ТРУБНА ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ (ЧАСТИНА 1)

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі огляд науково-практичних керівництв із діагностики та лікування трубної вагітності. Зокрема, це останні рекомендації Королівського та Американського коледжів акушерів і гінекологів, а також актуальна інформація з розуміння стану трубної ектопічної вагітності та рекомендації зі своєчасної діагностики і лікування відповідно до найкращих наявних наукових доказів

Позаматковою вагітністю є будь-яка вагітність, що розвивається поза порожниною матки. У Великобританії показник захворюваності становить за деякими оцінками приблизно 11/1000 вагітностей, кожен рік діагностується майже 11 000 випадків позаматкової вагітності [76]. Частота позаматкової вагітності у жінок, які відвідують на ранньому терміні вагітності жіночі консультації, становить 2–3% [77,  78]. Незважаючи на покращення у галузі діагностики та лікування, розрив ектопічної вагітності продовжує залишатись значущою причиною смертності та захворюваності, пов’язаної з вагітністю. У 2011–2013 роках смертність від розриву позаматкової вагітності становила 2,7% від показника загальної смертності, пов’язаної з вагітністю, та була основною причиною смертності від кровотеч [2]. Повідомляється, що серед жінок, які надходять до відділення невідкладної допомоги з вагінальними кровотечами у першому триместрі, болем у животі, або обидвома ознаками, поширеність позаматкової вагітності становить 18% [3]. На жаль, жінки, як і раніше, помирають від позаматкової вагітності, в період між 2006 і 2008 рр. було повідомлено про шість випадків материнських смертей. Однак, за останні кілька років показник летальності знизився. Припускається, що на нього вплинули рання діагностика і швидкий початок лікування [76]. Фактори ризику розвитку позаматкової вагітності включають пошкодження матки після операції або внаслідок інфекції, паління і застосування допоміжних репродуктивних технологій [79–83]. Однак у більшості жінок з позаматковою вагітністю фактори ризику ідентифікувати не вдалося. Найбільш поширеним місцем ектопічної вагітності є фаллопієва труба. Більшість випадків трубної ектопічної вагітності, діагностованої на ранньому етапі, можна успішно лікувати за допомогою мінімально-інвазивної хірургії або із застосуванням метотрексату. Проте наявність трубної ектопічної вагітності у нестабільної пацієнтки є невідкладним медичним станом, що вимагає негайного хірургічного втручання.

БЕЗПЕКА ІМУНІЗАЦІЇ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ. ОГЛЯД ДОКАЗІВ (ЧАСТИНА 1)

Шановні колеги! Надаємо вашій увазі матеріал щодо безпечної імунізації під час вагітності. Огляд підготовлено за офіційним протоколом ВООЗ та з використанням останніх актуальних публікацій. У матеріалі надано основні доказові світові дані про переваги та недоліки використання вакцин під час вагітності

Інфекційні хвороби, яким можна запобігти шляхом вакцинації, є причиною значної захворюваності і смертності матерів, новонароджених та дітей.

Зміни імунної відповіді у вагітних, які, як вважається, дозволяють жінці виносити напіваллогенний плід, можуть перешкоджати розвитку специфічної імунної відповіді на патогени. Ці імунологічні зміни можуть змінити сприйнятливість жінки та плоду до деяких інфекційних захворювань [1] та збільшити ризик виникнення більш тяжких наслідків. Незрілі адаптивні імунні системи новонароджених та недоношених немовлят роблять їх особливо вразливими до захворюваності та смертності від інфекцій. Імунізація вагітних жінок може безпосередньо захистити їх від інфекцій і таким чином потенційно захистити плід. Плоди і немовлята також можуть перебувати під прямим захистом специфічних антитіл, переданих від матері під час вагітності.

КЛІНІЧНІ ТА СЕЗОННІ АСПЕКТИ ЦИТОТОКСИЧНОСТІ NK-КЛІТИН:

12-річний досвід у рутинній діагностиці

Ця стаття друкується за доповіддю Катерини Степанюк, поданою на виборювання щорічної жіночої різдвяної премії від професорки Ірини Судоми. Наразі відкритий прийом заявок на виборювання чергових премій від пані професорки І. Судоми за 2018 рік: літньої, купальської, премії «Надія» для молодих учених та лікарів, і зимової, різдвяної, для жінок-науковців чи практиків.

Закликаємо читачів надсилати свої статті до розділу «Обмін досвідом», що виходить спільно з «Фондом Медицини Плода, Україна». Матеріали прошу надсилати на електронну адресу Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її..

Упорядник розділу Олексій Соловйов

МИФЫ ОБ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ РОДОВ

Роды – это, пожалуй, самый болезненный физиологический акт у человека. Эпидуральная аналгезия (ЭА) – наиболее эффективный способ борьбы с родовой болью. В данной статье мы обсуждаем влияние ЭА на течение и исход родов. Мы также затрагиваем вопрос влияния ЭА, начатой в раннем периоде родов, на их течение, по сравнению с более поздним началом обезболивания

Бесспорно, что рождение ребенка является самым важным событием в жизни семьи. Мало что может сравниться с первым криком младенца и счастьем женщины, ставшей матерью. Однако во время родового акта каждая женщина испытывает значительную по интенсивности боль. Боль во время родов – субъективное ощущение, обусловленное растяжением нижнего маточного сегмента, раскрытием шейки матки, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растягиванием вульварного кольца и кожи промежности [20].

