Всі публікації

 

З 1975 до 2016 року поширеність ожиріння в усьому світі збільшилася майже втричі. У 2016 році 1,9 мільярда людей у віці старше 18 років (40% жінок та 39% чоловіків) мали надмірну вагу (ІМТ 25–29 кг/м2), та 650 мільйонів (11% чоловіків і 15% жінок) страждали на ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2) [1]. Ожиріння під час вагітності підвищує ризик ускладнень як для матері, так і для плода [2]. Крім того, з’являється все більше доказів того, що харчування і спосіб життя батьків впливають на ембріональний розвиток, що може мати довгострокові наслідки для здоров’я дитини [3, 4]. Таким чином, зазвичай рекомендується, щоб як жінки, так і чоловіки з ожирінням поверталися до нормальної ваги перед плануванням вагітності [5, 6]. Згідно з міжнародними рекомендаціями, пацієнтам з ожирінням III (ІМТ ³40 кг/м2) ступеня або з ожирінням II (ІМТ 35–39 кг/м2) ступеня та супутніми захворюваннями рекомендується баріатрична операція [7]. Низький успіх інших способів схуднення у таких пацієнтів призвів до того, що баріатрична хірургія стає все більш популярною [8].

 

Існує кілька механізмів зниження ваги після баріатричних операцій, у залежності від типу виконаної процедури. Обмеження калорійності і порушення всмоктування поживних речовин, що досягається завдяки анатомічним змінам, супроводжуються післяопераційними нейрогормонального змінами, які впливають на відчуття голоду і метаболізм [9]. Найбільш типові баріатричні операції:

1)  рукавна гастректомія – найпоширеніша операція [8], під час якої видаляється велика кривизна шлунку, зменшуючи його обсяг на 75%, тим самим обмежуючи споживання їжі. Під час цієї процедури також видаляються ендокринні клітини, що продукують та секретують грелін, які присутні у великій кривизні шлунку, що сприяє зниженню апетиту. Втрата ваги, а також інші метаболічні зміни призводять до поліпшення гомеостазу глюкози, що позитивно впливає на супутні захворювання і сприяє подальшій ремісії діабету [10].

2)  Шунтування шлунку з гастроеюноанастомозом за Ру (ШШ) – операція, під час якої обсяг шлунку зменшується приблизно до 15–30 мл та створюється обхідний анастомоз до дистальної частини тонкої кишки, тим самим зменшуючи всмоктування поживних речовин. Цей підхід призводить не тільки до обмеження споживання їжі, але також викликає мальабсорбцію [11].

3)  Бандажування шлунку – хірургічна операція, що полягає у накладанні бандажу на верхню частину шлунку, тим самим зменшує ємність шлунку і апетит.

У результаті втрати ваги і ентероендокринних змін баріатрична хірургія знижує частоту супутніх захворювань і ускладнень, пов’язаних з ожирінням [12]. Однак ці операції асоціюються з потенційним збільшенням небажаних явищ через хірургічні ускладнення, дефіцит поживних мікроелементів і порушення нейроендокринного і метаболічного гомеостазу [13–16]. Приблизно 80% баріатричних операцій виконуються у жінок, багато з яких – репродуктивного віку [17–19]. Таким чином, все частіше жінки, які перенесли баріатричні операції, звертаються до лікаря за преконцепційною консультацією або допологовим доглядом.

Дані, які представлені в цьому огляді, були отримані з ретроспективних досліджень, звітів про випадки та проспективних когортних досліджень. Наразі немає доступних даних рандомізованих досліджень.

Ожиріння пов’язане з численними ускладненнями вагітності, включаючи збільшений ризик викидня, гестозу, гестаційного діабету, кесарського розтину, мертвонародження та, можливо, вроджених вад розвитку [20].

Після баріатричної операції частота багатьох з цих ускладнень знижується нижче, ніж у жінок з ожирінням [21–24]. Іноді вони зменшуються до рівня ускладнень у загальній популяції пацієнтів [20]. Величина впливу хірургічного втручання на результати вагітності варіюються в залежності від контрольної групи (загальна акушерська популяція, жінки з ожирінням, які не піддавалися хірургічному втручанню, або результати вагітності до і після операції у тій самій групі пацієнтів). Окрім того, вид баріатричної операції, мабуть також впливає на результати вагітності. У мета-аналізі, який включав понад 8300 вагітних, які перенесли баріатричні операції, у жінок після мальабсорбційних операцій, було значне зниження частоти народження великих для гестаційного ВГВ(ВГВ) і збільшення малих для гестаційного віку (МГВ) немовлят у порівнянні з вагітними після рестриктивних операцій [24].

 

Частота викиднів

Хоча нехірургічна втрата ваги може зменшувати ризик викидня [25], наявні дані свідчать про те, що баріатричні операції суттєво не впливають на частоту викиднів, хоча дані обмежені невеликим розміром вибірки [20].

 

Гестаційний діабет

В обсерваційних дослідженнях виявлено зниження поширеності гестаційного діабету у пацієнток після баріатричних операцій у порівнянні з жінками з ожирінням, хоча поширеність діабету все ж таки залишається вищою, ніж у загальній популяції [26–28]. У мета-аналізі понад 2,8 мільйонів вагітних жінок, у тому числі понад 8300 жінок, після баріатричної операції, повідомляється про зниження ризику гестаційного діабету на 80% порівняно з жінками з відповідним до доопераційного ІМТ (OR 0.20; 95% CI, 0.11–0.37) [24].

 

Гіпертензивні порушення

Під час мета-аналізу, який був проведений Yi та співавт., виявлено зниження ризику розвитку гіпертонічних розладів у вагітних після баріатричних операцій порівняно з вагітними з ожирінням (OR 0.42, 95% CI 0.23–0.78) [29].

 

Прееклампсія

Хоча баріатричні операції асоціюються зі зменшенням гіпертонічних порушень під час вагітності, схоже, це не впливає на ризик прееклампсії. У вищевказаному мета-аналізі, після баріатричних операцій частота прееклампсії статистично значуще не змінювалась [24].

 

Передчасні пологи

Жінки з ожирінням мають більш високий ризик передчасних пологів за медичними показаннями і баріатрична хірургія може знизити частоту передчасних пологів, які є наслідком ускладнень, пов’язаних з ожирінням (наприклад, гіпертонічними захворюваннями) [22]. Однак баріатрична хірургія також є незалежним фактором ризику передчасних пологів, хоча наявні дані є неоднозначними, залежно від типу операції (рестриктивна чи мальабсорбаційна) та групи порівняння [22, 30–35].

У мета-аналізі повідомляється про збільшення ризику передчасних пологів на 35% (OR 1,35; 95% CS 1,02–1,79), визначених як народження у гестаційному терміні <37 тижнів, порівняно з жінками з відповідним до доопераційного ІМТ. Це дослідження суперечить результатам попереднього систематичного огляду та двох менших когортних досліджень, які не повідомили про збільшення ризику передчасних пологів після баріатричної хірургії [21, 22, 31].

 

Вага під час народження

В обсерваційних дослідженнях повідомляється про зниження середньої ваги під час народження, що призводить до збільшення частки дітей з нормальною вагою під час народження, порівняно з жінками з ожирінням [20].

Ожиріння є відомим фактором ризику народження ВГВ немовлят [36]. У мета-аналізі повідомляється про зниження цього ризику на 30% у жінок після баріатричної операції (OR 0.31, 95% CI 0.17–0.59) 24.

У більшості обсерваційних досліджень повідомляється про збільшення частоти затримки росту плода (ЗРП) та МГВ новонароджених у пацієнток після баріатричних операцій, особливо якщо вагітність настала менше, ніж за два роки після операції.

У мета-аналізі також виявлено подвоєння ризику ЗРП (OR 2,16; 95% CI, 1,34–3,48) та МГВ (OR 2,16 95% CI 1,34–3,48). Мальабсорбційні операції статистично більш значуще впливають на вагу під час народження, ніж рестриктивні операції [24].

