ЧТО ПЕРВИЧНО – ДЕРМАТИТ ИЛИ АЛЛЕРГИЯ?

Современный взгляд на патогенез атопического дерматита у детей

 Атопический дерматит (АД) – сложная и актуальная проблема современной педиатрии. Трудно себе представить педиатра, который в своей практике ежедневно не сталкивался бы с этой патологией.

Исторически подходы к определению, а соответственно, и к ведению данной категории пациентов проходили разные этапы – от т. н. аномалии конституции до аллергического заболевания и одного из начальных проявлений атопического марша у детей. Однако частое отсутствие эффекта от применения классических методов лечения аллергических заболеваний, таких как антигистаминные препараты и элиминационные диеты заставили постоянно искать новые данные о патогенезе АД, а развитие молекулярно-биологических и иммунно-генетических методов позволило более полно изучить патогенетические механизмы развития данного состояния. В последние несколько лет подтверждены революционные теории, объясняющие механизмы развития данного состояния у детей, однако открывающие другие, не менее важные проблемы для дальнейшего изучения. В частности еще недостаточно изучены причины роста патологии, влияние инфекции и нарушения микробиома на формирование АД, соотношение АД с другой аллергической патологией и развитие атопического марша в дальнейшем.

Что же такое атопический дерматит?

АД – это хроническое заболевание кожи, в основе которого лежит нарушение кожного барьера вследствие влияния как различных факторов внешней среды, так и комплексного нарушения иммунной регуляции, которое проявляется экзематозными зудящими элементами сыпи с типичным распространением [1].

Несмотря на достаточно подробное изучение различных факторов, которые лежат в основе развития АД, в том числе инфекционных, иммунологических, генетических, барьерных, их взаимодействие и комплексное влияние на сегодня остается недостаточно изученным. Известно, но не до конца изучено влияние социально-экономических, урбанистических, алиментарных факторов на развитие АД у детей.

Одна из основных задач врача – объяснить родителям пациента, что не они ответственны за то, что их ребенок страдает АД, что развитие АД – результат влияние комплекса причин, в т. ч. генетических, которые приводят к нарушению кожного барьера и развитию экземы. Кроме того, необходимо дать понять родителям, что данная проблема является хронической и лечение АД не означает его излечение, а основным в терапии является контроль развития обострений и снижение риска развития дальнейших атопических заболеваний [2].

Филлагрин, кожный барьер и развитие АД

На сегодня известно, что нарушение кожного барьера имеет решающее значение в развитии АД. Чаще всего развитие АД ассоциируется с нарушением функции гена филлагрина (ФЛГ), который кодирует важный для осуществления барьерной функции кожи белок филлагрин (профиллагрин) [1]. ФЛГ играет значительную роль в формировании корнеоцитов и поддержании их нормального внутриклеточного метаболизма, таким образом, поддерживая нормальную гидратацию и рН кожи [2]. Мутация гена ФЛГ приводит к снижению (гетерозиготная) или потере (гомозиготная) эпидермального ФЛГ, что, в свою очередь, приводит к нарушению функции эпидермиса и снижению барьерных способностей кожи.

Исследования групп в Дублине и Данди показали, что данная мутация наиболее распространена у детей с АД. До 50% таких детей имели мутацию гена ФЛГ [4]. Кроме того, при данной мутации установлен более высокий риск развития тяжелой формы заболевания, сезонного аллергического ринита, астмы [2].

Начиная с этой работы, существенно изменился взгляд на патогенез АД. Если раньше основное внимание было направлено на нарушения и дерегуляцию иммунной системы, то после открытия влияния мутации гена ФЛГ фокус сместился на нарушение барьерной функции кожи и ее структуры. Чаще, чем первичные иммунологические проблемы, именно АД в сочетании с дефектом ФЛГ приводит к первичному дефекту кожного барьера и вторичному воспалению [2].

Скорее всего, помимо барьерной функции, ФЛГ имеет и другое значение, которое может быть актуальным для развития АД и других заболеваний. Однако, около 40% людей с нуль-мутацией ФЛГ (ichythyosis vulgaris) и 60% с гетерозиготной мутацией не развивают АД. Поэтому, скорее всего, это не единственный патогенетический механизм.

В целом, мутация FLG сопровождает около 50% случаев тяжелого АД и до 20% легкого и среднетяжелого. Вероятно, играют роль дополнительные генетические факторы и межгенные взаимодействия [3, 5].

