плода ВПГ.

 6. Генітальний герпес і передчасний розрив плодових оболонок (перед 37⁺⁰ тижнем вагітності)

Первинний генітальний герпес при передчасному розриві плодових оболонок (ПРПО)

• Існує обмежена кількість доказів щодо належної акушерської практики у випадку, коли ПРПО ускладнюється первинною інфекцією ВПГ. Ведення жінок повинне виконуватись міждисциплінарною командою за участю акушерів, неонатологів і фахівців з медицини сечостатевого тракту, і залежати від терміну вагітності, на якому стався ПРПО. Якщо прийняте рішення про негайне розродження, залишаються очікувані вигоди від виконання кесаревого розтину. При первинному консервативному веденні матері рекомендується внутрішньовенне введення ацикловіру 5 мг/кг кожні 8 годин. Слід розглянути можливість профілактичного застосування кортикостероїдів з метою зменшити вплив передчасних пологів на дитину [48]. Якщо розродження показане протягом 6 тижнів після первинного інфікування, виконання кесаревого розтину може, як і раніше, принести деякі переваги, незважаючи на триваліший розрив плодових оболонок [49–51] (РД IV)

Рецидивуючий генітальний герпес і ПРПО

• Коли ПРПО трапляється за наявності уражень від рецидивуючого генітального герпесу, ризик неонатальної передачі дуже незначний і може переважати ризик захворюваності та смертності, пов'язаних з передчасними пологами.
• У разі, коли ПРПО трапляється до 34 тижнів, є підстави вважати належною вичікувальну тактику, включаючи пероральний прийом матір'ю ацикловіру в дозі 400 мг тричі на добу [49]. Після закінчення вагітності рекомендується здійснювати ведення на підставі відповідних керівництв RCOG стосовно ПРПО [52] і застосування кортикостероїдів перед пологами [53] для зниження неонатальної захворюваності та смертності, на яку наявність уражень від рецидивуючого генітального герпесу не чинить суттєвого впливу [49, 54].

7. Ведення ВІЛ-інфікованих жінок з герпетичною інфекцією

Первинна ВПГ інфекція

• Ведення ВІЛ-інфікованих жінок з первинною генітальною герпетичною інфекцією у останньому триместрі вагітності має здійснюватися відповідно до рекомендацій для всіх жінок з первинною генітальною інфекцією ВПГ.

Рецидиви ВПГ-інфекції

• Існує ряд доказів, що жінки з позитивними до ВІЛ антитілами з ураженнями, спричиненими генітальним ВПГ під час вагітності, з більшою ймовірністю будуть схильними до передачі ВІЛ-інфекції, незалежно від інших факторів [17, 55]. Тим не менше, цей висновок не випливає послідовно з усіх досліджень [55] (РД III)
• Жінкам з позитивними до ВІЛ антитілами, які мають генітальний герпес у анамнезі, потрібно запропонувати щоденну супресивну терапію ацикловіром 400 мг тричі на день з 32-го тижня вагітності, щоб знизити ризик передачі ВІЛ-інфекції, особливо у жінок, яким плануються вагінальні пологи. Початок терапії на ранішому, ніж зазвичай, терміні вагітності слід розглядати в зв'язку зі збільшенням можливості передчасних пологів у ВІЛ-інфікованих жінок.
• Спосіб розродження повинен відповідати рекомендаціям Британської асоціації ВІЛ (BHIVA) для вагітних, відповідно до акушерських факторів і параметрів інфекції ВІЛ, таких як вірусне навантаження ВІЛ [42, 57].
• У даний час відсутні докази, щоб рекомендувати щоденне супресивне лікування ВПГ у жінок з позитивними до ВІЛ антитілами, які є ВПГ-1 або ВПГ-2 серопозитивними, але не мають генітального герпесу у анамнезі [55] (РД IV)

8. Показники ефективності

1. Коли противірусний засіб використовується у епізоді раніше не діагностованого генітального герпесу, слід направляти зразок для ПЛР на герпес – цільове значення 100%.