Даже беглый взгляд на историю обезболивания родов говорит, что развитие «акушерской» анестезиологии проходило очень медленно, и в настоящее время в этой области сохранилось еще немало мифов, несколько из которых мы пытаемся развеять. Нужно сказать, что эта тема весьма спорная в Украине, невзирая на достаточное количество мета-анализов и статей. Существует мнение, что ЭА не только продлевает роды, но и приводит к повышению частоты оперативных и инструментальных родоразрешений. Также нет четкости в понимании, когда нужно начинать обезболивание и что делать с обезболиванием во втором периоде родов. В то же время, в Европе и США ЭА чаще всего используется для облегчения и снятия болей у рожениц. В недавнем обзоре Кокрановской базы данных ЭА была признана наиболее эффективным способом управления болями по сравнению с ингаляционной анестезией, опиодными и неопиоидными анальгетическими средствами системного действия, немедикаментозными средствами [21].

Как уже было сказано, не стихают споры о том, может ли обезболивание родов отрицательно повлиять на их течение. Однако к такому исходу может привести не только проводимое обезболивание. Есть ситуации, при которых роды в любом случае будут более болезненными, – например, крупный плод, неправильное положение плода, юный возраст роженицы, аномалии развития матки – при этом женщины испытывают более сильную боль и раньше просят об обезболивании родов.

Данный обзор, в первую очередь, направлен на формирование нового, осознанного отношения к ЭА. В статье делается акцент на влияние ЭА на частоту проведения кесарева сечения, инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, продолжительность родов, а также частоту использования окситоцина.

Эпидуральная аналгезия и кесарево сечение

В результате некоторых исследований появилось стойкое мнение о наличии связи между применением ЭА и оперативным родоразрешением [1, 2]. В этих исследованиях пациентки были распределены в две группы в зависимости от типа используемой аналгезии, которые применялись у роженицы. Пациентки, которым проводилась ЭА, имели большую вероятность оперативного родоразрешения через естественные родовые пути и кесарево сечение, чем пациентки, у которых применялись другие методы обезболивания родов. Во многих подобных исследованиях пациентки, которые просили провести ЭА, уже имели повышенный риск оперативного родоразрешения по другим причинам. Например, в одном исследовании в группе ЭА было гораздо больше первородящих женщин, чем в другой [3]. В другом исследовании были серьезные различия по таким показателям, как масса тела матери, рост, предполагаемая масса тела плода и степень раскрытия шейки матки до начала обезболивания [4]. Более того, пациентки, выбиравшие ЭА, чувствовали более сильную боль, в связи с дискоординацией родовой деятельности [5], что, в свою очередь, само по себе может быть показанием к оперативному родоразрешению. По этим причинам такой дизайн этих исследований не позволял получить надежных результатов – так как на вероятность оперативного родоразрешения могли влиять другие факторы, а не только ЭА.

Рандомизированные контролируемые исследования нивелируют влияние многих факторов, но их очень трудно организовать. Поэтому следует для начала определить строгие показания для оперативного родоразрешения. Вдобавок, пациентки не всегда остаются в той группе, куда их отнесли изначально. В статье приводятся данные 15 исследований с общим числом пациенток 4619 и 2 исследований, включавших 854 пациентки с преэклампсией, в которых сравнивали ЭА с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Также приводятся данные исследования с участием 1223 пациенток, в котором сравнивали комбинированную спинально-эпидуральную анестезию и наркотические анальгетики. Результаты исследований разобраны в опубликованном мета-анализе «Evidence-based obstetric anesthesia» [6]. Они представлены в табл. 1.

Очевидно, что частота кесарева сечения оказалась одинаковой в группе, получавшей ЭА, и в группе, получавшей наркотические анальгетики парентерально как у пациенток с нормальным артериальным давлением, так и с повышенным. Однако частота оперативного родоразрешения через естественные родовые пути (вакуум-экстракция) была выше в группе, получавшей ЭА. Это может быть следствием как прямого влияния ЭА на течение родов, так и воздействия косвенных причин. Следует отметить, что решение накладывать вакуум и акушерские щипцы не всегда может быть основано на строго контролируемых критериях [7]. Не было отмечено различий в продолжительности первого периода родов, но второй период удлинялся в среднем на 16 минут (95% доверительный интервал: 10–23 минуты). Несмотря на то, что эти различия были статистически достоверны, никакого клинического значения они не имеют.

 Таким образом, ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Это может быть связано либо с нейроаксиальным блоком как таковым, либо с определенными изменениями в поведении врача. Первый период родов имеет ту же продолжительность, что и при использовании наркотических анальгетиков, а второй удлиняется, но существенного клинического значения это не имеет.

Время начала эпидуральной аналгезии

Как акушер-гинекологи, так и роженицы хотят знать, когда можно начинать обезболивание родов, чтобы не было отрицательного влияния на исход родов или их продолжительность. В устаревших практических руководствах предлагалось ждать раскрытия шейки матки минимум до 4 см, чтобы нейроаксиальный блок не привел к повышению вероятности кесарева сечения [15].

Вопрос о раннем начале ЭА был четко описан в четырех крупных рандомизированных исследованиях [16, 17, 18, 19]. В первое исследование были включены 449 первородящих женщин, которые были случайным образом разделены на 2 группы: в первой ЭА в родах начинали «рано», во второй – «поздно» [16]. В исследование включались роженицы как со спонтанными, так и с индуцированными родами, рандомизация проводилась с учетом этого параметра.