Дальнейшее изучение контроля генов и эпигенетических факторов показывает, что экспрессия FLG является динамической, и даже при отсутствии соматических мутаций на нее влияют различные механизмы, включая цитокины Th2-клеток, pH кожи и бактериальные инфекции, которые, как было показано, снижают выраженность экспрессии [7, 8].

Дополнительный интерес вызывает то, что в популяции существует высокая постоянная персистенция мутации ФЛГ. Была выдвинута теория, что дефицит ФЛГ может дать некоторое преимущество гетерозиготным носителям. Оно заключается в том, что повышенная проницаемость кожи может способствовать т. н. «естественной вакцинации» против микробных патогенов через кожный барьер, что могло бы привести к естественному отбору из-за повышения шансов на выживание в эпидемии [5].

Наряду с нарушением функции ФЛГ другие факторы, такие как раздражение кожи, механическое воздействие, низкая влажность воздуха приводят к выраженной экспрессии цитокинов, связанных с Т-клетками хелперами второго порядка (Th2). Так же и микроорганизмы, колонизирующие кожу, имеют значительное влияние на активацию провоспалительных цитокинов и увеличение площади поражения.

Значение инфекции и микробиома кожи

Известно, что многие инфекционные агенты играют важную роль в развитии и течении АД. Множество исследований показали наличие изменений в микробиоме кожи у детей с АД. Данные нарушения приводят к снижению способности кожи противостоять развитию многих инфекций, которые, в свою очередь, способствуют развитию и прогрессированию заболевания. Дети с АД особенно подвержены развитию инфекций кожи, вызванных Staphylococcus aureus. Вероятно, это связано с несколькими факторами, которые включают как избыточную сухость кожи, зуд и расчесы, так и снижение кожной барьерной функцией. Колонизация S. aureus как поврежденной, так и неповрежденной кожи у пациентов с АД представляет собой важный триггерный фактор, влияющий на тяжесть симптомов и частоту обострений [9]. Бактерии, которые способствуют развитию и обострениям АД, обычно обнаруживаются и на здоровой коже. Тем не менее, среда и микробный состав здоровой кожи защищают от развития инвазивной инфекции. Достаточная влажность и продукция липидов не позволяет произойти избыточному размножению патогенных организмов, поскольку они, в большинстве своем, являются липофобными.

Стафилококковая и стрептококковая инфекции хорошо размножаются и легко проникают в сухую, атопическую кожу. Специфические пептиды, которые обычно противостоят на поверхности кожи этим инфекциям, недостаточно вырабатываются при АД.

Бактерии (стафилококки и стрептококки) и грибки (Malassezia) на поврежденной коже усиливают стимуляцию иммунной системы, приводящую к развитию хронического воспаления.

Существуют синергичные процессы, влияющие на течение и развитие АД. Например, S. aureus производит энтеротоксин, который, как было показано, индуцирует продуцирование энтеротоксин-специфического IgE, что, в свою очередь, приводит к пролиферации и рекрутированию большего количества Т-клеток и способствует развитию обострения дерматита [10].

Аллергия и АД – что же первично?

Сегодня многие врачи и пациенты остаются убежденными в том, что именно аллергия является причиной развития экземы у ребенка и предлагают проведение аллергологических исследований для возможного лечения и предотвращения обострений. Взаимоотношения аллергии и АД сложны, однако исследования, проведенные за последнее десятилетие, свидетельствуют о том, что роль аллергии в развитии АД, возможно, чрезмерно переоценена. И, хотя аллергическая сенсибилизация наблюдается у детей с АД, это, вероятно, следствие первичного дефекта барьерной функции кожи и воспалительных изменений [11, 12].

Изучение роли ФЛГ расширило наше понимание того, как структурная аномалия кожи может увеличить риск развития атопического марша и предоставило возможность разработать новую рабочую модель его патогенеза. Ярким примером, иллюстрирующим это, является изучение механизмов и распространенности аллергии на арахис в Великобритании. Белки арахиса очень иммуногенны и приводят к развитию стойкой IgE-опосредованной аллергической реакции.

До недавнего времени общепринятой рекомендацией было исключение употребления арахиса для детей с высоким риском. За последние несколько десятилетий у детей с АД в Великобритании было выявлено значительное увеличение частоты аллергии на арахис, несмотря на то, что они его не употребляли. Однако данный тип аллергии оказался достаточно редким в Израиле, где арахис является привычной пищей [13].

Дальнейшие исследования показали повышенный риск сенсибилизации к арахису и развития аллергии у детей, имеющих мутацию ФЛГ [2]. Это свидетельствует о том, что барьерная дисфункция играет значительную роль в развитии сенсибилизации.

