Всі публікації

Вступ

Негативний вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини відомий від Гіппократа, якому належить афоризм: «Раптова смерть властивіша товстим, ніж худим». Проте сучасні уявлення про нормальну масу тіла почали формуватися тільки з 30-х років XX ст. До цього часу так звані хвороби цивілізації не були істотною проблемою для медицини, що важко боролася з інфекційними захворюваннями. За середньої тривалості життя менше 40 років вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини не міг стати об’єктом дослідження. Нині ожиріння належить до найбільш глобальних захворювань [9].

Наявність ожиріння під час вагітності асоційована з розвитком серйозних ускладнень для матері та плода. Ускладнення, пов’язані з ожирінням, найбільш характерні для жінок з абдомінальним типом ожиріння (вісцеральним), яке у більшості випадків поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень і є найбільш несприятливим у клінічних і прогностичних аспектах [6, 11, 12, 17].

Сьогодні особлива увага приділяється вивченню тромбофілічних ускладнень при ожирінні [10–12, 17]. Парадоксально, але при тому, що більшість відкриттів у гемостазіології пов’язані з акушерством, тривалий час в акушерстві вони ігнорувалися та впроваджувалися з великим запізненням порівняно з іншими клінічними дисциплінами. За ожиріння та наявності метаболічних порушень діагностують гіперкоагуляцію, знижується фібринолітична активність крові, що пов’язано з підвищенням тромбогенного потенціалу. Безсумнівною є роль тромбофілії не тільки у структурі тромбозів та тромбоемболічних ускладнень, але й у патогенезі низки захворювань та патологічних станів, до яких належать і акушерські ускладнення: звичне невиношування вагітності, пізній гестоз, синдром ЗРП, HELLP-синдром та інші [1–4, 12, 13, 15, 17].

Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) у списку тромбофілій стоїть дещо окремо [2, 5, 7, 8, 15, 16]. На відміну від інших форм генетичної тромбофілії при ГГЦ, немає початкових порушень у системі гемостазу, вони розвиваються опосередковано, при порушенні в роботі ферментних систем, накопиченні гомоцистеїну (ГЦ) у плазмі крові, розвитку оксидантного стресу. ГГЦ при цьому стає незалежним чинником ризику розвитку тромботичних і акушерських ускладнень (незалежно від віку, дієти, наявності інших генетичних мутацій, які призводять до тромбозів), що пов’язано з розвитком артеріальних і венозних тромбозів [5, 7, 8, 15, 16].

Жоден з існуючих лікувальних протоколів не враховує ролі поєднання найбільш поширених тромбогенних форм тромбофілії, що призводить до гестаційних ускладнень і перинатальних втрат. Тобто жінок із надмірною масою тіла не відокремлюють із когорти вагітних, а наявну в їхньому організмі низку патогенетичних змін не беруть до уваги під час ведення вагітності.

Мета дослідження

Аналіз структури виявлених генних поліморфізмів та їхнього впливу на перебіг гестаційного процесу і систему гемостазу у вагітних залежно від фенотипу; оцінювання впливу міжгенної взаємодії генів–кандидатів тромбофілії та порушення обміну фолатів на виникнення акушерських ускладнень та перинатальних втрат у вагітних залежно від їхнього фенотипу.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети на базі відділення медицини плода й патології ранніх термінів вагітності комунального закладу «Дніпропетровський обласний перинатальний центр із стаціонаром «ДОР» (КЗ «ДОПЦС «ДОР») м. Дніпро проводили відбір жінок із загрозою невиношування вагітності та різною масою тіла, гестаційний термін у яких не перевищував 12 тиж. Було відібрано 175 жінок із загрозою невиношування вагітності віком від 20 до 41 років, які були залучені у дослідження та надалі розподілені по групах: І клінічна група (основна) – 120 (68,6%) жінок із загрозою невиношування вагітності на тлі надмірної маси тіла, ІІ клінічна група (порівняння) – 55 (31,4%) жінок із нормальною масою тіла (ІМТ 20–24,9 кг/м2) та із загрозливими для виношування вагітності симптомами, у яких було проведено поглиблене вивчення стану здоров’я.

Надмірну масу тіла діагностували у 50 (41,6%) жінок І клінічної групи, ожиріння І ступеня – у 59 (49,2%), ІІ–ІІІ ступеня – в 11 (9,2%) вагітних, середній ІМТ – 30,6±0,3 (95% ДІ: 30,1–31,2) кг/м2. У жінок ІІ клінічної групи ІМТ у середньому становив 21,3±0,2 (95% ДІ: 20,8–21,8) кг/м2 (р<0,001 між групами за t-критерієм).

Середній вік вагітних у І групі становив 30,9±0,4 (95% ДІ: 30,0–31,8) року, у ІІ групі – 30,3±0,6 (95% ДІ: 29,1–31,5) року (р=0,460 між групами за t-критерієм). Середній гестаційний вік на момент узяття на облік дорівнював 9,39±0,59 (95% ДІ: 8,22–10,56) тиж. і 8,42±0,69 (95% ДІ: 7,03–9,81) тиж. відповідно по групах (р=0,327 за t-критерієм). Отже, за цими показниками виділені клінічні групи були статистично зіставними (p>0,05).

Окрім загальноклінічних методів дослідження, які рекомендовані Наказами МОЗ №417 та №624, у розширеному обсязі за індивідуальною згодою жінки було проведено дослідження 8 генетичних варіантів поліморфізму генів тромбофілії та поліморфізму 4 генів, що відповідають за обмін фолатів, методом ПЛР у режимі реального часу на базі мережі лабораторій «Synevo» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних стандартів ISO 9001:2001 та ISO 9001:2000; ліцензія МОЗ України АГ №599651 від 26.12.2011 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ021/12 від 06.04.2012 р.). Для зручності розрахунків кожен геном (гомозигота за алелем 1 – нормальна гомозигота), гетерозигота і гомозигота за алелем 2 – патологічна гомозигота) кодували цифрами 0, 1, 2 відповідно.

Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [18], реалізованих у пакетах програм STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США; ліцензійний № AJAR909E415822FA) та MedCalс (MedCalc Software, Belgium) v.9.6.4.0.

Перевірку відповідності розподілу кількісних даних нормальному закону проводили за критеріями Колмогорова–Смірнова з поправкою Лілієфорса. Основні статистичні характеристики представлені у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої (±m), 95% довірчого інтервалу для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнта варіації (С), відносних величин (%). Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводили із використанням параметричних критеріїв: перевірка рівності дисперсій – за критерієм Фішера (F); оцінювання вірогідності відмінностей середніх – за критеріями Стьюдента для незв’язаних (t) вибірок; вірогідність відмінностей відносних показників – за критерієм Хі-квадрат Пірсона (c2). Для оцінювання взаємозв’язку між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (rs). Критичне значення рівня значущості (р) приймали за £0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Нами не було виявлено достовірних відмінностей між групами як за паритетом вагітності: 2,5 [1,0; 4,0] вагітностей в основній групі проти 2,0 [1,0; 3,0] вагітностей у групі порівняння (р=0,232 за U-критерієм), так і за паритетом майбутніх пологів – 1,0 [1,0; 2,0] проти 1,0 [1,0; 1,0] відповідно (р=0,086 за U-критерієм). Водночас у жінок із надмірною масою тіла ці показники мали більш значні коливання: коефіцієнти варіації (С) дорівнювали 72,5% і 46,8% відповідно, а при нормальному ІМТ варіація становила 55,9% і 40,6% (р<0,001 і р=0,037 відповідно за критерієм F).

Вагітні обох тематичних груп під час госпіталізації до стаціонару скаржилися на ниючий біль унизу живота – 108 (90,0%) жінок основної групи та 53 (96,4%) групи порівняння (р=0,462 за критерієм c2); кров’янисті виділення зі статевих шляхів – 39 (32,5%) та 24 (43,6%) жінок відповідно (р=0,154 за критерієм c2); сполучення обох клінічних симптомів спостерігалося у 27 (22,5%) та 22 (40,0%) пацієнток обох клінічних груп відповідно (р=0,017 за критерієм c2). Вагітність настала самостійно за термін у середньому від 1 до 4 самостійних фертильних циклів без контрацепції у 97 (80,8%) жінок І групи та 48 (87,3%) – ІІ групи (р=0,294 за критерієм c2). У 23 (19,2%) жінок основної і в 7 (12,7%) пацієнток групи порівняння вагітність настала за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Проте лише в одному випадку у І клінічній групі і в двох – у ІІ групі використання ДРТ пояснювалося відсутністю прохідності маткових труб внаслідок перенесених запальних захворювань органів малого таза та наявністю спайкової хвороби як результату поширеного зовнішнього ендометріозу. В інших випадках трубний чинник неплідності, як і чоловічий, були виключені. Невдачі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) в анамнезі (напередодні вагітності, яку ми спостерігали) констатували у 7 (5,8%) та 3 (5,5%) жінок обох клінічних груп відповідно (р=0,920 за критерієм c2). Привертав увагу той факт, що у 111 (63,4%) жінок в анамнезі відзначалися випадки переривання вагітності (табл. 1). У тому числі завмерлі вагітності до 12 тиж мали 69 (57,5%) жінок основної групи і 35 (63,6%) пацієнток із групи порівняння (р=0,443 за критерієм c2); втрати вагітності після 12 тиж. – 12 (10,0%) і 3 (5,5%) вагітні відповідно (р=0,319 за критерієм c2). В однієї жінки ІІ клінічної групи констатовано в анамнезі народження дитини із недіагностованим напередодні пологів синдромом Дауна.