2. У випадку, коли обговорення питання про спосіб розродження здійснюється спільно з акушером, у клінічних записах повинно бути вказано, що акушер і/або лікар загальної практики були попереджені про цю необхідність, і що пацієнт також був поінформований про неї – цільове значення 100%.

3. Жінок з підозрою на первинний генітальний герпес під час вагітності, діагностований в закладах надання медичних послуг 1–2 рівнів, первинної медичної допомоги або акушерських послуг, потрібно спрямувати до фахівця з медицини сечостатевої системи (крім випадків, коли пологова діяльність вже розпочалася) – цільове значення 100%.

4. Якщо перший епізод генітального герпесу діагностовано у ІІІ триместрі, особова справа жінки повинна обговорюватись з акушером і неонатологом, з виробленням і документуванням узгоджених принципів ведення – цільове значення 100%.

5. Вагітним жінкам з генітальним герпесом слід надати письмову інформацію про генітальний герпес під час вагітності (наприклад, RCOG – інформаційна листівка пацієнта) – цільове значення 90%.

Перелік літератури
знаходиться у редакції.

Підготував
Володимир Голяновський.

ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ: ЗАХОДИ ІЗ ДОВЕДЕНОЮ ЕФЕКТИВНІСТЮ

Протягом десятків років увагу медичної спільноти прикуто до питання передчасних пологів. За даними H. Blencowe et al. (2012), щорічно у світі народжується близько 15 млн. недоношених дітей, із них 1,1 млн. помирають внаслідок пов'язаних із недоношеністю причин. У США, за даними M. Rosset, R. Edem (2008), 70% випадків ранньої неонатальної смертності зареєстровано у недоношених дітей. Рівень виживання залежить від терміну гестаціїї та складає 43%, 74%, та 83% у 24, 25, та 26 тижнів вагітності відповідно (Kilpatrick S. J. et al., 1997), підвищуючись вище 90% в 27, вище 95% в 30 та вище 98% в 34 тижні вагітності (Fetal_viability). Між тим, за даними вітчизняних авторів, рання неонатальна смертність при вагітності 28–32 тижні в Україні коливається від 25 до 15% (Жук С. І. та співавт., 2008).

 Народжені передчасно діти мають в 40 разів більший ризик смерті протягом першого року життя, ніж доношені (Радзинский В. Е., 2011). В першу чергу, проблема цікавить педіатрів як з огляду на високий показник неонатальної смертності, так і через захворюваність та інвалідність недоношених дітей. Економічну складову проблеми можна окреслити гучною формулою – 90% витрат у дитячих клініках США виділяються на допомогу недоношеним дітям. Тим не менше, витоки проблеми недоношеної дитини лежать в царині акушерства, адже в більшості випадків передчасні пологи є результатом порушення функцій материнського організму.

Численні пошуки патогенетичних чинників передчасної пологової діяльності, доступних до визначення маркерів високого ризику, були результативними – щороку світова спільнота знайомиться з 2–3 звітами про можливість прогнозування передчасних пологів.

Втім, це не призвело до суттєвого зниження частоти передчасних пологів, що протягом 50 років коливається в межах 8–12%. Успіхи неонатологів є більш вагомими – ще 2006 року майже 80% дітей з вагою при народженні менше 1000 г помирали протягом перших 7 днів життя, то 2011 року в США ця частка не перевищила 26%. В Перинатальному центрі м. Києва, спеціалізованому на веденні передчасних пологів, у 2015 році показник ранньої неонатальної смертності для екстремально недоношених новонароджених склав 34,4% (звіт за 2015 рік).