Связь между АД и аллергией на арахис оставалась значительной даже после коррекции барьерного статуса. Это говорит о том, что воспалительные изменения в экзематозной коже действуют как медиатор сенсибилизации к пище, независимо от унаследованных аномалий в развитии ее барьерной функции.

Это подтверждается работой, которая показывает, что тяжесть АД является независимым прогностическим фактором риска развития аллергии на арахис. У детей, находящихся на грудном вскармливании, риск развития сенсибилизации напрямую связан с выраженностью АД [14].

В противовес предыдущим рекомендациям в Великобритании, было показано, что избегание употребления арахиса в пищу увеличивает риск развития IgE-опосредованных аллергических реакций. Это, вероятно, связано с риском чрезкожной сенсибилизации в раннем возрасте через факторы окружающей среды. Недавние исследования подтвердили, что на самом деле ранний пищевой контакт обеспечивает иммунную толерантность и снижает риск развития аллергии на арахис [15].

Эти и другие, в том числе проспективные длительные исследования, показывают, что аллергический компонент, вероятно, является следствием, а не причиной АД. Что, в свою очередь, при формировании подходов к лечению пациентов с экземой предполагает смещение фокуса, прежде всего, на контроль течения АД для предотвращения развития аллергии, а не на лечение аллергии для предотвращения АД [2].

Таким образом, соответствующий менеджмент АД, который включает полноценный уход за кожей, увлажнение и избегание триггерных факторов, а также соответствующий контроль обострений, позволяет не только успешно улучшить течение АД и качество жизни пациентов, но и является залогом профилактики развития тяжелых аллергических заболеваний в будущем, предупреждая развитие т. н. атопического марша. Поэтому основными рекомендациями для детей с АД должны быть рекомендации по уходу за кожей и своевременному выявлению и контролю обострений, с пониманием того, что поддержание достаточной барьерной функции кожи и снижение площади и глубины поражения имеет важнейшее значение не только на данный момент, но и для будущего каждого пациента с АД.

Полный перечень литературы находится в редакции.

II Конгрес Української академії педіатрії у Львові

27–29 вересня у м. Львів відбувся ІІ Конгрес Української академії педіатрії. Офіційну участь у конгресі також взяли Польська асоціація педіатрів та Литовська педіатрична асоціація.

Захід об’єднав спеціалістів із семи країн Європи, всього Конгрес Української академії педіатрії відвідали понад 450 лікарів-практиків і науковців, що працюють за спеціальністю «педіатрія», «загальна практика – сімейна медицина», «неонатологія», «дитячі інфекційні хвороби», «дитяча імунологія», «дитяча отоларингологія», «дитяча хірургія» та ін.

Особливими гостями цьогорічного Конгресу стали генеральний секретар Європейської академії педіатрії Adamos Hadjipanayis; Голова посилення системи імунізації Європейського бюро ВООЗ Chekmak Nijazi; член Президії Європейської асоціації педіатрії професор Arunas Valiulis; президент Литовської асоціації педіатрів Vaidotas Urbonas; віце-президент Польської педіатричної асоціації Danuta Zwolinska.

  Вперше у межах Конгресу Української академії педіатрії відбулися секції з дитячої кардіоревматології, дитячих інфекційних хвороб, громадського здоров'я, педіатрії розвитку. Вже традиційно – загальна педіатрія, дитяча гастроентерологія та нутріціологія, пульмонологія та алергологія, майстер-курс із вакцинації. Вперше відбулися тренінги з BLS і PALS у маленьких групах із відпрацюванням практичних навичок на манекенах.

  Громадська організація «Українська академія педіатрії» створена задля розширення зв’язків між медичними спільнотами України та зарубіжних держав, сприяння впровадженню в Україні  міжнародних стандартів надання медико-соціальної допомоги дітям

АЛЕКСЕЙ РЫКОВ: «СПЕЦИАЛИСТ, КОТОРЫЙ НЕ ПЫТАЕТСЯ УЗНАТЬ ЧТО-ТО НОВОЕ, НЕ ИМЕЕТ БУДУЩЕГО КАК ПРОФЕССИОНАЛ»

Журнал «З турботою про Дитину» занимает особое место в портфеле издательства EXTEMPORE. Многие годы он помогал нашим читателям в ежедневной практике – наши авторы освещали редкие случаи на страницах издания, делились опытом и делали доступными мировые протоколы по лечению заболеваний. Встречайте нового главного редактора журнала – человека, трепетно относящегося к своей профессии и маленьким пациентам, педиатра с многолетним опытом, директора педиатрического направления МС «Добробут» Алексея Аркадьевича Рыкова. Под его руководством издание станет еще более чутким к вашим профессиональным потребностям.

