ГРУДНЕ ВИГОДОВУВАННЯ У XXI СТОЛІТТІ: ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, МЕХАНІЗМИ, НАСЛІДКИ

У січні 2016 року всесвітньо відомий медичний журнал Lancet опублікував найбільший детальний аналіз результатів останніх глобальних досліджень у сфері грудного вигодовування, що були проведені в усьому світі. Було опрацьовано більш ніж 1300 досліджень, зосереджених більшою мірою на тенденціях та перевагах грудного вигодовування, його коротко- і довгострокових наслідках для здоров'я матері та дитини

Детальне опрацювання наукових досліджень у сфері грудного вигодовування, проведених протягом останніх трьох десятиліть, сприяло розширенню інформації про переваги та вагомість грудного вигодовування для збереження здоров'я жінок та дітей у всьому світі.

VI З’ЇЗД ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ЕНДОКРИНОЛОГІЇ

 Криниця, Польща, 17-19 березня 2016 р.

  * Цей матеріал подається згідно доповіді др. Малгожати Біньковскої «Актуальні стандарти лікування в менопаузі»

 Цієї весни у Криниці знову зібралися гінекологи, ендокринологи, терапевти (чи як кажуть у Польщі, інтерністи) та сімейні лікарі.  Варто нагадати, що гінекологічна ендокринологія у Польщі виділена в окрему спеціальність, якою можуть займатися як гінекологи, так і ендокринологи. До того ж, елементами цієї спеціальності не нехтують лікарі широкого профілю, про що засвідчувала їх численна присутність.

ПРОГРЕС В ОБЛАСТІ СКРИНІНГУ ШИЙКИ МАТКИ У ВЕЛИКОБРИТАНІЇ

Шановні колеги! Вашій увазі надаються наукові поради Королівського колледжу акушерів та гінекологів зі скринінгу шийки матки у Великобританії. Внаслідок швидкого прогресу в розумінні природи вірусу папіломи людини (ВПЛ) і його ролі в канцерогенезі, а також клінічного застосування первинної профілактики шляхом імунізації проти ВПЛ і вторинної профілактики за допомогою тестування на ВПЛ високого ризику (ВПЛвр), підхід до профілактики раку шийки матки в Великобританії зазнає значних змін. У документі висвітлюються розвиток скринінгу шийки матки у Великобританії та дотичні до цього проблеми 

Підготував Володимир Голяновський

КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК РАННЬОЇ ЗАТРИМКИ РОСТУ ПЛОДА ТА ПРЕЕКЛАМПСІЇ

Пацієнтка С., 30 років, жителька села, була скерована на ультразвуковий огляд (УЗО) 1-го триместру вагітності в 11 тиж. 4 дні (за розмірами плода). Структурних змін плода не спостерігалося. Допплерометричні показники кровоплину в маткових артеріях знаходилися у припустимих межах: показники поштовху (ПП; пульсаційні індекси, РІ): РІ у лівій/правій артеріях=1,8/1,89 відповідно (Рис. 1, 2), середній ПП відповідав 1,06 МоМ. 

ЩОБ ВИЖИТИ, ПОТРІБНО ДІЯТИ!

Редакція «З турботою про Дитину» зустрілася з Леонідом Дубеєм – президентом Громадської організації «Українська Академія Педіатрії», людиною небайдужою та ініціативною. Таким завжди непросто у житті, оскільки вони не бажають миритися та сприймати дійсність такою, яка вона є, а постійно намагаються її змінити, зробити цей світ кращим

 Леонід Ярославович Дубей

 Д. мед. н., проф. кафедри педіатрії і неонатології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, дитячий гематолог, один з авторів адаптованих клінічних настанов, заснованих на доказах, – «Гемофілія» і «Хвороба Віллебранда».

European  Academy of Paediatrics (http://eapaediatrics.eu/)

Європейська академія педіатрів існує задля зміцнення здоров’я дітей та молоді в Європі. Основними напрямками діяльності є імплементація найкращих стандартів щодо підготовки кадрів, надання медичної допомоги та дослідницької діяльності. Академія представляє інтереси педіатрів Європейського союзу на політичній арені, відстоюючи інтереси дітей, молоді та професії.

Людині дано вибирати долю, а не упокорюватися тому, що вже є.

Пауло Коельо

Леонід Дубей розвиває ініціативу Європейської Академії Педіатрії (ЄАП) долучити педіатрів України до Громадської організації «Українська Академія Педіатрії» (УАП), щоб створювати зв’язки між медичними спільнотами і сприяти впровадженню в Україні міжнародних стандартів надання медичної допомоги дітям.