Перша декада ХХІ сторіччя окреслила необхідність узгодженої роботи акушерів-гінекологів, що ведуть передчасні пологи, та неонатологів- реаніматологів, що надають допомогу недоношеним новонародженим. Саме пологи є періодом максимальної можливості вплинути на стан новонародженого. У даній публікації розглянуто основні положення Рекомендацій ВООЗ з втручань для поліпшення результатів пологів при недоношених вагітностях (WHO, 2015), які включають відомі способи лікування, що їх застосовують при лікуванні роділлі з передчасними пологами та недоношеного новонародженого з позицій їх ефективності та безпеки.

Застосування кортикостероїдів для зменшення частоти дихальної недостатності є одним із нечисленних медичних заходів в акушерстві із максимально можливим рівнем доказовості.

Так, С. Crowther et al. (2011), провівши мета-аналіз 10 присвячених проблемі досліджень, дійшли висновку, що крім зменшення ризику неонатального дистрес-синдрому на 54%, антенатальне призначення кортикостероїдів сприяє зниженню частоти внутрішньошлуночкових крововиливів, інших неврологічних ускладнень.

Рекомендаціями ВООЗ 2015 року окреслено такі особливості антенатального застосування кортикостероїдів: неминучість передчасних пологів, відсутність ознак материнської інфекції, визначений гестаційний термін, що відповідає критеріям життєздатності (не менше 24 тижнів), можливість надання адекватної неонатологічної допомоги новонародженому.

Доза та терміни призначення кортикостероїдів не залежать від того, чи є вагітність одноплодовою, чи багатоплодовою. Не рекомендується призначати кортикостероїди після 34 гестаційних тижнів, оскільки ризик можливої шкоди для плода в таких випадках перевищує потенційну користь. На особливу увагу заслуговують перестороги призначення препаратів пацієнткам з гіпертензивними розладами та порушеннями вуглеводневого обміну. Згідно рекомендацій ВООЗ, антенатальні стероїди рекомендуються жінкам з гіпертензивними розладами та в разі цукрового або гестаційного діабету при неминучих передчасних пологах за умови оптимізації контролю АТ або рівня цукру в крові та дотримання стандартів медичної допомоги при відповідних розладах.

Повідомлення про можливий негативний вплив стероїдів на плід, що має недостатній ріст (затримку внутрішньоутробного росту) та пов'язані із ним обмеження застосування в цих умовах не отримали статистично вірогідного підтвердження. Тому в рамках комплексної допомоги вагітній, що має підтверджений недостатній ріст плода та доплерометричні ознаки плацентарної дисфункції, до 34 гестаційних тижнів є показаним призначення кортикостероїдної терапії для профілактики дихальних розладів потенційно недоношеного плода. Так само не є протипоказанням до проведення стероїдної терапії передчасний розрив плодових оболонок при недоношеній вагітності, що потенційно може спричинити інфекційно-запальну реакцію у вагітної. Виняток становлять жінки із туберкульозом та іншими захворюваннями, що супроводжуються значними зрушеннями імунної системи.

Розширюючи уявлення про вплив кортикостероїдної терапії на плід, деяким дослідниками було запропоновано рутинне застосування курсу у випадках планового абдомінального розродження за доношеної вагітності. Рекомендації ВООЗ з цього приводу наголошують на відсутності вірогідних даних про позитивні наслідки такого втручання на плід одночасно з потенційним ризиком для нього. Ефективним способом попередження дихальних розладів при плановому абдомінальному розродженні Рекомендаціями зазначено чітке дотримання термінів його виконання – не раніше 39 гестаційних тижнів або з початком регулярної пологової діяльності.

Дискутабельним питанням є доцільність проведення повторних курсів кортикостероїдної профілактики. У Клінічному протоколі МОЗ України «Передчасні пологи» (2008) вказано на недоцільність повторення курсів. Проте публікації останніх років дають протилежну інформацію. G. Hofmeyr (2009), проаналізувавши три присвячені проблемі дослідження, зробив висновок, що збільшення часу між останньою дозою кортикостероїду та розродженням понад 7 днів призводить до зростання ризику внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК), респіраторних розладів, а повторне введення препарату через тиждень при збереженні ймовірності передчасних пологів дозволяє знизити частоту перерахованих ускладнень.

