ЕКСТРАЛОБАРНИЙ БРОНХОЛЕГЕНЕВИЙ СЕКВЕСТР

Випадок із вторинними змінами, які самостійно зникли. Дані письменництва 

Введення

Бронхолегеневий секвестр становить собою частину нефункціональної легеневої тканини, що не має поєднання зі звичайним трахеобронхіальним деревом і живиться окремою артерією, зазвичай розташовується у нижніх частинах легень.

Бронхолегенева секвестрація (БЛС) є досить рідкісним хворобливим станом, складає близько 1,1–1,8% усіх легеневих хірургічних видалень та 0,15–6,4% усіх легеневих вад розвитку.

Виділяють інтра- та екстралобарні секвестрації, причому інтралобарна форма становить близько 75% усіх легеневих секвестрацій. При обох формах живлення відбувається безпосередньо від аортальних гілок, венозний же відтік при інтралобарній формі здійснюється через розгалуження легеневих вен, а при екстралобарній формі – через системні вени.

Інтралобарна форма має різний за розміром аномальний сегмент легеневої тканини, відокремлений від трахеобронхіального дерева, але покритий вісцеральною плеврою разом зі звичайною легеневою тканиною, тому пренатально його знаходять вкрай рідко.

ПЕРЕНОШЕНА ВАГІТНІСТЬ

За визначенням Міжнародної асоціації акушерів та гінекологів, переношеною вагітністю є вагітність, що триває понад 294 днів від першого дня останньої менструації. Визначення переношеної вагітності залежить від точності збору анамнезу та виконання першого ультразвукового дослідження [24]. Частота переношеної вагітності коливається в межах 10–11% та значно збільшується у жінок, що мали переношену вагітність в анамнезі [13]. Ризик повторення переношування сягає 20%, збільшуючись до 30%, якщо перші пологи відбулись у 44 тижні [19]. У США 18% одноплодових вагітностей завершуються після настання 41 тижня, 10% – після 42 тижнів, 4% – після 43 тижнів [25]. Безперечно, на цю динаміку впливає вибір індукції пологів, до якої вдаються між 41 та 42 тижнем вагітності.

ХАРЧУВАННЯ БАТЬКІВ ТА ПЛОДОВЕ ПРОГРАМУВАННЯ

Той факт, що стан здоров’я матері, її харчування і стиль життя під час вагітності мають величезне значення для здоров’я дитини, вважається незаперечним. Як відомо, недостатнє харчування матері супроводжується зростанням ризику серцево-судинних і метаболічних захворювань у потомства, зокрема, артеріальної гіпертензії, надмірної ваги, цукрового діабету другого типу, а також атопічних захворювань і раку (Hanson 2014). Проте увагу вчених в останні роки все більше привертає преконцепційний період – той час, що передує появі нового життя і протягом якого створюються умови для його початку

АНОМАЛІЯ КІАРІ ТА ВАГІТНІСТЬ – ЩО РОБИТИ?

Аномалія Кіарі – група вроджених захворювань, при яких спостерігається зміщення донизу задньої частини мозочка або поєднання опущення мозочка та нижньої частини довгастого мозку через великий потиличний отвір (foramen magnum) у спинномозковий канал [7]. Така патологія часто супроводжується підвищенням лікворного та внутрішньочерепного тиску, що необхідно враховувати під час планування та проведення анестезії

У доступній англомовній літературі ми не знайшли чітких рекомендацій, заснованих на рандомізованих контрольованих дослідженнях, щодо вибору тактики розродження та проведення анестезії під час кесарського розтину у даної категорії пацієнток. У нашому пологовому будинку «Лелека» (Київ) трапилась така пацієнтка, тому ми хочемо поділитись клінічним випадком та обговорити цю патологію.

Вперше аномалія Кіарі була описана Cleland у 1883 році [7]. Етіологія та патогенез даного захворювання залишається предметом дискусії.

Запропоновано декілька теорій розвитку аномалії Кіарі [1].