У дружній розмові пан Леонід розповів про проблеми в педіатрії, шляхи їх вирішення та місце і можливості УАП у цьому процесі.

Історія перезавантаження

Інколи зустріч двох людей дає несподівані наслідки. На одній із закордонних конференцій я зустрівся з паном Арунасом Валюлісом (професор Вільнюського університету, дитячий пульмонолог, член правління Європейської Академії Педіатрії EAP/UEMS-SP, керівник Комітету з нерівності та гармонізації надання медичних послуг дітям в Європі, голова Комісії здоров’я матерії та дитини Академії Наук Литви. – прим. ред.), який виявився небайдужим до України.

Він розповів про ЄАП та порадив зібрати однодумців, які хочуть реформи, яким небайдужа педіатрія, і просто згуртуватися з чистої сторінки – створити громадську професійну організацію, котра стане членом європейського товариства. Ця пропозиція надійшла у жовтні 2015 року, а наприкінці листопада українська делегація повинна була поїхати у Брюссель і заявити про намір вступати в ЄАП. Та через теракти у Парижі це все відбулося пізніше. Тож 31 січня 2016 року Україна офіційно стала асоційованим членом ЄАП. Рішення було прийняте одностайним голосуванням. Особливу підтримку висловили поляки та литовці. Представники французької та англійської делегацій підкреслили своє особливе ставлення до події і висловили задоволення, що ЄАП поповнилася ще одним членом, і це – Україна.

Професор Арунас Валюліс був рекомендований УАП як консультант зі стандартизації надання медичної допомоги дітям в Україні. Це дуже добре, тому що він володіє як англійською, так і російською мовами, що загалом полегшує спілкування зі Східною Європою. Він допомагав стандартизувати систему надання педіатричної допомоги в Грузії, Болгарії, Польщі, Словенії та Словаччині. В принципі, сфера його відповідальності – Центрально-східна Європа.

 Про осередки

УАП повинна виконувати завдання, покладені на неї ЄАП. Перше з багатьох – створення структури, осередків. ЄАП – це регуляторна організація. Фактично вона діє наполовину як представник держави, і наполовину як громадська організація охорони здоров’я європростору. На сьогодні цей європростір у педіатрії розширився аж до кордону з Росією. І наша педіатрична служба небайдужа цій організації.

Ми почали зі створення західноукраїнського осередку з центром в Івано-Франківську. Осередок об’єднує Волинську, Закарпатську, Івано-Франківську, Рівненську, Тернопільську та Чернівецьку області.

Пізніше був заснований центральноукраїнський осередок з центром у Києві (Вінницька, Житомирська, Хмельницька, Черкаська, Чернігівська, Київська області та Київ), а також  східноукраїнський – з центром у Харкові (Дніпропетровська, Донецька, Запорізька, Луганська, Полтавська, Сумська і Харківська області).

Штаб-квартира УАП розміщується у Львові.

Поки що нам не вдається створити південний осередок. Ми не чуємо людей, немає контактів. Можливо, ми не знайомі з тими людьми, можливо, люди про нас не знають.

Коли ми завершимо створення осередків із охопленням понад 14 областей, ми зможемо змінити структуру нашої організації, надати їй статусу Всеукраїнської громадської організації «Українська Академія Педіатрії».

 Про людей

Створюючи наші осередки, ми залучали прогресивних медиків, які щодня надають практичну допомогу дітям. До прикладу, якщо західноукраїнський осередок виявила бажання очолити професор Ольга Синоверська, то центральноукраїнський і східноукраїнський осередки – звичайні педіатри (пані Тетяна Петровська і пан Федір Люшиков). Саме практикуючий лікар знає, як правильно організувати роботу, і розуміє, на які важелі потрібно натиснути, щоб щось змінити. Найкращий сценарій, коли насправді відчуваєш на собі проблеми і відповідно знаєш, як діяти загалом для системи.