Рекомендаціями ВООЗ зазначено, що один повторний курс стероїдної профілактики є доцільним, якщо від першого курсу минуло 7 днів та пологи є невідворотними в наступні 7 днів. При цьому частота РДС та потреба в призначенні сурфактантів знижуються, але не отримано доказів щодо зниження неонатальної смертності та має місце зниження маси дитини при народженні, що робить рекомендацію умовною, тобто залежною від можливостей надання допомоги в ранньому неонатальному періоді.

 Не існує доказів більшої ефективності дексаметазону чи бетаметазону стосовно очікуваної дії на плід. Рекомендована доза обох препаратів – 24 мг, для дексаметазону безпечним та ефективним є режим введення 6 мг кожні 12 годин 4 рази, для бетаметазону – 12 мг двічі з інтервалом 24 години.

Наступною ланкою надання медичної допомоги пацієнтці із пологовою діяльністю при недоношеній вагітності є токоліз. Застосування токолітичних препаратів у порівнянні із їх відсутністю не демонструє зниження несприятливих перинатальних результатів. Метою терапії, спрямованої на пригнічення скоротливої активності матки, може бути лише отримання часу на проведення повного курсу стероїдної профілактики (48 годин) та транспортування вагітної (тобто плода in utero) до медичного закладу, що має можливості надання допомоги недоношеному новонародженому.

Саме тому не є доцільним пролонговане застосування токолітиків, зокрема прийом таблетованого гексопреналіну. Відсутні єдині підходи до визначення оптимального токолітика – з найкращим співвідношенням ефективність/побічні ефекти.

Рекомендації ВООЗ з втручань для поліпшення результатів пологів при недоношених вагітностях виділяють ніфедипін як оптимальний препарат, з огляду на його високу ефективність, неінвазивний спосіб введення та низьку кількість побічних ефектів.

Бета-міметики не повинні призначатися враховуючи високий ризик побочних ефектів та розвитку станів, що загрожують життю жінки. Особливий наголос здійснено на недоцільності одночасного призначення двох та більше препаратів токолітичної дії. Токолітики не повинні призначатися у разі передчасного розриву плодових оболонок, хоріоамніоніту, передчасного відшарування плаценти та захворювань серця. Загалом рішення при призначення токолітичної терапії повинно бути індивідуалізованим, враховувати стан плода, а також акушерські та неакушерські ускладнення з боку матері.

Роботи останнього часу повідомляють про нейропротективну дію магнію сульфату при використанні його для пролонгування вагітності у випадку екстремально передчаних пологів. Так, D. J. Rouse (2008) відзначає, що призначення магнію сульфату не вплинуло на рівень неонатальної смертності, проте істотно зменшило частоту дитячого церебрального паралічу у тих екстремально недоношених новонароджених, що вижили. L. Doyle (2009), провівши мета-аналіз застосування магнію сульфату саме з метою нейропротекції, заявляє про зниження на 32% відносного ризику церебрального паралічу – з абсолютних значень 5,0% до 3,2%.

Варто зауважити, що даний мета-аналіз стосувався всіх дітей, народжених передчасно, тому показники для екстремально недоношених новонароджених можуть відрізнятись.

Рекомендації ВООЗ (2015) в аспекті нейропротекторної дії сульфату магнію наголошують на доцільності її проведення вагітним з гестаційним терміном менше 32 тижнів лише у тих випадках, коли пологи є неминучими протягом найближчих 24 годин.