Результати дослідження поліморфізму генів тромбофілії наведені у табл. 2.

Продовження у наступному номері.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Пологи шляхом кесаревого розтину є одним з найпоширеніших оперативних втручань у різних країнах [1–6]. Наприклад, у Австрії, Болгарії, Данії, Норвегії частота операції становить не більше 15% загальної кількості пологів, а у Бразилії, Мексиці, Таїланді, Чилі – понад 30% [5]. Частота виконання операцій кесарського розтину в Україні в 2014–2015 роках  становила у закладах перинатальної допомоги І рівня 12,6% і 13% відповідно, ІІ рівня — 18,2–19,3%, ІІІ рівня — 27,1–27,6% [6].

Дослідження ВООЗ показали, що при вихідному рівні частоти кесарcького розтину нижче 10% показники материнської та неонатальної смертності знижуються, якщо частота цього оперативного втручання зростає. Якщо ж частота кесаревих розтинів становить 10–15%, то подальше її збільшення не демонструє зниження показників перинатальної захворюваності та смертності дітей, які народились шляхом кесаревого розтину, у порівнянні з малюками, котрі народились природним шляхом. Поточні дані не дозволяють оцінити асоціацію між материнською та неонатальною смертністю і частотою кесаревого розтину вище 30%. У країнах з більш частим використанням цього втручання у даний час спостерігаються вищі показники неонатальної захворюваності та смертності [3, 5, 7, 8].

Висловлюються занепокоєння щодо асоціації між кесаревим розтином та низкою негативних наслідків для здоров'я дітей [3, 5, 7, 8]. У якості патогенетичних механізмів таких наслідків називають «ятрогенну недоношеність» (народження «пізніх недоношених» або «ранніх доношених дітей»), відсутність активуючої ролі пологового стресу (низький рівень катехоламінів у крові плода і новонародженого при оперативному розродженні) та мікробного впливу нормальної материнської флори [9, 10].

Вважають, що новонароджені, які народились шляхом кесаревого розтину, мають гірші адаптаційні механізми. «Ятрогенна недоношеність» підвищує ризик неонатальних легеневих ускладнень (респіраторний дистрес-синдром, транзиторне тахіпное новонароджених), особливо у немовлят, що народились за допомогою кесаревого розтину до початку пологової діяльності [5, 8, 9, 11].

У дослідженні Hansen A. K. та співав. (2007), яке вивчало взаємозв’язок між пологами шляхом елективного кесаревого розтину та респіраторною захворюваністю новонароджених, було показано, що такі пологи збільшують ризик респіраторної захворюваності, і ступінь ризику залежить від гестаційного віку, навіть після 37 тижнів (у новонароджених оперативним шляхом на 37 тижні гестації реєструвалась респіраторні захворювання в 10% випадків в порівнянні з 2,8% дітей, народжених вагінально) [11].

Деякі автори повідомляли про зниження рівня ускладень з боку дихальної системи у новонароджених, якщо кесарів розтин виконувався після початку пологів (рекомендація відстрочення планового кесаревого розтину до початку спонтанних пологів) [5].

В огляді Signore C, Klebanoff M. (2008) вказано на недостатність інформації, на підставі якої можна було б зробити висновки стосовно захворюваності та смертності немовлят, народжених шляхом «planned elective cesarean» і «planned vaginal delivery», хоча існуючі дані й дозволяють припустити, що елективний кесаревий розтин пов'язаний з більшим ризиком респіраторної захворюваності у новонароджених, а іншого боку, з потенційним зниженням ризику травми плечового сплетення, сепсису новонароджених, внутрішньочерепної кровотечі, асфіксії та енцефалопатії новонароджених (автори рекомендували для мінімізації ризику не проводити елективний кесарів розтин до 39 тижнів вагітності) [11а].

Опубліковано дослідження, які стверджують, що обгрунтоване дострокове розродження знижує рівень перинатальних уражень (у жінок з групи високого ризику планове розродження шляхом кесаревого розтину в 37 тижнів покращує перинатальні наслідки). Але слід вказати, що покращення неонатальних наслідків відбувається не тільки за рахунок збільшення частоти кесаревих розтинів, а й завдяки використанню сучасних технологій ведення раннього неонатального періоду, в тому числі у глибоко недоношених дітей [5].

Згідно досліджень Geller E. J. та співавт. (2010), проведення первинно запланованого кесаревого розтину у порівнянні з планованими вагінальними пологами (planned vaginal versus planned primary cesarean delivery) асоціювалось з частішою необхідністю переведення новонародженого у відділення інтенсивної терапії, частішою потребою використання кисню при проведенні реанімації та більшою частотою фізіологічної жовтяниці. При цьому діти після кесаревого розтину рідше мали оцінку за Апгар £5 на першій хвилині життя і меншу тривалість часу проходження меконію у порівнянні з новонародженими після запланованих вагінальних пологів.

При цьому дослідники не виявили достовірної різниці між частотою неврологічних та респіраторних захворювань у групах новонароджених [12].

Кесарів розтин перешкоджає впливу вагінальної флори матері на новонародженого, що призводить до колонізації іншими мікробами з навколишнього середовища та змін мікробіому. Мікробіом дітей, народжених вагінально, найчастіше нагадує піхву матері і багатий корисними бактеріями, такими як Bifidobacterium. На противагу цьому, мікробіом немовлят, народжених шляхом кесаревого розтину, більш схожий на стаціонарне середовище та шкіру матері (наприклад, Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium spp.). Кесарів розтин може бути критичною подією при створенні стабільної основної кишкової мікробіоти та призвести до її змін. Використання антибіотиків посилює ці зміни [1, 9, 13].

Мікробний вплив і пологовий стрес викликають виражену активацію маркерів імунної системи пуповинної крові новонароджених, які народилися природнім шляхом або кесаревим розтином під час пологів, але не шляхом кесаревого розтину до початку пологової діяльності. Вважають, що оптимальна закладка початкового мікробіому і праймування імунної системи новонародженого мають довгострокові наслідки для здоров'я в дитячому віці, а порушення бактеріальної трансмісії від матері до новонародженого може збільшити ризик розвитку захворювань [1, 9, 13]. Наскільки цей факт є доведеним?

У публікації Moya-Perez A. та співавт. (2017) проведений аналіз сучасної інформації (даних клінічних та експериментальних досліджень) щодо можливих наслідків таких впливів на стан здоров'я новонароджених та дітей [1]. Дані представлені у табл. 1.

Нещодавні епідеміологічні дослідження дозволяють припустити, що народження шляхом кесаревого розтину пов'язане з незначним збільшенням деяких нейропсихіатричних розладів, таких як біполярний розлад, розлади спектру аутизму та гіперактивність з дефіцитом уваги [1, 8, 31–33]. Можуть бути надані різні пояснення цього факту. У даний час є докази того, що мікробіота кишечника також впливає на мозок і поведінку.

Доклінічні та клінічні висновки вказують, що між мозком і кишковою мікробіотою існує двоспрямований шлях спілкування. Точні механізми цього процесу ще не зрозумілі; однак, вони включають імунологічні, ендокринні, метаболічні та нервові шляхи.

Наслідки впливу кишкової мікрофлори на фізіологію мозку торкаються синаптогенезу, регулювання розвитку мікроглії і дозрівання, регулювання нейротрансмітерів і нейротрофічних факторів, і навіть функціонування гематоенцефалічного бар'єру [1, 8, 31–33].

У декількох доклінічних дослідженнях на тваринах доведена асоціація між ранніми порушеннями мікробіоти та довгостроковим впливом на нейророзвиток. Наприклад, гризуни, у яких відсутні всі бактерії кишечника з народження, мають дефіцит пам'яті і поведінкові аномалії (у порівнянні з тваринами з нормальною мікробіотою кишечника).

Ці когнітивні дефіцити можуть бути виправлені шляхом колонізації кишечника шляхом фекальної трансплантації з контрольної групи, але тільки на ранній стадії життя (існує критичне вікно для виправлення будь-якого порушення мікробіоти кишечника, після чого запобігти впливу на когнітивний розвиток буде неможливо) [8, 40]. Інший механізм впливу кесаревого розтину на подальший нервово-психічний розвиток дитини може бути обумовлений зміною взаємодії мати-дитина після народження, більш низькою частотою раннього грудного вигодовування.

Численні літературні дані продемонстрували зв'язок між раннім грудним вигодовуванням та зменшенням частоти порушень фізичного та психічного здоров'я дітей [34–36].

Слід відмітити, що не всі автори виявляють асоціацію між проведенням кесаревого розтину та порушеннями стану здоров'я у дітей в подальшому [37, 38]. Важливим обмеженням багатьох досліджень, опублікованих на сьогодні, є їх ретроспективний характер та брак спроможності одночасно аналізувати велику кількість потенційних конфліктних впливів: фактори перинатального ризику, показання до кесаревого розтину, стан плоду. Тож, необхідні подальші дослідження, щоб визначити, чи є такий причинно-наслідковий зв'язок.

