ЗАДЕРЖКА ПЕРЕЖАТИЯ ПУПОВИНЫ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ

Шановні колеги! Надаємо Вашій увазі поради науковців Американського та Королівського коледжів акушерів та гінекологів, а також поради світових профільних організацій з практики перетискання пуповини після народження. У даному матеріалі представлені рекомендації з правильної техніки перетискання пуповини та віддалені наслідки як для матері, так і для новонародженого

Вступ

Після народження кровоток в артеріях та венах пуповини зазвичай триває протягом кількох хвилин. Додатковий об’єм крові, що передається в організм малюка протягом цього часу, відомий під назвою плацентарної трансфузії. Традиційно рекомендується проведення негайного перетискання пуповини як частини активного ведення третього періоду пологів, разом із застосуванням утеротоніків і контрольованих тракцій за пуповину, щоб зменшити післяпологову кровотечу [31]. Профілактичне використання утеротоніків явно знижує ризик розвитку значних кровотеч [32]. Терміни перетискання пуповини не чинять суттєвий вплив на втрати крові під час народження [33].

До середини 1950-х років термін «раннє перетискання» визначався, як перетискання пуповини протягом 1 хвилини після народження, а пізнє – як перетискання пуповини протягом більше 5 хвилин після народження. У серії невеликих досліджень постнатальних змін об’єму крові повідомлялося, що протягом перших 3 хв. після народження від плаценти до новонародженого надходить 80–100 мл крові [1, 2], і у здорових доношених дітей до 90% цього об’єму крові надходить під час кількох перших дихальних рухів [3].

Через те, що ці спостереження проводились давно, та за відсутності спеціальних рекомендацій щодо оптимального часу перетискання, інтервал між народженням та перетисканням пуповини почав скорочуватись, стало звичайною практикою перетискання пуповини відразу після народження, протягом 15–20 секунд.

Однак, у більш пізніх рандомізованих контрольованих дослідженнях доношених і недоношених дітей, а також фізіологічних дослідженнях об’єму крові, рівня оксигенації, артеріального тиску, оцінювали ефекти негайного у порівнянні з відстроченим перетискання пуповини (яке зазвичай визначається як перетискання пуповини щонайменше через 30–60 с після народження) [4, 5].

Затримка перетискання пуповини чинить сприятливі наслідки для здоров’я народжених у термін та недоношених немовлят. У новонароджених у термін затримка перетискання пуповини збільшує рівень гемоглобіну при народженні та підвищує запаси заліза протягом перших місяців життя, що чинить сприятливий вплив на результати розвитку дитини. При затримці перетискання пуповини у недоношених немовлят рівень внутрішньошлуночкових крововиливів та некротичного ентероколіту є нижчим, і менша кількість новонароджених потребує переливання крові.

Зростання обсягу доказів призвело до того, що ряд професійних організацій стали рекомендувати затримку перетискання пуповини народженим в термін та недоношеним немовлятам. Наприклад, Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендує не перетискати пуповину раніше, ніж через 1 хвилину після народження доношених або недоношених дітей, які не потребують вентиляції з позитивним тиском.

У керівництві Американської Академії педіатрії з програми невідкладної реанімації новонароджених рекомендується затримувати перетискання пуповини протягом щонайменше 30–60 с для більшості здорових народжених у термін та недоношених немовлят.

Королівський коледж акушерів-гінекологів Великобританії також рекомендує відкласти перетискання пуповини для здорових народжених у термін та недоношених немовлят як мінімум на 2 хвилини. Більше того, Американський коледж акушерок рекомендує затримку перетискання пуповини для доношених та недоношених немовлят протягом 2–5 хв. після народження [6].

Повсюдне впровадження затримки перетискання пуповини викликає стурбованість. Така затримка може викликати відкладення своєчасного початку необхідних реанімаційних заходів, особливо у недоношених немовлят. Проте, оскільки після пологів продовжується газообмін через плаценту, хворі та недоношені малюки, найімовірніше, отримають найбільшу користь від додаткового об’єму крові, одержаного внаслідок продовження плацентарної трансфузії.

Ще однією проблемою є те, що затримка перетискання пуповини може потенціально збільшити можливість надлишкової плацентарної трансфузії. У сучасній літературі не згадується про підвищений ризик розвитку поліцитемії або жовтяниці; однак у деяких дослідженнях спостерігається дещо вищий ступінь жовтяниці, яка відповідає критеріям фототерапії немовлят, народжених у термін.

З огляду на сприятливі наслідки для більшості новонароджених та у співпраці з іншими професійними організаціями, Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує затримувати перетискання пуповини життєздатним, народженим в термін та недоношеним немовлятам, як мінімум, через 30–60 с після народження. Роль «негайного», а не «відкладеного» перетискання пуповини не скрізь прийнята, як частина активного ведення третього періоду пологів, і оптимальний час перетискання залишається неясним. Наприклад, опитування політики 1175 відділень у 14 європейських країнах показало, що у двох третинах з них пуповина перетискається відразу після народження і 90% зазвичай вводять утеротоніки з профілактичною метою [34]. Міжнародна федерація акушерів та гінекологів [35] та Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) [36] більше не рекомендують негайне перетискання пуповини як компонент активного ведення пологів. Керівництво RCOG наголошує, що пуповина не повинна бути перетиснута раніше, ніж це необхідно, на основі клінічної оцінки ситуації [37]. ВООЗ зазначає, що «пізнє перетискання пуповини (виконане через 1–3 хвилини після народження) рекомендується для всіх пологів при одночасному початку ретельного догляду за новонародженими. Раннє перетискання пуповини (<1 хвилини після народження) не рекомендується, якщо не спостерігається асфіксія новонародженого, що вимагає його негайного переміщення у відділення реанімації. У здорових жінок з пологами у термін, Національний інститут здоров’я та медичної допомоги (NICE) рекомендує, щоб пуповина не перетискалась у перші 60 с, за винятком випадків, коли виникають побоювання з приводу цілісності пуповини або частоти серцевих скорочень дитини [38]. Також NICE рекомендує перетискання пуповини у термін до 5 хвилин, хоча рішення жінок щодо ще більшого відтермінування перетискання повинне бути підтримане.

Плацентарна трансфузія

Для дитини, народженої в термін, післяпологова плацентарна перфузія забезпечує додаткові 80–100 мл крові [39–41]. Співвідношення об’єму крові/кг маси тіла плода є аналогічним такому співвідношенню для дорослої людини (близько 65–75 мл/кг). При народженні це співвідношення зростає приблизно до 90 мл/кг, але таке зростання знижується на 20–35%, якщо пуповину перетискають негайно [35, 39]. Протягом декількох годин додатковий об’єм плазми плацентарної трансфузії втрачається з обігу, залишаючи великий обсяг еритроцитарної маси. Вони швидко руйнуються, формуючи депо заліза. Негайне перетискання пуповини знижує плацентарну трансфузію і позбавляє доношену дитину потенційного запасу 20–30 мг/кг заліза, достатнього для потреб новонародженого протягом близько 3 місяців.

За деякими даними, відносне зниження об’єму крові і еритроцитарної маси після негайного перетискання може бути навіть важливішим для недоношених немовлят, ніж для тих, хто народився в термін, через високу частку поглинання плацентою внутрішньоутробного об’єму крові. Менш зрозумілою є фізіологія плацентарної трансфузії для недоношених дітей і для хворих доношених новонароджених, особливо з асфіксією у пологах.

При народженні циркуляція в пуповині сповільнюється і падає легеневий судинний опір, що призводить до швидкого зростання легеневого кровотоку. Це є початком переходу від фетального до неонатального типу кровообігу. Продовження кровотоку у вені та артеріях пуповини при народженні може бути частиною фізіологічних механізмів, що допомагають дитині зробити цей перехід [42].

Негайне перетискання пуповини може обмежити здатність дитини справитися з переходом від фетального до неонатального типу кровообігу. У той час як більшість здорових дітей, народжених в термін, адаптуються без серйозних наслідків, для тих, хто народився недоношеним або з порушенням серцево-судинного кровообігу, це може спричинити вплив на клінічні наслідки. Невелика затримка перетискання пуповини збільшує обсяг крові дитини. З довшою затримкою можуть бути пов’язані й інші переваги, такі як поліпшення кардіореспіраторного переходу і більш стабільний кров’яний тиск, що може мати місце навіть без подальших змін до загального об’єму крові [42].

Дослідження недоношених ягнят підтверджують гіпотезу про те, що відтермінування перетискання пуповини до встановлення кровообігу у новонароджених чинить позитивний вплив на серцево-судинні функції [43]. Початок самостійного дихання при народженні і перетискання пуповини лише після того, як дихання було встановлено, показало поліпшення серцево-судинної функції порівняно з негайним перетисканням з подальшим встановленням дихання у ягнят [43]. Встановлення дихання з відстрочкою перетискання пуповини асоціювалось з поліпшенням легеневого кровотоку і меншою варіабельністю тиску і кровотоку у сонній артерії і частоти серцевих скорочень у ягнят. Це свідчить про те, що механізмом поліпшення кардіореспіраторної функції можуть бути стабільніший гемодинамічний перехід, а не збільшення обсягу крові новонародженого.

Наше розуміння ролі плацентарної трансфузії у людей походить в основному з обсерваційних досліджень, проведених півстоліття тому, в яких об’єм плацентарної трансфузії оцінювався, як 60–200 мл. Лише деякі з цих досліджень включають кесарів розтин або передчасні пологи, і вони належать до епохи широкого використання окситоцину. Основними факторами, що визначають плацентарну трансфузію, є ступінь стиснення плаценти маткою після народження дитини, наскільки дитина проводить вище або нижче плаценти протягом цього часу, і тривалість часу до перетискання пуповини.

Результати для новонароджених

Початок самостійного дихання новонароджених сприяє плацентарній трансфузії [10]. Нещодавнє дослідження патерну кровоплину в пуповині, оціненого за допомогою доплерівської ультрасонографії при затримці перетискання [11], показало помітне збільшення плацентарної трансфузії під час початку самостійного дихання новонародженого, що, як вважається, пов’язане з негативним внутрішньогрудним тиском, спричиненим наповненням легенів. Такий додатковий об’єм крові постачає фізіологічну кількість заліза, що становить 40–50 мг/кг маси тіла. Показано, що це додаткове залізо зменшує вірогідність і запобігає розвитку дефіциту заліза протягом першого року життя [12]. Дефіцит заліза у малюковому та дитячому віці асоціюється з порушеннями когнітивного, моторного та поведінкового розвитку, які можуть бути незворотними [13]. Дефіцит заліза в дитячому віці особливо поширений у країнах з низьким рівнем доходу, але також є поширеним і для країн з високим рівнем доходу, де його показники становлять від 5 до 25% [13].

Більша тривалість плацентарної трансфузії після народження також полегшує надходження до малюка імуноглобулінів та стовбурових клітин, які є важливими для відновлення тканин і органів. Така передача імуноглобулінів та стовбурових клітин може бути особливо корисною після пошкодження клітин, запалення та дисфункції органів, які нерідко зустрічаються при передчасних пологах [14, 15]. Ступінь цих переваг потребує подальшого вивчення, але такий фізіологічний резерв гематопоетичних та плюрипотентних ліній стовбурових клітин може забезпечувати терапевтичні ефекти й користь у подальшому житті дитини [16].

Ефекти плацентарної трансфузії у недоношених дітей

У невеликому дослідженні (скоригованому за гестаційним віком при народженні, яке включало 58 дітей) були повідомлені результати після виписки з лікарні, де не було зазначено суттєвих відмінностей між групами за показником середньої оцінки за шкалою Бейлі II у віці 7 місяців [4]. В іншому дослідженні затримка перетискання пуповини у дітей, народжених до 32 тижнів вагітності, була пов’язана з покращенням моторних функцій у скоригованому віці від 18 до 22 місяців [17].

У систематичному огляді часу перетискання пуповини в недоношених дітей аналізувались результати 15 відповідних досліджень, в яких взяли участь 738 малюків, народжених між 24 та 36 тижнями вагітності [4]. До огляду увійшли випадки затримки перетискання пуповини більше 30 секунд, максимум на 180 секунд, також огляд включав деякі дослідження, які, окрім затримки перетискання, також використовували «видоювання» крові з пуповини. Виконання затримки перетискання пуповини асоціювалось з меншим числом дітей, які потребують переливання внаслідок анемії (сім досліджень, 392 новонароджених, відносний ризик [ВР] 0,61; 95% довірчий інтервал [ДI] 0,46–0,81).

Мали місце випадки внутрішньошлуночкових крововиливів (ультрасонографічна діагностика, всі ступені) (10 досліджень, 539 новонароджених, ВР 0,59; 95% ДІ 0,41–0,85), а також некротизуючого ентероколіту (5 досліджень, 241 новонароджений, ВР 0,62, 95% ДІ, 0,43–0,90) у порівнянні з негайним перетисканням пуповини. Пікове значення рівнів білірубіну було більшим у групі дітей із затримкою перетискання пуповини, але статистично значущої різниці в необхідності проведення фототерапії між групами не було.

Для випадків смерті новонароджених, тяжких (3–4 ступеня) внутрішньошлуночкових крововиливів та перивентрикулярної лейкомаляції чіткої різниці між групами виявлено не було; проте в багатьох дослідженнях спостерігалась неповна звітність та широкі довірчі інтервали.

Про неонатальну смертність до виписки з лікарні повідомлялось у 13 випробуваннях, де не було встановлено чіткої різниці між групами (10/319 додаткової плацентарної трансфузії в порівнянні з 17/349 меншої плацентарної трансфузії).

У жодному з досліджень не повідомлялось про загибель або нейросенсорну інвалідизацію у 2 роки.

Не було помічено чітких відмінностей між групами в рівнях розвитку тяжких внутрішньошлуночкових крововиливів або перивентрикулярної лейкомаляції (табл. 1).

Також не було помічено чітких відмінностей між групами в трьох дослідженнях, які повідомляли про температуру при прийомі до відділення інтенсивної терапії новонароджених. Відтермінування перетискання пуповини асоціювалось з меншою кількістю трансфузій для лікування анемії, але не була помітною різниця в трансфузіях для лікування гіпотонії.

Відтермінування перетискання також асоціювалось з вищими показниками середнього артеріального кров’яного тиску при і через 4 години після народження, і меншою потребою в інотропних препаратах, ніж негайне перетискання пуповини.

Також відтермінування асоціювалось зі зниженням ризику некротизуючого ентероколіту. Недоношені немовлята, виділені до групи відкладеного перетискання пуповини мали більш високі рівні білірубіну у сироватці крові, проте не було чіткої різниці у рівнях жовтяниці, яка вимагає фототерапії у трьох випробуваннях, які повідомили про цей результат, так само, як і відсутнє чітке розходження між групами щодо потреби в оксигенації на 36 тижні гестаційного віку [44].

Результати серед дітей молодшого віку

У Кокранівському огляді 2013 року 15 клінічних випробувань, у яких брали участь 3911 жінок та їх немовлят, народжених в результаті одноплодової вагітності, оцінювали вплив часу перетискання пуповини на результати народжених в термін дітей після одноплодової вагітності [5]. Цей аналіз визначав як раннє перетискання пуповини менш, ніж за 1 хвилину після народження, та як пізнє – більше, ніж через 1 хвилину або після закінчення пульсації пуповини. Оглядачі встановили, що у новонароджених групи раннього перетискання пуповини концентрація гемоглобіну була значно зниженою при народженні (середньозважена різниця -2,17 г/дл, 95% ДІ від -4,06 до -0,280), а також через 24–48 год. після народження (середня різниця -1,49 г/дл, 95% ДІ від -1,78 до -1,21). Крім того, у дітей 3–6-місячного віку, яким було виконано раннє перетискання пуповини, частіше спостерігався дефіцит заліза, порівняно з групою пізнього перетискання (ВР, 2,65; 95% ДІ 1,04–6,73).

