Всі публікації

(фрагмент главы из руководства UZSCHOOL
Инессы Сафоновой «Беременность низкого риска, эхографические скрининги»)

 

Проведение скринингового УЗИ плода в конце I триместра дополняется доплерографией маточных артерий, имеющей прогностическое значение в плане риска развития преэклампсии (ПЭ) в более поздних сроках беременности.

 

Маточные артерии (МА):

  • ветви подвздошных артерий, питающие миометрий и плаценту;

  • нарушение трофобластической инвазии спиральных артерий матки – фактор патогенеза гестационных и перинатальных осложнений: задержки роста плода (ЗРП), гипертензии, вызванной беременностью, преждевременной отслойки плаценты, а также причина изменения перфузии в плацентарном русле;

  • изменение СК МА патогенетически связано с характером кровотока спиральных артерий, играющих важную роль в патогенезе ПЭ.

Детальніше
Всі публікації

3 березня за підтримки компанії «Bionorica» відбулась науково-практична конференція з міжнародною участю «Гільдія професіоналів на варті жіночого здоров’я». Акушери, урологи, кардіологи обговорювали різні аспекти жіночого здоров’я та питання терапії, що пов’язані з розвитком резистентності до антибіотиків. Пропонуємо нашим читачам другу частину короткого огляду змісту конференції

Як зазначила у своєму виступі д. мед. н., проф., завідувач відділення ендокринної гінекології ІПАГ НАМНУ Тетяна Феофанівна Татарчук, доброякісні утворення молочної залози (МЗ) мають спільні механізми розвитку зі злоякісними.

У наступній доповіді професор Дана Вуттке з Геттінгенського університету зупинилась на таких аспектах діагностики та факторах ризику розвитку раку МЗ як мастодинія, латентна гіперпролактинемія та щільність МЗ.

Підвищений рівень пролактину та виникнення мастодинії тісно пов’язані. Наразі все більше наукових даних говорить про важливу роль гіперпролактинемії як фактора ризику розвитку раку МЗ у жінок у менопаузальному віці. Підвищення рівня пролактину може бути циклічним, тимчасовим чи постійним. Коли у спеціаліста є причини підозрювати наявність гіперпролактинемії у пацієнтки, варто зробити аналіз вмісту пролактину: нормою вважається 500 мкЕ/л, при стресі може виявлятися рівень до 1200 мкЕ/л, а тривожним показником є концентрація >1200 мкЕ/мл – у такому випадку пацієнтку потрібно спрямувати на діагностику МЗ (МРТ чи УЗД).

Якщо гіперпролактинемія діагностована, для зниження рівня пролактину можна призначати Мастодинон® – лікарський засіб рослинного походження, що довів ефективність у зменшенні рівня пролактину у плацебо-контрольованих дослідженнях.

За словами проф. Вуттке, значна частина жінок забуває про скарги на мастодинію після 1–3 місяців терапії препаратом і, відповідно, перестає його приймати. Однак дані дослідження 2016–2018 року за участю 64 пацієнток демонструють, що досягнути суттєвого зниження пролактину можна лише при тривалій терапії (36 жінок приймали Мастодинон® понад 2 роки і показали тривале зменшення концентрації пролактину).

Ще один показник ризику виникнення раку МЗ – щільність тканин молочних залоз. Підвищення рівня пролактину стимулює ріст епітелію та виникнення дольок, що збільшує щільність грудей. Виділяють чотири рівні щільності (класифікація BI-RADS), серед яких 1 означає жирову структуру та малу кількість волокнистої тканини, 2 – жирову структуру з невеликою кількістю фіброзної та залозистої тканини, 3 – багато фіброзної та залозистої тканини, рівномірно розподіленої по грудях та 4 – багато волокнистої та залозистої тканини. На практиці щільність 3 та 4 рівнів створює маскувальний ефект для новоутворень – на знімках складно розпізнати пухлини, вони «зливаються» із загальною структурою залози. Дослідження свідчать, що наявність щільності 4 рівня підвищує ризик виникнення онкології у 6 разів.

Проф. Вуттке також підняла питання зв’язку ЗГТ та щільності МЗ. Дослідження 2002 року показало, що жінки, які приймали комбінацію естрогену та прогестерону, мали значно вищу щільність грудей, ніж жінки без ЗГТ. У 40% пацієнток із ЗГТ виявили підвищення щільності МЗ, при цьому при терапії естрогеном таких пацієнток було 20%. Тобто гормональна терапія у будь-яку випадку асоційована зі збільшенням щільності МЗ.

 

Продовжив тему мастопатії та розвитку раку МЗ Микола Федорович Анікусько, мамолог-онколог Київського міського онкологічного центру. За його словами, 72% звернень пацієнток до амбулаторії пов’язані з мастопатією і лише 28% – зі змінами в МЗ. Усі ці пацієнтки діляться на дві групи: без підвищеного ризику раку МЗ та із підвищеним ризиком. Перша категорія є чисельнішою і завдання лікаря при цьому – покращення якості життя цих жінок (зокрема зменшення больових відчуттів при мастопатії).

Результати 2010 року показали, що із 35-річного віку починаються інволютивні зміни у МЗ, зумовлені зменшенням епітелію та збільшенням вмісту жиру в тканинах та зменшенням кількості стром. Тому щільність МЗ після 35 років зменшується. Основними патологічними ознаками підвищення щільності є збільшення стром та внутрішньопротокового компоненту. Мета мамолога/гінеколога – зниження щільності після 35 років, якщо пацієнтка не має репродуктивних планів. При вузлових формах мастопатії план ведення також ґрунтується на індивідуальних ризиках. При вогнищевих змінах найкраще призначити консервативне лікування, при навколососкових утвореннях найефективнішим буде саме хірургічне втручання.

У 75% випадків рак МЗ є гормонально залежним, тобто є можливість впливати на онкологію за допомогою гормонів. В останні роки широко застосовується хіміопрофілатика – неінвазивна опція зниження вірогідності розвитку раку. Є дані, що призначення тамоксифену та інших селективних модуляторів естрогенних рецепторів знижує ризик раку МЗ на 38%, а гормонозалежного – на 48%.