 До освіти

Рухатися слід ненав’язливо, але впевнено. В основному, це створення навчальних програм, щоб нести людям освіту. Для цього ми провадимо тематичні конференції, щоб люди бачили, що ми робимо. Всі задають питання, що нового, які цілі, які задачі ви перед собою ставите. Буквально вчора колеги з Харкова чітко ставили ці запитання. І я кожен раз відповідаю – завдання в тому, щоб оновити, перезавантажити стару систему надання медичної допомоги дітям та зберегти те основне, що ми маємо – педіатрію як таку. Демонструючи наші цінності, ми запрошуємо приєднуватися активних небайдужих людей. Це дуже важливий підхід – через науку. На жаль, наші колеги розівчилися підвищувати свій кваліфікаційний рівень. Багато лікарів звикли лише до інформації «з інтересом», а проста клінічна лекція, навіть найвищого рівня, їм не цікава. Бо що з того він буде мати? Цікавим є заробітчанство, ми всі заручники економічної ситуації. Це – біда. Якби держава дала зарплатню 1000 євро для педіатра, але він повинен відповідати таким-то критеріям, у нас би всі педіатри говорили англійською і не тільки. Люди би прагнули досягти поставлених вимог. А так на 2000 гривень, ну хай навіть на 3000... Я маю яскравий приклад, коли медсестри сказали, що вони не хочуть більше вчитися, адже зарплатня на 1100 гривень не дає їм змоги прогодувати себе...

Важлива подія відбулася 21 травня 2016 року, коли у м. Жешув (Польща) офіційно була підписана угода про співпрацю між Асоціацією Педіатрів Польщі і УАП. Цьому дуже посприяв наш колега з Польщі професор Артур Мазур (м. Жешув). Польська сторона вже надіслала нам програму підготовки педіатра за європейською моделлю. І ми хочемо знайти кілька університетів, котрі би готували педіатрів за європейською програмою з подальшим визнанням диплому в Європі. Це все не так просто, з огляду на усі чиновницько-бюрократичні терни. За таким сценарієм успішно діє Грузія.

Для розширення світогляду лікарів хочемо запровадити професійні школи. Показати українському педіатру, як працюють його колеги за кордоном. Найближчим часом плануємо організувати «Літню школу педіатра».

Ми визначаємо доповідачів (на конференціях, які проводить УАП – прим. ред.) не за регаліями, а за справами, за їхньою справжньою обізнаністю, готовністю змінюватися та змінювати світ навколо себе.

Ми ще не маємо можливості зробити щось грандіозне в Києві, але бачимо цікавість київських лікарів, вони приїздили у Львів, Івано-Франківськ, Вінницю та Харків. Та ще бачимо педіатричну інертність, занепад, коли лікарі вже нічого не хочуть. То чого ми хочемо від них? Однак, попри все наприкінці 2016 року ми плануємо провести загальноукраїнський форум під гаслом «Педіатр – Професіонал».

 Спротив замість співпраці

Ми робимо добру справу, а вже відчуваємо спротив системи. До нас ЄАП не була нікому потрібна, і я це знаю зі слів пана Арунаса Валюліса. Вони декілька разів безрезультатно зверталися до різних громадських структур педіатричного профілю в Україні. Тому і вирішили шукати особистого контакту не з функціонером, а з безпосереднім представником української педіатричної спільноти. Нас просто звела доля.

Наша організація нікому не переходить дорогу, немає жодного конфлікту інтересів. Але…

Водночас нам приємно, що такі проєвропейські настрої нашої організації підтримали Департамент охорони здоров’я Львівської та Вінницької обласних державних адміністрацій (особисто дякуємо пані Ірині Микичак і Тетяні Бондарчук). Адже наші конференції відрізняються за форматом. У нас спеціалісти розповідають, як є у світі, і стимулюють аудиторію до дискусії, щоб разом визначитися, як має бути в нас. У багатьох чиновників, які не вірили в нас, на ходу змінюються погляди і вони готові у подальшому співпрацювати.

І все-таки чудово, що попри все, у нас є підтримка. Ось Семен Глузман написав хорошу статтю, що система не міняється. І не треба чинити спротив, потрібно об’єднуватися і робити. Але немає кому об’єднуватися. Тримається лише адмінресурс.

А ми не йдемо таким шляхом! Ми використовуємо інтелектуальний ресурс! Ми шукаємо хороших доповідачів, для того, щоб можна було гарно виступити і не «лягти» під фірми і замовлення, а пропагувати освіченість і ще раз освіченість!

Є дуже багато людей, які хочуть стати членами нашого об’єднання, незважаючи на те, що членські внески становлять 500 гривень на рік. Педіатри згідні знайти ці кошти заради змін як особистих, так і у системі.