Між двома групами не було різниці у частоті поліцитемії, загальні рівні жовтяниці також не відрізнялися, однак жовтяниця, при якій виявилась потрібна фототерапія, була менш поширеною серед новонароджених, яким перетискали пуповину раніше (2,74% дітей в групі раннього перетискання пуповини порівняно з 4,36% в групі пізнього, ВР 0,62; 95% ДІ 0,41–0,96).

Однак автори дійшли висновку, що з урахуванням переваг затримки перетискання пуповини у доношених новонароджених, затримка перетискання загалом має перевагу, за умови, що акушер-гінеколог або інший фахівець з акушерства має можливість контролю та лікування жовтяниці.

Оцінку довгострокових наслідків затримки перетискання пуповини було зроблено в обмеженій кількості досліджень. У одній когорті, де оцінювались діти від 4-місячного до 4-річного віку [13, 18, 19], рівні нейромоторного розвитку за часом перетискання пуповини у пацієнтів у 4 та 12 місяців не відрізнялися. У 4-річному віці у дітей групи раннього перетискання пуповини почали незначною мірою знижуватись показники соціальної адаптації та тонкої моторики порівняно з групою затримки перетискання пуповини [13].

Наслідки для матерів

Негайне перетискання пуповини традиційно проводиться поряд з іншими стратегіями активного ведення третього періоду пологів, маючи на меті зменшити рівень післяпологової кровотечі. Таким чином, виникла занепокоєність тим, що затримка перетискання пуповини може збільшити ризик материнської кровотечі.

Однак, останні дані не підтримують цих побоювань. У огляді п’яти досліджень, до складу яких входило понад 2200 жінок, затримка перетискання пуповини не асоціювалась з підвищеним ризиком післяпологової кровотечі або збільшенням крововтрати при пологах, а також не була пов’язана з різницею у рівнях гемоглобіну після пологів, або необхідністю переливання крові [5]. Проте, коли спостерігається підвищений ризик кровотечі (наприклад, при передлежанні або відшаруванні плаценти), переваги затримки перетискання пуповини повинні бути збалансовані з необхідністю своєчасної гемодинамічної стабілізації жінки (табл. 1).

Профілактичне застосування утеротоніків у третьому періоді пологів істотно знижує ризик післяпологової кровотечі [32]. Хоча ці препарати не впливають на кінцевий обсяг плацентарної трансфузії, вони змінюють швидкість і тривалість потоку крові.

Наприклад, якщо ергометрин вводиться внутрішньовенно через 10 с після народження дитини, швидке скорочення матки збільшує кровоток для дитини і призводить до завершення плацентарної трансфузії через 1 хвилину, при цьому кінцевий обсяг трансфузії не змінюється [40]. Однак, внутрішньовенне введення ергометрину більше не використовується для скорочення гладенької мускулатури матки через високу частоти побічних ефектів, і тепер він вводиться внутрішньом’язово [32]. Внутрішньом’язове введення окситоцину призводить до скорочення матки після 2,5 хвилин, внутрішньом’язове введення ергометрину діє після 7 хвилин [44]. Малоймовірно, що внутрішньом’язове введення окситоцину або Синтометрину^® (Alliance, Chippenham, Уїлтшир, Великобританія) при народженні переднього плеча дитини, як заведено у Великобританії, матиме істотний вплив на плацентарну трансфузію, яка значною мірою завершується через 2 хвилини після пологів у термін.

Ефект внутрішньовенного введення окситоцину, яке широко використовується під час операції кесаревого розтину, невідомий. Внутрішньом’язове призначення утеротоніків до перетискання пуповини навряд чи буде мати великий вплив на плацентарну трансфузію. Тим не менше, необхідні подальші дослідження, щоб підтвердити їх клінічно значущий впливу на тривалість трансфузії або об’єми крові.

Процес та техніка затримки перетискання пуповини

Затримка перетискання пуповини – це простий і зрозумілий процес, який дозволяє пасивно відбуватись плацентарній трансфузії теплої оксигенованої крові у новонародженого. Положення новонародженого під час затримки перетискання зазвичай було на рівні або нижче рівня плаценти, воно ґрунтувалось на припущенні, що сила тяжіння сприяє плацентарній трансфузії [20, 21]. Проте в недавньому дослідженні здорових дітей, народжених per vias naturalis було виявлено, що серед новонароджених, викладених на животі або грудях матері, не спостерігалось меншого обсягу трансфузії, порівняно з немовлятами, що знаходились на висоті входу в піхву [22]. Це говорить про можливість негайного контакту дитини з тілом матері «шкіра до шкіри» під час очікування перетискання пуповини. У разі народження шляхом кесаревого розтину новонароджений може бути поміщений на живіт або ноги матері, чи утримуватись хірургом або асистентом на рівні плаценти, доки пуповина не буде перетиснута.

У процесі затримки перетискання пуповини слід розпочати раннє надання допомоги новонародженому, включаючи його обсушування та стимуляцію першого подиху або крику, а також підтримання нормальної температури під час контакту «шкіра до шкіри» та накривання дитини сухою білизною. Секрети зі шкіри новонародженого слід видаляти лише у випадку, якщо вони були рясними або, як видається, перекривають дихальні шляхи. Якщо присутній меконій і дитина народжується здоровою, можна продовжити плановану затримку перетискання пуповини. Для відстеження пройденого часу та полегшення визначення інтервалу принаймні 30–60 с між народженням і перетисканням пуповини може бути корисним таймер Апгар.

Затримка перетискання пуповини не повинна перешкоджати активному веденню третього періоду пологів, включаючи застосування утеротонічних засобів після пологів, щоб мінімізувати материнську кровотечу. Якщо плацентарний кровообіг не є інтактним, наприклад, у випадку аномалії плацентації, відшарування плаценти або відриву пуповини, потрібне негайне перетискання пуповини.

Подібним чином, гемодинамічна нестабільність матері або необхідність негайної реанімації новонародженого в теплих умовах є показанням для негайного перетискання пуповини (Табл. 1). Необхідно підтримувати зв’язок з постачальниками медичних послуг з догляду новонароджених.

Здатність забезпечувати затримку перетискання пуповини може відрізнятися поміж установами та умовами надання акушерської допомоги; винесення рішення за таких обставин у найкращому випадку повинна робити команда з охорони здоров’я матері і дитини. Існує декілька ситуацій з обмеженою кількістю даних, коли рішення щодо часу перетискання пуповини повинне бути індивідуалізованим (Табл. 1). Наприклад, у випадках затримки росту плода за аномальних даних доплерівського дослідження артерії пуповини або в інших ситуаціях, при яких матково-плацентарна перфузія або кровоплин у артеріях пуповини можуть бути скомпрометованими, дискусія між командами неонатологів та акушерів може допомогти зважити відносні ризики та переваги негайного або відкладеного перетискання пуповини.

Дані щодо впливу затримки перетискання пуповини на вимірювання рН пуповини є дещо суперечливими.

Результати двох досліджень свідчать про невелике, але статистично значуще зменшення рН артерій пуповини (зменшення становить приблизно 0,03 в групі затримки перетискання пуповини) [23, 24]. Проте у більшому дослідженні 116 дітей різниці в рівні рН пуповини не виявлено, та встановлено збільшення рівня рН артерії пуповини у дітей з затримкою перетискання [25]. Ці дослідження включали немовлят, які не потребували реанімаційних заходів при народженні. Невідомо, чи буде подібним вплив затримки перетискання пуповини на значення рН у нездорових малюків; це важливе питання, яке потребує подальшого вивчення.

«Видоювання» пуповини

«Видоювання» або видавлювання пуповини розглядається, як спосіб збільшення трансфузії плаценти у новонароджених за короткий термін, зазвичай менше 10–15 с. Цей захід є особливо корисним за обставин, коли тривалість 30–60-секундної затримки перетискання пуповини може бути занадто довга, наприклад, коли потрібна негайна реанімація для немовлят або спостерігається нестабільність гемодинамічних показників матері. Однак, «видоювання» пуповини не вивчалося настільки ретельно, як затримка перетискання.

У нещодавно проведеному мета-аналізі 26 семи досліджень, в яких брали участь 501 недоношене немовля, порівнювали «видоювання» пуповини з негайним її перетисканням (шість досліджень) або затримкою перетискання (одне дослідження). Методи «видоювання» пуповини значно варіювались серед досліджень залежно від того, скільки разів виконувалось «видоювання», довжини пуповини і чи вона була перетиснута до або після «видоювання». Аналіз показав, що діти у групах «видоювання» пуповини мають вищий рівень гемоглобіну та знижену частоту внутрішньошлуночкових крововиливів без збільшення рівня несприятливих ефектів. Аналіз підгруп, у якому би порівнювалось «видоювання» пуповини безпосередньо з затримкою перетискання, не вдалось здійснити через невелику кількість учасників цих груп. Буде опубліковано результати кількох подальших досліджень.

Нещодавнє дослідження за участі народжених у термін дітей, де порівнювали затримку перетискання пуповини з її «видоюванням», показало, що ці дві стратегії чинять аналогічний вплив на рівень гемоглобіну та феритину [27–28]. Ще одне нещодавнє дослідження, у якому оцінювались діти, народжені до 32 тижнів вагітності, показало, що серед дітей, народжених шляхом кесаревого розтину, «видоювання» пуповини було пов’язане з вищим рівнем гемоглобіну та підвищенням кров’яного тиску, порівняно з групою затримки перетискання пуповини, проте ця різниця не спостерігалась серед народжених через природні пологові шляхи [28]. Довгострокові (у віці 2 і 3,5 років) результати нейромоторного розвитку, оцінені в одному невеликому дослідженні, не показали різниці між недоношеними малюками, яким виконували перетискання пуповини із затримкою, у порівнянні з групою «видоювання» пуповини [29]. У цій області ведуться активні пошуки, у кількох поточних дослідженнях оцінюють можливі переваги та ризики «видоювання» пуповини в порівнянні з затримкою перетискання, особливо у новонароджених з екстремально малою вагою тіла. На сьогодні існує недостатньо доказів для підтримки або спростування ефективності «видоювання» пуповини при народженні доношених або недоношених немовлят.

Багато клінічних випробувань, у яких оцінювали затримку перетискання пуповини, не включали багатоплодову вагітність; отже, існує мало інформації про безпеку та ефективність у цій групі новонароджених. Оскільки при багатоплодових вагітностях збільшується ризик передчасних пологів з відповідними ризиками для новонароджених, ці малюки можуть отримати особливий ефект від затримки перетискання пуповини. Існують теоретичні ризики несприятливих змін гемодинаміки при затримці перетискання пуповини, особливо при монохоріальних багатоплодових вагітностях. На даний час немає достатніх доказів, щоб рекомендувати або виступати проти затримки перетискання пуповини при багатоплодових вагітностях.

Вплив на зберігання пуповинної крові

Вплив затримки перетискання пуповини на зберігання пуповинної крові нещодавно було оцінено в умовах загального банку крові [30]. Автори виявили, що затримка перетискання пуповини значно зменшила обсяг і загальний вміст нуклеофілізованих клітин донорської крові. Частка одиниць переливання, що відповідала початковим критеріям скринінгу, знизилась з 39% при негайному перетисканні пуповини до 17% у випадках, коли перетискання пуповини затримувалось на 60 с. У випадках, коли пацієнт і сім’я планують донацію пуповиної крові, негайне перетискання може збільшити вихід отриманої крові. Проте за відсутності прямої донації переваги переливання додаткового об’єму крові при народженні, ймовірно, перевищують переваги зберігання цього об’єму для можливого подальшого використання. Сім’ї, які розглядають можливість зберігання пуповинної крові, повинні отримати відповідні консультації.

Висновки

Робоча група з питань акушерської практики Американського коледжу акушерів-гінекологів надає наступні рекомендації щодо часу перетискання пуповини після народження:

• У новонароджених у термін затримка перетискання пуповини збільшує рівень гемоглобіну при народженні та підвищує запаси заліза протягом перших місяців життя, що чинить сприятливий вплив на результати розвитку дитини.
• Затримка перетискання пуповини пов’язана зі значними сприятливими наслідками для здоров’я малюків, включаючи поліпшення гемодинаміки у перехідному періоді, краще встановлення об’єму еритроцитів, зниження потреби в переливанні крові й зниження частоти випадків некротичного ентероколіту та  внутрішньошлуночкових крововиливів.

З огляду на сприятливі наслідки для більшості новонароджених та у співпраці з іншими професійними організаціями, Американський коледж акушерів-гінекологів рекомендує затримувати перетискання пуповини життєздатним, народженим в термін та недоношеним немовлятам, як мінімум, на 30–60 с після народження.

Існує невелика вірогідність збільшення рівня жовтяниці, що вимагає проведення фототерапії доношеним новонародженим, яким перетискання пуповини виконується із затримкою. Відповідно, акушери-гінекологи та інші постачальники акушерських медичних послуг, які підтримують метод затримки перетискання пуповини народжених у термін немовлят, повинні забезпечити наявність механізмів контролю та лікування неонатальної жовтяниці. Затримка перетискання пуповини не збільшує ризик післяпологової кровотечі.

Робоча група з питань акушерської практики Королівського коледжу акушерів-гінекологів надає наступні рекомендації щодо часу перетискання пуповини після народження.

Для здорових доношених новонароджених дані досліджень підтверджують ефективність відтермінування перетискання пуповини, оскільки це покращує запаси заліза в організмі у дитинстві. Після відтермінованого перетискання пуповини може бути більш поширеною жовтяниця, але за умови доступності фототерапії жовтяниці цей захід може бути корисним. Така оцінка доказів співзвучна з даними Кокранівського огляду і рекомендаціями NICE.

• Для пологів у термін, коли пуповина не пошкоджена, дитина може бути поміщена на живіт або груди матері, наступні вагінальні пологи не впливають на обсяг плацентарної трансфузії. Через вплив сили тяжіння на плацентарну трансфузію, розумною є порада, що коли пуповина не пошкоджена, дитина не повинна бути піднятою вище цього рівня. Час перетискання пуповини повинен реєструватись на регулярній основі у медичних записах.
• Внутрішньом’язове призначення утеротоніків до перетискання пуповини навряд чи буде мати великий вплив на плацентарну трансфузію.
• Для недоношених новонароджених докази є менш переконливими, ніж для доношених, хоча дані досліджень вказують на потенційні переваги відкладеного, а не безпосереднього перетискання пуповини. Стратегії та обладнання для забезпечення початкового неонатального догляду та реанімаційних заходів на місці для жінок з інтактною пуповиною слід доопрацювати і оцінити.
• Метод «доїння» пуповини є альтернативою відтермінування її перетискання у недоношених новонароджених, але перед введенням до повсякденної практики потребує подальшої оцінки переваг і ризиків.

Майбутні дослідження

Незважаючи на те, що в багатьох рандомізованих контрольованих дослідженнях, що включали доношених і недоношених дітей, порівнювали переваги відкладеного перетискання пуповини з негайним, ідеальні терміни перетискання пуповини за конкретних обставин вимагають подальшого дослідження. Наприклад, діти, які потребують реанімаційних заходів, можуть отримати значну перевагу від плацентарної трансфузії, але їх потреба у негайному застосуванні цих заходів ставить питання, чи слід їм негайно перетискати пуповину, або робити це з затримкою, а також про те, чи перетискання пуповини може надавати якісь унікальні переваги. Важливим питанням є також можливість реанімації «біля постелі» з неушкодженим плацентарним кровообігом. Оптимальний термін дії утеротоніків після народження у зв’язку з перетисканням пуповини потребує подальшого вивчення, як і оптимальна тактика при багатоплодовій вагітності та вагітності з факторами ризику виникнення поліцитемії новонароджених. Нарешті, важливе для майбутніх досліджень значення має підвищена трансфузія стовбурових клітин та плазми, пов’язана з затримкою перетискання пуповини, стосовно негайного та довгострокового імунітету, захисту та відновлення показників. 