Пациентки в группе, где обезболивание родов начиналось рано, получали ЭА 0,1% раствором ропивакаина с добавлением 2 мкг/мл фентанила после первого запроса об обезболивании. В группе позднего начала обезболивания пациентки получали меперидин до раскрытия шейки в 4 см, затем при необходимости начинали ЭА. Группы были исходно однородные. Пациентки получали эпидуральную анестезию на фоне раскрытия шейки матки (в среднем) 2,4 и 4,6 см соответственно в группе раннего и позднего начала обезболивания, при этом 13,6% женщин из группы позднего начала обезболивания вообще не получали ЭА. Отличий в способе родоразрешения в обеих группах не было. Общая продолжительность первого периода родов в группе раннего начала обезболивания была несколько меньше (среднее стандартное отклонение, 9,4±3,8 и 10,3±4,4 часов соответственно, P=0,04), но не было отмечено различий в продолжительности второго периода родов. Авторы сделали вывод, что раннее начало ЭА не удлиняет продолжительность родов и не увеличивает риск оперативного родоразрешения в данной популяции пациенток.

Wong с соавт. [17, 18] провели два исследования у первородящих женщин. Первое было проведено у пациенток с самопроизвольными родами [17]; второе – у первородящих с родовозбуждением [18]. Исследователи не выявили различий в частоте оперативного родоразрешения через естественные родовые пути или кесарева сечения между группами. Интересно, что у пациенток, которые получали фентанил интратекально, первый период родов оказался короче, чем у тех, кто получал гидроморфон (производное морфина) парентерально.

Второе исследование [18] включало 806 первородящих женщин, которым проводилось родовозбуждение. В данном исследовании среднее раскрытие шейки матки составило 2 см в группе раннего начала обезболивания и 4 см в группе позднего начала обезболивания. Не было отмечено существенных различий в частоте кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Было отмечено небольшое уменьшение продолжительности родов у тех пациенток, которые рано получали ЭА. Второй период родов продолжался примерно одинаково у всех пациенток.

Wang с соавт. [19] провели крупное исследование – 12 693 первородящие женщины были случайным образом разделены на группы: первая получала ЭА в самом начале родов (по первому требованию, при условии раскрытия шейки хотя бы на 1 см), а вторая – позже (до раскрытия шейки до 4 см – парентерально вводили меперидин). ЭА проводилась 0,125% раствором ропивакаина с добавлением суфентанила; сначала вводился болюс, затем проводилась аналгезия, контролируемая пациенткой в виде болюсов (без инфузии). Несмотря на очень раннее начало ЭА для обезболивания родов и большое количество участниц исследования, авторы не выявили никаких достоверных различий в частоте операции кесарева сечения и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Вдобавок, не было отмечено различий в продолжительности первого и второго периода родов.

По результатам этих исследований мы можем сделать вывод – раннее начало нейроаксиальной анестезии не влияет на вероятность операции кесарева сечения или инструментального родоразрешения через естественные родовые пути. Несмотря на то, что все три исследования показали небольшое укорочение первого периода родов у пациенток, которым рано начинали нейроаксиальную аналгезию, эти различия оказались статистически недостоверными.

Также хочется поделиться данными оригинального исследования литовских коллег, которое было проведено в 2015 году и опубликовано в международном научном медицинском журнале MEDICINA («Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery», Kęstutis Rimaitis). Исследовались пациентки, к которым была применена инструментальная помощь (роженицы, в случае которых использовалась ЭА и инструментальное родовспоможение), а также роженицы, которые не получали ЭА, но имели инструментальное родовспоможение. Были изучены демографические данные, основные характеристики беременности и родов, а также краткосрочные неонатальные исходы у новорожденных. За время проведения исследования у наблюдаемых женщин было принято 7675 вагинальных родов и к 187 пациенткам (2,43%) было применено инструментальное родовспоможение. Вакуум-экстракции были применены к 67 роженицам (2,16%), которые получили ЭА, и еще к 120 роженицам (2,61%) ЭА не применялась. В группе с ЭА чаще был использован окситоцин, в 80,3% случаях по сравнению с 58,3% случаями среди женщин из группы контроля (P=0,003). Продолжительность первого и второго периода родов представлена в табл. 2.

Согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов. Данные оценок по шкале Апгар представлены в табл. 3.

 По результатам проведенного ретроспективного исследования «случай-контроль», целью которого было изучить влияние ЭА на прохождение родов и ее связь с оказанием инструментальной помощи в родах, были сделаны следующие выводы: согласно данным этого исследования, применение ЭА не оказывает влияние на вероятность инструментального родовспоможения и на риск отрицательных неонатальных исходов. В то же время, зафиксировано удлинение первого периода родов в группе ЭА у повторнородящих. Справедливости ради нужно отметить, что статистически достоверной разницы в группах по продолжительности второго периода родов не было. У пациенток с ЭА чаще использовали окситоцин, у 80,3% случаев, по сравнению с 58,3% случаев, среди женщин из группы контроля (P=0,003).

В нашей клинике для обезболивания родов активно используется ЭА. Для эпидурального обезболивания применяется ропивакаин (в концентрации от 0,1% до 0,2% в объёме 10–12 мл) в сочетании с фентанилом. Препараты вводятся в режиме Рrogrammed Intermittent Epidural Boluses (PIEB) или patient-controlled epidural analgesia (PCEA) – болюс 8 мл без непрерывной инфузии. Комбинация этих препаратов позволяет снизить дозу местного анестетика. В результате блокируются каналы восприятия боли, но чувствительность двигательных нервов сохраняется. Этот метод, названный «ходячей» или «мобильной» ЭА (потому что женщины могут ходить), позволяет роженицам чувствовать позывы к потугам и сохранять способность тужиться, не испытывая сильной боли. Мы добиваемся необходимого баланса между степенью обезболивания и сохранением свободы движений. Пионером мобильной (франц. mobilisation, от лат. mobilis – подвижный) ЭА является госпиталь Королевы Шарлотты в Лондоне. Интересно, что в работе по эффектам мобилизации на исход родов авторы из этого госпиталя указывают, что не отмечено существенной разницы ни в длительности, ни в методах родоразрешения, ни в потребности в аналгезии, ни в частоте кесаревых по сравнению с традиционной ЭА. Авторы заключают при этом, что мобилизация больной является безопасной методикой.