У 2015 році були опубліковані результати дослідження Longitudinal Study of Australian Children, у якому вивчався зв'язок між народженням дітей шляхом кесаревого розтину та фізичними і соціально-емоційними наслідками (глобальне здоров'я, астма, індекс маси тіла, використання рекомендованих ліків, загальний розвиток, потреба в медичному обслуговуванні, особливі потреби та соціально-емоційний розвиток) з першого року життя до 9 років. Включено 4865 дітей: народжених шляхом кесаревого розтину (N=1374) і шляхом вагінальних пологів (N=3491).

Загалом це дослідження не підтвердило зв'язок між народженням шляхом кесаревого розтину та більш низьким рівнем здоров'я чи нейророзвитку у дитинстві, причому поєднання позитивних та негативних результатів було різним у різних вікових групах [10].

Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, частіше були недоношеними, з малою масою при народженні і більш імовірно вимагали інтенсивної терапії або вентиляційної підтримки.

Результати багатовимірної статистичної обробки даних вказали на наступне [10]:

  • Не було доведено впливу кесаревого розтину на наявність особливих потреб у наданні медичної допомоги у віці 4–5 років. Однак діти, народжені шляхом кесаревого розтину, демонстрували на 33% більше шансів мати порушення в стані здоров'я у віці від 2 до 3 років.
  • Народження шляхом кесаревого розтину було пов'язане з вищим рівнем батьківської оцінки глобального здоров'я дітей у віці від 2 до 3 років. Тобто діти, народжені кесаревим розтином, сприймались батьками як такі, що мають краще здоров'я. Проте цей ефект був присутній лише у віці 2–3 років і не зберігався за межами цієї вікової групи.
  • Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали на 26% більше шансів на необхідність використання призначених ліків у віці від 6 до 7 років.
  • Діти 6–7 років, народжені шляхом кесаревого розтину, мали більші показники індексу маси тіла. Але цей ефект втрачався, коли враховувалось значення індексу маси тіла матері. Подальша статистична обробка показала, що саме материнський індекс маси тіла мав опосередкований зв'язок з народженням шляхом кесаревого розтину та надмірною вагою і ожирінням дитини віком 8–9 років (можливо, що труднощі раннього грудного вигодовування після кесаревого розтину могли призвести до надмірної ваги дітей та ожиріння).
  • Не була доведена асоціація між пологами шляхом кесаревого розтину та змінами темпераменту дитини. Однак діти, які народжувались таким чином, як правило, мали вищі показники просоціальної поведінки (наприклад, чутливі до чужих почуттів, легко діляться іграшками з іншими дітьми) у віці від 6 до 7 років (але не раніше або пізніше). Хоча ці відмінності можуть бути пояснені іншими факторами навколишнього середовища: практика батьківства, батьківське психічне здоров'я або навколишнє середовище. Можливо, що батьки дитини, яка народилися з високим перинатальним ризиком, можуть бути більш уважними до своєї дитини.
  • Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали нижчу оцінку якості життя у віці 8–9 років. Цей ефект був значимим у різних статистичних моделях, крім моделі, адаптованої для материнського індексу маси тіла та грудного вигодовування.

Автори дослідження наголошують, що враховуючи вплив перинатальних факторів ризику, соціальної вразливості, індексу маси тіла матері та проблем грудного вигодовування, вони виявили мало відмінностей у довгострокових наслідках для здоров'я та розвитку у дітей, які народжувались шляхом кесаревого розтину, порівняно з вагінальними пологами.

Висновок про те, що діти, народжені після кесаревого розтину, більш схильні до захворювань у віці 2–3 років і необхідності призначення ліків у віці 6–7 років, було важко інтерпретувати, оскільки ці асоціації не були стабільними протягом періоду спостереження. Народження шляхом кесарева розтину не призвело до збільшення ризику захворювання на астму в цьому дослідженні [10, 39].

Автори наголошують, що аналізи інших проспективних досліджень, у яких діти спостерігалися з народження, також не виявили доказів зв'язку між способом народження та астмою або атопією (а докази зв'язку приводились у великих дослідженнях, де використовувались ретроспективні дані) [10, 39]. Але слід зазначити, що висновки і цього дослідження були обмеженими внаслідок недостатньої інформації про фактори перинатального ризику, показання до оперативного розродження, плановий чи екстрений характер кесаревого розтину.

Результати останнього огляду (Keag O. E. та співавт.), опублікованого в 2018 році, сповістили про підвищений ризик розвитку астми до 12 років (13 досліджень, 887 960 учасників) та ожиріння до 5 років (6 досліджень, 64113 учасників), але не перинатальної смертності (2 дослідження, 91429 учасників) у дітей, які народились шляхом кесаревого розтину [48]. Але автори також не змогли проаналізувати результати з урахуванням показань до проведення кесаревого розтину, запланованої чи екстреної операції і вважали отримані дані відображенням поточної практики. Лише деякі дослідження з включених в огляд відображали потрібну інформацію. Наприклад, дослідження Magnus M. C. та співав. (2011) 37 171 дітей у віці до 36 місяців (13,5% народились шляхом кесаревого розтину, з них 57,1% – екстреним, 35,1% – плановим, 7,8% – інформація відсутня) показало, що діти, народжені шляхом кесаревого розтину, мали підвищений ризик розвитку астми до 36 місяців життя, і результати були подібними у дітей після екстреної та планової операції [49].

Тож, по-перше, ми маємо інформацію про асоціацію між народженням дитини шляхом кесаревого розтину та можливими несприятливими наслідками для здоров'я, а не докази причинно-наслідкового зв’язку. По-друге, деякі з зареєстрованих асоціацій можуть бути пояснені впливом численних факторів, відмінних від способу народження (фактори ризику з боку матері та плода, показання до кесаревого розтину, тощо).

Але, у будь-якому випадку, існує ряд неонатальних стратегій, які запобігають ризику розвитку можливих несприятливих наслідків: заходи щодо відновлення мікробіоти кишечника та поліпшення взаємодії матері та дитини (табл. 2).

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

«Люк, я твій батько і твоя мама. Люк, я заплутався у термінах»

На обрії з’являються дивовижні дослідження у галузі репродуктивних технологій. Хоча стосовно того, про що йтиметься далі, світанок був у 2000–2010 роках, зараз вже, мабуть, близько до зеніту. А йтиметься про можливість отримання потомства з генетичним матеріалом від двох батьків-чоловіків, двох матерів або ж навіть самозапліднення.

Ці технології відкриють новий підхід до лікування неплідності, а також дозволять одностатевим парам мати генетично спільне потомство, а якщо зайти далі від всепроникаючого антропоцентризму, то це й нові можливості для збереження видів вимираючих тварин, наприклад, коли в природі не лишилося особин певної статі, або наявна лише одна особина.

Чи можна створити гамети in vitro?

На шляху дослідників, що намагалися вирішити проблему створення гамет in vitro, довго стояла перешкода під назвою «геномний імпринтинг». Це явище пов’язане з епігенетичними чинниками, за умов якого певні гени експресуються по різному в залежності від їх походження – від батька або від матері. Відомими захворюваннями, пов’язаними з генетичним імпринтингом, є синдром Ангельмана і синдром Прадера–Віллі. При цих захворюваннях спостерігається делеція ділянки хромосоми 15q11-13, але, якщо вражена батьківська хромосома, то у дитини розвивається синдром Прадера–Віллі (гіпотонія, ожиріння, гіпогонадизм), а якщо материнська – то синдром Ангельмана (епілепсія, тремор, «усміхнений» вираз обличчя).    

Ще 1984 року дослідження зі створенням ембріону з пронуклеусами особин однієї статі показало, що плід гине на стадії бластоцисти [1]. Це вказувало на важливість процесу сперматогенезу у чоловіків і оогенезу у жінок. Довгий час ці чинники були невідомі, а їх відтворення in vitro не уявлялося можливим. Тепер відомо, що гамети отримують певні епігенетичні чинники (описано близько 80 генів, епігенетичні модифікації яких пов’язані з геномним імпринтингом) під час цих процесів, що й забезпечує нормальний розвиток після запліднення.

Обхідний шлях

Є інші шляхи для створення правильного епігенетичного коду гамет, окрім його штучного відтворення in vitro. Наприклад, у 2011 році в журналі «Biology of reproduction» з’явилася робота, у ході якої дослідникам вдалося відтворити у мишей потомство з генетичним матеріалом від двох мишей чоловічої статі [2]. Для цього була розроблена досить складна технологія. Для початку з міофібробластів треба було зробити індуковані плюрипотентні стовбурові клітини (іПСК). Створення іПСК – це технологія, що дозволяє за допомогою індукції певних генів (Oct3/4, Sox2, c-Myc, та Klf4) і культивування в умовах, потрібних для стовбурових клітин, повернути дифференційовані клітини в стан плюрипотентності [3]. Після отримання індукованих стовбурових клітин автори використали вже відомий факт, що в культурі стовбурових клітин приблизно 1% клітин спонтанно втрачають 1 статеву Y-хромосому, набуваючи каріотипу 45Х0. Хоча у людей такий каріотип призводить до смерті ще на ембріональному періоді, а в рідкісних випадках до народження дитини з синдромом Шерешевського–Тернера, однією з ознак якого є неплідність, у мишей даний каріотип призводить до розвитку життєздатної особини жіночої статі з нормальною репродуктивною функцією.

