ДЕТСКАЯ КОСМЕТИКА: ГДЕ ГАРАНТИЯ КАЧЕСТВА?

При выборе косметических средств по уходу за кожей ребенка мы делаем ставку только на самое высокое качество. Но как мы можем быть уверены на 100%, что выбранный нами продукт не нанесет ущерба здоровью ребенка? Несколько лет назад на нашем рынке появились косметические средства с логотипом BIO. Производители этих средств утверждают, что продукция с таким знаком отвечает самым высоким требованиям качества. О международных стандартах и не только пойдет речь в этой статье.

Косметика на основе натуральных ингредиентов – подлинная гарантия качества

Почему именно максимальная натуральность так важна, когда мы говорим о косметических средствах для детей? Дело в том, что продукты химического синтеза имеют свойство накапливаться в организме и приводить к хронической интоксикации. Например, некоторые консерванты, входящие в состав косметических средств, могут проникать через кровь в печень, накапливаться там, вызывая ее поражение. Это становится причиной многих заболеваний, в том числе аллергических, а также патологических проявлений со стороны всего организма ребенка. Кроме того, производство большинства косметических средств загрязняет окружающую среду. Косметические средства на натуральной основе, наоборот, способствуют выводу токсинов и дренируют ткани, тем самым уменьшая интоксикацию нашего организма, и приводят к гармонизации обменных процессов.

Поэтому современные родители уделяют большое внимание качеству косметики, стремясь выбрать самое натуральное, самое полезное и самое лучшее для своих детей. Но распознать качественную косметику сложно. Мы часто говорим: «натуральная», «экологически чистая», не всегда четко понимая, что же на самом деле стоит за этими терминами.

Заявить о своей косметике, как о натуральной, может любой производитель. Но фактически компаний, выпускающих действительно натуральную косметику, не так уж и много. Дело в том, что к производству такой косметики выдвигаются очень серьезные требования. Прежде всего, устанавливаются требования к рецептурам выпускаемых продуктов: содержанию натуральных компонентов и качеству растительного сырья. Ингредиенты органической косметики должны производиться в соответствии с особыми экологическими стандартами.

С целью поощрения использования натурального сырья, в частности органических растений, при производстве косметики были приняты международные стандарты качества. Самым строгим и престижным стандартом в мире является Ecocert.

Ecocert является органом по контролю производства и сертификации продуктов, деятельность которого легализована в Европе, Японии и США. Это международная сертификационная организация, с отделениями во Франции, Бельгии, Италии, Португалии, Германии и Испании.

По уровню требований стандарты Ecocert не имеют равных в мире!

Важно отметить, что биокосметика — это не только насыщенная натуральными компонентами формула, но и высокое качество растительного сырья. Чтобы масла и экстракты можно было использовать в косметике BIO, растения должны быть выращены с учетом требований Ecocert.

Что означает BIO-сертифицированное сырье?

Это подразумевает, во-первых, регламентированную технологию выращивания растений, и, во-вторых, контроль определенных параметров и сертификацию уполномоченной независимой организацией.

1. Регламентированная технология выращивания растений:

• используются здоровые семена генетически неизмененных растений, выращенных на экологически чистых плантациях
• устанавливается 2-годичный срок конверсии для однолетних растений и 3-годичный – для многолетних культур
• обогащение почвы производится с использованием органических удобрений и ограниченного списка минеральных
• борьба с болезнями растений, сорняками ограничивается механическими методами, для борьбы с вредителями используются их естественные враги и ограниченный список неядовитых препаратов

2. Контроль определенных параметров и сертификация уполномоченной независимой организацией:

• каждый год производитель косметики обязан официально уведомлять контролирующий орган о плане производства на предстоящий год
• обязательной проверке подвергается вся документация, регистрирующая получение сырья, его переработку, а также отгрузку готовой продукции
• любой ингредиент, заявляемый как BIO, подвергается исследованию со стороны Ecocert и только после этого ему присваивается стандарт BIO.

В настоящее время крупные и ответственные производители уделяют большое внимание натуральному природному составу выпускаемых ими косметических средств. В 2010 году БЮБХЕН выпустила серию средств с BIO-календулой. Эта серия включает:

• Крем для лица «Календула»
• Масло для ухода за кожей «Календула»
• Гель для мытья и душа «Календула»
• Специальный защитный крем «Календула».

Серия БЮБХЕН «Календула» (Calendula)

В отличие от серии БЮБХЕН, содержащей в качестве основного биоактивного вещества экстракт ромашки, основой новой серии является календула. Ее целебные свойства можно перечислять довольно долго. Цветки календулы — Calendula officinalis L.— играют большую роль в европейской истории медицины и фармакологии. Ведь еще с античных времен календулу использовали как лечебный цветок. В средневековье Хильдегард фон Бинген в своем труде «Естествознание» описал многообразие позитивных свойств календулы. Но наивысшей точки своего терапевтического применения календула достигла в XIX веке при внесении ее во французскую медицинскую книгу.

Календула — одно из самых эффективных лекарственных растений в отношении естественного ухода за кожей. В ее цветочных корзинках содержатся каротиноиды, эфирные и жирные масла, смолы, органические кислоты, алкалоиды, горькие вещества, сапонины, флавоноиды, фитонциды, стиролы, кумарины, тритерпеновые гликозиды, слизи, альбумины, яблочная кислота, пентадециловая кислота. Благодаря своему уникальному составу календула защищает клетки кожи от повреждения и преждевременного разрушения, оказывает дезинфицирующее и ранозаживляющее действие. Она также стимулирует регенерацию эпителия, тем самым поддерживая здоровье кожи. Поэтому традиционно календула занимает центральную позицию при уходе за чувствительной кожей, а также при лечении ран и воспалений кожи.

Календула, которую использует компания БЮБХЕН, возделывается и собирается в Южном Гессене. Для получения одного килограмма экстракта календулы необходима обработка 15–30 килограммов цветков. Драгоценные натуральные вещества осторожно выделяются из растения и добавляются в различные продукты.

В составе средств этой серии используется BIO-экстракт календулы, качество которого подтверждено специальным экологическим сертификатом. В Германии право на выдачу BIO-сертификатов имеет QC&I (Общество контроля и сертификации систем обеспечения качества).

Продукция компании БЮБХЕН с календулой в сочетании с другими натуральными веществами благотворно влияет на кожу, сохраняет влагу и эластичность, успокаивает и снимает воспаление.

Принципиальной новинкой состава серии БЮБХЕН «Календула» стало наличие эфирных масел чабреца, кедра, аниса, гвоздики, японского мандарина, лаванды и других.

Детское масло БЮБХЕН с календулой разработано специально для кожи младенцев, и поэтому не содержит эфирных масел, способных вызвать раздражение нежной и чувствительной кожи малыша. Оказывает смягчающее и согревающее действие на кожу, защищает ее от пересушивания при воздействии воды и мыла, обладает успокаивающими свойствами, способствует мягкому и глубокому очищению (при смене пеленок). Регулярное использование детского масла БЮБХЕН с календулой не допустит появления опрелостей и снимет раздражение кожи. Рекомендуется для очистки нежной детской кожи при расположенности ребенка к кожным заболеваниям, аллергическим реакциям, а также детям с поврежденной кожей. Оно предотвращает образование трещин, ликвидирует очаги воспаления. Оказывает смягчающее и дезинфицирующее действие. Может использоваться как поддерживающее, профилактическое средство после дерматологического лечения. Его также можно применять для всех видов массажа для детей и взрослых, а также для массажа в период беременности. При регулярном использовании масла для ухода за кожей в период беременности — массаж в областях возможных появлений растяжек — предотвращает их появление, так как поддерживает естественную эластичность кожи.

Крем для ухода за лицом БЮБХЕН с календулой используется для чувствительной и сухой кожи. Комбинация веществ из экстрактов календулы, миндаля, каритэ и подсолнечника, а также снимающий воспаление гелиотропин естественным способом ухаживают за чувствительной и сухой кожей. Этот крем также надежно защищает нежную кожу лица малыша от неблагоприятных влияний сырой и холодной погоды. При производстве крема БЮБХЕН с календулой не используются синтетические отдушки, красители и консерванты. Желательно наносить его в небольшом количестве на кожу ребенка после умывания, принятия ванны, а также перед выходом на улицу.

Детская кожа очень чувствительна к действию водопроводной воды, часто содержащей агрессивные химические вещества. Это особенно актуально для детей с чувствительной кожей или страдающих аллергией. Гель для мытья и душа БЮБХЕН с календулой благодаря БИО-календуле, а также пантенолу и глицерину, действует противовоспалительно и успокаивающе на детскую кожу, повышая ее защитную функцию. Он мягко очищает кожу ребенка с головы до самых пяточек, не вызывая раздражения. Этот гель был специально разработан с целью минимизировать риск аллергических реакций.

Специальный защитный крем с календулой БЮБХЕН применяется для ухода за воспаленной и раздраженной кожей. Входящая в его состав БИО-календула быстро успокаивает покрасневшую и воспаленную кожу под подгузником. Крем можно использовать с рождения. Не содержит отдушек и консервантов. В его состав также входят пантенол, цинк и пчелиный воск.

БЮБХЕН традиционно делает ставку на натуральные природные компоненты, такие как растительные масла и экстракты, широко известные своими целительными свойствами. Поэтому продукция компании идеальна не только для новорожденных и малышей, но и для взрослых, которые стремятся к щадящему и натуральному уходу за кожей.

АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ: современные подходы к диагностике, неонатальному скринингу и лечению (часть 2)

Лечение

Задачами лечения являются:

• замещение дефицита стероидов;
• снижение уровня стероидов, секреция которых повышена;
• подавление избыточной формулы АКТГ при минимально эффективных дозах глюкокортикоидов;
• оптимизизация роста больных;
• предотвращение вирилизации гениталий;
• обеспечение нормального полового созревания и фертильности.

Лечение всех форм синдрома состоит в заместительной терапии глюкокортикоидами. Отмена приводит к увеличению уровня андрогенов и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченых девочек половое развитие по женскому типу не наступает. Молочные железы не развиваются, телосложение вирильное, первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы. Возможны беременность и роды.

При грубой вирилизации гениталий производится пластическая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище. Удаление пенисообразного клитора следует производить сразу после установления диагноза, независимо от возраста пациентки. Формирование входа во влагалище целесообразно производить не ранее 10–11 лет, когда лечение глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, значительно облегчает формирование входа во влагалища и уменьшает риск ранения мочеиспускательного канала.

Суточные дозы преднизолона составляют: до 5 лет — 5 мг, 6–12 лет — 5–7,5 мг, 13–18 лет — 10–15 мг (0,5 мг дексаметазона соответствуют 3,5 мг преднизолона). Доза считается адекватной, если 17-КС в суточной моче (ДЭА-С и 17-ОП крови) остаются в пределах возрастной нормы. При присоединении инфекционных заболеваний, а также с возрастом дозу увеличивают под контролем гормонального анализа. Наиболее эффективно лечение, начатое до 7 лет. Глюкокортикоиды тормозят темп роста и процессы окостенения. При начале лечения после 10 лет молочные железы остаются гипопластичны. Гипертрихоз при этой терапии не исчезает.

При сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, кроме терапии глюкокортикоидами, необходимо введение внутрь поваренной соли и 11-дезоксикортикостерона.

Больные с адреногенитальным синдромом должны пожизненно находиться под наблюдением гинеколога и эндокринолога.

Одним из этапов лечения врождённой формы АГС является пластика наружных половых органов, которая заключается в резекции клитора, вскрытии урогенитального синуса и формировании малых половых губ. Даже при резкой вирилизации наружных гениталий при компенсирующей терапии глюкокортикоидами, как правило, не приходится ставить вопрос об образовании искусственного влагалища, оно развивается в процессе лечения до обычных размеров.

С учётом патогенеза мягких форм АГС (пубертатного периода и АГС взрослых) глюкокортикоиды можно применять только в период действия стессорного фактора, вызывающего перенапряжением глюкокортикоидной функции надпочечников, под контролем полной нормализации экскреции стероидных гормонов (выбор лечебного препарата у этих больных определяется целью терапии: нормализация менструации, стимуляция овуляции, уменьшение гирсутизма).

Глюкокортикоидная терапия для лечения гирсутизма не эффективна.

Прогноз сольтеряющей формы адреногенитального синдрома без лечения неблагоприятный, гипертонической формы — весьма серьезный (прогноз зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы). При правильном лечении, которое должно проводиться под контролем эндокринолога. Больные с адреногенитальным синдромом сохраняют трудоспособность.

Принципы неонатального скрининга на АГС

В основе скрининга лежит определение уровня 17ОНП (17-гидроксипрогестерон) в сухом пятне крови. Метод был предложен Pung с соавт. в 1977 году. Уже к 1991 году скрининг внедрили 29 стран мира.

По состоянию на сегодняшний день программу неонатального скрининга на АГС выполняют около 50-ти стран мира. Массовый неонатальный скрининг на территории нашей страны планируется внедрить в 2012 году.

Забор крови у новорожденных необходимо проводить строго не ранее чем на 3–4-е сутки (используются специальные тест-бланки для проведения неонатального скрининга на весь утвержденный спектр заболеваний).

Уровень 17ОНП определяется с помощью метода ИФА или флюориметрическим методом с помощью стандартного набора на автоматическом биохимическом анализаторе.

Для детей, рожденных на различных сроках гестации, используются отдельные нормативные стандарты уровня 17ОНП. Пороговый уровень (Cutoff) 170НП, который зависит от массы тела новорожденного ребенка и срока гестации, по данным европейских лабораторий составляет от 30 до 90 нмоль/л в разных странах (табл. 1).

К 9–10 дню жизни доношенного ребенка лабораторная обработка результатов должна быть закончена. Информация обо всех положительных результатах немедленно направляется в поликлинику по месту жительства ребенка.

В случае получения положительного результата, ребенок немедленно вызывается на обследование к эндокринологу или подготовленным специалистам-неонатологам в стационаре. Инициация обследования должна быть начата не позже 14 дня жизни ребенка.

Проводится взятие крови из вены для исследования К, Na, 17-ОНП в сыворотке крови ребенка.

При наличии клинических симптомов — лечение начинают немедленно, не дожидаясь результатов анализа.

При отсутствии клинических симптомов лечение не назначают до получения результатов анализа.

Учитывая значительный процент ложноположительных результатов, особенно у недоношенных детей, при отсутствии клинических симптомов следует дважды с интервалом 2 недели проводить определение 17ОНП в сыворотке крови или ретест в сухом пятне, прежде чем начать лечение.

Уточняющая диагностика-исследование уровня 17-ОНП в динамике, учитывая, что доля фетальной коры с возрастом уменьшается, и, соответственно, уровень 17-ОНП, обусловленный перекрестной реакцией с промежуточными продуктами стероидогенеза, снижается.

В сомнительных случаях ребенок направляется для исследования полного профиля стероидов в суточной моче, определение стероидов в ходе теста с препаратами АКТГ.

Всем детям с диагностированным адреногенитальным синдромом необходимо проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций в ген CYP 21.

Программа психосоциальной реабилитации больных

В случае несвоевременной верификации диагноза, позднего старта заместительной гормональной терапии, несоблюдения сроков проведения операций по коррекции пола, становление основных составляющих психосексуального статуса как у девочек, так и у мальчиков с АГС, может происходить в условиях анатомического и гормонального несоответствия возрастным и половым нормам. В связи с этим закономерно ожидать развития различных социально-психологических проблем.

В основу дифференцирующего подхода в вопросах выявления и коррекции возможных отклонений психосексуального статуса должны быть положены следующие аспекты:

• кариотип больного (генетический пол);
• возраст больного;
• сроки проведения феминизирующей пластики у девочек;
• степень компенсации основного заболевания.

Критерии отбора для обязательного проведения психологического консультирования у пациентов с АГС:

• факт смены пола в анамнезе;
• длительная декомпенсация заболевания;
• дисморфофобия;
• отмеченное окружающими или самим пациентом нарушение полового самосознания или измененного полового поведения;
• страх перед сексуальными контактами;
• обращение к психологу по любым вопросам.

С целью предупреждения возможных нарушений психосексуального статуса рекомендовано проведение плановых психологических консультаций всем пациентам с АГС независимо от состояния компенсации в возрасте 10,15,18 лет.

Особенности психологического обследования детей с АГС в различные возрастные периоды:

• В возрасте от 4 до 10 лет — использование игровых, рисуночных методик, проведение клинического интервью. Выявляются отклонения формирования полового самосознания.
• В возрасте старше 10 лет — использование методик «Фигура-Поза-Одежда» по Bem, модифицированная методика «Маскулинность и фемининность». Определяются половая идентичность, половые предпочтения, полоролевое поведение, сексуальные предпочтения.

Целью является результат, когда фенотип ребенка в процессе реабилитационных мероприятий на любом этапе жизни будет соответствовать назначенному полу.

Заключение

Учитывая высокую полиморфность адреногенитального синдрома и высокую вариабельность проявлений, наиболее важным является как можно более раннее выявление заболевания (что особенно важно при сольтеряющей форме), так и проведение адекватной терапии (причем как физиологической, так и психоэмоциональной).

Как показала мировая практика, для предотвращения летальных исходов, обусловленных сольтеряющей формой АГС, наиболее эффективным является массовый неонатальный скрининг.

В ближайшей перспективе возможным является внедрение неинвазивной пренатальной диагностики АГС с использованием свободных фетальных клеток, выделенных из кровотока матери (сначала осуществляется проточная сортировка клеток плодного и материнского происхождения (FACS, MACS и др.) с последующим ДНК-анализом). Важной является также разработка более удобных и достоверных молекулярно-генетических методов, так как в настоящее время прямая диагностика затруднена по причине сложной генетической структуры исследуемого гена.

Дальнейшие открытия молекулярной генетики в этой области и накопление опыта по неонатальному скринингу позволят внести коррективы в тактику ведения пациентов, что особенно важно при вариабельных проявлениях этой патологии.

ХОРОЛЬСЬКИЙ МОЛОКОКОНСЕРВНИЙ КОМБІНАТ ДИТЯЧИХ ПРОДУКТІВ

ПАТ Хорольський МКК ДП засновано у 1972 році. Це єдиний виробник дитячого і спеціального харчування на території України. Завдячуючи своїй незмінній якості протягом десятиліть та доступності для українських споживачів, суміші ХМКК ДП залишаються улюбленим продуктом малюків та їх вимогливих мам. Хорольські суміші, як повноцінний продукт прикорму, з гордістю рекомендують батькам педіатри.

Виробництво продукції ПАТ Хорольського МКК ДП розташоване в екологічно чистому районі Полтавської області, оснащене технологічним, холодильним та енергетичним обладнанням фірм-лідерів з випуску молокоперероблюючого устаткування Bosch і Alfa Laval. Особливу увагу працівники комбінату приділяють контролю за якістю продукції. Ретельний контроль здійснюється на кожному етапі виробництва, відповідає міжнародним стандартам ISO 9001:2009 і НАССР. Усі продукти сертифіковані у відповідності з вимогами українського законодавства.

Використання вітчизняної сировини, віддаленість виробництва від міст-мільйонників дозволяє Хорольському молококонсервному комбінату дитячих продуктів пропонувати якісну продукцію за доступною ціною.

Дитяче і спеціальне харчування на Хорольському МКК ДП виготовляється тільки з натурального молока, збагачується необхідними вітамінами, мікро- і макроелементами, біологічно цінними компонентами. Особливістю технології є використання свіжого, а не сухого, спеціально відібраного молока, що дозволяє максимально зберегти біологічну цінність продуктів і визначає чудові смакові якості сумішей і каш. У харчуванні відсутні барвники, ароматизатори, консерванти, пестициди, солі важких металів, радіонукліди та інші шкідливі речовини.

Суміші розроблені сумісно з провідними спеціалістами в галузі дієтології та молочного виробництва. Продукти схвалені Українським НДІ харчування та Інститутом педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Склад сумішей відповідає міжнародному стандарту Codex Alimentarius.

Поточний асортимент

Хорольский МКК ДП виготовляє молочні суміші «Малиш» (з додаванням гречаної, рисової, вівсяної муки) для вигодовування дітей з 3-місячного віку у разі відсутності або недостатньої кількості материнського молока. Поживні суміші «Малиш» з додаванням зернових — рекомендовані для дітей при недостатньому збільшенні маси тіла, а також для насичення дітей, які не наїдаються звичайними сумішами. Для вигодовування дітей з народження виробляється молочна суміш «Малютка» (з варкою: з цукром та без цукру; швидкого приготування без цукру). ТМ «Малютка» — адаптовані суміші з переважанням казеїну. Дітям від 3-х до 6-ти місяців рекомендовано чергувати суміші «Малютка» та «Малиш».

Каші ТМ «Малышка» виготовлені виключно з екологічно чистої сировини, багаті на білок, кальцій, фосфор, залізо та 12 вітамінів. Мають ніжну консистенцію та легко засвоюються дітьми. Асортимент каш розроблений та спеціально підібраний з урахуванням українських традицій і смакових вподобань дітей. Рецептури молочних каш (рисова, гречана, кукурудзяна, манна, суміш круп та гречано-рисова) і безмолочних каш (рисова, гречана, гречано-рисова, суміш круп) розроблені для харчування дітей з 4 і 5-місячного віку.

Розпочато випуск молочних сумішей «Малютка premium-1» та «Малютка premium-2» з біологічно цінними компонентами, пребіотиками та нуклеотидами, які входять до складу грудного молока та чинять біфідогенний ефект, сприяють підтримці мікрофлори кишечника, зміцненню імунітету, росту та розвитку дитини. При розробці складу сумішей враховані особливості системи травлення малюка, адже вона є чутливою, зокрема в перші місяці життя.

Останніми роками особливу увагу приділяють таким компонентам жіночого молока, як пребіотики (олігосахариди) та нуклеотиди. Активне вивчення цих компонентів стало підставою для використання їх перш за все в адаптованих сумішах, призначених для дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні.

