V ВСЕУКРАЇНСЬКИЙ КОНКУРС ІЗ ПРАКТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ

30–31 березня вже вп’яте відбувся Всеукраїнський конкурс із практичної хірургії. Ініціатором цієї олімпіади, що збирає молодих спеціалістів із різних міст України, є хірургічний клуб Armata manus

Ідея заснувати хірургічний клуб виникла завдяки соцмережам: під час підготовки до олімпіади в Москві засновник клубу Дмитро Шамрай та інші учасники команди викладали в інтернет процес підготовки та навчальні матеріали. У результаті виявилось, що ця підготовка цікава багатьом хірургам і знання, які мають учасники, цінні для інших. Згодом у роботі клубу з’явився окремий напрямок, присвячений навчанню студентів та інтернів.

Журнал «З турботою про Жінку» виступив партнером Всеукраїнського конкурсу практичної хірургії та презентував переможцям у підконкурсі «гінекологія» сертифікати на відвідування заходів, які організовує видавництво EXTEMPORE, та безкоштовне отримання журналу. Підтримку у проведенні конкурсу надав Київський медичний університет.

У V Конкурсі взяли участь 11 команд із Одеси, Вінниці, Києва, Полтави, Львова, Краматорська, Харкова та Дніпра (загалом це понад 80 учасників). Оцінювати олімпіаду зголосились 15 членів журі – викладачі медичних університетів, хірурги провідних державних та приватних клінік.

Всеукраїнський конкурс із практичної хірургії цього року мав такі підконкурси: хірургія шлунка та стравоходу, колопроктологія, судинна хірургія, лапароскопія, торакальна хірургія, гінекологія (представлена вперше), урологія, жива хірургія, пластика шкіри, в’язання вузлів. Із нововведень цього року – ускладнення підконкурсу «колопроктологія» (потрібно було ректоскопічно визначити розташування пухлини прямої кишки та виконати адекватний обсяг операції), «судинна хірургія» стала двоетапною (додалось аорто-коронарне шунтування), теоретична частина підконкурсу «пластика шкіри» вперше оцінювалась онкодерматологом.

Безперечно, конкурс – це змагання між командами, однак підготовка до нього надзвичайно важлива і змушує учасників самостійно опрацьовувати інформацію. Для участі потрібно бути студентом чи інтерном, зібрати команду однодумців, зареєструватись на конкурс та оплатити організаційний внесок (для покупки матеріалів).

Перехідний кубок конкурсу завоювали харків’яни з командою Cos Fortis. Друге місце у командному заліку отримала вінницька команда «ДНК Гиппократа», а третє посіла команда з Одеси Festina Lente.

Приємно констатувати, що українські професіонали готові підтримувати майбутніх колег у здобутті нових знань, мотивувати їх до навчання та самовдосконалення. Інформацію про проведення конкурсів можна знайти на сайті хірургічного клубу armata-manus.com.

МІСІЯ «ІМПЛАНТАЦІЯ»

До вашої уваги – ще один матеріал від авторів науково-популярного порталу «Моя наука» у нашій новій рубриці «Дивовижний світ науки». Портал створений для того, щоб з'являлося більше зрозумілих та якісних текстів українською мовою про наукові досягнення та відкриття, про українських дослідників. Тому й автори цієї рубрики – українські науковці у галузі біології та медицини.

Умови успішної посадки корабля Бластоциста на планеті Матка

Наталія Штефан,

портал «Моя наука» my.science.ua

У людини, порівняно з іншими видами, доволі низька фертильність. За даними досліджень¹, максимальна ефективність зачаття на цикл становить приблизно 30%. Це означає, що серед 100 фертильних пар у період першого ж досліджуваного циклу відбувається 30 успішних зачать. Крім того, спостерігається доволі велика кількість випадків, коли вагітність виявляють за підвищеним рівнем хоріонічного гонадотропіну (гормон, який виділяється хоріоном ембріона після імплантації) та прогестерону жовтого тіла, але вона переривається до настання клінічно виражених проявів вагітності. Хоча при цьому може спостерігатись затримка менструального циклу всього на декілька днів або навіть не спостерігатись². Це означає, що ембріон, швидше за все, ненадійно закріпився на внутрішній поверхні матки. Чому це так складно? Спробуємо розібратись.

І тут для полегшення сприйняття можна провести таку аналогію. Уявіть собі, що треба посадити корабель з екіпажем на поверхні планети. Зрозуміло, що для такої складної місії потрібно дуже багато. І одна невеличка поламка у будь-якій з ланок може бути причиною цілковитої невдачі. Важливо налаштувати всі «прилади», все добре підготувати, розрахувати запаси. Отже, що потрібно для успішного досягнення такої мети? По-перше, необхідно мати засоби зв’язку та контролю «посадки корабля». Такими засобами якраз і виступають: зі сторони матері – прогестерон, що виробляється жовтим тілом яєчника, та естроген (гормон фолікулярного апарату яєчників); зі сторони ембріону – хоріальний гонадотропін. Ці речовини глобально регулюють процес імплантації та подальшої вагітності. Цікаво, що вони впливають в першу чергу на матку. Отже, приймаюча «планета» також «знає», що до неї прибудуть гості. Їх потрібно влаштувати якнайкраще, бо вони гостюватимуть впродовж дев’яти місяців, і тому Матка ретельно готується до цієї події.

Під впливом різних гормонів впродовж менструального циклу відповідно існує три фази розвитку ендотелію: пререцептивна, рецептивна і нерецептивна (фаза відновлення). Ці фази були визначені як такі при дослідженнях на мишах, коли підсаджували ембріони. Відповідно, бластоциста може імплантуватись лише під час рецептивної фази, коли спостерігається формування мікровиступів на апікальній поверхні (піноподій) (рис. 2). У людини рецептивна фаза настає на 7 день після овуляції (що відповідає ранній лютеїновій фазі, при якій підвищується рівень прогестерону) і максимальна рецептивність досягається на середині лютеїнової фази (8–10 день після овуляції) (рис. 1). Далі у пізню лютеїнову фазу матка переходить у нерецептивну фазу аж до настання менструації. Зрозуміло, що першою структурою матки, яка контактує з бластоцистою, є епітелій порожнини матки, тому він відіграє основну роль у рецептивності та обміні сигналами між іншими частинами матки. Хоча деякі дослідження стверджують, що не менш важливу функцію відіграє строма, оскільки у ній відбувається значна зміна експресії генів. Вважають, що вона також може «керувати» рецептивністю епітелію³.

Експресія (генів) – процес, у ході якого спадкова інформація, закодована у вигляді ДНК, використовується для синтезу функціонального продукта – білка або РНК. Словом, якщо підвищується експресія якогось гену, то відбувається збільшення кількості білка, який закодований у послідовності цього гена. Так само зміна експресії може означати, що змінився певний набір білків у клітині, коли попередньо цей набір був іншим.

 Оскільки за нашою аналогією з посадкою корабля гормони прогестерон та естроген є керувальними сигналами, то, відповідно, мають бути і прилади, що сприймають ці сигнали. Такими «приладами» є рецептори. Вони активуються у відповідь на зв’язування з гормонами та передають сигнал далі, що відповідно змінює їх функціональну активність. Активовані комплекси рецепторів прямують в ядро і взаємодіють там зі специфічними ділянками ДНК. Це, в свою чергу, призводить до активації або інгібування генів (регуляція експресії за допомогою білкових комплексів, що сприяють зчитуванню інформації з ДНК – транскрипційних факторів). Наприклад, до естрогену – це рецептори ERa та ERb. На мишах було доведено, що ERa критично важливий для дії естрогену, оскільки «вимкнення» гену цього рецептора призводило до повної нефертильності. Якщо ж вимикати гени рецепторів прогестерону, то виявляється, що рецептор PR-A є ключовим для імплантації, а при вимкненні PR-В спостерігається нормальна фертильність.

«Вимкнення» генів (генетичний нокаут) – генетична методика, при якій вибрані дослідником гени стають недієздатними або не функціональними (від терміну в боксі, коли боєць отримує настільки значний удар, що не може далі продовжувати змагання – нокаут).

Під впливом естрогену у проліферативній фазі відбувається ріст фолікулів, збільшується кількість клітин та строми епітелію, розвиваються залози епітелію. Рання секреторна фаза відзначається потовщенням ендометрію та формуванням жовтого тіла, яке згодом і виділяє прогестерон, що сприяє підготовці епітелію матки до імплантації – залози стають секреторними, спостерігається клітинна диференціація строми (предецидуалізація). У всіх досліджених видів прогестерон є абсолютно необхідним для імплантації. Без нього вона взагалі не відбувається. Однак, якщо подивитись на гормональний фон після овуляції (рис. 1), перед рецептивною фазою спостерігається ще й виділення естрогену. Високий рівень естрогену, що накладається на секрецію прогестерону, якраз і визначає рецептивне вікно (рис. 1) у середині лютеїнової фази на 20–24 дні циклу, що призводить до імплантації та подальшої вагітності. У мишей видалення яєчників перед тим, як відбулась преімплантаційна секреція естрогену, спричинює затримку імплантації та навіть призупинення розвитку ембріона (діапауза). Такий стан можна підтримувати впродовж декількох днів за допомогою штучного додавання прогестерону. А проведення ін’єкції естрогену може індукувати процес імплантації впродовж 24–48 годин після попереднього введення прогестерону. Це означає, що естроген запускає процеси імплантації на прогестероновому фоні.