Наша організація – це парасоля для педіатрів. Ми будемо відстоювати їхні інтереси та вчити. Та ми ще шукаємо політичну платформу. Нас повинні визнати Міністерство, Комітет Верховної Ради, Адміністрація Президента. І основна задача, поставлена ЄАП, – отримати визнання і стати експертом у галузі педіатрії та її субспеціальностей.

 Еволюція чи революція

Я не люблю революцій. Революція – це сьогодні встав, і вже потрібно жити по-іншому. Це – війна, це – боротьба. І люди не сприймають, не розуміють, чому в один момент все повинно змінитися. Ти так швидко не зламаєш устої. Я також і не люблю еволюції, яка просувається як хрущ, прямо і помалу. Тобто розвиток має бути всебічним, і просуватися семимильними кроками, достатньо швидко. Проте адаптація потрібна. Тобто все таки еволюція, але з прискоренням. Бо революція нічого не дає. Треба дати відійти старій системі і «фізіологічно вмерти». В нас ще є задача надати концепт-тактику – повну модель подальшого розвитку педіатричної системи за європейським сценарієм із максимально можливою адаптацією до умов України.

 Про настанови

У нас буде створена своя координаційно-експертна рада, де різні фахівці педіатричного профілю разом із професійними і пацієнтськими асоціаціями будуть обговорювати клінічні настанови і протоколи надання медичної допомоги дітям. Будемо максимально по можливості залучати закордонних експертів і подавати на затвердження у Міністерство охорони здоров’я методичні рекомендації для педіатрів, спеціалістів суміжних дисциплін педіатричного профілю, а також сімейних лікарів. Паралельно будемо проводити майстер-класи, на яких викладатиметься ця інформація.

Ми не нав’язуємо свій шлях, ми пропонуємо його.

 Про реформу

Європейське товариство вже пройшло етап становлення сімейної медицини, і ми підхопили цю ідею. Для них результат виявився не дуже добрим, тому що вони втратили педіатрію. В окремих країнах з початку 2014 року розпочалися процеси відновлення педіатрії як служби. І європейські колеги просять не повторювати їхні помилки. Вони можуть бавитися: сьогодні так, завтра – інакше, бо вони мають гроші. Ми не маємо. Якщо ми впровадимо повноцінно сімейну медицину, а потім будемо шукати кошти на відновлення педіатрії, це не матиме жодного сенсу. Не можна її (педіатрію – прим. ред.) втрачати в принципі. Європа так і говорить – не втрачайте!

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЦИТОЛИЗА

 Достаточно часто в практике врача выявление у пациента синдрома цитолиза наблюдается при обследовании по поводу различных заболеваний, проведении скрининга, регулярных медосмотров, а в некоторых случаях является случайной находкой. Пациенты могут не предъявлять каких-либо специфических жалоб в связи с заболеванием печени, и обнаружение цитолиза представляет для врача проблему с точки зрения трактовки результатов лабораторных исследований, дифдиагностики и проведения лечения до момента постановки окончательного диагноза [3]

 Синдром цитолиза представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением уровней внутриклеточных ферментов трансаминаз (прежде всего, АсАТ и АлАТ) в крови как неспецифической реакции клеток на действие повреждающих факторов, и проявляется на клеточном уровне их повреждением и гибелью.

С биохимической точки зрения АсАТ и АлАТ являются жизненно необходимыми ферментами для обеспечения углеводно-белкового обмена во всех активно функционирующих тканях организма, при этом наиболее высокая активность АлАТ и АсАТ характерна для клеток печени. В норме постоянство концентрации трансаминаз в плазме крови отражает равновесие между их высвобождением вследствие физиологического апоптоза состарившихся клеток и элиминацией. Сущность процесса цитолиза заключается в разрушении мембраны клетки, внутриклеточные ферменты выходят из цитоплазмы клетки в межклеточную жидкость и затем проникают в кровь, при этом в крови становится возможным определение трансаминаз АсАТ и АлАТ.

Наиболее часто в клинической практике синдром цитолиза сигнализирует о поражении печени. Печень – уникальный орган, недаром ее образно называют «центральной биохимической лабораторией». Ее основными функциями являются участие во всех видах обмена (белкового, жирового, углеводного), синтез факторов свертывания крови, синтез и экскреция желчи, участие в активации и разрушении гормонов (альдостерона, кортикостероидов, эстрогенов, тиреоидных гормонов и др.), ксенобиотическая активность (в отношении цитохрома Р450), обезвреживание аммиака, депонирование железа, витаминов (В₁₂, жирорастворимых А, D, E, K) и др.