Пребіотики — це різновид вуглеводів, що сприяє росту корисної мікрофлори кишківника і позитивно впливає на організм дитини, покращуючи процеси травлення та імунний статус. Олігосахариди належать до групи пребіотиків. Механізм дії пребіотиків достатньо складний. Не розщеплюючись у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту, олігосахариди у незміненому вигляді доходять до товстої кишки, де зазнають ферментування, утворюючи при цьому субстрат, що забезпечує ріст біфідо- і лактобактерій. У процесі розщеплення олігосахаридів утворюються молочна кислота та коротколанцюжкові жирні кислоти. Молочна кислота знижує рН в кишківнику, і тим самим проявляє бактерицидну дію, пригнічуючи ріст патогенної мікрофлори. Коротколанцюжкові жирні кислоти (оцтова, пропіонова, масляна) чинять позитивну трофічну дію на колоноцити, покращують моторну функцію кишківника.

Нуклеотиди являють собою сполуку, яка відіграє ключову роль в багатьох внутрішньоклітинних процесах. За своєю структурою вони складаються з азотистої основи, цукру — пентози, та містять від 1 до 3 фосфатних груп. Встановлена дуже велика роль нуклеотидів у фізіологічних та імунологічних реакціях організму. Вони беруть участь у синтезі РНК і ДНК, сприяють формуванню нормальної мікрофлори кишківника, чинять вплив на засвоювання поживних речовин, мають імуномоделюючу дію, надають необхідну енергію для росту різних органів та систем. Також вони сприяють своєчасному дозріванню тканин мозку та зорового аналізатора.

Суху молочну суміш «Малютка premium-1» з пребіотиками та нуклеотидами вдалося створити завдяки використанню сучасних технологій. Склад її відповідає міжнародним рекомендаціям з розробки рецептури дитячих молочних сумішей для дітей від народження до 6 місяців.

Для досягнення максимального наближення складу суміші до жіночого молока введено наступні важливі компоненти:

1. Введено сироваткові білки та досягнуто співвідношення сироваткових білків і казеїну 60:40.
2. Знижено кількість білка до 1,4 г в 100 мл продукту.
3. Продукт збагатили таурином — вільною амінокислотою, яка є необхідною для правильного формування мозку та зорового аналізатора.
4. Жировий компонент суміші «Малютка premium-1» також максимально наближений до складу жіночого молока. Загальна кількість жиру в 100 мл відновленої суміші приблизно така ж сама, як і в грудному молоці, та становить 3,6 г у 100 мл.
5. У продукт введено природний емульгатор — лецитин, а також карнітин, що сприяє кращому засвоєнню жирних кислот на рівні клітин.
6. Вуглеводний компонент (7,3 г в 100 мл) представлений єдиним вуглеводом – лактозою, яка має пребіотичну дію, тобто здатна стимулювати ріст власних біфідобактерій організму та знижувати рівень кислотності в товстій кишці, підтримуючи таким чином рН на тому ж рівні, що і у дітей на грудному вигодовуванні.
7. Мінеральний склад суміші відповідає фізіологічним потребам дитини і вимогам сучасних медичних рекомендацій. Оптимальне співвідношення кальцію і фосфору забезпечує найбільш ефективне засвоєння кальцію, сприяє повноцінному формуванню кісткової тканини і структури зубів. Вміст заліза (0,5–0,84 мг в 100 мл) достатній для профілактики залізодефіцитної анемії. Співвідношення міді і цинку сприяє максимальному засвоєнню цих мікроелементів і запобігає їхньому дефіциту в харчуванні дітей, який може призводити до затримки фізичного і нервово-психічного розвитку, порушення процесів життєдіяльності серцево-судинної, імунної і кровотворної систем. Вміст йоду відповідає фізіологічним нормам і забезпечує профілактику дефіциту йоду, сприяє правильному формуванню і становленню функції щитовидної залози. У суміші міститься селен, який забезпечує високий імунний і антиоксидантний захист.
8. У суміш введено вітаміни, а саме: вітамін Д₃ у віковій добовій потребі дитини з метою профілактики рахіту; вітамін Е, що має антиоксидантну активність, та вітамін А, який відіграє велику роль в імунних реакціях організму та утворенні зорової пурпури. Введено філохінон (вітамін К), необхідний для нормального функціонування системи зсідання крові та формування кісткової тканини. Суміш містить фолієву кислоту(вітамін В_С), необхідну для росту і розвитку всіх органів і тканин, оптимального функціонування нервової системи і кісткового мозку.
9. Введено вітаміноподібні речовини холін та інозитол. Холін є представником сімейства В-комплексу, ліпотропною речовиною та жировим емульгатором. Сприяє утилізації жирів та холестерину. Одна з небагатьох речовин, здатна проникати крізь гемато-енцефалітичний бар’єр та зміцнювати клітини головного мозку. Забезпечує нормальне живлення та функціонування нервових клітин. Інозитол — водорозчинний представник В-комплексу, відіграє неабияку роль у метаболізмі жирів та холестерину. Разом з холіном сприяє утворенню лецитину, стимулює синтез фосфоліпідів головного мозку.

Молочна суміш «Малютка premium-2» з пребіотиками та нуклеотидами застосовується для вигодовування дітей від 6-місячного віку з урахуванням зміни потреб дітей другого півріччя життя. Згідно з сучасною класифікацією ця суміш належить до «подальших» формул. «Малютка premium-2» з пребіотиками та нуклеотидами виготовлена на основі натурального високоякісного коров’ячого молока. Вміст білка в ній становить 1,6 г в 100 мл відновленого продукту. В суміші збільшено кількість заліза у зв’язку з більш високою потребою в ньому дітей другого півріччя життя. В цьому віці запаси материнського заліза виснажуються, що призводить до розвитку анемії. Також введено таурин та L-карнітин.

Завдяки збалансованому складу комплексу  «Еко баланс» та вищому рівню вуглеводів суміш забезпечує подальший повноцінний розвиток малюка.

«Еко баланс» — це підтвердження якості та натуральності продукції, яка відповідає стандартам та сучасним вимогам дитячого харчування.

«Еко баланс» — це:

• високоякісне натуральне коров’яче молоко зі спеціальних сертифікованих екологічних зон
• 17 вітамінів (біотин, А, Д, Е, К, С, РР, В₁, В₂, В₅, В₆, В_С, В₁₂, холін, інозит, L-карнітин, таурин)
• 12 мінералів для гармонійного розвитку малюка (залізо, цинк, натрій, калій, кальцій, магній, фосфор, мідь, марганець, хлориди, йод, селен)
• натуральні компоненти: без ГМО, без консервантів, без ароматизаторів, без барвників

АЛГОРИТМ ДІЇ ЗА НАЯВНОСТІ ЛЕЙКОЦИТУРІЇ, ЕРИТРОЦИТУРІЇ, АБО ПРОТЕЇНУРІЇ

Серед клініко-лабораторних синдромів, що характеризують нефрологічні хвороби, провідне місце займає сечовий синдром, який може бути представлений лейкоцитурією з бактеріурією чи без, еритроцитурією та протеїнурією. Найчастішим проявом сечового синдрому при захворюваннях нирок є лейкоцитурія.

Сечовий синдром: лейкоцитурія

За походженням лейкоцитурія може бути екстраренальною та з органів сечової системи. Остання з’являється в нирках при пієлонефриті, циститі та уретриті. Діагностично значущою є кількість лейкоцитів понад 10 в полі зору для дорослих і дівчаток, та понад 6 — для хлопчиків. За наявності 60 і більше лейкоцитів у полі зору говорять про піурію (для хлопчиків — понад 10).

Діагностичний алгоритм лейкоцитурії наведено на рис. 1.

Для швидкого визначення лейкоцитів в аналізі сечі використовують тест-смужки, що дозволяють виявити зміни протягом 1–2 хвилин. Для збору підходить будь-який зразок сечі, але бажано брати середню порцію ранішньої сечі (рис. 2).

Антибактеріальна терапія призначається при нейтрофільній лейкоцитурії і бактеріурії за наявності мікробно-запального процесу нирок і сечових шляхів.

Європейська асоціація урологів (EAU, 2011) пропонує наступну тактику за наявності лейкоцитурії та супутніх симптомів (рис. 3).

Для визначення діагнозу інфекції сечової системи використовують наступні критерії (рис. 4).

Для лікування гострого циститу використовують 3-денний курс цефалоспорину 3-ї генерації або 5-денний курс уроантисептика (фурамаг, солюсептол, фурадонін). При рецидиві циститу проводиться зміна препарату, збільшення лікування на 2 дні (5 діб цефалоспорину, 7 діб — уроантисептика), діагностика захворювань, які передаються статевим шляхом, та призначається профілактичне тривале лікування Канефроном Н, солюсептолом або фурамагом.

Лікування пієлонефриту проводиться на схемою:

1. Режим — палатний, загальний; дієта — стіл №5 — при збереженій функції нирок, і стіл №7а і 7 — при порушенні азотвидільної функції нирок.
2. Призначення антибіотиків; дезінтоксикація; симптоматичне лікування — жарознижуючі та профілактичне лікування після досягнення ремісії — схема 3+ (рис. 5).

Сечовий синдром: еритроцитурія

Другою за частотою виявлення після лейкоцитурії ознакою сечового синдрому є еритроцитурія. Еритроцитурія — це наявність еритроцитів у сечі; виділяють мікроеритроцитурію — до 20 тис/мл за Нечипоренком, еритроцитурію середнього ступеню — 20–200 тис/мл та макрогематурію.

Еритроцитурія може бути проявом ураження нирок нефрологічної групи захворювань (спадковий та набутий гломерулонефрит, інтерстиціальний нефрит), урологічної групи (сечокам’яна хвороба, папілярний некроз при гострому перебігу пієлонефриту, туберкульоз нирки, васкулярні хвороби нирки, рак нирки) та позаниркових процесів сечових шляхів (сечокам’яна хвороба) та сечового міхура (сечокам’яна хвороба, рак сечового міхура). Серед гломерулопатій у дітей еритроцитурія найчастіше зумовлена наявністю спадкового нефриту, IgA-нефропатії та ураженням капілярів гломерул. Слід пам’ятати також про можливість еритроцитурії при злоякісних новоутвореннях нирок і сечових шляхів.

Як правило, гострі невідкладні стани, наприклад напад ниркової кольки при сечокам’яній хворобі, супроводжуються макрогематурією. Навпаки, виявлення мікроеритроцитурії (до 20 тис/мл за Нечипоренком або 5–6 в полі зору в загальному аналізі сечі) та еритроцитурії середнього ступеню (20–200 тис/мл) більш характерно для хронічних захворювань або початку розвитку онкологічних процесів (рис. 6).