Швидкі результати та суттєве зниження ризику раку МЗ дає хірургічна профілактика. Однак вона асоційована з певними ризиками та появою ускладнень, дороговартісна та спричиняє значний стрес у пацієнток.

Олена Іванівна Мітченко з Інституту кардіології імені акад. М. Д. Стражеска розкрила питання зв’язку кардіоваскулярних захворювань та перименопаузального віку. У жінок серцево-судинні захворювання (ССЗ) розвиваються загалом на 10 років пізніше, ніж у чоловіків. Це пов’язано з гіпоестрогенією. При постхірургічній чи ранній менопаузі ризик виникнення кардіоваскулярних захворювань зростає у 3–7 разів.

Перименопауза – критичний час зростання ССЗ у жінок (артеріальна гіпертензія діагностується у 52%, в той час як у однолітків-чоловіків цей показник сягає близько 34%). Для полегшення симптомів менопаузи широко розповсюджена практика призначення ЗГТ. Жіночі гормони, за висловом спікерки, «найкращий антидіабетичний, антиатеросклеротичний та антигіпертензивий засіб». Однак перед призначенням ЗГТ лікар має впевнитись, що у пацієнтки, окрім раку МЗ чи іншої онкології і кровотеч, немає серцево-судинних проблем (зокрема, тромбоемболії легеневої артерії, тромбозу глибоких вен, стенокардії, нелікованої гіпертонії). За наявності атеросклеротичних бляшок естрогени можуть спричинити їх розрив.

У національному консенсусі лікування менопаузального синдрому є місце і для негормональних лікарських препаратів. Зокрема, можливо призначати Клімадинон® – препарат із екстракту циміцифуги, що допомагає при нейровегетативних розладах у період менопаузи.

Наразі в Україні проводиться дослідження ефективності та безпеки у жінок із гіпертонічною хворобою та менопаузальним синдромом (середній вік – 53 роки, індекс маси тіла – 31, наявний І ступінь ожиріння, м’яка гіпертензія, порушена глюкоза натще у 39% учасниць). І група – учасниці, що приймають стандартну антигіпертензивну терапію + Клімадинон®, ІІ група – стандартна антигіпертензивна терапія. На момент доповіді дослідження тривало 4 тижні і, відповідно до попередніх результатів, у І групі констатували зниження артеріального тиску і відсутність піків. При цьому у ІІ групі таке зниження не спостерігалось.

Д. мед. н., професор Олег Созонтович Чабан з НМУ імені О. О. Богомольця звернув увагу слухачів на порушення сну та зв’язок гінекологічних проблем із психологічним станом. Парадокс сучасного суспільства у тому, що попри оптимізацію побутових процесів та стабілізацію робочих умов, наразі люди у всьому світі сплять менше, ніж раніше. При нормі сну 7–9 годин після 2000-х років тривалість відпочинку становить менше 6 годин. Порушення сну є розповсюдженою проблемою і має різні вияви: тривале або пізнє засинання, стійке безсоння, безсоння при різних захворюваннях та тривожних станах.

Порушення сну пов’язують зі збоєм циркадних ритмів. Причиною цього є соціально-психологічні та біологічні чинники. До соціально-психологічних чинників належать вечірня та нічна робота, надмірна фізична активність, погані екологічні умови, «білий шум», постійна фотостимуляція і т. д. Синє світло екранів (телевізора, комп’ютера чи смартфона) стимулює роботу головного мозку і дає команду не спати. До біологічних чинників відносять апное сну, тривогу, депресію, ССЗ та інші порушення.

Порушення сну призводять до втоми, депресії, тривоги, підвищеної агресивності. Особливо гостро питання здорового сну стоїть у жінок – хоча об’єм мозку у чоловіків більший, жіночий мозок активніший (зі 120 зон у жінок цілодобово задіяно 112). Висока продуктивність веде за собою більшу уразливість, адже орган майже ніколи не відпочиває.

Поєднання негативних переживань та порушення сну після аборту підвищують ризик виникнення психологічних розладів до 80%! Спікер пропонує запитувати пацієнток не лише про їхні переживання, але й про порушення сну, адже саме у царство Морфея проектуються фобії та стресові ситуації.

Д. мед. н., професор Володимир Ісаакович Медведь з Інституту педіатрії, акушерства та гінекології завершив конференцію доповіддю, яка розставила всі крапки над «і» у питанні БАДів та лікарських засобів. Після «талідомідової катастрофи» у кінці 50-х років стало зрозумілим, що препарати обов’язково мають проходити клінічні дослідження ефективності та безпеки. Золотим стандартом доказової медицини наразі є подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. У середньому від створення препарату до його появи в аптеках проходить 15 років і витрачається на це $1 млрд.

Біологічно активні добавки (БАД) мають різні визначення. В Україні БАДи можуть застосовуватися для профілактики, водночас Національні інститути США не рекомендують їх для профілактики чи лікування. У більшості країн від БАД вимагають доведення безпеки, але не ефективності. Перевірка безпеки передбачає перевірку відповідності складу БАД до вказаного на етикетці. А у США, наприклад, БАД регулюють закони, що стосуються права у сфері харчової промисловості, а не лікарських засобів.

Для реєстрації ліків необхідна експертиза якості, санітарно-гігієнічний контроль, контроль відповідності законодавству, клінічні випробування 1–4 фази, наукове досьє, контроль за побічними реакціями та фармнагляд у постреєстраційний період. Для БАД необхідні лише три перші пункти.

Оскільки лікарі постійно вдосконалюють свої знання, необхідно підвищувати культуру лікування і самих пацієнтів, прививати розуміння, що БАДи – це не лікарські засоби, а елемент дієтичного харчування без доведеної ефективності.

Підготувала Наталія Левадська

 

Детальніше
Всі публікації

 

Актуальним завданням сучасної медицини є діагностика та диференціювання патологічних утворень молочних залоз, насамперед, доброякісних і злоякісних процесів.

Фіброаденоми складають близько 13–35% всіх доброякісних дисплазій молочних залоз [1, 2, 3]. Найчастіше їх діагностують у жінок віком від 15 до 40 років. Пік захворювання спостерігають у віці 20 років. У цей період фіброаденоми є результатом неправильного розвитку залозистої тканини у молочних залозах. Фіброаденома, яка виникає під час вагітності чи годування груддю, називається лактаційною. Ювенільні фіброаденоми зустрічаються у підлітків з частотою 0,5–2% [4, 5, 6].