Поэтому при тяжелых поражениях печени клинические проявления разнообразны и, зачастую, носят системный характер, т. к. не остается интактных органов и систем.

При этом на первый план могут выходить симптомы поражения других органов, что затрудняет клиническую диагностику и повышает ценность лабораторных методов исследования. В связи с этим следует расширять диагностические возможности клинических лабораторий, т. к. в 70% случаев диагноз зависит от результатов лабораторных исследований, а нагрузка на них в современных условиях возрастает в среднем на 10% [1].

Следует помнить, что печень обладает колоссальным компенсаторным потенциалом и длительное время заболевание может клинически не проявляться, а печень «страдает молча». Клинические проявления печеночной недостаточности появляются тогда, когда до 4/5 объема печени уже не участвует в обеспечении ее основных функций. Таким образом, на ранних этапах заболевания печени лабораторные методы исследования оказывают неоценимую помощь в правильной постановке диагноза.

Поражение печени с развитием гепатита – диффузное заболевание печени различной этиологии, которое характеризуется печеночно-клеточным некрозом, воспалением и фиброзом портальных трактов. Одним из исходов хронических гепатитов является цирроз печени. Современная классификация хронических гепатитов предусматривает указание этиологии процесса, степени биохимической и гистологической активности и стадии процесса (степени выраженности фиброза в печени).

Причины развития гепатита и цирроза следующие:

• разрушающее действие гепатотропных вирусов при вирусных гепатитах различной этиологии;
• токсическое действие алкоголя;
• прием гепатотоксичных лекарств (психотропные средства, анаболические стероиды, контрацептивы, салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики, иммунодепрессанты, противоопухолевые препараты, средства для наркоза);
• липотоксичность при неалкогольной болезни печени;
• нарушение секреции и транспорта желчных пигментов при холестатических заболеваниях;
• аутоиммунные процессы;
• болезни накопления – тезаурисмозы (гемохроматоз, дефицит a1-антитрипсина, болезнь Вильсона-Коновалова);
• наследственные и генетические нарушения;
• паразитарные заболевания;
• криптогенный гепатит и др.

Многообразие функций печени и разнообразный характер их нарушений при значительном спектре заболеваний исключает возможность использования какого-либо одного надежного теста для адекватной характеристики функционального состояния органа. В каждой клинической ситуации необходимо использовать несколько диагностических тестов с последующей их правильной интерпретацией в соответствии с клинической картиной заболевания. В повседневной практике используются общепринятые клинические и биохимические тесты, такие как содержание билирубина, активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и др. Традиционно по результатам клинико-лабораторных исследований можно выделить так называемые клинико-биохимические синдромы – цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, мезенхимального воспаления.

В результате развития синдрома цитолиза или синдрома нарушения целостности гепатоцитов в плазме крови определяются повышенные уровни не только АлАТ и АсАТ, но и билирубина (за счет обеих фракций), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), альдолазы, a-глутатион-S-трансферазы, железа, вит. В₁₂, глутамат-дегидрогеназы (ГлДГ), сорбит-дегидрогеназы (СДГ), орнитин-карбамоилтрансферазы (ОКТ). Последние три показателя, являясь печеночно-специфическими ферментами, тем не менее, в рутинную клиническую практику не внедрены. Наиболее часто в качестве маркеров синдрома цитолиза используется определение активности аминотрансфераз [3].

Аланин-аминотрансфераза (АлАТ) – цитоплазматический фермент, катализирует перенос аминогруппы от аланина на a-кетоглутарат с образованием пировиноградной кислоты и глутаминовой кислоты (в присутствии пиридоксальфосфата). Ее активность наиболее высока в печени, менее выражена – в сердце, скелетной мускулатуре, поджелудочной железе, селезенке, легких, эритроцитах. Учитывая тот факт, что данный фермент содержится в цитоплазме различных клеток, его уровень в крови возрастает при самых разных процессах, сопровождающихся гибелью клеток. При заболеваниях печени АлАТ является более специфичным маркером, чем АсАТ. Повышение показателя до 5 нормальных значений свидетельствует о минимальной активности процесса, в 5–10 раз – об умеренной, более 10 раз – о высокой биохимической активности. При остром вирусном гепатите повышение АлАТ происходит еще до развития клинической картины в продромальный период. При безжелтушной форме уровень АлАТ в крови также повышается. При хронических гепатитах (особенно вирусном гепатите С) не всегда прослеживается корреляция между уровнями АлАТ/АсАТ и выраженностью морфологических изменений в печени (при высокой гистологической активности уровни аминотрансфераз могут оставаться в пределах нормальных значений) [3].