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Скорочений виклад Володимира Голяновського.

РОЛЬ ВІТАМІНУ D ТА ЗНАЧЕННЯ ЙОГО ДЕФІЦИТУ В ДИТЯЧОМУ ВІЦІ

На сьогодні вивчення вітаміну D (VD, 25 (OH) D) становить великий науковий інтерес, оскільки багатьма вченими встановлено, що окрім регуляції фосфорно-кальцієвого обміну та кісткового метаболізму, VD здійснює модулюючий вплив на більшість органів і систем організму за рахунок реалізації геномних та негеномних механізмів. Величезна кількість наукових досліджень свідчать про асоціацію рівня забезпеченості VD з розвитком, частотою і тяжкістю перебігу інфекційних, хронічних запальних, алергічних, аутоімунних, серцево-судинних і різних неопластичних захворювань.

Незважаючи на те, що в останні десятиріччя значно розширились уявлення про позаскелетні ефекти VD і його вплив на перебіг багатьох захворювань, актуальним залишається питання профілактики і корекції дефіциту VD серед дитячого населення.

Історично склалося, що недостатність VD пов'язували лише з захворюваннями кістково-м’язової системи, включаючи рахіт, остеопороз, остеомаляцію, переломи, проте біологічна роль VD не обмежується лише регуляцією кісткового метаболізму [1, 2]. Так, ще у 1903 році доктор Niels Ryberg Finsen отримав одну з найперших Нобелівських премій в області фізіології та медицини за відкриття позитивних впливів сонячного випромінювання на перебіг шкірного туберкульозу [3], однак все ж таки глобальне вивчення позаскелетних ефектів VD розпочалося набагато пізніше, коли у 1975 році вчені встановили, що ризик виникнення пневмонії у дитини з рахітом в 13 разів вище, ніж за його відсутності [4].

Внаслідок двоступеневої метаболізації в організмі людини VD перетворюється на якісно та кількісно значущий високоактивний метаболіт – 1,25-дигідроксивітамін D (1,25(OH)2D), так званий D-гормон (кальцитріол) (рис. 1).

Встановлено, що утворення кальцитріолу відбувається не тільки у клітинах проксимальних відділів канальців коркового шару нирок, але й в кістковій і хрящовій тканинах, клітинах шкіри, нервової системи, плаценти, селезінки, лімфатичних вузлів, скелетних м’язів, печінки, моноцитах, макрофагах, стовбурових клітинах, слизових оболонках легень та товстого кишечнику, паращитовидних залозах [5]. Молекулярний механізм дії кальцитріолу полягає у взаємодії з рецепторами вітаміну D (VDR) [6], які представлені щонайменше у 40 органах і тканинах [7, 8, 9] (табл. 1).

VD відіграє важливу роль в регуляції імунної, серцево-судинної, репродуктивної систем, вуглеводного обміну, а також гальмує проліферацію кератиноцитів шкіри та активує їх диференціювання, інгібує ангіогенез, активує апоптоз в тканинах, що лежить в основі протипухлинного ефекту, стимулює синтез інсуліну, пригнічує секрецію реніну та підвищує синтез кателіцидину в макрофагах [11, 12, 13].

З огляду на плейотропні ефекти VD, недостатній рівень його забезпечення в організмі може впливати на перебіг багатьох захворювань, а не тільки на розвиток рахіту, як вважається. Згідно з результатами останніх популяційних досліджень, поширеність гіповітамінозу D серед дитячого населення варіює від 29 до 100% у залежності від географічного місцезнаходження, сезонності, етнічної приналежності [14, 15]. За даними Л. В. Квашніної та співавт. (2015), тільки у 9,4% здорових дітей від народження до 17 років спостерігається «бажаний» стан забезпеченості VD [16], однак все ж таки масштабні дослідження щодо вивчення статусу вітаміну D серед дитячого населення в Україні досі не проводились.

До загальних факторів, що визначають рівень забезпеченості VD, можна віднести географічні чинники (широта, сезон року, час доби, тінь, забрудненість повітря), використання сонцезахисних засобів, інтенсивність пігментації шкіри, материнський статус вітаміну D, рівень споживання збагачених вітаміном продуктів, нутритивний статус, наявність супутніх захворювань, поліморфізм генів, що кодують рецептори VD [17, 18, 19]. 

Нещодавнє дослідження статусу вітаміна D у дітей шкільного віку (5–11 років), які проживають на території Кувейту, показало, що найбільш значимими чинниками ризику дефіциту VD були вік дітей £8,5 років, жіноча стать, надмірна маса тіла або ожиріння [20].

Збільшення кількості осіб з надлишковою масою тіла призводить до підвищення поширеності дефіциту VD, що пов'язують з його депонуванням у підшкірно-жировій клітковині та недоступністю для центрального кровотоку [21].

На думку В. Г. Майданника (2015), найбільш значущими причинними факторами, які обумовлюють широку розповсюдженість дефіциту VD серед дітей, які проживають на території України, є відсутність достатньої інсоляції та незбалансоване харчування [4]. Відомо, що саме VD, який утворюється в шкірі під впливом ультрафіолетових променів сонячного світла, забезпечує 80–90% добової потреби у цьому вітаміні, при  цьому найкращий час для його синтезу – між 10:00 та 15:00 годинами дня [18, 19].

У сучасному світі суттєво зменшився прямий вплив сонячних променів завдяки як широкому застосуванню дитячих сонцезахисних кремів, так і через проведення більшої частини часу в приміщенні. Так, застосування сонцезахисних засобів із фактором захисту SPF 8 і вище зменшує синтез VD в шкірі на 95–98% [22].

Як відомо, їжа не є основним джерелом VD, оскільки, по-перше, найбільша кількість вітаміну міститься у жирній рибі (лосось, тунець, скумбрія, тріска), що відсутня у щоденному раціоні у дітей, а по-друге, фортифікація продуктів харчування VD не має широкого застосування в Україні, на відміну від розвинених країн світу, в яких молоко, сир, деякі йогурти, більшість круп, апельсиновий сік, соєве та рисове молоко, маргарин, готові сніданки зі злакових збагачені невеликою кількістю даного вітаміну.

У табл. 2 наведені групи ризику щодо розвитку дефіциту VD.

Слід звернути особливу увагу на те, що при прийомі певних лікарських препаратів, які здатні впливати на метаболізм 25(OH)D у сироватці крові, можливий розвиток медикаментозно-індукованого дефіциту VD. Серед них протиепілептичні препарати (фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал, прімідон), антиретровірусні препарати (інгібітори протеази).

Rutstein R. та співавт. (2011) показали, що дефіцит VD у дітей з ВІЧ-інфекцією, які перебували на ВААРТ, зустрічався у два рази частіше порівняно з контрольною групою (36% і 15% відповідно). Інші групи препаратів, які можуть впливати на абсорбцію, метаболізм та активацію VD, включають глюкокортикоїди, азолові протигрибкові препарати, цитохром P450 3A4 індуктори [19]. Отже, регулярний моніторинг концентрації 25(OH)D в сироватці крові у дітей, які отримують вищевказані групи препаратів, може бути виправданим, хоча загальноприйнятих рекомендацій щодо подібного скринінгу в Україні досі немає.

Дискусії щодо оптимального рівня 25(OH)D у сироватці крові велися декілька років. Згідно з сучасними рекомендаціями, достатнім рівнем VD слід вважати показник 25(OH) D у сироватці крові понад 30 нг/мл (75 нмоль/л). Рівень 25(OH)D у сироватці крові від 21 до 29 нг/мл (50,1–74,9 нмоль/л) слід розглядати як недостатність VD. Концентрація 25(OH)D у сироватці крові нижче 20 нг/мл або 50 нмоль/л визначається як дефіцит вітаміну D [2].

З метою досягнення оптимального рівня забезпеченості VD у дітей всіх вікових груп найбільш доцільним є щоденний профілактичний прийом VD, особливо у зимово-весняний період, коли синтез даного вітаміну природньо знижений.

На сьогодні немає чітких стандартів або єдиних методичних рекомендацій щодо профілактики або корекції вже існуючого дефіциту VD. Відповідно до діючих рекомендацій, призначення VD новонародженим повинно починатися з другого місяця життя у дозі 500 МО/добу протягом 3-х років (згідно з Протоколом лікування та профілактики рахіту у дітей, затвердженим наказом МОЗ України від 10.01.05 №9).

Дітям та підліткам від 1 до 18 років рекомендовано призначення VD у дозі 600–1000 МО/добу залежно від маси тіла з вересня по квітень [23]. Слід зауважити, що на практиці більшість дітей старше одного року не отримують VD у профілактичній дозі, оскільки багато педіатрів і сімейних лікарів впевнені у відсутності потреби даного вітаміну після року, прийом якого помилково пов’язують тільки з профілактикою рахіту.

Згідно з рекомендаціями Американської асоціації ендокринологів (2011), добова доза VD для здорових дітей від новонародженості до 12 місяців становить 400 МО/добу та від 1 до 18 років – 600 МО/добу.

Водночас, провідний експерт у світі з вивчення VD Michael Holick зазначає, що верхня допустима границя профілактичної дози даного вітаміну складає 2000 МО/добу у дітей до трьох років і 4000 МО/добу у дітей від 3 до 18 років, при цьому гіпервітаміноз D не розвивається. Американська академія педіатрії рекомендує жінкам під час грудного вигодовування дитини приймати високі дози VD (4000–6400 МО), які не мають токсичного впливу на організм, при цьому вміст VD в грудному молоці підвищується до 873 МО/л [24], адже в материнському молоці міститься близько 25–78 МО/л VD, що не може повністю задовольнити добову потребу дитини у даному вітаміні.

Добова доза VD для груп ризику з розвитку його дефіциту має бути 400–800 МО для недоношених та 1200–2000 МО для дітей та підлітків з ожирінням [23].

Таким чином, вітамін D відіграє важливу роль не тільки в підтримані кальцієво-фосфорного гомеостазу, але й впливає на функціонування багатьох органів і систем. З огляду на те, що рівень забезпеченості VD серед дитячої популяції в сучасних умовах набуває масштабів пандемії, профілактика гіповітамінозу D має бути одним із пріоритетних напрямків сучасної педіатрії.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ У ДЕТЕЙ (ЧАСТЬ 4)

В данной статье мы хотели бы рассмотреть заболевания, которые проявляются диареей, возникающей с рождения или в первые месяцы жизни, сопровождающейся мальабсорбцией и часто представляющей угрозу для жизни ребенка. В англоязычной литературе употребляется термин «іntractable diarrhea of infancy (IDI)» (резистентная диарея детей раннего возраста). По определению это синдром тяжелой хронической диареи, ассоциированной с нарушением питания, не поддающейся лечению стандартными методами [1]

IDI включает в себя ряд заболеваний, которые можно разделить на 2 группы: 1) иммуно-опосредованные, характеризующиеся атрофией кишечного эпителия с инфильтрацией мононуклеарными клетками собственной пластинки вследствие активации Т-клеток и 2) не связанные с иммунными нарушениями, характеризующиеся наличием атрофии ворсинок при отсутствии или невысокой инфильтрации собственной пластинки мононуклеарами, а также наличием специфических гистологических аномалий кишечного эпителия [2]. Большая часть из описанных в данной статье заболеваний являются причинами IDI (хоть и не самыми частыми) [3], некоторые из них поддаются лечению при условии корректного диагноза.

Врожденные дефекты слизистой оболочки кишечника

Болезнь цитоплазматических включений микроворсинок (болезнь включений микроворсин, врожденная атрофия микроворсинок, microvillus inclusion disease) – аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется профузной водянистой секреторной диареей с рождения. Это самая серьезная причина врожденной диареи, связанной с нарушением развития слизистой оболочки кишечника. При световой микроскопии слизистой оболочки тонкой кишки выявляют диффузное истончение слизистой оболочки с гипопластической атрофией микроворсин при отсутствии воспалительного инфильтрата. Диагноз может быть установлен без электронной микроскопии, если при световой микроскопии применяется окрашивание реактивом Шиффа (PAS) и CD10 (выявляется отсутствие или резкое истончение щеточной каймы и наличие PAS+ и CD10+ внутриклеточных включений в энтероцитах). При электронной микроскопии выявляют отсутствие или разреженность микроворсинок, наличие электронно-плотных секреторных гранул в апикальной цитоплазме энтероцитов, а отличительным признаком заболевания является наличие включений, содержащих микроворсинки, под апикальной мембраной [4].

Многоводие не является классическим проявлением заболевания, но по мере улучшения пренатального наблюдения о его наличии сообщают все чаще. Заболевание характеризуется тяжелой водянистой диареей (до 200–330 мл/кг/сут.), возникающей в первые дни жизни или позднее, приводящей к обезвоживанию и задержке физического развития. Диарея не купируется отменой энтерального питания и заместительной инфузионной терапией [5]. Больные нуждаются в постоянном парентеральном питании. Большинство детей умирают в первые годы жизни.

Сегодня не существует какого-либо этиологического лечения этого заболевания. Исследования показали, что применение противовоспалительных (стероиды) и антисекреторных (сандостатин, лоперамид) препаратов, а также молозива и эпидермального фактора роста существенно не влияло на объем стула. Единственным возможным методом лечения этого редкого заболевания является трансплантация кишечника [6].

У пациентов с болезнью цитоплазматических включений микроворсинок обнаружены мутации гена MYO5B, кодирующего нетрадиционный моторный белок Myosin Vb. Мутации в MYO5B выявляют у большинства пациентов с ранним началом симптомов, хотя существует большая аллельная гетерогенность. Мутации приводят к потере функции на уровне протеинов с аномальной полярностью клеток, поскольку белок MYO5B участвует в регулировании внутриклеточного транспорта белка, а также в организации цитоскелета [7].

Пучковая энтеропатия (кишечная эпителиальная дисплазия, tufting enteropathy) проявляется в течение первых недель жизни персистирующей водянистой диареей.

Отличительной особенностью биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки является наличие фокальных эпителиальных «пучков» (сгруппированных в форме капли плотно упакованных энтероцитов с апикальным округлением плазматической мембраны) на 80–90% эпителиальной поверхности [8]. Однако типичная морфологическая картина не выявляется сразу после рождения, а при других известных энтеропатиях пучки определяются на 15% или менее эпителиальной поверхности.

Еще одно затруднение в диагностике может быть связано с инфильтрацией мононуклеарными Т-клетками собственной пластинки, что может ошибочно расцениваться как проявление дисиммунной энтеропатии, особенно, когда пучки еще не сформировались [9]. Причиной воспалительной реакции может быть повышенная проницаемость кишечника, вызванная дефектом клеточной адгезии. В эпителии толстой кишки также выявляют аномалии, но их трудно идентифицировать. Электронная микроскопия не помогает в диагностике заболевания.

Патогенез этого тяжелого расстройства связан с нарушением клеточно-клеточных и клеточно-матриксных взаимодействий вследствие аномального распределения a2b1-интегрина вдоль оси «крипта–ворсинка», увеличения экспрессии десмоглеина и ультраструктурных изменений десмосом. Пучковая энтеропатия часто ассоциируется с точечным кератитом и дисплазией конъюнктивы, изменения эпителия при которых напоминают типичную картину пучков [10]. Генетическая основа пучковой энтеропатии – мутации в гене EPCAM, кодирующем белки молекул адгезии эпителиальных клеток. Фенотип, связанный с мутациями EPCAM, обычно представляет собой изолированную врожденную диарею без ассоциированных с ней экстракишечных симптомов, за исключением некоторых пациентов с позднее развивающимся артритом [11].