Виникнення макрогематурії, як правило, спонукає до невідкладних заходів, що проводяться в урологічному стаціонарі або нефрологічному відділенні (лікування гострого гломерулонефриту). При цьому макрогематурія може бути представлена яскраво-червоною і бурою кров’ю (кровотечі з нижніх сечових шляхів, гемоглобінурія при гемолізі), мати колір м’ясних помиїв (гломерулонефрит) або зеленуватий відтінок (еритроцитурія середнього ступеню). На догоспітальному етапі при нирковій кольці призначають спазмолітики (внутрішньовенно та у вигляді крапель, наприклад спазмоцистенал, ріабал). Розрив кісти нирки, кровотеча з сечового міхура потребує негайної госпіталізації в урологічне відділення. Трипорційна проба допомагає у проведенні диференційної діагностики ініціальної (уретрит), термінальної (цистит) або тотальної еритроцитурії (гломерулонефрит). Наявність еритроцитарних циліндрів вказує на ниркове походження еритроцитурії.

За походженням еритроцитурія може бути з верхніх або нижніх сечових шляхів. Вилуженість еритроцитів залежить від осмолярності сечі, тому не завжди свідчить про місце їх походження. Наявність еритроцитарних циліндрів вказує на ренальний характер еритроцитурії. Еритроцитурія може бути одно- та двобічною, що встановлюється при цистоскопії.

Профузна еритроцитурія спостерігається при травмах нирки. При цьому біль в попереку спочатку гострий, потім зменшується. Діагноз визначається за даними анамнезу, КТ та УЗД нирок (рис. 7).

Еритроцитурія середнього ступеню та мікроеритроцитурія, за винятком підозри на неопластичні процеси, як правило, не потребує надання негайної спеціалізованої допомоги. Планово проводяться діагностичні дослідження для визначення подальшої тактики.

Найчастішими чинниками мікроеритроцитурії з епізодами масивної еритроцитурії є спадковий нефрит у дітей та IgA-нефропатія у підлітків. Ці захворювання лише епізодично супроводжуються макрогематурією, наприклад на тлі інтеркурентних інфекцій (рис. 8).

Гострий гломерулонефрит також супроводжується еритроцитурією, яка може бути представлена сечею «м’ясних помиїв» або макрогематурією. При цьому немає болі при сечовипусканні (на відміну від сечокам’яної хвороби). Тривалість макрогематурії, як правило, обмежується двома-трьома тижнями. При вдалому лікуванні гострий гломерулонефрит закінчується видужанням. При збереженні еритроцитурії понад три місяці, тобто розвиткові хронічної хвороби нирок (хронічного гломерулонефриту), перш за все слід думати про IgA-нефропатію, спадковий нефрит або проліферативний варіант набутого гломерулонефриту.

Серед запальних процесів еритроцитурія виникає при циститах та при вторинному пієлонефриті на тлі сечокам’яної хвороби (рис. 9).

Під час росту підлітків особливості розташування судин нирок можуть призводити до появи сечового синдрому з еритроцитурією чи протеїнурією, який має назву «синдром щипців для коління горіхів» або «синдром пінцету». Основою захворювання є здавлення ниркової вени між аортою та люмбальними хребцями проксимальніше роздвоєння нижньої порожнистої вени (задній тип) або між аортою та верхньою мезентеріальною артерією (класичний передній тип). Частіше феномен проявляється зліва.

Клінічне спостереження

Хлопчик 14 років поступив у відділення зі скаргами на болі в лівій пахвинній ділянці, зміну кольору сечі.

При обстеженні: еритроцитурія від «все поле зору» до 15–20. АТ, біохімічні аналізи та інші показники сечі в нормі. В анамнезі подібні епізоди відбувались двічі протягом останніх 4 років.

При огляді виявлено варикоцеле зліва. При УЗД нирок і на екскреторній урограмі — без патології. Проведення цистоскопії дозволило встановити еритроцитурію з лівого сечоводу. В ортостатичній пробі виявлено збільшення еритроцитурії в другий пробі.

При проведенні спіральної ангіографії виявлено здавлення лівої ниркової вени між верхньою мезентеріальною артерією та аортою (синдром щипців для коління горіхів), що стало причиною еритроцитурії.

Стиснення ренальної артерії сечоводом, що супроводжується виникненням еритроцитурії, має назву синдрому Фролея. Ці синдроми, як правило, маніфестують у підлітковому віці появою болю у попереку (вранці або після фізичного навантаження), нирковою гіпертензією, ортостатичною мікроальбумінурією і протеїнурією фізичного навантаження або (та) еритроцитурією. Нерідко поступове здавлення ниркової вени супроводжується зростанням опору до відтоку крові від судин малого тазу та яєчка, що призводить до розвитку варикоцеле у будь-якому віці. В цьому випадку операцію з приводу варикоцеле проводять не на мошонці, а в малому тазі. Тривале порушення кровотоку супроводжується поступовою втратою функції нирки з боку наявності аномалії. Діагноз встановлюють на підставі даних доплерсонографії ниркових судин та ангіографії. Лікування хірургічне.

У підлітків, а також після вагітності, еритроцитурія може бути зумовлена нефроптозом (рис. 10). Слід зазначити, що нефроптоз у підлітків частіше має транзиторний характер.

Значно рідше причиною еритроцитурії можуть бути епізоди виходу солей (наприклад при застосуванні лікувальної води на курорті), геморагічний діатез, передозування антикоагулянтів, надмірне фізичне навантаження, «алкогольний нефрит», люмбальгічно-гематуричний синдром. Слід також пам’ятати про гемоглобінурію, коли сеча має темний колір, але еритроцитів мало або вони відсутні. Червоний колір сечі спостерігають у деяких пацієнтів після прийому окремих препаратів, вживання буряку та порічки.

Терапевтична тактика при нефрологічному захворюванні залежить від гостроти процесу, який супроводжується еритроцитурією. Мембраностабілізатори, препарати, що покращують реологічні властивості крові та ендотелію, суттєво не зменшують проявів еритроцитурії. Немає даних доказової медицини про ефективні препарати для ліквідації ниркової еритроцитурії. Найважливішою є наявність супутньої протеїнурії, яка розглядається в сучасній нефрології як нефротоксин. Тому при еритроцитурії необхідно визначити присутність білку в сечі. Бажано це проводити за допомогою паперових тест-смужок, а не в пробі з сульфосаліциловою чи азотною кислотами, які руйнують еритроцити і тому можуть давати хибнопозитивні результати. За наявності супутньої протеїнурії необхідно призначення антипротеїнурічної терапії (інгібітори АПФ, блокатори рецепторів до ангіотензину).

Сечовий синдром: протеїнурія

Протеїнурія — це наявність білка в сечі, що переважно спостерігається саме при ураженні нирок. Патогенетичним механізмом появи білка в сечі є збільшення фільтрації та (або) зниження реабсорбції протеїну внаслідок патологічного процесу. Основною характеристикою протеїнурії вважається кількісна ступінь виділення білка. Діагностичною протеїнурією вважається наявність мікроальбумінурії 30 мг/добу.

За анатомічним походженням виділення білка буває спричинене екстраренальними і нирковими факторами. Екстраренальна протеїнурія класифікується як ортостатична, спричинена фізичним навантаженням, лихоманкою. Ниркова протеїнурія в свою чергу розподіляється на гломерулярну, тубулярну та змішану, що визначається переважним ураженням структури нефрона (рис. 11).

За ступенем екскреції білка виділяють мікропротеїнурію — до 1 г на добу (за наявності цукрового діабету — до 300 мг на добу), протеїнурію середнього ступеню і нефротичного (вище 2,5 г/добу для дітей та 3,5 г/добу для дорослих). За генезом протеїнурію класифікують як асимптоматичну і ту, що пов’язана з конкретним захворюванням ниркового чи позаниркового походження. За перебігом протеїнурія може бути транзиторною (виявляється не у всіх порціях сечі) і персистуючою, яка виявляється постійно протягом тривалого часу.

Напівкількісне дослідження протеїнурії виконується за допомогою імпрегнованих тетрабромфенолом синім паперових смужок, які виявляють справжню протеїнурію, починаючи зі слідів до 10 г/л. Цей метод найбільш чутливий у діагностиці альбумінурії (рис. 12).

Для більш точного визначення протеїнурії проводять дослідження добового вмісту білка в сечі. Першу нічну порцію сечі не враховують, потім, до наступного ранку вся сеча збирається в одну склянку, яка зберігається в холодильнику. В сумарній порції визначається вміст білка, після чого проводиться перерахунок кількості сечі на добу. Наприклад, в порції виявлено 0,66 г/л, діурез — 700 мл. Добова протеїнурія складає 0,66 г/л х 0,7 л = 0,46 г/добу.

Використовують також одночасне зіставлення протеїну з креатиніном сечі (мг/мл). Креатинін екскретується в постійному значенні, тому співвідношення позбавляє від необхідності добового дослідження сечі. Нормальним є співвідношення нижче 0,5 мг/мл у дітей до 2 років, <0,2 мг/мл або менше 30 мг/г (3,4 мг/ммоль) — у дітей і дорослих.

Для визначення ортостатичної протеїнурії проводять однойменну пробу. Ввечері хворий лягає в ліжко, не опорожнюючи сечовий міхур. Через 30 хвилин пацієнт, не встаючи з ліжка, мочиться, і ця порція сечі не враховується для дослідження. Хворий випиває склянку води й засинає. Вранці лежачи пацієнт збирає нічну порцію сечі, яка є першою в ортостатичній пробі. Потім хворий перебуває на звичайному або підвищеному режимі фізичної активності і сеча збирається повторно. За відсутності протеїнурії в нічній пробі і наявності в денній порції визначають наявність протеїнурії, що пов’язана з ортостатичним положенням тіла. У подальшому такому хворому слід провести УЗД нирок лежачи і стоячи для виявлення зміщення нирок, доплерсонографію судин нирок або ангіографію для подальшої консультації судинним урологом. При ортостатичній протеїнурії білок з’являється або збільшується при вертикальному положенні тіла.

Окрему групу складають хворі, у яких протеїнурія з’являється при інтеркурентних важких захворюваннях, тоді дитина спостерігається з діагнозом «токсикоалергічна нефропатія». За наявності персистенції протеїнурії протягом півроку і більше потрібне проведення біопсії нирки і верифікація нефрологічного захворювання.

Вроджена гломерулярна протеїнурія спостерігається при дисплазії нирок, судин, спадковому нефротичному синдромі та спадковому нефриті. Набута гломерулярна протеїнурія буває первинна (при гломерулонефритах) та вторинна (при інфекціях, цукровому діабеті, системних захворюваннях сполучної тканини, внаслідок токсичної дії медичних препаратів). Селективна протеїнурія виявляється при нефротичному синдромі з мінімальними змінами. При інших морфологічних типах гломерулонефриту протеїнурія неселективна, тобто представлена альбумінами і глобулінами разом.

Тубулярна протеїнурія виникає в разі пошкодження реабсорбції білка в канальцях або їх безпосередньому ушкодженні. За кількісним ступенем тубулярна протеїнурія рідко буває вище 1 г/л на добу і, на відміну від гломерулярної, майже не буває представлена альбумінами. Нерідко протеїнурія поєднується з іншими тубулярними розладами, а саме глюкозурією, фосфатурією, кальційурією.