Алексей Рыков честно и открыто рассказал о своей работе в медицине, о журнале, мечтах и видении развития педиатрии в Украине. И этим рассказом мы с вами с удовольствием делимся!

Об опыте работы

– После окончания университета я работал в детской больнице №7 и в тогдашнем Институте урологии и нефрологии на кафедре детской нефрологии. Через лет пять я ушел в медицинскую лабораторию «ДИЛА» на должность медицинского маркетинг-директора, при этом оставаясь ответственным врачом по больнице. На новом месте я проработал 10 лет. Я не боюсь частных структур, так как сам помогал развивать одну из них.

Я все равно хотел вернуться в практическую медицину и ушел в частную клинику – в «Добробут», который на тот момент был одним из лидеров в педиатрии. Около двух-трех лет я был на должности заведующего отделением, потом было открытие поликлиники под моим началом. Есть определенные нюансы, которые я пытаюсь привнести в украинскую педиатрию. Это понравилось руководству, и мне предложили возглавить педиатрическое направление сети.

О нашей медицине и «остальной»

– Самая первая моя зарубежная стажировка была во время учебы в училище в Советском Союзе – возможно, с нее и началось все. В 80-х по студенческому обмену нас повезли в Польшу. На тот момент Советский Союз не имел уже такого влияния, и поляки начали активно сотрудничать с США. В рамках этого партнерства под Краковом был построен педиатрический госпиталь. Конечно, он был сделан по американским меркам того времени, но для нас казался каким-то космическим кораблем – огромный, современный. В США выучили весь персонал для этого госпиталя, привозили своих специалистов для обучения поляков. Что меня более всего впечатлило – это не само здание и даже не аппаратура, а подходы и принципы, которые они использовали. Увиденное кардинально отличалось от того, что было в Советском Союзе. Тогда я понял, что существует две медицины – наша и вся остальная. В реанимации никто не заставлял надевать бахилы («мы же боимся внутрибольничной инфекции, а не того, что вы принесете с собой»).

О медицинской реформе

– Если все будет идти так, как задумано, для врача в этой реформе будет три больших плюса. Во-первых, доктор будет свободен в выборе терапии для пациента. Конечно, это влечет за собой и ответственность – теперь специалист должен быть более активным, постоянно учиться и четко понимать, что он делает. Врачу необходимо будет заниматься своим образованием, чтобы знать больше и быть профессионалом более высокого уровня, чем коллега. Это хорошо для общества в целом – как медицинские учреждения, так и отдельные специалисты будут конкурировать между собой и стараться совершенствоваться.

Во-вторых, отменяют обязательные вызовы на дом. Раньше пациент звонил в регистратуру и говорил: «Мне врача!». По какой причине человек вызывает врача – это другой вопрос. Доктор брал сумку, бросал все и отправлялся на вызов. Это могла быть бабушка, которой просто нужно было поговорить с кем-то. Или ребенок с элементарным насморком, не требующим срочной помощи.

Теперь эти «походы» отменяют – специалист должен будет пообщаться с пациентом и принять решение, идти ли ему на вызов. Конечно, не все радо принимают это нововведение, ведь это означает взять ответственность за пациента на себя.

Третий плюс – материальный. При этой реформе врачи будут достойно зарабатывать, а не получать смешную зарплату.

О повышении компетенций врача

– На мое глубокое убеждение, любой специалист, который не пытается узнать что-то новое, особенно в медицине, где все очень быстро может меняться и часто необходимо быть на шаг впереди, не имеет будущего как профессионал.

В области повышения компетенций есть две большие проблемы. Во-первых, наше базовое медицинское образование довольно слабое. И всегда было таким, к сожалению. Я знаю американскую и немецкую систему образования, еще во времена моей учебы это было небо и земля, по сравнению с советской. Когда речь заходит о знаниях, то даже я не знаю всего того, что знает американский педиатр. Если говорить об умениях делать что-то руками, то, скажем, постановка центрального катетера, артериального катетера, интубация, торакотомия и так далее – базовые навыки американского педиатра, которые он получает в университете. У нас же эти процедуры выполняют реаниматологи, и то не все.

Медицинская реформа должна начинаться с реформы образования. Это все понимают, но, к сожалению, с учетом того коррупционного монстра, который вырос в обеих сферах – как образовательной, так и медицинской, это очень сложно сделать.