Кесарів розтин

Під час обсерваційних досліджень виявлено збільшення ризику кесарського розтину після баріатричних операцій, ніж у загальній популяції. Проте це не дивно, оскільки і вік, і ожиріння є факторами ризику кесарського розтину, а жінки, яким проводиться баріатрична операція, як правило, старші і мають ожиріння [20]. Частота кесарcького розтину у цій популяції, як правило, є аналогічною або нижчою, ніж частота у жінок з ожирінням, якім не проводилась баріатрична операція [21, 24, 37–39].

Перинатальна захворюваність та смертність

Хоча дані є суперечливими, але, ймовірно. баріатрична хірургія статистично значуще не збільшує ризики перинатальної захворюваності та смертності. У найбільшому ретроспективному дослідженні з 670 жінок після баріатричної операції рівень мертвонароджуваності та неонатальної загибелі був вищий у групі баріатричних операцій, проте різниця не була статистично значуща [31]. У меншому ретроспективному огляді повідомляється майже восьмикратне збільшення ризику перинатальної смерті після баріатричної операції, але в дослідження було включено лише 70 жінок, що робить обгрунтованість цього висновку сумнівною [20]. Проведені раніше обсерваційні дослідження не виявили будь-якої кореляції між баріатричної операцією і низькими показниками за шкалою Апгар, меконіальними навколоплідними водами або рівнем перинатальної смертності [21, 22, 40, 41].

Вроджені аномалії

Ризик вроджених аномалій, ймовірно, не є підвищеним у жінок після баріатричних операцій. Існує вірогідність дефіциту фолієвої кислоти і гіпергомоцистеїнемії у жінок після баріатричної хірургії. Проте, будь-який потенційний підвищений ризик дефектів нервової трубки у пацієнтів є врівноваженим з підвищеним ризиком вроджених аномалій, що спостерігаються у жінок з надмірною вагою і ожирінням  [20, 42]. Адекватне додавання фолієвої кислоти (800 мкг в день) під час вагітності у пацієнтів з шунтуванням шлунку може знизити ризик дефектів нервової трубки [20].

 

Висновки

Всесвітня епідемія ожиріння триває і кількість баріатричних операцій збільшується з кожним роком. Оскільки 80% операцій виконується у жінок, багато з яких – репродуктивного віку, все більше лікарів зустрічається з вагітними після баріатричних втручань. Наявні на сьогодні дані свідчать, що баріатрична хірургія значно зменшує ризик розвитку гестаційного діабету, гіпертензвних розладів та ризик народження ВГВ новонароджених. З іншого боку, баріатрична хірургія збільшує ризик ЗРП та передчасних пологів. Потрібні подальші дослідження для виявлення факторів, які можуть впливати на ці результати.

 

Література

  1. WHO. Obesity and overweight. https://www.who.int/ageing/decade-of-healthy-ageing. Accessed September 27, 2019.
  2. Marchi J, Berg M, Dencker A, Olander EK, Begley C. Risks associated with obesity in pregnancy, for the mother and baby: a systematic review of reviews. Obes Rev. 2015;16(8):621-638. doi:10.1111/obr.12288
  3. Fleming TP, Watkins AJ, Velazquez MA, et al. Origins of lifetime health around the time of conception: causes and consequences. Lancet. 2018;391(10132):1842-1852. doi:10.1016/S0140-6736(18)30312-X
  4. Barker M, Dombrowski SU, Colbourn T, et al. Intervention strategies to improve nutrition and health behaviours before conception. Lancet. 2018;391(10132):1853-1864. doi:10.1016/S0140-6736(18)30313-1
  5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion no. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121(1):213-217. doi:10.1097/01.aog.0000425667.10377.60
  6. Stephenson J, Heslehurst N, Hall J, et al. Before the beginning: nutrition and lifestyle in the preconception period and its importance for future health. Lancet. 2018;391(10132):1830-1841. doi:10.1016/S0140-6736(18)30311-8
  7. Overview | Obesity: identification, assessment and management | Guidance | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg189. Accessed September 27, 2019.
  8. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, et al. Bariatric Surgery and Endoluminal Procedures: IFSO Worldwide Survey 2014. Obes Surg. 2017;27(9):2279-2289. doi:10.1007/s11695-017-2666-x
  9. Dolin C, Ude Welcome AO, Caughey AB. Management of Pregnancy in Women Who Have Undergone Bariatric Surgery. Obstet Gynecol Surv. 2016;71(12):734-740. doi:10.1097/OGX.0000000000000378
  10. Peterli R, Steinert RE, Woelnerhanssen B, et al. Metabolic and Hormonal Changes After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass and Sleeve Gastrectomy: a Randomized, Prospective Trial. Obes Surg. 2012;22(5):740-748. doi:10.1007/s11695-012-0622-3
  11. Andrew CA, Umashanker D, Aronne LJ, Shukla AP. Intestinal and Gastric Origins for Diabetes Resolution After Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2018;7(2):139-146. doi:10.1007/s13679-018-0302-2
  12. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial - a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2013;273(3):219-234. doi:10.1111/joim.12012
  13. Ikramuddin S, Korner J, Lee W-J, et al. Roux-en-Y Gastric Bypass vs Intensive Medical Management for the Control of Type 2 Diabetes, Hypertension, and Hyperlipidemia. JAMA. 2013;309(21):2240. doi:10.1001/jama.2013.5835
  14. Jakobsen GS, Småstuen MC, Sandbu R, et al. Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities. JAMA. 2018;319(3):291. doi:10.1001/jama.2017.21055
  15. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2013;347(oct22 1):f5934-f5934. doi:10.1136/bmj.f5934
  16. Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes — 5-Year Outcomes. N Engl J Med. 2017;376(7):641-651. doi:10.1056/NEJMoa1600869
  17. Kizy S, Jahansouz C, Downey MC, Hevelone N, Ikramuddin S, Leslie D. National Trends in Bariatric Surgery 2012–2015: Demographics, Procedure Selection, Readmissions, and Cost. Obes Surg. 2017;27(11):2933-2939. doi:10.1007/s11695-017-2719-1
  18. Abraham A, Ikramuddin S, Jahansouz C, Arafat F, Hevelone N, Leslie D. Trends in Bariatric Surgery: Procedure Selection, Revisional Surgeries, and Readmissions. Obes Surg. 2016;26(7):1371-1377. doi:10.1007/s11695-015-1974-2
  19. Santry HP. Trends in Bariatric Surgical Procedures. JAMA. 2005;294(15):1909. doi:10.1001/jama.294.15.1909
  20. Ouyang DW. Fertility and pregnancy after bariatric surgery. 2019.
  21. Kjaer MM, Nilas L. Pregnancy after bariatric surgery--a review of benefits and risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(3):264-271. doi:10.1111/aogs.12035
  22. Maggard MA, Yermilov I, Li Z, et al. Pregnancy and fertility following bariatric surgery: a systematic review. JAMA. 2008;300(19):2286-2296. doi:10.1001/jama.2008.641
  23. Vrebosch L, Bel S, Vansant G, Guelinckx I, Devlieger R. Maternal and neonatal outcome after laparoscopic adjustable gastric banding: A systematic review. Obes Surg. 2012;22(10):1568-1579. doi:10.1007/s11695-012-0740-y
  24. Kwong W, Tomlinson G, Feig DS. Maternal and neonatal outcomes after bariatric surgery; a systematic review and meta-analysis: do the benefits outweigh the risks? Am J Obstet Gynecol. 2018;218(6):573-580. doi:10.1016/j.ajog.2018.02.003
  25. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment. Hum Reprod. 1998;13(6):1502-1505. doi:10.1093/humrep/13.6.1502
  26. Weintraub AY, Levy A, Levi I, Mazor M, Wiznitzer A, Sheiner E. Effect of bariatric surgery on pregnancy outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103(3):246-251. doi:10.1016/j.ijgo.2008.07.008
  27. Wittgrove AC, Jester L, Wittgrove P, Clark GW. Pregnancy following gastric bypass for morbid obesity. Obes Surg. 1998;8(4):461-464; discussion 465-6. doi:10.1381/096089298765554368
  28. Lesko J, Peaceman A. Pregnancy outcomes in women after bariatric surgery compared with obese and morbidly obese controls. Obstet Gynecol. 2012;119(3):547-554. doi:10.1097/AOG.0b013e318239060e
  29. Yi X, Li Q, Zhang J, Wang Z. A meta-analysis of maternal and fetal outcomes of pregnancy after bariatric surgery. Int J Gynecol Obstet. 2015;130(1):3-9. doi:10.1016/J.IJGO.2015.01.011
  30. Parent B, Martopullo I, Weiss NS, Khandelwal S, Fay EE, Rowhani-Rahbar A. Bariatric surgery in women of childbearing age, timing between an operation and birth, and associated perinatal complications. JAMA Surg. 2017;152(2):128-135. doi:10.1001/jamasurg.2016.3621
  31. Johansson K, Cnattingius S, Näslund I, et al. Outcomes of pregnancy after bariatric surgery. N Engl J Med. 2015;372(9):814-824. doi:10.1056/NEJMoa1405789
  32. Stephansson O, Johansson K, Näslund I, Neovius M. Bariatric surgery and preterm birth. N Engl J Med. 2016;375(8):805-806. doi:10.1056/NEJMc1516566
  33. Kjær MM, NILAS L, KJAER MM, NILAS L. Pregnancy after bariatric surgery - A review of benefits and risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013;92(3):264-271. doi:10.1111/aogs.12035
  34. Roos N, Neovius M, Cnattingius S, et al. Perinatal outcomes after bariatric surgery: nationwide population based matched cohort study. BMJ. 2013;347(nov12 1):f6460. doi:10.1136/bmj.f6460
  35. Akhter Z, Rankin J, Ceulemans D, et al. Pregnancy after bariatric surgery and adverse perinatal outcomes: A systematic review and meta-analysis. PLOS Med. 2019;16(8):e1002866. doi:10.1371/journal.pmed.1002866
  36. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(3):964-968. doi:10.1016/j.ajog.2004.05.052
  37. Patel JA, Patel NA, Thomas RL, Nelms JK, Colella JJ. Pregnancy outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2008;4(1):39-45. doi:10.1016/j.soard.2007.10.008
  38. Rottenstreich A, Elchalal U, Kleinstern G, Beglaibter N, Khalaileh A, Elazary R. Maternal and Perinatal Outcomes After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):451-456. doi:10.1097/AOG.0000000000002481
  39. Ducarme G, Revaux A, Rodrigues A, Aissaoui F, Pharisien I, Uzan M. Obstetric outcome following laparoscopic adjustable gastric banding. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98(3):244-247. doi:10.1016/j.ijgo.2007.02.020
  40. Josefsson A, Bladh M, Wiréhn AB, Sydsjö G. Risk for congenital malformations in offspring of women who have undergone bariatric surgery. A national cohort. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2013;120(12):1477-1482. doi:10.1111/1471-0528.12365
  41. Karmon A, Sheiner E. Pregnancy after bariatric surgery: a comprehensive review. Arch Gynecol Obstet. 2008;277(5):381-388. doi:10.1007/s00404-008-0608-5
  42. Stothard KJ, Tennant PWG, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anomalies: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;301(6):636-650. doi:10.1001/jama.2009.113