1. Молекулярно-генетична теорія передбачає, що патологія розвивається внаслідок первинного дефекту генів, що відповідають за сегментацію заднього мозку та розвиток потиличної кістки і відповідних анатомічних структур [2]. Враховуючи те, що більшість випадків аномалії Арнольда-Кіарі зустрічаються спорадично і не є набутими, причинами дефекту генів є, очевидно, спонтанна мутація чи делеція гена, або мутація, спричинена впливом певного тератогена.
2. Гідродинамічна теорія. Згідно з цією теорією, опущення мозочка та стовбура мозку спричинено ранньою прогресуючою гідроцефалією плода [3].
3. Компресійна теорія припускає обмежений ріст задньої черепної ямки, у зв’язку з чим виникає невідповідність її розмірів розмірам мозочка. Це викликає компресію нервової тканини і протискання її у великий потиличний отвір [4, 5].
4. Теорія недостатності спинномозкової рідини. Дефект закриття нервової трубки на ранніх термінах розвитку плода викликає зниження об’єму спинномозкової рідини, і його недостатньо для повноцінного розтягнення шлуночкової системи, що веде до зменшення розмірів задньої черепної ямки [6].

Є чотири анатомічні варіанти аномалії Кіарі, які виділив Chiari у 1891 році [8, 12].

І тип характеризується аномальною формою мигдалин мозочка, які зміщені нижче рівня великого потиличного отвору. Гідроцефалія при цьому варіанті зустрічається рідко. Зазвичай, І тип аномалії Арнольда-Кіарі зумовлений порушенням розвитку мезодерми, але також описані нейроектодермальні та набуті форми [8, 12].

ІІ тип зустрічається найчастіше. Він також називається аномалією Арнольда-Кіарі. Спостерігається опущення нижньої частини черв’яка (vermis) та півкуль мозочка через великий потиличний отвір з дислокацією стовбуру мозку (середній мозок, четвертий шлуночок і нижня частина моста). Цей варіант асоціюється зі spina bifida та іншими аномаліями розвитку головного мозку, спинного мозку та мозкових оболонок. Гідроцефалія присутня у 70% випадків і носить констриктивний або обструктивний характер [9, 12].

ІІІ тип зустрічається рідко і поєднує у собі малу задню черепну ямку з високою шийною або потиличною енцефальною грижею, у яку зазвичай зміщуються і структури мозочка. Також часто спостерігається зміщення стовбура мозку донизу в спинномозковий канал. Гідроцефалія спостерігається у 50% випадків і має обструктивний характер внаслідок стенозу водогону мозку або наявності мальформації Dandy-Walker [9, 12].

IV тип у наші дні вважається застарілим терміном, який описує гіпоплазію мозочка, що не пов’язана з іншими типами аномалії Кіарі.

На додаток до класичних чотирьох типів аномалії Кіарі виділяють додаткові підтипи [8, 12]. Кіарі 0 характеризується анатомічною деформацією стовбура мозку (задній нахил моста, заднє зміщення середнього мозку, низьке розташування перепони (obex) при нормальному розташуванні мигдалин мозочка [10]. Кіарі 1,5 подібна до Кіарі II, але без spina bifida [11]. Кіарі 3,5 поєднує у собі Кіарі III і патологічне сполучення між нервовою трубкою і травним трактом (foregut) [12]. Аномалія Кіарі зустрічається у 0,1–0,5% населення [13].

Клінічні прояви

Аномалія Кіарі проявляється широким спектром симптомів, обумовлених складним патогенезом, і вони залежать від конкретного варіанта патології. При Кіарі I можуть розвиватися охриплість, параліч голосових зв’язок, дизартрія, дисфункція м’якого піднебіння, фарингеальна ахалазія, атрофія язика, аспірація, ністагм, центральне та обструктивне апное уві сні [1, 8, 14, 15], осцилопсія, сенсоневральна глухота, синусова брадикардія, синкопе, гикавка, загальна слабкість, гіперрефлексія, позитивний симптом Бабінського, скандована мова, атаксія [16], головний біль, сколіоз [17], а також сенсорний і моторний неврологічний дефіцит, спричинений сирінгомієлією.

При Кіарі II можуть спостерігатися дисфагія, слабкість у руках, стридор, періодичне апное, аспірація, сколіоз [18], ознаки оклюзивної гідроцефалії та сирінгомієлії.

Хворі з аномалією Кіарі III типу у більшості випадків помирають у період новонародженості внаслідок дихальних розладів. У тих, хто вижив, розвиваються важкі неврологічні розлади – затримка розумового розвитку, епілепсія, гіпотонія або спастичність, парези та паралічі верхніх та нижніх кінцівок, параліч нижніх черепних нервів.