Специалисты первичного звена при корректном внедрении реформы будут выполнять роль фильтра и перенимать на себя часть проблем, которыми сейчас занимаются узкопрофильные специалисты. Врачи первичного звена будут заниматься большинством проблем, как и во всем мире. Таким образом, второе звено будет немного разгружено – ведь банальный насморк не должен лечить отоларинголог, им должен заниматься педиатр/семейный врач.

Об интернах

– Конечно, интернам будет что почитать в нашем журнале! У меня возникла большая надежда касательно молодых врачей. Молодежь, которая приходит работать, – это совершенно другие люди. У них есть много преимуществ перед нами: они понимают, зачем они идут учиться (конечно, не все), они мотивированы и современны, у них нет преклонения перед авторитетами, которое воспитали в нашем поколении, их интересуют только факты. При этом они самодостаточны. В нашем медицинском центре мы работаем с молодежной программой M-gate, молодые врачи проходят у нас обучение. Это очень перспективные специалисты, главное – дать им толчок и понимание, где и как они должны учиться. В отличие от нас, у них есть базовый английский, открывающий им путь практически к любой информации, что есть в доступе.

О журнале

– Основная концепция издания, которой я руководствуюсь, – сделать журнал практических врачей для практических врачей. Чтобы материалы на страницах издания помогали доктору в его ежедневной работе. С другой стороны, давать ту информацию, о которой специалист может забывать, потому что в ежедневной практике не стыкается с этим. А так он может открыть журнал, почитать и вспомнить. Мы хотим сделать так, чтобы наш журнал зачитывали до дыр, а потом передавали друг другу.

У нас ведь вообще в Украине есть два вида журналов: одни публикуют исключительно заказной рекламный контент, а вторые – исключительно научные материалы. В обоих случаях практику сложно найти полезную информацию для применения.

Еще один нюанс – к моему большому сожалению, современные врачи не владеют английским языком и не имеют доступа к актуальной информации. Поэтому хочется дать им возможность получать последние новости быстро и без выезда заграницу.

О рекламе

– Будет ли реклама на страницах журнала? Нет смысла кривить душой – любое издание требует денежных средств для функционирования. И либо эта ноша ложится на плечи читателей, либо финансирование приходит извне. Реклама в издании будет, но она не повлияет на контент. Никаких заангажированных материалов и скрытой рекламы.

Нормальный цивилизованный подход – это декларация конфликта интересов, указание поддержки компаний тех или иных материалов. Именно этот подход мы и будем практиковать.

Об основных вопросах первичного звена

– Большинство проблем решается на первичном звене. Более того, после лечения на вторичном звене пациент все равно возвращается к семейному врачу. Основная проблема в практике педиатра – инфекционная патология, рациональная антибиотикотерапия. Важный вопрос – особенности развития детей и наблюдение за ребенком в целом. Внимания требует нейропсихологическая оценка детей. К примеру, аутизм часто ставят там, где его нет, и при этом могут игнорировать его проявления в другом случае.

Вопросы аллергических заболеваний требуют рационального подхода. Ведь то, что считается аллергией у нас, аллергией не является, а «настоящую» аллергию должным образом не лечат. Та же астма перейдет в сферу ведения педиатров, и врачи должны понимать, что с ней делать.

О планах

– Прежде всего, хотелось бы сделать журнал и другие наши активности частью последипломного образования. Чтобы доктор мог не просто прочитать материалы и получить знания, но и получал какой-то сертификат о повышении квалификации. Уверен, в итоге в нашей стране будет реорганизовано эту ступень образования.

Хочется сделать формат активностей «вживую»: конференции, мастер-классы. Таким образом можно не только получить знания, но и закрепить их на практике. Собственно 9 декабря мы постараемся воплотить эти планы в жизнь (Профи-Лаб «ВСТРЕЧИ ПРОФЕССИОНАЛОВ: педиатрия». – Прим. ред.).

О мечтах

– С самого начала я мечтал, что у меня будет клиника, где все врачи будут работать правильно (смеется). В нашей медицинской сети педиатров много, они все пришли из разных мест, и я понимаю, что, наверное, не все из них и не всегда руководствуются доказательностью в принятии решений. Но мы стараемся их обучать, и я надеюсь, что педиатрическая часть к концу этого года будет соответствовать моему видению современной педиатрической клиники.

Вторая моя мечта – реализация медицинской реформы. Хочется, чтобы планы Минздрава хотя бы в части последипломного образования, по развитию врачей воплотились в жизнь и мы наконец увидели ту медицину, которая хоть как-то приблизится к европейской.