При синдромальной форме врожденной пучковой энтеропатии диарея связана с одной или более следующих аномалий: поверхностный точечный кератит, атрезия хоан, пищевода или кишечника, неперфорированный анус, дисплазия волос, гиперрастяжимость кожи, аномалии костей, гексадактилия и лицевой дизморфизм.

Эффективных методов лечения не существует, больные нуждаются в постоянном парентеральном питании с возможной трансплантацией кишечника.

Кишечный анендокриноз, вызванный мутациями гена NEUROG3, проявляется генерализованной мальабсорбцией, рвотой, диареей с задержкой физического развития, обезвоживанием и гиперхлоремическим метаболическим ацидозом. Оральное питание чем-либо, кроме воды, вызывает диарею. Строение крипт и ворсинок в биоптатах тонкой кишки нормальное, но при окрашивании нейроэндокринных клеток (например, применение антител к антихромогранину) выявляется полное отсутствие этой секреторной клеточной линии с сохранением бокаловидных клеток и клеток Панета. Лечение предусматривает полное парентеральное питание и трансплантацию тонкой кишки [12].

Нарушения абсорбции электролитов

Врожденная хлоридная диарея является одной из частых причин тяжелой врожденной диареи, ее распространенность в Финляндии составляет 1:20 000. Заболевание вызвано дефектом гена SLC26A3, который кодирует независимый от Na+ Cl-/HCO₃-обменник в апикальной мембране эпителия подвздошной и толстой кишки. Роль Cl-/HCO₃- обменника состоит в абсорбции хлорида, который попадает в просвет кишки из желудка, а также при активации трансмембранного регулятора муковисцидоза, и секреции бикарбоната для нейтрализации желудочной кислоты. Пренатально у плода определяется расширение тонкой кишки, что может быть ошибочно расценено как кишечная непроходимость. После рождения в течение первых нескольких недель жизни возникает тяжелая секреторная диарея, сохраняющаяся пожизненно. При лабораторных исследованиях выявляют метаболический алкалоз, гипохлоремию, гипокалиемию и гипонатриемию (при высокой активности плазменного ренина и альдостерона). Концентрация хлорида в кале составляет более 90 ммоль/л и превышает сумму концентраций натрия и калия в кале. Ранняя диагностика и пожизненное энтеральное введение высоких доз KCl в сочетании с NaCl (дозы хлорида 68 ммоль/кг/сут. для детей и 34 ммоль/кг/сут. для пожилых пациентов) предотвращают смертность и долгосрочные осложнения (инфекции мочевыводящих путей, гиперурикемия с почечным кальцинозом, почечной недостаточностью и гипертензией) и обеспечивают нормальный рост и развитие [13].

Ингибиторы протонной помпы, холестирамин и бутират могут уменьшить выраженность диареи. Симптомы диареи обычно имеют тенденцию к регрессу с возрастом.

Классическая форма врожденной натриевой диареи проявляется полигидрамнионом, выраженной секреторной диареей, тяжелым метаболическим ацидозом, щелочным калом (рН кала >7,5) и гипонатриемией, что является результатом кишечных потерь Na+ (уровень Na+ в кале >70 ммоль/л). Концентрация натрия в моче в норме или несколько снижена. Отмечается частичная атрофия ворсинок.

Молекулярно-генетический дефект в Na+/H+ обменниках (нарушение функции которых предполагалось в качестве причины заболевания) не был обнаружен, поскольку они, по-видимому, в основном отвечают за поглощение Na+ в тонком кишечнике.

Кроме того, синдромная форма врожденной натриевой диареи с хоанальной или анальной атрезией, гипертелоризмом и эрозией роговицы связана с мутациями SPINT2, кодирующего ингибитор серин-протеазы, патофизиологическое действие которой на поглощение Na+ в кишечнике не ясно [14]. Некоторых пациентов удается перевести с парентерального питания на энтеральное в более позднем возрасте, но они постоянно нуждаются в пероральном приеме цитрата натрия.

Врожденная форма энтеропатического акродермита манифестирует тяжелым дефицитом цинка вскоре после рождения у детей на искусственном вскармливании или после отлучения от груди. Клинические признаки расстройства включают анорексию, диарею, задержку физического развития, гуморальный и клеточный иммунодефицит (плохое заживление ран, рецидивирующие инфекции), мужской гипогонадизм, поражения кожи (везикулобуллезный дерматит конечностей, перианальной, перигенитальной и периоральный областей, алопеция) и неврологические нарушения (тремор, апатия, депрессия, раздражительность, нистагм, светобоязнь, ночная слепота и гипогевзия) [15]. Генетический дефект обусловлен мутацией в белке Zrt-Irt-lik 4 (ZIP4, SLC39A4), который в норме экспрессируется на апикальной мембране и способствует поглощению цинка в цитозоль энтероцита [16]. В крови выявляют низкие уровни цинк-зависимой щелочной фосфатазы и цинка. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки выявляют включения в клетках Панета в криптах. Пациентам с энтеропатическим дерматитом требуется длительное лечение препаратами цинка (доза элементарного цинка 1 мг/кг/сут.).

Дефицит пропротеин конвертазы 1/3

Характеризуется хронической водянистой диареей, возникающей в неонатальном периоде, у младенцев с гиперинсулинизмом, гипогликемией, гипогонадизмом и гипоадренализмом. Биопсия тонкой кишки выявляет неспецифическую энтеропатию. Ключом к диагностике этого аутосомно-рецессивного заболевания является последующее развитие выраженного ожирения с гиперфагией в старшем возрасте как у пробандов, так и у симптоматических сиблингов. Заболевание вызвано мутациями с потерей функции в гене PCSK1. Характерной особенностью является повышение уровня проинсулина в сыворотке крови [17].

Синдром углеводдефицитного гликопротеина и недостаточность гепарансульфата энтероцитов

Врожденные нарушения гликозилирования (в т. ч. синдром углеводдефицитного гликопротеина, carbohydrate-deficient glycoprotein [CDG]) являются генетическими нарушениями сборки N-гликанов в цитозоле и эндоплазматическом ретикулуме, что сопровождается различными клиническими проявлениями). Подтип CDG I связан с экссудативной энтеропатией. Для диагностики используют изоэлектрическую фокусировку сывороточного трансферрина (выявляет «недоглюкозированность» его плазмопротеина), ферментный анализ и анализ ДНК. При Ib подтипе CDG эффективно лечение маннозой внутрь, поэтому раннее выявление детей с гипогликемией, гипотиреозом и/или дефицитом тиреосвязывающего глобулина имеет принципиальное значение.

Врожденный дефицит гепарана энтероцитов является редкой причиной резистентной диареи с потерей белка, что может быть необычным проявлением синдрома CDG типа 1 (также известного как синдром Джекена). Гепарансульфат представляет собой гликозаминогликан, выполняющий несколько функций в кишечнике, включая отталкивание заряженных макромолекул, таких как альбумин, от стенок сосудов [18].

Синдромическая диарея (syndromic diarrhea – SD, фенотипическая диарея, трихогепатоэнтеральный синдром)

Представляет собой врожденную энтеропатию, проявляющуюся тяжелой диареей с раннего возраста, требующей парентерального питания. Предполагаемая распространенность составляет приблизительно 1 на 300 000–400 000 живорожденных в Западной Европе. Пациенты рождаются маленькими для гестационного возраста, диарея начинается в первые 6 месяцев жизни (в большинстве случаев – на первом месяце).

Дети имеют аномальный фенотип: лицевой дизморфизм с выступающим лбом, широкой переносицей и гипертелоризмом, а также выраженную аномалию волос – нодозный трихорексис. Волосы шерстистые, легко удаляются и плохо пигментированы. На нижних конечностях могут наблюдаться аномальные кожные пятна, включая пятна «кофе с молоком». Поражение печени с обширным фиброзом или циррозом отмечается примерно у половины пациентов. Сообщалось о спорадических наблюдениях аномалий сердца, колита, полигидрамниона, аномалий плаценты и врожденного гемохроматоза. У пациентов нарушен гуморальный иммунный ответ, несмотря на нормальные уровни иммуноглобулинов в сыворотке крови. При микроскопии выявляют скрученные волосы (pili torti), анизо- и пойкилотрихоз, нодозный трихорексис.

При гистопатологическом исследовании слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживают неспецифическую атрофию ворсинок +/- инфильтрацию собственной пластинки мононуклеарными клетками без специфических гистологических аномалий эпителия [19]. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу. Генетической основой синдрома являются мутации в гене TTC37. TTC37 кодирует белок, известный как Thespin, который присутствует во многих тканях (сосудистый эндотелий, лимфа, гипофиз, легкие и кишечник), но не экспрессируется в печени [20]. У пациентов с SD без мутации в TTC37, выявляют мутации в гене SKIV2L. Этот ген кодирует белок Ski-комплекса – мультипротеинового комплекса, который участвует в контроле РНК в экзосомах [21]. Прогноз при некупируемой диарее детей раннего возраста этого типа неблагоприятен, большинство пациентов умирает в возрасте от 2 до 5 лет.

Аутоиммунная энтеропатия

Симптомы аутоиммунной энтеропатии обычно появляются после 6 месяцев жизни и включают хроническую диарею, энтеропатию с потерей белка, мальабсорбцию и задержку физического развития. Диагноз основывается на данных эндоскопии и гистологического исследования биоптатов тонкой (чаще) и толстой кишки.

Гистологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки включают частичную или полную атрофию ворсинок, гиперплазию крипт и увеличение количества клеток хронического воспаления в собственной пластинке. В отличие от целиакии, количество внутриэпителиальных лимфоцитов не повышается. Иммунологические исследования выявляют наличие аутоантител и, самое главное, антител к энтероцитам, в том числе, антитела к протеину аутоиммунной энтеропатии 75 кДа (гармонину). Специфические сывороточные антиэнтероцитарные антитела могут быть идентифицированы у более чем 50% пациентов при непрямой иммунофлуоресценции нормальной слизистой оболочки тонкой кишки и почек. У некоторых пациентов также могут обнаруживаться антитела против бокаловидных клеток [22].

Как правило, при аутоиммунной энтеропатии имеют место и другие, внекишечные аутоиммунные заболевания, такие как артрит, мембранозный гломерулонефрит, инсулинзависимый диабет, тромбоцитопения, аутоиммунный гепатит, гипотиреоз и гемолитическая анемия.

Аутоиммунная энтеропатия может быть проявлением первичного иммунодефицитного заболевания – синдрома IPEX (Х-сцепленная иммунная дисрегуляция, полиэндокринопатия, энтеропатия). Этот синдром характеризуется водянистой диареей, появляющейся в течение первых нескольких недель или месяцев жизни (аутоиммунная энтеропатия 1-го типа), экзематозной сыпью, инсулинозависимым сахарным диабетом, гипертиреозом или чаще гипотиреозом, тяжелой аллергией и другими аутоиммунными заболеваниями (Кумбс-положительная гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нейтропения). Сообщалось также о псориазоподобной и ихтиозоподобной сыпи и алопеции [23]. Синдром IPEX вызван мутацией в гене FOXP3, участвующем в функции и развитии регуляторных Т-клеток CD4 + CD25 + [24]. Отсутствие регуляторных клеток может предрасполагать к аномальной активации эффекторных Т-клеток.

Аутоиммунная энтеропатия 1-го типа может протекать с вовлечением тонкой и толстой кишки. Характерна полифекалия, гипопротеинемия, повышение фекального кальпротектина. Гистология биоптатов тонкой кишки выявляет выраженную атрофию, но в отличие от целиакии нет увеличения количества внутриэпителиальных лейкоцитов. У пациентов может наблюдаться лимфаденопатия и спленомегалия. Серьезные бактериальные инфекции (менингит, сепсис, пневмония, остеомиелит) могут быть связаны с нейтропенией, недоеданием или иммунной дисрегуляцией. Уровень IgE в сыворотке крови повышен при нормальных уровнях IgM, IgG и IgA. Диагноз ставится клинически и путем мутационного анализа гена FOXP3 [25].

FOXP3-независимые варианты аутоиммунной энтеропатии и внекишечных аутоиммунных заболеваний называют IPEX-подобными синдромами (аутоиммунная энтеропатия 2-го типа). IPEX-подобные синдромы связаны с мутациями в STAT1 и других регуляторных генах, встречаются как у мальчиков, так и у девочек.

Аутоиммунная энтеропатия 2-го типа может протекать несколько легче: преобладают упорная диарея, экзема и тяжелая пищевая аллергия. Могут наблюдаться внекишечные аутоиммунные нарушения. Аутоиммунная энтеропатия 3-го типа протекает в еще более легкой форме и ограничена лишь поражением кишечника [26].

Варианты лечения довольно ограничены и основаны на подавлении Т-клеток. После начальной стабилизации с использованием пульс-терапии стероидами и ингибиторами кальциневрина, назначается поддерживающая терапия рапамицином с азатиоприном, метотрексатом или ритуксимабом. При синдроме IPEX эффективной может быть трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

Мальабсорбция желчных кислот

При первичной мальабсорбции желчных кислот мутация в гене илеального натрий-желчная кислота котранспортера, SLC10A2, приводит к врожденной диарее, стеаторее, прерыванию энтерогепатической циркуляции желчных кислот и снижению уровня холестерина в плазме. Желчные кислоты синтезируются из холестерина в печени и секретируются в тонкий кишечник, где способствуют усвоению жиров, жирорастворимых витаминов и холестерина. В дистальных отделах подвздошной кишки желчные кислоты реабсорбируются, возвращаются в печень через портальную венозную циркуляцию и ресекретируются желчью. Энтерогепатическая циркуляция желчных кислот является чрезвычайно эффективным процессом; только 10% кишечных желчных кислот выделяются с калом. Несмотря на то, что этот процесс в значительной степени ауторегулируется, способность к увеличению секреции желчных кислот печенью ограничена. Поэтому при мальабсорбции желчных кислот их пул уменьшается, а это приводит к стеаторее, что требует ограничения жира в пище. Кроме того, неабсорбированные желчные кислоты стимулируют выделение хлора в толстой кишке, что вызывает диарею, уменьшающуюся при приеме холестирамина – анионсвязывающей смолы.

Вторичная мальабсорбция желчных кислот может быть результатом заболеваний подвздошной кишки, таких как болезнь Крона или состояние после резекции подвздошной кишки [27].

Хроническая диарея, появляющаяся в неонатальном периоде, была также описана при аутосомно-рецессивном церебротендинальном ксантоматозе, который развивается вследствие врожденной ошибки синтеза желчных кислот, вызванной дефицитом 27-гидроксилазы. У этих детей также отмечают задержку развития и катаракту, появляющуюся в детском возрасте, а также были описаны случаи неонатального холестаза.

Сухожильные ксантомы развиваются во втором и третьем десятилетиях жизни.

Своевременный диагноз имеет важное значение, так как существует эффективный метод лечения – применение хенодезоксихолевой кислоты внутрь [18].