Вік появи менархе, вік настання менопаузи, гормональна терапія та прийом комбінованих оральних контрацептивів (КОК) не є достовірними чинниками збільшення ризику розвитку фіброаденоми [6,  7]. Зворотній кореляційний зв'язок з ризиком появи фіброаденоми має індекс маси тіла та кількість доношених вагітностей.

Гістологічно фіброаденома є фіброепітеліальною пухлиною з проліферацією сполучнотканинного та епітеліального компонентів [8, 9]. У залежності від гістологічної будови виділяють такі варіанти фіброаденоми: периканалікулярна, інтраканалікулярна, змішана. Периканалікулярні фіброаденоми мають структуру новоутворення з кубічного епітелію протоків зі сполучнотканинними перетинками. Для інтраканалікулярних фіброаденом характерним є розростання сполучнотканинних пластів, що здавлюють просвіт протоків [1]. Під час аналізу морфологічного матеріалу у дослідженнях Л. В. Синявіної відзначено, що у 60% жінок віком до 35 років переважають периканалікулярні фіброаденоми, а у 67% жінок старше 40 років – інтраканалікулярні фіброаденоми [4]. У своєму розвитку фіброаденома проходить етапи росту, проліферації та подальшої дистрофії з фіброзом і гіалінізацією [1].

Зазвичай, фіброаденома – це поодиноке утворення, хоча у 10–20% випадків бувають множинні фіброаденоми та двобічні [2, 6]. У 50% випадків утворення локалізується у верхньо-зовнішньому квадранті.

Клінічно фіброаденоми перебігають безсимптомно або проявляються ущільненням у молочній залозі, яке, зазвичай, добре пальпується і часто є випадковою знахідкою під час лікарського огляду чи самообстеження. Розміри фіброаденоми, як правило, не перевищують 2–3 см. Форма її найчастіше овальна. Фіброаденоми розміром більше 5 см називаються гігантськими. Найчастіше такі утворення виявляють у вагітних чи годуючих груддю жінок.

Чи є поява фіброаденоми маркером підвищеного ризику розвитку раку молочної залози? Згідно даних літератури, малігнізуюча трансформація в епітеліальних компонентах фіброаденоми – рідкісне явище з частотою 0,002–0,0125% [4, 6, 10]. На думку більшості дослідників, пацієнтки з фіброаденомою не мають статистично достовірного збільшення ризику розвитку раку молочної залози. У дослідженнях S. M. Al Salamah за 5–10 річний період спостереження лише 8% фіброаденом збільшилися у розмірі, тоді як решта залишилася на тому ж рівні чи взагалі регресували. Автор наголошує, що ризик малігнізації – не більше 0,3%, переважно у жінок старше 30 років [11]. У той же час, інші дослідники повідомляють, що відносний ризик розвитку раку молочних залоз у жінок з гіперплазією епітеліального компоненту фіброаденоми протягом 20 років підвищується майже у 7 разів [1].

За наявності у гістологічній структурі фіброаденоми елементів склерозивного аденозу, епітеліальної кальцифікації і папілярної апокринної метаплазії ризик малігнізації збільшується у 4 рази [1, 3].

Повідомлення про випадки розвитку протокових, лобулярних карцином та раку in situ, що виникали з фіброаденом, обгрунтовують необхідність хірургічного лікування таких доброякісних новоутворень молочних залоз. За даними M. J. Kwon, ризик розвитку лобулярної карциноми є найбільшим у віці 42–44 роки [5]. Молодий вік пацієнток із фіброаденомами також не є обмеженням для виконання хірургічних втручань. S. S. Ezer виділяє такі покази до хірургічного лікування як великий розмір фіброаденоми, відсутність регресу новоутворення впродовж декількох років або його швидке збільшення, а також обтяжений спадковий анамнез [12].

На особливу увагу заслуговують філоїдні доброякісні пухлини, які становлять близько 4% від загальної кількості фіброаденом [2, 9]. Така пухлина важко диференціюється під час обстеження. Філоїдна фіброаденома характеризується потенційною можливістю трансформації у саркому молочної залози за рахунок злоякісних перетворень строми. Розмір філоїдної пухлини не є прогностичним фактором, тому фіброаденоми розміром 1 см можуть бути філоїдними [1].

Діагностика патології молочних залоз починається зі збирання анамнезу пацієнтки, виявлення обтяжливих факторів захворювання у найближчих родичів, курсів терапії у минулому включно з хірургічним лікуванням, фаз менструального циклу, наявності генітальної та екстрагенітальної патології [13, 14]. Пальпація молочних залоз з пахвовими лімфатичними вузлами в положенні стоячи та лежачи є необхідною первинною процедурою, що дозволяє оцінити стан шкірних покривів, сформованість, симетричність, консистенцію, щільність тканини молочних залоз, наявність додаткових новоутворень, виділень із сосків [1, 2]. Основне місце у комплексному обстеженні пацієнток із захворюваннями молочних залоз займають методи променевої діагностики: рентгенівська мамографія, ультразвукове дослідження (УЗД) і магнітно-резонансна томографія (МРТ).

Провідну роль в алгоритмі діагностики патології молочних залоз відіграє УЗД. Підвищення роздільної здатності сучасних високочастотних УЗ-датчиків дозволило наблизити ехоанатомію поверхнево розташованих органів, зокрема молочних залоз, до їхньої морфоструктури.

Ехографічно фіброаденома – це утворення з чіткими рівними контурами. Під час здавлювання датчиком відмічається симптом «ковзання» – зміщення пухлини в оточуючих тканинах [15]. У залежності від розмірів фіброаденоми УЗ-картина має свої особливості. Так, при розмірах до 1 см відмічається правильна округла форма, однорідна внутрішня структура зниженої ехогенності. Контури рівні, чіткі або нечіткі. Гіперехогенний ободок по периферії відмічається переважно в 50% випадків. Фіброаденоми більше 2 см частіше мають неправильну округлу форму, чіткий рівний або нерівний контур. Чим більші розміри і давність існування фіброаденоми, тим частіше визначається гіперехогенний ободок, зумовлений дегенерацією оточуючих тканин. Більше, ніж у половині випадків фіброаденом відмічається неоднорідність внутрішньої структури на тлі загального зниження ехогенності. У 25% випадків відмічаються мікро- і навіть макрокальцинати.

