ПРЕДУПРЕДИТЬ – ЗНАЧИТ ПОБЕДИТЬ!

Стратегии профилактики рака молочной железы в практике врача акушера-гинеколога

 Злокачественные новообразования молочной железы занимают первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения в Украине [1]. У 40% пациенток к моменту первичной верификации диагноза выявляются местно-распространенные, первично-неоперабельные формы опухолевого процесса, отдаленные результаты лечения которого остаются неудовлетворительными [2, 3].

 Наиболее перспективным подходом к сокращению смертности от рака молочной железы (РМЖ) является проведение мероприятий по раннему выявлению заболевания. В практику здравоохранения многих стран прочно вошло понятие «скрининг», под которым подразумевается массовое периодическое обследование здорового населения с целью выявления скрыто протекающего онкологического заболевания [4, 5].

 Почему гинекологи столь важны?

Хорошо известно, что молочная железа, как часть репродуктивной системы и орган-мишень для половых гормонов, является «зеркалом» состояния женского репродуктивного здоровья [4, 6]. По данным многочисленных публикаций, заболевания молочной железы крайне редко встречаются у женщин, не имеющих гинекологических заболеваний. Чаще всего патология молочных желез сочетается с бесплодием, эндометриозом, кистами яичников, гиперплазией эндометрия, миомой матки, нарушениями менструального цикла, воспалительными процессами органов малого таза, синдромом поликистозных яичников [6].

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в большинстве европейских стран, именно врач гинеколог рассматривается в качестве первичного звена, ответственного за проведения диагностического обследования молочных желез и разъяснения женщинам целесообразности участия в скрининге РМЖ. В то же время, низкая выявляемость заболеваний молочных желез на ранних стадиях иногда обусловлена недостатком знаний в области клинической маммологии у гинекологов. При проведении профилактического осмотра оценка состояния молочных желез и сбор анамнеза пациентки зачастую не проводятся, в связи с чем ранняя диагностика патологии молочной железы представляется крайне затруднительной. В то же время, участие акушеров-гинекологов в направлении женского населения на маммологический скрининг является важным инструментом снижения смертности от РМЖ.

 Боль в молочной железе – не только симптом…

Основным клиническим проявлением мастопатии является боль или болевые ощущения в молочной железе, которые усиливаются за несколько дней до менструации и прекращаются или уменьшаются после ее окончания [4, 7]. По мере прогрессирования заболевания боли становятся более длительными, сохраняются после окончания менструации, а иногда в течение всего менструального цикла.

В зависимости от связи с менструальным циклом различают два типа масталгии – циклическую и нециклическую. Циклическая масталгия связана с менструальным циклом и является симптомом предменструального синдрома или связана с диспластическими доброкачественными изменениями в тканях молочной железы. Проведенные исследования показали, что масталгия часто встречается у пациенток репродуктивного возраста и обусловлена в основном диффузными формами мастопатии [7, 8].

Тактика ведения пациенток с масталгией определяется результатами комплексного обследования, которое, в первую очередь, должно быть направлено на изучение структуры молочных желез. Учитывая выявленную гипопрогестеронемию при двухфазном менструальном цикле, обосновано локальное применение Прожестожеля^® (прогестерон натуральный микронизированный в форме геля для наружного применения), который не только способствует исчезновению масталгии, но и приводит к нормализации структурных изменений [8].

У пациенток с нормальной структурой молочных желез терапия должна быть направлена на лечение предместруального синдрома, в связи с чем Прожестожель^® может быть использован в качестве адъювантной терапии на протяжении 3 мес. У пациенток с мастопатией Прожестожель^® целесообразно рассматривать в контексте комплексной патогенетической терапии, направленной на уменьшение симптомов масталгии.

 В дополнение к этому, в одном исследовании было показано, что назначение топической формы прогестерона в дозе 10–30 мг в течение 3 лет и более снижает риск РМЖ и обладает протективным эффектом [9].

 Клиническое обследование остается одним из основных методов выявления заболеваний молочных желез [10]. Осмотр и пальпация выполняются в вертикальном и горизонтальном положении женщины. При осмотре оценивают симметричность желез и сосков, изменение цвета кожных покровов, ретракцию соска и ареолы.

В молочных железах при мастопатии пальпаторно определяются участки болезненных уплотнений без четких границ в виде тяжей, а также грубые железистые дольки в виде «булыжной мостовой». Довольно часто встречается локальная болезненность.

 При обнаружении патологического образования (опухоль, уплотнение) уточняют его локализацию, размеры, форму, консистенцию, границы, подвижность. Для рака характерны отсутствие четких границ, постепенный переход в окружающие ткани, хрящевая плотность, положительный симптом Кенига (при прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке в положении лежа оно по-прежнему определяется). При потягивании за сосок раковая опухоль смещается вслед за ним (симптом Прибрама) [2, 10].

Для окончательного подтверждения клинического диагноза и уточнения степени распространенности процесса в молочной железе применяются дополнительные методы исследования [4,11].

Маммографический скрининг является «золотым» стандартом в ранней диагностике РМЖ в доклинической стадии, однако имеются возрастно-специфические особенности. Чувствительность маммографии также находится в прямой зависимости от плотности молочных желез [11]. Применение маммографии у женщин с плотной железистой тканью (моложе 40 лет), обследование на фоне выраженной мастопатии, при внутрипротоковых образованиях и с выраженными воспалительными изменениями в молочной железе нередко приводит к диагностическим ошибкам и снижает эффективность маммографии [10, 11].

Обследование с УЗИ начинается у женщин моложе 40 лет на 5–7 день менструального цикла. Преимуществами метода являются: высокая информативность при плотных молочных железах, диагностика опухолей, расположенных вблизи грудной стенки, безопасность в плане дозовой нагрузки у беременных и кормящих женщин, у женщин с имплантами после маммопластики, при травмах молочных желез [4, 10, 11].

Поскольку лучевая диагностика предполагает компрессию исследуемой железы, ведущие специалисты считают целесообразным назначение Прожестожеля^® за 2–3 дня до планируемой диагностики, что позволяет снять боль и напряжение в молочной железе [7, 8]. Пациентки при этом чувствуют себя более комфортно, улучшается медицинская визуализации состояния молочных желез (по данным ультразвуковой и рентгеновской маммографии).

 С целью повышения качества проводимых диагностических исследований, рекомендуется назначение Прожестожеля^®, так как накожные аппликации прогестерона ограничивают влияние эстрогенов на ткань молочной железы, снижая проницаемость капилляров, и ограничивают тем самым отек [12].

 Эстрогены вызывают пролиферацию протоков альвеолярного эпителия, тогда как прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивает дифференцировку эпителия и прекращение митотической активности. Кроме того, прогестерон стимулирует продукцию 17-гидроксистероиддегидрогеназы и эстронсульфотрансферазы, которые окисляют эстрадиол в эстрон и эстрона сульфат – менее активные метаболиты эстрогенов.

Назначение прогестерона местно в виде геля позволяет восполнить дефицит его непосредственно в тканях молочной железы и приводит к деградации мелких кист за счет улучшения дренажной функции. Одним из основных преимуществ Прожестожеля^® является способность купировать масталгию за счет снижения отека тканей молочной железы в первые сутки терапии, что значительно повышает качество жизни пациентки.

Снижение болевого синдрома позволяет маммологу более тщательно произвести осмотр молочных желез, врачу-рентгенологу качественно провести маммографию, что бывает трудно при выраженном болевом синдроме. Важное преимущество Прожестожеля^® заключается в том, что эффекты прогестерона реализуются непосредственно в ткани молочной железы, вследствие чего препарат не оказывает системного действия [12].

Практическому врачу надо знать, что общность мастопатий и РМЖ определяется суммой сложных этиологических факторов, сочетанием в большом числе наблюдений мастопатии и рака, схожесть нарушений, как в гормональном, так и в метаболическом звене гомеостаза. Постоянное динамическое наблюдение и патогенетическая терапия мастопатии (коррекция гормонального статуса и сопутствующей патологии), является важнейшим звеном профилактики РМЖ.

 Перечень литературы находится в редакции.

ФЕТАЛЬНЫЕ СТВОЛОВЫЕ/ ПРОГЕНИТОРНЫЕ КЛЕТКИ

«О нас думают плохо лишь те, кто хуже нас,  а те кто лучше нас…  им просто не до нас…»

Омар Хайям

 В регенеративной медицине тема использования фетальных клеток для лечения наиболее болезненно-чувствительная.

Поэтому ее стоит рассмотреть не в одной, а в нескольких публикациях. Начнем с того, что фетальные стволовые клетки получают из абортивного материала, что неизбежно порождает целый ряд этических и религиозных проблем. Мне довелось на официальном уровне полемизировать по этому поводу с защитниками этических норм из команды Папы Римского… Слабость их аргументов заключалась в том, что они пытались тогда бороться с регенеративной медициной, а не с абортами.

Для выделения стволовых клеток из тканей абортированного плода совершенно не нужно увеличивать число абортов или провоцировать женщину сделать аборт. Количество прерываний беременности и так зашкаливает. Ежегодно в Украине прерывают беременность 200–250 тысяч женщин, в РФ – 1,2 миллиона, в США – 1,2 миллиона, в Индии – 650 тысяч, в Китае – 9.2 миллиона. Не лучше ситуация и в Европе. В Швейцарии в год на 1000 женщин приходится 6,5 абортов, во Франции – 17,2, в Италии – 10,6, в Германии – 7,1. Во всем мире, по данным ВОЗ (2015), ежегодное количество абортов достигает 55 миллионов. Так что бороться нужно не с регенеративной медициной и фетальными стволовыми клетками, и даже не с абортами, как таковыми, а с социальными условиями, которые побуждают женщину прервать беременность.