Довгий час вважалось, що імплантація ембріона керується його власним призначенням і це пов’язано власне з його здатністю імплантуватися. Немає сумніву, що розвиток ембріона є критичним для досягнення успішної імплантації. Але найбільш свіжі докази свідчать про те, що ендометрій займає ключову позицію у керуванні часом та успішністю імплантації ембріона.

Після запліднення яйцеклітини відбувається декілька поділів. У порожнину матки ембріон потрапляє вже на стадії морули. Там він перебуває у «вільному плаванні» приблизно 2–3 дні перед тим, як прикріпитись до поверхні ендометрія.

Сама імплантація відбувається приблизно на 6–7 день запліднення, коли морула перейшла у стадію бластоцисти (рис. 2). мРНК материнського походження, яка обумовлювала синтез білків у період ранніх стадій ембріона, починає деградувати. Паралельно відбувається активація геному ембріона, інформація починає зчитуватись саме з генів ембріону.

Перший фізичний контакт між готовою до імплантації бластоцистою та рецептивною маткою – апозиція – короткочасний, динамічний та нестабільний процес. На цьому етапі бластоцисті властиві ролінг (коли вона «котиться» по поверхні ендометрію) та хомінг (здатність клітин мігрувати у конкретні місця в організмі) в середину інвагінації, утвореної епітелієм. Мікроворсинки на апікальній поверхні трофобласту переплітаються із шароподібними виступами – піноподіями – на апікальній поверхні епітелію матки (рис. 2). До речі, формування піноподій корелює з максимальною рецептивністю ендометрія. Не дивлячись на те, що їхні функції залишаються нечітко з’ясованими, вважається, що вони функціонально важливі для переносу макромолекул, абсорбції рідин з порожнини матки та полегшення адгезії бластоцисти. Стабільна адгезія, на відміну від перших спроб нашого «корабля» зістикуватися з планетою, характеризується тісною фізичною взаємодією, між трофобластом та епітелієм формується функціональний взаємозв’язок, перебудовується цитоскелет клітин ендометрія, активуються різноманітні внутрішньоклітинні сигнальні каскади.

Важливу роль у процесі адгезії виконують інтегрини та кадгерини. Зокрема, інтегрини демонструють цикл-залежні зміни рівня експресії з підвищенням b3 та пониженням a4 субодиниць у період імплантаційного вікна. Наявність avb3 та avb5 інтегринів на апікальній поверхні епітелію є критичним для взаємодії між ендометрієм та трофобластом [4]. Інтегрини також присутні і на поверхні бластоцисти. Зокрема a5b1 субодиниця інтегрину під час активації бластоцисти переміщується на апікальну поверхню, що може бути важливим для початкового приєднання до епітелію матки⁴. Окрім цього, у процесі адгезії бере участь L-селектин, що знаходиться на поверхні бластоцисти. Він фізично з’єднується з молекулами (лігандами) на епітелії матки за принципом «ключ до замка». Усі взаємодії L-селектину, кадгеринів та інтегринів базуються на чіткій відповідності форми молекул, які мають об’єднатись і знаходяться на різних поверхнях.

У багатьох ссавців приєднання бластоцисти збігається з підвищенням проникності судин в місці апозиції⁵ та децидуалізацією строми епітелію (поступове формування децидуальної оболонки). Епітеліальні клітини зміщуються від базальної мембрани, що дозволяє трофобласту поміщатись між клітинами епітелію, а згодом і проникати далі у строму (інвазія).

Крім того, нещодавні дослідження свідчать, що клітини трофобласту навіть здатні до ендоцитозу епітеліальних клітин (ентоз), що в буквальному сенсі означає поїдання ендометрію бластоцистою [4]. Закінчується інвазія повним вбудовуванням бластоцисти у строму ендометрія, а епітелій з боків відновлюється, щоб закрити місце імплантації (рис. 3). Під час інвазії клітини цитотрофобласту прагнуть дістатись спіральних артеріол матки. Це досягається завдяки тиску кисню, тому таким чином інвазія відбувається саме в артеріоли, а не венули [4]. Судини з високим опором та малими отворами в результаті стають судинами з великими отворами та низьким опором, що полегшує притік крові до ембріону. Вражаючою особливістю вторгнення цитотрофобласту є те, що він модулює експресію своїх молекул адгезії таким чином, щоб відповідати профілю ендотеліальних клітин, які йому зустрілись. Відбувається зменшення кількості рецепторів адгезії, характерних для стовбурових клітин цитотрофобласту (інтегрину a6b4, епітеліального кадгерину) та збільшення експресії рецепторів адгезії, характерних для ендотелію, включаючи кадгерини (судинний ендотеліальний кадгерин, кадгерин-11), рецептори родини імуноглобулінів G, а також інтегрини avb3 та a1b1. Такий процес називають «судинною мімікрією», що допомагає клітинам трофобласту уникати реакції материнської імунної системи.

Будь-який процес в організмі, пов’язаний із перебудовою або формуванням нового (а вагітність якраз і є таким процесом), неможливо уявити без факторів росту. У період імплантаційного вікна спостерігається їх підвищена експресія, особливо в місці апозиції ембріона (рис. 2). Серед них багато з родини епідермальних факторів росту (EGF). Доведено, що експресія рецепторів до EGF регулюється естрогеном та прогестероном. Один із таких рецепторів – НВ-EGF – стимулює ріст та розвиток бластоцист у лабораторних умовах (in vitro) та може індукувати експресію ендометріального інтегрину avb3, необхідного для приєднання бластоцисти.

Серед інших факторів росту одну з головних ролей у процесі імплантації відіграє LIF – фактор, що інгібує лейкемію (назва походить від його властивостей пригнічувати неконтрольоване розмноження лейкемічних клітин). Він належить до цитокінів (класу білкових молекул, які регулюють міжклітинні взаємодії в організмі, керують відповідями імунної та інших систем), родини IL-6 і контролює диференціацію клітин. Дія LIF, опосередкована через рецептори LIF-R та gp130, активує внутрішньоклітинний каскад реакцій, запускаючи функціональні відповіді, важливі для децидуалізації та імплантації. Активація LIF-R рецепторів у відповідь на зв’язування з LIF регулюється естрогеном та прогестероном. Естроген індукує секрецію LIF у залозах ендометрію. Вважається, що це основна мішень естрогену в ендометрії. Потрапляючи в порожнину матки, LIF зв’язується з рецепторами на поверхні епітеліальних клітин, що робить матку рецептивною для бластоцисти. Пік експресії LIF припадає на імплантаційне вікно, а у секреторній фазі не знайдено білків LIF. У мишей із вимкненими генами LIF спостерігалась нормальна овуляція, ооцити запліднювались, але ембріони не могли імплантуватись через дефективність процесу децидуалізації. Такий же ефект спостерігався при блокуванні гену рецепторів gp130 в матці. На противагу цьому, ембріони з вимкненими генами рецепторів LIF-R до LIF могли спокійно імплантуватись [4]. Це означає, що LIF може передавати сигнали іншими шляхами.

Відомо також, що у жінок із неплідністю та повторюваними викиднями спостерігається знижений рівень експресії у зразках рідин після промивання порожнини матки порівняно з фертильними жінками [4]. Окрім всього іншого, LIF приймає участь у диференціації цитотрофобласту⁶ у синцитієтрофобласт та сприяє секреції хоріонічного гонадотропіну.

Крім того, що для нашого «корабля» слід будувати щось нове під впливом факторів росту, йому потрібно розчистити «посадкове місце». У матці активно відбувається перебудова тканин, формування плаценти та оболонок плода, але для цього необхідно спочатку зруйнувати існуючі структури. Функцію руйнівників виконують спеціальні ферменти – матриксні металопротеїнази. Вони розщеплюють матрикс білків клітин ендометрію і присутні як в ендометрії, так і в клітинах ембріону. Основною металопротеїназою, яка регулює інвазію цитотрофобласту, є ММР-9.

Все вищеописане демонструє складність процесу імплантації. Хоча це далеко не все, що ми знаємо. І далеко не все, що ще можна дізнатись. Дивлячись на цю складну систему, легко уявити, як невеличкі поломки можуть призвести до небажаних наслідків. Нерідко трапляється, що імплантація не відбувається. Але якщо імплантація відбулась, але «корабель» сів криво, це буде відображатись впродовж усієї вагітності і в гіршому випадку призведе, знову ж таки, до викидня. Наприклад, у пацієнток із прееклампсією спостерігається неглибока інвазія цитотрофобласту і відповідно обмежена внутрішньосудинна інвазія. Такий цитотрофобласт не зміг перемкнути набір своїх молекул адгезії на такий, що схожий на набір у материнських ендотеліальних клітинах. І таким чином, замість того, щоб судини стали з великими отворами і низьким опором, вони залишаються такими, як були, з малими отворами та високим опором. Відповідно, у пацієнток спостерігаються підвищення тиску та клінічні симптоми прееклампсії.