Після появи в культурі іПСК 45Х0 їх використовували для ін’єкції у бластоцисту нормальної лінії мишей, таким чином створюючи мишей-химер жіночої статі. Наявність клітин, що походили з 45Х0 іПСК підсажених клітин підтверджувалась так: 45Х0 клітини мали ген Agouti, наявність якого забезпечує специфічне забарвлення хутра, а також Pou5f1-GFP – трансген, що кодує білок з флуоресцентною міткою. Відповідно, якщо в миші було наявне хутро такого забарвлення та клітини, що містили флуоресцентну мітку, то вона походила з клітин 45Х0. Відповідно, ці миші мають і яйцеклітини, що походять із попередників іПСК 45Х0.

Далі химер (з клітинами від батька №1) схрещували зі звичайними мишами тої ж лінії чоловічої статі (батько №2) і отримували потомство з генетичним матеріалом від двох батьків-чоловіків. Нащадки були як чоловічої – 46ХУ(Х від батька №1 та Y від батька №1), так і жіночої статі 46ХХ та 46Х0 (Х або 0 від батька №1 та Х від батька №2), усі мали Агуті-забарвлення й Pou5f1-GFP+ клітини.

Таким заплутаним методом і отримали потомство з генетичним матеріалом від двох батьків-чоловіків, створивши по дорозі новий спосіб розмноження (рис. 1).

Сьогодення

Для клітинної біології та генетики наших днів кожен рік – це вічність і тисячі нових досліджень, і гаметогенез in vitro перестав бути чимось недосяжним. Вже є результати успішного відтворення потомства з використанням штучно індукованих яйцеклітин у мишей. Автори роботи, нещодавно опублікованої в журналі «Nature», створили протокол для проведення повного циклу диференціації жіночих статевих клітин з плюрипотентних стовбурових (ембріонального походження та іПСК) до яйцеклітин, з яких вдалося отримати здорове потомство, а також після запліднення яких вдалося відібрати з бластоцисти ембріональні стовбурові клітини і провести наступний цикл з відтворенням потомства [4].

Систему, що слугувала середовищем для розвитку яйцеклітин, дослідники назвали rOvary (reconstituted ovary). Скаладалась вона з примордіальних гермінативних клітин (ПГК), попередників гаметогенезу, які були диференційовані з іПСК (що походили як з ембріональних міофібробластів, так і з фібробластів дорослих особин) або з ембріональних стовбурових клітин (ЕСК), а також суміші соматичних клітин яєчників мишей і специфічного культурального середовища. Розвиток гамет в чашці Петрі умовно був розділений на 3 етапи: 1) диференціація in vitro, 2) ріст in vitro 3) дозрівання in vitro. Дослідники намагалися імітувати фізіологічні етапи гаметогенезу, на кожному етапі модифікуючи середовище і контролюючи стан клітин.

На 3 день культивування в культурі з’явилися фолікулоподібні структури, а експресія Blimp1 (BV) підвищилася, що відображає природний розвиток ПГК. Ще через 2 тижні, коли маркер BV зник, з’явився маркер яйцеклітин stella (SC).

Імуногістохімічне дослідження підтвердило нормальний перебіг мейозу, за винятком підвищення частоти порушення коньюгації. Вся перша частина займала приблизно 3 тижні, наприкінці якої був сформований ооцит І порядку. В другій частині до культури додавалися середовище, збагачене фолікулостимулюючим гормоном (ФСГ), і через 11 днів змінювали умови і переходили до 3 частини, під час якої приблизно у 30% ооцитів спостерігалося відходження першого полярного тільця.

Фенотипово ооцити, вирощені в чашці, мало відрізнялися від вирощених in vivo як за морфологією, так і за розподілом епігенетичних міток на маркерних генах (H19 та Igf2r) (рис. 2).

Для детального порівняння розвитку ооцитів in vitro та in vivo, проводилося динамічне дослідження транскриптому з використанням технології секвенування РНК. Такий вид дослідження показує детальний профіль всіх генів, що експресуються на даному етапі. Ці дані дозволять порівняти розвиток ооцитів in vitro та in vivo, що допоможе вдосконалити технологію. Крім того, таким чином створюється нова модель для дослідження гаметогенезу.

Для остаточного підтвердження нового методу ооцити були запліднені за допомогою IVF (in vitro fertilization), та з використанням сурогатної матері отримано потомство як чоловічої, так і жіночої статі. Хоча при цьому спостерігалося підвищення частоти зупинки розвитку ембріона, більшість особин у потомстві не відрізнялися від мишей дикого типу і в подальшому були здатні до репродукції. У лютому 2018 року лабораторія Единбурзького університету заявила, що їм вдалося провести подібну диференціацію in vitro і з людськими оогоніями, проте на час публікації цієї статті опис дослідження є недоступним. Робота японських біологів розвитку відкриває потенційну можливість отримати «етично чисті» яйцеклітини прямо з соматичних клітин. Втім, ще один короткий етап поки лишається нездоланним: для початку розвитку ооцитів все одно потрібні клітини яєчника.

Щодо сперматогенезу, то у цьому напрямку таких карколомних результатів ще не отримано, хоча є роботи, що in vitro доводили примордіальні гермінативні клітини до фенотипу сперматогонієподібних клітин, частина з яких була здатна до мейозу та утворення гаплоїдних клітин [5].

Поки чоловічий бік питання ще не вирішений, можна продовжити спекулювати на тему майбутьного репродуктивних технологій, і хоча штучна диференціація гамет теоретично можлива навіть за сучасного стану речей, беручи до уваги експерименти з химерами, до майбутнього з конвеєрами зі створення людей, описаного Олдосом Гакслі у своїй антиутопії «О дивний світ новий», не вистачає ще багатьох складових, наприклад, штучної матки (про яку ми писали в одному з попередніх номерів журналу).

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

 

Детальніше
Всі публікації

Мастер-класс 10.02.2018 г.

Новый учебный сезон 2018 года мы открыли мастер-классом Дана Вальского, профессора, заведующего отделением Медицины плода и пренатальной диагностики при кафедре Акушерства и Гинекологии университетской клиники Hadassah Mount Scopus (Еврейский Университет, Иерусалим, Израиль).

 Дан Вальский, который уже не первый год читает на нашей платформе, в этот раз посвятил свое выступление практическим аспектам использования допплера в акушерстве, в частности, в диагностике плацентарной недостаточности.

Профессор дал определение плацентарной недостаточности и подробно описал ее клинические формы, уделив особое внимание диагностике клинических форм – GA, IUGR, FRGP, Small Fetus.

Участники мастер-класса смогли познакомиться с техникой измерения и критериями оценки значений кровотока в маточной артерии, пуповинной артерии и венозного протока. Очень важной частью мастер-класса была демонстрация практического использования допплера для оценки состояния плаценты.

Все рекомендации, которые были представлены спикером, основаны на современных протоколах и богатом собственном опыте, которым так щедро Дан Вальский делится с украинскими врачами, демонстрируя свое высокое профессиональное мастерство. 

 

Детальніше
Всі публікації

Результати дослідження, проведеного в Пенсильванії, вперше оприлюднене у 2016 році Американським Коледжем Акушерства та Гінекології*

Чотири мільйони жінок щорічно народжують в США, понад 20% з них отримує індукцію пологів – це одна з найчастіше застосовуваних процедур у вагітних жінок.  Однак, попри високу частоту виконання, ще не винайдено абсолютно швидкого та ефективного методу

Original Research. Mechanical and Pharmacologic Methods of  Labor Induction. A  Randomized Controlled Trial. Lisa D. Levine, MD, MSCE, Katheryne L. Downes, PhD, MPH, Michal A. Elovitz,  MD, Samuel Parry, MD,  Mary D. Sammel,  ScD, and Sindhu K. Srinivas, MD, MSCE

Для індукції пологів використовуються механічний (катетер Фолея 18F) та фармакологічні (окситоцин, мізопростол) методи. Ці середники, коли використовуються по одному, знижують частоту випадків кесарського розтину у жінок, у яких застосовується індукція пологів. Правдоподібно, що комбінація двох (механічного та фармакологічного) методів мають синергічний ефект у досягненні очікуваного результату пологів. Деякі дослідження показали зниження часу пологів та імовірності КР при застосуванні комбінації методів, інші дослідження не показали цього. Отже метою дослідження є порівняти час пологів при застосуванні 4-х рутинних методів, що сприяють відкриттю шийки матки, включаючи дві різні комбінації методів. Досліджувана гіпотеза – жінки, які зазнають індукцію пологів шляхом використання комбінованого методу, народжують швидше, ніж ті, у яких використовується лише один чинник.

Мета

Оцінити ефективність чотирьох розповсюджених методів індукції пологів.