Зазначено, що найбільш популярними схемами інтранатального застосування сульфату магнію, безпеку яких для матері було продемонстровано в достатньо широкомасштабних дослідженнях, є:

• 4 г в/в протягом 20 хв., потім 1 г/год. до пологів або протягом 24 год.;
• 4 г в/в протягом 30 хв. або 4 г в/в болюсно однією дозою;
• 6 г в/в протягом від 20 до 30 хв., з подальшою підтримуючою інфузією 2 г/год.

Жодна із запропонованих схем не демонструє вірогідно більшої ефективності при порівнянні з іншими, так само відсутні підстави для розробки та дослідження інших схем.

Враховуючи безперечну роль інфекційно-запального процесу в ґенезі передчасної пологової діяльності, логічною була пропозиція щодо включення антибактеріальної терапії до рутинного лікування вагітної з ризиком передчасних пологів. Широке впровадження такої методики в багатьох країнах світу не призвело до очікуваного стрімкого зниження частоти передчасних пологів. Саме тому Рекомендаціями ВООЗ з втручань для поліпшення результатів пологів при недоношених вагітностях зазначено, що рутинне застосування антибактеріальної терапії не є доцільним.

Виняток становлять лише вагітні із передчасним розривом плодових оболонок, у яких антибіотики застосовують з метою попередження висхідної інфекції, та пацієнтки, що мають клінічні та лабораторні прояви запального процесу на тлі передчасної пологової діяльності.

Оптимальним препаратом для такого застосування ВООЗ названо еритроміцин в дозуванні 250 мг перорально 4 рази на добу. Похідні пеніциліну віднесено до резерву, до якого рекомендовано вдаватись, коли макроліди є недоступними або протипоказаними. Звісно, ВООЗ закликає враховувати локальні підходи до антибактеріальної терапії при виборі препарату. Наголошено на неприпустимості застосування комбінації амоксіциллін–клавулонова кислота, яка має несприятливий вплив на плід, а саме зростання частоти некротичного ентероколіту.

Не існує доказів переваги рутинного розродження шляхом кесаревого розтину в разі передчасних пологів з метою поліпшення наслідків для новонароджених, незалежно від передлежання, головного або тазового.

Ургентний кесарів розтин не рекомендується в разі хоріоамніоніту для завершення передчасних пологів. Кесарів розтин має виконуватися лише за наявності акушерських показань.

Співпраця акушерів-гінекологів та неонатологів є запорукою успіху виходжування недоношеного новонародженого. ВООЗ окреслено заходи, застосування яких в умовах пологового залу, є ефективним. Зокрема, методика пролонгованого першого вдиху дозволяє зменшити тривалість та необхідність вентиляційної допомоги.

Застосування постійного позитивного тиску в дихальних шляхах (CPAP) стало революційною альтернативою інтубації для штучної вентиляції легень. Широке впровадження цього методу є причиною бурхливого розвитку інтенсивної неонатологїі.

Для підвищення ефективності методики рекомендують використовувати низькі концентрації кисневої суміші (30%), титруючи їх вгору одночасно із моніторингом насичення крові киснем.

Не рекомендують починати із застосування 100% кисню для вентиляції новонароджених, що народились до 32 тижнів вагітності.

 Одним із основних способів покращення перинатальних наслідків при передчасних пологах, ефективність якого показано на достатній кількості спостережень, є метод кенгуру. Метод передбачає ранній та тривалий, бажано безперервний контакт «шкіра до шкіри» між матір'ю та дитиною, винятково  грудне вигодовування або годування грудним молоком. Новонародженим з вагою менше 2000 кг рекомендують якомога ранній початок безперервного застосування методу, а при відсутності такої можливості – створення термо-нейтрального середовища.

Замісне призначення екзогенного сурфактанту має доведену ефективність, лише якщо здійснюється після встановлення діагнозу респіраторного дистрес-синдрому. Профілактичне його введення всім недоношеним новонародженим не є доцільним. Відсутні докази більшої ефективності тваринного або синтетичного сурфактанту.

Перелік літератури знаходиться
у редакції.