Як бачимо, якщо щось пішло не так від самого початку, наслідки можуть бути глобальні. І не так вже й просто посадити корабель на планету на 9 місяців для життя та розвитку.

Повний перелік літератури
знаходиться у редакції.

1. Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril [Internet]. 1996;65(3):503–9.
2. Allen Wilcox, Clarice Weinberg, John O’Connor, Donna Baird, John Schlatterer, Robert Canfield, Glenn Armstrong BN. Incidence of early loss of pregnancy.
   N Engl J Med. 1988;319.
3. Cha J, Sun X, Dey SK. Mechanisms of implantation: strategies for successful pregnancy. Nat Med [Internet]. 2012 Dec;18(12):1754–67.
4. Farquharson RG, Stephenson MD. Early Pregnancy. 2017.
5. Dey SK, Lim H, Das SK, Reese J, Paria BC, Daikoku T, et al. Molecular cues to implantation. Endocr Rev. 2004;25(3):341–73.
6. Про структуру трофобласту і чому він такий, читайте у номері ЗТЖ №3(78) квітень 2017, «Віруси, які дарують нам життя»

EXPERT GYNECOLOGY MEETING

23 марта 2018 года в отеле Radisson Blu в Киеве состоялась третья конференция по эстетической гинекологии EXPERT GYNECOLOGY MEETING. Организатор конференции – Ассоциация лазерной медицины и косметологии – пригласил поделиться своим опытом известных докторов из Украины, Италии, Словении, Испании. Участниками стали более 140 человек из Украины, а также из Молдовы, Беларуси, Казахстана. Партнерскую поддержку оказали компании Lascos, Allergan, Fotona, Ukrainian Aesthetics и проект «Портрет сложного пациента», ТМ Neauvia Rose, ТМ Syneron Candela, ТМ Venus Concept. Одним из информационных партнеров выступил журнал «С заботой о Женщине»

Почему данная тематика набирает популярность и спрос значительно возрастает? Развитие эстетической гинекологии началось с 1996 года, когда пластический хирург из Лос-Анжелеса Dr. David Matlock выполнил первое лазерное омоложение влагалища и запатентовал методику. С 2015 года популярность вагинального омоложения переживает невероятный всплеск во всем мире. Большинство пациенток предпочитает НЕХИРУРГИЧЕСКИЙ подход. Эксперты оценивают рост этого рынка до 7 млрд. долларов за следующие 4 года. Статистика говорит нам, что 15% женщин пременопаузального и 50% постменопаузального периода имеет вагинальную атрофию, 43% женщин имеют сексуальную дисфункцию, 85% женщин после 50 лет страдают стрессовым недержанием мочи, 50% женщин имеют вагинальную релаксацию в послеродовой период. По данным Ассоциации лазерной медицины и клиники «Когерент», за 2014–2016 гг. обращаемость по поводу эстетики интимной зоны возросла более чем на 300%. Только за период 2016–2017 гг. количество пациентов в клинике удвоилось!

Можно отметить, что пациентки эстетической гинекологии не имеют конкретного возраста и обращаются как по вопросам эстетики и омоложения, так и с вопросами улучшения качества жизни. На конференции были показаны все возможные методики эстетической гинекологии, их преимущества и недостатки, безопасность и эффективность. Большое внимание уделялось вопросам доказательной медицины в данной области. К 2018 году завершено 46 клинических испытаний и в процессе еще около 15-ти. Наибольший интерес у исследователей сейчас вызывают радиочастотные технологии из-за более глубокого (по сравнению с лазером) прогрева и более низкой себестоимости.

Открыл конференцию Президент Ассоциации лазерной медицины и косметологии Егор Колодченко обзором рынка эстетической гинекологии. Он привел статистические данные, информацию с международных профессиональных форумов, а также данные Ассоциации и клиники «Когерент». Также спикер обрисовал перспективы развития данного направления:

• значительно выросли продажи оборудования (по некоторым направлениям, например лазеры для гинекологии, — в 5–6 раз), немного прирос рынок филеров ГК (около 30%), значительно вырос объем услуг, оказываемый при помощи лазеров;
• в несколько раз выросло количество обучающих мероприятий, мастер-классов, конференций и конгрессов, где упоминается эстетическая гинекология.

По прогнозу Ассоциации, 2018 год – период взлета эстетической гинекологии в Украине. Только за 2018 год эта часть рынка вырастет не менее, чем в 2–3 раза по сравнению со всем предыдущим периодом, и к 2020 году имеет все шансы сравняться по объему услуг с рынком эстетики лица!

Обзор современных методик омоложения в интимной зоне сделала гинеколог Татьяна Шевчук.

Большой интерес вызвал доклад Dr. Ciro Accardo (Италия) «Применение нитей для коррекции аногенитальной зоны у женщин 45+». Доктор поделился своими результатами и показал методику применения нитей на примере своих пациентов.

Zdenko Visintin, руководитель отдела перспективных разработок компании Fotona, сделал обзор лазерных методик в гинекологии и рассказал о перспективных направлениях в разработке лазерных методик.

В следующей секции доктора рассказали о своем опыте работы с инъекционными методиками в гинекологии для решения медицинских и эстетических задач: уролог Дмитрий Михайлов – о применении ботулотоксина в лечении урогенитального недержания мочи, дерматовенеролог Владлена Аверина – о сочетании в одном протоколе липофиллинга, биоревитализации и PRP для эстетической коррекции.

Пластический хирург Александр Бородько сделал уникальный и абсолютно независимый обзор препаратов гиалуроновой кислоты, присутствующих на рынке Украины, выделив преимущества и недостатки каждого, а также особенности работы с ними, показания для применения для наиболее эффективных результатов. Большой интерес вызвал также живой и с долей юмора доклад профессора Александра Процепко об основах диагностики и коррекции урогенитального пролапса.

В третьей секции конференции были доклады как о новых понятиях и знаниях в области анатомии, так и о лазерных и хирургических методиках в эстетической гинекологии. Пластический хирург Павел Денищук рассказал и показал в видео свои результаты по методикам липографтинга в комплексном омоложении гениталий, отметив, что данные методики дают хороший и устойчивый результат, а врачи получают благодарных пациентов.

Гинеколог Людмила Шупенюк уже год работает с эрбиевым лазером и помогла за это время более 100 пациенткам. В своем докладе она поделилась этим опытом, озвучила свою статистику результативности методики с точки зрения врача и пациента, а также показала видео процедуры с ощущениями пациентки (запись была сделана каналом СТБ для проекта «Я соромлюсь свого тіла»).

Татьяна Шевчук во втором своем докладе провела сравнительный анализ лазерных и хирургических техник в эстетической гинекологии: в каждой из этих методик есть свои показания и необходим тщательный отбор пациентов. Только после полного обследования, тщательного сбора анамнеза и информации об ожиданиях пациента врач принимает решение о необходимом методе лечения.

Гинеколог Иван Трещак раскрыл понятие термина «Генитоуринарный менопаузальный синдром», а также в анализе своих 38 пациентов сделал свои выводы о возможностях и результативности фракционного СО₂ лазера.

Гинеколог из Словении Aleksandra Novakov Mikic также поделилась своим опытом применения эрбиевого лазера для лечения дисфункции тазового дна.

Очень интересным и для некоторых совершенно неожиданным стал доклад профессора Оксаны Ромащенко об идентификации предстательной железы у женщин репродуктивного возраста. Из этого доклада участники узнали, что еще в 2002 году федеральный комитет анатомической терминологии (FICAT) официально переименовал парауретральные железы в женскую предстательную железу, включив термин «женская предстательная железа» в перечень анатомических структур. В связи с этим, женщина может иметь все те же заболевания предстательной железы, что и мужчины, простатит и аденому. В этой связи пересмотрены подходы к диагностике и лечению различных патологических состояний этого анатомического образования у женщин.

Гинеколог из Испании Сesar Аrroyo сделал интересный аналитический доклад «Сравнение двух видов лазера СО₂ и Er:Yag в гинекологии».

Также в рамках конференции Татьяной Шевчук был проведен workshop «ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КОСМЕТОГИНЕКОЛОГИЯ: повышение сенсетизации женских эрогенных зон».

Поводя итоги конференции, можно сказать, что эстетическая гинекология набирает обороты во всем мире. Общий объем рынка малоинвазивных услуг эстетической медицины в Украине с 2008 неуклонно растет и составляет на сегодня около 1,8–2,0 млрд. грн. Также следует выделить такие современные подходы для лечения вагинальной атрофии, стрессового недержания мочи, болевого синдрома и эстетической коррекции ано-генитальной зоны:

1)  эрбиевый и СО₂ лазер;

2)  фракционный, мультиполярный RF с ЕМЧ;

3)  аппараты ВЧ УЗ;

4)  введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты и ботулотоксина A;

5)  PRP;

6)  нитевые методики;

7)  липофиллинг;

8)  хирургическая эстетическая коррекция.

Ассоциация лазерной медицины и косметологии благодарит всех участников события за совместное развитие эстетической гинекологии и медицины в целом, за интерес к знаниям и профессиональному росту. Ждем всех на EXPERT GYNECOLOGY MEETING в следующем году!