 

 

Детальніше
Всі публікації

 

 

Дефект рубця на матці, чи істмоцелє або ніша, є відомим ускладненням після кесарського розтину. Цю операцію виконують у приблизно 20% від усіх пологів, а у деяких країнах навіть частіше. Відомо, що у країнах Східної Європи цей показник становить близько 40% (Wozniak, 2018). При такій великій поширеності кесарського розтину його ускладнення стають відчутними для повсякденної лікарської практики. Це стосується й дефекту рубця на матці, який, як відомо, призводить до небезпечних акушерських ускладнень

 

Поширеність та механізм утворення

Згідно з різними літературними даними, при ультрасонографічному дослідженні жінок, які перенесли хоча б один кесарів розтин, дефект рубця на матці виявляють у 24–70% випадків (Bij de Vaate 2014). Найчастішим місцем розташування ніші є перешийок, рідше тіло або шийка матки, що залежить від місця виконання розрізу.

Одностайної думки про механізм утворення дефекту рубця після кесарського розтину не існує. Вважають, що певне значення можуть мати місце розрізу, кількість перенесених раніше кесарських розтинів, техніка зашивання рани та супутні захворювання матері, наприклад, цукровий діабет. Відомо, що істмоцелє частіше утворюється при розрізі матки у нижньому сегменті, при застосуванні однорядного чи неперервного шва, недостатньому глибокому захопленні стінки матки у шов, неадекватний гемостаз з накопиченням крові в стінці матки, та утворення зростів передньої стінки матки із передньою черевною стінкою та сечовим міхурем, що призводить до утворення сили, яка перешкоджає стягуванню країв рани та адекватному загоєнню рубця (Vervoort 2015, Wozniak 2018). З іншого боку, в деяких працях не виявили зв’язку між технікою зашивання стінки матки та утворенням дефекту рубця (наприклад, Hamar et al. 2007).

 

Небажані наслідки

Наявність істмоцелє асоціюється з низкою ускладнень. У цьому місці може збиратися менструальна кров, що призводить до перименструальних плямлень або кровотеч. Дефект рубця може спричинювати хронічний тазовий біль, альгоменорею та диспареунію. Кумуляція менструальної крові у перешийку або шийці матки може погіршувати якість цервікального слизу, що призводить до порушення транспорту сперматозоїдів та зниженої плідності (Vervoort 2015).

Однак найсерйознішим ускладненням є імплантація ембріона у ділянці дефекту, що призводить до вагітності у післяопераційному рубці на матці. Така вагітність за своїм перебігом та потенційними ускладненнями прирівнюється до позаматкової. Діагностика складна, оскільки у 30% пацієнток перебіг такої вагітності не має специфічних проявів, а у 70% з’являються симптоми, характерні для позаматкової вагітності. Найточнішим методом діагностики вважають трансвагінальну ультрасонографію, чутливість якою оцінюють як 85% (Wozniak 2018).

Дефект рубця може призвести до ускладнень і при нормальній матковій вагітності. Проблема полягає у тому, що плацента, яка нормально не проникає далі базального шару, у місці рубця проникає у глибші шари стінки матки. Це призводить до щільного прикріплення плаценти (placenta accreta), проростання плаценти в стінку матки (placenta increta) або в периметрій чи прилеглі органи (наприклад, у сечовий міхур) (Bauer 2009).

 

Діагностика

У діагностиці істмоцелє основну роль відіграє ультрасонографія. Найінформативнішою методикою є соногістерографія із застосуванням контрасту (наприклад, фізіологічного розчину), який вводять в порожнину матки, однак цей метод інвазивний, потребує дотримання певних умов і не завжди може бути застосований. Тому деякі автори цілком адекватною методикою вважають також звичайну трансвагінальну ультрасонографію, яку виконують у відповідний період циклу (Wozniak 2018). Таким оптимальним моментом для виконання дослідження є період закінчення менструації, коли ендометрій найтонший, а порожнина матки ще заповнена залишками менструальної крові.

Звичайно дефект рубця на матці виглядає як ніша трикутної форми у місці післяопераційного рубця, зумовлена дефектом міометрію, глибиною щонайменше 2 мм. Нішу вважають великою, якщо її глибина становить 50–80% від товщини передньої стінки матки, або якщо товщина стінки матки у місці рубця становить 2,2 мм або менше при трансвагінальній ультрасонографії, або 2,5 мм чи менше при соногістерографії (Vervoort 2015).