При подозрении на инфекционный генез синдрома цитолиза показано исследование маркеров гепатита. Подтверждение вирусной этиологии гепатитов возможно только по наличию специфических антител или антигенов. Инфицирование вирусом гепатита А (ВГА) подтверждается определением антител IgM к ВГА. Вирусный гепатит В подтверждается наличием HBsAg, при вирусном гепатите С (HCV) определяются антитела IgM и/или IgG к HCV, при вирусном гепатите Е (ВГЕ) – антитела IgM к ВГЕ. Показано также исследование антител VCA-IgM (желательно EBNA-IgG), анти-CMV-IgM (новорожденные, дети, реципиенты), анти-ВИЧ при подозрении на наличие соответствующих инфекций.

Диагностический поиск других причин поражения печени включает в себя дополнительное исследование таких параметров как: антинуклеарные антитела, антигладкомышечные антитела, уровни ферритина, меди, церрулоплазмина, a1-антитрипсина, глюкозы.

Так, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит сопровождаются повышением нуклеарного фактора (NF) и специфических антител – антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA), антител к гладкомышечным клеткам (ASMA). Болезнь Вильсона–Коновалова, наследственное нарушение обмена меди, сопровождается рядом клинических и лабораторных изменений, а именно: снижением уровня церулоплазмина в крови и содержания меди в крови и увеличением ее экскреции с мочой. Такое наследственное заболевание как снижение активности a1-антитрипсина сопровождается низкими значениями этого фермента в сыворотке крови. Ряд паразитарных заболеваний можно заподозрить по увеличению эозинофилов в общем анализе крови, увеличению содержания иммуноглобулинов E, определению специфических антител к паразитам в крови.

Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) – цитоплазматический фермент, катализирующий перенос аминогруппы от аспарагиновой кислоты на a-кетоглутарат с образованием щавелевоуксусной и глутаминовой кислот (в присутствии пиридоксальфосфата). Наиболее высокая активность выявляется в сердце, печени, скелетной мускулатуре, нервной ткани и почках, менее выражена в поджелудочной железе, селезенке, легких. В клетках АсАТ представлена митохондриальной (2/3) и цитоплазматической (1/3) фракциями. В миокарде у здоровых людей активность АсАТ примерно в 10 000 раз выше, чем в сыворотке крови. Так как АлАТ локализуется в цитоплазме, а АсАТ – преимущественно в митохондриях, то при заболеваниях печени АсАТ повышается в меньшей степени, чем АлАТ. В клинической практике наиболее часто показатель АсАТ используется при диагностике инфаркта миокарда у взрослых, как одного из ранних маркеров повреждения сердечной мышцы, однако специфичность его невысока. Уровень АсАТ в сыворотке крови возрастает через 6–8 ч. после начала болевого приступа, пик приходится на 18–24 ч., активность снижается на 4–5 день. Нарастание активности фермента в динамике может свидетельствовать о расширении очага некроза, вовлечении в патологический процесс других органов и тканей, например, печени.

Основные причины повышения АсАТ: инфаркт миокарда, острый ревмокардит, тромбоз легочной артерии, кардиохирургические вмешательства, ангиокардиография, тяжелый приступ стенокардии, травмы скелетных мышц, миопатии, острый панкреатит.

Причины «изолированного» повышения содержания АсАТ в плазме крови: до 5 норм – физиологическое повышение у новорожденных, иные гепатиты, панкреатит, макроэнзимемия; от 5 до 10 норм – инфаркт миокарда, травма, операция, миозиты, холестаз, хронический гепатит; более 10 – острый гепатит, печеночная недостаточность, краш (сrush)-синдром, тяжелая тканевая гипоксия (возможно превышение в 100 раз!).

У детей диагностическая ценность уровня АсАТ, прежде всего, важна при дерматомиозитах. Легочная эмболия может приводить к повышению уровня АсАТ в 2–3 раза. Умеренное увеличение активности (в 2–5 раз от верхней границы нормы) отмечается при острых панкреатитах, повреждении мышц при значительных ушибах, а также при гангрене и гемолитических заболеваниях (активность АсАТ в эритроцитах примерно в 15 раз выше, чем в сыворотке крови, поэтому внутрисосудистый гемолиз эритроцитов вызывает повышение активности АсАТ). Следует отметить, что интенсивные мышечные упражнения с чрезмерной нагрузкой также могут вызвать преходящее увеличение активности АсАТ в сыворотке крови. Существуют определенные половые различия в уровне активности АсАТ, активность фермента в сыворотке крови у женщин несколько ниже, чем у мужчин.