КРОВ’ЯНІ ВИДІЛЕННЯ У РАННІ ТЕРМІНИ ВАГІТНОСТІ

Упорядник рубрики Дмитро Коньков

Статистика

• 25% вагітних жінок мають скарги на кров’яні виділення та/або біль внизу живота в ранні терміни вагітності;
• 50% з тих, хто має скарги на кров’яні виділення у ранні терміни вагітності, буде мати викидень;
• 17% жінок з кров’янистими виділеннями у ранні терміни вагітності мають перинатальну патологію (мальформацію плаценти, прееклампсію, передчасні пологи, ЗВУР, антенатальну загибель плода);
• 1,3–2% вагітностей – позаматкові;
• 1 з 750 вагітностей – гестаційна трофобластична хвороба.

Точна причина кровотечі у першому триместрі часто не може бути визначена.

Акушерські причини кров’яних виділень
у І триместрі

Життездатний ембріон

• Загрозливий викидень.
• Імплантаційна кровотеча (до 3 тиж. після запліднення).
• Децидуальна кровотеча (з судин decidua basalis).
• Субхоріальна кровотеча.
• Низька імплантація плідного яйця.
• Багатоплодова вагітність
  (vanishing twin).
• Неповний міхуровий занесок.
• Прогресуюча позаматкова вагітність.

Нежиттездатний ембріон

Анембріонія (плодове яйце >18 мм без ознак ембріональних тканин)

• Викидень, що не відбувся;
• Позаматкова вагітність;
• Повний міхуровий занесок;
• Vasa previa.

Неакушерські причини кров’яних виділень
у ІІ триместрі

• Шийка матки (поліпи, ЦІН, карцинома, інфекція, ектропіон).
• Вагіна (вагініти, варикоз, травма, пухлини, інородне тіло).
• Коагулопатії.
• Прийом препаратів (гепарин, НМГ, варфарин).
• Гемангіома вульви.

Якщо жінка гемодинамічно стабільна

Мінімальна інформація:

• Перший день останньої менструації.
• Тривалість менструального циклу і регулярність.
• Дата першого позитивного тесту на вагітність.
• Симптоми цієї вагітності
  (біль/кровотеча, початок).
• Методи контрацепції, якими користувалася жінка.
• Акушерський анамнез (особливо історії попередніх викиднів/ПВ, які ліки використовували).
• Гінекологічний анамнез (історія неплідності, ЗЗСО, трубна/тазова хірургія).

По-перше, лікар має визначити час, що минув після останніх нормальних місячних для оцінки терміну ґестації, по-друге, час початку кровотечі та/або болю та ступінь крововтрати. Потрібно інформувати жінок про те, що дата їх останньої менструації не може дати точного уявлення про гестаційний вік через мінливість менструального циклу.

Якщо жінка гемодинамічно нестабільна – негайна госпіталізація!

Медичний огляд

Загальний огляд з оцінкою гемодинамічного статусу. Гінекологічне обстеження (дзеркальний огляд) – допомагає оцінити характер кровотечі, причину виникнення кровотечі, візуальний стан шийки матки та наявність або відсутність фетальної тканини у цервікальному каналі.

Ультразвукова сонографія

Трансвагінальне УЗД є основним методом дослідження, для визначення наявності, локалізації, плідності та життєздатності вагітності. Інформувати жінок, що діагноз викидня за допомогою одного УЗД не може гарантувати 100% точності. Є імовірність того, що діагноз може бути неправильним, особливо у дуже ранньому гестаційному віці.

Якщо трансвагінальне ультразвукове сканування (ТВУЗС) неприйнятне для жінки, пропонують трансабдомінальне ультразвукове сканування (ТАУЗС) та пояснюють обмеження вказаного методу сканування.

Якщо КТР плода 6,0 мм або менше за допомогою ТВУЗС (або 10,0 мм та менше з ТАУЗС) і немає фетальної серцевої діяльності, провести ультразвукове сканування щонайменше через 7 діб після попереднього, перш ніж запропонувати діагноз.