 

Пошуки факторів ризику

Через те, що механізм утворення істмоцелє остаточно не зрозумілий, шлях до запобігання цьому ускладненню намагаються знайти не тільки через вдосконалення техніки операції, але й через пошуки факторів ризику. Знайдення таких факторів дало би змогу розробити превентивні стратегії для особливо схильних для цього ускладнення груп пацієнток. У низці публікацій описали чинники, які сприяють утворенню істмоцелє, зокрема, повторні кесарські розтини, пізніші стадії пологів, ретрофлексію матки (Osser 2010, Ofili 2008). Однак ці дані отримали у невеликих ретроспективних дослідженнях, тому їх значення можна трактувати як недостатньо переконливе.

Натомість проспективних досліджень, де вивчали б цю проблему, загалом небагато. Із них найбільше дослідження Pomorski et al. (2016), де обстежили понад 400 невагітних пацієнток, які перенесли хоча б один кесарів розтин, із застосуванням звичайної трансвагінальної ультрасонографії. У більш ніж половини учасниць цього дослідження (268 із 409) виявили дефект рубця на матці. Автори засвідчують, що факторами ризику такого ускладнення виявилися кількість попередніх кесарських розтинів та ретрофлексія матки. Більш вираженим був дефект рубця при виконанні операції у більшому терміні вагітності, у другому періоді пологів та в пацієнток молодшого віку. Слабким моментом є застосування в цьому дослідженні ультрасонографії без контрастування, яка є менш інформативною в оцінці дефекту післяопераційного рубця на матці.

В іншому дослідженні цих же авторів (Pomorski et al., 2017) нижчий ризик утворення дефекту рубця виявився у старших за віком жінок, при меншій масі тіла новонародженого та при більшій віддалі розрізу від внутрішнього вічка матки. Автори наголошують, що лише один із цих чинників, а саме локалізація розрізу на матці, піддається модифікації.

 

Недавні проспективні дослідження

Зовсім недавно – у листопаді 2018 року – у журналі American Journal of Obstetrics and Gynaecology з’явилася публікація про результати проспективного дослідження Antila-Långsjö та співавторів, які вивчали поширеність, фактори ризику утворення дефекту рубця після кесарського розтину та наслідки цього ускладнення (результати останнього пункту будуть опубліковані пізніше, після достатньо тривалого періоду спостереження). Це було проспективне дослідження за участю понад 400 жінок, виконане в університетській клініці Тампере у Фінляндії. Групу учасниць набирали на 3 день після кесарського розтину та отримували їх інформовану згоду для участі у дослідженні. Факторами виключення були вік до 18 років, аномалії матки, або неспроможність адекватного спілкування та повторна вагітність у період спостереження. За період спостереження від дальшої участі в дослідженні відмовилися 26 жінок, 3 були вагітні, а 1 вибула через виражену вульводинію, яка спричинила неможливість виконання соногістероскопії. Жінок обстежували через 6 місяців після пологів із застосуванням трансвагінальної ультрасонографії та соногістерографії. Дані цих обстежень аналізували водночас із клінічними даними про пацієнток, які брали з медичної документації.

Загалом, із 371 пацієнток, яких обстежили через 6 місяців після пологів, у 83 виявили дефект рубця на матці за допомогою ультрасонографії, а у 169 за допомогою соногістероскопії. Отже, поширеність істмоцелє, згідно з цим дослідженням, становила 22% при застосування самого лише трансвагінального ультразвукового дослідження, та приблизно удвічі більша (46%) при застосуванні соногістероскопії. Більшість дефектів мали трикутну форму, проте траплялися овальні, круглі або тотальні дефекти. У подальшому статистичному аналізі автори спиралися лише на дані соногістерографії.

 

Найважливіші фактори ризику

Кількість попередніх операцій і пологів

Як виявилося, не було статистично значущої різниці у групі з істмоцелє і нормальним рубцем на матці щодо планових та ургентних операцій. На ризик істмоцелє також не впливали попередні вагінальні пологи, проте цей ризик значуще зростав, якщо попередні пологи відбулися також шляхом кесарського розтину. Автори виявили залежність між ризиком неповноцінного рубця і кількістю перенесених раніше операцій. Зокрема, якщо шанси дефекту рубця у жінок із першим кесарським розтином становили 35%, то після 1, 2 і 3 попередніх операцій цей показник зростав до 63%, 76% і 88% відповідно. Подібно до цього, ризик дефекту рубця значуще зростав і при більшій кількості попередніх пологів.

 

Індекс маси тіла

У групі жінок із дефектом рубця був вищий індекс маси тіла (ІМТ) до вагітності і на момент пологів, і ця різниця була статистично значуща. Кожна додаткова одиниця ІМТ збільшувала ризик істмоцелє на 6%. Однак абсолютний приріст ваги жінки протягом вагітності не впливав на шанс утворення неповноцінного рубця.

 

Цукровий діабет до вагітності та гестаційний діабет

У жінок із гестаційним діабетом ризик дефекту рубця був значуще вищим, ніж у жінок без цього ускладнення. Однак наявність діабету 1 типу, діагностованого ще до вагітності, не збільшувала ризику цього ускладнення.

 

Інші чинники

Позиція матки у ретроверсії підвищувала ризик істмоцелє.

Вплив способу зашивання матки оцінити не було можливим, оскільки в усіх випадках стінку матки зашивали дворядним неперервним швом, як це загальноприйнято у цій лікарні.

У підгрупі жінок із ургентним кесарським розтином оцінили вплив тривалості пологів. Кількість годин регулярних переймів була більшою у групі жінок із істмоцелє (16,3 порівняно із 13,9). Статистично значущий зв’язок виявили із появою істмоцелє та попереднім кесарським розтином, віком матері, наявністю інфекції у перед- і післяпологовому періоді. Натомість механічне розширення шийки матки, висота стояння передлеглої частини, індукція пологів, багатоплодова вагітність та неуспішне застосування вакуум-екстрактора не впливали на ризик дефекту рубця.

Далі, при застосуванні багатофакторного аналізу виявилося, що незалежними чинниками ризику дефекту рубця були попередні кесарські розтини (відносний ризик (ВР) 3,14, 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,90–5,17), індекс маси тіла матері (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11) та гестаційний діабет (ВР 1,73, 95% ДІ 1,02–2,92).

У підгрупі пацієнтів із ургентним кесарським розтином незалежним фактором ризику виявилася тривалість пологів (ВР 1,06, 95% ДІ 1,01–1,11).

При оцінці глибини дефекту рубця виявилося, що факторами глибшого дефекту були інфекція у близькому до пологів періоді та більше відкриття шийки матки на момент операції. Натомість, кількість попередніх пологів та перенесених кесарських розтинів не впливали на глибину істмоцелє.

 

Шанхайське дослідження

Одночасно із публікацією Antila-Långsjö у листопаді 2018 року з’явилася подібна праця Pan et al. Це було проспективне дослідження, яке охоплювало 514 жінок. Моментом включення в дослідження був післяпологовий період, а оцінку стану рубця на матці оцінювали через 6 тижнів після пологів, для чого застосовували трансвагінальну ультрасонографію. При цьому дефект рубця виявили у 43% (223 із 514) жінок.

Основними предикторами утворення дефекту рубця на матці у цьому дослідженні виявилися інфекція в пологах, гарячка після пологів та потреба застосування антибіотиків, хоча багаторазове введення антибіотиків мало певний протекторний ефект щодо утворення цього дефекту порівняно з одноразовим застосуванням антибіотиків. Ургентне виконання кесарського розтину та розкриття шийки матки більше 3 см були основними чинниками, які змушували до застосування антибіотиків. Предикторами дефекту рубця були також мала кількість тромбоцитів (менше 150х109) та високий рівень фібриногену (більше 4,5 г/л) перед операцією.

Висновки авторів полягали в тому, що основними предикторами утворення дефекту рубця були інфекційні ускладнення та гіперкоагуляція у періоді, близькому до операції.

 

Висновки

У цих досить великих проспективних дослідженнях, виконаних у різних частинах світу, дефект рубця на матці після кесарського розтину виявився дуже частим ускладненням, яке виникало у більш ніж половини оперованих жінок. Автори виявили кілька незалежних факторів ризику утворення дефекту рубця (табл. 1).