Вроджена тубулярна протеїнурія спостерігається при тубулопатіях. Набута тубулярна протеїнурія спостерігається при інтерстиціальному нефриті, пієлонефриті, медикаментозних ураженнях нирки, гострому тубулярному некрозі, захворюваннях сечовидільних шляхів. Тубулярна протеїнурія рідко виявляється як самостійний синдром.

Змішана клубочково-канальцева протеїнурія спостерігається при інтерстиціальному нефриті, хронічній нирковій недостатності, аномаліях розвитку сечовидільної системи.

Сучасний алгоритм діагностичних дій можна представити наступним чином (рис. 13).

Протеїнурія нефротичного рівня при гломерулонефриті (більше 2,5–3,5 г/добу) в залежності від віку хворого і тривалості захворювання потребує лікування в нефрологічному відділенні з призначенням глюкокортикоїдної і цитостатичної терапії.

Протеїнурія до 1 г на добу може бути ізольованою ознакою сечового синдрому або ускладнювати еритроцитурію (рідше лейкоцитурію). Глюкокортикоїдна і цитостатична терапія часто не є ефективною в лікуванні. Тому як стартове лікування використовують препарати антипроліферативної дії, які зменшують ступінь протеїнурії. До них належать ІАПФ, БРА. Тривале, нерідко пожиттєве, призначення цих препаратів подовжує життя хворих.

ЭТАП СТАНОВЛЕНИЯ ОРАЛЬНОГО КОРМЛЕНИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГР) занимают ведущее место в структуре заболеваний органов пищеварения в детском возрасте, встречаясь с наибольшей частотой у детей первых лет жизни. ФГР диагностируют в тех случаях, когда не удается выявить какие-либо морфологические, генетические, метаболические и другие изменения, которыми можно было бы объяснить наличие клинической симптоматики.

Существуют различные определения функциональных гастроинтестинальных расстройств (ФГР) у детей. Например, «ФГР — это заболевания желудочно-кишечного тракта, которые возникают вследствие нарушения регуляции функций и не связаны с органическими изменениями», или «ФГР — разнообразная комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или биохимических нарушений». Но общепринятые определения не всегда в полной мере могут охарактеризовать особенности различных возрастных групп. Так, традиционные проявления ФГР у детей первого года жизни (обусловленные снижением двигательной активности, изменением тонуса сфинктеров, возникновением ретроградной моторики и градиента давления в смежных отделах желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся задержкой опорожнения желудка, гастроэзофагеальным рефлюксом, вздутием живота, задержкой стула) у недоношенных новорожденных детей дополняются еще и уникальными проблемами (а именно появлением организованной перистальтики только с 29 недели гестации); неспособностью к сосанию и глотанию (оромоторная дискоординация); высоким риском возникновения некротического энтероколита; наличием заболеваний, которые могут помешать адекватному энтеральному питанию (особенно тех, которые связаны с длительной вентиляционной поддержкой); использованием агрессивных медицинских вмешательств [1, 7, 15, 17, 20, 28]. Поэтому у недоношенных младенцев более правильным будет следующее определение «ФГР — это необструктивные гастроинтестинальные расстройства моторики, которые приводят к непереносимости энтеральных кормлений» [7].

Более 40% детей с функциональными гастроинтестинальными расстройствами — это недоношенные дети, а 90% обращений к врачу родителей недоношенных детей связаны с ФГР. 85% недоношенных детей с гестационным возрастом при рождении менее 30 недель имеют проявления гастроэзофагеального рефлюкса, 33% — проявления упорных срыгиваний и рвоты, 16% — колики, 27% — изменения характера стула. Среди условно здоровых недоношенных детей этого гестационного возраста (без проявлений тяжелых степеней внутрижелудочковых кровоизлияний, некротического энтероколита, бронхолегочной дисплазии) 80% имели проблемы со становлением энтерального кормления до 6-месячного возраста (длительное зондовое питание, невозможность обеспечения полного объема энтерального питания), 40% детей имели эпизоды аспирации. 29% недоношенных детей с весом при рождении менее 600 граммов нуждаются в проведении зондового питания после выписки из неонатального стационара [5, 15, 21, 20, 24, 28].

Проблемы ФГР у недоношенных младенцев не ограничиваются первыми месяцами жизни. В возрасте 6–12 месяцев у 55% преждевременно родившихся детей отмечают поведенческие проблемы, связанные с кормлением (отказ от еды, длительное время приема пищи, отказ от твердой пищи, капризное поведение во время еды). В возрасте 2 лет 29% недоношенных детей с проявлениями регургитации (срыгивания и рвоты) и 68% детей с проблемами достижения полного объема энтерального питания в анамнезе демонстрируют низкие показатели физического развития и поведенческие проблемы (гиперактивность, ежедневные истерики). В 4-летнем возрасте у 71% таких детей отмечались проблемы с кормлениями (выборочный отказ от пищи, длительные кормления, капризное поведение во время еды). К 6-летнему возрасту недоношенные дети имели в 3,6 раз большую вероятность наличия функциональных гастроинтестинальных расстройств. В 10–21 год девочки с гестационным возрастом при рождении 33 недели и менее имели трехкратное увеличение риска нервной анорексии [7, 10, 15, 21, 23, 24, 28].

Решение проблемы становления энтерального кормления у недоношенных детей включает нескольких этапов:

• адекватное парентеральное питание, выбор времени начала энтерального кормления (минимального трофического кормления)
• выбор субстрата энтерального питания, сохранение матерью грудного молока
• расширение объема энтеральной нагрузки, преодоление непереносимости энтерального кормления
• обеспечение потребностей ребенка в период догоняющего роста
• достижение полного объема орального кормления (кормление соской или грудью)

Обычно внимание и научных исследований, и практических врачей сосредоточено на решении первых четырех заданий. Однако и последний пункт является ничуть не менее важным, чем остальные. В 32,2% случаев выписка недоношенных детей из неонатальных отделений задерживается из-за неспособности кормиться орально. Это приводит к увеличению риска внутригоспитальных инфекций, развитию стресса у матери, росту финансовых затрат. Существует практика выписки стабильных недоношенных детей с гестационным возрастом 32–34 недель на зондовом кормлении (до 0,8%). Однако в настоящее время нет достоверной оценки последствий такой выписки [8, 15, 26].

Наиболее частыми причинами задержки становления орального кормления у недоношенных младенцев являются незрелость сосательного рефлекса, отсутствие координации сосания, глотания и дыхания (созревание определяется прежде всего постконцептуальным возрастом), а также наличие ФГР. Клиницисты ищут определенные специфические признаки готовности кормиться орально у недоношенных младенцев, а именно признаки достижения надлежащей координации сосания, глотания и дыхания. Ведь безопасность орального кормления, прежде всего, означает минимальный риск аспирации. Однако такие признаки плохо определены из-за скудности информации о навыках орального кормления у глубоко недоношенных детей [3, 10, 13, 14, 16, 26, 27].

Ускорение этого процесса и создание более безопасных условий для перехода от зондового питания к оральному может быть обеспечено при использовании адекватного режима зондового кормления, создании оптимальных условий окружающей среды и сохранении лактации у матери, формировании положительного опыта орального кормления (оценке поведенческого статуса младенца во время кормления), стимуляции сосательного рефлекса, коррекции ФГР [10, 23, 26, 27].

Безопасность орального кормления, прежде всего, означает минимальный риск аспирации

Доказано, что вкус и запах материнского молока (даже используемого для смачивания желудочного зонда при отсутствии каких-либо существенных объемов энтерального питания) может способствовать ускорению становления навыков пищевого поведения у недоношенных детей и ускоряет переход к оральному кормлению [6].

Что мы можем сделать для того, чтобы обеспечить адекватный режим зондового кормления? Предлагается ряд мероприятий. Очень важный момент — привлечение матери к процедуре зондового кормления. Имеются данные, что использование орогастрального зонда способствует более раннему становлению навыков орального кормления (но при этом существует проблема надежности фиксации зонда). Другие важные компоненты адекватной техники зондового кормления: соблюдение низкой скорости введения пищевого субстрата (введение жидкости в желудок под давлением приведет к усугублению нарушений моторики), соблюдение скорости наращивания объема кормления (не более 10 мл/кг/сутки), замедление скорости наращивания объемов при достижении гемодинамического порога (примерно 10 мл/кг/ сутки). Доказано, что объем кормления более 10 мл/кг/сутки требует таких параметров гемодинамики кишечной стенки, которые могут превысить возможности мезентериального кровотока недоношенного младенца и в результате вызвать ишемию стенки кишки при быстром наращивании объема. Поэтому при приближении объема кормления к гемодинамическому порогу необходима оценка риска развития некротического энтероколита и по возможности, доплеровская оценка мезентериального кровотока [10, 12, 15, 26].

Создание оптимальных условий окружающей среды обеспечивается благодаря использованию программ ухода за преждевременно рожденными детьми, включающих ограничение количества болезненных процедур и проведение подобных манипуляций в определенные часы, а не в течение суток, уменьшение воздействия световых и шумовых эффектов, соблюдение теплового режима, поддержку флексорной позы в качестве успокаивающего вмешательства во время кормления ребенка (правильное позиционирование и поддерживание головы ввиду слабости мышц шеи, поддержка подбородка, расположение рук под подбородком по средней линии, использование «гнезда», возможно пеленание ног), использование тактильной стимуляции (оптимально — контакт «кожа к коже», или метод кенгуру) и отсутствие ограничения движений рук и пальцев [4, 10, 11, 19, 23, 25].

Были предложены для практического использования целые программы стимуляции для недоношенных детей. Так, была предложена программа сенсомоторной оральной стимуляции недоношенных детей путем использования циклов стимуляции ротовой зоны ложечкой с незначительным количеством молока с параллельным кормлением через желудочный зонд. Такие циклы рекомендуется проводить до трех раз в сутки, пока ребенок не начнет получать до 90% суточного объема кормления орально. В течение всего времени наблюдения дети остаются подключенными к пульсоксиметру для наблюдения за состоянием дыхания, пульса и уровнем насыщения крови кислородом. Положительным результатом сеанса программы стимуляции является сонливость ребенка после фазы поведенческой активности. Подобная программа помогает ребенку развивать связь между оральной стимуляцией и приятным ощущением насыщения пищей, попавшей в желудок. Наработка орального соматосенсорного опыта у детей, находящихся на зондовом кормлении, создает условия для развития нейронных путей, регулирующих инициацию орального кормления. Это медицинское вмешательство является неинвазивным, безопасным, физиологическим и приятным для младенца, обеспечивает ребенка такими дополнительными преимуществами, как улучшение контроля поведенческих реакций до и после кормления, стимуляция созревания моторной функции желудка, уменьшение стрессового воздействия и ускорение перехода от зондового к оральному кормлению.

Поведенческий статус и уровень активности недоношенного ребенка могут существенно влиять на его способность формировать навыки орального кормления. Оптимальными для начала орального кормления считаются состояния сонливости, спокойного и активного бодрствования. Адекватным признаком предрасположенности ребенка к началу орального кормления могут считаться слегка согнутая поза младенца, отсутствие на лице недовольного выражения (гримасы), положение рук по средней линии и приведение их к подбородку [23, 26, 27].