Но это был только первый круг. Сегодня он уже пройден. И католическая Испания, представители которой тоже с пеной у рта запрещали использование стволовых клеток, полученных из абортивных тканей, сегодня является одним из лидеров по количеству публикаций об успешном применении фетальных стволовых клеток в регенеративной медицине…

Круг второй начали СМИ. И до сих пор крутят своим железным циркулем, замыкая в нем безнадежно больных людей и отказывая им в праве на жизнь. Многочисленные публикации с громкими названиями «Вытяжки из младенцев», «Стволовые клетки убитых детей», «Не убий!», а также заявления блогеров о том, что стволовые клетки стали причиной смерти целой плеяды известных артистов РФ, являются по своей сути заказными. Причем, журналисты сами даже не понимают, на каком уровне их используют «в темную»…

Поясню свою мысль. Ни для кого не секрет, что прогнозируемый рынок стволовых клеток в глобальном масштабе оценивается в стоимость, превышающую доходы от продаж нефти. Поэтому борьба со странами-конкурентами началась еще до того, как этот рынок появился, и не прекращается до сегодняшнего дня.

Вспомним хотя бы о массированной атаке на стволовые клетки со стороны СМИ, когда Буш «запретил их использование». А ведь никакого запрета на самом деле не было! В США было запрещено государственное финансирование исследований эмбриональных стволовых клеток. Финансирование, а не исследование и использование! И то, не все штаты приняли такой запрет. Например, великий Терминатор этому распоряжению не подчинился, и сегодня Калифорния – лидер в области использования стволовых клеток в регенеративной медицине. Такие информационные вбросы со стороны США продолжаются и сейчас.

Например, созданное в Америке Международное Общество Исследований Стволовых Клеток (ISSCR) требует от других стран позакрывать все клиники, которые используют стволовые клетки (…Many clinics in China, Thailand, India, Russia, the Caribbean and Latin America operate under a lax regulatory environment and researchers complain that few of these clinics provide details of their procedures. The society's new guidelines say that regulators in countries where illegitimate therapies are offered should “prevent exploitation of patients” and, if necessary, “close fraudulent clinics" and "take disciplinary action against the clinicians involved”…). Заметили, что в списке этих стран нет Украины? Ниже я поясню, почему.

Это же общество подавало в суд на клиники, которые лечили пациентов фетальными стволовыми клетками, и требовало вообще запретить использование фетальных клеток в регенеративной медицине. И добилось своего. В Китае наложен мораторий на использование фетальных стволовых клеток на неопределенный срок, в РФ запрещены все виды стволовых клеток, кроме клеток костного мозга и пуповинной крови, в Мексике только в центральном штате разрешено их использование, в других штатах за это посадят в тюрьму на… 22 года! Таиланд – запрет, Латинская Америка – запрет, Индия – попытка запрета, но неудачная. И только потому, что к власти пришла новая партия, и сменился Премьер-Министр…

И что же ISSCR пишет о фетальных стволовых клетках сегодня, после всех этих мораториев и запретов? А вот что: “Research using donated fetal tissue has been underway since the 1930s and has made major contributions to our understanding of biology and the development of new medical technologies. Fetal tissue is obtained from spontaneous miscarriages and legal abortions. With the consent of donors, this unique and valuable tissue can be used for research into basic biological processes and human development, as well as creating new treatments for life-threatening diseases”… То есть, теперь использовать фетальные ткани, выделенные из абортивного материала, стало нравственной и необходимой задачей…

Более того, оказывается, что фетальные ткани – это «золотой стандарт» и ресурс для разработки новых технологий лечения неизлечимых пока болезней! (…Fetal tissue is an essential “gold-standard” resource that enables laboratory-based research into how human tissues and organs develop. For example, without fetal tissue research, it would not be possible to fully understand congenital defects in the heart or nervous system, and new therapies for diseases that affect these tissues would be delayed or prevented)...

У меня с этим обществом свои отношения. Сначала они пригласили меня стать членом ISSCR, я согласился, получил «членский билетик» – номер ID. Потом я послал тезисы на одну из конференций ISSCR о лечении цирроза печени фетальными стволовыми клетками. В ответ получил письмо, что общество приняло решение, что я не достоин быть его членом. Через 2 года, уже сейчас, я вновь получаю приглашение принять участие в работе очередной конференции в Бостоне… с тем же докладом… Есть вопросы? Вопросов нет…

Вернемся к тому, почему же Украина не попала в список «стран-виновников»? Сначала немного об истории… В конце 60-х годов ученые всего мира пытались воплотить в жизнь идею о длительной заморозке человеческого тела с целью сохранения жизни смертельно больным людям. Предполагалось, что в будущем люди научаться побеждать неизлечимые сегодня болезни, и человека можно будет разморозить и вылечить через много-много лет. Идея может показаться абсурдной, но людей и сегодня подвергают глубокой заморозке, даже не зная, как их потом вернуть к жизни без повреждения органов и тканей. А тогда такие разработки поддерживались на правительственном уровне.

И вот, в СССР в 1972 году в Харькове создается Институт Проблем Криобиологии и Криомедицины (ИПКБКМ). Очень скоро результаты экспериментов на животных показали, что при заморозке всего тела ткани и органы неизбежно повреждаются, несмотря на применение криопротекторов. Стало ясно, что разные типы клеток требуют разных программ криоконсервации. Началась работа с клеточными культурами, выделенными из органов лабораторных животных. Программы безопасного замораживания разных типов клеток были созданы довольно быстро. Однако, криоконсервации подвергались клетки мозга, сердца, легких, печени и других жизненно важных органов крыс и мышей, а не человека. Возникла проблема донорства подобных клеток. И она была решена путем использования абортивного материала. Замороженные культуры нейронов, кардиомиоцитов, гепатоцитов и других клеток нужно было проверить не только на жизнеспособность, но и на функциональную полноценность.

Эксперименты на животных неожиданно показали, что размороженные клетки, введенные животным, не только способны приживаться в специальных условиях в соответствующем органе, но и значительно улучшать его функцию, повышать качество и увеличивать продолжительность жизни мышек и крыс. Так и зародилась клеточная терапия. После развала СССР, флагман в области терапии клетками – Харьковский ИПКБКМ – остался в Украине и вошел в состав Национальной Академии Наук. С 1983 года по 2011 год им руководил академик Валентин Иванович Грищенко, с чьим именем связаны основные разработки в области клеточной терапии. В 1994 году был создан Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток. В 1999 году в Украине был принят Закон о трансплантации органов и других анатомических материалов человеку. И в этом Законе были заложены основы регенеративной медицины с использованием фетальных стволовых клеток…

В 2002 году, когда о стволовых клетках в регенеративной медицине заговорил весь мир, Украина уже имела 30-летний опыт в области трансплантации фетальных стволовых клеток.

Но для того, чтобы Закон работал, нужны подзаконные акты, а их не было. Закон принимается депутатами в Верховной Раде, а механизмы его реализации разрабатываются на уровне исполнительной власти – в Министерствах. Если таких механизмов нет, то это все равно, как если бы вы приобрели авто, но у вас нет ключей ни от дверей машины, ни от замка зажигания. Машина будет стоять, и гнить бесполезным хламом…

Поэтому в 2006 году я согласился на предложение возглавить Координационный центр трансплантации органов, тканей и клеток МЗ Украины, не будучи при этом чиновником ни по образованию, ни по духу. Мы разработали и внедрили Порядок проведения клинических испытаний трансплантации стволовых клеток. В 2009 году такие испытания начались, а в 2013 году Украина стала первой в мире страной, которая зарегистрировала трансплантацию стволовых клеток как официальный метод лечения.

Именно поэтому нас и не оказалось в списке стран, которых США обвинили в незаконной трансплантации стволовых клеток…

Оригинальность форм микронизированного прогестерона

Проблема ранних потерь беременности остается для акушеров-гинекологов одной из наиболее актуальных, что обусловлено высокой частотой патологии, а также тяжелыми последствиями для общего состояния женщины, ее репродуктивной функции. Поэтому так важно, чтобы терапия сопровождения беременности была не только эффективной, но и безопасной

Патогенетически обоснованной при невынашивании беременности является терапия прогестероном (П). [1, 2]. Первым препаратом микронизированного П был «Крайнон» в виде вагинального геля. Следовательно, любые другие препараты микронизированного П – это его копии, генерики. Согласно приказа МЗ Украины №663 от 07.09.2009 г. («Перелік референтних лікарських засобів, що рекомендуються для застосування при доведенні еквівалентності (взаємозамінності) лікарських засобів») для нашей страны эталонным препаратом также является бренд «Крайнон».

Украина – это страна генериков, т. к. около 83% всех лекарственных средств составляют генерические препараты, что обусловлено, прежде всего, экономической ситуацией в стране и моделью организации здравоохранения (Зупанец И. А., 2013).

В тоже самое время необходимо понимать, что генерический препарат – это не значит плохой препарат. Генерик генерику рознь! И это можно оценить по одному из главных критериев для любого препарата – биодоступности.

Известно, что кривые биодоступности для сравниваемых препаратов должны быть похожими, эквивалентными, но не обязательно совпадать. По регламенту ВОЗ и ЕС допускается различие в показателях биодоступности брендового препарата и его генерика в пределах ±20% (соответственно, разница между отдельными препаратами может достигать 40%!) (Бездетко Н. В., 2009; 2013).