Гігантська фіброаденома характеризується повільним розвитком і появою великих коралоподібних петрифікатів з вираженою акустичною тінню.

Майже у 25% випадків фіброаденоми під час УЗД можуть бути розцінені як злоякісні утворення [15, 16]. Важливим діагностичним критерієм під час УЗД може стати оцінка васкуляризації пухлини. Виявлення в неваскуляризованих раніше фіброаденомах судин при кольоровому доплерівському картуванні дозволяє запідозрити малігнізацію. Загалом достовірність УЗ-діагностики складає 80–82%.

За даними Є. П. Куликова, сонографічні ознаки фіброаденом характеризуються правильною формою (100%), чіткими контурами (88%), переважно рівними краями (75%), гіпоехогенною (88%) неоднорідною (94%) внутрішньою структурою і відстутністю прискореного (більше 5 см/c) кровотоку (88%) [17].

Наявність вогнищевого утворення у молочних залозах потребує проведення додаткових методик, які підвищують чутливість і специфічність обстеження: еластографії, радіальної сонографії і тканинної гармоніки [18, 19]. Мета-аналіз 12 досліджень про інформативність еластографії засвідчив, що доброякісні об’ємні утворення більш м’які, ніж злоякісні. Доведено, що показник максимальної жорсткості є високоефективним критерієм оцінки гістологічної характеристики утворень молочної залози. Однак слід враховувати, що перекриття зон еластичності може призводити до хибнопозитивних результатів при щільних і гіалінізованих фіброаденомах, рубцевій тканині, потовщенні шкіри після опромінення, запаленні, жировому некрозі.

Рентгенівська мамографія є загальновизнаним методом скринінгу і диференційної діагностики патології молочних залоз. У ході мамографічних скринінгових програм рак молочної залози виявляється в 0,5% випадків, питома вага доброякісних непропальпованих змін різної етіології складає 3–11% [2, 13, 17]. Висока інформативність і низькі затрати визначили місце рентгенівської мамографії також як основного методу диспансерного спостереження при захворюваннях молочних залоз. Перевагами методу є оцінка поширеності та особливостей росту утворень в молочній залозі, можливість інвазивних методик діагностики та лікування. Недоліками мамографії є наявність дозового навантаження і низька інформативність при високій щільності молочної залози, що підвищує ймовірність рентгеннегативних злоякісних утворень, частота яких може досягати 6% [20].

Нові алгоритми реконструкції під час рентгенологічного обстеження дозволяють підвищити чутливість і специфічність обстеження. Зокрема, метод дигітального томосинтезу і метод ОФЕКТ/КТ передбачають суміщення рентгенівського комп’ютерного зображення і картини накопичення ізотопів у патологічному вогнищі. Дані методики дозволяють отримати об’ємне зображення пухлини та оцінити ступінь накопичення радіоактивного ізотопу [20].

Мамографічні ознаки фіброаденоми: овальне, округле чи дольчате чітко окреслене утворення, відмежоване від оточуючих тканини, іноді має ободок, який часто спостерігається навколо утворень з гладкими краями [2, 20]. Старі фіброаденоми можуть мати нерівні або нечіткі контури, що створює діагностичні труднощі. Давні фіброаденоми можуть частково звапнюватися. Під час мамографії виявляють до 33% фіброаденом, які не пропальповуються [4].

За даними Є. П. Куликова, у мамографічному зображенні фіброаденоми мають переважно правильну форму (93%), чіткі контури (86%) і рівні краї (64%) [17].

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) на сьогодні становить великий інтерес у діагностиці патології молочних залоз, хоча думки різних авторів щодо доцільності використання цього методу дуже суперечливі.

Так, МРТ має високу чутливість у виявленні преінвазивного раку і є найбільш точною методикою для оцінки поширеності патологічного процесу [2, 20]. З іншого боку, відомо, що у 80% випадків МРТ не дає більш детальної інформації про новоутворення в молочних залозах порівняно з результатами УЗД і мамографії.

З метою стандартизації даних, отриманих при мамографії, УЗД і МРТ та визначення тактики ведення пацієнток з патологією молочних залоз у клінічну практику запроваджена система BI-RADS, яка включає 6 категорій [16, 20]. Категорія 1 – без патології, відсутність вогнищевих змін. Рекомендована тактика: подальше дообстеження не потрібне, наступне обстеження проводять відповідно до віку пацієнтки: у віці 40–50 років мамографія у плановому порядку проводиться 1 раз на 2 роки, після 50 років – 1 раз на рік. Категорія 2 – доброякісні вогнищеві зміни (звапнена кіста/фіброаденома, галактоцелє, ліпома, значно звапнений жировой некроз, перенесений плазмоцитарний мастит, раніше виявлені зміни категорії 3, які не змінюються протягом року і більше). Тактика ведення пацієнток: до 50 років – обстеження через 2 роки; старше 50 років – щорічно для скринінгу раку молочної залози. Категорія 3 – ймовірно доброякісні зміни (кіста/фіброаденома, жировой некроз, атерома, гамартома, дифузна фіброзно-кістозна мастопатія (виражена), вузлова мастопатія. Тактика ведення: контрольне обстеження після курсу консервативного лікування або через 3 місяці. Дані вважаються стабільними, якщо не має змін при обстеженні пацієнта через 6 місяців. При позитивній динаміці випадок відносять до категорії 2. Якщо при динамічному дослідженні або після курсу терапії відмічається негативна динаміка, випадок розцінюють як категорію 4 за шкалою BI-RADS. Категорія 4 – підозра на злоякісний процес (скупчення патологічних мікрокальцинатів, процес нез’ясованого характеру). Рекомендовано проведення біопсії. Категорія 5 – злоякісний процес (рак). Категорія 0 – необхідно дообстеження (переведення в категорії 1, 2, 3 або 4, 5). Тактика ведення: категорія використовується під час скринінгу. Для додаткової діагностики рекомендовано дообстеження (застосування спеціальних проекцій, прицільної мамографії).