В клинической практике для дифференциальной диагностики заболеваний печени и миокарда (мышечной ткани) используется коэффициент де Ритиса (соотношение АсАТ к АлАТ), который в норме равен 0,91–1,75. При болезнях печени преимущественно повышается АлАТ, этот коэффициент снижается до 0,2–0,5. При патологии сердца, напротив, повышение АсАТ преобладает и коэффициент де Ритиса повышается. Однако для точной дифференциальной диагностики этот простой показатель непригоден, так как нередко при алкогольном поражении печени (алкогольный гепатит, цирроз печени) и неалкогольной жировой болезни печени также преобладает повышение АсАТ и коэффициент де Ритиса составляет 2,0–4,0 и более.

В тяжелых случаях поражения печени, обычно в терминальной стадии печеночной недостаточности, активность ферментов плазмы крови может оказаться нормальной или даже сниженной вследствие резкого нарушения синтеза ферментов гепатоцитами. При этом нередко наблюдается так называемая билирубин-ферментативная диссоциация: нормальный или сниженный уровень активности АлАТ и АсАТ и повышение уровня билирубина.

Помимо обнаружения высоких уровней АлАТ и АсАТ для дифференциальной диагностики основных синдромов поражения печени в ряде случаев показано определение активности других ферментов.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) катализирует обратимую реакцию окисления L-лактата в пируват. ЛДГ – цитоплазматический цинксодержащий фермент, обнаруживающийся практически во всех органах и тканях человека, концентрация его внутри клеток намного выше, чем в сыворотке крови. Наибольшая активность отмечается в почках, печени, сердце, скелетных мышцах, поджелудочной железе, клетках крови (разные ткани различаются по изоферментному составу ЛДГ). В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В легочной ткани – ЛДГ3. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетные мышцы) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживают все пять изоферментов ЛДГ. Имеется закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активность ЛДГ2 > ЛДГ1 > ЛДГ3 > ЛДГ4 > ЛДГ5.

При патологии клиническое значение имеет определение именно изоферментов ЛДГ. У детей сывороточная активность фермента выше, чем у взрослых, а с возрастом активность ЛДГ снижается. Повышенная активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдается после интенсивных физических нагрузках, у новорожденных детей, у беременных женщин. При патологии повышение ЛДГ может наблюдаться при инфаркте миокарда, умеренное увеличение отмечается при миокардитах и сердечной недостаточности с застойными явлениями в печени. Практически все случаи выраженного гемолиза вызывают повышение ЛДГ. Умеренное повышение ЛДГ наблюдается при заболеваниях печени (менее выраженное, чем повышение аминотрансфераз), а также примерно у трети пациентов с заболеваниями почек, особенно при наличии тубулярного некроза или пиелонефрита. Повышение уровня ЛДГ в сыворотке крови обнаруживается у большинства пациентов со злокачественными заболеваниями. Особенно высокие величины активности фермента связаны с болезнью Ходжкина и злокачественными заболеваниями брюшной полости и легких. Умеренное повышение ЛДГ наблюдается при лейкемии. Увеличенные концентрации фермента находят у пациентов с прогрессивной мышечной дистрофией. Повышенные уровни ЛДГ отмечают при легочной эмболии.

Альдолаза. Активность альдолазы (фруктозо-1,6-дифосфат-альдолазы) повышается при многих патологических состояниях, сопровождающихся повреждением и разрушением клеток. Наибольшей специфичностью при повреждении гепатоцитов обладает изофермент альдолазы типа В, поскольку в организме он содержится только в печени и в норме в крови не определяется. Однако в рутинную клиническую практику определение альдолазы и ее изоферментов до настоящего времени не включено.

Альфа-глутатион-S-трансфераза – фермент системы глутатиона. В клиническую практику определение его активности до настоящего времени также практически не внедрено, несмотря на то, что диагностическая ценность этого маркера цитолиза существенно выше, чем у аминотрансфераз.