Ну и еще один миф, который хочется развеять – влияние ЭА на потужной период. На потуги обезболивание не влияет. Никакие рефлексы не угнетаются, женщина абсолютно способна тужиться (если грамотно ей объяснить, что и как нужно делать). Правильно выполненная ЭА влияет и на роженицу, и на ребенка только положительно. У роженицы отсутствует негативная реакция, связанная с болью, уменьшается спазм шейки матки, облегчается установление регулярной родовой деятельности. Чтобы избежать различных осложнений, необходимо соблюдать простые правила. Анестезиологами как минимум должен проводиться контроль артериального давления, пульса. Акушеры со своей стороны обязательно должны проводить кардиотокографию плода и составлять партограмму. Именно отсутствие партограммы (или ее неверное ведение) порождает слухи и мифы о негативном влиянии ЭА на процесс родов (мнение автора).

Мы провели опрос среди авторитетных анестезиологов клиник Израиля, США и Франции. Нас интересовал ряд вопросов по ведению родов с обезболиванием.

Вопросы

1. Сколько родов в вашей клинике и какой процент ЭА?
2. Какими препаратами и дозами вы работаете?
3. Когда начинаете обезболивание (ждете ли открытия шейки матки на 4–5 см)?
4. С момента полного открытия вы прекращаете эпидуральное обезболивание (чтобы не затягивался 2 период)?
5. Как часто вы используете наркотические анальгетики (фентанил, промедол, морфин) в/в или в/м для обезболивания родов?

Ответы

Alexander Ioscovich

д. мед. н., зав. отделением гинекологии и акушерской анестезии высокого риска в Shaare Zedek Medical Center, член Израильской ассоциации акушерской анестезии, Израиль

1. 22 000 родов в год и 56% ЭА.
2. Используем всегда один стандартный раствор: Bupivacain 0.1% + Fentanyl 2 mcg/ml–10 ml/h + PCEA 5 ml каждые 15 мин.
3. Не ждём открытия 4–5 см.
4. Не останавливаем введение препаратов до рождения ребенка.
5. Наркотические анальгетики в/в или в/м не используем.
6. S. Женщинам ходить не разрешаем, так как нет постоянного присутствия акушерки, но пациентки мобильны, кушают и пьют.

Alexander Zlotnik

д. мед. н. проф., зав. отделения анестезиологии и неотложной помощи в Soroka University medical center, Израиль

1. 16 000 родов в год и чуть более 40% ЭА.
2. Используем раствор Bupivacain 0,0625–0,125% или Ropivacaine 0,1–0,2% + Fentanyl 2 mcg/ml – на выбор анестезиолога.
3. Открытия шейки матки не ждем.
4. Не прекращаем.
5. Наркотические анальгетики используем крайне редко, в случае противопоказаний для ЭА.
6. S. Ознакомился с вашей схемой обезболивания, полностью согласен (схема приведена автором на  стр. 7. – прим. ред). Мы обычно используем эпидуральную анестезию, контролируемую пациентом. Стандартный протокол patient-controlled epidural analgesia (PCEA) – болюс 6–8 мл, интервал блокировки 15 мин., без непрерывной инфузии. Когда пациентке не подходит PCEA (не может управлять скоростью самообслуживания), мы используем непрерывную инфузию со скоростью 6–10 мл/ч после первого болюса 8 мл. В родах мы обычно ограничиваем любую пищу, но допускаем прозрачные жидкости. Женщины обычно не ходят по многим причинам (безопасность пациента).

Mikhail Schwartzur

д. мед. н., Katz Women's Hospital при Long Island Jewish Medical Center, США

1. Родов 10 000, ЭА 75–85%.
2. Обычно мы используем болюс Bupivacaine 0,125 + 100 mpg Fentanyl– 10 мл, потом инфузию или постоянную инфузию Bupivacaine 0,0625% + Fentanyl 2 mcg/ml – 12–14 мл/час + PCEA 5 ml каждые 15 мин.
3. Как правило, пациентка запрашивает ЭА в момент открытия шейки матки от 2 до 9,5 см.
4. Мы не прекращаем ЕА во время родов. Часто на открытии 7–9 см акушеры-гинекологи запрашивают дополнительный болюс. Иногда мы делаем спинальную аналгезию на открытии 10 см, используем 0,25% Bupivacaine + 12,5 mсg Fentanyl.
5. Не используем.
6. S. Женщинам ходить не разрешаем, можно пить и есть ледяную крошку.

Evgeniy Chumachenko

д. мед. н., проф. отделения анестезиологии и хирургической реанимации при University Hospital Center Tenon, Франция)

1. Около 3000 родов в год и более 90% ЭА, при этом 17% кесаревых сечений.
2. Используем 0,2% Ropivacaine в режиме постоянной инфузии или PCEA.
3. Как правило, обезболивание начинаем с 3 см открытия шейки матки.
4. Мы не прекращаем введение препаратов во время родов. Они никак не влияют на второй период родов.
5. Практически никогда не используем.
6. S. Женщинам ходить не рекомендуем, но они мобильны. Разрешаем пить и легкую пищу.