Формирование положительного опыта орального кормления в большинстве случаев упирается в умение и терпение медицинского персонала и матери, которая осуществляет уход за недоношенным ребенком. Во время процедуры орального кормления необходимо:

• следить за выражением лица ребенка для своевременного выявления гримасы боли; сокращать продолжительность кормления при изменении поведения ребенка и появлении определенных признаков усталости (сue-based feedings);
• не принуждать ребенка закончить кормление, кормить малыша в его собственном ритме, не стимулировать во время перерыва и отдыха, закончить кормление при отсутствии сосания в течение 2 минут;
• уменьшить уровень тревожности матери (доказана связь между высоким уровнем тревожности матери и большей частотой гастроинтестинальных расстройств у младенцев) [3, 10, 23, 25].

Учитывая, что даже доношенные дети требуют времени, чтобы созрели их навыки орального кормления, не удивительно, что у недоношенных детей еще меньше способность к координации процессов сосания, глотания и дыхания. Эта незрелость приводит к высокому риску апноэ и брадикардии, регургитации, а также риску развития отвращения к кормлению в более позднем возрасте [25, 29].

Задержка или нарушение становления сосательного рефлекса может быть следствием различных причин: гипоксически-ишемического или геморрагического повреждения развивающегося мозга ребенка, черепно-лицевых аномалий и аномалий развития ЦНС, непереносимости энтеральных кормлений, хирургической патологии, широкого спектра различных ятрогенных влияний. Так, длительная респираторная поддержка у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом приводит не только к развитию бронхолегочной дисплазии, но и ограничивает получение этими детьми драгоценного опыта сенсорных и моторных навыков сосания и глотания. Отсутствие этих жизненно важных переживаний может привести к нарушению хрупких механизмов образования и дальнейшего развития зон этих функций в коре головного мозга, и соответственно, отсутствию зрелой модели сосательного рефлекса. Доказано негативное влияние применения назогастрального зонда на становление координации сосания и дыхания: ощущение ребенком трубки и использование лейкопластырной ленты ограничивают диапазон и изменяют характер движений нижней челюсти [23, 26-28].

Данные многих исследователей позволяют выделить сроки появления основных функциональных уровней (шаблонов) способности новорожденного к оральному кормлению [22, 23, 25, 26-28, 30], табл. 1.

Ощущение ребенком трубки и использование лейкопластырной ленты органичивают диапазон и изменяют характер движений нижней челюсти

Абсолютно ли необходимым является наличие зрелой модели сосательного рефлекса для начала орального кормления у глубоко недоношенных детей? Ведь в данной ситуации ожидание чревато дальнейшей задержкой становления сенсорных и моторных навыков сосания и глотания. Отдельные элементы оральных рефлексов и элементы сосания наблюдаются с 24 недель, элементы способности к сосанию и глотанию регистрируются на 28 неделе, а согласованными становятся на 32–34 неделе гестации (то есть формирование зрелого сосательного рефлекса к 34 неделям гестационного возраста). У детей, родившихся до гестационного возраста 30 недель, определяют следующие этапы становления сосательного рефлекса: аритмичное выжимание (создание положительного давления при сжатии соски – груди или бутылочки, что создает предпосылки для выталкивания молока в рот) без всасывания (создания отрицательного давления, которое втягивает молоко в полость рта); ритмичное выжимание и появление аритмичного всасывания; ритмичные выжимание и всасывание; чередование ритмичных всасывания и выжимания с увеличением амплитуды всасывания, чередование ритмичных всасывания и выжимания с увеличением продолжительности кормления. У детей, родившихся к сроку 33–34 недель, картина сосания напоминает таковую у доношенных детей: есть ритмичное чередование всасывания и выжимания.

Однако, как показали исследования, зрелая картина сосательного рефлекса не является абсолютно необходимым условием для начала орального кормления. Дети могут кормиться орально, используя только компоненты выжимания без всасывания, то есть иметь навыки начальных этапов становления орального кормления [22, 23, 25, 26-28, 30]. Каким же образом можно стимулировать становление сосательного рефлекса на этих этапах?

Для безопасного начала орального кормления и стимуляции сосательного рефлекса при использовании незрелой модели сосательного рефлекса необходимы:

• учет готовности ребенка к оральному кормлению (cue based feeding определяется как начало орального кормления в ответ на поведенческие сигналы младенца и окончание в тот момент, когда ребенок демонстрирует насыщение [25, 29])
• возможность использования так называемого непищевого, или непитательного сосания (НПС) [9, 18, 22, 25,29]

Термин «НПС» в контексте недоношенных детей применяется для описания сосательных упражнений с соской или грудью до начала полноценного орального кормления. Это короткие и слабые сосательные движения, которые не являются достаточно зрелыми для того, чтобы действительно обеспечить всасывание достаточного количества молока и проглатывание его.

НПС может быть представлено в различных видах:

• НПС-грудное вскармливание (так называемое сухое грудное вскармливание — сосание груди во время зондового кормления) может быть альтернативой фактического начала грудного вскармливания у недоношенных детей. НПС-грудное вскармливание может способствовать увеличению и продлению лактации, достижению материнской эмоциональной стабильности. Грудное вскармливание в этой ситуации может реально способствовать большей стабильности насыщения крови кислородом (меньшее число эпизодов прерывания дыхания во время кормления грудью в сравнении с кормлениями через соску).
• НПС-использование соски («сухое сосание» соски) может стимулировать ребенка к выработке пищевого поведения и иметь успокаивающий эффект. Показано, что применение с реабилитационной целью соски-пустышки у недоношенных младенцев ускоряет набор веса, уменьшает количество негативных реакций на зондовое кормление, улучшает поведенческий статус ребенка, снижает проявления дистресса и помогает утолять боль, ускоряет переход на полное оральное кормление (на 1,6–3 дня), сокращает срок пребывания в больнице. При этом не повышается уровень гастрина, мотилина, инсулина или инсулин-подобного фактора роста-1, не изменяется тонус блуждающего нерва, насыщение крови кислородом и частота сердечных сокращений. Кроме того, способность недоношенного ребенка к ритмичному сосанию соски-пустышки является хорошим показателем уровня сосательных навыков и может быть использована в качестве индикатора готовности младенца к оральному кормлению.
• Предложен метод НПС с использованием «пульсирующей соски», которая создает движения, по временным характеристикам напоминающие частоту сформированных сосательных всплесков [9, 18, 22, 25].

Зрелая картина сосательного рефлекса не является абсолютно необходимым условием для начала орального кормления

Обеспечение способности ребенка к полному оральному кормлению — важное звено эффективного выхаживания недоношенных детей. Использование различных стратегий способно облегчить переход от зондового кормления к оральному (в идеале к кормлению грудью) и сократить срок пребывания ребенка в больнице. Чтобы создать четкий план ведения недоношенного ребенка, необходим учет его индивидуальных возможностей и обеспечение «обратной связи». Для успешной и безопасной реализации такого плана необходимо тесное взаимодействие и взаимопонимание членов команды: родителей, врачей и медицинских сестер.

Литература

1. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. — М., 2001. с.16–17.
2. Abbasi S., Sivieri E., Samuel-Collins N. Effect of non-nutritive sucking on gastric motility of preterm infants. Presented at the meeting of the Pediatric Academic Society, Honolulu, Hawaii. 2008.
3. Barlow S.M. Oral and respiratory control for preterm feeding. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery 2009; 17: 179–186.
4. Barlow S.M., Finan D.S., Chu S. Patterns for the premature brain: Synthetic orocutaneous stimulation entrains preterm infants with feeding difficulties to suck. Journal of Perinatology 2008; 28: 541–548.
5. Bingham P., Ashikaga T., Abbasi S. Prospective study of non-nutritive sucking and feeding skills in premature infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95:194-200.
6. Browne J. V. Chemosensory Development in the Fetus and Newborn. Newborn & infant nursing reviews 2008; 8, № 4:186-180.
7. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. P. E. Hyman,. Milla P. J., Benninga M. A. et all. Gastroenterology 2006; 130: 1519–1526.
8. Collins C.T., Makrides M., McPhee A.J. Early discharge with home support of gavage feeding for stable preterm infants who have not established full oral feeds.Cochrane Database Syst Rev. 2003.
9. DiPietro J.A., Cusson R.M., Caughy M.O. Behavioral and physiologic effects of nonnutritive sucking during gavage feeding in preterm infants. Pediatric Research 1994; 36: 207–214.
10. Feeding Skills in the Preterm Infant. S.M. Barlow, M.A. Poore, E.A. Zimmerman, D.S. Finan. The ASHA Leader (June 2010): 22-23.
11. Fucile S., Gisel E., Lau C. Effect of an oral stimulation program on sucking skill maturation of preterm infants. Developmental Medicine & Child Neurology 2005; 47: 158–162.
12. Havranek T., Thompson Z., Carver J.D. Factors that influence mesenteric artery blood flow velocity in newborn preterm infants. J Perinatol 2006 Aug; 26(8): 493-7.
13. Lau C. Oral feeding in the preterm infant. Neoreviews 2006; 7: 19–27.
14. Lau C., Smith E.O., Schanler R.J. Coordination of suck-swallow and swallow respiration in preterm infants. Acta Paediatr. 2003; 92(6): 721.
15. Mathisen B., Worrall L., O’ Callaghan M. O. Feeding problems and dysphagia in six-month-old extremely low birth weight infants. Advances in Speech-Language Pathology 2000; 2: 9-17.
16. Medoff-Cooper B. Nutritive sucking research: from clinical questions to research answers. Journal of Perinatal & Neonatal Nursing 2005; 19: 265–272.
17. Pediatric specialists' beliefs about gastroesophageal reflux disease in premature infants. Golski C.A., Rome E.S., Martin R.J., Frank S.H., Worley S., Sun Z., Hibbs A.M. Pediatrics 2010; 125(1): 96.
18. Pickler R.H., Frankel H.B., Walsh K.M. Effects of nonnutritive sucking on behavioral organization and feeding performance in preterm infants. Nursing Research 1996; 45: 132–135.
19. Poore M., Zimmerman E., Barlow S. M. Patterned orocutaneous therapy improves sucking and oral feeding in preterm infants. Acta Paediatrica 2008; 97: 920–927.
20. Puntis J. W. L. Nutritional support in the premature newborn. Postgrad Med J 2006; 82: 192-198.
21. Reynolds E., Grider D., Caldwell R. Variations in phase of respiration with swallow during nonnutritive suck in low-risk premies and infants with BPD. Presented at the meeting of the Pediatric Academic Society, Vancouver, BC, Canada. 2010.
22. Rocha A., Moreira M., Pimenta H. A randomized study of the efficacy of sensory-motor-oral stimulation and non-nutritive sucking in very low birth weight infant.Early Human Development 2007; 83: 385–389.
23. Sridhar S., Arguello S., Lee H. C. Transition to Oral Feeding in Preterm Infants NeoReviews 2011; Volume: 12, Issue 3: 141-147
24. Sweet M. P., Hodgman J. E., Pena I. Two-year outcome of infants weighing 600 grams or less at birth and born 1994 through 1998. Obstetrics and Gynecology 2003; 101: 18 - 23.
25. Thoyre S. M. Mothers’ ideas about their role in feeding their high-risk infants. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing 2000; 296: 613-624.
26. Thoyre S. M. (2003). Developmental transition from gavage to oral feeding in the preterm infant. In J. J. Fitzpatrick (Series Ed.), M. Miles & D. Holditch-Davis (Vol. Eds.), Annual review of nursing research: Vol. 21 . Research on child health and pediatric issues (pp. 61-92). New York: Springer.
27. Thoyre S. M., Brown R. L. Factors contributing to preterm infant engagement during bottle-feeding. Nursing Research 2004; 53: 304 - 313 .
28. Thoyre S. M. Feeding Outcomes of Extremely Premature Infants After Neonatal Care JOGNN July/August 2007; Р.367-374.
29. Tosh K., McGuire W. Ad libitum or demand/semi-demand feeding versus scheduled interval feeding for preterm infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD005255.
30. White N., Morton J.A., Kim J.H. Management of breastfeeding in the NICU. In: The Best Medicine: Breast milk in the NICU. Amarillo, Texas: Hale, 2008: 111 – 135.