ERRARE MEDICO EST*? Часть 2

Лечебно-тактические ошибки на догоспитальном этапе

Немало ошибок встречается в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» – радостно сообщает пациентка).

Однако полное излечение наступает далеко не во всех случаях, «за кадром» нередко остаются хламидиоз, трихомониаз и другие урогенитальные инфекции, надёжная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной. Но даже при получении достаточно достоверных результатов лабораторного определения вида урогенитальной инфекции и чувствительности к антибактериальным препаратам медикаментозное лечение не всегда назначается правильно и адекватно. Так, при урогенитальном хламидиозе целесообразно и эффективно применение препаратов лишь трёх фармакологических групп: тетрациклинов, макролидов и фторхинолонов (Майоров М. В., 2004). «Надёжные и проверенные» сульфаниламиды, даже в комбинации с триметопримом (бисептол), в силу низкой эффективности при гинекологической патологии имеют в настоящее время лишь исторический интерес».

При лечении различных урогенитальных инфекций не всегда учитывают весьма вероятное наличие сопутствующей анаэробной флоры, при которой показано одновременное использование препаратов группы нитроимидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол и др.).

В отношении применяемых дозировок наблюдаются две крайности: необоснованное превышение допустимых или, наоборот, назначение неоправданно низких доз и короткие курсы лечения. Например, назначение доксициклина в дозе 100 мг один раз в сутки в течение 5 дней, эффективное при лечении, например, острого бронхита, совершенно недостаточно для терапии острого сальпингоофорита: рекомендуемая ВОЗ доза – по 100 мг 2 раза в сутки в течение не менее 10 дней.

Иногда, желая «полечить на высоком уровне», назначают внутривенное капельное введение инъекционных препаратов метронидазола один раз в сутки, забывая дополнительно назначить данный препарат также и внутрь. Естественно, в этом случае терапевтическая концентрация и, следовательно, конечный эффект лечения будут явно недостаточными.

Довольно распространённой ошибкой является замена антибактериального препарата, оказавшегося неэффективным, на… такой же, но с другим названием. Например, вместо отечественного рекомендуют принимать иной «новый и более эффективный» импортный, не ведая, что все эти лекарства, имеющие разные названия и выпускаемые в разных странах различными фирмами, суть одно и то же. Ссылки некоторых клиницистов на их различную биодоступность и биоэквивалентность, являющиеся важнейшими показателями качества лекарственных средств при оценке их терапевтических возможностей (Деримедведь Л. В и соавт., 2002), звучат, как говорят математики, некорректно: если выделенный у конкретной пациентки микроорганизм нечувствителен, допустим, к доксициклину, то его отмена с назначением любого «более эксклюзивного» из множества синонимов вряд ли окажется рациональной и, следовательно, результативной.

Это же относится к препаратам и других фармакологических групп, в частности, гормональным контрацептивам: например, распространённое сочетание этинилэстрадиола 20 мкг с дроспиреноном 3 мг в настоящее время имеет на фармацевтическом рынке Украины около десяти аналогов.

В последнее время «модным» стало увлечение некоторых коллег новыми (или хорошо забытыми старыми) фармакотерапевтическими методами нетрадиционной медицины, такими как гомеопатия, антигомотоксическая терапия, назначение биологически активных добавок (БАД), пробиотиков, иммуномодуляторов и т. д., не обладающими доказанной эффективностью. Не обсуждая в данной статье действенность этих методов, следует сказать, что они ни в коей мере не заменяют соответствующую антибактериальную терапию, отказ от которой в пользу «натуральных» средств нередко чреват тяжёлыми септическими осложнениями.

Далеко не простым и достаточно ответственным является применение гормональных препаратов, в частности, комбинированных оральных контрацептивов (КОК). При нередком появлении на фоне приёма КОК так называемых «прорывных» кровотечений некоторые доктора вместо необходимого кратковременного увеличения их дозировки (до прекращения кровянистых выделений) назначают давно забытую гемостатическую терапию типа викасола и хлорида кальция, а КОК совершенно необоснованно отменяют, что является грубой ошибкой. В результате отмечается вполне прогнозируемое усиление кровотечения.

Комбинированные оральные контрацептивы широко применяются и для лечения различных гинекологических заболеваний (эндометриоз, синдром поликистозных яичников и др.). Но это касается исключительно монофазных КОК, т. к. многофазные для лечебных целей абсолютно не подходят, т. к. не полностью подавляют фолликулогенез и поэтому могут способствовать прогрессированию (!) патологического процесса. В частности, на фоне применения трёхфазных КОК не наблюдается железистой регрессии эндометрия, что противопоказано при гиперпластических процессах (Лахно И. В., 2002).

Для стимуляции овуляции нередко применяются антиэстрогены. Настоятельно необходимым является тщательный (желательно, ежедневный) контроль величины яичников (вагинальное исследование или, оптимально, УЗ-фолликулометрия), ибо, в некоторых случаях, отмечаются проявления синдрома гиперстимуляции, иногда чреватые апоплексией и выраженным внутрибрюшным кровотечением.

При назначении лекарственной терапии не всегда учитывается возможная химическая и фармакологическая несовместимость отдельных препаратов (например, кальций и магний являются антагонистами), аллергологический анамнез, наличие экстрагенитальной патологии, а также других существенных факторов. Это может способствовать развитию осложнений, ибо, к сожалению, «Graviora quedam sunt remedia periculis» («Некоторые лекарства хуже болезни», лат.).

Широкое применение в практике находят антибактериальные препараты группы фторхинолонов (ФХ). Как известно, воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) вызываются различными микроорганизмами, попадающими восходящим путём из нижних половых путей в верхние половые пути. Основными патогенами являются Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae и др., а также анаэробы, такие как Prevotella spp. и Peptostreptococcus.

Точная этиотропная диагностика достаточно сложна и занимает немало времени, поэтому во многих случаях лечение проводится эмпирически. Посему оно должно «покрывать» большинство вероятных патогенных микроорганизмов.

В ряде случаев показано одновременное применение ФХ с нитроимидазолами, которые хорошо сочетаются с антибактериальными средствами других групп, значительно расширяя их спектр антимикробного действия, а также являются противопротозойными и противомикробными средствами и эффективны в отношении анаэробных микроорганизмов, таких как Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, Peptococcus spp. и P. anaerobius. Именно поэтому весьма рациональным является их комбинированное применение. В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины имеется достаточно много препаратов, содержащих в своём составе одновременно ФХ и нитроимидазол.

Практически все руководства и инструкции по антибиотикотерапии не рекомендуют применять ФХ у детей, а также при беременности, во время родов и в период лактации из-за угрозы осложнений у плода (новорожденного). Лещинский П. Т. и соавт. (2001) вполне аргументировано утверждают, что ФХ с учётом их побочного действия на мать, плод и новорожденного относятся к группе I – препаратам, противопоказанным во время беременности. В эту группу также входят тетрациклины и хлорамфеникол (левомицетин).

По рекомендациям сайта kordag.ru, эффективность ФХ зависит от соблюдения некоторых особенностей их применения. Во время лечения следует ограничить или полностью исключить употребление продуктов, содержащих кофеин: кофе, чай, какао, шоколад, кока-кола, травяной чай матэ, энергетические напитки, порошок гуараны, который применяют в медицине и добавляют в спортивное питание.

ФХ повышают концентрацию кофеина в крови и увеличивают риск развития головной боли, бессонницы, сердцебиения, подъема артериального давления, нервозности. Не следует употреблять одновременно продукты, богатые кальцием: крупы, молоко, обогащенные кальцием соки, йогурты и т. д., так как они значительно (до 90%) уменьшают всасывание ФХ в кишечнике и уменьшают их эффективность.

Для приема ФХ рекомендуется делать 2–4-часовой перерыв до или 4–6-часовой – после приема пищи или кальцийсодержащих добавок; апельсиновый сок также значительно снижает всасывание препаратов в кишечнике.

Не рекомендуется сочетать прием препарата с алкоголем, т. к. имеются сообщения, что ФХ значительно угнетают выведение алкоголя из организма и увеличивают риск развития алкогольной интоксикации, а также возможно увеличение риска развития кожных реакций.

Администрация США по продуктам питания и лекарственным средствам (FDA) в 2016 г. одобрила внесение изменений в инструкции к нескольким ФХ, предупреждающих о риске возникновения потери трудоспособности и возможных стойких побочных эффектов при применении данной группы антимикробных препаратов внутрь или в виде инъекций.

В инструкции вносятся предупреждения о возможности развития расстройств со стороны костно-мышечной системы (сухожилий, мышц, суставов), периферической и центральной нервной системы, которые могут возникать одновременно у одного и того же пациента.