Уровень сывороточного железа может быть повышен при синдроме цитолиза, так как железо депонируется в гепатоците. Если его уровень повышен одновременно с повышением аминотрансфераз, то это может свидетельствовать о развитии цитолитического синдрома. Если же отмечается повышение сывороточного железа при нормальном уровне аминотрансфераз, то необходимо искать другую причину – первичный гемохроматоз, перегрузка железом и др. В этой ситуации необходимо дополнительно исследовать феррокинетику (показатели трансферрина, ферритина, ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки крови), рассчитать коэффициент насыщения трансферрина железом, при необходимости показано морфологическое исследование печени.

Отдельное место занимает макроэнзимемия – редкое и крайне сложное для дифференциальной диагностики состояние, при котором происходит комплексирование молекул того или иного энзима с иммуноглобулинами или небелковыми веществами. Описаны клинические наблюдения макро-КФК-емии, макро-ЛДГ-емии, макро-АсАТ-емии, макро-ГГТ-емии, макроамилаземии [2]. Крайне редко в крови циркулирует макрощелочная фосфотаза. Реже диагностируют другие макроэнзимемии.

Макроэнзимемии сложны для диагностики и дифференциальной диагностики, но при установлении правильного диагноза исключают необходимость сложных, часто инвазивных методов диагностики и необоснованного лечения. Так, макроамилаземия может стать причиной необоснованной диагностики патологии поджелудочной железы. Некоторые другие макроэнзимемии создают иллюзию патологии печени, что вынуждает врача и пациента проводить ненужные лечебно-диагностические мероприятия [1].

Наиболее часто макро-АсАТ-емии выявляются случайно у здоровых детей и взрослых, однако они могут быть ассоциированы с аутоиммунными заболеваниями (ревматоидным артритом, моноклональной гамма-патией), с целиакией, специфической иммунотерапией, сепсиом и др. [9]. Выделяют макроэнзимемии двух типов. При I типе конъюгатом энзима являются иммуноглобулины. В случае макро-АсАТ-емии чаще происходит комплексирование IgG с цитоплазматической фракцией АсАТ, а IgM с митохондриальной его фракцией. В этих случаях АсАТ играет роль «мишени» для иммуноглобулинов при сходстве АсАТ с каким-либо антигеном (молекулярная мимикрия). При II типе энзимы ассоциируются с различными плазменными факторами (липопротеины, лекарства, обрывки клеточных стенок и др.) или образуются в результате самополимеризации [8].

Макро-АсАТ-емия – доброкачественное состояние, при котором уровни АсАТ могут быть высокими и варьировать в различных пределах, иногда спонтанно нормализуясь, иногда носят семейный характер[7].

В настоящее время существует несколько методов выявления макроэнзимов в крови. В основе всех методов лежит выявление отличий молекулы макрофермента от молекулы обычного энзима. Некоторые из этих методов являются прямыми, т. е. такими, которые позволяют непосредственно определить присутствие в крови ферментного комплекса, имеющего гораздо более высокий молекулярный вес, чем молекула нормального фермента. В основу прямого метода положено разделение белков сыворотки по молекулярному весу. Другие же методы являются непрямыми, так как выявление макроэнзима в крови проводится не путем выявления самого ферментного комплекса, а основываются на выявлении какого-либо из свойств макроэнзима. Прямые тесты имеют большее диагностическое значение и влекут за собой меньше технических и диагностических ошибок [1].

Следует, однако, отметить, что в рутинной клинической практике использование методов выделения макроэнзимов в настоящее время не используется из-за крайне сложных в техническом плане методик. Кроме того, для некоторых вариантов макроэнзимемии, например для макро-АсАт-емии, методы разделения макро-АсАТ-комплексов в настоящее время неизвестны [10].

Таким образом, при диагностированном синдроме гипер АлАТ/АсАТ алгоритм дальнейшей дифференциальной диагностики должен включать следующие действия:

• определение уровня ЛДГ и КФК для дифференциальной диагностики повреждений печеночных клеток и клеток мышечных тканей;
• определение уровней ГГТ и ЩФ для дифференциальной диагностики синдромов цитолиза и холестаза;
• определение уровня билирубина и его фракций;
• определение протромбинового времени (индекса)/фибриногена для диагностики нарушений синтетической функции печени, прежде всего, влияющих на систему гемостаза.

В любом случае выявления синдрома цитолиза необходимо проведение качественной дифференциальной диагностики, недопустима постановка диагноза без исключения всех вероятных причин цитолиза.

Перечень литературы
находится в редакции.