Выводы

1. Обезболивание родов – это очень важный аспект организации родовспоможения. Эффективное обезболивание с применением нейроаксиальной аналгезии растворами местных анестетиков в низкой концентрации – это безопасный метод обезболивания родов.
2. Нет никакой необходимости задерживаться с началом ЭА в родах, ее можно начинать после первой просьбы женщины об обезболивании.
3. ЭА не приводит к увеличению вероятности кесарева сечения по сравнению с парентеральным введением наркотических анальгетиков. Она может приводить к увеличению вероятности инструментального родоразрешения через естественные родовые пути и применение окситоцина.
4. Применение ЭА не оказывает влияние на риск отрицательных неонатальных исходов.
5. Нет смысла останавливать ЭА во втором периоде родов.
6. Для эпидурального обезболивания нужно использовать низкую концентрацию местных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками.

Полный перечень литературы находится в редакции.

МІКРОБІОМ, АНТИБІОТИКИ, ФІТОТЕРАПІЯ – ЯК БУТИ ЛІКАРЮ?

3 березня за підтримки компанії «Bionorica» відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Гільдія професіоналів на варті жіночого здоров’я». Акушери, урологи, кардіологи обговорювали різні аспекти жіночого здоров’я та питання терапії, що пов’язані з розвитком резистентності до антибіотиків. Пропонуємо нашим читачам короткий огляд змісту конференції

Розпочав конференцію професор Андре Гесснер (Інститут мікробіології та гігієни, Німеччина), акцентувавши, що останні десятиліття мікрофлора людини викликає все більший інтерес серед науковців. Бактерії, віруси, архібактерії та грибки, що живуть в організмі, об’єднують терміном «мікробіом». Він зумовлює схильність до певних захворювань або навпаки – підтримує до них імунітет. Мікробіом людини активно розвивається у дитячому та підлітковому віці.

З нетиповою зміною мікробіома пов’язують розвиток різних захворювань. Так, при зміні мікробіому кишковика спостерігається підвищення частоти виникнення ожиріння, цукрового діабету, серцево-судинних захворювань (зокрема, атеросклерозу), аутоімунних захворювань.

Професор Гесснер навів результати дослідження на мишах: мишам із нормальною вагою, яких утримували в однакових умовах, пересадили мікробіом від миші із ожирінням та миші із нормальною масою тіла. Через певний час у миші, що отримала мікробіом тварини із ожирінням, також розвинулося ожиріння, хоча схильності до збільшення маси раніше не було.

Використання агресивних препаратів, таких як антибіотики, призводить до зміни мікробіому. В результаті підвищується ризик розвитку побічних ефектів від фармакологічної терапії та інших захворювань.

Професор Гесснер наголосив, що не закликає відмовлятися від антибіотиків, а акцентує на зважуванні користі/ризику від їх застосування. Тому для уникнення розвитку резистентності до антибіотиків та зміни мікробіому лікарям за можливості варто рекомендувати альтернативні препарати, зокрема рослинного походження.

Крім того, професор Гесснер ознайомив учасників із результатами власних експериментів стосовно впливу на мікробіом фосфоміцину, нітрофурантоіну та рослинної суміші зі складу рослинного препарату Канефрон^®Н.  За даними цих експериментів, навіть одноразове вживання антибіотиків та уроантисептиків супроводжується суттєвими змінами мікробіому кишковика, у той час як використання рослинної суміші на основі листя розмарину, трави золототисячника та кореня любистка практично не впливало на бактеріальний спектр.

У доповіді «Фетальні інфекції – практичні поради» д. мед. н., проф., завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П. Л. Шупика Світлана Іванівна  Жук звернула увагу аудиторії на важливість своєчасного виявлення фетальної інфекції, адже левова частка перинатальної захворюваності та смертності пов’язана саме з цією проблемою. Моніторинг вагітності, особливо при сумнівних станах плода та за наявності патологій у матері, є важливою умовою збереження здоров’я дитини.

Інфекції матері через трансплацентарну трансмісію часто передаються плоду. При підозрі на інфікування гінеколог має спрямовувати вагітну на серологічне дослідження, а при підтвердженні діагнозу зазначити це в анамнезі – таким чином неонатолог знатиме, що на новонародженого потрібно звернути особливу увагу та більш детально обстежити. Складність діагностики багатьох інфекцій полягає ще й у загальній симптоматиці, яку жінки часто списують на вагітність. Гіперплазія плаценти має наштовхнути гінеколога на проведення більш детального обстеження жінки з метою виявлення/виключення найбільш поширених інфекційних захворювань. Ще одним натяком на інфекцію є гостре багатоводдя на пізніх термінах вагітності.

Цитомегаловірусна фетальна інфекція – основна причина нейросенсорної втрати слуху та розумової відсталості у новонароджених. У вагітної може проявлятися у вигляді мононуклеозної висипки, загальної слабкості, міалгії, лихоманки, шийної лімфаденопатії та ін. Близько 15% вроджено інфікованих дітей мають симптоми вже при народженні. Водночас, близько 90% дітей не мають ознак захворювання, однак у 15% із них з часом розвиваються порушення слуху чи зору.

Парвовірус В19 спричиняє виражену анемію плода у ІІ триместрі вагітності навіть у резус-неконфліктних вагітностях. Симптоми у вагітної – лихоманка, гіпертензія, загальна слабкість, зрідка висипка, артропатія, міокардити, апластичні кризи тривалістю до 10 діб. Інфікування плода відбувається майже у третині випадків.

Вітряна віспа часто зустрічається у вагітних. Ризик розвитку фетального синдрому вітряної віспи становить близько 2%, якщо жінка була інфікована до 20 тижнів вагітності. Після цього терміну цей ризик практично відсутній.