Так, исследования показали, что вагинальная таблетка микронизированного прогестерона растворяется в течение 5 минут на 95% и концентрация П в сыворотке крови составляет 10,9 нг/мл, в то время как желатиновые капсулы растворяются медленно и концентрация П в сыворотке крови составляет 9,7 нг/мл [3-5].

Высокая биодоступность Лютеины позволила снизить дозу препарата при угрозе невынашивания беременности всего до 300 мг в сутки. Работами K. Czajkowski с соавт. (2007) доказано, что применение Лютеины вагинально обеспечивает высокую эффективность лечения невынашивания и приводит к улучшению маточно-плацентарного кровообращения, чего не отмечается при назначении других лекарственных форм П [6, 7].

Не следует забывать, что речь идет о беременной женщине, у которой дефицит П грозит прерыванием беременности, а низкая биодоступность препарата, особенно при пероральном применении, оборачивается для женщины назначением огромной дозы П (в капсулах больше 600 мг), что приводит к образованию в печени большого количества промежуточных метаболитов, оказывающих побочное действие, и к риску гепатопатий.

Низкая биодоступность – это и удорожание лечения, что сегодня порой имеет решающее значение для женщины, принимающей лекарственный препарат при невынашивании беременности.

Давайте проведем экономический анализ. Исходя из данных компании Proxima research, которая мониторирует цены на лекарственные средства в Украине, Лютеина по состоянию на июнь 2016 г. является наиболее доступным препаратом П по критериям среднесуточной дозы терапии и стоимости в пересчете на 100 мг действующего вещества.

Кроме того, многочисленными исследованиями установлено, что оптимальная активность лекарственного вещества достигается только при назначении его в рациональной лекарственной форме. Только в этом случае можно избежать многих побочных эффектов лекарственных препаратов на организм.

Так, FDA утверждены для вагинального применения только вагинальные таблетки и/или вагинальный гель.

Применение вагинально капсул генерического препарата также себя не оправдало. Отмечается плохая растворимость вагинальных капсул из-за их структуры, пациентки отмечают неудобство введения мелких капсул, возможность бактериального загрязнения из-за отсутствия аппликатора, описан неблагоприятный профиль переносимости у некоторых пациенток. Вагинальные таблетки оказались наиболее приемлемой формой микронизированного П, так как они имеют компактную удлиненно-приплюснутую форму, гладкую глянцевую поверхность и округлые края, «скользят» после введения, не раздражая слизистую, послойно растворяются благодаря наличию двухуровневых гранул, не изменяется кислотность среды во влагалище, что особенно важно при такой часто распространенной патологии как вагиноз [3-5].

Таким образом, лекарственная форма должна быть выгодной и рациональной не только с экономической, эстетической, удобной для применения сторон, но прежде всего, с точки зрения фармакодинамики препарата и обеспечения современных требований фармакотерапии.

 В 2006 году на в Украине появился инновационный лекарственный препарат – таблетки Лютеина для сублингвального применения. Это действительно стало прорывом в истории создания ЛП для сохранения беременности.

Сублингвальная форма микронизированного П – единственная в мире, которая сочетает в себе две уникальные возможности: высокую биодоступность без первичного метаболизма в печени и быстрое начало фармакологического эффекта.

Устаревшие и имеющие низкую биодоступность капсульные формы П – это прошлый век, прогресс не стоит на месте и Лютеина, как инновационная форма прогестерона, является оригиналом. Согласно определению ВОЗ, инновационные лекарственные средства и лекарственные технологии – это лекарственные средства, новые лекарственные формы или средства доставки лекарств, защищенные патентом.

За достижения и инновации фирмой Адамед была получена премия и мировое признание, но поскольку бренд молодой и всего лишь 10 лет завоевывает страны мира, Украина оказалась в числе первых, где данный препарат доступен для помощи беременным женщинам в достижении их заветной цели.

Следовательно, препарат Лютеина на сегодняшний день является не только самым эффективным и безопасным препаратом микронизированного прогестерона в вагинальной и сублингвальной форме, но и самым доступным препаратом П в расчете на день лечения и 100 мг действующего вещества.

Литература

1. Де Линьер Б. Натуральный прогестерон и его особенности/Брюно Де Линьер // Рос. вестник акушера-гинеколога. – 2003. – Т. 3, №3. – С. 27–30.
2. Опрышко В. И. Сублингвальная форма прогестерона: необходимость в инновациях или вызовы современной медицины/Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Здоровье женщины. – 2015. – №10 (106). – С. 10–15.
3. Опрышко В. И. Инновации, меняющие стереотипы фармакологии будущего/Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2016. – №2 (98). – С. 2-6.
4. Опрышко В. И. Инновации и тренды в клинической фармакологии вагинальных форм гестагенов / Опрышко В. И., Носивец Д. С. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2016. – №5 (102). – С. 2–8.
5. Сравнительная оценка эффективности применения микронизированного прогестерона перорально, интравагинально и сублингвально в циклах вспомогательных репродуктивных технологий и в первом триместре наступивших беременностей / Е. Н. Борис, А. В. Каминский, В. В. Суменко, Л. Н. Онищик, А. В. Сербенюк//Здоровье женщины.  – 2015. – №3 (99). – С. 160–166.
6. Патент 99662 Україна. Спосіб лікування невиношування вагітності у жінок із метаболічним синдромом / Ю. П. Вдовиченко, О. О. Литвак, Т. В. Герасимова, О. М. Гопчук, О. М. Рябчун // заяв. 13.02.2015; опубл. 10.06.2015. Бюл. №11.
7. Pharmacokinetics of natural progesterone administered in the form of a vaginal tablet / T. Levy, S. Gurevitch, I. Bar-Hava [et al] // Hum. Reprod. – 1999. – Vol.14, N3. – Р. 606–610.
8. Direct transport of progesterone from vagina to uterus / E. Cicinelli, D. Ziegler, C. Bulletti, M. G. Matteo, L. M. Schonauer, P. Galantino//J Obstet Gynaecol. – 2000. – V. 95, N.3. – Р. 403-406.

Образование через всю жизнь

Симуляционное обучение в Украине связано, в основном, с внедрением и адаптацией зарубежного опыта. О появлении в нашей стране первых симуляционных технологий было заявлено в 2013 году. А в 2014 году на базе Одесского национального медицинского университета открылся не имеющий аналогов в Украине мультидисциплинарный симуляционный Центр, оборудованный системами высшего класса реалистичности. Мы посетили Центр и встретились с его руководителем – заведующим кафедрой симуляционной медицины, д. мед. н., профессором Владимиром Викторовичем Артеменко, человеком, который воплощает идеи модернизации медицинского образования в жизнь

 Владимир Викторович любезно согласился провести для нас экскурсию по Центру. Вся суть, или, как выразился профессор, идеология Центра состоит в том, что процесс обучения здесь максимально приближен к реальным условиям. Самыми реалистичными являются роботизированные комплексы, на которых отрабатывают родовспоможение, сердечно-легочную реанимацию, уход за пациентом. Мы попадаем в реально воссозданный родильный зал с роженицей. Она, как живая, выполняя заданную программу, делает все, что происходит или может произойти в родильном доме. В общем, процесс родов идет практически в натуральном виде. Специальные программы позволяют моделировать различные ситуации, клинические случаи, которые затем разбираются на занятиях.

В следующем зале мы видим манекен новорожденного, которому проводят реанимационные мероприятия. У него критическое состояние – остановка дыхания. Врач интубирует младенца, подключает аппарат искусственной вентиляции легких, который может воспроизводить все имеющиеся на практике режимы. Монитор показывает частоту дыхания, сердечных сокращений и степень насыщения крови кислородом. А в соседнем зале группа врачей отрабатывает технику сердечно-легочной реанимации, проводя непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Технологии центра действительно впечатляют. Нам показали одно из последних достижений в сфере визуализации анатомического строения человека – стол с сенсорным экраном. По словам профессора Артеменко, этот гаджет позволяет получить любую картинку любого органа или ткани, сделать срез в необходимом месте и увидеть послойное строение тканей. Это позволяет моделировать будущие операции, исходя из конкретных индивидуальных особенностей пациента.

 Наш репортаж не был бы полным, если бы мы более подробно не поговорили с Владимиром Викторовичем о тех инновациях, которые постепенно меняют подходы к медицинскому образованию и открывают новые возможности для профессионального роста.

– Владимир Викторович, расскажите, пожалуйста, нашим читателям о современных тенденциях в медицинском образовании.

Владимир Артеменко: Уровень базовых знаний, которыми должны владеть современные выпускники медицинских вузов, становится все выше. Появляются новые диагностические технологии  и методы лечения, увеличивается спектр лекарственных препаратов. Все это способствует повышению требований к качеству подготовки выпускников и определяет необходимость дальнейшего совершенствования образовательного процесса в высшей медицинской школе. Еще в начале 80-х годов прошлого века во многих странах мира медики – ученые и практики – осознали, что медицинское образование недостаточно удовлетворяет потребностям и ожиданиям общества, а также постоянно изменяющимся условиям работы системы здравоохранения.