Одночасне застосування мамографії та УЗД дозволяє збільшити точність діагностики різних захворювань молочних залоз до 97% [17, 18, 20]. Ультразвукове дослідження і рентгенівську мамографію слід розглядати не як альтернативні, а як взаємно доповнюючі методики, які повинні використовуватися в діагностичному алгоритмі патології молочних залоз. Це важливо, оскільки пухлини молочної залози можуть бути або рентгеннегативними, або сононегативними, що призводить іноді до розбіжності даних мамографічного і ультразвукового досліджень.

Для підтвердження доброякісного характеру процесу показано проведення мамографічного контролю через 12, 24 і 36 місяців. Оцінка повинна також включати біопсію утворення, або, за наявності множинних вузлів, – МРТ. У зв’язку з високим ризиком виявлення злоякісного новоутворення, у жінок старше 40 років слід проводити біопсію [21]. Пункційна біопсія проводиться також при нечіткості меж утворення, наявності підозрілих кальцинатів або збільшення розмірів утворення під час динамічного мамографічного спостереження.

Важливу роль у діагностиці фіброаденоми відіграє тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія (ТАПБ) – fine needle aspiration (FNA) [6]. Разом з фізикальним обстеженням чутливість і специфічність ТАПБ складає у діагностиці фіброаденом 86% і 76% відповідно.

Останнім часом для діагностики захворювань молочної залози застосовують пункційну «пістолетну» біопсію – core needle biopsy [22]. Основними показами до обстеження є солідні вузлові утворення у молочних залозах, розбіжність між даними ТАПБ і візуальних методів дослідження, невизначеність чи недостатність результатів ТАПБ, наявність мікрокальцинатів.

Менеджмент пацієнток з фіброаденомами залежить від віку та результатів клінічного обстеження. На думку R. Greenberg, пацієнтки, у яких фіброаденоми не пальпуються, підлягають динамічному спостереженню терміном до 3 років та консервативному лікуванню за умови виконання потрійного діагностичного тесту (пальпація молочної залози, візуальні методи діагностики, цитологічне дослідження) [6].

У дослідженнях N. J. Carty протягом 5 років простежено наслідки фіброаденом у 25 пацієнток, яким не проводили оперативне лікування [23]. У 13 (52%) жінок утворення зменшилося у розмірах, у 4 (16%) – не змінилося, у 8 (32%) осіб відзначено збільшення фіброаденоми. Враховуючи такі результати, автори рекомендують вичікувальну тактику протягом 5 років, що дозволяє уникнути непотрібної ексцизії.

Близько 15% фіброаденом спонтанно регресують і лише від 5 до 10% фіброаденом виявляються прогресуючими. Через 5 років розсмоктуються близько 50% фіброаденом. Такі дані зумовлюють необхідність вичікувальної лікувально-діагностичної тактики у залежності від віку пацієнтки [1].

Традиційно, основним методом лікування фіброаденом є хірургічний – секторальна резекція з терміновим гістологічним дослідженням [2, 4]. При фіброаденоматозі можливе виконання підшкірної мастектомії з первинною мамопластикою імплантатами різних модифікацій. Пластичні методики операцій також є доречними в хірургічному лікуванні пацієнток із множинними фіброаденомами молочних залоз [24, 25, 26].

Малотравматичні та органозберігаючі методики операцій у хірургії молочної залози є пріоритетними на сьогодні, оскільки традиційна секторальна резекція у жінок дітородного віку може порушувати лактаційну функцію молочної залози. Травмування протокової системи веде до прогресування хвороби з утворенням солітарних кіст, ділянок ущільнення тканини залози, множинної кістозної проліферації з розвитком ділянок атипії аж до розвитку рубцевого раку молочної залози [1, 27].

Сучасні техніки хірургічних втручань передбачають виконання доступу з малопомітних місць, а також збереження форми молочної залози. Багато авторів повідомляють про успішність застосування ендоскопічних технологій у лікуванні захворювань молочної залози. Сутність операції полягає в обережному видаленні, насамперед фіброаденом, з тканини молочної залози, за допомогою малотравматичних інструментів.

Пацієнткам із фіброаденомами молочних залоз показано малоінвазивне хірургічне втручання із трансареолярного доступу. При фіброзно-кістозних змінах, що не перевищують одного квадранту молочної залози, а також при внутрішньопротокових папіломах, хворим доцільно виконувати конусовидну резекцію молочної залози з мастопексією. Жінкам із поширеними фіброзно-кістозними змінами молочних залоз слід виконувати операції в об’ємі редукційної мамопластики та підшкірної мастектомії з одномоментним ендопротезуванням силіконовими імплантатами.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

 

Детальніше
Всі публікації

19–21 квітня у Києві відбувся Профі-Лаб з міжнародною участю «Зустрічі професіоналів: материнсько-плодова медицина». Конференція зібрала понад 400 гінекологів, акушерів, генетиків, фахівців з ультразвукової та лабораторної діагностики з України, Казахстану, Азербайджану та Литви. Перед учасниками заходу виступили провідні міжнародні експерти, які говорили про профілактику ембріональних і плодових втрат, діагностику та супровід невідкладних станів плода, пренатальну діагностику та інші актуальні проблеми сучасної фетальної медицини. Більш детально про цю масшабну подію ми розповімо вам у наступному номері журналу.

 

Детальніше
Всі публікації

 

З мутацією у гені F2-протромбін асоціювались невдачі ЕКЗ (r=0,296, р=0,010), випадки втрати вагітності після 12 тиж. в анамнезі (r=0,234, р=0,038), підвищення рівня ГЦ у ІІ триместрі вагітності (r=0,178; р=0,023).