По причине риска возникновения перечисленных выше нежелательных лекарственных реакций, а также побочных эффектов (со стороны сердца, дерматологических расстройств и реакций гиперчувствительности) FDA рекомендует использование ФХ только в качестве препаратов резерва у пациентов, у которых отсутствуют другие альтернативные варианты лечения острого бактериального риносинусита, обострения ХОБЛ и неосложнённых инфекций мочевыводящих путей, а также у лиц с серьёзными инфекционными заболеваниями, когда польза от применения ФХ перевешивает риск развития побочных эффектов от их применения. В соответствии с опубликованным пресс-релизом FDA сообщает, что программа мониторинга безопасности ФХ продолжается как часть рутинной постоянной программы FDA по рассмотрению лекарственных средств и, если будет получена дополнительная информация, данные по безопасности будут обновлены (FDA updates fluoroquinolone safety warnings July, 26, 2016).

Вопросы применения лекарств во время беременности весьма актуальны. Значительное число осложнений оной, а также нередко встречающиеся экстрагенитальные заболевания, требуют медикаментозной терапии, иногда многокомпонентной. Основной проблемой фармакотерапии во время беременности является правильное определение соотношения степени возможного риска с потенциальной пользой от назначения конкретного препарата. Лекарственные вещества могут быть разделены на три группы (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998): не проникающие через плаценту, поэтому не причиняющие непосредственного вреда плоду; проникающие через плаценту, но не оказывающие вредного влияния на плод; проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, в связи с чем существует опасность повреждения последнего.

Широкое применение находит также классификация, согласно рекомендациям FDA (Американская Федеральная Комиссия по пищевым продуктам и лекарственным препаратам):

Категория А – препараты совершенно безвредны для плода, отсутствуют какие-либо доказательства их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего влияния на плод.

Категория В – опыты на животных не выявили вредного влияния, но нет контрольных исследований на беременных.

Категория С – исследования на животных показали тератогенное или эмбриотоксическое действие лекарственных средств на плод, но контролируемые исследования на людях не проводились.

Категория D – лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызывать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Категория Х – исследования на животных и людях выявили очевидную опасность для плода, связанную с высоким риском развития врожденных аномалий или стойких повреждений плода.                 

Таким образом, желательно избегать назначения лекарств на протяжении всей беременности, если нет настоятельных показаний к их применению. Весьма справедливым является классическое утверждение: «главное противопоказание для любого лечения — отсутствие показаний».

Рациональное, эффективное и безопасное применение лекарственных препаратов предполагает выполнение следующих условий: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения во время беременности, с известными путями метаболизма, чтобы предусмотреть возможные побочные эффекты; необходимо учитывать срок беременности.

Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, следует при отсутствии безальтернативных и настоятельных показаний отложить применение лекарств до 5-го месяца беременности. В процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода. Если лечение заболевания беременной представляет определенный риск для плода, врач должен подробно разъяснить пациентке все возможные положительные и отрицательные аспекты такого лечения.

Безусловно, невозможно знать всё. Но всё же «A communi observantia non est recedendum» («Нельзя пренебрегать тем, что принято всеми», лат.).

Полный перечень литературы
находится в редакции.   

ВИДЫ UREAPLASMA SPECIES В НОРМЕ И ПРИ РАЗВИТИИ МОЧЕПОЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ЧАСТЬ 1)

Микоплазмы – самые маленькие свободно живущие, самовоспроизводящиеся организмы. Они широко распространены в природе как паразиты людей, млекопитающих, рептилий, рыб, членистоногих и растений [60]. Микоплазмы у человека встречаются главным образом во рту, верхних дыхательных путях и дистальных частях мочеполовых путей. Среди генитальных микоплазм виды Ureaplasma species являются наиболее распространенными, условно патогенными бактериями, выделенными из урогенитального тракта как мужчин, так и женщин [9].

Такие биологические особенности уреаплазм, как самовоспроизведение, отсутствие клеточной стенки, персистенция на мембране клеток организма хозяина, малый размер генома, высокая скорость фенотипической и генетической изменчивости, нестандартный генетический код, ограниченность метаболических путей, слабая иммуногенность обуславливают сложность их идентификации. С другой стороны, ослабление иммунного статуса населения, загрязнение окружающей среды, стрессовый прессинг способствуют возрастанию роли этих микроорганизмов в развитии патологии мочеполовой системы человека [1]. Уреаплазмы часто связаны с преждевременными родами и другими неблагоприятными результатами беременности.

Уреаплазмы принадлежат к семейству Mycoplasmataceae, классу Mollicutes, порядку Mycoplasmatales. Уреаплазмы были впервые обнаружены в 1954 году M. Shepard et al. как патогены, вызывающие негонококковый уретрит у мужчин [58]. Поскольку организмы формировали небольшие колонии (диаметр 7–15 мкм), они первоначально назывались T (крошечными)-штаммами, T-образными микоплазмами или T-микоплазмами. Они считались уникальными среди микоплазм человеческого происхождения тем, что метаболизировали мочевину, а не аргинин или глюкозу [51]. Таким образом, было предложено, чтобы для этих уникальных организмов в порядке Mycoplasmatales было указано новое обозначение рода и вида. Они были названы M. Shepard et al. в 1974 году Ureaplasma urealyticum [50].

Уреаплазмы развились из грамположительных бактерий путем дегенеративной эволюции, потеряв клеточную стенку из пептидогликанов [22]. Они представляют собой сферические или коккобацилларные бактерии диаметром от 0,2 до 0,3 мкм. Отсутствие клеточной стенки делает эти организмы нечувствительными к бета-лактамам. Это также предотвращает их окрашивание краской по Граму и несет ответственность за их плеоморфную форму.

Поскольку у уреаплазм ограниченные возможности биосинтеза из-за их небольшого генома, они нуждаются в обогащенной среде роста с добавкой сыворотки для их роста in vitro.

Уреаплазмы имеют время воспроизведения около одного часа [60].

Уреаплазма находится в урогенитальном тракте и дыхательных путях и проникает в слизистую оболочку только во время иммуносупрессии или инструментальных вмешательств. У людей уреаплазмы передаются через половой контакт; от матери к потомству в утробе путем вертикальной трансмиссии или через инфицированные биологические жидкости во время рождения [46].

Уреаплазма имеет 14 известных серотипов и делится на две группы: Ureaplasma parvum (UPA, биовар 1, parvo) и Ureaplasma urealyticum (UUR, биовар 2, T960). Биовар 1 включает серотипы 1, 3, 6 и 14, а остальные 10 серотипов относятся к биовару 2. Разделение Ureaplasma на биовары основано на филогенетических данных посредством исследований ДНК-ДНК-гибридизации. Биовары также отличаются своей чувствительностью к солям марганца, по полиморфизмам длины рестрикционных фрагментов и целыми образцами клеток при электрофорезе на полиакриламидном геле [43].

Уреаплазмы считаются частью нормальной генитальной флоры [9]. 40–80% клинически здоровых взрослых женщин являются носителями уреаплазм в шейке матки или во влагалище. Инфекция чрезвычайно легко передается половым путем, а также вертикально – от матери плоду, при этом вероятность передачи от инфицированных матерей новорожденным достигает 90% [59].

В силу анатомических особенностей мужской уретры колонизация в мочеполовом трактате здоровых мужчин встречается реже (приблизительно 20–29%) [26, 63].

Уреаплазма вовлечена в несколько состояний, такие как негонококковый уретрит, простатит, мочевые камни, гинекологические заболевания, бесплодие и хронические заболевания легких у новорожденных [10]. Уреаплазмы считаются оппортунистическими патогенами, потому что они могут быть легко выделены из нижнего урогенитального тракта здоровых людей, а также людей с заболеваниями.

Несколько исследований показывают, что уреаплазмы являются причиной негонококкового, нехламидийного уретрита у мужчин, хотя их патогенность до сих пор неясна. Экспериментальная инокуляция уреаплазмы у добровольцев приводила к уретральным симптомам, экскреции микроорганизмов и клеток гноя, а также постепенному улучшению и искоренению инфекции миноциклином в течение 6 дней. Однако уреаплазма также часто встречается у здоровых мужчин [54]. Исследования из Индии Gupta et al., Deodhar et al. показали распространенность 11% и 16,1% инфицирования уреаплазмами соответственно у пациентов с негонококковым уретритом [14, 24].

Уреаплазмы были выделены из пораженных фаллопиевых труб у пациенток с воспалительным заболеванием органов малого таза (ВЗОМТ), но их появление на этом участке регистрируется редко и обычно связано с другими известными патогенами [54]. Хотя уреаплазма была выделена у большого количества (62–97%) пациентов с бактериальным вагинозом, ее роль как патогена при данной патологии все-таки остается неясной [54].

Коэффициент вагинальной колонизации уреаплазмами варьирует от 8,5 до 77,5%. Частота вагинальной колонизации связана с сексуальной активностью, и с большей вероятностью наблюдается у людей с несколькими половыми партнерами [54]. В исследовании B. Dhawan et al. уреаплазма была обнаружена у 25,8% пациентов с инфекциями половых путей и у 20,8% бесплодных женщин [17]. Предыдущие исследования показали, что биовары U. urealyticum были связаны с патогенностью. Исследования K. B. Chua et al. подтвердили, что биовар 2 был более связан с потерей лактобактерий у женщин, чем биовар 1. Они продемонстрировали, что биовар 2 был связан с инфекциями половых путей (58,18%) по сравнению с биоваром 1, который был только колонизатором мочеполового тракта [39].