Лікування

Тактика лікування аномалії залежить від її типу та особливостей патологічної анатомії. I тип за відсутності симптомів та сирінгомієлії може спостерігатися консервативно з проведенням повторного МРТ через 6 місяців і далі – один раз на рік [19]. За наявності таких ознак, як параліч черепних нервів, сирінгомієлія, мієлопатія, мозочкова симптоматика, біль у шиї чи потилиці, показане хірургічне лікування [20]. Воно полягає у декомпресії краніоцервікального з’єднання та відновленні нормальної циркуляції спинномозкової рідини у ділянці великого потиличного отвору. До методик оперативного лікування належать задня декомпресія великого потиличного отвору (з відкриттям твердої мозкової оболонки або без) і передня трансоральна одонтоїдектомія [20]. Хірургічне лікування II та III типу аномалії Кіарі може включати закриття дефектів нервової трубки одразу після народження, лікування гідроцефалії шляхом шунтування та декомпресію задньої черепної ямки [1].

Вплив вагітності на перебіг аномалії Арнольда-Кіарі

У більшості випадків розродження проводиться шляхом кесарського розтину. Прийом Вальсальви у першому періоді пологів може призвести до значного погіршення неврологічної симптоматики. За відсутності клінічних проявів, а також у вагітних, яким проводилася хірургічна декомпресія, пологи можна провести консервативно з виключенням потужного періоду (що практично не використовується у сучасній практиці) [24].

Існують певні особливості анестезіологічного забезпечення при кесарському розтині. У пацієнток із проведеною хірургічною декомпресією, а також без неї, застосовується як загальна, так і епідуральна анестезія [21, 22]. Якщо є ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску і хірургічна декомпресія не проводилася, анестезією вибору є загальна анестезія [22].

При виконанні загальної анестезії потрібно уникати поверхневого рівня анестезії, застосовуючи наркотичні анальгетики до вилучення плоду та обов’язково поставивши до відома неонатологів. У літературі описаний летальний випадок після знеболення пологів методом епідуральної аналгезії та ненавмисної перфорації твердої мозкової оболонки (наслідок вклинення довгастого мозку у великий потиличний отвір) у пацієнтки з внутрішньочерепною гіпертензією [23]. За результатами розтину у хворої виявлено недіагностовану пухлину головного мозку. Подібна ситуація, теоретично, може виникнути і у пацієнта з аномалією Кіарі. Тому перед анестезіологом постає питання у виборі методу знеболення як пологів, так і кесаревого розтину.

Клінічний випадок

Жінка, 29 років, вперше народжує, ризик за Американською асоціацією анестезіологів (ASA) – 1, надійшла у клініку в плановому порядку на 39 тижні вагітності.

Неврологічний анамнез ускладнений фокальною епілепсією. Перший напад епілепсії, зі слів хворої, був зареєстрований у 2015 році. Від специфічного протиепілептичного лікування відмовилась. При обстеженні у зв’язку з епілепсією було проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) головного мозку, при якій виявлено мальформацію Арнольда-Кіарі І типу. При консультації з нейрохірургом докладне обстеження не виявило неврологічного дефіциту та специфічних симптомів захворювання.

Було рекомендоване консервативне ведення захворювання з проведенням контрольної МРТ головного мозку один раз на рік. Нейрохірургом не було виявлено протипоказів до кесарського розтину, загальної та нейроаксіальної анестезії.

Супутні захворювання пацієнтки включали гіпохромну анемію легкого ступеня (Hb=9,7 г/дл), хронічний цистит у стадії ремісії, хронічний холецистит у стадії ремісії, виразкову хворобу шлунка в стадії ремісії, міопію легкого ступеня. У віці 19 років хворій була проведена кріодеструкція з приводу ерозії шийки матки. Враховуючи тазове передлежання плода, відмову жінки від спроби вагінальних пологів, а також те, що під час пологів при виконанні прийому Вальсальви можливе значне підвищення внутрішньочерепного тиску, що може провокувати розвиток неврологічної симптоматики, пов’язаної з синдромом Кіарі, було прийнято рішення про проведення планового (елективного) кесарського розтину. Передопераційне обстеження включало фізикальне обстеження та лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, коагулограма), консультацію нейрохірурга. Маса тіла пацієнтки до вагітності становила 48,5 кг, на момент прийому – 64,3 кг. Зріст – 160 см. Дані фізикального обстеження без особливостей, артеріальний тиск – 122/78 мм рт. ст., пульс – 78 уд./хв., частота дихання – 15/хв., Sp0₂ – 98%. За результатами акушерського огляду виявлено один живий плід, поздовжнє положення, тазове передлежання. ЧСС плода – 140/хв., передбачувана вага – 3958 г. Шийка матки вкорочена до 1,5 см та розкрита на 1 см, 3 бали за шкалою Бішопа.