Якщо КТР плода більше 6,0 мм за допомогою ТВУЗС (або 10,0 мм з ТАУЗС), і немає фетальної серцевої діяльності, провести пошук інших ознак життєздатності вагітності та/або виконати сканування щонайменше через 7 днів після попереднього, перш ніж ставити діагноз.

Потрібно виміряти середній діаметр плодового міхура (ПМ), якщо фетальний полюс непомітний.

Якщо середній діаметр ПМ становить 25,0 мм або менше, при відсутності ембріонального полюса, пропонувати жінці наступне сканування, яке необхідно виконати  щонайменше через 14 діб після попереднього.

Якщо середній діаметр ПМ >25,0 мм, при відсутності ембріонального полюса, проводять пошук інших ознак життєздатності вагітності та/або виконати сканування  щонайменше через 7 днів після попереднього, перш ніж поставити діагноз.

Інформувати жінок, що повторне сканування не має згубного впливу на результат вагітності.

Лабораторні тести

Кількісний моніторинг  bhCG. Відсутність наявності внутрішньо-маткової вагітності, з рівнем bhCG >1500 МО/л, може бути ознакою позаматкової вагітності.

Серійні дослідження сироваткового рівня bhCG, що вказують на зниження показників bhCG, підтверджують нежиттєздатність маткової вагітності або інволюцію позаматкової вагітності.

Належне підвищення рівня bhCG узгоджуються з життєздатньою внутрішньоматковою вагітністю (зростання bhCG більше, ніж на 66% за 48 год.),, хоча деякі локалізації позаматкової вагітності також вписуються у приведені показники (табл. 1). 

Життєздатна маткова вагітність

• чітко візуалізується плодовий міхур,
• чітко візуалізується плодовий полюс,
• визначається серцева діяльність плоду.

Надійні критерії для постановки діагнозу «викидень, що не відбувся»:

• плодове яйце без наявності структур плода із середнім діаметром ³25 мм (середнє арифметичне 3-х діаметрів) або
• відсутність серцебиття у плода з КТР ³7 мм.

Також для визначення життєздатності вагітності можуть бути використанні наступні тести:

• a-фетопротеїн (АФП) – при загибелі плода його рівень зростає в 1,5–4 рази, досягаючи максимального значення через 3–4 доби.
• Трофобластичний b1 глікопротеїн – рівень зменшується у 6–18 разів.
• Концентрація плацентоспецифічного a1-мікроглобуліну при викидні, що  не відбувся, у 2,5 рази вище норми.
• Вміст прогестерону при викидні, що не відбувся, може зберігатися на відносно високому рівні, а рівень естрадіолу різко знижується.

Принципи ефективного менеджменту

• Зупинка кровотечі.
• Резус-негативні пацієнти отримують Rh-імуноглобулін.
• Сприяння адекватній плацентації.
• Відсутність негативного впливу на подальший розвиток вагітності та плода.
• Анти D
• Вагітні жінки, які у першому триместрі мають вагінальні кровотечі, повинні мати визначену групу крові, резус-фактор та аналіз на антитіла.
• Потенційний ризик сенсибілізації при вагітності менше 12 тиж.
• Анти-D Ig не використовується при самовільному викидні, у 12+0 тиж., до інструментальної або медичної евакуації матки.
• При вагітності <12 тижнів, анти-D Ig профілактика показана тільки після ПВ, МЗ, аборту, а також у випадках кров’яних виділень, які повторюються або пов'язані з болем у животі.
• 250 МО анти-D Ig зазвичай призначається протягом 72 год. після події.
• Анти-D Ig слід призначати всім жінкам, які мають позаматкову вагітність або переривання вагітності, незалежно від способу.