Кишечная лимфангиэктазия

Обструкция лимфатического дренажа кишечника может быть вызвана врожденными дефектами образования лимфатических путей либо вторичными причинами. Врожденная форма часто ассоциируется с лимфатическими аномалиями в других частях тела, как это происходит при синдромах Шерешевского–Тернера, Нунан и Клиппеля–Треноне–Вебера. Причинами вторичной лимфангиэктазии могут быть констриктивный перикардит, сердечная недостаточность, ретроперитонеальный фиброз, абдоминальный туберкулез и злокачественные опухоли забрюшинного пространства. Лимфа вместе с содержащимися в ней белками, липидами и лимфоцитами проникает в просвет кишечника, что приводит к экссудативной энтеропатии (энтеропатии с потерей белка), стеаторее и потере лимфоцитов. Это проявляется гипоальбуминемией, гипогаммаглобулинемией, отеками, лимфопенией, мальабсорбцией жиров и жирорастворимых витаминов, а также хилезным асцитом. Диагноз устанавливают на основании типичных проявлений и повышения экскреции a1-антитрипсина с калом. Рентгенологическая картина с однородным, симметричным утолщением складок слизистой оболочки по всей длине тонкой кишки является характерной, но неспецифичной. В биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки выявляют расширенные лимфатические капилляры и искривление ворсинок без воспалительного инфильтрата. Ложноотрицательные результаты биопсии могут быть связаны с неравномерным распределением пораженных участков в кишечнике или локализацией их в более глубоких отделах. Такие повреждения могут быть выявлены с помощью капсульной видеоэндоскопии.

Лечение лимфангиэктазии предусматривает ограничение количества длинноцепочечных жирных кислот в пище и вскармливание смесями, содержащими белки и среднецепочечные триглицериды (СЦT). При лечении детей старшего возраста питание с низким содержанием жира дополняют маслом, содержащим СЦТ. Необходимость в парентеральном питании возникает редко. Если поражена только небольшая часть кишечника, возможно проведение ее резекции.

Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия

Aбеталипопротеидемия – редкое аутосомно-рецессивное расстройство метаболизма липопротеидов (синдром Бассена-Корнцвейга), характеризующееся выраженной мальабсорбцией жиров с рождения. У детей отмечается задержка физического развития, истощение в течение 1-го года жизни, обильные, светлые испражнения с неприятным запахом. Глубокие сухожильные рефлексы не вызываются вследствие периферической невропатии, обусловленной дефицитом жирорастворимого витамина Е. Отмечается тенденция к задержке интеллектуального развития. После 10 лет кишечные симптомы становятся менее выраженными, но если уровень витамина Е не поддерживается в нормальном диапазоне, развивается атаксия, снижение позиционной и вибрационной чувствительности с интенционным тремором. В подростковом возрасте без адекватных добавок витамина Е развивается атипичный пигментный ретинит. Рахит (вследствие потерь кальция и дефицита витамина D) может быть необычным начальным проявлением абеталипопротеидемии и гипобеталипопротеидемии.

Диагностика основывается на обнаружении акантоцитов в мазке периферической крови и резкого снижения уровня холестерина (<50 мг/дл) и триглицеридов (<20 мг/дл) в плазме. Хиломикроны и ЛПОНП не обнаруживаются, фракция ЛПНП также практически отсутствует в крови. Гистологическое исследование выявляет накопление триглицеридов в энтероцитах ворсинок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Стеаторея больше характерна для детей младшего возраста, всасывание других питательных веществ не нарушено. Причина заболевания – мутации гена белка микросомального переноса триглицеридов, что приводит к отсутствию функции микросомального переноса триглицеридов в тонком кишечнике. Этот белок необходим для нормальной сборки и секреции ЛПОНП и хиломикронов.

Гомозиготная гиполипопротеидемия передается аутосомно-доминантно. Гомозиготная форма неотличима от абеталипопротеидемии. У родителей этих пациентов, являющихся гетерозиготами, отмечается снижение концентрации ЛПНП и апопротеина b в плазме, тогда как у родителей пациентов с абеталипопротеидемией их уровни нормальны. При трансмиссионной электронной микроскопии слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов с гиполипопротеидемией обнаруживают большое количество мелких вакуолей в энтероцитах, тогда как при абеталипротеидемии в энтероцитах наблюдаются большие вакуоли.

Специфического лечения нет. Рекомендуются добавки жирорастворимых витаминов A, D, E и K в больших дозах. Витамин Е в дозе 100–200 мг/кг/сут. применяют для предотвращения неврологической симптоматики и дегенерации сетчатки. Ограничение употребления длинноцепочечных жиров может уменьшить кишечные проявления, для восполнения потребности в жирах могут использоваться СЦТ.

Болезнь задержки хиломикронов (болезнь Андерсона)

Это редкое рецессивное расстройство, при котором имеет место нарушение экзоцитоза хиломикронов из энтероцитов вследствие дефекта Sar1b. У пациентов отмечаются выраженные кишечные симптомы со стеатореей, хронической диареей и задержкой физического развития. Акантоцитоз встречается редко, а неврологические проявления менее выражены, чем при абеталипопротеидемии. Уровень холестерина в плазме снижен умеренно (<75 мг/дл), уровень триглицеридов натощак нормален, а уровни жирорастворимых витаминов, особенно А и Е, резко снижены. Лечение предусматривает применение высоких доз жирорастворимых витаминов и модификация употребления жиров, как при лечении абеталипопротеидемии.

Заключение

Наличие у ребенка раннего возраста тяжелой некупируемой диареи требует тщательной диагностики с обязательной тонкокишечной биопсией. Определенный прогноз возможен только при точном диагнозе.

Полный перечень литературы находится в редакции.

ПІЗНІЙ НЕОНАТАЛЬНИЙ СЕПСИС

Неонатальний сепсис, перш за все у дітей з дуже малою масою при народженні (ДММТ), є важливою причиною захворюваності та смертності, а також незалежним чинником ризику негативних віддалених наслідків. Кілька попередніх публікацій журналу були присвячені сепсису новонароджених, але вони стосувались, головним чином, раннього неонатального сепсису

Визначення пізнього неонатального сепсису (ПНС)

Термін «неонатальний сепсис» використовується для позначення системного стану бактеріального походження, пов'язаного з гемодинамічними змінами та системними клінічними проявами [1]. Незважаючи на роки досліджень, залишається актуальною проблема його консенсусного визначення.

По-перше, традиційно визначення сепсису потребує виділення патогена зі стерильної в нормі рідини організму. Але існує й поняття «клінічного сепсису» (тобто сепсису з негативною культурою крові або без визначення такої культури). Крім того, клінічна різниця між сепсисом з виявленим патогеном та сепсисом з невідомим патогеном невелика.

По-друге, оскільки клінічні особливості сепсису можуть бути індуковані сильними прозапальними цитокінами, то для опису патології використовується термін «синдрому системної запальної відповіді». Але інвазивні інфекції можуть мати місце у майже асимптоматичних новонароджених.

По-третє, визначення неонатального сепсису ускладнюється існуванням неінфекційних захворювань, що за своїми проявами нагадують сепсис, особливо у недоношених немовлят з ДММТ, а також відсутністю оптимальних діагностичних тестів [1-3].

Згідно часу і способу зараження, ми можемо розрізняти ранній сепсис новонародженого, діагностований протягом перших 72 годин життя (або перших 7 днів життя), і пізній неонатальний сепсис, коли інфекція проявляється пізніше.

При ПНС має місце постнатальне зараження (можлива й інфекція, пов’язана з пологами, але з відстроченими клінічними проявами) [1–3]. Для новонароджених, які потребують тривалої госпіталізації (діти з екстремально малою масою при народженні), визначення ПНС може застосовуватися до будь-якого епізоду сепсису після перших 7 днів життя і до виписки зі стаціонару незалежно від віку на час епізоду (сепсис, що розвивається після тримісячного віку, «дуже пізній») [4].

Частота

Інформація про загальну частоту випадків неонатального сепсису є різною для неонатальних відділень країн з високим рівнем доходу й країн з низьким та середнім рівнем доходу. Повідомляють про частоту від 1–5 до 49–170 випадків сепсису на 1000 живонароджених.

ПНС – це, насамперед, «інфекція, пов’язана з наданням медичної допомоги», ризик розвитку якої зворотньо пропорційний гестаційному вікові (ГВ) і масі при народженні. Згідно даних, представлених в оглядах Cortese F. та співавт. (2016), Stoll BJ та співавт. (2002) частота ПНС серед новонароджених з ГВ 34–37 тиж. становить 6–10%, а при ГВ <25 тиж. – 46% [2, 5].

Фактори ризику ПНС

Отже, найважливіші фактори ризику ПНС – недоношеність і низька маса при народженні, які обумовлюють наявність імунної дисфункції та відсутність трансплацентарно набутих материнських IgG антитіл [1, 2]. Фактором ризику ПНС є необхідність тривалого інтенсивного лікування новонароджених дітей: ендотрахеальна інтубація, тривалий внутрішньовенний доступ та інші інвазивні процедури, які надають інфекційне навантаження, забезпечують портали для входу інфекції або послаблюють бар'єрні механізми (табл. 1) [1, 2]. Джерелами для інфікування є персонал лікарні, члени сім'ї, забруднене обладнання. Забруднення рук є найвагомішим чинником постнатальних інфекцій у немовлят [1, 2]. Нижчий рівень 25-гідроксивітаміну D пов'язаний з раннім початком неонатального сепсису [6].

Мікроорганізми-збудники

Згідно даниз Stoll BJ та співав. (2002) 70% випадків ПНС були обумовлені грампозитивними мікроорганізмами (серед них Coagulase negative staphylocоcci (CoNS) в 48%), грамнегативними збудниками в 18% випадків, і грибкова інфекція мала місце у 12% випадків [5].

Дані досліджень, проведених у Великобританії в 2006–2008 рр. (NeonIN Surveillance Network), показали, що грампозитивні мікроорганізми складають 70% серед збудників сепсису, грамнегативні – 25% і гриби – 5%. Серед грампозитивних мікроорганізмів Coagulase negative staphylocоcci відповідали за 42% інфекцій, Staphylococcus aureus – 10%, Enterococci – 9%, Group B streptococcal – 5%, а інші – 4%. Серед грамнегативних збудників E. coli складала 8%, Klebsiella spp. – 5%, Enterobacter spp. – 5%, Pseudomonas spp. – 3% і інші організми – 4%. Candida spp. була відповідальною за всі грибкові інфекції [3, 10].

Слід відмітити, що поширеність патогенних мікроорганізмів значно відрізняється серед різних країх з помітним вищим ризиком грамнегативних інфекцій в районах з недостатніми ресурсами [1, 11]. Неонатальні дослідження NICHD Neonatal Research Network, (neonatal.rti.org), які вивчали епідеміологію неонатальних інфекцій серед тисяч новонароджених з ДММТ, показали, що хоча серед збудників ПНС й переважали грампозитивні мікроорганізми, смертність дітей від інвазивного кандидозу і грамнегативних інфекцій була у 2–3 разів вищою, ніж від грампозитивних інфекцій [3, 5].

Клінічні симптоми

Клінічні прояви можуть мати діапазон від субклінічної інфекції до серйозних симптомів хвороби. Типові початкові клінічні ознаки та симптоми інфекції у новонароджених представлені у табл. 2.

Початкові симптоми можуть бути нечисленними і включати апное або тахіпное з ретракцією, кректання/стогін, тахікардію. Пізніші ускладнення сепсису представлені респіраторними порушеннями, легеневою гіпертензією, серцевою недостатністю, шоком, нирковою недостатністю, дисфункцією печінки, набряком мозку, тромбозами, крововиливами у наднирники або недостатністю наднирників, дисфункцією кісткового мозку (нейтропенія, тромбоцитопенія, анемія), дисемінованою внутрішньосудинною коагуляцією [1].

Патологічними процесами, які, з одного боку, підвищують ризик розвитку сепсису, а з іншого, можуть імітувати його ознаки, є вроджені вади розвитку, хвороби дихальних шляхів (респіраторний дистресс-синдром, аспірація), некротизуючий ентероколіт, метаболічні захворювання (наприклад, галактозамія) [1].

Додаткова діагностика

Методи додаткової діагностики включають: мікробіологічні дослідження біологічних зразків (кров, сеча, ліквор, тощо); дослідження рівня запальних біомаркерів сироватки крові (реагенти гострої фази, зміни в аналізах крові, запальні цитокіни); ідентифікацію збудника за допомогою методів молекулярної генетики (ампліфікація цільових фрагментів ДНК/РНК) (табл. 3).

Традиційно неонатальний сепсис повинен бути лабораторно підтвердженим шляхом виділення збудника зі стерильних в нормі середовищ організму (кров, ліквор, сеча, плевральна рідина, тощо). Щоб оптимізувати діагностику, зразки повинні бути адекватного об'єму (для культур крові мінімум 0,5–1 мл, бажано з двох різних локусів), асептично отримані. При використанні різних венозних доступів, культури крові ідеально було б одержати одночасно і з периферичного, і з центрального катетера (для диференціації «периферічної бактеріємії» і катетер-пов'язаних інфекцій крові) [1, 12].

Ідентифікація збудника за допомогою методів молекулярної генетики (ампліфікація цільових фрагментів ДНК/РНК) є надзвичайно чутливою і швидкою технікою, для якої достатньо зразка невеликого об'єму. Але можливою є помилкова ідентифікація в якості збудника технічного бактеріального забруднення.

Діагностичні алгоритми

Експертні групи намагалися розробити алгоритми діагностики ПНС шляхом включення різних комбінацій параметрів клінічного огляду, маркерів запальної відповіді та лабораторних досліджень, але діагностика не була надійною. У дослідженні, яке включало 113 дітей і проводилось у п’яти європейських країнах, прогностична цінність критеріїв для виявлення підтвердженого мікробіологічно ПНС склала 61% [13].

Антибактеріальна терапія – емпірична терапія ПНС

Хоча бажано отримати культури крові перед початком лікування, антимікробна терапія у дітей з проявами сепсису чи септичного шоку не повинна затримуватись для збору аналізів.

По-перше, слід враховувати наявні дані досліджень. Нозокоміальні захворювання у недоношених новонароджених, обумовлені Coagulase negative staphylocоcci, як зазначалось раніше, є відносно поширеними у неонатальних відділеннях країн з високим рівнем доходу, вони пов'язані з довгостроковими порушення неврологічного розвитку. Але інфекції, викликані грамнегативними бактеріями, обумовлюють значно вищий рівень смертності.

Тож у якості емпіричної терапії першої лінії рекомендують використовувати ванкоміцин и аміноглікозид (тривалість лікування залежить від збудника та клінічних проявів). Емпіричний вибір ванкоміцину обумовлюється тим, що переважна більшість ізолятів Coagulase negative staphylocоcci є стійкими до бета-лактамних агентів, включаючи пеніциліназостійкі пеніциліни. Комбінація з використанням аміноглікозиду має переваги через менший ризик формування резистентності [1, 2, 14].

По-друге, при виборі препаратів для емпіричної терапії слід керуватись даними мікробного моніторингу відділень (форми мікроорганізмів, їх резистентність). Тож, альтернативу глікопептиду визначають на підставі місцевих епідеміологічних даних та особливостей клінічного перебігу інфекції [1, 2, 14]. Слід передбачити:

• доцільність використання цефалоспоринів за наявності менінгіту;
• мати на увазі потребу призначення карбапенемів, якщо дитина нещодавно отримувала цефалоспорини 3-ї генерації;
• призначення протигрибкових препаратів профілактично (внутрішньовенно) дітям з масою тіла <1500 г [1, 2, 14].

Неонатологи є одними з найбільших споживачів ванкоміцину, і, цілком можливо, що більша частина цього використання недоцільна. З виникненням резистентності до ванкоміцину серед метицилін-резистентних стафілококів (MRSA) та виділенням Enterococcus faecium з його відомими зв'язками з попереднім призначенням ванкоміцину (ванкоміцин-стійкі ентерококи) стало важливим зменшити використання ванкоміцину. Декілька досліджень у Північній Америці та Європі показали, що зменшення використання ванкоміцину можна досягти безпечно без змін у летальності, тривалості бактеріємії або частоті ускладнень, пов'язаних з ПНС [15, 16, 17].