За результатами лабораторного обстеження, окрім анемії, патології не виявлено. На консультації у нейрохірурга встановлено, що протипоказів до кесарського розтину та проведення анестезії немає, можлива як загальна, так і регіонарна анестезія.

У день операції хворій катетеризовано периферичну вену, за одну годину до розрізу шкіри введено внутрішньовенно 1 грам ампіциліну. Після подачі в операційну у хворої оцінено артеріальний тиск, пульс, сатурацію периферичної крові та розпочато швидку інфузію збалансованого кристалоїдного розчину.

Одночасно з початком інфузії в положенні сидячи, в асептичних умовах голкою Тухі 18G на рівні L3-L4 під місцевим знеболенням шкіри 1% розчином лідокаїну 4,0 мл проведено пункцію епідурального простору. Ідентифікація епідурального простору проводилася за допомогою шприца низького опору методом втрати опору. Введено епідуральний катетер на 3 сантиметри краніально. Катетер фіксовано до шкіри, накладено асептичну пов’язку. Після аспіраційної проби введено тест-дозу ропівакаїну. Пацієнтку переведено у положення лежачи, налагоджено моніторинг АТ, ЕКГ, ЧСС, Sp0₂, ЧД. З метою профілактики аортокавальної професії операційний стіл нахилено вліво на 15^о. Через 5 хв. після введення тест-дози ознак спінального блоку не виявлено. Неінвазивне вимірювання артеріального тиску проводилося кожні дві хвилини. Тиск при надходженні в операційну – 127/82 мм Hg, пульс – 84/хв. Введено епідурально 20 мл 0,75% ропівакаїну. Через 18 хв. після введення отримано повний сенсомоторний блок на рівні Т6. Проведено катетеризацію сечового міхура.

На момент початку операції АТ – 108/72 мм рт. ст., пульс – 82/хв. З метою профілактики гіпотензії розпочато інфузію фенілефрину зі швидкістю 0,5 мг/годину та продовжено швидку інфузію збалансованого кристалоїдного розчину. Розпочато кесарський розтин за Штарком із доступом по Джо-Когану. Вилучення дитини відбулося на першій хвилині, пуповина пересічена після закінчення пульсації. Отримано одну живу дитину масою 3550 г та довжиною тіла 53 см. Після пересічення пуповини введено 5 Од окситоцину в/в. Оцінка за Апгар на першій хвилині – 9 балів, на п’ятій хвилині – 10 балів. Відділено плаценту, матка ушита однорядним безперервним швом. Об’єм інфузії під час операції становив 500 мл збалансованого кристалоїдного розчину. Тривалість операції – 32 хв.

Ранній післяопераційний період без особливостей. Через 4 години пацієнтка була мобілізована. Післяопераційне знеболення включало декскетопрофен 50 мг в/в кожні 8 годин та ропівакаїн 0,2% по 10 мл епідурально кожні три години протягом доби. Через 8 годин після операції пацієнтка була переведена у акушерське відділення. На третю добу після операції у пацієнтки відбувся судомний напад з втратою свідомості, який був знятий внутрішньовенним введенням діазепаму 10 мг. Пацієнтка повторно госпіталізована до відділення анестезіології та інтенсивної терапії, проведені консультація невролога та електроенцефалографія, на якій виявлено підвищену судомну активність. Також проведене повне лабораторне обстеження. Після консультації невропатолога був виставлений діагноз: Криптогенна епілепсія з простими та комплексними парціальними моторними нападами. Синдром Арнольда-Кіарі I. Рекомендовано лікування: 1) нормалізація режиму сну; 2) Прийом топіромату (топомакс, топіромакс) по 25 мг на ніч 1–2 доби, потім 25 мг двічі на день 1 тиждень, потім по 37,5 мг двічі на добу з динамічним спостереженням за хворою. Можливе збереження грудного вигодовування, враховуючи безпечний профіль препарату.