Уже к началу нашего, XXI века, сформирована принципиально новая модель медицинского образования. Вместо девиза, которому следовали на протяжении долгого времени: «Образование на всю жизнь», провозглашен новый подход — «Образование через всю жизнь» (life-long education или life-long learning). В соответствии с Декларацией по медицинскому образованию, принятой 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987 год), медицинское образование – это процесс непрерывного обучения, начинающийся с момента поступления на медицинский факультет и заканчивающийся после прекращения медицинской практики. Всемирная федерация медицинского образования (WFME) с 1984 года проводит Международную программу по переориентации медицинского образования. Первоочередное внимание при этом обращалось на базовое высшее медицинское образование в медицинских вузах. Затем она была распространена на последипломное медицинское образование и непрерывную профессиональную подготовку врачей. В 1998–2003 годах WFME для создания гарантий качества медицинской помощи и подготовки специалистов в здравоохранении были разработаны «Международные стандарты в медицинском образовании», которые приняты ВОЗ и Всемирной медицинской ассоциацией.

– А в чем эти стандарты заключаются?

В. А. Во-первых, современные программы медицинского обучения должны соответствовать принципам доказательной медицины и формировать научные знания и клиническое мышление. Методы обучения должны основываться на доказательных принципах эффективного усвоения знаний. В обучении следует активно использовать информационные и коммуникационные технологии, и наконец, студентов необходимо интенсивно обучать практическим навыкам в реальных условиях. 

Понятно, что достижение все более высокого качества обучения медицинским специальностям может быть обеспечено только за счет интеграции образования, науки и инновационной деятельности.

Выпускник вуза обязан владеть конкретным объемом практических навыков и умений. Однако усвоение большинства из них возможно лишь в теории, поскольку связано как с рисками осложнений у пациентов при выполнении определенных медицинских манипуляций, так и с правовыми, этическими нормами. Давно назрела необходимость перейти от информационного, словесного обучения к такому, которое позволяет моделировать и формировать первый опыт будущей профессиональной деятельности, усилить практический аспект подготовки будущих врачей. Естественно, при сохранении высокого уровня теоретических знаний.

Сделать же это на клинических кафедрах далеко не всегда возможно. И причин тому много. При прохождении клинических дисциплин далеко не всегда осуществляется полноценный разбор каждого из курируемых студентом больных и уж тем более контроль преподавателя за качеством выполнения каждым студентом их объективного обследования. Эта ситуация усугубляется отсутствием индивидуальной обеспеченности студентов «тематическими» пациентами и их вынужденной работой в группе. Кроме того, современное обучение практическим навыкам выполнения лечебно-диагностических процедур осложнено тем, что они проводятся на реальном живом человеке, а повторение студентами одних и тех же манипуляций доставляет ему боль и страдание, что является негуманным.

Все это убедительно говорит в пользу того, что совершенно закономерно и оправданно, – современные тенденции не только предлагают, но и настоятельно диктуют использование в процессе медицинского обучения симуляционной (по сути – тренажерной) техники, которая позволяет при имитации разнообразных клинических сценариев приобрести профессиональные навыки конкретных диагностических и лечебных манипуляций.

– Если суммировать, то в чем заключаются основные преимущества симуляционных технологий?

В. А. Это получение будущим врачом навыков профессионального мастерства без риска для здоровья и жизни пациента; возможность неограниченного количества повторов любых манипуляций, процедур, операций разного уровня сложности в условиях независимости от работы клиники и наставника. Ну и, конечно же, возможность отрабатывать практику ведения редких патологий и состояний. Нельзя не отметить важность такого момента, как объективность оценки проведенных манипуляций или процедур.

– А чем отличается классическое обучение «у постели больного» от обучения в симуляционном центре?

В. А. Мы уже частично коснулись и этого вопроса. Понятно, что тренажеры-симуляторы используются для обучения и объективной оценки обучающихся во многих областях деятельности человека, предполагающих высокие риски. Особенно в тех, где ошибки при обучении людей на реальных объектах могут привести к чрезвычайным последствиям, а их устранение — к большим финансовым затратам: в авиации, космонавтике, военном деле, при ликвидации последствий стихийных бедствий, в атомной энергетике.

А разве живой человек и его лечение не является самым, что ни на есть особенным объектом, не терпящим профессиональной ошибки медика? Любая ошибка врача может существенно повредить или даже сломать хрупкий человеческий организм!

Вот почему обучение на тренажерах и манекенах давно используется на отдельных кафедрах медицинских вузов – в частности, в анестезиологии манекены применяются с 80-х годов XX века. Но именно в условиях Центра обучение будущих врачей разных специальностей направлено не только на освоение отдельных навыков, но и на междисциплинарную работу в команде, выработку безопасных форм профессионального поведения и навыков общения с пациентом. В методиках обучения преобладают разыгрывание клинических ситуаций и выполнение манипуляций на тренажерах. В этой связи появление возможностей в организации фантомного и симуляционного обучения студентов мы считаем приемлемым и необходимым направлением в учебном процессе. Использование симуляторов, манекенов, фантомов позволяет многократно отрабатывать определенные упражнения и действия при обеспечении своевременных, подробных профессиональных инструкций преподавателей в ходе работы. Именно симуляторы могут многократно и точно воссоздать важные клинические сценарии и дают возможность адаптировать учебную ситуацию под каждого обучающегося. А в реальной клинической практике это просто невозможно. Однако хочу подчеркнуть: обучение на симуляторах ни в коем случае не заменяет, а существенно дополняет проверенное веками практики классическое обучение «у постели больного» и общение с живым пациентом!

-Какие приоритеты симуляционного обучения?

В. А. Если ответить коротко, то основной приоритет – это формирование у студентов профессиональной компетентности. Для этого и применяются новые обучающие технологии. Смещение приоритетов в сторону формирования профессиональных компетенций делает необходимым замену «знаниевого» подхода в образовании «компетентностным». «Компетентностный» подход направлен на формирование ключевой (базовой, универсальной) и профессиональной компетенции – готовности студентов использовать усвоенные фундаментальные знания, умения и навыки, а также способы деятельности для решения практических и теоретических задач, которые могут возникнуть в результате их последующей профессиональной деятельности.

– Какие учебные задачи при этом ставятся?

В. А. Учебные задачи, которые мы ставим перед студентами, достаточно сложны, но вполне достижимы: тщательно готовиться к каждому занятию, внимательно и подробно изучать рекомендованную литературу, на основе усвоения теории практически отработать на муляже методику оказания помощи или проведения процедуры. В широком смысле задачи симуляционного тренинга сводятся к максимальному сокращению врачебных ошибок и улучшению качества оказания медпомощи. Если эти задачи удается решать, то и пациент, и врач будут испытывать чувство удовлетворения от оказанной помощи и проделанной работы. Любому врачу, независимо от опыта работы, а особенно молодому, необходимо всю жизнь совершенствоваться в профессии. А потому, успешное овладение той или иной методикой без риска нанесения травмы пациенту придает ему чувство уверенности в своих знаниях и профессиональной состоятельности, избавляя от стресса и эмоционального выгорания при неудаче в реальной клинической ситуации.

– Помогает ли такой метод образования развитию клинического мышления?

В. А. Конечно, да! В том-то и дело, что наш Центр позволяет проводить обучение будущего врача у постели больного параллельно с получением и усвоением определенных умений. На начальных этапах обучения (младших курсах) формируются тактильная память в объеме навыков первой медицинской помощи, сестринских и фельдшерских умений путем освоения алгоритма действия каждой манипуляции, отработанной при пользовании учебными тренажерами и муляжами, а также отрабатывают умения общения с пациентами.

А вот на старших курсах студенты уже решают ситуационные задачи в условиях, максимально приближенных к реальным, с использованием подготовленных пациентов — актеров. Это помогает формировать самостоятельное клиническое мышление. Этому способствует и контроль знаний, который осуществляется с использованием системы объективного контроля процесса усвоения в режиме реального времени с использованием видео и звукозаписи, с последующим индивидуальным общением с преподавателем. Качество знаний, умений и навыков студента оценивается на всех этапах подготовки и представляется в виде итогового рейтингового балла. Наш центр – это не только современное большое помещение, оборудованное по последнему слову техники. Это учебно-методическое подразделение Медицинского университета, в котором отрабатываются не только отдельные практические навыки и манипуляции, но и осуществляется научный поиск, экспериментирование в технологиях преподавания с выходом на клинические базы и клинические кафедры. У нас создан единственный в Украине замкнутый цикл обучения в сотрудничестве с университетскими клиниками. Симуляционные технологии в обучении студентов стали не только составной частью клинической подготовки, а одним из механизмов, запускающих и формирующих клиническое мышление на высоком и мотивированном уровне.

– Предусматривают ли программы обучения негативный исход медицинской помощи и работу над ошибками?

В. А. Симуляционное обучение предусматривает несколько этапов обучения. Первый, безусловно, – теоретическая подготовка. После нее студенты переходят к освоению практических навыков на тренажерах для отработки отдельных медицинских манипуляций: сосудистого доступа, восстановления проходимости верхних дыхательных путей, сердечно-легочной реанимации, пункций плевральной  и брюшной полостей, иммобилизации и транспортировки, катетеризации мочевого пузыря, промывания желудка, ухода за стомами и катетерами, аускультации, разноообразных процедур в акушерстве и гинекологии.

Затем следует этап компьютерной имитации – в Центре студент должен пройти определенные модули интерактивной учебной программы (остановка сердца, нарушения дыхания, аритмии, отравления и передозировки, метаболические нарушения и терморегуляция). Имея теоретическую подготовку (после первого этапа), владея практическими навыками (после второго) и отработав виртуальный алгоритм лечения неотложных состояний, студент попадает в симуляционную часть Центра, где в условиях, приближенных к настоящим (реальная обстановка, реальное оборудование, манекен, самостоятельно реагирующий на его вмешательства), он путем многократного повторения и разбора ошибок добивается совершенства своих навыков работы с оборудованием, «пациентом» и работы в команде.