З мутацією у гені F5-Лейден асоціювалися невдачі ЕКЗ (r=0,287; р=0,013) – 4 з  10 випадків (40,0%) проти 7 з 64 (10,9%) випадків у жінок, серед яких не було імплантаційних втрат вагітності, а також порушення рівня плацентації (r=0,157; р=0,038). Був виявлений статистично значущий взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла в жінок і мутацією чинника згортання крові F7 (r=0,155; р=0,040). Зміни у гені F7 чинять протективний ефект щодо ризику розвитку тромбоемболії. Заміна гуаніну (G) на аденін (А) у позиції 10976 (генетичний маркер G10976A) призводить до зміни біохімічних властивостей чинника VII, у якому відбувається заміна амінокислоти аргінін на глутамін. Зниження активності F7 у результаті заміни сприяє зменшенню тромбоутворення.

Для клінічної практики важливо було дослідити сполучення виявлених патологічних та гетерозиготних форм F5 і F7 у жінок тематичних груп, що пояснювало би факт виживання у позаутробному житті гомозигот за алелем 2 гена F5-Лейден. У 10 випадках спостерігалося сполучення мутацій F5-Лейден: 1691 G>А та F7: 10976 G>A, а у 7 випадках сполучення F5-Лейден: 1691 G>G та F7: 10976 G>A. Тобто усі випадки патологічної гомозиготи за алелем F5-Лейден сполучались із гетерозиготним поліморфізмом гена F7. Саме цей факт свідчив про можливості зниження ризиків підвищеного тромбоемболізму у таких жінок.

Регуляція гена РАI1 здійснюється трансформівним чинником b, інтерлейкіном1, TNFa, тромбіном та ін. Слід зазначити, що у промоторі гена РАI1 розташований глюкозочутливий ЦАГА-бокс. Проте однієї гіперглікемії для ефективної активації гена РАI1 недостатньо. Було встановлено, що гіперінсулінемія у поєднанні з гіперглікемією і гіпертригліцеридемією призводять до значного підвищення експресії цього гена і відповідно до підвищення концентрації РАI1 у крові [2, 3, 11, 17]. Тобто поєднання цих чинників спостерігається при метаболічних порушеннях внаслідок ожиріння, а саме: значне відкладання жирової тканини зумовлює високою мірою інгібіцію фібринолітичної активності. Про це свідчить вірогідна асоціація носійства поліморфізму цього гена з підвищенням рівня фібриногену (r=0,158; р=0,037), який є додатковим маркером метаболічних порушень при ожирінні.

Аналіз поліморфізму гена F13A1: 9 G>T у жінок по групах не виявив статистично значущої кореляції з ІМТ (r=0,134; р=0,077). Водночас встановлена вірогідна кореляція носійства поліморфізму цього гена зі зниженням рівня протеїну, асоційованого з вагітністю у І триместрі (РРАРА, МоМ) – r=0,153 (р=0,043), виявленням вовчакового антикоагулянта (ВА) – r=0,228 (р=0,002), зниженням агрегації тромбоцитів – r=0,194 (р=0,010) і ступеня ретракції – r=0,162 (р=0,032), результатами патогістологічного дослідження плаценти (ПГД) – r=0,214 (р=0,005), які свідчили про хронічну недостатність фетоплацентарного комплексу у стадії компенсації. Цей поліморфізм зумовлював підвищену кровоточивість у цих жінок. Їм були притаманні носові та ясневі кровотечі, а також у разі виникнення відшарування оболонок утворювалась більш об’ємна гематома, ніж за відсутності поліморфізму у цьому гені. Наявність поліморфізму гена ITGA2-2 інтегрин: 807 C>T свідчить про генетичну схильність до раннього тромбоемболізму. Виявлення подібних мутацій у жінок обох тематичних груп не було статистично достовірним, однак патологічна гомозигота спостерігалася вдвічі частіше у жінок із нормальною масою тіла: 11 (20,0%) випадків проти 13 (10,8%) у жінок з надмірною масою тіла (р=0,102 за критерієм c2). Виявлені поліморфізми корелювали із підвищенням активованого част ково тромбопластинового часу – АЧТЧ (r=0,158; р=0,037), тромбінового часу (r=0,156; р=0,039) й агрегації тромбоцитів (r=0,166; р=0,028), що пояснювалося присутністю на поверхні тромбоцитів рецепторів, які є комплексом білків інтегринів. Зміни властивостей рецепторів призводять до збільшення швидкості адгезії тромбоцитів. Саме тому при визначенні подібного поліморфізму у жінок спостерігалося зниження кількості тромбоцитів у венозній крові, що свідчило про активацію судинно-тромбоцитарної ланки згортальної системи.

Результати дослідження поліморфізму генів, що кодують фолатний цикл, наведені у табл. 3.

За результатами кореляційного аналізу встановлені статистично значущі взаємозв’язки мутації генів, що кодують обмін фолатів, із такими факторами: поліморфізм гена МТR:2756 В12-залежної метіонінсинтази асоціювався зі спадковою схильністю до надмірної маси тіла (r=0,188; р=0,013); мутації гена МТНFR:677 прямо корелювали зі збільшенням ступеня агрегації (r=0,150; р=0,048) і ретракції тромбоцитів (r=0,163; р=0,030); генетичні мутації з боку МТRR:66 асоціювались із загрозою переривання вагітності до 12 тиж. (r=0,154; р=0,042), аномальним передлежанням плаценти (r=0,148; р=0,050), підвищенням рівня фібриногену (r=0,151; р=0,046).

На сьогодні дані про частоту ГГЦ у вагітних із загрозою невиношування та у жінок з обтяженим акушерським анамнезом, концентрації ГЦ під час фізіологічної вагітності, дозування застосування препаратів групи В мають неоднозначну відповідь.

Із метою визначення закономірностей у частоті та вираженості ГГЦ у пацієнток із загрозою переривання вагітності, а також оцінювання патогенетично обґрунтованих способів медикаментозної корекції цього стану ми проводили визначення рівнів ГЦ за триместрами вагітності, тому що фізіологічною особливістю під час вагітності є його зниження у міру прогресування терміну гестації. Кількість спостережень за триместрами в групі була різною у зв’язку з втратами вагітності та недоношуванням вагітності під час спостереження.

Під час вивчення рівнів ГЦ за триместрами вагітності (табл. 4) статистично значущих взаємозалежностей з ІМТ не виявлено (p>0,05).