Проблемы в медицинской сфере есть везде, во всех системах и во всех государствах. Вопрос в другом – в развитых странах везде пациентоориентированный подход, выше всего ставятся интересы пациента, а потом уже идут корпоративные и финансовые. Хотелось бы, чтобы и у нас была такая модель, чтобы врачи принимали решения, исходя из интересов пациента.

ФІЗІОЛОГІЯ ЛАКТАЦІЇ: СУЧАСНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

Враховуючи безсумнівну роль грудного вигодовування для забезпечення оптимального розвитку і здоров'я дітей та репродуктивного здоров'я жінок, роботу з підтримки лактації та грудного вигодовування можна вважати важливим елементом профілактичної медицини. Недостатня обізнаність населення, певна втрата культури грудного вигодовування у суспільстві, доступність та реклама молочних сумішей негативно позначаються на показниках грудного вигодовування та визначають необхідність допомоги матерям з боку медичних працівників у забезпеченні правильного становлення лактації, повноцінного та тривалого грудного вигодовування немовлят. Медико-соціологічні дослідження показали, що факторами, які обмежують рівень грудного вигодовування немовлят, є не конституційні особливості або стан здоров'я жінок, а недостатня ефективність і частота годування або зціджування, негативні фактори психоемоційного характеру, неправильні дії жінки у складних ситуаціях [6,10]. Розуміння фізіологічних механізмів лактації та грудного годування дають змогу надавати ефективну консультативну та практичну допомогу матерям.

Лактаційна функція має складні нейрогуморальні механізми регуляції. У гіпоталамусі розміщені центральні механізми, які регулюють лактогенну функцію. Встановлено існування пролактин-рилізінг-фактора та пролактин-інгібітора. Основними гормонами, які відповідають за становлення та реалізацію лактації, є пролактин та окситоцин. Крім того, в ендокринній регуляції лактації беруть участь адренокортикотропний, соматотропний, тиреотропний гормони, інсулін.

Становлення лактації є досить тривалим та складним процесом. Під час вагітності активність молочних залоз пригнічується прямим інгібуючим впливом стероїдів, які блокують чутливість епітеліальних клітин залози у відношенні до плацентарних та гіпофізарних лактогенних гормонів. Відразу після пологів та відходження плаценти чутливість епітеліальних клітин відновлюється і запускається процес становлення лактації.

Провідне значення в ендокринній регуляції лактації має гормон передньої долі гіпофізу – пролактин, основною функцією якого є забезпечення базових довготривалих механізмів лактопоезу. Серед факторів, які визначають інтенсивність синтезу даного ферменту, основне місце займають нейрорефлекторні механізми – подразнення зони соска та ареоли під час активного смоктання дитини призводить до стійкого підвищення продукції та викиду пролактину в кров'яне русло. Експериментальними дослідженнями показано, що спорожнення молочних залоз також стимулює синтез пролактину та сприяє розвитку більшої кількості рецепторів пролактину в молочній залозі.

Пролактиновий рефлекс має свій критичний період становлення (перші дні після пологів) та адекватно формується тільки тоді, коли здійснюється раннє прикладання дитини до грудей після пологів, часте та ефективне смоктання під час грудних годувань, в тому числі вночі. Доведено, що стимуляція пролактинового рефлексу за рахунок частих та ефективних годувань у перші тижні після пологів забезпечує високий рівень секреції молока в усі наступні періоди лактації [4, 10]. Тому дотримання сучасних принципів підтримки лактації у пологовому будинку (раннє прикладання дитини до грудей, спільне перебування матері та дитини, годування «за вимогою дитини», правильне прикладання до грудей, яке забезпечує ефективне смоктання та максимально повне спорожнення молочних залоз) та надання своєчасної практичної допомоги породіллям має вирішальне значення для становлення лактації та успішності грудного вигодовування в цілому [1].

Іншим основним гормоном лактації є гормон задньої долі гіпофізу окситоцин, який викликає скорочення міоепітеліальних клітин та інших структур альвеолярного відділу та забезпечує вихід молока у крупні протоки, цистерну молочної залози та назовні. Дослідженнями останніх років підтверджена участь окситоцину в гіпоталамічній регуляції секреції пролактину. Рівень окситоцину підвищується в крові на 1-й хвилині смоктання, залишається високим протягом всього періоду годування та повертається до базового через 5–6 хвилин після закінчення годування. З практичної точки зору важливим є те, що процес синтезу окситоцину знаходиться під значним впливом коркових представництв і тому є досить вразливим [5].