Самая непоправимая ошибка в реальной медицине – это негативный исход медицинской помощи: инвалидизация пациента или даже летальный исход. На ошибках, допущенных в работе на манекенах, можно и нужно учиться. А как же иначе овладеть мастерством! Лучше уж «смерть», пусть и очень натурально сделанного и реагирующего на вмешательства, но не настоящего человека, чем реальная смерть пациента! Поэтому сразу же после получения любого результата, даже негативного, следует провести «дебрифинг» – «разбор полетов» с обучающей целью поиска и устранения причины, приведшей к отрицательному исходу. Установив ее с помощью преподавателя и коллег, студент, как на репетиции, может повторить ту или иную ситуацию уже с позитивным результатом.

Возможна и такая вполне игровая ситуация, когда в работу группы, неэффективно оказывающей помощь виртуальному пациенту, вмешивается «случайно» проходящий мимо профессионал, благодаря помощи которого, подобно ангелу с небес, удается исправить, казалось бы, безнадежную ситуацию.

– Используется ли метод симуляционного обучения для объективной оценки уровня практического мастерства при проведении аттестации врача или студента?

В. А. Наши оценки исключительно объективны. Дело в том, что компьютерные манекены запрограммированы так, что полностью исключают субъективное вмешательство человека. Так что метод симуляционного обучения можно назвать исключительно объективным. Оно и должно быть только таким. На это нацеливают не только отечественные, но и международные исследования, которые показывают, что практические навыки теряются довольно быстро, причем, значительно быстрее, чем теоретическая подготовка.

Зная это, мы стремимся к тому, чтобы во время обучения создавать ситуации, не имеющие однозначного решения, и тем самым, опять-таки, обучать будущих или уже практикующих врачей клиническому мышлению. Вот почему широкое внедрение системы симуляционного обучения в сфере здравоохранения позволит использовать его для объективной оценки уровня практического мастерства врача любой специальности и категории.

О безусловных преимуществах этого метода свидетельствует факт того, что во многих развитых странах мира аттестация врачей на симуляторах перед их допуском к работе с реальным пациентом закреплена законодательно.

– Нашим читателям, конечно же, будут интересны особенности симуляционного обучения в акушерстве и гинекологии…

В. А. Акушерство и гинекология, в отличие от большинства других медицинских специальностей, наиболее часто связаны с оказанием помощи при возникновении различных критических ситуаций. Эти знания невозможно приобрести и пополнить на реальных пациентах, как по соображениям этики, так и в связи с угрозой для их жизни. Однако при помощи манекена можно воспроизводить клинические ситуации, которые в практике встречаются достаточно редко, причем, с любым необходимым количеством повторов и в условиях, полностью соответствующих реальности. Студенты, интерны и врачи акушеры-гинекологи практикуются в учебных подразделениях: родильном зале, операционной, палате реанимации, оснащенных настоящим медицинским оборудованием. Они работают на высокотехнологичных виртуальных медицинских тренажерах, симуляторах, муляжах, манекенах. Робот-симулятор обладает физиологией человека — при тех или иных внешних воздействиях, таких как, манипуляции медперсонала или введение лекарств, происходит автоматическое изменение жизненных параметров. При этом они могут издавать звуки, разговаривать, отвечать на вопросы.  

Манекены новорожденных имеют высокий уровень реалистичности, соответствуют параметрам доношенных и глубоко недоношенных новорожденных, издают звуки, способны двигать конечностями, изменять цвет кожных покровов, производят дыхательные движения, имитируют сердечную деятельность. На манекенах новорожденных можно воспроизвести различные нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, центральной нервной систем.

При обучении врачей используется самая современная медицинская аппаратура, включая аппараты искусственной вентиляции легких, открытые реанимационные системы, мониторы слежения, инкубаторы. Наблюдение за действиями врачей и руководство сценариями задач осуществляется в специально оборудованных пультовых с тонированным стеклом.

Используются инновационные интернет-протоколы, аудио-, видеосистемы HD, возможность интегрирования нескольких симуляторов с онлайн-транслированием (и записью) в соседний зал витальных показаний и последствий действий. Это важно и необходимо для проведения последующего разбора клинических ситуаций (дебрифинга), и позволяет видеть то, что они делают и слышать то, что говорят. Врачи, составляющие команду, погружаются в обстановку, наполненную реалистическими визуальными, звуковыми и тактильными сигналами.

Методы симуляционного обучения, такие как дебрифинг, гибридные симуляции, актерская игра стандартизированных пациентов и сотрудников, исполняющих роль медицинского персонала и родственников, позволяют сделать обучение эмоционально насыщенным и полноценным.

– Какие навыки еще отрабатываются?

В. А. Врачам акушерам-гинекологам крайне важно отрабатывать командное взаимодействие и готовность к экстренным ситуациям. Симуляционные технологии незаменимы для овладения практическими навыками ведения родов через естественные родовые пути при головном и тазовом предлежаниях плода. Чрезвычайно важным является проведение симуляционных тренингов для отработки алгоритмов междисциплинарного и командного взаимодействия при преэклампсии, эклампсии, дистоции плечиков плода и акушерских кровотечениях. Низкая частота оперативных родов через естественные родовые пути связана с мнением о высокой частоте травматизма, как для матери, так и для плода, тогда как частота кесарева сечения достигает в некоторых акушерских стационарах 30–40% и более. Применение методов вагинального родоразрешения с использованием оперативных пособий возможно только при наличии хорошо обученного персонала. Обучение в клинической практике таким методам родов весьма затруднительно, поскольку ситуация использования ручных пособий, акушерских щипцов или вакуум-экстрактора является, как правило, экстренной, на подготовку молодых врачей нет времени и возможности. Необходимые навыки будущие врачи могут получить на базе нашей кафедры и Центра. С помощью тренажеров высокого уровня реалистичности Hi-fideliti можно полностью воссоздать клинику родов, включая анамнез, диагностику и родовспомогательные вмешательства, вплоть до проведения кесарева сечения. Возможно изображение разнообразных случаев течения родов, при этом отображается электрокардиотокограмма плода и партограмма, помогающие оценить тактику ведения родов. Для обеспечения их нужного течения можно изменять положение роженицы, назначать лекарства, выполнять вскрытие плодного пузыря. Для оценки профессионального уровня медперсонала все их действия во время ведения учебных родов можно рассмотреть по их окончании. Таким образом, использование интерактивных тренажеров позволяет многократно, не беспокоясь о матери и ребенке, повторять различные манипуляции, добиваясь их безупречного технического исполнения. Причем, и это необходимо особо подчеркнуть, применяется не иллюстративность, а наглядность обучения – возможность провести манипуляцию своими руками.

– А что вы можете предложить гинекологам?

В. А. На базе нашего центра и кафедры впервые в Украине начала функционировать виртуальная операционная, включающая в себя возможности одновременного обучения 13 эндоскопистов-гинекологов, осваивающих базовые, продвинутые и мастер-уровни навыков и умений в лапароскопической гинекологии и диагностической и оперативной гистероскопии.

Начиная со всемирно признанного базового FLS курса и до проведения гистерэктомии, врачи используют реальные эндоскопические инструменты, коагуляторы и лазерную технику с полным ощущением сопротивления тканей, их рассечения и соединения (гаптика). При этом максимально объективизируется оценка действий врача, помогая исправить ошибки, указать на слабые места и пробелы с целью достичь наилучших результатов.

Кроме этого, уникальная аппаратура позволяет параллельно оценивать даже степень дискомфорта в ощущениях пациентки при проведении различных манипуляций под местной анестезией. Практические групповые командные занятия на моделях по сравнению с только демонстрацией, помогают достичь значительного улучшения результатов. Скорость выполнения приемов, самооценка и уверенность в себе оказываются выше после занятий на тренажерах. При этом результаты оказания помощи при таком методе обучения в акушерстве и гинекологии значительно лучше, чем при обычном обучении, и сразу после интерактивного занятия, и при отдаленном контроле качества приобретенных на нем навыков.

– Мы знаем, что в этом году Вы приняли участие в XXII ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине. Поделитесь, пожалуйста, Вашими впечатлениями.

В. А. С 14 по 18 июня 2016 делегация Одесского национального медицинского университета в составе шести человек – сотрудников Учебно-инновационного центра практической подготовки врача, Кафедры симуляционной медицины и тьюторов – участвовала в работе ежегодной конференции Европейского общества симуляционного обучения в медицине SESAM-2016. Отправляясь на конференцию, мы ждали ответов на основные вопросы: какие основные тренды симуляционного обучения существуют в мире, какие интересные инновации используются, каковы позиции Украины в этой области?

В столицу Португалии мы приехали по приглашению руководства этого авторитетного в научном мире профессионального общества. О высоком авторитете самой организации и о том уровне, на котором нам довелось представлять медицинское образование всей Украины, говорит хотя бы тот факт, что вместе с нами участие в работе конференции принимали сотрудники и руководители ведущих мировых центров – наши коллеги из Великобритании, Германии, Испании, Италии, Канады, Китая, Молдовы, Польши, Португалии, Румынии, США, Тайваня, Турции, Франции, Южной Кореи, Японии и других государств. Их опыт по внедрению симуляционного обучения, принципы, методология, мониторинг учебных и клинических результатов симуляционного обучения, психологические аспекты симуляционных тренингов активно обсуждались на теоретических и практических сессиях.