Romanelli et al. (2016) у своєму дослідженні порівнювали частоту нозокоміальних інфекцій у відділеннях інтенсивної терапії новонароджених (відділення з високою поширеністю Coagulase negative staphylocоcci та низькою – MRSA) серед дітей з високим ступенем ризику (ДММТ, наявність центрального венозного катетера, використання механічної вентиляції, операції та лікування з анти-мікробними препаратами) протягом двох періодів [17]:

• періоду січень 2011 р. – грудень 2012 р., коли ванкоміцин був використаний для емпіричної терапії можливого пізнього сепсису;
• періоду січень 2013 р. – грудень 2014 р., коли оксацилін був препаратом вибору.

Протягом періоду лікування оксациліном відбулось значне зниження числа інфекцій, викликаних Staphylococcus aureus (p=0,008), а також зниження частоти смертей, пов'язаних з ними. Істотних змін у поширеності грамнегативних бактеріальних або грибкових інфекцій не відбулося. Не спостерігалося достовірного збільшення пов'язаної з Coagulase negative staphylocоcci захворюваності та смертності [17].

Karlowicz M. G., et al. (2000) пов'язували попереднє емпіричне використання ванкоміцину з наступним розвитком грамнегативного сепсису [18].

Антибактеріальна терапія – спрямована терапія

Після виявлення збудників і отримання відомостей про їх резистентність, а також з урахуванням локусів інфекції, обираються найбільш відповідні антимікробні препарати (тривалість лікування варіюється від 7 до 21 днів). Лікування припиняється тоді, коли патоген не ідентифікується, не спостерігається жодних ознак і симптомів інфекції [19].

Додаткова терапія

Три рандомізовані контрольовані дослідження, що порівнювали ефективність переливання гранулоцитів і плацебо у 44 немовлят з неонатальним сепсисом, не показали зниження смертності [3, 19].

Рекомбінантні гранулоцитарні фактори (G-CSF і GM-CSF) стимулюють функцію нейтрофілів, однак не запобігають виникненню інфекцій і не зменшують інфекційну летальність, тому клінічне застосування їх не рекомендується ні з метою профілактики, ні для лікування інфекцій у новонароджених [3, 20].

Collaborative Group INIS продемонструвала, що інфузії полівалентного імуноглобуліну G не впливають на короткострокову та довгострокову захворюваність або смертність новонароджених із сепсисом. Проте окремий аналіз результатів лікування підгрупи немовлят з ГВ 26–29 тиж. у цьому дослідженні показав, що використання внутрішньовенних імуноглобулінів у таких дітей вірогідно зменшувало ризик смерті або важкої інвалідності до досягнення віку 2 років (відносний ризик [ВР] – 0,86; 95% ДІ: 0,76-0,98) [3, 14, 21].

Кокранівський огляд десяти рандомізованих контрольованих досліджень вважає, що все ще є недостатньо доказів для підтримки рекомендацій використання внутрішньовенних імуноглобулінів для запобігання смерті новонароджених з клінічним чи бактеріологічно підтвердженим сепсисом [3, 22].

Два рандомізовані контрольовані дослідження за участю 140 новонароджених показали поліпшення виживання серед дітей, які мали бактеріологічно підтверджений сепсис і отримали пентоксифілін. Але необхідні додаткові великомасштабні дослідження, щоб підтверддити цю потенційну вигоду [3, 23].

Стратегії запобігання нозокоміальним інфекціям

В якості стратегій профілактики нозокоміальних інфекцій у новонароджених вказують: використання пробіотиків (доведена ефективність), лактоферину (попередні дані дозволяють припустити, що бичачий лактоферрин у поєднанні з пробіотиками може зменшити частоту ПНС), антистафілококові моноклональні антитіла (не доведена ефективність) [3]. Dermyshi E. та співавт. (2017) опублікували результати досліджень новонароджених дітей (4042 дитини отримували пробіотики і 3945 – група контролю), згідно яких частота пізнього неонатального сепсису при призначенні пробіотиків знижувалась на 12% (відносний ризик [ВР] 0,88, 95% ДІ 0.80–0.97, р=0,01) [24].

Стратегії запобігання нозокоміальним інфекціям включають покращення гігієни рук персоналу, оптимізацію штату та екологічного дизайну неонатальних відділень, ранній початок годування грудним молоком, ретельний догляд за шкірою, обмежене використання інвазивних пристроїв, уніфіковані практики (стандартизація процесів) використання внутрішносудинних катетерів [3, 25, 26].

Практика використання антимікробних препаратів в неонатальних відділеннях впливає на типи мікроорганізмів, відповідальних за неонатальний сепсис, та їх резистентність. Тож, стратегії запобігання нозокоміальним інфекціям потребують оптимізації інфекційного контролю відділень та заходів запобігання формуванню резистентності мікроорганізмів (наприклад, моніторингу тривалості використання антибіотиків) [3].

Довгострокові ризики неонатального сепсису

Діти, які що вижили після неонатального сепсису, мають ризик порушення неврологічного розвитку. Доведено, що постнатальні інфекції обумовлюють ушкодження білої речовини мозку. У 13% немовлят з ГВ <34 тижнів, які мали епізод сепсису, виявляли такі ушкодження (в порівнянні з 4,7% (відносний ризик [ВР] – 3,2; 95% ДІ: 0,8–11,8) тих, які не не мали задокументованого епізоду неонатального сепсису). У 36,4% немовлят, які мали кілька епізодів сепсису, виявляли докази ушкодження білої речовини (в порівнянні з 5% (відносний ризик [ВР] – 10,9; 95% ДІ: 2,5–47,6) немовлят, які мали 1 епізод сепсису або не мали його). Доведено, що сепсис підвищує ризик розвитку церебрального паралічу (відносний ризик [ВР] – 3,23 [95% ДІ: 1,23–8,48], р=0,017) [3, 27–30].

Для підсумку

Неонатальний сепсис продовжує залишатися важливою причиною захворюваності та смертності новонароджених у всьому світі. Причинами вважають відсутність адекватних профілактичних та терапевтичних стратегій в умовах країн з низьким рівнем доходів та збільшення виживання глибоко недоношених новонароджених і їх тривале перебування в неонатальних відділеннях в країнах з високим рівнем доходів [2].

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ У ДЕТЕЙ

Диабетическая нефропатия (ДН) – это поражение сосудов почек, возникающее при сахарном диабете (СД), которое сопровождается их замещением плотной соединительной тканью (склероз) и формированием почечной недостаточности.

В последние десятилетия диабетическая нефропатия вышла на первое место по частоте развития терминальной хронической почечной недостаточности, на втором месте – артериальная гипертензия и хронический гломерулонефрит [11].

Являясь специфическим поражением сосудов почек при сахарном диабете, диабетическая нефропатия сопровождается формированием очагового или диффузного гломерулосклероза, терминальная стадия которого характеризуется развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).

Диабетическая нефропатия включает диабетический гломерулосклероз, инфекции мочевых путей, а также папиллярный некроз.

В последние годы для характеристики хронического поражения почек у взрослых, в том числе при СД, применяется термин «хроническая болезнь почек» (ХБП). Однако в педиатрической практике данный термин до сих пор не нашел широкого использования. В МКБ-10 диабетическая нефропатия кодируется как Е 10.2 или Е 11.2.

В ряде экономически развитых и развивающихся стран диабетическая нефропатия занимает первое место по потребности в гемодиализе или трансплантации почек, вытеснив на второе и третье места первично-почечные заболевания любой этиологии. Указанная тенденция побуждает исследователей продолжить изучение особенностей возникновения и развития диабетической нефропатии, в том числе и в детском возрасте. [3].

Современные сведения, касающиеся ДН, показывают четкую зависимость возраста дебюта сахарного диабета и частоты развития терминальной стадии почечной недостаточности. При этом поражение почек при так называемом СД молодых является основной причиной инвалидизации и смертности пациентов.

Наряду с возрастом, в котором дебютировал СД, частота ДН также зависит и от длительности заболевания диабетом.

По данным современных исследований, максимальная частота ДН (около 45%) при СД 1-го типа встречается у пациентов в возрасте 11–20 лет. При дебюте СД после 20 лет частота ДН снижается до 30–35%, а при развитии СД в возрасте старше 35 лет частота ДН составляет всего несколько процентов [7].

Вышеизложенное определяет чрезвычайную важность своевременной диагностики, лечения и профилактики диабетической нефропатии у детей и подростков. В ранний период формирования болезни еще возможно предотвратить и (или) отсрочить возникновение и прогрессирование гломерулосклероза путем использования адекватных профилактических и лечебных мероприятий.

По данным Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT, 2004) гипергликемия является ведущим патогенетическим механизмом развития ДН. Актуальной и убедительно доказанной является концепция: «без диабета не существует диабетических осложнений», в том числе это касается и диабетической нефропатии [2].

При этом ряд исследователей отмечает, что достаточно часто по мере развития ДН прямая зависимость прогрессирования нефропатии от степени компенсации углеводного обмена исчезает. С течением времени патологический процесс в почках приобретает самостоятельное значение. При этом все большее количество результатов исследований показывает значение дислипидемии в генезе диабетического поражения почек.

Согласно результатам современных исследований, риск развития нефропатии выше у больных с дебютом сахарного диабета в пубертатном возрасте в сравнении с детьми, у которых начало заболевания приходится на возраст до 10 лет [1].

Классификация

Современная классификация ДН утверждена и опубликована в протоколах диагностики и лечения диабетической нефропатии у детей (Приказ № 254 МЗ Украины от 27.04.06 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча ендокринологія» [4, 13] и предусматривает 5 стадий развития ДН:

I стадия – стадия гиперфункции почек

Первые признаки диабетического поражения почек могут возникать уже в дебюте заболевания. Эта стадия характеризуется увеличением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), а также повышением почечного кровотока. Указанные факторы приводят к развитию гипертрофии почек. В этой стадии отмечается нормоальбуминурия (альбумин в моче – менее 30 мг/сутки).

II стадия – стадия начальных структурных изменений в почках

Эта стадия развивается через 2–5 лет от начала сахарного диабета. Отмечается утолщение базальных мембран капилляров клубочков, а также расширение мезангиума. Сохраняется высокая скорость клубочковой фильтрации. В этой стадии сохраняется нормоальбуминурия (<30 мг/сутки).

Первые 2 стадии являются доклиническими.

ІІІ стадия – начинающаяся диабетическая нефропатия

Эта стадия является клинической, то есть впервые устанавливается диагноз ДН. Характеризуется повышением уровня микроальбуминурии (от 30 до 300 мг/сутки), высокой или нормальной скоростью клубочковой фильтрации, а также нестойким повышением артериального давления.

IV стадия – стадия выраженной диабетической нефропатии

Данная стадия обычно диагностируется через 10–25 лет от дебюта сахарного диабета. По мере прогрессирования ДН формируется склероз клубочков. В этой стадии их склероз достигает 50–75%. Развивается высокая протеинурия (более 500 мг/сутки). Характерна стабильная артериальная гипертензия.

V стадия – стадия уремии

Возникает через 15–20 лет от начала сахарного диабета или через 5–7 лет от появления протеинурии. Эта стадия характеризуется тотальным диффузным или очаговым гломерулосклерозом. Характерно снижение СКФ менее 10 мл/в минуту, развивается стойкая артериальная гипертензия, а также нарушение азотвыделительной функции почек (повышение креатинина, мочевины). У ребенка часто развиваются симптомы интоксикации.

План обследования

1)  Исследование осадка мочи (эритроциты, лейкоциты).

2)  Определение протеинурии (в общем анализе мочи и (или) в суточной моче).

3)  Исследование креатинина и мочевины в сыворотке крови.

4)  Определение СКФ.

5)  Исследование микроальбуминурии (МАУ) трехкратно.

Диагностика

Наиболее ранним методом диагностики ДН является микроальбуминурия (МАУ).

Показания к проведению скрининга МАУ:

1)  при выявлении СД 1 типа в раннем детском возрасте – ежегодно с 10–12 лет;

2)  при дебюте СД 1 типа в период пубертата – 1 раз в год с момента диагностики заболевания;

3)  старт СД 1 типа после пубертата – 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики заболевания;

4)  у больных с СД 2 типа: 1 раз в год с момента диагностики СД 2 типа.

Наличие повышенной МАУ свидетельствует о ІІІ стадии ДН, которая является единственной обратимой стадией ДН, при условии вовремя назначеной нефропротекторной терапии.

Диагностическое значение имеет только постоянная микроальбуминурия, то есть выявленная трижды на протяжении 2–3 месяцев.

Другие причины повышения МАУ:

1)  у подростков в период интенсивного роста;

2)  при физических нагрузках;

3)  инфекции мочевых путей;

4)  фебрильная лихорадка;

5)  пороки сердца;

6)  декомпенсация СД.

Диагностические значения уровней протеинурии и МАУ представлены в табл. 1.

Ранним маркером поражения почек является внутриклубочковая гипертензия, являющаяся основной причиной развития и прогрессирования ДН. Она диагностируется на основании повышения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) болеее 140 мл/мин. Для определения СКФ можно использовать пробу Реберга, представляющую собой определение клиренса эндогенного креатинина за сутки (норма — 80–120 мл/мин.).

Проба Реберга может быть неинформативной при употреблении пищевых продуктов с высоким содержанием белка, в дебюте сахарного диабета и при его декомпенсации [14].

Следует подчеркнуть, что появление периферических отеков, эпизодических или постоянных, является клиническим симптомом, как правило, четвертой стадии диабетической нефропатии у детей и подростков. При этом отеки сопровождаются появленим протеинурии [6, 9].

Алгоритм лечения

Лечение ДН у детей и подростков проводится согласно протоколам диагностики и лечения эндокринных заболеваний у детей и подростков (Приказ №254 МЗ Украины от 27.04.06 г.). В то же время, терапия ДН может осуществляться с использованием современных европейских и американских руководств [5, 8].

Важнейшей задачей терапии ДН является предотвращение поражения почек и (или) предотвращение прогрессирования диабетической нефропатии.

Модификация образа жизни для снижения артериального давления (АД) и риска кардиоваскулярной патологии должна рекомендоваться всем детям и подросткам с ДН.

Назначая лечение в связи с ДН, следует помнить, что именно комплексный терапевтический подход позволяет остановить/затормозить прогрессирование потери функции почек.

Принимая во внимание, что сахарный диабет является самой частой причиной ХПН, антигипертензивные средства с диабетогенными свойствами не могут использоваться как препараты первого ряда при выборе терапии артериальной гипертензии у пациентов с диабетической нефропатией.

Учитывая современные данные, с целью нефропротекции уже на этапе появления инсулинорезистентности следует отдавать предпочтение ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или симпатолитикам. При этом важной является рекомендация не использовать в стартовой терапии гипертензии у пациентов с ДН b-блокаторы и тиазидные диуретики [10, 12].

При нормальной экскреции альбумина с мочой у детей с СД с целью нефропротекции основополагающей является рекомендация обеспечения тщательной коррекции углеводного обмена с обеспечением следующих (положений) показателей:

1)  целевой уровень HbA1c не выше 7–7,5%;

2)  артериальное давление не выше 110/70 мм рт. ст.;

3)  холестерин ниже 4,5 ммоль/л.;

4)  триглицериды ниже 1,7 ммоль/л.;

В случае обнаружения микроальбуминурии (3 стадия ДН) у детей и подростков с СД необходимо обеспечить следующие мероприятия:

1)  Соблюдение диеты с ограничением животного белка (до 0,9–1,2 г/кг в сутки) и соли.

2)  Коррекция углеводного обмена (HbA1c менее 7,0 – 7,5%).

3)  Коррекция АД (при повышенном – препараты в средне-терапевтических дозах, при нормальном – в минимальных дозах)

     - Ингибиторы АПФ продленного действия 1 раз в день вечером (в 17 часов) имеют нефропротекторное действие и на стадии микроальбуминурии позволяют предотвратить протеинурию почти у 55% больных СД.