Метод

Це рандомізоване дослідження порівнює ефективність чотирьох методів індукції пологів: мізопростол, катетер Фолея, мізопростол+ катетер Фолея одночасно, катетер Фолея одночасно з інфузією окситоцину. Жінки, що були включені у дослідження, відповідали наступним критеріям — це вагітні з терміном 37 тижнів і більше, з одним плодом в головному передлежанні, відсутністю протипоказів до вагінальних пологів, цілим плідним міхуром, зрілістю шийки матки за шкалою Бішопа 6 балів, або менше, та розкриттям шийки матки на 2 см та менше. Кожна вагітна включена в дослідження один раз за період, що вивчається. Висновки грунтувалися на тривалості пологів. Це було сліпе дослідження: ні пацієнти, ні лікарі не знали, до якої групи у дослідженні призначений даний випадок. Тому що дослідження вимагає можливості застосування будь-якого методу. Дослідження були сліпими протягом всього часу збору даних. Наприклад, розмір однієї групи був приблизно 123 (всього в дослідженні приймали участь 492 роділлі), для порівняння 4-х груп зі зменшенням тривалості першого періоду пологів на чотири години, згідно інтерпретації клінічних даних.

Результати

З травня 2013 р. по червень 2015 р. 997 випадків було просіяно та 491 відібрані та проаналізовані. Демографічні та клінічні характеристики були подібними для чотирьох досліджуваних груп. Коли порівнювати всі методи індукції в групах, застосування комбінованих методів приводило до вкорочення середнього часу розродження, у порівнянні з застосуванням лише одного методу (мізопростол + катетер Фолея 13,1 год., окситоцин + катетер Фолея 14,5 год., тільки мізопростол 17,6 год., тільки катетер Фолея 17,7 год., Р<0,01). Якщо проілюструвати картину пологів, що закінчилися кесарським розтином, при застосуванні комбінації мізопростол + Фолей, самостійних пологів було вдвічі більше, ніж серед тих, що отримували лише мізопростол або лише катетер Фолея (ступінь достовірності 95%). Комбінація Фолей-окситоцин достовірно не відрізнялася від застосування одного середника.

Висновок

Після дослідження випадків, які привели до розродження шляхом кесарського розтину, з поправкою на паритет, застосування комбінації мізопростол – цервікальний Фолей було вдвічі ефективнішим для розродження через природні пологові шляхи, ніж інші методи, застосовувані поокремо.

Матеріали і методи

Було проведено рандомізовані клінічні дослідження в університетському госпіталі в Пенсильванії для порівняння часу пологів при застосуванні чотирьох методів індукції: лише мізопростол, лише катетер Фолея, мізопростол – катетер Фолея, окситоцин – катетер Фолея. Перед початком дослідження, було отримано офіційний дозвіл Університету Пенсильванії та зареєстровано в реєстрі клінічних досліджень.

Учасницям мало бути щонайменше 18 років, доношена вагітність, терміном 37 тижнів і більше, одним плодом у головному передлежанні. Були включені в дослідження як першороділлі, так і повторнороділлі. На початок індукції мав бути цілий плідний міхур, шийка матки за шкалою Бішопа 6 балів і нижче, допустиме відкриття шийки матки 2 см та менше.

Жінки виключалися з дослідження, якщо вони мали протипокази до вагінальних пологів, або до застосування мізопростолу, антенатальну загибель або вади розвитку плода, жінки, які не володіли англійською, ВІЛ-позитивні, а також жінки з медичними показами до виключення другої фази пологів. Додатковими критеріями вилучення з дослідження були порушення серцевого ритму плода, HELLP-синдром, еклампсія, СЗРП 2–3 ст., наявність реверсного кровоплину в артеріях пуповини. Жодна жінка не повинна була мати спроб пологостимуляції при цій вагітності. Жінки могли бути включені до дослідження лише один раз. Гестаційний термін визначався згідно з існуючими протоколами.

Пацієнтки, яким показана індукція пологів, перед початком індукції були ознайомлені з процесом дослідження, коли згоду було підписано, вони випадково включалися до однієї з чотирьох груп.

Всі дані вносилися в REDCap (Research Electronic Data Capture), був доступ для введення інформації про реєстрацію, забезпечення виборності та за запитом «рандомізоване лікування». Незалежні консультанти створили комп’ютерну рандомізовану схему, яка враховувала призначене лікування.

Кожна з чотирьох груп мала стандартний протокол для індукції та ведення активної фази пологів. Короткий зміст протоколів описано нижче. Повний алгоритм дій для груп та ведення активної фази пологів, з додатковою інформацією, доступні за посиланням: links.lww.com/AOG/A897. Пацієнти та медичний персонал знали про приналежність до певної групи та спосіб лікування, оскільки інакше це заважало би практиці, проте підготований дослідницький персонал сліпо вивчав групи під час збору даних.

Короткі протоколи індукції пологів у кожній групі

  1. Жінки з групи тільки мізопростолу отримували 25 мкг мізопростолу, вагінально, кожні 3 години, повторювати можна було 5 разів, протягом не більше, ніж 24 годин.
  2. Жінки з групи тільки катетера Фолея отримали катетер Фолея номер 18F з балончиком, який вставлено пальцями або під візуальним контролем за допомогою корнцанга. Балончик катетера Фолея розміщується прямо над рівнем внутрішнього вічка і наповнюється стерильною водою у кількості 60 мл. Сам катетер прикріпляється лейкопластирем до внутрішньої частини стегна, після обережної тракції. Вода випускається і катетер дістається через 12 годин, якщо він все ще там. В протоколі наголошується, що балончик не має стояти довше, ніж 12 годин, на одному місці.
  3. Жінки з групи, де застосовується одночасно мізопростол і катетер Фолея, отримали обидві процедури.
  4. Жінки з групи катетера Фолея і окситоцину мали вставлений катетер Фолея за протоколом, описаним вище. Окситоцин застосовували одночасно з початком індукції пологів. Для всіх учасників застосовувався один протокол призначення окситоцину: індукція починалася із 2 тисячних одиниць на хвилину, збільшуючи на 2 тисячні кожні 15 хв. до встановлення регулярних перейм. Максимальна доза окситоцину – 40 тисячних Од на хвилину без ліміту тривалості.

Акушери можуть провести амніотомію на будь-якій стадії пологів. Якщо у пацієнтки ще не відійшли води, рекомендується зробити амніотомію, якщо шийка розкрита на 4 см або більше. Якщо шийка матки розкрита на 5 см, або більше, медики працюють за протоколом ведення активної фази пологів. Втручання у процесі пологів, такі як амніоінфузія, електроди до шкіри головки плода, токоліз та менеджмент другої фази (включаючи оперативне розродження), призначаються лікарем, що веде пологи. Специфічні рекомендації для цього дослідження включають розродження шляхом кесарського розтину при відсутності активної фази пологів після 36 годин від початку індукції, або тривалість активної фази понад 12 годин.

Перші висновки грунтуються на тривалості пологів від часу початку індукції до потужного періоду, незалежно від кінцевого способу розродження. Наступні висновки – щодо визначення рівня кесарського розтину, часу вагінальних пологів (в годинах), тривалості пологів, які закінчилися кесарським розтином, часу активних пологів (що визначаються від відкриття 5 см та більше), пологів у межах 24 годин, тривалості перебування жінки у стаціонарі (від рішення про індукцію пологів до виписки з пологового відділення у днях) та показів до кесарського розтину. Оцінка материнської захворюваності включає одне або більше ускладнень, що спостерігається під час пологів, або з’являються протягом 4 тижнів після пологів: третя-четверта ступінь розриву промежини, кровотечі, ендометрити, розходження швів на промежині (якщо потребує повторного накладання швів або антибіотикотерапії), венозний тромбоемболізм, гістеректомія, лікування в інтенсивній терапії, або смерть. Аналізувалися й інші материнські наслідки, такі як хоріонамніоніт (що визначався наявністю лихоманки до 38°С або більше, материнської та фетальної тахікардії або болючістю дна матки), вживання тербуталіну, датчика внутрішньоматкового тиску, амніоінфузії, аналгезії. Для вивчення неонатальної захворюваності було запроновано включити показники, що проявляються до виписки: ознаки респіраторного дистрес-синдрому (визначається інтубацією та вентиляцією мін. 12 год.), неонатальний сепсис, підтверджений посівами, переливання крові у ранньому неонатальному періоді, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, інтравентрикулярні крововиливи 3–4  ступеня, некротичний ентероколіт. Інші показники неонатальної захворюваності аналізувалися, якщо дитина перебувала у відділенні інтенсивної терапії понад 48 годин, тривалість лікування новонародженого визначалася у днях.

Натренований для проведення дослідження персонал, включаючи персонал лікарні, збирав інформацію про всі випадки індукції пологів, опис жінок, що приймали участь в дослідженні, материнські та неонатальні наслідки. Достовірність дослідження була гарантована незалежністю оцінки. Для безпеки було вирішено, що навіть, якщо результати проміжного аналізу будуть перечити передбачуваним, слід продовжувати дослідження без змін.

Результати

Було проведено 2056 індукованих пологів в період дослідження з травня 2013 по червень 2015 року.

З 997 жінок, які мали прийнятні критерії та були запропоновані до переліку, 502 було відхилено, а 492 було розподілено у чотири лікувальні групи. Одна жінка була виключена після рандомізації, бо вияснилося, що вона молодша 18 років.