Генитальные инфекции, связанные с Ureaplasma spp., часто отмечаются у ВИЧ-инфицированных пациентов. В исследовании F. Martinelli et al., в котором участвовали 187 пациентов с вирусом иммунодефицита человека типа 1 (ВИЧ-1), среди инфицированных ВИЧ-1 без клинических признаков уретрита, распространенность U. urealyticum была выше у пациентов со СПИДом (12,3%), чем у бессимптомных ВИЧ-1-инфицированных пациентов (8,5%) и у здоровых людей (7%) [28].

1. Ghosh et al. продемонстрировали 6% степень инфицирования уреаплазмой у ВИЧ-инфицированных пациентов по сравнению с 2% у здоровых добровольцев [21].

Эти исследования показывают, что заражение Ureaplasma spр. потенциально повышает восприимчивость к приобретению и передаче ВИЧ. Другие генитальные микоплазмы, такие как M. hominis и M. genitalium, были названы кандидатными «кофакторами» в патогенезе СПИДа, поскольку они действуют в синергии с вирусом ВИЧ и усугубляют ретровирусное заболевание [21]. Хотя это не доказано, уреаплазма, возможно, может играть аналогичную роль у ВИЧ-инфицированных пациентов. U. parvum – облигатный спутник СПИДа.

Ureaplasma spp. в настоящее время оцениваются исследователями как условно-патогенные микроорганизмы, реализация патогенных свойств которых происходит при определенных условиях. Степень распространенности данных микроорганизмов напрямую связана с социально-экономическим статусом населения: у социально адаптированных женщин с ВЗОМТ она составляет 43,7%, у неадаптированных с ВЗОМТ – 86,9%. У клинически здоровых лиц частота их обнаружения не превышает 15–20%, увеличиваясь при урогенитальной патологии до 80% случаев. По данным отечественных и зарубежных исследований бактерии родов Ureaplasma выявляются при уретрите и при его осложнениях: простатите, везикулите, эпидидимите, баланопостите; у женщин – при уретрите, вагините, цервиците, фоновых заболеваниях шейки матки, эндометрите, сальпингоофорите, преждевременных родах, самопроизвольных выкидышах, мертворождениях [1]. Осложнением воспалительных процессов урогенитальной системы различной этиологии является бесплодие у мужчин и женщин, что подрывает репродуктивное здоровье населения. A. Gupta et al. продемонстрировали наличие Ureaplasma urealyticum у 32% бесплодных женщин, включенных в исследование [23]. Уреаплазма была выделена из фаллопиевых труб пациентов с ВЗОМТ. Более того, было показано, что она прилипает к клеткам сперматозоидов, что вызывает снижение их подвижности [29].

Ureaplasma spp. принимают участие в формировании почечных камей. Уреаплазма чаще выделяется из мочи пациентов с инфекционными камнями, чем с камнями метаболического генеза. Как и протей, уреаплазма может деградировать мочевину из-за их метаболизма уреазы и кристаллизовать струвит (биогенный минерал) на животных моделях [30]. Инфекции с бактериями, продуцирующими мочевину, значительно увеличивают риск образования струвита из-за увеличения рН мочи и прямого повреждения уроэпителия аммиаком. Эти бактерии живут в междоузлиях мочевых камней, куда антимикробные агенты не проникают; таким образом, постоянная инфекция приводит к быстрому росту камней и заполнению всей или части почечной лоханки в течение нескольких недель или месяцев [42].

В исследовании, проведенном B. Dewan et al., было проведено изучение культур камней у 70 пациентов с нефролитиазом. Ureaplasma urealyticum культивировали из почечных камней только у двух пациентов [15]. H. Shafi et al. провели исследование, включающее образцы 45 почечных камней, а также образцы мочи, полученные при одновременной катетеризации мочевого пузыря. Хотя E. coli была наиболее распространенными бактериями, выращенными из камней, Ureaplasma urealyticum был самым распространенным микроорганизмом, вызывающим инфекцию мочевых путей, выращенным в 62,5% образцах мочи [49].

Уреаплазма была выделена из амниотической жидкости женщин с хориоамнионитом, что привело к преждевременным родам. Используя ПЦР-амплификацию 16S рибосомной ДНК, Ureaplasma spp. были наиболее распространенным видом микробов из идентифицированных в амниотической жидкости женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек [18].

1. Gerber et al. собирали амниотическую жидкость с помощью амниоцентеза у 254 бессимптомных женщин при сроке беременности 15–17 недель и уреаплазмы были идентифицированы у 11% пациентов. Досрочные роды были значительно выше у уреаплазма-позитивных женщин по сравнению с уреаплазма-негативными женщинами [20].

Недавнее исследование 150 женщин с преждевременным разрывом околоплодных оболочек показало, что 96% пораженных пациенток были колонизированы Ureaplasma urealyticum [27].

Исследование из Японии установило, что среди 151 плаценты от беременностей, которые закончились спонтанным преждевременным рождением [63], были положительными для культуры уреаплазм, и 83% из них показали гистологически подтвержденный хориоамнионит [31].

Уреаплазменная инфекция также связана с другими неблагоприятными результатами беременности. Уреаплазма чаще выделялась у выкидышей, у мертворожденных и недоношенных детей, чем у искусственно абортированных плодов или у здоровых новорожденных [54].

Уреаплазма иногда вызывает респираторные заболевания у новорожденных. Также она, по-видимому, участвует в респираторных заболеваниях у детей с низким весом при рождении. Было обнаружено, что младенцы массой менее 1000 г, у которых уреаплазми была выделена из аспирата трахеи в течение первых 24 часов жизни, в два раза чаще умирают или у них развиваются хронические заболевания легких по сравнению с неинфицированными младенцами с аналогичной массой при рождении или с массой >1000 г [8].

Выделение уреаплазмы из эндотрахеальных секретов новорожденных показывает, что инфекция плода может возникать внутриутробно или, альтернативно, путем вертикальной передачи при рождении. S. Sethi et al. изолировали Ureaplasma urealyticum из 14% аспиратов из трахеи, взятых у детей с низким весом при рождении с респираторным дистрессом [48].

 Предполагается, что внутриматочное воспаление и колонизация уреаплазмами вызывают преждевременное созревание легких плода, предрасполагая ребенка к будущей вероятности бронхолегочной дисплазии и хронической болезни легких. Однако, есть несколько сообщений, которые принимают или опровергают ассоциацию уреаплазм в респираторных выделениях новорожденных с развитием бронхолегочной дисплазии. A. Pandey et al. сообщили в своем исследовании, что колонизация дыхательных путей с U. urealyticum не играет существенной роли в развитии хронических заболеваний легких у индийских недоношенных новорожденных [35]. R. L. Schelonka et al. провели метаанализ опубликованных исследований и обнаружили, что относительный риск для бронхолегочной дисплазии у позитивных на уреаплазму новорожденных составил 1,6 (95% ДИ: 1,1–2,3) для бронхолегочной дисплазии на 36-ой неделе или 2,8 (95% ДИ: 2,3–3,5) на 28-ой неделе по сравнению с уреаплазма-негативной группой [45]. Неоднородность в исследованиях может быть обусловлена различными популяциями пациентов, различными методами вентиляции, различными техниками культивирования.

Уреаплазменная инфекция может также вызывать ретинопатию недоношенных у недоношенных новорожденных, препятствуя нормальной васкуляризации сетчатки. R. Ozdemir et al. продемонстрировали, что колонизация Ureaplasma urealyticum связана с тяжелой ретинопатией недоношенных и необходимостью операции лазерной абляции [33].

Уреаплазма была выделена из суставов пациентов с гипогаммаглобулинемией с гнойным артритом. Отмечено, что артрит у этих пациентов сохранялся в течение нескольких месяцев даже после лечения антибиотиками и противовоспалительными средствами. S. Sethi et al. сообщили о случае септического артрита у молодой девушки 10 лет. Ureaplasma urealyticum была выделена из синовиальной жидкости, отсасываемой из ее коленного сустава. Предполагается, что распространение на сустав могло быть гематогенным [47].

Уреаплазма присоединяется к поверхностям слизистой оболочки с помощью белков клеточной адгезии. Они экспрессируются на поверхности бактериальной клетки. Известно, что уреаплазма может прикрепляться ко множеству человеческих клеток, включая эритроциты, сперматозоиды и эпителиальные клетки уретры.

Ключевой фактор вирулентности уреаплазм – это многозонный антиген mba (multiple-bandedantigen), поверхностно-активный липопротеин, играющий основную роль в антигенной изменчивости и определяющий патогенность микроорганизма. Известно, что mba демонстрирует вариабельность структуры. Гипервариабельность гена mba способствует уклонению от иммунного ответа, тем самым не позволяя иммунной системе хозяина в полном объеме обеспечить защиту макроорганизма. По мнению американских ученых [56], в ходе взаимодействия mba-антигена с Toll-подобными рецепторами (TLR) запускается каскад иммунных реакций с высвобождением провоспалительных хемокинов и цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют производство амнионом, хорионом, миометрием простагландинов, приводя к сокращению матки и в конечном итоге к преждевременным родам. TLR1, TLR2 и TLR6 являются рецепторами распознавания, через которые mba активирует ядерный фактор kappa B [52]. Robinson et al., показали, что тяжесть хориоамнионита обратно коррелирует с количеством вариантов размера mba, которые существуют в зараженной амниотической жидкости, что указывает на то, что вариабельность mba ассоциируется с патогенностью уреаплазм для урогенитальной системы [44].