     - Избегать назначения тиазидовых диуретиков и неселективных b-адреноблокаторов, так как указанные препараты повышают инсулинорезистентность и уровни триглицеридов. В то же время большинство b-блокаторов снижают сердечный выброс, ухудшая тем самым почечную гемодинамику.

     - Наряду с ингибиторами АПФ, нефропротективное действие имеют и селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, физиотенз) – препараты центрального действия. Важно, что эти препараты хорошо переносятся, в том числе детьми, при продолжительном приеме.

4)  Коррекция внутрипочечной гемодинамики

     - ИАПФ, даже при нормальном АД – в небольших дозах;

     - агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, физиотенз).

5)  Ацетилсалициловая кислота ежедневно, постоянно на ночь: детям старше 12 лет – 325 мг 1 раз в 3 дня или 100 мг.

6)  Сулодексид (препарат из группы гликозамингликанов) не действует на свертывающую систему крови, но повышает содержание гепарансульфата в мембранах почечных клубочков, восстанавливает селективную проницаемость почечного фильтра и предотвращает развитие склеротических процессов в почечной ткани. Препарат наиболее эффективен на стадии микроальбуминурии. Назначается в/м 1 раз на протяжении 5 дней, 2 дня перерыва, всего 3 недели; или 10 дней в/м, потом 2 недели в капсулах; или: по 2 капсулы 2 р. (под контролем уровня альбуминурии), через 1 мес. дозу можно увеличить до 3 капсул 2 раза.

Патогенетические механизмы развития ДН и тактика ведения детей и подростков с ДН указаны в табл. 2.

Особенности антигипертензивной терапии при ДН у детей и подростков

Многочисленные исследования, в том числе ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) (2005), посвященные применению тиазидоподобного диуретика в качестве антигипертензивного препарата, позволили установить повышение уровня глюкозы натощак на 0,17 ммоль/л. В то же время, при приеме амлодипина отмечалось повышение гликемии на 0,03 ммоль/л, по сравнению с лечившимися лизиноприлом пациентами, у которых уровень сахара крови снизился на 0,08 ммоль/л. В последующем были получены убедительные данные об уменьшении риска развития СД при назначении ИАПФ, БРА ІІ, а карведилол и небиволол признаны безопасными препаратами в лечении метаболического синдрома (МС) [10, 12].

Исследованиями KDOQI (2004) определены основные положения относительно лечения гипертензии у больных с ХБП с акцентом на применении ИАПФ и БРА ІІ. Эти рекомендации предложены для пациентов с 1–4-й стадией ХБП, то есть со скоростью клубочковой фильтрации свыше 15 мл/мин. (креатинин крови меньше 0,528 ммоль/л, согласно приказу МЗ Украины №65/462 от 30.09.03 и креатинин крови меньше 0,44 ммоль/л для детей, согласно приказу МЗ Украины №365 от 20.07.05) (рис. 1, Табл. 3).

 Уровень протеинурии в сочетании с показателями АД являются критерием оценки эффективности антигипертензивных препаратов.

Необходимо подчеркнуть, что у подростков, как и у взрослых, ингибиторы АПФ или БРА являются препаратами, которым отдается предпочтение в лечении не только диабетической нефропатии, но и недиабетических поражений почек с наличием протеинурии.

Для подростков с ДН целевым уровнем АД должно являться 110/70 мм рт. ст. Подбор дополнительных препаратов, которые уменьшают кардиоваскулярный риск, для достижения целевого давления должен осуществляться согласно JNC-7 и существующим рекомендациям.

Пациенты с ДН относятся к группе высокого риска по частоте возникновения осложнений фармакологической терапии в сравнении с общей популяцией и, соответственно, должны чаще наблюдаться.

Согласно современным рекомендациям, побочные действия при применении препаратов, которые снижают холестерин, могут возникать из-за сниженной функции почек. Также определено, что лечение протеинурии может быть составляющей терапии дислипидемии [1, 3, 8].

К настоящему времени в нефрологии сформулирован ряд принципов, которых придерживаются в лечении взрослых пациентов с ДН:

1. Целевое АД при ДН <120/80 мм рт. ст. или САД <98 мм рт. ст. (жесткий контроль — <125/75 мм рт. ст. и САД <92 мм рт. ст.).
2. Протеинурия должна быть минимально возможной или отсутствовать. Срок уменьшения протеинурии в два раза не должен, по возможности, превышать 6 месяцев (J. Redon, 2006).
3. Достижение целевого уровня АД и ликвидация протеинурии являются независимыми задачами и предполагают использование всех возможных антигипертензивных средств при соблюдении определенной последовательности.
4. Препараты выбора (как правило, в комбинации) в этой последовательности: ИАПФ, моксонидин, селективные антагонисты кальция, селективные b-блокаторы. При этом среди кальциевых блокаторов предпочтение отдается дилтиазему (верапамилу), фелодипину, лерканидипину, среди b-блокаторов — карведилолу (блокатор a- и b-рецепторов), бисопрололу, метопролола сукцинату и небивололу.

ИАПФ на сегодня во всех клинических рекомендациях признаны стартовым препаратом в лечении ДН. Не получено убедительных данных о преимуществах БРА или прямых ингибиторов ренина, как и не признана целесообразной практика повсеместного назначения в нефрологии комбинации ИАПФ + БРА. Выбор конкретного ИАПФ определяется доказательной базой относительно снижения кардиоваскулярной смертности, ренопротекторной эффективности и возможности использования препарата в полной дозе согласно имеющейся у пациента СКФ.

Важно подчеркнуть, что различные ИАПФ неодинаково влияют на циркулирующее и тканевое содержание АПФ. Для длительной терапии наибольшее значение имеет органопротекторные свойства препарата. Так, периндоприл имеет преимущества перед нифедипином (30–60 мг), амлодипином (5–10 мг), атенололом (50–100 мг), небивололом (5–10 мг) и телмисартаном (80–160 мг) в развитии эндотелийзависимой вазодилатации. Механизмы действия ИАПФ определяются их активностью в плазме и тканях. Экспериментальным путем доказана более высокая ингибиция АПФ в сердце, легких и почках, свойственная моэксиприлу, в сравнении с квинаприлом и эналаприлом (A. Torsello еt al., 2003). Согласно современным данным, моэксиприл и квинаприл обладают свойством, с одной стороны, снижать активность тканевого АПФ, с другой – повышают уровни простагландинов І2, то есть дополнительно еще и тормозят образование АПФ. Описанный эффект может приводить к нарушению адаптационной функции кардиомиоцитов с последующим развитием гипертрофии желудочков сердца. В связи с вышеизложенным, индивидуальный подбор ИАПФ является важнейшей составляющей лечения пациентов с ДН.

При назначении ИАПФ следует контролировать уровни калия и креатинина сыворотки крови. Дозу ИАПФ необходимо титровать до целевой или максимально переносимой. Чем выше переносимая доза ИАПФ, тем выше антипротеинурический и, вероятно, антисклеротический эффект. Важно заметить, что препараты с почечным путем выведения (периндоприл, лизиноприл, эналаприл) имеют более выраженный антигипертензивный (и, вероятно, антипротеинурический) эффект. В то же время, препараты с печеночным путем выведения (квадроприл, моэксиприл) более безопасны при значительном снижении СКФ.

Другая группа препаратов — БРА ІІ (сартаны) — также позиционируется для лечения ХБП. Данные ряда исследований свидетельствуют об эффективности сартанов в уменьшении левожелудочковой гипертрофии и снижении сердечно-сосудистой смерти, риска развития инфарктов и инсультов. При этом ренопротекторные свойства сартанов более характерны для высоких доз.

Механизм действия БРА отличается от ИАПФ, количество побочных эффектов у этой группы препаратов не отличается от плацебо (рис. 2). Однако кардиопротекторные свойства БРА уступают таковым ИАПФ, а стимуляция рецепторов 2-го типа не полностью изучена, что следует принимать во внимание в оценке рисков у пациентов с ДН.

 Следует подчеркнуть, что эффективность БРА в снижении микроальбуминурии не зависит от полиморфизма ренин-ангиотензинового гена. Как и для ИАПФ, БРА свойственно внутригрупповое разнообразие, в первую очередь связанное с липофильностью/водорастворимостью и степенью выведения почками. По мере прогрессирования ХБП доза сартанов с почечным выведением (кандесартан) и двойным выведением (ирбесартан, валсартан) уменьшается. Только доза телмисартана, на 98% выводящегося печенью, и эпросартана (75%) не корригируется в зависимости от стадии ХБП-ХПН.

Назначая препараты в лечении ХБП, следует помнить, что их взаимодействие может приводить к нежелательным побочным эффектам, например увеличению гиперурикемии и васкулитам (ИАПФ + БРА), а также принимать во внимание плейотропные свойства лекарственных средств, например, антитромбоцитарные эффекты ИАПФ (эналаприл, квадроприл), синергизм в подавлении гиперактивности симпатической системы (теветен + моксонидин или БРА + спиронолактон/эплеренон).

Таким образом, схема лечения ДН при АД более 130/85 мм рт. ст. в настоящее время выглядит таким образом: 1) антигипертензивная, антипролиферативная и антипротеинурическая терапия: ИАПФ (БРА и, возможно, прямые ингибиторы ренина), моксонидин, индапамид или ксипамид (или тиазидный диуретик 12,5–25 мг), или спиронолактон 25 мг (при отсутствии СД), или эплеренон, селективный b-блокатор (небиволол, бисопролол), или карведилол (блокатор a-, b-рецепторов), отдельные антагонисты кальция (фелодипин, лерканидипин); 2) терапия анемии: железосодержащие препараты + эритропоэтинстимулирующий агент; 3) снижение уровня фосфора (при необходимости), кальций-D₃, или фосфатбиндер, или цинакальцет, кетостерил, энтеросорбент; 4) антитромбоцитарный препарат (аспирин, клопидогрель, тиклопедин); 5) статины (при выраженной дислипидемии) или современные фенофибраты (при диабетической нефропатии) [16, 17].

При наличии терминальной ХПН, вероятно, целесообразно применение препаратов с преимущественным выведением внепочечным путем, например, схема 3М: моэкс + микардис (теветен) + моксонидин.

Липидоснижающая терапия является составляющей защиты сосудов в коррекции АД и применяется для первичной и вторичной профилактики.

Среди диуретиков предпочтение отдается тиазидоподобным (индапамид, ксипамид) или петлевым (торасемид). Следует помнить, что торасемид имеет лучший в сравнении с фуросемидом профиль по кардиоваскулярным рискам. Однако при терминальной стадии ХПН мочегонный эффект фуросемида более выраженный. Доза индапамида 0,625 или 1,25 мг/сут. для длительного приема, ксипамида — от 10 до 80 мг/сут. (выше при меньшей СКФ!), торасемида — от 5 до 200 мг/сут. (при диабетической болезни почек), фуросемида — от 10 до 500 мг/сутки (при СД). Большие дозы торасемида и фуросемида назначаются по 1–2 дня, затем 1–2 дня перерыв.

Согласно международным руководствам, назначение ИАПФ/БРА не показано при первой стадии ДН. Имеются немногочисленные сведения об использовании олмесартана (или других ИАПФ/БРА) для профилактики перехода первой стадии ДН во вторую при СД 2 типа. ИАПФ/БРА составляют основу ренопротекторной терапии ДН при СД 2 типа. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации увеличивается активность симпатической нервной системы, а также утрачивается количество функционирующих нефронов, что определяет необходимость изменения тактики лечения. С целью снижения кардиоваскулярных рисков на фоне нарастания артериальной гипертензии вместо ИАПФ/БРА используют симпатолитики и/или блокаторы кальциевых каналов.

При наличии протеинурии:

1. Коррекция углеводного обмена (см выше).
2. Низкобелковая диета (животный белок — до 0,8–0,9 г/кг массы тела в сутки, желательна замена животного жира растительным). Разрешается расширение углеводного рациона для покрытия энергозатрат.
3. Коррекция АД в постоянном режиме (см выше).

     - Препараты выбора – ИАПФ. На этой стадии предупреждают развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) у 50–55% больных СД.

     - При необходимости комбинации с препаратами других групп: петлевые диуретики (фуросемид, индапамид), блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые), препараты центрального действия (моксонидин).

4. Коррекция липидного обмена. При повышении холестерина >6,5 ммоль/л и триглицеридов >2,2 ммоль/л – присоединение гиполипидемических средств (преимущественно никотиновой кислоты).
5. Сулодексид – внумышечно 1 р./сут. 10 дней, посля чего – по 2–3 капсулы 2 р./сут. в сутки – 14 дней.
6. Ибустрин (ингибитор синтеза тромбоксана Н2) – повышает СКФ, снижает суточную протеинурию. 1т х 2 р (400 мг/сутки) – 3 мес.

На стадии ХПН: суточная потребность в инсулине резко снижается.

• Ограничение белка до 0,6 г/кг/сут.
• Для лечения гипертензии – преимущественно применяются препараты с двойным путем элиминации (печень и почки) и непродолжительного действия (с целью предотвращения кумуляции препарата). Назначение ИАПФ на стадии ХПН пролонгирует додиализный период жизни больных СД на 4–5 лет. В случае повышения уровня креатинина более 300 мкмоль/л необходимо применять ИАПФ с особой осторожностью!, рекомендуется комбинированная терапия гипертензии (ИАПФ + петлевые диуретики + антагонисты кальция + препараты центрального действия).
• Лечение почечной анемии (эритропоэтин).
• Коррекция фосфорно-кальциевого обмена.
• Коррекция гиперкалиемии
• Энтеросорбция
• Л-формы аминокислот
• Симптоматическое лечение
• Коррекция кальциево-фосфорного обмена
• При повышении уровня креатинина крови >500 мкмоль/л, снижении СКФ <15 мл/хв. – экстракорпоральные (гемодиализ, перитонеальный диализ) или хирургические методы лечения (трансплантация почек).

Тактика ведения пациентов с диабетической нефропатией представлена в табл. 4.

В заключении необходимо подчеркнуть, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении диабетической нефропатии у детей и подростков, проблема своевременной постановки диагноза и адекватной терапии, а также расширение возможностей профилактики данной патологии, остается чрезвычайно актуальной и значимой.

Полный перечень литературы находится в редакции.

ДЕФИЦИТ МОЛОКА: Пути решения проблемы

Первичная гипогалактия, по данным ВОЗ, встречается только у 5% женщин в популяции [2]. Однако первичный дефицит молока не является поводом для перевода ребенка на искусственное вскармливание. Ребенок должен получать грудное молоко, сколько бы его у матери не было, так как даже небольшое его количество будет иметь значение для здоровья, роста и развития.

Если у матери есть проблемы со здоровьем, которые мешают ее организму производить молока в необходимом для ребенка количестве, мы можем постараться минимизировать долю докорма, насколько это будет возможно.

При всем при этом, следует признать, что наиболее частой причиной, по которой матери вводят ребенку докорм смесью и рано прерывают грудное вскармливание, является не истинная гипогалактия, а кажущийся дефицит молока у матери (a perception of insufficient milk production) [1]. Очень часто матери кажется, что у нее мало молока, хотя на самом деле это не так. Частые прикладывания ребенка к груди, продолжительные сосания, неудовлетворенность после кормления, беспокойство во время сосания груди могут натолкнуть мать на мысль, что ее ребенку молока не хватает. Она пробует сцедить молоко, добывает 10–20 мл молока голубоватого цвета, и это только укрепляет ее в мысли, что, скорее всего, с лактацией есть проблемы. После этого она берет бутылочку со смесью и докармливает ребенка в произвольном объеме, как правило, столько, сколько ребенок съест.

И вот тут происходит самое важное: после докорма ребенок наконец-то засыпает и спит беспробудно как минимум на 3 часа, чего еще никогда не было! Итак, дефицит молока – подтвержденный факт!