Менеджмент загрозливого викидня

Персонал, який надає медичну допомогу жінкам з ранніми ускладненнями вагітності в будь-яких умовах, повинен знати, що ранні ускладнення вагітності може викликати сильний стрес для деяких жінок та їх партнерів, тому слід приділяти увагу ефективній комунікації.

Майте на увазі, що жінки будуть реагувати на ускладнення або втрату вагітності по-різному. Слід забезпечити всім жінкам інформацію і підтримку у ввічливій манері, з урахуванням їх індивідуальних особливостей і емоційного стану.

Маткові кровотечі у сполученні із закритою шийкою матки та сонографічно візуалізованою внутрішньоматковою вагітністю з виявленою серцевою діяльністю плода, ймовірно, будуть пов'язані з порушенням децидуальної трансформації судин (децидуальна васкулопатія) та/або порушенням процесів імплантації. Наявність фетальної серцевої діяльності, як правило, асоціюється з успішним результатом вагітності (85,0%).

Вичікувальна тактика

Цільова група

• Вагітні жінки з терміном гестації менше 6 тижнів, які мають незначні кров’яні виділення, але без болю;
• Вагітні жінки з терміном гестації 6 тижнів або більше, які мають мінімальні втрати крові (кровомазання), і в яких немає болю.
• Існує недостатньо доказів щодо ефективності рекомендувати ліжковий режим.
• Порадьте жінці з загрозою викидня, що якщо її кровотеча стає більшою, або зберігається на протязі 14 діб, вона повинна звернутися за подальшою консультацією; якщо кровотеча зупинилася, слід звернутися до лікаря для розробки стратегії подальшого антенатального нагляду.
• 

Медикаментозний менеджмент

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона повинна бути відповідним чином проінформована про:

• високу питому вагу хромосомних аномалій у ранньому терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;
• ефективність терапії;
• побічну дію препаратів.

Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.

Не доведений клінічний вплив на результат вагітності спазмолітиків, седативних препаратів, вітамінів та їхніх комплексів, препаратів магнію, вагінальних прогестагенів. Щодо прийому інгібіторів фібринолізу немає жодних адекватних і добре контрольованих досліджень у вагітних жінок. Проте, транексамова кислота, як відомо, проходить через плаценту і з'являється в пуповинній крові у концентраціях, приблизно рівних концентрації у матері. Слід інформувати жінок, що, хоча є докази того, що прогестагени можуть запобігти викидню, ці свідчення поки не мають високого рівня доказовості.

КРАТКОВРЕМЕННЫЕ НЕОБЪЯСНИМЫЕ РАЗРЕШИВШИЕСЯ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

 Врачи, наблюдающие детей первого года жизни, хорошо знакомы с термином «Очевидное угрожающее жизни событие» (ОУЖС). ОУЖС (Apparent life threatening event syndrome – ALTE – внезапный, пугающий эпизод, прояляющийся комбинацией симптомов: прекращение дыхания (апноэ центрального, иногда обструктивного характера), изменение цвета кожи (цианоз, бледность, иногда покраснение), изменение мышечного тонуса (чаще его снижение), кашель или позывы на рвоту. Очевидные угрожающие жизни события наблюдаются у детей до 1 года с максимальной частотой в возрасте от 1 недели до 2 месяцев

ВСЕСВІТ ПЛОДА

Ви питаєте, що ж там такого було, що всі тільки про це говорять? Нічого особливого, хіба що…

 Блискучий дотепник Джерард Віссер подав концепцію оптимального росту плода і довів важливість природніх пологів для здоров’я матері. Він також детально зупинився на антенатальних кортикостероїдах і токолітиках, видобувши все «підводне каміння» їх застосування.

Чарівний мрійник Кристіан Брайманн провів екскурсію у майбутнє високих технологій, зробивши доповідь про сучасний стан застосування стовбурових клітин пуповинної крові у регенеративній медицині та провівши семінар із проблем та перспектив неінвазивного пренатального тестування.