Особливо небезпечний для вагітних кір – він може призвести до викидня, передчасних пологів та внутрішньоутробної смерті, але не провокує розвиток вад плода. Лікарі мають звертати увагу пацієнток на ризик розвитку кору та обговорювати можливість вакцинації. Саме вакцинація є найбільш ефективним способом боротьби із інфекцією.

Стрептококи групи В небезпечні у першу чергу для новонароджених, а у жінок після пологів викликають ранній гострий пієлонефрит. Ранній початок у новонародженого – перший тиждень життя, характеризується апное, респіраторним дистресом, іншими ознаками сепсису протягом перших 48 годин життя. Летальність на цьому етапі без проведення лікування – 50%, а із застосуванням медикаментів — 4–6%. Необхідна антибактеріальна терапія, при цьому обов’язково потрібно проводити тест на резистентність інфекції до антибіотиків у кожному окремому випадку.

Ще одне інфекційне захворювання без специфічних симптомів – лістеріоз. Найбільш поширені ознаки – фурункульоз та симптоми, схожі на грип (міалгія, лихоманка, діарея, нудота). Трансплацентарна передача інфекції може призвести до спонтанних септичних абортів або передчасних пологів. У 2/3 немовлят інфікованих матерів розвивається неонатальний лістеріоз.

Завідувач кафедри урології та нефрології Білоруської медичної академії післядипломної освіти Дмитро Михайлович Ніткін висвітлив питання лікування рецидивів інфекцій сечових шляхів. Згідно зі статистикою, кожна друга жінка у світі хоча б раз у житті страждає від циститу, а впродовж року рецидив клінічної маніфестації інфекцій сечових шляхів (ІСШ) матимуть до 40% жінок.

Найбільш розповсюдженим збудником ІСШ є кишкова паличка. Однак її наявність не завжди спричиняє запалення сечових шляхів – у багатьох жінок діагностують безсимптомну бактеріурію (ББ). Раніше в таких випадках застосовували антибіотики, але з появою проблеми резистентності до цих препаратів постало питання, чи потрібно взагалі проводити медикаментозну терапію.

Використання лікарських засобів рослинного походження протягом тривалого часу зарекомендувало себе як ефективне та безпечне лікування ІСШ. Фітотерапія, що базується на принципах доказової медицини, може стати альтернативою антибіотикам при терапії неускладнених інфекцій. Важливо, щоб ці препарати мали антиадгезивні, протизапальні, антибактеріальні, спазмолітичні, нефропротекторні властивості. Зокрема, таким засобом є препарат Канефрон^®Н. Результати дослідження ефективності Канефрону^®Н у порівнянні з антибіотиками свідчать про хорошу переносимість, безпеку та ефективність.

Профессор Кай Й. Бюллінг розглянув питання клімактеричних симптомів і зв’язок гормонозамісної терапії та раку молочної залози. За його словами, у Німеччині пацієнткам із першими проявами клімактеричних симптомів гормонозамісну терапію призначають лише 9% лікарів, а 18%  – альтернативну терапію.

Із широким застосуванням гормонів пов’язують підвищення ризику розвитку раку молочної залози (МЗ). Перші гормональні препарати демонстрували значно суттєвіший вплив на ризик раку, ніж сучасні засоби.

Професор Бюллінг навів результати дослідження, у якому вивчали підвищення ризику раку МЗ при прийомі різних препаратів та з урахуванням способу життя. Виявилось, що найсильнішим стримуючим фактором для раку МЗ є фізична активність. А от суттєве підвищення ризику пов’язане не з гормонозамісною терапією, а з наявністю ожиріння та вживанням алкоголю.

Для полегшення клімактеричних симптомів можна застосовувати гормонозамісну терапію. Але якщо є можливість уникнути зайвих ризиків для пацієнта та досягнути результатів, доцільніше призначати лікарські засоби на рослинній основі (наприклад, на основі спеціального екстракту кореневища циміцифуги BNO 1055 [активна субстанція препарату Клімадинон^®]).

На темі раку МЗ та причинах його розвитку детальніше зупинилася д. мед. н., проф., завідувач відділення ендокринної гінекології ІПАГ НАМНУ Тетяна Феофанівна Татарчук. Спікер наголосила, що появу доброякісних утворень у пацієнток не можна ігнорувати, адже вони мають спільні зі злоякісними пухлинами механізми розвитку.

Ключова ланка в патогенезі дисгормональних захворювань МЗ – гіперпролактинемія. Хоча рівень пролактину в організмі природно підвищується на ранніх термінах вагітності, у відповідь на стрес, на фоні прийому гормонів та комбінованих оральних контрацептивів (КОК) та ін., при скаргах жінки на біль у МЗ обов’язково слід визначати концентрацію пролактину. У період постменопаузи він прямо пропорційний ризику виникнення раку МЗ.

На появу раку МЗ впливає багато факторів. Як вже зазначалося, найбільше цей ризик залежить від способу життя. Не варто забувати, що наявність інсулінорезистентності та ожиріння також асоційована з появою онкології.

Неоднозначна ситуація із ендометріозом. Деякі дослідження асоціювали його з появою раку МЗ. Госпітальний національний реєстр Швеції за 11 років, обстеживши 20 000 жінок, показав, що ендометріоз підвищує ризик розвитку будь-якої онкології на 37%. Ця цифра досить серйозна, тому до появи остаточної відповіді на питання «чи дійсно ендометріоз асоційований із раком МЗ» краще включити його у фактори ризику.