376. R. Zimmerman et al. продемонстрировали, что mba U. parvum подвергается альтернативной фазовой вариации с соседним геном UU376. Более того, фазовое изменение N-концевых паралогов mba (UU171 и UU172) было недавно описано как для U. parvum, так и для U. urealyticum [65]. Основной функцией антигенной вариации является уклонение от адаптивного иммунного ответа.
377. J. Dando et al., показали на модели овец, что вариабельность по размеру mba не препятствовала распознаванию образцов рецепторами распознавания хозяина. Тем не менее, это может препятствовать иммунной реакции хозяина для эрадикации уреаплазмы из амниотической полости и, таким образом, играть роль в вирулентности этих микроорганизмов [13].

Уреаплазма экспрессирует фосфолипазу А и С. Они генерируют простагландины – известный триггер родов [58]. Kacerovsky et al. оценивали профили белков амниотической жидкости и интенсивность внутриутробного воспалительного ответа на продукцию Ureaplasma spp., используя мультиплексную xMAP-технологию. Присутствие Ureaplasma spp. в амниотической жидкости ассоциировались с повышенными уровнями интерлейкина (IL)-6, IL-8, IL-10, мозгового нейротропного фактора, гранулоцитарного макрофагального колониестимулирующего фактора, моноцитарного хемотаксического белка-1, макрофагального воспалительного белка-1 и матричной металлопротеиназы-9. Это обобщенное воспаление амниона и хориальной децидуа, приводящее к продукции провоспалительных медиаторов, таких как IL-1b, IL-6 и простагландины, в конечном итоге инициирует преждевременные роды [25].

Уреаплазма также продемонстрировала активность протеазы IgA, которая может разрушить IgA слизистой оболочки. Так как IgA является преобладающим иммуноглобулином, секретируемым на поверхностях слизистой оболочки, протеазы IgA могут способствовать колонизации микроорганизмами, разлагая этот важный компонент иммунной системы слизистой оболочки [58]. Однако анализ генома всех сероваров не показал присутствие этого гена. Предполагается, что фермент, возможно, до сих пор расходился с гомологами в других бактериях, которые были неузнаваемыми, или, возможно, конвергировали эволюционирующий фермент без какого-либо узнаваемого сходства с другими ферментами [36].

Уреазная активность уреаплазмы приводит к выработке аммиака при расщеплении мочевины, что может вызвать токсическое повреждение тканей хозяина из-за изменения рН. Хроническое заболевание легких после воздействия аммиака было зарегистрировано у взрослых [58]. Однако Robinson et al. показали, что повышенный уровень рН в амниотической жидкости или фетальной лёгочной жидкости не коррелирует с увеличением количества воспалительных клеток в хориоамнионе или эмбриональной легочной ткани. Но аммиак, высвобожденный уреаплазмой, может способствовать хроническому повреждению тканей и патологии, наблюдаемым в хориоамнионе и внутриутробном фетальном легком [44].

Вирулентность и стойкость уреаплазмы также зависит от способности микроорганизмов образовывать биопленки. Исследование, проведенное Pandelidis K et al., подтвердило, что большинство клинических изолятов Ureaplasma образуют биопленки in vitro. Эти биопленки могут способствовать стойкости организма и хроническому воспалению, но образование биопленки не влияло на МИК для азитромицина или эритромицина [34].

Подходящими образцами для выявления уреаплазмы являются уретральный соскоб, моча, эндоцервикальный соскоб и биопсия эндометрия. Лавсановые тампоны, кальций альгинатные и полиэфирные тампоны на пластиковых стержнях идеальны, тогда как ватные тампоны на деревянных стержнях оказывают ингибирующее действие на микроорганизмы. Поскольку эти организмы чрезвычайно деликатны и чувствительны к сушке и нагреву, следует использовать транспортную среду, такую как SP4, 2SP, бульоны Шепард 10 B и PPLO. Другие среды включают среду Стюарта, среду Амье и трипсиназный соевый бульон с 5%-ным альбумином бычьей сыворотки. Образцы следует охлаждать, если невозможна немедленная транспортировка в лабораторию [60]. В лаборатории бульоны PPLO, содержащие тампоны, встряхивают, и тампоны отбрасываются. Затем образцы концентрируют в 10 раз путем центрифугирования при 500 оборотах в течение 30 минут и пропускают через 0,45 мкм мембранный фильтр [14].

Отсутствие жесткой клеточной стенки делает почти невозможным непосредственное визуализацию уреаплазмы с помощью световой микроскопии. Хотя окраска Грама исключает визуализацию, полезно исключить другие возбудители [60].

Культура считается золотым стандартом в обнаружении уреаплазмы, но это сложно, поскольку эти привередливые микроорганизмы требуют наличия сыворотки, метаболического субстрата и факторов роста, таких как дрожжевой экстракт для изоляции. Рекомендуемые культуральные среды включают бульон SP4 и агар, бульон Шепард 10 B и агар, бульон PPLO и агар. Поскольку организмы не вызывают мутности при росте, добавляются индикаторы рН, такие как фенольный красный. Рост организмов приводит к изменению рН среды, которая визуализируется как изменение цвета индикатора. Антибиотики, такие как пенициллин G и противогрибковые средства, такие как нистатин, также включены для предотвращения роста загрязняющих веществ.

Обычно используемой средой для выделения уреаплазмы является бульон PPLO, содержащий мочевину. Обработанные образцы серийно разводят в 10 раз от 1:10 до 1:10 5 для инокуляции. Разбавление имеет важное значение, поскольку оно преодолевает интерференцию антибиотиками, антителами или другими ингибиторами, преодолевает быстрое снижение жизнеспособности культур и указывает количество присутствующих организмов. Инокулированные бульоны инкубируют при 37°С при 5%-м СО₂ и проверяют два раза в день. Повышение рН, визуализируемое изменением цвета без какой-либо мутности, указывает на рост. Затем рост затем снова культивируют в бульоне и на агаре. Наибольшее разведение, которое показывает изменение цвета, представляет собой количество организмов, присутствующих в образце, в единицах изменения цвета на мл (КОЕ/мл). Концентрация >10⁴ КОЕ/мл является диагностическим крезом для уреаплазмы [17].

Другие коммерчески доступные диагностические анализы с аналогичными методами идентификации, антимикробной чувствительностью, временем диагностики и простотой использования включают набор Mycoplasma Duo (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция), набор для тестирования Mycoview (Ivagen) и MycoIST2 (BioMérieux) [11]. Преимущество анализа Mycofast Revolution заключается в том, что тестирование антимикробной восприимчивости проводится против различных противомикробных агентов с определенными минимальными ингибирующими концентрациями (MIC), как определено в Руководстве Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) 2011 года. Испытание на чувствительность к противомикробным препаратам проводится против пяти противомикробных агентов, которые включают левофлоксацин, моксифлоксацин, эритромицин, клиндамицин и тетрациклин [40].

В исследовании, проведенном M. J. Redelinghuyhs et al., анализ Mycofast Revolution сравнивали с ПЦР для выявления генитальных микоплазм у беременных женщин из самоподготовленных тампонов. Набор Mycofast Revolution имел чувствительность и специфичность 77,3% и 80%, соответственно, против ПЦР-анализа [40].

Серологические методы идентификации уреаплазмы включают микроиммунофлуоресценцию, ингибирование обмена веществ и иммуноферментный анализ, но вездесущность уреаплазмы у здоровых людей затрудняет интерпретацию титров антител против этих организмов. Никаких серологических анализов для генитальных микоплазм не было стандартизировано, и они не доступны для диагностических целей [58].

Анализ Mycofast Revolution (ELiTech Diagnostic, Франция) – новый коммерческий анализ, который обеспечивает легкую идентификацию Ureaplasma spp. и M. hominis в течение 24–48 ч. Он представляет собой жидкостной метод, основанный на способности Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis метаболизировать мочевину и аргинин соответственно и состоит из 20 лунок, которые предварительно покрыты обезвоженной культуральной средой (сыворотка из жеребят, дрожжевой экстракт, цистеин, аргинин, мочевина, фенол красный и антибиотики) и содержат единственный доступ к антимикробным веществам для транспорта и сохранения генитальных микоплазм (ELiTech Diagnostic, Франция) [40].

Продолжение в следующем номере.

Полный перечень литературы находится в редакции.

ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НЕПЛІДНОСТІ ТА РАК

Клінічні настанови Американського товариства репродуктивної медицини (частина 1)

Із розвитком фармакології репродуктивної медицини з’явилися нові препарати, які дають змогу подолати проблему неплідності багатьом подружнім парам. Однак застосування таких препаратів закономірно викликає і в лікаря, і у пацієнтів запитання: чи можливо, що застосування цих ліків спричинить негативні негайні та віддалені ефекти для здоров’я жінки?