Привертав увагу той факт, що для І та ІІ триместрів вагітності був характерний підвищений рівень ГЦ порівняно з нормами, що регламентуються. Невідповідність біохімічного маркера нормативним показникам клінічно відображалася на перебігу вагітності. Ці показники у І і ІІ триместрах були вищими у жінок із наявністю випадків втрати вагітності в анамнезі: 7,16±0,19 (95% ДІ: 6,77–7,54) проти 6,45±0,25 (95% ДІ: 5,94–6,95) у І триместрі (р=0,027 за t-критерієм) та 5,69±0,14 (95% ДІ: 5,42–5,95) проти 5,15±0,21 (95% ДІ: 4,82–5,48) у ІІ триместрі (р=0,050). Відповідні коефіцієнти кореляції становили: r=0,160, р=0,036 і r=0,184; р=0,018.

Підвищений рівень ГЦ у І та ІІ триместрах прямо корелював з ускладненим перебігом першої половини вагітності (r=0,211, p=0,006 і r=0,215, p=0,005 відповідно за триместрами) та загрозою її переривання у другу половину (r=0,183, p=0,022 і r=0,145, p=0,069 відповідно). Встановлений зворотний кореляційний зв’язок між рівнями ГЦ у І та ІІ триместрах вагітності у жінок обох тематичних груп із рівнем вільного естріолу у терміні гестації 16–18 тиж.: r=0,255, p=0,002 та r=0,193, p=0,018 відповідно. Це доводило важливість впливу ГЦ на формування повноцінного фетоплацентарного комплексу, а отримані кореляційні залежності – про формування його недостатності. Виражене зниження вільного естріолу, постійно низька величина або недостатнє підвищення рівня естріолу, які спостерігалися при підвищенні рівня ГЦ в обстежених жінок, свідчили про порушення з боку фетоплацентарної системи. Усе це призводило до формування ризиків виникнення патологічних станів, які пов’язані з порушенням матковоплацентарного і фетоплацентарного кровотоку, а також утрудняють обмін попередників синтезу естрогену між плацентою та плодом, порушують ферментативну активність плаценти, негатив ним чином впливають на процеси життєдіяльності плода.

Під час аналізу результатів гемостазіограми, яку досліджували під час взяття на облік (табл. 5), достовірна кореляція з ІМТ була встановлена тільки для показника АЧТЧ (r=0,193; р=0,010).

Взаємозв’язок показників гемостазіограми з мутацією генів тромбофілії та фолатного циклу відзначали у парах: АЧТЧ – ген F5-Лейден (r=0,153; р=0,043), АЧТЧ – ген МТНFR:1298 (r=0,151; р=0,046), агрегація тромбоцитів – F2 протромбін (r=0,149; р=0,049), агрегація тромбоцитів – ген F13A1 (r=0,194; р=0,010), показник NR – ген F13A1 (r=0,228; р=0,002), ступінь ретракції – ген F13A1 (r=0,162; р=0,032), ступінь ретракції – ген МТНFR:677 (r=0,163; р=0,030).

Коливання рівня D-димеру та фібриногену як одних з основних характеристик тромбінемії, які досліджували під час взяття на облік та у ІІІ триместрі вагітності, наведені у табл. 6.

Показники фібриногену і D-димеру під час взяття на облік не залежали від лікування, оскільки тематичні жінки до моменту забору крові не отримували антикоагулянтну й антиагрегантну терапію. Достовірного зв’язку цих показників з ІМТ у початковий період не спостерігалося. В останні терміни гестації середній рівень фібриногену в жінок із надмірною масою тіла на 22,9% перевищував такий показник у ІІ клінічній групі (р<0,001), а коефіцієнт кореляції показ ника з ІМТ становив r=0,270 (р<0,001).

Високі рівні D-димеру в крові вагітної асоціювалися з неповним передлежанням плаценти (r=0,167; р=0,027) й ускладненнями гестації (r=0,185; р=0,032), а в пологах – із затримкою частин посліду (r=0,215; р=0,011). Підвищений рівень фібриногену корелював з ускладненим перебігом другої половини вагітності (r=0,153; р=0,043) та пологів (r=0,323; р<0,001). Зокрема, зростав ризик переривання вагітності (r=0,18; р=0,022), прееклампсії (r=0,179; р=0,036), затримки частин посліду (r=0,283; р<0,001).

За результатами кореляційного аналізу встановлено прямі зв’язки підвищеної концентрації сироваткового фібриногену з мутацією таких генів тромбофілії і фолатного циклу, як: ген F5-Лейден (r=0,199; р=0,011), гени Серпін 1 (r=0,178; р=0,022) та МТRR:66 (r=0,151; р=0,046). Високі рівні D-димеру у вагітних асоціювались зі зниженням АЧТЧ (r=0,154; р=0,049), підвищенням РФМК (r=0,155; р=0,047).

Отже, наведені вище факти обґрунтували актуальність проведених досліджень: визначення генетичних причин обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу на генах кандидатах, що мають відношення до тромбофілії та метаболізму фолієвої кислоти, а також функціонування ренін-ангіотензинової системи.

Висновки

  1. Виявлено носійство генів тромбофілії у жінок із невиношуванням вагітності у 100% випадків незалежно від маси тіла. Однак встановлено, що у жінок з надмірною масою тіла у 6 разів частіше виявляли поліморфізм гена F2:20210 G>A та у 3–5 разів частіше – у гені F5-Лейден: 1691 G>A за гетеро та гомозиготним поліморфізмом відповідно, що свідчило про взаємозв’язок між наявністю надмірної маси тіла у жінок і мутацією чинника згортання крові F5-Лейден. Ці жінки належать до групи вкрай високого ризику щодо виникнення тромбогеморагічних ускладнень під час вагітності.
  2. Аналіз генів фолатного циклу виявив високий відсоток спостереження поліморфізму МТНFR:677 С>Т у 64,2% випадків у жінок із надмірною масою тіла та ожирінням та у 61,8% – у жінок із нормальною масою тіла. Однак частота визначення поліморфізму з боку МТНFR:1298 А>С була нижчою у вагітних із надмірною масою тіла – 54,2% випадків проти 40,0% у пацієнток без ожиріння. Статистично значущі відмінності спостерігалися у поліморфізмі гена МТR:2756 А>G: гетерозиготна мутація була характерніша для жінок із нормальною масою тіла – 43,6% проти 25,8% у жінок з ожирінням.
  3. Дослідження на материнську тромбофілію необхідно проводити на прегравідарному етапі з метою проведення своєчасного патогенетично обґрунтованого лікування з акцентом на лікуванні у фертильному циклі, що дасть змогу покращити перинатальні наслідки у цих жінок.