Отже, фінальний розмір групи – 491 жінка. Демографічні та клінічні характеристики були ідентичні в усіх чотирьох групах, включаючи бали за шкалою Бішопа, відкриття шийки матки та покази до стимуляції в усіх групах.

Коротша тривалість пологів при застосуванні комбінованих методів спостерігалася як у першо-, так і у повторнороділь, та залишилася достовірною у жінок, пологи в яких закінчилися природнім шляхом. Пропорція жінок, що народили до 24 та до 12 годин, була більшою серед тих, у кого застосовувалися комбіновані методи.

Не було статистичної різниці у частоті застосування та показами до кесарського розтину між чотирма групами, та різниці в материнській захворюваності. Не було жодного випадку тромбоемболії, гістеректомії, тривалого лікування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених, або смерті.

Не було також статистично достовірної різниці у наслідках для немовлят в усіх групах. Не було взагалі випадків неонатального переливання крові, гіпоксичної енцефалопатії, шлуночкових крововиливів, некротичного ентероколіту, та в загальному не було підвищення несприятливих неонатальних наслідків.

Також спостерігалася 31 (6,3%) жінка, яка отримали інший метод стимуляції пологів, ніж призначений просівним методом. Основною причиною для початку пологів іншим методом були утруднення при встановленні катетера Фолея та неможливість для пацієнток перебувати зі вставленим катетером (9 чол.), а також швидке відкриття шийки матки у пацієнток, які перед тим потребували якогось з чотирьох методів (10 чол.). Таким чином було 11 (2,2%) жінок, які отримали на початку стимуляції відповідний метод, але до настання активної фази пологів мусили його змінити. Але ці зміни не вплинули на кінцевий результат дослідження.

Дискусія

У цих просівних клінічних порівняннях чотири методи стимуляції пологів досліджувались рівноцінно. Після розгляду показів до кесарського розтину та поправки на паритет, продемонстровано перевагу застосування комбінованого методу мізопростол–цервікальний катетер Фолея, при застосуванні якого спостерігається збільшення більше, ніж удвічі, самостійних пологів, ніж при застосуванні інших трьох методів. Так само збільшується відсоток жінок, які народжують до 12 та до 24 годин. Були проаналізовані й інші дослідження, що підтверджують перевагу комбінованих методів. Ці дослідження включають тільки дві групи (один – комбінований метод, один – метод з однією діючою речовиною). Також протирічить нашому дослідженню є дослідження, що не знайшло різниці у тривалості пологів. Це дослідження було обмежено невеликим розміром, іншою дозою застосовуваного мізопростолу та інакшим веденням активної фази пологів.

Це дослідження має яскраво виражене застосування в акушерській практиці. Індукція пологів є однією з найбільш частих процедур у вагітних жінок. В середньому, рівень індукції пологів в США – 23,3%, тобто цю процедуру проходять близько 932 000 жінок щорічно. Якщо комбіновані методи будуть застосовуватися у всіх цих жінок, то на 3 млн. годин, або на 125 000 днів менше жінки проводитимуть у пологах, і це тільки у Штатах мало б позитивні наслідки для цілої пологопомічної системи. Можливість вкоротити тривалість пологів без збільшення захворюваності має величезні переваги, зважаючи на ризики, які несуть пролонговані пологи та розродження кесарським розтином як фінансово, так і в плані можливих ускладнень для матері та плода.

Додатково, це має неабиякий ефект для задоволення паціентів. Нещодавні дослідження досвіду жінок після індукції показали, що 40% жінок, які зазнають індукції, наголошують, що швидкість пологів для них є дуже важливим аспектом, і це є тим, що вони хотіли б змінити. Сила цього дослідження полягає у його великому масштабі, і у тому, що воно було належним чином проведене. Ведення стимуляції та активної фази пологів були стандартизовані, тому різниця між чотирьма методами полягала саме в методах, а не у веденні пологів. Це дослідження проводилося в одній установі, що лімітувало  варіації щодо практики ведення пологів та дозволяло набагато легше впевнитися в дотримуванні протоколу пологів. Допомічним також було те, що було виключено дуже мало показів до стимуляції, що покращило загальну якість дослідження.

Наслідки індукції, такі як тривалість пологів у першо- та повторнороділь, а також материнська і неонатальна захворюваність, подані у табл. 1 та 2.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Вступ

Негативний вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини відомий від Гіппократа, якому належить афоризм: «Раптова смерть властивіша товстим, ніж худим». Проте сучасні уявлення про нормальну масу тіла почали формуватися тільки з 30-х років XX ст. До цього часу так звані хвороби цивілізації не були істотною проблемою для медицини, що важко боролася з інфекційними захворюваннями. За середньої тривалості життя менше 40 років вплив надмірної маси тіла на здоров’я людини не міг стати об’єктом дослідження. Нині ожиріння належить до найбільш глобальних захворювань [9].

Наявність ожиріння під час вагітності асоційована з розвитком серйозних ускладнень для матері та плода. Ускладнення, пов’язані з ожирінням, найбільш характерні для жінок з абдомінальним типом ожиріння (вісцеральним), яке у більшості випадків поєднується з комплексом гормональних і метаболічних порушень і є найбільш несприятливим у клінічних і прогностичних аспектах [6, 11, 12, 17].

Сьогодні особлива увага приділяється вивченню тромбофілічних ускладнень при ожирінні [10–12, 17]. Парадоксально, але при тому, що більшість відкриттів у гемостазіології пов’язані з акушерством, тривалий час в акушерстві вони ігнорувалися та впроваджувалися з великим запізненням порівняно з іншими клінічними дисциплінами. За ожиріння та наявності метаболічних порушень діагностують гіперкоагуляцію, знижується фібринолітична активність крові, що пов’язано з підвищенням тромбогенного потенціалу. Безсумнівною є роль тромбофілії не тільки у структурі тромбозів та тромбоемболічних ускладнень, але й у патогенезі низки захворювань та патологічних станів, до яких належать і акушерські ускладнення: звичне невиношування вагітності, пізній гестоз, синдром ЗРП, HELLP-синдром та інші [1–4, 12, 13, 15, 17].

Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) у списку тромбофілій стоїть дещо окремо [2, 5, 7, 8, 15, 16]. На відміну від інших форм генетичної тромбофілії при ГГЦ, немає початкових порушень у системі гемостазу, вони розвиваються опосередковано, при порушенні в роботі ферментних систем, накопиченні гомоцистеїну (ГЦ) у плазмі крові, розвитку оксидантного стресу. ГГЦ при цьому стає незалежним чинником ризику розвитку тромботичних і акушерських ускладнень (незалежно від віку, дієти, наявності інших генетичних мутацій, які призводять до тромбозів), що пов’язано з розвитком артеріальних і венозних тромбозів [5, 7, 8, 15, 16].

Жоден з існуючих лікувальних протоколів не враховує ролі поєднання найбільш поширених тромбогенних форм тромбофілії, що призводить до гестаційних ускладнень і перинатальних втрат. Тобто жінок із надмірною масою тіла не відокремлюють із когорти вагітних, а наявну в їхньому організмі низку патогенетичних змін не беруть до уваги під час ведення вагітності.

Мета дослідження

Аналіз структури виявлених генних поліморфізмів та їхнього впливу на перебіг гестаційного процесу і систему гемостазу у вагітних залежно від фенотипу; оцінювання впливу міжгенної взаємодії генів–кандидатів тромбофілії та порушення обміну фолатів на виникнення акушерських ускладнень та перинатальних втрат у вагітних залежно від їхнього фенотипу.

Матеріали та методи

Для досягнення поставленої мети на базі відділення медицини плода й патології ранніх термінів вагітності комунального закладу «Дніпропетровський обласний перинатальний центр із стаціонаром «ДОР» (КЗ «ДОПЦС «ДОР») м. Дніпро проводили відбір жінок із загрозою невиношування вагітності та різною масою тіла, гестаційний термін у яких не перевищував 12 тиж. Було відібрано 175 жінок із загрозою невиношування вагітності віком від 20 до 41 років, які були залучені у дослідження та надалі розподілені по групах: І клінічна група (основна) – 120 (68,6%) жінок із загрозою невиношування вагітності на тлі надмірної маси тіла, ІІ клінічна група (порівняння) – 55 (31,4%) жінок із нормальною масою тіла (ІМТ 20–24,9 кг/м2) та із загрозливими для виношування вагітності симптомами, у яких було проведено поглиблене вивчення стану здоров’я.

Надмірну масу тіла діагностували у 50 (41,6%) жінок І клінічної групи, ожиріння І ступеня – у 59 (49,2%), ІІ–ІІІ ступеня – в 11 (9,2%) вагітних, середній ІМТ – 30,6±0,3 (95% ДІ: 30,1–31,2) кг/м2. У жінок ІІ клінічної групи ІМТ у середньому становив 21,3±0,2 (95% ДІ: 20,8–21,8) кг/м2 (р<0,001 між групами за t-критерієм).