Тренды в мировом симуляционном обучении ярко иллюстрировала проходившая тут же выставка, на которой ведущие мировые компании представляли свои последние разработки в области производства симуляционного оборудования.

Нами были представлены четыре доклада с презентациями и четыре постерных доклада. Наибольший интерес коллег вызвало наше выступление на тему о выживаемости знаний после прохождения обучения с использованием симуляционных технологий.

А еще больший интерес научного сообщества вызвало участие нашей команды в международных соревнованиях по симуляционной медицине «Sim Olimpics-2016»! Никогда прежде украинская команда не была представлена на них, так что для нас это было одновременно и ответственно, и почетно. В нелегкой борьбе с командами из США, Франции, Польши, Молдовы и другими мы сумели дойти до полуфинала, чем наглядно продемонстрировали: симуляционное обучение в Одесском медицинском университете находится на достойном уровне.

XXV Европейский конгресс по Перинатальной медицине.15–18 июня 2016 г., Маастрихт (часть 3)

Несомненно, привлекла большое внимание участников конгресса полу-пленарная сессия «Предотвращение и ведение преждевременных родов», представленная тремя докладчиками. V. Berghella (США), выступающий в режиме on-line видеоконференции, обосновал необходимость проведения УЗ-цервикометрии при проведении пренатального скрининга и рассмотрел разные способы профилактики преждевременных родов (ПР) при укороченной шейке матки. 

1. Shennan (Великобритания) представил результаты мультицентрового рандомизированного исследования по использованию 200 мг вагинального прогестерона с 22 до 34 нед. гестации с целью профилактики ПР (the OPPTIMUM study), которое не подтвердило положительного действия прогестерона в группе беременных высокого риска (подробно по ссылке thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(16)00350-0.pdf). Однако, спустя несколько месяцев после публикации в New England Journal of Medicine, украинскими коллегами (И. А. Могилевкина, В. Г. Гурьянов) был проведен подробный анализ результатов и выводов исследования с точки зрения их соответствия этическим принципам и методам биостатистики. Было обнаружено, что исследование OPPTIMUM имело ряд ограничений (крайне гетерогенная популяция, низкая комплаентность и, как следствие, недостаточная статистическая мощность для оценки эффективности вагинального прогестерона в подгруппах) и этических проблем, которые не дают основания сделать вывод об отсутствии эффективности применения вагинального микронизированного прогестеона в профилактике ПР у женщин с одноплодной беременностью в случае короткой шейки матки.

 Логичным завершением дискуссии на эту тему послужили результаты обновленного мета-анализа Роберто Ромеро, дополненные индивидуальными данными пациенток с короткой шейкой матки из исследования OPPTIMUM. Полученные данные убедительно свидетельствуют, что вагинальный прогестерон достоверно снижает ПР на сроке £34 нед. у женщин с одноплодной беременностью и укороченной шейкой матки. В этой связи рекомендации FIGO 2015 остаются актуальными и служат прямым руководством к действию для практикующих акушеров-гинекологов. 

Доклад проф. G. C. Di Renzo (Италия)  "European Guidelines on Preterm Labour" был посвящен новым европейским рекомендациям по преждевременным родам.

 На одном из секционных заседаний под названием «Можем ли мы предотвратить внутриутробную смерть плода?» три представителя Великобритании представили презентации по обнаружению в 3-м триместре плодов, имеющих риск мертворождения.

1. Khalil сделала мета-анализ ряда крупных литературных обзоров по оценке CPR у плодов с ЗРП, исходя из того, что 64% мертворожденных имели массу при рождении ниже 10 процентиля. Среди всех прочих анамнестических и клинических факторов риска только низкий CPR и употребление наркотиков беременными показали наиболее высокую корреляцию с низкой массой плода при рождении и плохим перинатальным исходом. Автор также рекомендует учитывать биометрический индекс отношения окружности живота и БПР плода и после 26 нед. гестации проводить оценку PI в маточных артериях.

Еще одно сообщение L. Poon (Великобритания) было посвящено выявлению в 3-м трим. плодов, имеющих риск мертворождения. Ретроспективный многолетний анализ 468 случаев мертворождения (частота 3,8:1000 родившихся) показал, что 60% случаев гибели плодов произошло до 37 нед. и 40% – после; 88% случаев наступило антенатально и 12% – интранатально. Основной причиной мертворождения было нарушение плацентации, клинически проявившееся ЗРП, преэклампсией и отслойкой плаценты, однако были случаи и с невыясненной причиной. Во всех случаях мертворождения, вследствие нарушения плацентации, отмечалось снижение экспрессии РАРР-А и PLGF и повышение PI в МА и венозном протоке плода при проведении пренатального скрининга в 11–13 нед. гестации, а также снижение PLGF и повышение PI в МА в 20–24 нед. В случаях мертворождения с невыясненной причиной такие корреляции не были отмечены. В докладе было акцентировано, что 40% популяции беременных нуждается в 5–10 УЗИ в 3-м триместре, что эквивалентно 3 дополнительным УЗИ для каждой беременной. По мнению L. Poon, с целью детекции плодов с ЗРП и риском мертворождения в 3-м триместре следует проводить серию УЗИ с интервалом 1–2 нед. с проведением биометрии и оценкой PI в артерии пуповины (обращаю внимание, что в этом докладе не прозвучала необходимость оценки CPR и характера кровотока в венозном протоке. – прим. авт). 

В презентации G. C. Smith (Великобритания) был представлен детальный анализ факторов риска мертворождения, которые почти полностью совпадали с факторами риска преэклампсии. Им также было отмечено, что 90–95% случаев гибель наступает антенатально, обычно у плодов без ВПР, но в 30–50% с ЗРП. В связи с чем докладчик также рекомендовал с ранних сроков гестации поэтапно использовать чувствительные УЗ, доплеровские и биохимические критерии ЗРП в идентификации плодов, имеющих риск мертворождения, и отметил необходимость дальнейшего поиска еще более чувствительных маркеров. 

1. Derks (Нидерланды) представил обзор, посвященный антенатальной нейропротекции. Помимо профилактики состояний (экстремально ранние преждевременные роды, хроническая гипоксия при ЗРП, перинатальная инфекция и острая асфиксия в родах), способных привести к ДЦП и другим неврологическим нарушениям, докладчик предложил применять сульфат магнезии при ранних преждевременных родах с целью нейрофармакологической блокады NMDA-рецепторов, и ингибирующих приток кальция; снижения воспалительных цитокинов и стабилизации работы сердечно-сосудистой системы плода.

Также он рекомендовал широкое использование мелатонина в случае преэклампсии, ЗРП и перинатальной асфиксии, в качестве препарата, играющего большую роль в стабилизации циркадных ритмов, обладающего высокими антиоксидантными способностями, в т. ч. способствующего утилизации свободных радикалов. В случае асфиксии в родах было предложено в качестве неотложных мероприятий вводить аллопуринол (снижающий уровень ксантин оксидазы, свободных радикалов и мочевой кислоты) путем внутривенной инфузии 500 мг этого препарата матери в процессе родоразрешения или сразу после рождения ребенка непосредственно в пуповину на фоне 10 мин. компрессии пуповины.

Исследования, проведенные как в эксперименте на животных (овцы, крысы), так и в группе новорожденных, перенесших асфиксию в родах, показали положительный кардио- и нейропротекторный эффект аллопуринола, который по результатам кратко- и долгосрочного наблюдения был более выраженный у девочек).

Отмечено, что комбинация аллопуринола и гипотермия потенцируют его положительный эффект. Несмотря на значительные успехи современной фетальной эхокардиографии в перинатальной диагностике критических врожденных проков сердца (ВПС), практически во всех странах остается актуальной проблема улучшения детекции в ранний неонатальный период ВПС, не распознанных до рождения. 

В этой связи был крайне интересным доклад A. Ewer (Великобритания), посвященный применению пульсоксиметрии в качестве скринингового метода раннего выявления ВПС у бессимптомных новорожденных на основе снижения сатурации, вследствие гипоксемии, обусловленной сердечным дефектом. Представленный мета-анализ исследований 229421 пациентов показал высокую чувствительность (76,5%) и специфичность (99,9%) метода при ЛПР 0,14%.

Сравнивались и обсуждались преимущества и недостатки пре- (<24 ч.) и постдуктальной (>24 ч.) пульсоксиметрии в детекции ВПС.

Было отмечено, что большинство новорожденных с ВПС имеют нормальную сатурацию в течении первых 2 часов, а постдуктальный скрининг имеет в 10 раз более низкий ЛПР – 0,05% vs 0,5% по-сравнению с предуктальным его проведением. В группе детей с ЛПР при отсутствии ВПС редко встречаются здоровые дети, большинство новорожденных с позитивным тестом (без ВПС) имели пневмонию или сепсис. В то же время откладывание пульсоксиметрии на сутки может привести к пропуску отдельных тяжелых ВПС, в т. ч. и способных внезапно и резко ухудшить состояние ребенка. Точность диагностики ВПС значительно возрастает при сочетании пульсоксиметрии с аускультацией и ЭХО-КГ детей с сердечным шумом. В Великобритании разработан протокол пилотного скрининга безсимптомных новорожденных. Согласно рекомендованному алгоритму, пульсоксиметрию следует проводить через 4–8 часов после рождения с наложением клеммы на ручку и ножку ребенка. При сатурации 95% и более и разнице показателей между конечностями менее 2% тест расценивать как отрицательный; при сатурации ниже 90% тест расценивать как положительный, требующий углубленного наблюдения, дополнительного обследования и возможности оказания ургентной помощи. При показателях сатурации 90–94% (или же ее различии на конечностях (более 2%) следует провести оценку другой возможной симптоматики и повторить тест через 2 часа по тем же критериям.