Будь-які екзогенні фактори, які призводять до виникнення стану тривоги, психічного напруження, а також втома, стрес, біль або інші дискомфортні відчуття обов'язково негативно позначаються на рівні окситоцину в організмі жінки, внаслідок чого не тільки блокується викид молока в протоки, а й зменшується вироблення пролактину [8]. Навпаки, доведено, що для нормального потоку молока потрібне фізіологічне розслаблення: чим комфортніше почувається жінка, тим швидшим й легшим буде потік молока [7].

Так, науковці Philips Avent перевірили гіпотезу про те, що розслаблений стан матері сприяє більшому потоку молока і провели клінічне тестування, у ході якого попросили 48 жінок зціджуватися за допомогою молоковідсмоктувача у двох ситуаціях, які чергувалися випадковим чином: відразу після виконання вправи на релаксацію та без виконання цієї вправи. Об’єм молока, ступінь релаксації та рівень комфорту вимірювалися таким чином, щоб різницю в останніх двох показниках можна було порівняти з різницею в об’ємі молока.

Підтверджено, що позитивний емоційний фон, розслаблений стан жінки, комфортна поза під час годування або зціджування покращують потік молока та сприяють збільшенню об'єму секреції [12]. Тому при консультуванні з питань грудного вигодовування особливу увагу слід надавати психологічній підтримці жінки, створенню комфортних умов для годування або зціджування грудного молока, мінімізації негативних факторів (біль, стрес, страх, втома тощо) [1, 10].

Сучасні дослідження показали, що у динаміці грудного вигодовування відбувається зміна механізмів регуляції лактації. У перші тижні після пологів пріоритетною є роль пролактину, рівень якого в цей період найвищий. У наступні місяці рівень пролактину поступово знижується і на 6-му місяці лактації залишається лише трохи більшим, ніж до вагітності. У цей період основним механізмом регуляції стає рефлекторний вплив акту смоктання та окситоциновий рефлекс. Спорожнення ацинусів стає стимулом секреції молока, яка відтепер здійснюється практично без участі пролактину. Тобто молочна залоза набуває властивості функціонального автоматизму, а основною умовою для підтримки високого рівня секреції молока стають регулярні, повноцінні годування та попередження застою молока в молочних залозах.

Важливими з практичної точки зору представляються дослідження фізіологічних механізмів смоктання дитиною молочної залози. Встановлено, що виділення молока із молочних залоз при смоктанні дитини відбувається, насамперед, за рахунок перистальтичних рухів язика дитини, які забезпечують не тільки стискання молочних синусів між язиком та піднебінням, а й просування молока молочними протоками залози [3, 11]. Останні дані свідчать, що важливим механізмом смоктання є також створення інтраорального вакууму в ротовій порожнині дитини за рахунок рухів язика дитини вверх-вниз, у результаті чого в районі піднебіння навпроти соска створюється вакуум [3]. Щоб отримати глибше розуміння фізіології висмоктування молока та вивчити важливість перистальтичної активності, команда Philips Avent провела два незалежні клінічні дослідження за допомогою передових ультразвукових зображень [9, 11]. У першому випадку д-р Майк Вулрідж зі своїми колегами з Університету Лідса вивчав механіку процесу смоктання немовлят на основі двовимірних ультразвукових зображень, зроблених під час 45 годувань 29 пар мама – дитина [9–10].

Результати підтвердили, що перистальтичні рухи язика є основним механізмом витягування молока з груді та єдиним механізмом, завдяки якому молоко просувається далі у глотку для ковтання. Це твердження суперечить висновкам іншого дослідження, згідно з якими опускання язика, що створює всмоктувальний ефект, є єдиним механізмом для фізіологічного витоку молока з груді.

Цю розбіжність можна пояснити завдяки іншому дослідженню, що було проведене спеціалістами Philips Avent. У цій роботі проф. Алан Лукас із колегами з Інституту Здоров’я Дитини при Університетському коледжі Лондона дослідив тривимірні ультразвукові зображення 15 пар мама – немовля, зроблені в реальному часі (Рис.  1). Таким чином дослідники отримали детальнішу картину поведінки дитини під час смоктання та підтвердили наявність повторюваних перистальтичних рухів язика і значно меншу роль опускання язика у процесі витоку молока [2].