 

Перелік літератури

знаходиться у редакції.

Детальніше
Всі публікації

Placental abnormalities differ between small for gestational age fetuses in dichorionic twin and singleton pregnancies

Вашій увазі пропонується огляд матеріалу про аномалії плаценти при замалій вазі плода у двоторочковій двійні та в одноплодовій вагітності. Стаття «Placental abnormalities differ between small for gestational age fetuses in dichorionic twin and singleton pregnancies» була опублікована у грудні 2017 року в журналі Placenta (Volume 60, Pages 28–35).

Джерело: Placenta, Dec 2017,
Volume 60, Pages 28–35 

https://goo.gl/Aq4RGd

DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.placenta.2017.10.002

Автори: Mia Kibel, Michael Kahn, Christopher Sherman, John Kingdom, Arthur Zaltz, Jon Barrett, Nir Melamed. Український переклад:
Олексій Соловйов.

Головне

  • Посліди малих для свого віку вагітности близнюків рідше показують ознаки плацентарної недостатности порівняно до малих для свого віку вагітности плодів з одноплодових вагітностей.
  • Малі для свого віку вагітности близнюки частіше мають крайові чи оболонкові входження пуповин.
  • Ці знахідки підтверджують гіпотезу, що відносне зменшення близнюків може бути доброякіснішим, ніж при одноплодових вагітностях.

 

Плоди-близнюки повільніше зростають у третьому триместрі порівняно до одноплодових вагітностей. Проте залишається незрозумілим, якою мірою плаценто-залежні чинники відносної затримки росту близнюків є подібними до таких станів при одноплодових вагітностях. Мета дослідження полягала у вирішенні цього питання через порівняння послідів маленьких для свого віку вагітности близнюків з такими при одноплодових вагітностях.

Ретроспективне когортне дослідження охопило усіх малих для свого віку вагітности новонароджених без аномалій після одноплодових та близнюкових вагітностей, народжених від 2002 до 2015 рр. у єдиному центрі третього рівня надання медичної допомоги.

Малими для свого віку вагітности визначалися такі діти, вага яких при народженні була <10-го перцентилю згідно зі статево-залежними національними референтними таблицями.

Плацентарні знахідки порівнювались між малими для свого віку близнюками та дітьми з одноплодових вагітностей, знахідки класифікувалися відповідно до уражень, пов’язаних із порушеннями материнського судинного кровоплину, плодового судинного кровоплину, плацентарних крововиливів та хронічного вілліту.

На загал вимогам включення у дослідження відповідали 532 малих для свого віку вагітности близнюки та 954 дитини з одноплодових вагітностей. Близнюки мали більшу середню вагу послідів (371±103 г проти 319±107, p <0,001) та менше плодово-плацентарне відношення (6,0±2,5 проти 6,7±3,2, p <0,001) порівняно з дітьми після одноплодових вагітностей. Порівняно до малих дітей після одноплодових вагітностей, у малих близнюків рідше зустрічалася патологія посліду (aOR 0,37, 95% CI 0,29–0,46), надмірне покручення судин пуповини (aOR 0,45, 95% CI 0,33–0,61), вага посліду <10-го перцентилю (aOR 0,13, 95% CI 0,08–0,20), патологія материнського судинного кровоплину (aOR 0,24, 95%-CI 0,18–0,30) та патологія плодового судинного кровоплину (aOR 0,62, 95%-CI 0,48–0,82). При цьому малі близнюки виказали частішу ймовірність крайового чи оболонкового входження пуповини, ніж малі діти з одноплодових вагітностей (aOR 13,82, 95% CI 10,44–18,30). Подібний важливий зв’язок було помічено у підгрупах малих плодів із вагою при народженні нижче 5го й 3го перцентилю до свого віку вагітности.

Ці результати ілюструють: механізми, що передують зменшенню росту плодів при двоторочкових (dichorionic) двійнях, відрізняються від таких, що відбуваються при одноплодових вагітностях, і можуть підтримувати гіпотезу про те, що затримка росту при двоторочкових двійнях може бути доброякіснішою, ніж при одноплодових вагітностях.

Від упорядника розділу й тлумача Олексія Соловйова:

Дозвольте це все пояснити «по-простому», ближче до практики: беручи до уваги ці наведені тези та оприлюднені раніше на шпальтах «З турботою про Жінку» (№5 (71) 2017. – Ст. 4-5; №7 (73), 2017. – Ст. 48-50; №7 (82), 2017. – Ст. 51) дані щодо статево-залежних особливостей антенатальної патології у ненароджених дітей, при доношеній вагітності чи в пологах слід значно прискіпливіше доглядати одноплодового хлопчика із затримкою росту, обов’язково здійснюючи інтранатальний моніторинг шляхом КТГ, і швидше завершувати пологи оперативним шляхом у разі поганих інтранатальних показників, ніж при подібних станах у дівчаток або в разі затримки росту плода-близнюка. При інших подібних умовах!

Себто БЕЗ гіперкоаґуляційних розладів, тривалої гіпертензії вагітних чи прееклямпсії матері малий близнюк чи мала дівчинка з одноплодової вагітності має більший «запас міцності» для звичайних пологів природним шляхом, ніж малий хлопчик з одноплодової вагітности. ЗА НАЯВНОСТІ гіперкоаґуляційних розладів у пологах більший ризик матимуть малі плоди з крайовим чи оболонковим входженням пуповини (ще більший, як вони до того ж мають єдину артерію пуповини чи надмірно покручену пуповину), незалежно від статі чи плодовости. Причому, ці ризики в останньому будуть пов’язані не стільки з погіршенням стану новонароджених, скільки з асфіксією або й раптовою інтранатальною загибеллю. Відповідно, при останніх згаданих проявах бажано мати не лише сталий інтранатальний моніторинг плода, а й розгорнуту про всяк випадок операційну.

 

Детальніше