Середній вік вагітних у І групі становив 30,9±0,4 (95% ДІ: 30,0–31,8) року, у ІІ групі – 30,3±0,6 (95% ДІ: 29,1–31,5) року (р=0,460 між групами за t-критерієм). Середній гестаційний вік на момент узяття на облік дорівнював 9,39±0,59 (95% ДІ: 8,22–10,56) тиж. і 8,42±0,69 (95% ДІ: 7,03–9,81) тиж. відповідно по групах (р=0,327 за t-критерієм). Отже, за цими показниками виділені клінічні групи були статистично зіставними (p>0,05).

Окрім загальноклінічних методів дослідження, які рекомендовані Наказами МОЗ №417 та №624, у розширеному обсязі за індивідуальною згодою жінки було проведено дослідження 8 генетичних варіантів поліморфізму генів тромбофілії та поліморфізму 4 генів, що відповідають за обмін фолатів, методом ПЛР у режимі реального часу на базі мережі лабораторій «Synevo» (сертифікована згідно з вимогами міжнародних стандартів ISO 9001:2001 та ISO 9001:2000; ліцензія МОЗ України АГ №599651 від 26.12.2011 р.; свідоцтво про атестацію № ПТ021/12 від 06.04.2012 р.). Для зручності розрахунків кожен геном (гомозигота за алелем 1 – нормальна гомозигота), гетерозигота і гомозигота за алелем 2 – патологічна гомозигота) кодували цифрами 0, 1, 2 відповідно.

Статистичне оброблення матеріалів дослідження проводили з використанням методів біостатистики [18], реалізованих у пакетах програм STATISTICA v.6.1 (Statsoft Inc., США; ліцензійний № AJAR909E415822FA) та MedCalс (MedCalc Software, Belgium) v.9.6.4.0.

Перевірку відповідності розподілу кількісних даних нормальному закону проводили за критеріями Колмогорова–Смірнова з поправкою Лілієфорса. Основні статистичні характеристики представлені у вигляді: кількості спостережень (n), середньої арифметичної величини (М), стандартної помилки середньої (±m), 95% довірчого інтервалу для середньої величини (95% ДІ), коефіцієнта варіації (С), відносних величин (%). Порівняння статистичних характеристик у різних групах і в динаміці спостереження проводили із використанням параметричних критеріїв: перевірка рівності дисперсій – за критерієм Фішера (F); оцінювання вірогідності відмінностей середніх – за критеріями Стьюдента для незв’язаних (t) вибірок; вірогідність відмінностей відносних показників – за критерієм Хі-квадрат Пірсона (c2). Для оцінювання взаємозв’язку між ознаками виконували кореляційний аналіз з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена (rs). Критичне значення рівня значущості (р) приймали за £0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Нами не було виявлено достовірних відмінностей між групами як за паритетом вагітності: 2,5 [1,0; 4,0] вагітностей в основній групі проти 2,0 [1,0; 3,0] вагітностей у групі порівняння (р=0,232 за U-критерієм), так і за паритетом майбутніх пологів – 1,0 [1,0; 2,0] проти 1,0 [1,0; 1,0] відповідно (р=0,086 за U-критерієм). Водночас у жінок із надмірною масою тіла ці показники мали більш значні коливання: коефіцієнти варіації (С) дорівнювали 72,5% і 46,8% відповідно, а при нормальному ІМТ варіація становила 55,9% і 40,6% (р<0,001 і р=0,037 відповідно за критерієм F).

Вагітні обох тематичних груп під час госпіталізації до стаціонару скаржилися на ниючий біль унизу живота – 108 (90,0%) жінок основної групи та 53 (96,4%) групи порівняння (р=0,462 за критерієм c2); кров’янисті виділення зі статевих шляхів – 39 (32,5%) та 24 (43,6%) жінок відповідно (р=0,154 за критерієм c2); сполучення обох клінічних симптомів спостерігалося у 27 (22,5%) та 22 (40,0%) пацієнток обох клінічних груп відповідно (р=0,017 за критерієм c2). Вагітність настала самостійно за термін у середньому від 1 до 4 самостійних фертильних циклів без контрацепції у 97 (80,8%) жінок І групи та 48 (87,3%) – ІІ групи (р=0,294 за критерієм c2). У 23 (19,2%) жінок основної і в 7 (12,7%) пацієнток групи порівняння вагітність настала за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ). Проте лише в одному випадку у І клінічній групі і в двох – у ІІ групі використання ДРТ пояснювалося відсутністю прохідності маткових труб внаслідок перенесених запальних захворювань органів малого таза та наявністю спайкової хвороби як результату поширеного зовнішнього ендометріозу. В інших випадках трубний чинник неплідності, як і чоловічий, були виключені. Невдачі екстракорпорального запліднення (ЕКЗ) в анамнезі (напередодні вагітності, яку ми спостерігали) констатували у 7 (5,8%) та 3 (5,5%) жінок обох клінічних груп відповідно (р=0,920 за критерієм c2). Привертав увагу той факт, що у 111 (63,4%) жінок в анамнезі відзначалися випадки переривання вагітності (табл. 1). У тому числі завмерлі вагітності до 12 тиж мали 69 (57,5%) жінок основної групи і 35 (63,6%) пацієнток із групи порівняння (р=0,443 за критерієм c2); втрати вагітності після 12 тиж. – 12 (10,0%) і 3 (5,5%) вагітні відповідно (р=0,319 за критерієм c2). В однієї жінки ІІ клінічної групи констатовано в анамнезі народження дитини із недіагностованим напередодні пологів синдромом Дауна.

Результати дослідження поліморфізму генів тромбофілії наведені у табл. 2.

З мутацією у гені F2-протромбін асоціювались невдачі ЕКЗ (r=0,296, р=0,010), випадки втрати вагітності після 12 тиж. в анамнезі (r=0,234, р=0,038), підвищення рівня ГЦ у ІІ триместрі вагітності (r=0,178; р=0,023).

З мутацією у гені F5-Лейден асоціювалися невдачі ЕКЗ (r=0,287; р=0,013) – 4 з  10 випадків (40,0%) проти 7 з 64 (10,9%) випадків у жінок, серед яких не було імплантаційних втрат вагітності, а також порушення рівня плацентації (r=0,157; р=0,038). Був виявлений статистично значущий взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла в жінок і мутацією чинника згортання крові F7 (r=0,155; р=0,040). Зміни у гені F7 чинять протективний ефект щодо ризику розвитку тромбоемболії. Заміна гуаніну (G) на аденін (А) у позиції 10976 (генетичний маркер G10976A) призводить до зміни біохімічних властивостей чинника VII, у якому відбувається заміна амінокислоти аргінін на глутамін. Зниження активності F7 у результаті заміни сприяє зменшенню тромбоутворення.

Для клінічної практики важливо було дослідити сполучення виявлених патологічних та гетерозиготних форм F5 і F7 у жінок тематичних груп, що пояснювало би факт виживання у позаутробному житті гомозигот за алелем 2 гена F5-Лейден. У 10 випадках спостерігалося сполучення мутацій F5-Лейден: 1691 G>А та F7: 10976 G>A, а у 7 випадках сполучення F5-Лейден: 1691 G>G та F7: 10976 G>A. Тобто усі випадки патологічної гомозиготи за алелем F5-Лейден сполучались із гетерозиготним поліморфізмом гена F7. Саме цей факт свідчив про можливості зниження ризиків підвищеного тромбоемболізму у таких жінок.

Регуляція гена РАI1 здійснюється трансформівним чинником b, інтерлейкіном1, TNFa, тромбіном та ін. Слід зазначити, що у промоторі гена РАI1 розташований глюкозочутливий ЦАГА-бокс. Проте однієї гіперглікемії для ефективної активації гена РАI1 недостатньо. Було встановлено, що гіперінсулінемія у поєднанні з гіперглікемією і гіпертригліцеридемією призводять до значного підвищення експресії цього гена і відповідно до підвищення концентрації РАI1 у крові [2, 3, 11, 17]. Тобто поєднання цих чинників спостерігається при метаболічних порушеннях внаслідок ожиріння, а саме: значне відкладання жирової тканини зумовлює високою мірою інгібіцію фібринолітичної активності. Про це свідчить вірогідна асоціація носійства поліморфізму цього гена з підвищенням рівня фібриногену (r=0,158; р=0,037), який є додатковим маркером метаболічних порушень при ожирінні.

Аналіз поліморфізму гена F13A1: 9 G>T у жінок по групах не виявив статистично значущої кореляції з ІМТ (r=0,134; р=0,077). Водночас встановлена вірогідна кореляція носійства поліморфізму цього гена зі зниженням рівня протеїну, асоційованого з вагітністю у І триместрі (РРАРА, МоМ) – r=0,153 (р=0,043), виявленням вовчакового антикоагулянта (ВА) – r=0,228 (р=0,002), зниженням агрегації тромбоцитів – r=0,194 (р=0,010) і ступеня ретракції – r=0,162 (р=0,032), результатами патогістологічного дослідження плаценти (ПГД) – r=0,214 (р=0,005), які свідчили про хронічну недостатність фетоплацентарного комплексу у стадії компенсації. Цей поліморфізм зумовлював підвищену кровоточивість у цих жінок. Їм були притаманні носові та ясневі кровотечі, а також у разі виникнення відшарування оболонок утворювалась більш об’ємна гематома, ніж за відсутності поліморфізму у цьому гені. Наявність поліморфізму гена ITGA2-2 інтегрин: 807 C>T свідчить про генетичну схильність до раннього тромбоемболізму. Виявлення подібних мутацій у жінок обох тематичних груп не було статистично достовірним, однак патологічна гомозигота спостерігалася вдвічі частіше у жінок із нормальною масою тіла: 11 (20,0%) випадків проти 13 (10,8%) у жінок з надмірною масою тіла (р=0,102 за критерієм c2). Виявлені поліморфізми корелювали із підвищенням активованого част ково тромбопластинового часу – АЧТЧ (r=0,158; р=0,037), тромбінового часу (r=0,156; р=0,039) й агрегації тромбоцитів (r=0,166; р=0,028), що пояснювалося присутністю на поверхні тромбоцитів рецепторів, які є комплексом білків інтегринів. Зміни властивостей рецепторів призводять до збільшення швидкості адгезії тромбоцитів. Саме тому при визначенні подібного поліморфізму у жінок спостерігалося зниження кількості тромбоцитів у венозній крові, що свідчило про активацію судинно-тромбоцитарної ланки згортальної системи.