ТЕОРИЯ ПРИВЯЗАННОСТИ

Теория привязанности является в настоящее время одним из самых популярных направлений как в американской, так и европейской психологии. Зародившись в недрах глубинной психологии, теория привязанности оформилась в самостоятельную научную школу.

Как и психоанализ, теория привязанностей возникла из клинической практики. Ее основатели — Дж. Боулби и М. Эйнсворт — были клиническими психологами, и их ранние исследования направлены на практическую работу с пациентами. Впоследствии это направление приобрело статус полноправной психологической концепции, выходящей далеко за пределы психологии младенчества. В настоящее время теория привязанности находит свое применение в самых разных областях психологии: социальной, возрастной, педагогической, общей психологии и других.

Теория привязанности — это психологическая, эволюционная и этологическая теория о взаимоотношениях между людьми. Основное положение теории привязанности состоит в том, что для нормального эмоционального и социального развития ребенку необходимо установить взаимоотношения хотя бы с одним человеком, который бы о нём заботился («воспитателем» или «опекуном»). Поскольку первые связи с другим человеком возникают в младенческом возрасте, естественно, что в центре исследований этой школы находится опыт отношений, полученный в раннем детстве. Эти отношения между двумя людьми, их межличностные связи определяют весь душевный и психологический строй личности: отношение человека к себе, миру, разнообразные переживания, познавательные и творческие способности.

В 1936 году психиатр и психоаналитик Дж. Боулби стал интересоваться нарушениями у детей, воспитываемых в детских домах. Он обнаружил, что дети, которые растут в детских домах и сиротских приютах, часто страдают различными эмоциональными проблемами, включая неспособность установить близкие и продолжительные отношения с окружающими. Дж. Боулби показалось, что такие дети не способны любить потому, что на раннем этапе жизни не привязываются к матери. Исследователь наблюдал подобные симптомы у детей, которые в течение некоторого времени росли в нормальных семьях, но затем были надолго разлучены с родителями. Казалось, эти дети были настолько потрясены, что навсегда отказались от тесных человеческих связей. Подобные наблюдения убедили Боулби, что нельзя понять психологическое развитие, не уделив пристального внимания связи «мать-ребенок». Как формируется эта связь? Почему возникают тяжелые последствия, если ее нарушить?

Чтобы разработать теорию ранней привязанности, Боулби исследовал ряд научных областей, в частности эволюционную биологию, теорию объектных отношений (доктрина психоанализа), теорию систем управления, а также отделы этологии и когнитивной психологии. После предварительных статей, публикуемых с 1958 года, Боулби описал полную теорию в трилогии «Привязанность и потеря» (Attachment and Loss) 1969–1982 гг.

Теория привязанности: общий обзор

Боулби утверждал, что мы можем понять человеческое поведение, только рассмотрев среду его адаптации (environment of adaptedness), основную среду, в которой оно формируется (Bowlby, 1982). В период развития детям необходимо находиться рядом со взрослыми, чтобы обеспечить себе защиту. Если ребенок теряет с ними контакт, он может погибнуть. Таким образом, у детей должны формироваться привязывающие модели поведения (attachment behaviors) — жесты и сигналы, которые обеспечивают и поддерживают их близость к опекунам. В раннем возрасте привязывающие действия включают в себя плач, улыбку, лепет, цепляние, сосание и следование.

Сначала социальные реакции малышей не отличаются разборчивостью. К примеру, они будут улыбаться любому лицу или плакать из-за ухода любого человека. Однако в возрасте от 3 до 6 месяцев малыши сужают направленность своих реакций до нескольких знакомых людей, формируют явное предпочтение в отношении одного человека и затем начинают относиться с настороженностью к незнакомым людям.

Фокусирование на основном объекте привязанности, который затем вызывает реакцию следования, соответствует импринтингу у других видов. Подобно детенышам многих других видов, у малышей вырабатывается импринтинг на определенный объект привязанности, и они настойчиво следуют за этим родителем, когда он удаляется. В своих трудах Боулби намеренно использовал этологические термины «инстинкт» и «импринтинг» в широком смысле. Он хотел показать, что эти понятия приложимы к человеческому поведению в своем общем виде. В частности, он понял, почему младенцы и маленькие дети бывают так потрясены, когда их разлучают с родителями. Как продукт эволюции, ребенок испытывает инстинктивную потребность оставаться рядом с родителем, на которого у него выработался импринтинг. Эта потребность присутствует в каждой частице существа ребенка; без нее человеческое общество не смогло бы выжить.

Фазы привязанности

Фаза 1 (от рождения до 3 месяцев) — неразборчивая реакция на людей. Первые 2–3 месяца жизни малыши демонстрируют различные виды реакции на людей, но, как правило, они реагируют на людей одними и теми же базовыми способами.

Фаза 2 (от 3 до 6 месяцев) — фокусирование внимания на знакомых людях. Начиная с 3 месяцев, поведение малыша меняется. Прежде всего, исчезают многие рефлексы, включая рефлексы Моро, цепляния и поиска. Но Боулби считал более важным то, что социальные реакции ребенка становятся избирательными. В этой фазе малыши сужают свои реакции на знакомые лица.

Фаза 3 (от 6 месяцев до 3 лет) — интенсивная привязанность и активный поиск близости. Начиная примерно с 6-месячного возраста, привязанность младенца к определенному человеку становится все более интенсивной и исключительной. Младенцы громко плачут, демонстрируя тревогу разлучения (separation anxiety), когда мать покидает комнату.

Привязанность малыша к родителю заметна в возрасте около 7–8 месяцев, когда возникает боязнь незнакомцев (fear of strangers). Но реакции малыша не ограничиваются выражением сильных эмоций. К 8 месяцам они способны ползать и поэтому могут начать активно следовать за удаляющимся родителем. Как только у младенца появляется способность активно следовать за родителем, его поведение начинает консолидироваться в систему, корректируемую целью (goal-corrected system). To есть малыши следят за местонахождением родителя и, если тот собирается уйти, настойчиво следуют за ним, «корректируя» или регулируя свои движения, пока снова не оказываются рядом с ним. Когда они приближаются к родителю, то, как правило, протягивают руки, показывая, чтобы их подняли. Когда их берут на руки, они снова успокаиваются.

Фаза 4 (3 года — окончание детства) — партнерское поведение

Дж. Боулби признавал (Bowlby, 1982), что о четвертой фазе привязанности известно немного, и мало высказывался о привязанностях в течение остальной жизни. Тем не менее, он сознавал, что они продолжают играть очень важную роль. Подростки избавляются от родительского доминирования, но у них формируются привязанности к лицам, заменяющим родителей; взрослые считают себя независимыми, но ищут близости с любимыми в периоды кризиса; а пожилые люди обнаруживают, что они все больше зависят от молодого поколения. Дж. Боулби утверждал, что страх одиночества — один из самых сильных страхов в человеческой жизни. Мы можем считать такой страх глупым, невротическим или незрелым, но за ним стоят веские биологические причины. На протяжении всей истории человечества людям удавалось наиболее эффективно выдерживать кризисы и противостоять опасностям с помощью их близких. Таким образом, потребность в тесных связях заложена в нашей природе.

Для нормального эмоционального и социального развития ребенку необходимо установить взаимоотношения хотя бы с одним человеком, который бы о нём заботился

Привязанность как импринтинг

Теперь, когда мы рассмотрели привязанность ребенка, мы можем оценить тезис Боулби о том, что привязанность развивается аналогично импринтингу у животных. Импринтинг — это процесс, посредством которого животные усваивают стимулы, инициирующие их социальные инстинкты. В частности, детеныши животных узнают, за каким движущимся объектом им надо следовать. Они начинают с готовностью следовать за широким кругом объектов, но этот круг быстро сужается, и в конце периода импринтинга они обычно следуют только за матерью.

У людей мы можем наблюдать похожий процесс, хотя он развивается намного медленнее. В течение первых недель жизни малыши не могут активно следовать за объектами, перемещаясь с места на место, но они направляют на людей социальные реакции. Они улыбаются, лепечут, цепляются, плачут и т. д., — все это помогает удерживать людей рядом. Сначала малыши направляют эти реакции на любого человека. Однако к 6-месячному возрасту они сужают свою привязанность до нескольких людей, и одного в особенности. Они хотят, чтобы рядом был именно этот человек. На этом этапе они начинают бояться незнакомцев и, когда научатся ползать, следуют за своим основным объектом привязанности всякий раз, когда тот удаляется. Тем самым у них вырабатывается импринтинг на определенного человека; именно он инициирует следование.

Эффект воспитания в детских домах

Депривация в интернатах. Как было указано выше, Дж. Боулби обратился к этологии как к способу объяснения травмирующих и, по-видимому, необратимых эффектов интернатской депривации. Его особенно поразила неспособность многих детей, воспитывавшихся в детских домах, установить в дальнейшей жизни глубокие отношения привязанности. Он называл их «личностями, лишенными любви»; такие индивидуумы используют людей только в собственных интересах и кажутся неспособными завязать с другим человеком любящие, продолжительные отношения (Bowlby, 1953). Возможно, эти люди в детстве были лишены возможности выработать импринтинг на какого-либо человека. Поскольку у них не развилась способность к близким связям в течение раннего периода, во взрослой жизни их отношения остаются поверхностными.

Условия во многих интернатах действительно неблагоприятны для формирования близких человеческих связей. Во многих детских домах о малышах заботятся несколько нянек, которые могут удовлетворять их физические потребности, но у которых мало времени на то, чтобы общаться с ними. Иногда рядом нет никого, кто мог бы откликнуться на плач малышей, улыбнуться им в ответ, поговорить с ними, когда они лепечут, взять их на руки, когда они этого хотят. Поэтому малышу трудно установить прочную связь с каким-то определенным человеком.