Ідентифікація гестаційного діабету і надмірної ваги пацієнтки як факторів ризику утворення дефекту рубця на матці є новим у медичній літературі. Ці дані дають змогу припустити, що зі збільшенням поширеності надмірної ваги у сучасних жінок репродуктивного віку та гестаційного діабету поширеність дефекту рубця на матці також буде зростати, що, у свою чергу, призведе до зростання поширеності акушерських та гінекологічних захворювань, які асоціюються із цим дефектом.

Слід пам’ятати, що надмірна вага матері асоціюється і з іншими акушерськими ускладненнями, зокрема, мертвонародженням та загибеллю дитини в пологах і в періоді новонародженості (Hemond 2016), гестаційного діабету, гестаційної гіпертензії, прееклампсії (Schummers 2015), тромбоемболій та септичних захворювань (ACOG 2015). Із вад розвитку у новонароджених від матерів з надмірною вагою найчастіше трапляються дефекти нервової трубки, вади серця, розщеплення губи і піднебіння, гідроцефалія та вади розвитку кінцівок (Mission 2015). З другого боку, надмірна маса тіла матері та гестаційний діабет з притаманною для нього макросомією дитини є самі собою чинниками ризику для завершення пологів шляхом кесарського розтину (Schummers 2015), що в певному сенсі замикає це «хибне коло». Усвідомлення такої закономірності дуже важливе, оскільки маса тіла жінки є одним з небагатьох чинників, на які можливо вплинути.

Новим у дослідженні Antila-Långsjö було також знаходження залежності між ризиком дефекту рубця на матці та тривалістю активної фази пологів до початку операції. Автори припускають, що в цій ситуації, при витонченому нижньому сегменті матки, умови для загоєння рубця погіршуються. Однак, вони припускають, що така залежність може бути зумовлена невеликою кількістю пацієнток у їхньому дослідженні, які перебували в активній фазі пологів, і при більшій кількості спостережень можна отримати дещо відмінні результати. Подібно до цього, у китайському дослідженні відмітили негативний вплив інфекції та гіперкоагуляції на загоєння рубця.

Зрештою, автори наголошують, що клінічне значення дефекту рубця на матці у дослідженні Antila-Långsjö поки що перебуває на стадії вивчення і стане темою для майбутніх публікацій.

Література

 

Bij de Vaate AJ, van der Voet LF, Naji O, Witmer M, Veersema S, Brölmann HA et al: Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43:

372–382.

 

Vervoort AJ, Uittenbogaard LB, Hehenkamp WJ, Brölmann HA, Mol BW, Huirne JA: Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod 2015; 30: 2695–2702.

 

Bauer ST, Bonanno C: Abnormal placentation. Semin Perinatol 2009; 33: 88–96. Hamar BD, Saber SB, Cackovic M, Magloire LK, Pettker CM, Abdel-Razeq SS et al: Ultrasound evaluation of the uterine scar after cesarean delivery: A randomized controlled trial of one- and two-layer closure. Obstet Gynecol 2007; 110: 808–813.

 

Hongjie Pan,  Ming Zeng, Tianyi Xu  et al. The prevalence and risk predictors of cesarean scar defect at 6 weeks postpartum in Shanghai, China: a prospective cohort study/ Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. doi:10.1111/aogs.13505

 

Woźniak A, Pyra K, Rio Tinto H, Woźniak S: Ultrasonographic criteria of cesarean scar defect evaluation. J Ultrason 2018; 18: 162–165.

 

Antila-Långsjö RM1, Mäenpää JU, Huhtala HS, Tomás EI, Staff SM. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2018 Nov;219(5):458.e1-458.e8. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.004. Epub 2018 Sep 18.

 

Pomorski M, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Standardized ultrasonographic approach for the assessment of risk factors of incomplete healing of the cesarean section scar in the uterus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Oct;205:141-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2016.08.032. Epub 2016 Aug 24.

 

Pomorski M1, Fuchs T, Rosner-Tenerowicz A, Zimmer M. Morphology of the cesarean section scar in the non-pregnant uterus after one elective cesarean section.  Ginekol Pol. 2017;88(4):174-179. doi: 10.5603/GP.a2017.0034.

 

Hemond J, Robbins RB, Young PC. The effects of maternal obesity on neonates, infants, children, adolescents, and adults. Clin Obstet Gynecol 2016;59:216-27.

 

Mission JF, Marshall NE, Caughey AB. Pregnancy risks associated with obesity. Obstet Gynecol Clin North Am. 2015;42: 335–353.

 

Schummers L, Hutcheon JA, Bodnar LM, et al. Risk of adverse pregnancy outcomes by body mass index: a population-based study to inform prepregnancy weight loss counseling // Obstet Gynecol. 2015 Jan;125(1):133-43

 

ACOG practice bulletin no. 156: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015;126:e112–e126.

 

 

Детальніше
Всі публікації

 

У попередньому номері висвітлені ключові питання діагностики некласичної форми вродженої гіперплазії кори надниркових залоз (НВГКНЗ) унаслідок дефіциту 21-гідроксилази:

  1. Скринінгу підлягають усі пацієнти з клінічними проявами гіперандрогенії у різні вікові періоди життя.
  2. Для постановки діагнозу необхідно провести лабораторне визначення рівня 17-оксипрогестерону (17-ОПГ). Умови здачі крові: зранку, до 08:00; у жінок — у ранню фолікулярну фазу (3–5-й день менструального циклу) чи в будь-який день за її відсутності.
  3. Інтерпретація рівнів 17-ОПГ проводиться не за референтними значеннями лабораторій, а відповідно до діагностичних порогів, зазначених у настанові Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2018.
  4. Діагноз НВГКНЗ встановлюється при рівнях 17-ОПГ, базальних чи стимульованих у пробі з козинтропіном, понад 10 нг/мл (>30 нмоль/л або 1000 нг/дл).
  5. Виключити наявність НВГКНЗ у ситуаціях, коли рівні 17-ОПГ (базальні чи стимульовані) нижчі за діагностичний поріг у 10 нг/мл, неможливо у випадках прийому глюкокортикоїдів у будь-якій формі.
  6. Генетичне тестування (визначення мутацій CYP21A2) допомагає встановити діагноз у випадку сумнівних результатів дослідження 17-ОПГ, визначитися з менеджментом хворих та оцінити ризики розвитку класичної форми ВГКНЗ у майбутнього потомства.

 

Доцільність призначення глюкокортикоїдів

Для вибору тактики лікування клінічних проявів гіперандрогенії і неплідності, а саме визначення доцільності призначення глюкокортикоїдів, украй важлива своєчасна діагностика НВГКНЗ. У вищезгаданій клінічній настанові зазначено, у яких ситуаціях слід розглянути призначення цих препаратів:

  1. Дітям і підліткам із раннім і швидким прогресуючим пубархе чи прискоренням кісткового віку, підліткам із клінікою значущої вірилізації пропонується призначення глюкокортикоїдів. Але важливим моментом є обговорення з пацієнтами ризику/ користі від призначення такої терапії (2 | ⊕⊕○○).
  2. Жінкам із НВГКНЗ, які мають клінічно значущу гіперандрогенію або неплідність, пропонується лікування глюкокортикоїдами (2 | ⊕⊕○○).
  3. Більшості чоловіків із НВГКНЗ не рекомендується призначати щоденну глюкокортикоїдну терапію (2 | ⊕○○○). Виняток становлять ситуації наявності неплідності, тестикулярних або надниркових пухлин, а також фенотипу, середнього між класичним і некласичним.
  4. У пацієнтів із НВГКНЗ підтримується призначення стресорної дози гідрокортизону при великих операціях, травмах чи пологах, тільки якщо пацієнти мають субоптимальну відповідь кортизолу в пробі з козинтропіном (менше за 14–18 мг/дл або менше за 400–500 нмоль/л) або ятрогенну супресію надниркових залоз.