Насправді відповісти на це питання не так легко. Методологічні обмеження у вивченні зв'язку між застосуванням препаратів для лікування неплідності та онкологічними захворюваннями включають підвищений ризик таких у жінок, які ніколи не вагітніли, низьку частоту захворюваності на більшість із цих видів раку, і те, що вік, при якому діагностують онкологічне захворювання, зазвичай настає набагато пізніше від лікування неплідності. Доступні тепер дані не засвідчили значущого підвищення ризику розвитку інвазивного раку яєчників, раку молочної залози або раку ендометрію після застосування препаратів для лікування неплідності. Кілька досліджень засвідчили невелике зростання ризику пограничних пухлин яєчників; однак недостатньо доказів, щоб стверджувати, що конкретний препарат спричинює зростання ризику цих пухлин. Отже, перед початком лікування неплідності пацієнтки повинні бути поінформовані про те, що жінки, які не народжували, мають підвищений ризик інвазивного раку яєчників, раку ендометрію і раку молочної залози; однак, застосування препаратів для лікування неплідності не збільшує цей ризик.

Застосування препаратів для лікування неплідності, які можуть спричинити зміни рівнів ендогенних гормонів і множинну овуляцію, спричинює занепокоєність щодо віддалених ефектів таких ліків. Хоча деякі клінічні дослідження вказують на зв'язок між застосуванням препаратів для лікування неплідності і ризиком онкологічних захворювань, результати їх інтерпретувати складно. Існують різноманітні методологічні труднощі, зокрема, відсутність адекватної контрольної групи, відсутність адекватної корекції за чинниками, які впливають на ризик раку, зокрема, підвищений ризик таких захворювань у жінок з неплідністю, а також відсутність результатів довготривалих спостережень. Крім того, рівень захворюваності на ці види в популяції раку є низьким, а самі захворювання з’являються у набагато старшому віці, що ускладнює пошук причинно-наслідкового зв'язку. Однак, важливість розуміння будь-яких взаємозв'язків між препаратами для лікування неплідності та ризиком раку має вирішальне значення, оскільки застосування таких препаратів стало досить поширеним явищем із приблизно 1 мільйоном на рік зареєстрованих циклів запліднення in vitro (IVF) в усьому світі, і на додаток – невідому кількість циклів індукції овуляції.

Ці клінічні настанови базуються на огляді літературних джерел. Пошук був обмежений цитатами PubMed та MEDLINE, опублікованими англійською мовою з 1966 року до 18 грудня 2015 року. Автори задавали для пошуку різноманітні поєднання таких слів або словосполучень: молочна залоза, ризик розвитку раку, шийка матки,  хоріонічний гонадотропін, кломіфен/несприятливі ефекти, новотвори товстої кишки, лікарські препарати,  ендометріальні новотвори, агенти для підвищення фертильності, фолікулостимулюючий гормон/несприятливі ефекти, ФСГ генотоксичність, гонадотропіни, ХГл, HMГ, людина/несприятливі ефекти, неплідність, IVF, летрозол, лютеїнізуючий гормон, меланома, яєчникові новотвори, новоутворення щитоподібної залози, новотвори шийки матки і т. д.

Дослідження потрапляли до огляду, якщо вони відповідали одному з таких критеріїв: первинні докази (клінічні випробування) оцінки ефективності процедури корелювали з критеріями ефективності, даними мета-аналізів та відповідних статей з бібліографічних джерел.

Загалом, за допомогою пошуку електронних джерелах і розгляду бібліографічних списків первинних досліджень і оглядових статей автори знайшли 1332 дослідження, 113 з яких були відібрані для включення до систематичного огляду.

Якість доказів оцінювали з використанням такої системи класифікації:

1)  Рівень I: Докази, отримані з принаймні одного правильно спроектованого рандомізованого контрольованого дослідження.

2)  Рівень II-1: Докази, отримані з добре спланованих контрольованих досліджень без рандомізації.

3)  Рівень II-2: Докази, отримані з добре спланованих когортних досліджень або аналітичних досліджень випадок–контроль, переважно від більш ніж одного центру або дослідницької групи.

4)  Рівень II-3: Докази, отримані з декількох часових рядів з втручанням або без нього. Неординарні результати неконтрольованих клінічних випробувань також можуть розглядатися, як докази такого роду.

5)  Рівень III: систематичні огляди, мета-аналізи, думки авторитетних фахівців, засновані на клінічному досвіді, описових дослідженнях або звітах експертних комісій.

Силу доказів оцінювали наступним чином:

Клас А:   Існують переконливі докази на підтримку рекомендацій, за або проти.

Клас В:   Існують достатні докази на підтримку рекомендацій, за або проти.

Клас С:   Існує недостатньо доказів на підтримку рекомендацій, за або проти.

Методологічні обмеження епідеміологічних досліджень

Для вивчення взаємозв'язку між препаратами для лікування неплідності та раком, як правило, застосовуються обсерваційні дослідження, такі як дослідження випадок–контроль і когортні дослідження, оскільки рандомізовані дослідження не були би практично придатними для вирішення цієї проблеми. Дослідження випадок–контроль застосовуються особливо часто, тому що цей метод ефективний при вивченні рідкісних випадків. Однак, дизайн таких досліджень страждає від властивих йому методологічних обмежень, включно з помилками відбору пацієнтів, які можуть зробити свій внесок у невизначеність взаємозв'язку.

Жінки, які приймають препарати для лікування неплідності, є гетерогенною групою, з багатьма причинами неплідності, такими як гіпоталамічна аменорея, ановуляція, синдром полікістозних яєчників (СПКЯ), чоловічий фактор, маткові фактори, неплідність невідомого генезу, та неплідність, яка асоційована з ендометріозом. Деякі підгрупи, які заздалегідь незалежно асоціюються з підвищеним ризиком розвитку раку (наприклад, відсутність вагітності в анамнезі, ендометріоз і ановуляція), переважають у досліджуваній популяції [1–6]. І навпаки, застосування деяких гормональних препаратів, таких як оральні контрацептиви, яке, як відомо, пов'язане зі зменшенням ризику раку, може переважати серед пацієнтів контрольної популяції. Крім того, помилки виявлення є також потенційно проблематичними через те, що пацієнти з неплідністю проходять більше обстежень за допомогою ультразвуку і лапароскопії, ніж представники контрольної популяції. Ці помилки можуть призвести до вищого рівня виявлення раку в досліджуваній популяції, порівняно з контрольною.

Когортні дослідження також мають властиві їм переваги і обмеження. У той час, як в когортних дослідженнях помилки відбору потенційно може звести до мінімуму, вони можуть мати обмеження через помилки пригадування і/або можливість точної ідентифікації та кількісного визначення рівня впливу. «Препарати для лікування неплідності» є фармакологічно і фізіологічно різними агентами.

Крім того, багато когортних досліджень обмежені відсутністю довгострокового подальшого спостереження за пацієнтками, що призводить до зниження рівня захворюваності, оскільки захворювання на рак може трапитися через багато років після застосування препарату, що створює труднощі встановлення причинно-наслідкового зв'язку.

Відсутність відмінностей між застосуванням кломіфену цитрату (КЦ), гонадотропінів (фолікулостимулюючого гормону [ФСГ] і/або лютеїнізуючого гормону [ЛГ]) та хоріонічного гонадотропіну людини (ХГл) в дизайні досліджень також можуть призвести до упередженості та хибнопозитивних або хибнонегативних результатів. Крім того, ретроспективні дослідження засновані на двох основних стратегіях визначення типу препаратів, їх дози і тривалості лікування: аналізі амбулаторних карт і спогадах пацієнтів. Аналіз медичних карт підтверджує призначення препаратів через записи у них, тоді як метод опитування пацієнтів може страждати від недостатньої надійності даних. Точність спогадів про прийом препаратів для лікування неплідності може бути сумнівною у жінок, хворих на рак, тому що люди завжди намагаються шукати причину, яка призвела до цього захворювання. Ці, а також інші обмеження повинні бути розглянуті при оцінці доказів, що підтверджують або спростовують асоціацію між застосуванням препаратів для лікування неплідності і захворюванням на рак.

Ще одним загальним побоюванням є те, що схеми лікування неплідності за ці роки змінились. Специфічні препарати для підвищення фертильності, які в наш час є звичайним явищем, такі як гонадотропіни, не могли широко застосовуватись до кінця 1980-х рр. У результаті цього деякі дослідження не можуть враховувати вплив препаратів цього класу, і тривалість довгострокового спостереження є обмеженою. Крім того, сальпінгоектомія перед застосуванням ДРТ у даний час є загальноприйнятим методом лікування пацієнтів з тяжкими захворюваннями маткових труб, і це може мати вплив на частоту виявлення випадків раку яєчників, враховуючи нові теорії, що деякі види раку яєчників можуть походити з фаллопієвих труб [7].

Продовження у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

* Fertility drugs and cancer: a guideline. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам необхідно увімкнути JavaScript, щоб побачити її.; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2016 Aug 26. pii: S0015-0282(16)62743-7. doi: 10.1016/j.fertnstert.2016.08.035.