Результати дослідження поліморфізму генів, що кодують фолатний цикл, наведені у табл. 3.

За результатами кореляційного аналізу встановлені статистично значущі взаємозв’язки мутації генів, що кодують обмін фолатів, із такими факторами: поліморфізм гена МТR:2756 В12-залежної метіонінсинтази асоціювався зі спадковою схильністю до надмірної маси тіла (r=0,188; р=0,013); мутації гена МТНFR:677 прямо корелювали зі збільшенням ступеня агрегації (r=0,150; р=0,048) і ретракції тромбоцитів (r=0,163; р=0,030); генетичні мутації з боку МТRR:66 асоціювались із загрозою переривання вагітності до 12 тиж. (r=0,154; р=0,042), аномальним передлежанням плаценти (r=0,148; р=0,050), підвищенням рівня фібриногену (r=0,151; р=0,046).

На сьогодні дані про частоту ГГЦ у вагітних із загрозою невиношування та у жінок з обтяженим акушерським анамнезом, концентрації ГЦ під час фізіологічної вагітності, дозування застосування препаратів групи В мають неоднозначну відповідь.

Із метою визначення закономірностей у частоті та вираженості ГГЦ у пацієнток із загрозою переривання вагітності, а також оцінювання патогенетично обґрунтованих способів медикаментозної корекції цього стану ми проводили визначення рівнів ГЦ за триместрами вагітності, тому що фізіологічною особливістю під час вагітності є його зниження у міру прогресування терміну гестації. Кількість спостережень за триместрами в групі була різною у зв’язку з втратами вагітності та недоношуванням вагітності під час спостереження.

Під час вивчення рівнів ГЦ за триместрами вагітності (табл. 4) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не виявлено (p>0,05).

Привертав увагу той факт, що для І та ІІ триместрів вагітності був характерний підвищений рівень ГЦ порівняно з нормами, що регламентуються. Невідповідність біохімічного маркера нормативним показникам клінічно відображалася на перебігу вагітності. Ці показники у І і ІІ триместрах були вищими у жінок із наявністю випадків втрати вагітності в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ: 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 (95% ДІ: 5,94–6,95) у І триместрі (р=0,027 за t-критерієм) та 5,69±0,14 (95% ДІ: 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ: 4,82–5,48) у ІІ триместрі (р=0,050). Відповідні коефіцієнти кореляції становили: r=0,160, р=0,036 і r=0,184; р=0,018.

Підвищений рівень ГЦ у І та ІІ триместрах прямо корелював з ускладненим перебігом першої половини вагітності (r=0,211, p=0,006 і r=0,215, p=0,005 відповідно за триместрами) та загрозою її переривання у другу половину (r=0,183, p=0,022 і r=0,145, p=0,069 відповідно). Встановлений зворотний кореляційний зв’язок між рівнями ГЦ у І та ІІ триместрах вагітності у жінок обох тематичних груп із рівнем вільного естріолу у терміні гестації 16–18 тиж.: r=0,255, p=0,002 та r=0,193, p=0,018 відповідно. Це доводило важливість впливу ГЦ на формування повноцінного фетоплацентарного комплексу, а отримані кореляційні залежності – про формування його недостатності. Виражене зниження вільного естріолу, постійно низька величина або недостатнє підвищення рівня естріолу, які спостерігалися при підвищенні рівня ГЦ в обстежених жінок, свідчили про порушення з боку фетоплацентарної системи. Усе це призводило до формування ризиків виникнення патологічних станів, які пов’язані з порушенням матковоплацентарного і фетоплацентарного кровотоку, а також утрудняють обмін попередників синтезу естрогену між плацентою та плодом, порушують ферментативну активність плаценти, негатив ним чином впливають на процеси життєдіяльності плода.

Під час аналізу результатів гемостазіограми, яку досліджували під час взяття на облік (табл. 5), достовірна кореляція з ІМТ була встановлена тільки для показника АЧТЧ (r=0,193; р=0,010).

Взаємозв’язок показників гемостазіограми з мутацією генів тромбофілії та фолатного циклу відзначали у парах: АЧТЧ – ген F5-Лейден (r=0,153; р=0,043), АЧТЧ – ген МТНFR:1298 (r=0,151; р=0,046), агрегація тромбоцитів – F2 протромбін (r=0,149; р=0,049), агрегація тромбоцитів – ген F13A1 (r=0,194; р=0,010), показник NR – ген F13A1 (r=0,228; р=0,002), ступінь ретракції – ген F13A1 (r=0,162; р=0,032), ступінь ретракції – ген МТНFR:677 (r=0,163; р=0,030).

Коливання рівня D-димеру та фібриногену як одних з основних характеристик тромбінемії, які досліджували під час взяття на облік та у ІІІ триместрі вагітності, наведені у табл. 6.

Показники фібриногену і D-димеру під час взяття на облік не залежали від лікування, оскільки тематичні жінки до моменту забору крові не отримували антикоагулянтну й антиагрегантну терапію. Достовірного зв’язку цих показників з ІМТ у початковий період не спостерігалося. В останні терміни гестації середній рівень фібриногену в жінок із надмірною масою тіла на 22,9% перевищував такий показник у ІІ клінічній групі (р<0,001), а коефіцієнт кореляції показ ника з ІМТ становив r=0,270 (р<0,001).

Високі рівні D-димеру в крові вагітної асоціювалися з неповним передлежанням плаценти (r=0,167; р=0,027) й ускладненнями гестації (r=0,185; р=0,032), а в пологах – із затримкою частин посліду (r=0,215; р=0,011). Підвищений рівень фібриногену корелював з ускладненим перебігом другої половини вагітності (r=0,153; р=0,043) та пологів (r=0,323; р<0,001). Зокрема, зростав ризик переривання вагітності (r=0,18; р=0,022), прееклампсії (r=0,179; р=0,036), затримки частин посліду (r=0,283; р<0,001).

За результатами кореляційного аналізу встановлено прямі зв’язки підвищеної концентрації сироваткового фібриногену з мутацією таких генів тромбофілії і фолатного циклу, як: ген F5-Лейден (r=0,199; р=0,011), гени Серпін 1 (r=0,178; р=0,022) та МТRR:66 (r=0,151; р=0,046). Високі рівні D-димеру у вагітних асоціювались зі зниженням АЧТЧ (r=0,154; р=0,049), підвищенням РФМК (r=0,155; р=0,047).

Отже, наведені вище факти обґрунтували актуальність проведених досліджень: визначення генетичних причин обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу на генах кандидатах, що мають відношення до тромбофілії та метаболізму фолієвої кислоти, а також функціонування ренін-ангіотензинової системи.

Висновки

  1. Виявлено носійство генів тромбофілії у жінок із невиношуванням вагітності у 100% випадків незалежно від маси тіла. Однак встановлено, що у жінок з надмірною масою тіла у 6 разів частіше виявляли поліморфізм гена F2:20210 G>A та у 3–5 разів частіше – у гені F5-Лейден: 1691 G>A за гетеро та гомозиготним поліморфізмом відповідно, що свідчило про взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла у жінок і мутацією чинника згортання крові F5-Лейден. Ці жінки належать до групи вкрай високого ризику щодо виникнення тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності.
  2. Аналіз генів фолатного циклу виявив високий відсоток спостереження поліморфізму МТНFR:677 С>Т у 64,2% випадків у жінок із надмірною масою тіла та ожирінням та у 61,8% – у жінок із нормальною масою тіла. Однак частота визначення поліморфізму з боку МТНFR:1298 А>С була нижчою у вагітних із надмірною масою тіла – 54,2% випадків проти 40,0% у пацієнток без ожиріння. Статистично значущі відмінності спостерігалися у поліморфізмі гена МТR:2756 А>G: гетерозиготна мутація була характерніша для жінок із нормальною масою тіла – 43,6% проти 25,8% у жінок з ожирінням.
  3. Дослідження на материнську тромбофілію необхідно проводити на прегравідарному етапі з метою проведення своєчасного патогенетично обґрунтованого лікування з акцентом на лікуванні у фертильному циклі, що дасть змогу покращити перинатальні наслідки у цих жінок.

Перелік літератури знаходиться у редакції.

Детальніше