Отже, у пацієнтів із клінічними проявами гіперандрогенії слід розглянути терапію глюкокортикоїдами за наявності діагнозу НВГКНЗ, бо їх недостатність є патогенетичною ланкою розвитку захворювання. У першу чергу, це стосується жінок із клінікою, подібною до синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ), і неплідністю — з метою зменшення клінічних проявів значущої гіперандрогенії або досягнення вагітності.

 

Які препарати глюкокортикоїдного ряду слід призначати?

Усе залежить від віку пацієнта й того, завершився процес росту, чи ні. Для дорослих можна вибирати будь-який із такого переліку: гідрокортизон (15–25 мг/д), преднізон (5–7,5 мг/д), преднізолон (4–6 мг/д), метилпреднізолон (4–6 мг/д), дексаметазон (0,25–0,5 мг/д). Для цієї категорії хворих залишаються актуальними переваги гідрокортизону, а дітям, які ще ростуть, рекомендується призначати саме його.

 

Але які препарати вибирати при лікуванні неплідності? На етапі планування вагітності це не має вирішального значення. А під час вагітності важливо враховувати мету призначення глюкокортикоїдів:

  1. Призначення глюкокортикоїдів, що не проникають через плаценту, — це менеджмент вагітної з діагнозом НВГКНЗ, метою якого, зокрема, є запобігання наднирковим кризам.
  2. Призначення глюкокортикоїдів, що проникають через плаценту, спрямоване на лікування плода з класичною формою ВГКНЗ з метою запобігання вірилізації плода жіночої статі.

Настання вагітності у деяких ситуаціях ставить питання про подальшу тактику: продовжувати чи ні? І що саме має бути маркером ефективності цього лікування?

 

Менеджмент вагітних із НВГКНЗ: призначати чи не призначати глюкокортикоїди? Якщо призначати,
то які?

Менеджмент вагітних зі встановленим діагнозом НВГКНЗ, згідно із вищевказаною настановою, визначається такими клінічними даними.

Згідно із пунктом 6.5, у жінок із НВГКНЗ, які мають діагноз неплідності чи історію попередніх втрат вагітності, рекомендоване лікування глюкокортикоїдами, що не проникають через плаценту (1 | ⊕⊕○○).

У пункті 6.7 визначена тактика ведення жінок із ВГКНЗ, які завагітніли на тлі прийому глюкокортикоїдної терапії, там є рекомендація продовжити прийом у дозі, яку жінка приймала до настання вагітності, і змінювати її в разі появи симптомів і клініки недостатності глюкокортикоїдів, особливо у другому/третьому триместрі й під час пологів.

Це ключові рекомендації, які визначають, кому потрібно призначити глюкокортикоїди, у якій дозі, що оцінювати під час вагітності та які види глюкокортикоїдів вибирати.

 

У настанові йдеться про продовження прийому глюкокортикоїдів під час вагітності, але що робити, якщо на прегравідарному етапі був призначений дексаметазон?

Відповідь на це запитання знайдемо у настанові. У пункті 6.8 зазначено, що жінкам із ВГКНЗ, які вагітні чи намагаються завагітніти, не рекомендується приймати глюкокортикоїди, що проходять через плаценту, такі як дексаметазон (1 | ⊕⊕○○). Отже, є чітка позиція відносно доцільності призначення дексаметазону не тільки під час вагітності, але й на етапі планування.

Ця рекомендація обумовлена тим, що дексаметазон належить до категорії С для вагітних (згідно з класифікацією FDA). Наслідки прийому цього препарату під час вагітності для плода перераховані у настанові, вони різноманітні:

1) тератогенна дія: розщелини піднебіння, дизгенезія нирок, ураження бета-клітин підшлункової залози та порушення структури щитоподібної залози;

2) можливе зниження маси плода;

3)  вплив на розвиток мозку, інтелектуальний розвиток, поведінку людини, у тому числі статеву.

Вплив прийому дексаметозону на вагітну був пов’язаний зі збільшенням маси тіла, появою стрій, набряків, мінімальної гіпертензії, порушеннями із боку шлунково-кишкового тракту, іноді — перепадами настрою. Хоча ці ускладнення є характерними взагалі для всієї групи препаратів.

З іншого боку, призначення дексаметазону розглядається у межах питання пренатального лікування класичної форми ВГКНЗ у плода, бо у такому випадку потрібні глюкокортикоїди, що не інактивуються у плаценті, тобто досягають плода та блокують гіперпродукцію андрогенів у плода.

А те, що до 70% жінок із НВГКНЗ є носіями мутацій класичної форми, обумовлює вірогідність розвитку у майбутньої дитини цього тяжкого захворювання. І в першу чергу, це важливо для плода жіночої статі, оскільки надлишковий синтез андрогенів унаслідок наявності класичної форми ВГКНЗ у плода призводить до вірилізації зовнішніх статевих органів, що потребує у подальшому низки лікувальних тактик, у першу чергу хірургічних.

Унаслідок того, що вірилізація жіночих геніталій розпочинається десь із 6-го тижня після запліднення, лікування повинно стартувати на 6–7-му гестаційному тижні.

Дані багатьох досліджень прийому дексаметазону у вагітних із НВГКНЗ показали його ефективність у зменшенні вірилізації плодів жіночої статі. Неналежні результати були пов’язані з відсутністю лікування чи порушенням режиму прийому.

Але для плода чоловічої статі це лікування не підходить, бо дана форма ВГКНЗ не порушує розвиток чоловічих геніталій.

 

Але як виділити тих вагітних, для кого призначення дексаметазону є обґрунтованим?

У настанові зазначено, що пренатальне лікування підтримується у жінок, які у попередній вагітності народили дитину з класичною формою ВГКНЗ і у яких нова вагітність настала від того ж партнера. Тобто обоє батьків є носіями мутацій класичної форми. У плода в такій ситуації шанс мати ВГКНЗ становить 1:4, а шанс бути жіночої статі — 1:2, отже, сукупний шанс бути плодом жіночої статі з ВГКНЗ становить 1:8. Через те, що генетичне тестування плода для визначення наявності захворювання проводиться в терміни 10–12 тижнів, коли вже можливо провести біопсію ворсин хоріону, усі вагітні з високим ризиком для дитини повинні приймати дексаметазон до цього терміну, хоча він необхідний тільки для одного з восьми плодів.

Одним із сучасних варіантів зниження кількості необґрунтованих призначень дексаметазону стало визначення статі плода (наявності Y-хромосоми) за кров’ю вагітної на підставі тестування вільної фракції ДНК плода, що з’являється в крові вагітної з 5–6-го тижня вагітності. Виявлення плода чоловічої статі дозволяє виключити прийом дексаметазону в цих вагітних і знизити кількість призначень з 1:8 до 1:4. Результати визначення Y-хромосоми за період 2002–2011 рр. дозволили запобігти лікуванню в 68% вагітних із плодом чоловічої статі.

Тому одним з важливих компонентів формування протоколів пренатального лікування є забезпечення визначення Y-хромосом у материнській крові з метою виключення плодів чоловічої статі з групи потенційного лікування. Це є підставою для включення визначення статі плода в протокол пренатального лікування вагітних із великим ризиком наявності у плода ВГКНЗ, але тільки в країнах, де дозволено визначати стать плода.

Отже, відповідь на запитання така. Якщо дексаметазон був призначений на прегравідарному етапі, то його доцільно продовжити приймати під час вагітності тільки в ситуаціях, коли розраховано високий ризик розвитку класичної форми ВГКНЗ у плода (на підставі анамнестичних даних — народження від попередньої вагітності дитини з цим захворюванням і нинішня вагітність від того ж батька — або за даними генетичного тестування обох батьків із визначенням наявності в них мутацій, відповідальних за це захворювання). І це лікування спрямоване на лікування захворювання плода жіночої статі, тому важливо визначитися зі статтю дитини якомога швидше, щоб припинити це лікування, якщо плід чоловічої статі, чи перейти на глюкокортикоїди, що не проникають через плаценту, у випадку обґрунтованості призначення такого лікування для вагітної.