Дискусія

На нашу думку, використання епідуральної анестезії є безпечним у пацієнток із асимптомною формою аномалії Кіарі і може застосовуватися, навіть якщо не було проведено хірургічної корекції. Її переваги, якщо порівнювати з загальною анестезією, полягають у відсутності медикаментозного впливу на плід та можливістю первинного контакту дитини з матір’ю «шкіра до шкіри» ще в операційній, а також в адекватному післяопераційному знеболенні без використання опіоїдів. Але є потенційний ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки. Теоретично, якщо у пацієнтки є нерозпізнана внутрішньочерепна гіпертензія, то зниження лікворного тиску може спричинити дислокацію стовбура мозку через великий потиличний отвір і, як наслідок, призвести до фатальних наслідків. Тому ми вважаємо, що рішення про вибір методу анестезії повинне прийматися колегіально анестезіологом разом із нейрохірургом та акушером-гінекологом.

Розвиток судом на третій день після операції, на нашу думку, не пов’язаний із епідуральною анестезією та з мальформацією Кіарі і є проявом неконтрольованого перебігу епілепсії, оскільки хвора не отримувала протиепілептичних препаратів. Питання прийому протиепілептичних препаратів під час вагітності є дискутабельним, адже необхідно зважувати їх користь та потенційний шкідливий вплив на плід. Але враховуючи те, що судоми настали на третій день після операції, ми вважаємо, що породілля повинна обов’язково отримувати протиепілептичні препарати, так як відмова від прийому цих препаратів створює додатковий ризик для неї та для дитини – судоми можуть виникнути в будь-який момент, зокрема коли дитина буде на руках у матері, що може спричинити травмування як пацієнтки, так і її дитини.

Враховучи те, що аномалія Кіарі досить рідкісна та у літературі недостатньо даних з приводу анестезіологічного забезпечення кесарського розтину у цих пацієнток, необхідні подальші дослідження з приводу безпечності та переваг того чи іншого виду анестезії.

Повний перелік літератури знаходиться у редакції.

ГОРЯЧИЙ СТАРТ

В первые дни лета в нашем издательском доме Extempore прошли два замечательных научно-практических мастер-класса под руководством Александры Крушиньской (Aleksandra Kruszynska) и Михаила Брусилова (Michael Brusilov). Программы мастер-классов были разнообразными и насыщенными. Нескончаемые вопросы, обмен опытом и эмоциями не прекращались даже после завершения учебного дня

01.06.2018 Инсулинорезистентность, метаболический синдром, синдром поликистозных яичников: женщина в фокусе

Ведущий специалист Варшавского центра последипломного медицинского образования, эндокринолог Александра Крушиньская (Польша) провела мастер-класс по эндокринной гинекологии. Настоящий профессионал, врач с многолетним стажем, она подробно рассказала о причинах и последствиях возникновения инсулинорезистентности, о клинических симптомах и дифференциальной диагностике гиперандрогении у женщин, о лечении метаболического синдрома, патогенезе и лечении синдрома поликистозных яичников.

Заключительная часть мастер-класса была посвящена разбору необычных клинических случаев, что вызвало большой интерес аудитории. Полученная участниками информация дает ключ к выбору оптимальных стратегий лечения выявленных эндокринных нарушений у женщин.

02.06.2018 Перинатальная диагностика: возможности, ограничения, практические рекомендации по совершенствованию техники

Уникальный мастер-класс провел Михаил Брусилов, ведущий специалист отделения УЗД клиники «Ихилов» (Тель-Авив, Израиль), одного из крупнейших медицинских центров Ближнего Востока. Михаил Брусилов поделился с участниками тонкостями проведения пренатального скрининга. Он рассказал об особенностях нормального первого анатомического скрининга в 14–16 недель и нормального скрининга в 22–24 недели, о комплексном подходе к оценке сложных комбинированных врожденных пороков сердца и пороков венозной системы плода. Детально остановился на диагностике пороков развития лицевого черепа, технике проведения нейросонографического исследования. Большое внимание спикер уделил рассмотрению случаев постановки сложных диагнозов в максимально ранние сроки.