Американский протокол скрининга отличается тем, что применяется постдуктальная оксиметрия (через 24 часа), клеммы накладываются на правую ручку и одну из ножек ребенка, при сходных с английским протоколом критериях оценки сатурации, значительными различиями показателей между конечностей принято считать 4%. При сомнительных результатах пульсоксиметрии ре-тест проводится дважды с интервалом в 1 час.

Пульсоксиметрия новорожденных как недорогой, доступный и высокоэффективный метод ранней детекции ВПС утверждена в качестве национальных протоколов в США, Ирландии, Польше и скандинавских странах (причем в последних многие клиники проводят предуктальный и постдуктальный скрининг). Во многих странах мира (Канаде, Мексике, Колумбии, Парагвае и Уругвае, Великобритании, Германии, Франции, Италии, Испании, Турции, России, Индии, Китае, Австралии  Новой-Зеландии) проводятся мультицентровые исследования и пилотные проекты, Украина пока осталась в стороне от этой темы.

К сожалению, невозможно в рамках этого обзора отразить все заслуживающие внимания доклады. Однако, было бы излишне скромным не упомянуть о сообщениях, представленных украинскими участниками конгресса.

С большим интересом был воспринят устный доклад автора этого обзора Н. Веропотвеляна, представленный в основной программе 2-го дня конгресса, на тему: «Распространенность наследственных тромбофилий и тактика ведения беременных с мутациями по факторам свертывания крови», в котором на основе собственных результатов исследования 781 беременных с ранними и поздними репродуктивными потерями было установлено, что носительство мутации фибриногена (FGBA/A455) в 12,7 раз повышает риск отслойки плаценты во II и III триместре, а Лейденовской мутации (G1691A FV) – в 2,5 раза; в 53% случав отслойка плаценты была обусловлена мультигенной тромбофилией (различными комбинациями компаунд-гетерозигот FII,FV, FGB, MTHFR). В докладе были представлены также различные схемы применения низкомолекулярных гепаринов, своевременное назначение которых позволяет избежать серьезных осложнений и сохранить беременность.

Руководитель отделения медицины плода ГУ ИПАГ НАМНУ проф. И. Ю. Гордиенко в формате Oral Communication представила устный доклад «Влияние пренатальной оценки врожденных пороков у плода на послеоперационную смертность», в котором проанализированы данные по наиболее распространенной патологии, требующей оперативной коррекции после рождения, что также вызвало живое обсуждение.  

От Института педиатрии, акушерства и гинекологии были представлены постерные сообщения: «Кольпоскопическо-цитологические параллели у беременных с разным интергенетическим интервалом» от коллектива авторов под руководством проф. Л. Е. Тумановой, а также доклад, посвященный сравнительному анализу течения беременности и родов у двоен природного происхождения и после использования ВРТ от коллектива авторов под руководством д. мед. н. Н. Я. Скрипченко.

С последним докладом в заключительной пленарной сессии выступал президент Европейской Ассоциации Перинатальной медицины проф. M. Hod (Израиль).

В своей презентации он обозначил актуальные проблемы современной плодово-материнской медицины, вычленив из них наиболее ключевые, потенциально способные индуцировать серьезные осложнения для плода и матери, обоснованные гипотезами Pedersen (фетальной гиперинсулинемии); Freinkel (тератогенеза, опосредованного нарушением процессов метаболизма); Barker (фетального программирования отсроченного высокого риска серьезных болезней во взрослом возрасте), спрогнозировать и разрешить которые можно путем реализации гипотезы/стратегии Nicolaides (перевернутой пирамиды организации пренатального менеджмента), в основе которой лежит универсальный многоцелевой пренатальный скрининг 1-го триместра.

Эта стратегия, дополненная, с одной стороны, серьезной преконцепционной подготовкой, а с другой – безопасными родами и надлежащим послеродовым ведением, пронизана применением новейших технологий и подходов с позиций эпигенетики, биоинформатики, микробиомиома и метаболомики и отражает вцелом сущность современной перинатологии.

Заключительным аккордом перед официальной церемонией закрытия стала короткая презентация нового президента очередного XXVI конгресса ЕАПМ проф. А. Михайлова, который анонсировал его проведение в г. Санкт-Петербурге и пригласил всех принять в нем участие в мае 2018 г.

На протяжении всех дней работы конгресса череда дождей и хмурое небо сменялись чистым и ясным небосводом. И когда уже казалось, что дожди наконец закончились, как сразу же после церемонии закрытия безутешно разрыдалось небо, прощаясь с участниками конгресса.

Покидая Маастрихт, напоследок я познакомился с его былой подземной жизнью, нырнув в катакомбы, что под горой St. Pietersberg, удивляющие геометрической правильностью высоких коридоров, расписанных настенными творениями средневековых и современных художников; древние каменоломни, соединенные сотнями километров тоннелей, стали огромным городом, где некогда массово укрывалось население как во времена наполеоновских войн, так и в период второй мировой, когда, скрываясь от нацистов, тысячи людей по «анастомозам» многочисленных лабиринтов тайно пробирались в соседнюю Бельгию. Здесь же, в специально оборудованном месте, хранились сокровища национальных музеев – бесценные полотна величайших мастеров разных эпох, а в 80-е годы в период ядерной угрозы «холодной войны», убежище было подготовлено для защиты королевской семьи и правительства.

Кроме прочих достопримечательностей, Маастрихт запомнился мне приветливыми жителями, долгими светлыми вечерами с поздним закатом, чем-то напоминающими «белые ночи» и в этой связи – название города, говорящее само за себя («переправа», «мост»), символизирует связь прошедшего конгресса с предстоящим.

До свидания, Маастрихт! 

До встречи, Санкт-Петербург!

Негоспітальна пневмонія у вагітних в умовах епідемії грипу

Негоспітальна пневмонія у вагітних є важливою проблемою і може асоціюватись зі значною материнською та неонатальною смертністю [6, 16, 20, 21]. Поширеність захворюваності на пневмонію у вагітних — 0,78–2,7 випадків на 1000 пологів, незалежно від терміну вагітності [6, 21].    

Вагітність, у зв'язку зі своїми фізіологічними змінами, збільшує ризик виникнення ускладнень пневмонії з боку матері: потреба в проведенні штучної вентиляції легень становить 10–20%; септичні ускладнення – 16% випадків [20, 21]. Материнська смертність від пневмонії була знижена, за допомогою антибіотиків, з 23% до <4% [20, 22, 24].

Пневмонія у вагітних може супроводжуватися і акушерсько-гінекологічними ускладненнями: передчасними пологами – в 44%, недоношеністю плода – в 22%, і його гіпотрофією – в 33% випадків [20, 21]. Ускладнення, що виникають на тлі даної патології, призводять до підвищення показників дитячої смертності. Смертність новонароджених від матерів із пневмонією коливається від 1,9% до 12% [12, 20].

Серед причин смерті від інфекційних захворювань пневмонія займає перше місце [3]. Смертність серед вагітних жінок за підсумками пандемії грипу H1N1 2009 р. склала 4,3 випадка на 100000 пологів [19].

Фізіологічні зміни в організмі вагітної сприяють більш важкому перебігу захворювань дихальної системи. Зміни дихальної системи починаються ще з першого тижня вагітності. Ці зміни з'являються за рахунок секреції прогестерону і b-хоріонічного гонадотропіну. Виникає гіперемія, набряк слизової оболонки дихальних шляхів і гіперсекреція слизу. За рахунок вагітної матки діафрагма піднімається вгору, при цьому її екскурсія не змінюється. Разом з тим, знижується тонус м'язів передньої черевної стінки, розслабляється зв'язковий апарат ребер. Так само збільшується поперечний розмір грудної клітини та її окружність на 5–7 см. Функціональна залишкова ємкість легень зменшується на 20%. Хвилинна вентиляція легень зростає протягом всієї вагітності і до терміну пологів збільшується на 20–40%, дихальний об'єм збільшується на 30–40%. Потреба організму в кисні під час вагітності зростає на 15–20%, при цьому зменшуються всі резервні об'єми легень. 

Таким чином, підвищення споживання кисню і зниження компенсаторних механізмів дихальної системи є факторами, що сприяють розвитку важкої дихальної недостатності [8, 23].

На тлі вагітності відбувається зміна клітинного імунітету. Підвищені рівні прогестерону та кортизолу чинять іммуносупресивний ефект, виникає зниження активності лімфоцитів, зменшення кількості і активності T-хелперів, зниження активності natural killers. Дані зміни імунної системи підвищують ризик виникнення вірусних і грибкових інфекційних захворювань [11, 14].

Таким чином, поєднання фізіологічних змін дихальної системи і системи імунітету можуть сприяти підвищенню ризику виникнення інфекційних процесів.