Неодноразово виникає запитання про зв’язок застосування КОК та раку. У перші 2–4 місяці застосування цих контрацептивів спостерігається мастодинія близько у 40% жінок. Мастодинія не є патологією, що загрожує життю, але здатна призвести до розвитку доброякісних новоутворень. І хоча в мета-аналізі 2017 року прийом КОК не пов’язували з розвитком раку МЗ, професор Татарчук рекомендує для полегшення симптомів мастодинії прописувати пацієнткам лікарські засоби рослинного походження, що мають високу доказовість та ефективність. Препаратом вибору у такому випадку може бути Мастодинон^® – він знижує рівень пролактину в крові та нормалізує баланс статевих гормонів та ефективно попереджає розвиток мастодинії у жінок, що вживають КОК, що було доведено у рандомізованих сліпих плацебоконтрольованих дослідженнях.

Продовження читайте у №3 журналу «З турботою про Жінку».

Підготувала Наталія Левадська.

ERRARE MEDICO EST?

Часть 1. Диагностические ошибки на догоспитальном этапе

Медицина, как и прочие динамично развивающиеся науки, находится в состоянии постоянного обновления накопленных тысячелетиями знаний, изменения прочно устоявшихся взглядов, ниспровержения былых незыблемых догм и ранее авторитетных суждений.  К сожалению, некоторые коллеги забывают, что знания, которые регулярно не пополняются, достаточно быстро убывают, и в своей практической деятельности допускают различные погрешности и ошибки. Всё это не способствует ни выздоровлению больных, ни укреплению авторитета врача.

На фоне значительного количества ошибок, от которых не защищена ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, данной проблеме следует уделять максимальное внимание. Даже самый современный и совершенный гаджет не способен заменить образованность и творческую мысль врача. Несмотря на общеизвестное сакраментальное утверждение «Errare humanum est» («Ошибаться свойственно человеку», лат.), ошибки медицинского персонала весьма негативно воспринимаются как объектами наших профессиональных устремлений (пациентами), так и вышестоящим начальством, вследствие чего, виновникам (эскулапам всех специальностей и рангов) прибавляют немало переживаний и седых волос….

Варианты обсуждаемой терминологии по данным различных источников: «врачебная ошибка – незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность», «ошибка врача в профессиональной деятельности вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества», «ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступков», «неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»; «неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике».

К объективным обстоятельствам, ведущим к диагностической ошибке, следует отнести условия, при которых отсутствует реальная возможность для проведения того или иного исследования. Также необходимо отметить изменчивость отдельных сведений, в связи с чем изменяются взгляды на этиологию, патогенез и понимание сущности многих болезней. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, нужно решать, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д.

Неверно всегда связывать субъективные причины диагностических и тактических ошибок лишь с квалификацией врачей, ведь знания – не просто подготовка врача, это способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента данного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов).

Учитывая специфику амбулаторной акушерско-гинекологической практики, а также убедительный факт «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), нами предпринята попытка классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» ошибки врачей догоспитального этапа – женских консультаций.

Немалое их число связано с диагностикой беременности. Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (крайне желательно, проводимом квалифицированным акушером-гинекологом, а не «специалистом УЗД широкого профиля») позволяет не допускать грубых погрешностей. Немаловажное значение имеет разрешающая способность ультразвукового сканера и тип применяемого датчика (оптимально – трансвагинальный).

Одним из самых сложных для диагностики заболеваний является эктопическая беременность. Положительный ХГЧ-тест при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность. Прогрессирующая (ненарушенная) эктопическая беременность вне стационара без применения дополнительных методов исследования диагностируется достаточно редко, но заподозрить её наличие возможно по следующим признакам: задержка менструации, субъективные признаки беременности, некоторое увеличение матки, но «отставание» её размеров от должных при ожидаемом сроке беременности, наличие одностороннего опухолевидного образования тестоватой консистенции (изредка пульсирующего) в области придатков матки.

Диагностика нарушенной эктопической беременности нередко также может представлять довольно непростую задачу. Особенно нечётко выражена клиническая картина при так называемом «трубном аборте».

Естественно, случаи внезапного разрыва плодовместилища с картиной острого внутрибрюшного кровотечения и геморрагическим шоком относительно просты для диагностики – с учётом характерного анамнеза, жалоб и объективных данных (боли внизу живота и ощущение давления на прямую кишку, полуобморочное состояние, значительное снижение артериального давления, учащение пульса, при внутреннем исследовании – симптом «плавающей матки» и резкая болезненность при пальпации заднего свода (так называемый «крик Дугласа»).

Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но крайне опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только характерная бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца.

Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может быть укорочена и иметь бочкообразную форму.

Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также лейомиома матки в сочетании с беременностью также весьма осложняют дифференциальную диагностику. Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет, и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной.

В последнее время большое внимание уделяется своевременной диагностике сахарного диабета при беременности. Согласно Приказу МОЗ Украины №417, всем беременным необходимо проведение двухчасового глюкозотолерантного теста. Иногда его заменяют исследованием гликолизированного (гликированного) гемоглобина (HbA1c). Его содержание отражает уровень гликемии, приблизительно, за последние 3 мес., и у здорового человека составляет 3–6% от общего гемоглобина. При СД этот показатель повышается в 2–3 раза. Уровень HbA1c является достоверным критерием степени компенсации СД; в идеале он не должен превышать 7%, а при нарастании значений до 8% и выше рекомендован пересмотр доз препаратов и общей тактики лечения. Нормализация уровня HbA1c в крови происходит на 4–6-й неделе после достижения нормального уровня глюкозы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, этот тест признан оптимальным и необходимым для контроля СД, но при беременности его определение не является оптимальным вариантом, т. к. HbA1c растет только после того, как сахар в крови держится повышенным не менее 2–3 мес., следовательно, окажется повышенным, следовательно, диагностированным лишь незадолго до родов. Если надлежащий контроль гликемии не осуществлялся до этого срока, то не исключены негативные последствия для плода.