Важной частью мастер-класса стало проведение практической демонстрации на пациентках с нормой и возможной патологией развития плода.

Мы благодарны нашим замечательным спикерам за мастер-классы, профессионализм и море позитивных эмоций! Огромное спасибо группам наших слушателей, ваш интерес к новой информации всегда создает невероятную атмосферу! Будем всегда рады видеть вас снова на наших мероприятиях!

ВИДЫ UREAPLASMA SPECIES В НОРМЕ И ПРИ РАЗВИТИИ МОЧЕПОЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ЧАСТЬ 2)

Лаборатория диагностической микоплазмы проводит анализ ПЦР в реальном времени для обнаружения и дифференциации видов Ureaplasma на основе UU063 (NP_077893), который кодирует консервативный гипотетический белок, который идентичен во всех четырех сероварах U. parvum и открытой рамке считывания 15 072 п.о., UUR10_0680 (NC_011374.1), который сохраняется (³99,97%) во всех 10 сероварах U. urealyticum [61].

STD6 и STD6B ACE Detection (Seegene, Inc) являются молекулярным анализом, доступным только в европейских странах. Анализ одновременно обнаруживает вагинальные трихомонады, M. hominis, M. genitalium, C. trachomatis, N. gonorrhoeae и виды Ureaplasma в эндоцервикальных/уретральных тампонах.

Новая особенность этой технологии анализа представляет собой систему двойного праймирования олигонуклеотидов, которая содержит две отдельные области прайминга, связанные полипеоксиинозиновым спейсером. Набор работает с любым термоциклером, а пост-ПЦР-анализ предназначен для ручного или автоматизированного гель-электрофореза. Анализ STD6 Ureaplasma усиливает 130-bp-область кассеты ureD. Их новая версия STD6B отличает U. urealyticum от генов U. parvum ureC [61].

Виды уреаплазм являются общими комменсалами в нижних урогенитальных отделах здоровых людей. Поэтому, как правило, ожидается положительный анализ ПЦР из образцов с этих сайтов.

Повышенная бактериальная нагрузка, определяемая ПЦР в режиме реального времени, более ценна как клиническое указание на инфекцию [61].

Положительные результаты ПЦР для видов уреаплазмы из уретры у мужчин с уретритом, из аспиратов трахеи новорожденных с респираторным дистрессом, из кровотока или цереброспинальной жидкости у новорожденных с плеоцитозом, а также из обычно стерильных экстрагенитальных участков следует рассматривать как диагностику клинически значимого инфекционного заболевания.

Несколько методов тестирования чувствительности к антибиотикам используются на генитальных микоплазмах: метод разведения агара, метод микроразведения бульона и тест E.

Генитальные микоплазмы, как и любые другие Mollicutes, врожденно устойчивы к антибиотикам, которые действуют на компоненты клеточной стенки (бета-лактамы).

Уреаплазмы имеют естественную устойчивость к линкозамидам (например, клиндамицину) [6].

Наблюдаемая резистентность к макролидам связана с мутациями в гене 23S рРНК, тогда как устойчивость к тетрациклину связана с наличием подвижного тетразона tet M [62]. Ген tet M кодирует белок, который связывается с рибосомами, а в случае U. Urealyticum было показано, что он связан с хромосомой с Tn916, конъюгативным транспозоном [58].

Предыдущее исследование показало, что устойчивость Ureaplasma spp. к хинолону, в основном, обусловлена мутантами целевого фермента-ДАН-геликазы; остатки 68-107 областей являются устойчивыми к хинолону областями (области хинолонов лекарственной устойчивости, QRDR) [19].

Помимо бета-лактамов, Ureaplasma spp. также демонстрирует устойчивость к сульфонамидам, триметоприму и рифампицину. Устойчивость к рифампицину объясняется наличием одной аминокислоты в положении 526 бета-субъединицы РНК-полимеразы [53].

В недавнем исследовании, проведенном B. Dhawan et al., в котором участвовали пациенты с бесплодием и генитальными выделениями, изоляты Ureaplasma spр. были восприимчивы к доксициклину и джозамицину. 77% изолятов были восприимчивы к офлоксацину и 71% к азитромицину [17].

Хотя в большинстве исследований сообщается о более низких показателях резистентности к тетрациклинам (<5%), недавнее исследование, проведенное M. J. Redelinghuyhs et al., продемонстрировало только 27% восприимчивости изолятов уреаплазмы к тетрациклину [41].