Захворюваність на пневмонію носить сезонний характер, частіше реєструється в холодну пору року. Переохолодження може бути провокуючим фактором у розвитку пневмонії. Епідемія грипу веде до збільшення захворюваності на пневмонію вагітних і більш важкого перебігу [5].
Пандемія вірусу грипу А (H1N1) у 2009 році продемонструвала, що вагітні у ІІІ триместрі знаходяться у групі ризику виникнення грипу та його ускладнень (за даними різних досліджень, від 50 до 80% випадків пневмонії припадають на цей період). Під час пандемії захворюваність на пневмонії зросла серед населення у всіх країнах. Хоча вагітні жінки становили лише від 1 до 2% серед всіх пацієнтів із вірусом грипу А (H1N1) в 2009 р., на них припадало від 7 до 10% з усіх госпіталізованих в стаціонар [19, 26]. Негоспітальні пневмонії, які розвивалися в період епідемії, відрізнялися більш важким перебігом і великою кількістю ускладнень, особливо у вагітних [9, 17].

Пневмонія не є протипоказанням для продовження вагітності, а на пізніх термінах вагітності спосіб розродження обирається індивідуально. Всі вагітні з негоспітальною пневмонією, незалежно від терміну вагітності та епідеміологічної ситуації, потребують лікування в умовах стаціонару [3, 5, 11, 20].

Клінічний перебіг негоспітальної пневмонії у вагітних найчастіше важкий у зв'язку з фізіологічними змінами організму вагітних. Однак може спостерігатися стертий перебіг пневмонії, без наявності лихоманки і виражених симптомів інтоксикації [3, 5, 11, 20].

Серед факторів, які підвищують ризик розвитку пневмонії, не пов'язаних із фізіологією вагітності, найбільш значущими є: ВІЛ; анемія; бронхіальна астма (була діагностована у 16% госпіталізованих з приводу пневмонії у вагітних під час епідемії грипу H1N1), та хронічні обструктивні захворювання легень [19].

Пандемія вірусу грипу А (H1N1) змусила переглянути погляди на існування вірусних пневмоній, і в результаті численних робіт, фахівцями була запропонована наступна класифікація вірусних пневмоній, приведена в табл. 1 [13, 15].

Діагноз пневмонії достовірний при наявності у пацієнтки рентгенологічно-підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та не менше двох ознак, які наведені в табл. 2 [15].

Клінічний випадок

У 2016 році в Україні було зафіксовано спалах захворюваності на грип. У Київському обласному пологовому будинку в лютому 2016 року проходили лікування дві вагітні пацієнтки з підтвердженим діагнозом грипозної пневмонії. Один з клінічних випадків наводиться нижче. Лікувальна стратегія та результати лікування в обох випадках були ідентичними.

Вагітна (29 років) надійшла у відділення інтенсивної терапії 01.02.16 о 12:00. Діагноз на момент надходження: Вагітність ІІ, 34 тижні. Негоспітальна двобічна полісегментарна нижньодольова пневмонія. ЛН II ст. ВСД за змішаним типом. ГРВІ.

Скарги при госпіталізації: загальна слабкість, підвищення температури тіла, кашель із відходженням незначної кількості харкотиння, задишка, біль у м'язах.

Анамнез захворювання: хворіє протягом двох днів, коли вперше підвищилась температура тіла до 39,0°С, з'явився сухий кашель, слизові виділення з носа, біль в м'язах і загальна слабкість. Не лікувалась, за медичною допомогою не зверталась, отримувала лише симптоматичне лікування. На другу добу стан погіршився, з'явилися задишка та кашель із відходженням харкотиння. Пацієнтка викликала бригаду швидкої медичної допомоги та була доставлена у пологовий будинок.

Епідеміологічний анамнез: чоловік і дитина перенесли ГРВІ.

Алергологічний анамнез не обтяжений.

При надходженні: стан середньої важкості. Свідомість ясна. Температура тіла 38,8°С. Видимі слизові оболонки та шкірні покриви чисті, блідо-рожеві, легкий рум'янець на щоках. При аускультації легень: дихання везикулярне, ослаблене у нижніх відділах із обох сторін, там же вислуховуються вологі дрібноміхурцеві крепітуючі хрипи. Перкуторне дослідження легень: вкорочення перкуторного тону над проекцією нижніх відділів обох легень. Частота дихальних рухів (ЧДД) = 30 в 1 хвилину, SpО₂ 88% (при диханні атмосферним повітрям). При інсуфляції зволоженого 100% кисню через лицьову маску: ЧДД 24/хв., SpО₂ 93–95%. Тони серця  приглушені, ритмічні. ЧСС 100 за 1 хв. Артеріальний тиск 120/80 мм рт. ст. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки, безболісний при пальпації. З боку інших внутрішніх органів патології не виявлено.

Додаткові методи обстеження.

Загальний аналіз крові (1.02.16): гемоглобін 107 г/л, еритроцити 3,5*10¹²/л, гематокрит 36%, ШОЕ 40 мм/год., лейкоцити 4*10⁹/л, еозинофіли 1%, паличкоядерні лейкоцити 18%, сегментоядерні лейкоцити 66%, лімфоцити 14%, моноцити 1%; тромбоцити 180*10⁹/л. Біохімічний аналіз крові та загальний аналіз сечі без особливостей.

Посів харкотиння від 1.02.16: патологічна мікрофлора не виявлена. Результати змиву з носоглотки наведені на мал. 1. Динаміка рентгенологічної картини легень наведена на мал. 2, 3.

Лікування:

1. Антибактеріальна терапія: цефепім 1 гр. 2 рази/добу, в/в; азитроміцин 500 мг 1 раз/добу, per os. Враховуючи результати останніх досліджень і високий рівень летальності при грипозних пневмоніях, особливо у вагітних, після консиліуму спільно з пульмонологами було прийнято рішення використовувати дану схему антибактеріальної терапії.

Згідно з останніми дослідженнями, у світовій практиці значно зросла бактеріальна резистентність до антибіотиків. Це добре видно на прикладі цефтриаксона. Чутливість бактерій до цефтриаксона знизилась із 97% (Clinical and Laboratory Standards Institute) до 60% випадків (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) і одночасно зросла кількість виявлення резистентних штамів із 3% до 26% [7, 10].

Тривалість проведеної нами антибактеріальної терапії склала: азитроміцин – 10 днів; цефепім – 12 днів.

2. Противірусна терапія: використовувались препарати із групи інгібіторів нейрамінідази – озельтамівір (таміфлю) 150 мг, 2 рази/добу, per os 10 днів.

Препарати даної групи в умовах епідемії грипу повинні використовуватися невідкладно, не чекаючи результатів вірусологічного і бактеріологічного досліджень.

Враховуючи фізіологічні зміни в організмі вагітних: підвищення ниркової гломелулярної фільтрації та дані фармакокінетики озельтамівіру (виводиться з організму нирками), рекомендовано використовувати подвійні дози препарату у вагітних для підтримки оптимальної плазматичної концентрації [25].

3. Муколітична та бронхолітична терапія: лазолван 30 мг 3 рази/добу в/в 12 днів; еуфілін 240 мг 3 рази/добу в/в 8 днів; дексаметазон 8 мг 1 раз/добу в/в 8 днів.
4. Антиоксидантна терапія: аскорбінова кислота 300 мг 3 рази/добу в/в 8 днів.
5. Тромбопрофілактика: надропарин кальцію 0,3 мл 1 раз/добу п/ш 10 днів.
6. Терапія еубіотиками.
7. Обмеження інфузійної терапії.
8. Рясне пиття (що покриває всі потреби в рідині).
9. Дихальна гімнастика (дихання з позитивним тиском в кінці видиху); вібраційний масаж.
10. Антипіретики (за показами – парацетамол, ібупрофен).

Динаміка стану пацієнтки: до кінця першої доби температура тіла знизилась до 37,5°С, зменшилась задишка, покращився загальний стан. Інсуфляція зволоженого 100% кисню була припинена на 3 добу лікування. Стійка нормалізація температури відбулась до кінця 4-ї доби. Нормалізація лабораторних показників досягнута на 8-й день лікування.

На  13 добу від моменту госпіталізації пацієнтка була виписана зі стаціонару у задовільному стані. Пологи відбулися в термін (39 тижнів), фізіологічні. Народилась здорова доношена дитина, вага 3750 г, зріст 52 см, оцінка за шкалою Апгар 8–9 балів. Породілля з дитиною були виписані з центру на 5-у добу після пологів.

Профілактика грипу

Вакцинація проти грипу показана всім вагітним пацієнткам під час епідемії, при відсутності протипоказань і не залежить від терміну вагітності. Імунізація пацієнток проводиться лише інактивованою протигрипозною вакциною. Також, профілактику грипу дозволяється проводити людським лейкоцитарним інтерфероном. Профілактичне застосування ремантадина у вагітних протипоказано (має тератогенну та ембріотоксичну дію на плод) [2].

Пневмонія є одним із основних і найбільш частих ускладнень ГРВІ, особливо грипу. З огляду на високий рівень захворюваності та смертності вагітних пацієнток від грипозних пневмоній, необхідно значну увагу звернути на дану категорію пацієнтів, а також на заходи профілактики та лікування.

Пневмонія не є показанням для переривання вагітності. Вагітні з негоспітальною пневмонією вимагають постійного спостереження та лікування в умовах стаціонару.

В умовах епідемії необхідно проводити вакцинацію проти грипу всіх вагітних. Для проведення етіотропної терапії грипу у вагітних повинні застосовуватися препарати з групи інгібіторів нейрамінідази (не чекаючи результатів бактеріологічного та вірусологічного (ПЛР) досліджень) в збільшених дозах, враховуючи фізіологічні зміни в організмі вагітних. До антибактеріальної терапії потрібно підходити зважено, з урахуванням останніх літературних даних про резистентність бактерій до антибіотиків.