Отримані дані спеціалісти Philips Avent використовують з метою удосконалення своїх продуктів. Молоковідсмоктувачі серії Comfort від Philips Avent мають насадку-конус особливої форми із захистом від протікання та укороченою інтегрованою лійкою. Це дозволяє жінці сидіти у комфортній позі, не нахиляючись уперед. Крім того, коли жінка сидить рівно, молоко з грудей може текти прямо в контейнер прийому молока. Така поза під час зціджування допомагає жінці почуватися комфортніше, і в результаті — отримувати більше молока. Для точного відтворення фізіологічного процесу смоктання сучасні молоковідсмоктувачі від Philips Avent імітують природну перистальтичну активність немовлят завдяки комбінації двох дій — компресії (стискання) груді та делікатного ефекту всмоктування (вакууму). Досягти схожості з природним смоктанням вдається за допомогою клінічно підтвердженої масажної накладки-подушки з м’якими пелюстками, які ніжно стискають ареолу та частину груді навколо неї для стимуляції молока. Серія Comfort від Philips Avent удосконалена особливою оксамитовою текстурою накладки, яка відчувається на шкірі, як теплий дотик, що додатково допомагає жінці розслабитися під час зціджування. Ручні моделі вирізняються ручкою ергономічної форми, що забезпечує легкий контроль простим натисканням. Нові пристрої дозволяють мамам щільно прикладати накладки до грудей та легко зберігати ефект вакууму, що робить процес зціджування менш виснажливим.

Таким чином, результати сучасних досліджень в галузі фізіології дозволяють створити якісні продукти, а також поглиблюють наші уявлення про особливості становлення та здійснення лактаційної функції у жінок, механізми смоктання дитини під час грудного годування. Застосування медичними працівниками сучасних, фізіологічно обґрунтованих, принципів підтримки лактації та грудного вигодовування дозволяє підвищити ефективність консультування та практичної допомоги жінкам з даних питань, забезпечити високий рівень лактації, тривале і повноцінне грудне вигодовування немовлят.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

ДИТИНА З ШУМОМ У СЕРЦІ. ТАКТИКА ПЕДІАТРА

Дитина із шумом в серці. Що робити? Якою повинна бути тактика лікаря при виявлені у дитини під час огляду шуму в серці? Більшість з Вас відповість просто – я проведу ехокардіографію (ЕХОКГ) і це зніме всі запитання. Звичайно, проведення обстеження зменшить тривогу батьків. Але така стратегія створює багато запитань. Чи все так просто? Чи кожна дитина потребує проведення ЕХОКГ? Чи необхідно скеровувати дитину до кардіолога? Чи не заміняє технологія наші навички лікаря? Яке навантаження ми створюємо для лікаря, який буде проводити дослідження? Хто буде фінансувати проведення ЕХОКГ – держава, батьки чи страхова компанія? А також, якими є локальні ресурси лікаря та доступність досліджень?

Чинні українські кардіологічні протоколи не дають жодних конкретних рекомендацій щодо тактики лікаря-педіатра при обстеженні дитини із шумом в серці.

Тому було проаналізовано сучасні закордонні дані щодо стратегії спостереження та подальшого скерування дитини із шумом в серці на додаткові дослідження.

Стаття буде присвячена тактиці лікаря-педіатра первинної та вторинної ланки і сімейного лікаря, щодо ведення дитини з шумом в серці. Ми не будемо зупинятись на моментах пропедевтики, які стосуються описання шумів та їх характеристики при різних вадах серця, оскільки ця інформація є широко доступною.

РЕЗИСТЕНТНІСТЬ МІКРООРГАНІЗМІВ ДО ПРОТИМІКРОБНИХ ПРЕПАРАТІВ. Визначення факторів цієї глобальної проблеми

Визначення факторів та проведення освітніх заходів для громадськості є ключовими елементами боротьби зі стійкістю мікроорганізмів до протимікробних препаратів.

Багато традиційних антибіотиків можуть стати неефективними проти деяких стійких бактерій. Ця проблема, яка, перш за все, існує у лікарнях та клініках, швидко стає глобальною проблемою

Десять мільйонів людей у всьому світі можуть опинитися в небезпеці. До 2050 року інфекції можуть стати причиною смерті саме такої кількості людей щороку, якщо протимікробна резистентність продовжуватиме поширюватися. Це прогнозування зробив британський економіст Джим О’Нейл у своєму огляді щодо протимікробної резистентності. Він разом з іншими експертами попереджає, що сучасна медицина повинна залишатися пильною перед лицем тихої загрози. Деякі мікроби розвили стійкість до колись ефективних протимікробних препаратів. Вони стали сильнішими за людей, які намагаються позбутися їх. Близько 2000 людей на день вже вмирають від мікробних інфекцій, які є стійкими до лікарських препаратів. Маргарет Чан, генеральний директор ВООЗ, привертає увагу до загрози резистентності бактерій у «постантибактеріальну епоху, коли широко розповсюджені інфекційні хвороби знову зможуть знищувати населення Землі».