В исследовании Z. Chiang-tai et al., в Шанхае биовар 1 показал высокие показатели чувствительности (выше 90%) ко всем антимикробным агентам; но biovar 2 сохранял более высокую чувствительность (выше 95%) только к доксициклину и миноциклину. На самом деле, лишь небольшое количество штаммов biovar 2 было чувствительным к рокситромицину и хинолонам [10].

Механизмы, лежащие в основе устойчивости уреаплазм к анти-биотикам, условно можно разделить на три группы.

Один из механизмов связан с морфологическими особенностями микроорганизмов, которые обусловливают невосприимчивость возбудителя к определенным группам антимикробных препаратов.

В основе другой группы механизмов лежит наличие у микроорганизмов различных генетических детерминант, кодирующих белки, которые способны связываться с мишенью антибактериального препарата, либо ферментативно разрушать его, либо модифицировать клеточную мембрану, делая невозможным проникновение препарата в клетку.

Третья группа механизмов формирования резистентности связана с возникновением точечных мутаций в генах, кодирующих мишени антибактериальных препаратов, а также кодирующих белки, участвующих в процессе клеточной проницаемости и обратного транспорта [1].

В состав генома уреаплазм входят подвижные элементы (TN – транспозоны и IS – инсерционные элементы), в которых также присутствуют повторяющиеся последовательности. Подвижные элементы ДНК могут участвовать в переносе генов между разными, подчас филогенетически неродственными бактериями. В результате подобных событий в геном включается «негомологичная» информация и происходит миграция генов между различными генетическими системами. Примером таких событий у микоплазм является приобретение ими стрептококковой детерминанты устойчивости к препаратам группы тетрациклина – tetM [63].

Шесть классов tet-генов обеспечивают появление устойчивости возбудителей к антимикробным препаратам через механизм защиты рибосом – tetM, tetB, P, tetО, tetS, otrA. Присутствие tet-генов в клетках возбудителя обеспечивает защиту бактериальной клетки от воздействия препаратов ряда тетрациклинов путем изменения конформации рибосомы так, что сродство антибиотика к местам узнавания резко снижается. Конъюгативный перенос tetM детерминанты осуществляет транспозон Tn 916, перенос tetО гена происходит благодаря наличию конъюгативных плазмид [2, 3].

Устойчивость к антибактериальным препаратам из группы макролидов у микоплазм связана с нуклеотидными заменами в V домене гена 23S рРНК. Перенос генов резистентности возбудителям осуществляют мобильные генетические элементы – траспозоны. Изучение нуклеотидной последовательности в данном регионе генома возбудителя позволяет выявлять микроорганизмы, устойчивые к препаратам группы макролидов. Мутации в генах gyrA, gyrB, parC и parЕ обуславливают формирование устойчивости возбудителя к действию антибактериальных препаратов ряда фторхинолонов. Антибактериальная активность фторхинолонов связана с их ингибирующим воздействием на ДНК-гиразу и топоизомеразу.

Описаны праймеры и тест-системы, позволяющие определять наличие генов, детерминирующих устойчивость к разным группам антибактериальных препаратов у целого ряда микроорганизмов. Наличие генетических детерминант является маркером резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам и может служить основой для выбора рационального подхода к терапии.

Поскольку синдромы, характерные для мочеполовой инфекции, вызываются не только генитальными микоплазмами, но и различными другими микроорганизмами, необходимо учитывать антибиотическую восприимчивость ко всем из них при назначении эмпирической терапии. Принимая это во внимание, предпочтительным лечением является азитромицин 1 г перорально в виде разовой дозы или доксициклина 100 мг перорально дважды в день в течение 7 дней. Однако, поскольку устойчивость к тетрациклинам возрастает, пациент, который не отвечает на доксициклин, также может лечиться эритромицином 500 мг перорально в течение 7 дней. Фторхинолоны также демонстрируют эффективность, равную доксициклину, при лечении негонококкового уретрита [53].

Успех лечения следует оценивать через три недели после начала лечения. При наличии бактериальной персистенции общие антибиотические режимы следующие:

• метронидазол – 500 мг 2 раза в день в течение 5–7 дней плюс азитромицин в течение 5 дней;
• или доксициклин в течение 7 дней;
• или моксифлоксацин 400 мг/дл
  1 р./день в течение 7–14 дней [5].