Через те, що на сьогодні можливості чіткого визначення таких вагітних обмежені, пренатальне лікування дексаметазоном ВГКНЗ залишається експериментальним, тому протоколів не затверджено, як зазначено у пункті 2.1 настанови.

 

Дозування глюкокортикоїдів під час вагітності

Як зазначено в клінічній настанові, принципи ведення вагітної з НВГКНЗ за умови встановлення доцільності призначення глюкокортикоїдів відповідають принципам ведення вагітної з класичною формою: доза з розрахунку 20 мкг/кг, максимально — 1,5 мг/д. Ця доза забезпечує досягнення ефективних рівнів кортизолу у плода, при цьому в середині вагітності перевищує фізіологічні рівні кортизолу плода в 60 разів.

З огляду на те, що зі збільшенням терміну вагітності потреба може збільшитися, відзначають клінічні переваги збільшення дози після 24-го тижня гестації і призначення стресорної дози під час пологів, але добре контрольовані дослідження відсутні.

 

Як контролювати ефективність призначення глюкокортикоїдів?

Ми вже розглянули основні принципи контролю за лікуванням глюкокортикоїдами в першій частині статті та визначилися, що нормалізація рівнів тестостерону, андростендіону є метою такого лікування, а ось нормалізація рівнів 17-ОПГ є маркером передозування глюкокортикоїдів. А як це контролювати під час вагітності?

Відомо, що упродовж вагітності збільшуються рівні глобуліну, що зв’язує статеві гормони (ГЗСГ), і глобуліну, що зв’язує кортизол, унаслідок підвищення рівнів естрогенів. Це призводить до збільшення рівнів андрогенів і кортизолу.

Прогестерон, рівні якого збільшуються під час вагітності, може конкурувати за рецептори до мінералокортикоїдів, що теоретично може обґрунтувати необхідність збільшення дози флудрокортизону, але клінічних досліджень не проводилося та рекомендацій щодо зміни дозування немає. Шлях захисту плода від впливу надлишку материнських андрогенів, у тому числі захисту плода жіночої статі від вірилізації зовнішніх статевих органів, — це ароматизація андрогенів у плаценті. При фізіологічній вагітності спостерігається збільшення рівнів цих показників, а досліджень, які б могли дати діагностичні пороги для оцінки під час вагітності, немає. Це обмежує можливість використання лабораторних показників у контролі глюкокортикоїдної терапії під час вагітності.

У настанові зазначено, що для корекції дози потрібно оцінювати появу клініки надниркової недостатності, але такі ознаки, як постуральна гіпотонія чи втомлюваність, які можуть свідчити про неї, не є специфічними, що значно ускладнює такий моніторинг.

 

Висновок: визначення рівнів 17-ОПГ, андростендіону, тестостерону для оцінки ефективності дозування не може бути використане через те, що під час фізіологічної вагітності рівні цих гормонів збільшуються в нормі й діагностичних порогів для них не визначено.

 

Які прогнози для пацієнтів із НВГКНЗ?

Прогнози залежать від ступеня дефіциту ферменту, генотипу пацієнта, рівнів кортизолу, особливо під час стресових ситуацій, і факту прийому глюкокортикоїдів.

Діагноз частіше встановлюють у жінок відповідно до особливостей клінічної маніфестації, чоловіки у більшості випадків залишаються недіагностованими.

Статистика причин летального кінця у хворих із цим діагнозом свідчить, що у 2/3 пацієнтів він пов’язаний із серцевими подіями, а в 1/3 хворих є наслідком надниркового кризу. Аналіз історій із серцевими захворюваннями показав, що пацієнти мали інфекційні патології, і опосередковано можна стверджувати, що у них спостерігалася надниркова недостатність.

Як зазначено у настанові, це може обґрунтовувати важливість призначення стресорної дози глюкокортикоїдів. Особливо це важливо для тих пацієнтів, які приймають їх щоденно. У цих ситуаціях виникає блокування гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі, що призводить до збільшення ризику надниркового кризу у хворого на НВГКНЗ на тлі стресу. І для таких хворих важливо це враховувати при розрахунку дози й виборі шляху введення.

Наявні рекомендації щодо того, щоб хворий і його сім’я були проінформовані про клініку надниркового кризу й дії, які необхідно виконувати.

Розраховано, що вагітна з НВГКНЗ у 1,4–2,5% випадків має дитину з НВГКНЗ. Цікавим фактом є те, що співвідношення дівчаток і хлопчиків становить 52 і 48%, тобто протилежне до такого в здоровій популяції, у якій хлопчики переважають, але причини цього незрозумілі.

Комбіновані оральні контрацептиви застосовують для зменшення синтезу андрогенів яєчниками на тлі збільшення ГЗСГ. Неплідність при НВГКНЗ (30%) пов’язана зі зростанням рівня андрогенів, що викликає порушення менструального циклу, ановуляцію, збільшення прогестерону з ефектом контрацепції.

 

Список літератури

  1. Speiser P.W., Arlt W., Auchus R.J., Baskin L.S., Conway G.S., Deborah P., Merke D.P. et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2018. 103(11). 4043-4088. URL: https://doi.org/10.1210/jc.2018-01865.
  2. Carmina E., Dewailly D., Escobar-Morreale H.F., Kelestimur F., Moran C., Oberfield S. et al. Non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency revisited: an update with a special focus on adolescent and adult women. Human Reproduction Update. 2017. 23(5). 580-599. URL: https://doi.org/10.1093/humupd/dmx014.
  3. Nordenstrom A., Falhammar H. Management of endocrine disease: Diagnosis and management of the patient with non-classic CAH due to 21-hydroxylase deficiency. Eur. J. Endocrinol. 2018. pii: EJE-18-0712.R2. doi: 10.1530/EJE-18-0712.

 

Продовження

у наступному номері

 

Детальніше
Всі публікації

 

18 жовтня в Києві відбулася науково-практична конференція Оne day focus «Менеджмент менопаузи», присвячена проблемам, що виникають у жінок в період менопаузи.

Учасники заходу мали можливість дізнатися про актуальні проблеми та сучасні підходи, які сприяють вирішенню та усуненню проблемних питань у жінок «елегантного» віку                                                                                               

 

На конференції з доповідями виступили багато відомих у медичних колах вітчизняних та зарубіжних фахівців, були представлені огляди сучасних гайдлайнів, європейських протоколів та науково-практичних рекомендацій з менеджменту менопаузи.                                                                               

Головним завданням конференції було показати важливість міждисциплінарного підходу до спостереження за пацієнтками у періоді менопаузи.

Основні питання, які порушувалися під час заходу, були присвячені необхідній допомозі жінкам з боку акушерів-гінекологів, ендокринологів, невропатологів, терапевтів для поліпшення якості життя жінок у цей непростий період.

 

 

 

Детальніше
Всі публікації

 

Акушерські кровотечі в цілому і післяпологові (ППК) зокрема зберігають лідерство в етіологічній структурі материнської смертності у світі, незважаючи на те, що їх причини можна значною мірою профілактувати і усувати. ППК – небезпечне ускладнення, що зустрічається приблизно у 5–8% породіль. Його визначають як крововтрату 500 мл і більше протягом 24 годин після вагінального розродження або 1000 мл і більше після кесаревого розтину, а також як кровотечу у будь-якому обсязі при розвитку гемодинамічних порушень. Частка ППК у загальній кількості фатальних акушерських геморагій становить 2/3. Один з найнижчих показників ППК – у державах Океанії, а найвищий – на африканському континенті [1]. Кожні сім хвилин на планеті одна потенційна мати вмирає від смертельної кровотечі.