Дальше все очень тривиально: объем докорма будет постепенно увеличиваться, чего не скажешь об объеме молока. И к 3-м месяцам ребенок будет уже на искусственном вскармливании, если раньше не предпочтет бутылочку маминой груди. Попутно мама, конечно, будет стараться увеличить лактацию разными чаями для лактации и орехами. Но все тщетно. «Ну что ж, я сделала все, что могла, видно, я не молочная, но и на смесях растут дети….». К счастью, если женщине повезет, финал у этой истории может быть другим.

Лактация работает по принципу «спрос-предложение». Поэтому для того, чтобы повысить продукцию молока, нам необходимо увеличить частоту и эффективность опорожнения груди.

Исследования подтверждают тот факт, что производство молока обычно соответствует потребностям детей. Объем вырабатываемого молока зависит не столько от концентрации пролактина в крови матери, сколько от степени наполненности груди. К примеру, если ребенок плохо опорожняет одну грудь, но продолжает эффективно сосать вторую, то количество молока, вырабатываемого первой грудью, постепенно уменьшается, тогда как во второй секреция молока будет хорошей. Выработка молока может полностью прекратиться, если молоко из груди не удаляется долго. При этом и окситоцин, и пролактин поступают в обе груди в одинаковых количествах.

Кроме того, в грудном молоке имеется вещество, которое замедляет его выработку, своеобразная «встроенная защита» от переполнения груди. Это вещество назвали «фактор-ингибитор лактации» или просто «ингибитор». Он защищает молочную железу от отрицательных последствий переполнения. При опустошении груди путем сосания или сцеживания молока удаляется и ингибитор. Благодаря этому синтез молока идет быстрее и за единицу времени молочная железа вырабатывает больше молока. Чем более опорожнена грудь, тем быстрее вырабатывается в ней новое молоко.

Рекомендации по налаживанию лактации

Шаг первый и самый важный: оцените организацию грудного вскармливания и исправьте ошибки, если они есть.

Помогите матери подобрать комфортную позицию при кормлении и исправьте прикладывание ребенка к груди таким образом, чтобы он мог получить все молоко, какое уже есть в груди у матери. Не исключено, что только коррекция захвата груди станет единственным необходимым вмешательством, которое наладит лактацию.

Напомним, при неправильной технике захвата груди ребенок не может эффективно опорожнять грудь. Это значит, что количество молока у матери будет постепенно уменьшаться. К сожалению, правильный захват не происходит автоматически – ему нужно обучаться и ребенку, и матери.

Постарайтесь устранить причины, мешающие ребенку правильно захватить и эффективно сосать грудь. Например, если у ребенка имеется короткая уздечка языка, рекомендуйте ее подрезание. Если есть трещины соска, назначьте необходимое лечение. Если есть в уходе пустышка, накладки для сосков и бутылка с соской – убираем. Вода, чай между кормлениями также должны быть исключены.

Если ребенок не нуждается в докорме, его нужно убрать. Если же потребность в докорме есть, обучаем мать альтернативным методам кормления (ложка, шприц без иглы, чашечка, SNS-система и т. д.) в зависимости от объема докорма, возраста ребенка и комфорта матери. В этом случае нужно постараться убедить женщину не докармливать ребенка из бутылки, так как бутылочное кормление может отрицательно сказаться на желании сосать грудь. По мере увеличения выработки молока в ответ на стимуляцию, объем докорма можно будет постепенно сокращать до минимума, а в идеале, убрать его совсем.

Шаг второй: увеличьте частоту кормлений

При нормальной продукции молока частота прикладываний к груди за сутки может быть очень вариабельна. Женщины с большой емкостью груди могут прикладывать ребенка 6 раз в сутки и производить достаточно молока для своих детей, в то время как женщины с маленькой емкостью груди прикладывают детей часто и избегают больших интервалов между кормлениями.

Однако такие режимные моменты, как кормление по часам (например, 1 раз в 3 часа), ограничение продолжительности сосания (например, кормление грудью не более 10–15 минут), исключение ночных кормлений и т. д., могут нанести серьезный ущерб женщине с любой емкостью груди.

Поэтому с целью увеличения выработки молока необходимо увеличить частоту прикладываний к груди. Желательно, чтобы женщина прикладывала ребенка к груди как минимум 10–12 раз в сутки, предлагая обе груди на каждое кормление.

Оптимальный интервал между кормлениями днем 1,5–2 часа, ночью — максимум 4 часа. Можно кормить и чаще, при желании ребенка, но не реже. Причем, прикладывать ребенка можно – по кругу, т. е. возвращать к той груди, которую он сосал в начале кормления, после того, как хорошо опорожнил вторую грудь.

При этом важно объяснить матери, что прикладывать ребенка к груди необходимо при возникновении ранних признаков готовности ребенка к кормлению, а не тогда, когда он уже заплакал или закричал. Так его легче будет правильно приложить к груди, он будет более терпелив, будет дольше и активнее сосать.

Если сигналом к прикладыванию к груди является крик ребенка, кормление не будет эффективным: расплакавшемуся ребенку нелегко сразу правильно захватить грудь, он может быстро утомиться и заснуть раньше, чем насытится и хорошо опорожнит грудь.

К ранним признакам готовности к кормлению относят быстрые движения глаз, ерзание, беспокойство, поисковые движения головой, засовывание пальцев в рот, сосательные движения, тихие звуки, похожие на вздохи.

Особое внимание нужно уделить сонливым детям, а также маловесным и недоношенным. В этих случаях матери очень важно будить и прикладывать ребенка по собственной инициативе. Если сонный ребенок вяло сосет, мама может попробовать чаще менять грудь во время одного кормления: как только ребенок начинает медленно сосать или редко глотать, она может менять грудь.

Шаг третий: используйте методику сжатия груди, чтобы стимулировать интерес ребенка к сосанию в процессе кормления

Поскольку поток молока из груди в течение одного кормления не постоянный, при его уменьшении ребенок может капризничать, нервничать, требуя потока. Некоторые дети, особенно те, которых кормили из бутылки, могут вообще отказываться сосать грудь, при ослаблении рефлекса выброса молока. Таким образом, они не высасывают даже то молоко, которое есть у матери. Чтобы увеличить поток молока из груди, можно рекомендовать матери в процессе кормления сжимать грудь.

Эту методику предложил канадский педиатр Джек Ньюмен, который уже более 30 лет оказывает матерям поддержку в грудном вскармливании. Суть метода заключается в том, что в тот момент, когда ребенок просто посасывает грудь, не делая больших активных глотков, мама плавно сжимает грудь подальше от соска и ареолы, разместив большой палец руки с одной стороны, а остальные пальцы – напротив него с другой стороны, и удерживает ее. При этом ей не должно быть больно, а форма груди возле рта ребенка остается неизменной. Как правило, после сжатия ребенок начинает сосать и глотать молоко в ритме «широко открытый рот–пауза–закрытый рот». Удерживать грудь сжатой мама продолжает до тех пор, пока ребенок не перестанет глотать молоко.

После прекращения сжатия ребенок перестает сосать, но после небольшой паузы и возобновления сжатия, он снова начинает активно добывать молоко из груди. Продолжать сжатие нужно до тех пор, пока ребенок не перестанет глотать из нее молоко даже со сжатием. После этого не стоит спешить отнимать ребенка от груди. Если дать ребенку возможность еще побыть у груди, через некоторое время может еще раз сработать рефлекс выброса молока и его поток из груди увеличится сам по себе. Это даст возможность ребенку получить дополнительную порцию молока. После того, как он сам отпустит грудь, его можно переложить ко второй груди и повторить процесс.

Шаг четвертый: дополнительные сцеживания

Поскольку производство молока зависит от спроса, мы можем увеличить спрос за счет дополнительных сессий сцеживаний. Для этого после кормления мама в течение 10–15 минут дополнительно сцеживает вручную или с помощью молокоотсоса (можно в комбинации) обе груди, даже если ей кажется, что грудь пустая. Сцеженным молоком мать может докормить ребенка вместо смеси. Эффективность сцеживаний будет выше, если мама будет дополнительно предпринимать меры по стимуляции окситоцинового рефлекса. Исследования показывают, что сцеживание в сочетании с массажем груди или теплым душем позволяют увеличить объем сцеженного молока.

Шаг пятый: стимуляция окситоцинового рефлекса

Для того, чтобы грудь лучше отдавала молоко, как во время сосания, так и во время сцеживания, мы можем посоветовать матери приемы, направленные на стимуляцию окситоцинового рефлекса. При этом важно помнить, что боль, стресс, неуверенность, эмоциональные переживания, физическая усталость – самые главные барьеры на пути активного выброса молока из груди. Мы не сможем добыть из груди молоко, если не заставим хорошо работать окситоциновый рефлекс. Это аксиома! Никакие «разминания», «расцеживания», «пробивания молочных протоков» и прочие танцы с бубнами у груди женщины не помогут молоку выделяться, если ей при этом больно или страшно! Поэтому первое условие для стимуляции работы гормона окситоцина – спокойствие, комфорт, расслабление, отсутствие факторов, повышающих выброс адреналина – антагониста окситоцина.

Присутствие ребенка, физический контакт с ним, особенно кожа к коже, мысли о ребенке, его запах, звуки и т. п., стимулируют работу окситоцина. Из этого следует второе правило: сцеживаться лучше в присутствии ребенка, в идеале – в контакте кожа к коже с ним, а если это по какой-то причине невозможно, то женщине нужно хотя бы думать о ребенке, смотреть на фотографию, видео и т. п.

Окситоцин любит тепло. Поэтому молоко будет лучше из груди выделяться, если перед кормлением или сцеживанием женщина выпьет теплый напиток, сделает теплый душ на молочную железу или теплый сухой компресс.

Также может помочь расслабляющий массаж спины и шеи. Особенно полезен массаж спины вдоль позвоночника на расстоянии 1,5 см справа и слева от него. Непосредственно перед сцеживанием женщине рекомендуется сделать легкий массаж груди в направлении от периферии к соскам, а также нежно похлопать по молочной железе кончиками пальцев.

Шаг шестой: организация быта женщины

Для того, чтобы воплотить все вышеперечисленное, нужно заручиться поддержкой любящих маму близких людей и постараться максимально оградить ее от домашних дел. В ее окружении обязательно найдется тот, кто может приготовить для нее завтрак, заварить чай или наполнить ванну. Маме важно позволить себе больше отдыхать, спать при каждой возможности, хорошо питаться и не забывать пить.

Питание и питьевой режим должны быть полноценными, но не чрезмерными. Для лучшей выработки молока можно рекомендовать женщине пить жидкости столько, чтобы она не испытывала жажды.

Вот, собственно, и все меры по увеличению выработки молока. А как же чаи, травяные сборы и специальные продукты питания, стимулирующие лактацию? Их, на самом деле, не существует. Во всяком случае, тех, эффективность которых научно доказана.

К наиболее популярным лактогонным травам относятся фенугрек (пажитник), волчец кудрявый и галега (козлятник лекарственный), также можно встретить лист малины, пивные дрожжи, люцерну и крапиву. Но ни в материалах Всемирной организации здравоохранения, ни в рекомендациях Американской Академии Медицины Грудного Вскармливания мы не найдем указаний по использованию тех или иных травили продуктов для стимуляции лактации.

В 2012 году в Journal of Human Lactation был опубликован «Systematic Review of the Efficacy of Herbal Galactogogues» «Системный обзор эффективности растительных лактогонных средств» [6], составленный отделом Эпидемиологии и Биостатистики университета штата Иллинойс, США. В нем исследователи проанализировали все экспериментальные работы, посвященные растительным лактогонам.

В результате, в число растительных средств, эффективнее плацебо, попало всего 5: шатавари, торбанган, пажитник, расторопша и японский травяной чай. Но, к сожалению, по правилам проведения системного обзора, ни одно из исследований не было признано достаточно достоверным. Вывод исследователей был однозначным: «Учитывая недостаточность доказательств этих испытаний, лактогонные травы не рекомендуются для использования».

В этой связи интересным кажется высказывание доктора Джека Ньюмена на этот счет. «Почти у каждого народа есть какая-то трава, растение или средство для увеличения количества молока. Одни могут работать за счет эффекта плацебо — и это хорошо, другие — не работать вообще, третьи действительно могут содержать один или несколько активных компонентов. А в состав некоторых трав могут входить активные компоненты, которые не влияют на лактацию, зато влияют на что-то другое, и эти эффекты не всегда желательны.

Учтите, что побочные эффекты, иногда серьезные, могут быть даже у трав. Лекарства натурального происхождения — по-прежнему лекарства, а 100% безопасных лекарств не бывает».

Из медикаментов, чаще всего упоминаемых в качестве стимуляторов лактации, можно отметить домперидон и метоклопрамид, препараты, повышающие моторику желудочно-кишечного тракта, а также обладающие противорвотным действием [4, 8]. У обоих был отмечен побочный эффект – стимуляция выработки пролактина посредством блокировки работы дофамина, деятельность которого заключается в снижении секреции пролактина гипофизом.

Предпочтение отдается домперидону из-за меньшего количества побочных эффектов, таких как головная боль, сухость во рту, спазматическая боль в животе. В большинстве руководств рекомендуется принимать домперидон от 10 до 30 мг 3 раза в день.

После начала приема домперидона может пройти 3–4 дня до того, как мама заметит какой-либо эффект, хотя некоторые отмечают повышение количества молока в первые 24 часа. Чтобы достичь максимального эффекта, необходим прием в течение 2–3 недель, но некоторые матери замечают улучшение только после 4 или более недель приема.

В 2012 году Journal of Human Lactation было опубликовано исследование The Effect of Two Different Domperidone Doses on Maternal Milk Production [12], в котором описаны два способа применения домперидона.

В течение 4 недель одна группа испытуемых (преимущественно матери недоношенных младенцев) получала по 10 мг домперидона трижды в день, а другая – 20 мг домперидона трижды в день. На пятой неделе эта же доза предлагалась дважды в день, а на шестой – всего 1 раз в день.

В результате выяснилось, что в обеих группах достигался существенный прогресс в выработке молока, но матери, получавшие большую дозу домперидона, вырабатывали существенно больше молока. Хотя на 4–5-й неделях приема препарата различий между группами уже не отмечалось.

По мнению доктора Ньюмена, домперидон лучше работает в следующих случаях для усиления лактации:

• если мама, сцеживающая молоко для больного или недоношенного ребенка, на 4–5-й неделе после родов замечает, что лактация снизилась;
• когда у мамы уменьшается количество молока, в связи с приемом гормональных контрацептивов, в частности, эстрогенсодержащих;
• когда ребенку 3–4 месяца и у мамы без видимых причин уменьшается количество молока;

При релактации, индуцированной лактации (для кормления усыновленного ребенка) домперидон также может быть использован.

Однако, важно помнить, что домперидон – это только вспомогательное средство и назначать его стоит только тогда, когда уже все другие подходы для коррекции дефицита молока задействованы. Ведь реальный стимулятор лактации находится на руках у мамы – это ребенок. И если женщина не исправит ошибки в организации грудного вскармливания и не предпримет других мер по налаживанию лактации, о которых говорилось в этой статье, молока у нее не прибавится, несмотря на прием домперидона.

Если все условия по стимуляции лактации не принесли желаемого результата и не удалось перейти на кормление ребенка исключительно грудью, нужно помочь матери организовать смешанное вскармливание. По исполнению ребенку 6 месяцев смесь постепенно заменяется блюдами прикорма, грудное вскармливание продолжается без проблем.

Только 5% женщин не могут кормить ребенка исключительно грудью до 6 месяцев, но кормить ребенка грудью до 2-х лет и более могут все!

Перечень литературы находится в редакции.