Моксифлоксацин следует использовать с осторожностью и только в контексте неудачи лечения, поскольку он может вызвать редкую, но тяжелую реакцию печени.

Микоплазменная генитальная инфекция, приобретенная в Юго-Восточной Азии, устойчива к макролидам и хинолонам в 10% случаев, а пристинамицин является единственным эффективным антибиотиком у этих пациентов [7, 12].

Обычно рекомендуется лечение партнера пациента с тем же антибиотиком, который, как считается, эффективен у пациента с инфекцией. Использование презервативов или воздержание от полового акта рекомендуется до тех пор, пока симптомы не будут устранены.

Введение противомикробных препаратов беременным женщинам с преждевременным разрывом околоплодных оболочек может продлить период гестации и снизить риски связанных осложнений и неонатальных инфекций. Макролиды часто используются эмпирически, поскольку тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны при беременности. Однако эритромицин неэффективно проникает через амниотический мешок, а уреаплазмы не устраняются из влагалища или шейки матки этим агентом. Лечение азитромицином одинаково успешно по сравнению с эритромицином, но имеет меньшее количество побочных эффектов [38].

Новорожденные, клинически больные пневмонитом из-за Ureaplasma spр., лечатся эритромицином. K. B. Waites et al. изучали фармакокинетику и микробиологическую эффективность внутривенного эритромицина у недоношенных новорожденных с колонизированными нижними дыхательными путями Ureaplasma spр. В исследовании были представлены данные, подтверждающие использование 40 мг/кг/день эритромицина для внутривенного лечения недоношенных новорожденных [59].

В ограниченном числе исследований сообщается об использовании макролидов для эрадикации уреаплазмы у новорожденных, которым угрожает развитие бронхо-легочной дисплазии. Ballard et al. рандомизировали 220 механически вентилируемых недоношенных новорожденных ≤1250 г и давали им азитромицин или плацебо в течение 6 недель. В подгруппе младенцев, у которых была уреаплазма, выделенная в аспиратах трахеи, азитромицин уменьшал хронические болезни легких с 94% в группе плацебо до 73% в группе антибиотиков [4].

Недавнее рандомизированное исследование из Турции оценило кларитромицин у 74 недоношенных новорожденных и показало, что лечение в течение 10 дней уменьшало частоту бронхолегочной дисплазии [32].

Хотя в этих исследованиях не сообщалось о значительных побочных эффектах, антибиотики следует использовать с осторожностью у недоношенных новорожденных, поскольку длительное воздействие антибиотиков связано с увеличением частоты некротизирующего энтероколита или позднего начала сепсиса. Для инвазивных микоплазменных инфекций лучше всего подходят тетрациклины [53].

Выводы

Уреаплазма связана с широким спектром заболеваний, включая негонококковый уретрит, мочевые камни, гинекологические заболевания, бесплодие, неонатальную бронхолегочную дисплазию, хроническое заболевание легких и ретинопатию недоношенных. Поскольку они меньше, чем обычные бактерии в клеточных и геномных размерах и имеют специфические требования к питанию, их идентификация, изоляция и характеристика требуют молекулярных методов для уточнения культуральной диагностики.

Наличие в геноме гипервариабельных генов, таких как mba у U. рarvum, обеспечивает высокий адаптивный потенциал, способность ускользать от иммунного ответа, длительную персистенцию возбудителя в урогенитальном тракте человека, а также определяет характер течения патологического процесса.

Совокупность характерных для микоплазм свойств, таких как убиквитарность, способность преодолевать тканевые барьеры, отсутствие выраженного тропизма, многокомпонентность факторов вирулентности, отличающих их от типичных бактериальных патогенов, свидетельствует об особом характере взаимодействия микоплазм с организмом хозяина. Инфекции уреаплазменной этиологии в большинстве случаев протекают с минимальными клиническими проявлениями и носят хронический рецидивирующий характер, однако возможно формирование острого инфекционного процесса, при котором возбудитель диссеминирует по организму, вызывая генерализованные формы заболевания. Быстрое начало соответствующей антибактериальной терапии важно для предотвращения долгосрочных осложнений и продолжения этих инфекций.

Полный перечень литературы находится в редакции.