Немаловажное значение имеет своевременная диагностика и правильное лечение анемии при беременности. Наиболее часто это железодефицитная анемия: дефицит общего количества железа, обусловленный несоответствием между возросшими потребностями организма в железе и его поступлением (или его потерями), приводящими к отрицательному балансу.

Для подтверждения железодефицитного состояния применяют различные методы лабораторной диагностики, но не всегда достаточно определения лишь уровня гемоглобина, числа эритроцитов и цветного показателя. Баланс железа в организме оценивают по совокупности показателей – результатам развернутого анализа крови, концентрации сывороточного железа, содержанию ферритина в сыворотке крови. Ферритин – растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферритином, который находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах и является основным белком человека, депонирующим железо; его концентрация в плазме отражает запасы данного микроэлемента в организме. Данный анализ имеет большое значение при диагностике нарушений метаболизма железа в организме и оценке эффективности проведенного лечения железодефицитной анемии.

 Если уровень ферритина в сыворотке превышает 50 г/л, то запасы железа достаточны; повышение уровня может указывать на острый миелобластный и лимфобластный лейкоз, лимфогранулематоз, наличие новообразований, в частности, рака молочной железы, гнойно-септические процессы, ревматизм, хронические болезни почек, острые и хронические гепатиты, апластическую анемию, гемосидероз, избыточное лечение препаратами железа и гемотрансфузии. Снижение концентрации ферртина может указывать на железодефицитную или гемолитическую анемию с внутрисосудистым гемолизом.

Ещё Цицерон утверждал: «Natura ingenuity homini cupiditatem veri vivendi» («Природа наделила человека стремлением к обнаружению истины», лат.). Роль небольшой железы в форме бабочки массой 15–20 г на передней поверхности шеи, как оказалось, весьма велика и разносторонне многообразна. Речь о щитовидной железе – важнейшем звене нейроэндокринной системы, оказывающем весьма существенное влияние на репродуктивную функцию. К сожалению, некоторые коллеги забывают не только тщательно пропальпировать ее, но и не считают нужным исследовать тиреоидную функцию. Современные подходы к проблеме тиреоидной дисфункции отводят ведущую роль лабораторной диагностике, ибо «Bene diagnostitur, bene curator» («Хорошо распознаётся – хорошо лечится», лат.). Как известно, репродуктивная система женщины представляет собой совокупность взаимосвязанных структурных элементов: гипоталамуса, гипофиза, яичников и других эндокринных желез, обеспечивающих реализацию генеративной функции, а щитовидная железа – важнейшее звено нейроэндокринной системы.

Немало погрешностей встречается при диагностике так называемого «патологического климакса». Иногда симптомы тиреоидной дисфункции, гиперпаратиреоза, кардиологической, неврологической и даже психиатрической (!) патологии ошибочно считают лишь проявлением «дефицита женских гормонов».

В работе амбулаторного акушера-гинеколога, наряду с так называемой «гравидонастороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность. Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров, без применения цитологического исследования они малоэффективны, т. к.  дисплазия и преклинические формы рака шейки матки нередко визуально не определяются.

Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма убедительной парадигмы, приводит к массе неприятностей. Как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»!

Длительное многомесячное наблюдение, излишнее лабораторное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза, например, при гиперпластических процессах эндометрия без обязательного предшествующего фракционного лечебно-диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, иногда наблюдается в практике некоторых коллег, – безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.

Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2-ое место после рака шейки матки, и первое – по смертности от гинекологического рака. Основная причина – крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии часто лежат врачебные ошибки; именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44% впервые выявленных больных.

Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя иногда данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки, например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Даже небольшой асцит, определить наличие которого обычными методами, порой, весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.

Как известно, лейомиома матки – одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Тщательная разработка вопросов патогенеза и эндокринно-обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с лейомиомой матки, которая нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6%), раком эндометрия (4%), саркомой матки (2,6%), доброкачественными (8,1%) и злокачественными (3%) опухолями яичников (Я. В. Бохман, 1989).

Среди клинических симптомов лейомиомы матки особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что «быстрым ростом» считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5-недельному и большему сроку условной беременности. Необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, казалось бы, доступные визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия, однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда.  Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6–12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.

Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II-ой и III-ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, при осмотре не попадают в поле зрения врача.

Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (Майоров М. В., 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует».  Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».

Коллеги-гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц.

Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо-вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец – в прямую кишку. Так гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово-маточные связки и ректовагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе. Нередкое выявление имеющейся сопутствующей аноректальной патологии будет весьма благосклонно воспринято коллегами-проктологами.

Альгоменорея значительно затрудняет диагностику возникших на её фоне заболеваний, характеризующимися абдоминальным болевым синдромом (острый апендицит, почечная колика и др.). Однако при внимательном сборе анамнеза и тщательном объективном исследовании удаётся выяснить, что характер и иррадиация болей в данном случае несколько иные, чем обычно во время менструации, выявить перитонеальные и аппендикулярные симптомы, тахикардию и т. д.

Ещё древние римляне совершенно справедливо утверждали: «Bene facit, qui ex aliorum erriribus sibi exemplum sumit» («Хорошо делает тот, кто учится на ошибках других», лат.) и «Praemonitus, praemunitus» («Предупрежден – значит вооружен», лат.).

Ошибкам фармакотерапии на догоспитальном этапе будет посвящена следующая статья.

Полный перечень литературы находится в редакции.