Утеротоніки є вкрай важливими препаратами в акушерській практиці. Їх використовують не тільки для стимуляції пологової діяльності, але і для профілактики і лікування ППК. При виборі ефективного і безпечного лікарського засобу цієї групи клініцисти повинні враховувати особливі характеристики препарату, його дози і спосіб введення, а також індивідуальні особливості пацієнток [2]. Зовсім недавно, 20 грудня 2018 року, ВООЗ опублікувала розроблені групою експертів оновлені рекомендації щодо застосування утеротоніків для профілактики ППК. Цей документ замінив відповідний розділ гайдлайну по ППК 2012 [3, 4]. Останній Кокрейнівський систематичний огляд по цій темі був опублікований лише на добу раніше [5], хоча його попередня версія побачила світ зовсім недавно, у квітні 2018 року [6]. Причиною цього став вихід у червні 2018 року результатів рандомізованого контрольованого дослідження CHAMPION, у якому порівняли застосування окситоцину і карбетоцину з метою профілактики ППК. Дослідження CHAMPION стало найбільшим у сфері запобігання ППК. У ньому взяли участь майже 30 тисяч пацієнток з 10 країн світу [7].

Синтетичний окситоцин – утеротонік, який застосовується в акушерській практиці з 60-х років. Його більш сучасному аналогу карбетоцину, агоністу окситоцинових рецепторів міометрія, притаманні збільшений період напіввиведення і підвищена термостабільність (окситоцин вимагає транспортування і зберігання в умовах «холодового ланцюга») [8, 10]. Проте карбетоцин довго перебував у тіні «старшого брата» і не був включений у рекомендації ВООЗ 2012 року. Японські автори, які проаналізували в 2018 році дані 29 систематичних оглядів, приділили йому мінімальну увагу [9].

Результати дослідження CHAMPION показали, що термостабільний карбетоцин в дозі 100 мкг внутрішньом’язово не поступається за ефективністю окситоцину в запобіганні кровотечам після пологів через природні пологові шляхи. Так, частота геморагій об’ємом 500 мл і більше або застосування додаткових утеротоніків склала 14,5 і 14,4% в групах карбетоцину і окситоцину (ВР 1,01; 95% ДІ 0,95–1,06) (ВР – відносний ризик; ДІ – довірчий інтервал), а епізоди крововтрати об’ємом 1000 мл і більше відбулися у 1,51 і 1,45% пологів відповідно (ВР 1,04; 95% ДІ 0,87–1,25). Накопичена до теперішнього часу доказова база стала підставою для включення карбетоцину в оновлені рекомендації ВООЗ. Якщо у гайдлайні 2012 року його застосування не було регламентовано, то тепер цей препарат радять призначати для профілактики ППК в дозі 100 мкг (внутрішньом’язово або внутрішньовенно). Експерти ВООЗ зробили висновок, що введення карбетоцину асоційоване зі значним зниженням частоти ППК в цілому і масивної крововтрати зокрема, а також зі зменшенням числа гемотрансфузій і необхідності в призначенні другого утеротоніка в порівнянні з плацебо або відсутністю профілактики.

Автори нового Кокрейнівського огляду навіть висловили припущення, що карбетоцин може бути більш дієвим в порівнянні з окситоцином щодо ряду оцінюваних результатів. При цьому ризик побічних ефектів не зростає. Особливий інтерес становить нещодавній (червень 2018 рік) мета-аналіз застосування карбетоцину і окситоцину при кесаревому розтині, що включив сім клінічних досліджень (n=2012). У групі карбетоцину відзначено значне зниження частоти ППК (ВР 0,79; 95% ДІ 0,66–0,94), гемотрансфузій (ВР 0,31, 95% ДІ 0,15–0,64) і потреби у введенні другого утеротоніка (ВР 0,57, 95% ДІ 0,49–0,65) порівняно з групою окситоцину [11].

Слід зазначити, що рекомендація ВООЗ охоплює як випадки кесаревого розтину, так і вагінальних пологів. Експерти підкреслюють, що застосування карбетоцину обмежене профілактикою ППК. Цей препарат у даний час не показаний для збудження і стимуляції пологової діяльності, а також терапії кровотеч.

Хочеться зазначити, що кербетоцин рекомендується саме для профілактики ППК, а не для лікування. Про це йде мова як у чинному гайдлайні Товариства акушерів-гінекологів Канади (Society of obstetricians and gynaecologists of Canada, SOGC) 2009 року [11] та Британського Королівського коледжу акушерів-гінекологів (Royal college of obstetricians and gynaecologists, RCOG) 2016 року [14], так і в Російських клінічних рекомендаціях за 2019 рік під керівництвом О. В. Кулікова та Є. М. Шифмана [15].

 

Висновок

Однозначно, карбетоцин займає важливу роль у розділі післяпологових кровотеч, що доведено багатьма дослідженнями та регламентовано протоколами. Однак місце застосування його – профілактика ППК як після вагінальних пологів, так і після кесаревого розтину.

 

Література:

  1. WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization; 2018.43 p.
  2. Hodgins S. New evidence on carbetocin: another arrow in our quiver. Glob. Health Sci. Pract. 2018;6(3):405-407. [PMID: 30287526].
  3. World Health Organization. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. WHO, Geneva. 2012. 41 p. https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548502/en/
  4. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения. 2014. 43 с.
  5. Gallos I.D., Papadopoulou A., Man R. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Dec 19; 12:CD011689. doi: 10.1002/14651858.CD011689.pub3. [Epub ahead of print] [PMID: 30569545]
  6. Gallos I.D., Williams H.M., Price M.J. et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018 Apr 25; 4:CD011689. doi: 10.1002/14651858.CD011689.pub2. [PMID: 29693726]
  7. Widmer M., Piaggio G., Nguyen T.M.H. et al. Heat-Stable Carbetocin versus Oxytocin to Prevent Hemorrhage after Vaginal Birth. N. Engl. J. Med. 2018; 379(8):743-752. [PMID: 29949473]
  8. Malm M., Madsen I., Kjellström J. Development and stability of a heat-stable formulation of carbetocin for the prevention of postpartum haemorrhage for use in low and middle-income countries. J. Pept. Sci. 2018; 24(6):e3082. [PMID: 29700898]
  9. Masuzawa Y., Kataoka Y., Fujii K., Inoue S. Prophylactic management of postpartum haemorrhage in the third stage of labour: an overview of systematic reviews. Syst. Rev. 2018; 7(1):156 [PMID: 30305154]
  10. Theunissen F.J., Chinery L., Pujar Y.V. Current research on carbetocin and implications for prevention of postpartum haemorrhage. Reprod Health. 2018; 15(Suppl 1):94. [PMID: 29945640]
  11. Voon H.Y., Suharjono H.N., Shafie A.A., Bujang M.A. Carbetocin versus oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage: A meta-analysis of randomized controlled trials in cesarean deliveries. Taiwan J. Obstet. Gynecol. 2018; 57(3):332-339. [PMID: 29880160]
  12. Клинические рекомендации «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» (письмо Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 No 15–4/10/2–3190)
  13. Leduc D., Senikas V., Lalonde A.B. et al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2009; 31(10):980-993. [PMID: 19941729]
  14. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage: Green-top Guideline No. 52. BJOG. 2017;124(5):e106-e149. [PMID: 27981719]
  15. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание четвертое, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. – М.: Издательство «Буки Веди», 2019. – 928 с.

 

 

Детальніше
Всі публікації

Igal Wolman, Tel Aviv Medical Center

Deep Infiltrating endometriosis Die

 

«Міцний горішок» - cаме так характеризує глибокий інфільтраційний ендометріоз наш спікер Ігал Волман (Igal Wolman) – експерт з УЗ-діагностики з Медичного центру Ichilov (Тель-Авів). Отже, далі мова піде від першої особи.

 

Теорій походження багато. Істина – десь посередині?

Ендометріоз зазвичай визначається як наявність ендометріоїдподібної тканини за межами самого еутопічного ендометрію. Вперше він був описаний у 1860 році Карлом фон Рокитанські (Rokitansky), але й досі етіологія ендометріозу невідома.

 

Детальніше