Если «неспособность выработать импринтинг» объясняет эффекты интернатской депривации, должен быть критический период, по истечении которого эти эффекты становятся необратимыми. То есть у малышей, испытывающих до определенного возраста недостаток интеракций с людьми, может так никогда и не выработаться адекватное социальное поведение. Однако исследователи затрудняются указать точные сроки подобного критического периода. Предполагается, что он оканчивается с появлением реакции страха. Тогда окончание критического периода приходится на 8–9-месячный возраст, к которому почти все малыши демонстрируют определенный страх разлучения с опекуном, а также боязнь незнакомцев. Представляется, что терапевтическое вмешательство может устранить большинство социальных недостатков до 18–24-месячного возраста. Согласно одной точке зрения, депривация в интернатах как бы помещает малышей в «холодильную камеру», замедляя социальный рост и растягивая критический или сенситивный период. После этого момента малыши, испытывающие недостаток в интеракциях с людьми, могут так и не начать нормально развиваться (Ainsworth, 1973).

Разлучение. Хотя Боулби интересовался «неспособностью выработать импринтинг», еще больше его занимали случаи, когда у ребенка формировалась привязанность, а затем он страдал от разлучения. Перелом во взглядах на такие ситуации был вызван научным фильмом, снятом Джеймсом Робертсоном в 1952 году, о 8-дневной госпитализации Лоры, нормальной двухлетней девочки. Как было принято в то время, посещения Лоры членами ее семьи были ограничены, и страдания маленькой девочки произвели глубокое впечатление на всех, кто смотрел фильм. Согласно Боулби и Робертсону (Bowlby, 1982), эффекты разлучения, как правило, протекают по следующему сценарию. Сначала дети протестуют; они плачут, кричат и отвергают все виды заботы, предлагаемой взамен. Далее они проходят через период отчаяния; они затихают, уходят в себя, становятся пассивными и находятся в состоянии глубокой печали. Наконец, наступает стадия отчужденности. В этот период ребенок более оживлен и может принять заботу медсестер и других людей. Больничный персонал может посчитать, что ребенок поправляется. Однако не все так хорошо. Когда мать возвращается, ребенок не хочет ее признавать: он отворачивается и демонстрирует потерю к ней всякого интереса. К счастью, большинство детей восстанавливают свою связь с матерью спустя какое-то время. Но бывают и исключения. Если разлучение было продолжительным, и ребенок лишился других опекунов (например медсестер), он может утратить доверие ко всем людям. Результатом в этом случае также становится «личность, лишенная любви», человек, который перестает по-настоящему заботиться об окружающих.

Паттерны привязанности

Основополагающие исследования по этому вопросу были проведены Мэри Д. Эйнсворт (Mary D. Ainsworth). На нее произвела сильное впечатление теория Уильяма Блатца (Blatz), который обратил внимание на то, что родители могут создавать или не создавать своим детям безопасные условия, и на то, как это происходит. Эйнсворт в Балтиморе начала исследование, объектом которого были 23 малыша из семей среднего класса и их матери. Эта работа позволила выделить паттерны привязанности, которые способствовали многочисленным исследованиям в области психологии развития.

1. Надежно привязанные младенцы (securely attached infants)

Тип В — дети, уверенные в себе, с чувством собственной безопасности и надежной привязанностью, вырастают у чувствительных и заботливых матерей. При исследованиях методом выборки по всем Соединенным Штатам было установлено, что этот паттерн характерен для 65–70% годовалых малышей (Goldberg, 1955; Van Ijzendoorn'& Sagi, 1999). При выполнении когнитивных задач надежно привязанные дети отличались большим упорством и опорой на собственные силы. В социальной обстановке — например в летних лагерях — они получали более высокие баллы по таким качествам, как дружелюбие и лидерство (Weinfield, Sroufe, Egeland & Carlson, 1999). Эти данные подтверждают точку зрения Эйнсворт, что надежно привязанные младенцы демонстрируют наиболее здоровый паттерн развития.

Результатом разлучения становится «личность, лишенная любви», человек, который перестает по-настоящему заботиться об окружающих

2. Неуверенные, избегающие младенцы (insecure-avoidant infants)

Тип A — ограничивающие, вмешивающиеся, нечувствительные и отвергающие матери имеют избегающих и неуверенных детей, с ненадежной привязанностью, которая сопровождается чувством опасности. Эти младенцы выглядели достаточно независимыми при исследовании в незнакомой ситуации. Оказавшись в игровой комнате, они сразу же начинали изучать игрушки. Во время своих исследований они не использовали мать в качестве отправной точки в том смысле, что не подходили к ней время от времени. Они ее просто не замечали. Когда мать покидала комнату, они не проявляли беспокойства и не искали близости с ней, когда она возвращалась. Если она пыталась взять их на руки, они старались этого избежать, вырываясь из ее объятий или отводя взгляд. Этот избегающий паттерн был выявлен примерно у 20% младенцев в американских выборках (Goldberg, 1995; Van Ijzendoorn & Sagi, 1999). Интерпретация Эйнсворт сводится к следующему: когда эти малыши попадали в незнакомую ситуацию, они опасались, что не смогут найти у своей матери поддержки, и поэтому реагировали в оборонительном ключе. Они избирали безразличную, сдержанную манеру поведения, чтобы себя защитить. Их так часто отвергали в прошлом, что они пытались забыть о своей потребности в матери, чтобы избежать новых разочарований. А когда мать возвращалась после эпизодов разлучения, они отказывались на нее смотреть, как бы отрицая какие-либо чувства к ней. Они вели себя так, как будто говорили: «Кто ты? Должен ли я тебя признавать — ту, которая не поможет мне, когда мне это будет нужно?» (Ainswort et al., 1971; 1978). Боулби полагал (Bowlby, 1988), что это оборонительное поведение может стать фиксированной и основной частью личности. Ребенок превращается во взрослого, который излишне самонадеян и отчужден, в человека, который не может никогда «опустить забрало» и поверить другим настолько, чтобы установить с ними тесные отношения.

3. Неуверенные, амбивалентные младенцы (insecure-ambivalent infants)

Тип C — у матерей с непоследовательным и непредсказуемым типом реагирования, дети испытывают неустойчивое напряженное отношение к матери; такая привязанность была названа тревожно-амбивалентной; эти матери, как правило, обращались со своими малышами в непоследовательной манере. Иногда они бывали ласковыми и отзывчивыми, а иногда нет. Эта непоследовательность, очевидно, оставляла малышей в неуверенности относительно того, будет ли их мама рядом, когда они будут в ней нуждаться. В результате, они обычно хотели, чтобы мать была поблизости — желание, которое сильно возрастало в незнакомой ситуации. Эти малыши очень расстраивались, когда мать покидала игровую комнату, и настойчиво пытались восстановить контакт с ней, когда она возвращалась, хотя при этом также изливали на нее свой гнев. Амбивалентный паттерн иногда называют «сопротивлением», поскольку дети не только отчаянно добиваются контакта, но и сопротивляются ему. Этот паттерн характеризует 10–15% годовалых детей в выборках по США (Goldberg, 1995; Van Ijzendoorn & Sagi, 1999).

Исследователи привязанности Маринус ван Изендорн и Авраам Саги предприняли попытку проверить культуральную универсальность паттернов Эйнсворт. Они сообщают (Ijzendorn & Sagi, 1999), что те же результаты получены в различных частях мира, включая города и сельские районы Израиля, Африки, Японии, Китая, Западной Европы и США. Во всех выборках надежная привязанность является доминирующим типом, но имеются и различия. Выборки по США и Западной Европе содержат наивысший процент избегающих детей. Возможно, акцент на независимость, делаемый в западном обществе, заставляет родителей игнорировать потребности малышей, и те защищают себя с помощью избегающего поведения.

Воспитание детей

Дж. Боулби (1982) говорил, что и родители, и специалисты раз за разом задают один основополагающий вопрос: должна ли мать всегда удовлетворять потребности малыша в ее присутствии и внимании? Есть опасения, что излишнее внимание ведет к избалованности.

Позиция Боулби такова, что эволюция снабдила младенцев сигналами и жестами, которые обеспечивают здоровое развитие, и разумнее всего на них реагировать. Будучи родителями, мы должны следовать своему импульсу спешить к своим малышам, когда они плачут, улыбаться им в ответ, разговаривать с ними, когда они лепечут. Младенцы биологически готовы к тому, чтобы направлять нас в отношении опыта, который им нужен, и наши отношения с ними будут развиваться наиболее благоприятным образом, если мы последуем их подсказкам.

Родители, по словам Боулби, могут воспитать избалованного и изнеженного ребенка. Но это произойдет не в результате их излишней сенситивности и отзывчивости на сигналы малыша. Это происходит, когда родитель берет всю инициативу на себя или не ориентируется на ребенка. Родитель может добиться близости к ребенку или излить на него любовь, хочет того ребенок или нет.

В последние годы многие родители применяют новый способ вмешательства. Они обеспечивают своих младенцев и начинающих ходить детей всевозможными видами ранней стимуляции, от развивающих картинок до компьютеров, в попытке ускорить интеллектуальное развитие своих детей. М. Эйнсворт считала подобное поведение родителей нездоровым, поскольку оно отнимает у ребенка слишком много инициативы.

Родители могут принести больше пользы, утверждают М. Эйнсуорт и Дж. Боулби, если будут давать детям возможность следовать их собственным интересам. Часто родители могут это делать, находясь рядом и оказываясь доступными для ребенка, обеспечивая его надежной отправной точкой в его исследованиях. К примеру, когда маленький ребёнок хочет взобраться на высокую горку на детской площадке, присутствие родителя необходимо ради безопасности ребенка и оказания помощи, если она потребуется. Но ребенок не нуждается в надзоре и наставлениях родителя. Все, что ему нужно, — это доступность терпеливого родителя. Одно это придает ему необходимую уверенность, чтобы смело осваивать новые виды деятельности и самому исследовать мир.

По мере того как дети взрослеют, они могут проводить все более продолжительное время в полном отрыве от своих основных опекунов. Однако все мы преодолеваем жизненные трудности с наибольшей уверенностью, когда знаем, что у нас есть домашний очаг, хранимый нашими близкими, к которому мы можем вернуться. «Все мы, от колыбели до могилы, счастливы более всего, когда жизнь организована в виде серии экскурсий, долгих или коротких, от некой надежной отправной точки, обеспечиваемой нашим объектом привязанности» (Bowlby, 1988).

По утверждению М. Эйнсуора и Дж. Боулби, родители могут принести больше пользы,  если будут давать детям возможность следовать их собственным интересам

Есть и другие факторы, определяющие специфику отношений привязанности, кроме количества времени, которое родитель и ребенок проводят во взаимодействии. Во-первых, это общее психологическое благополучие родителя, а также объективные условия жизни, способствующие или мешающие сосредоточению на ребенке. Vaughn et al. (1979) использовал методику М. Эйнсворт «Ситуация с незнакомцем» для изучения 100 пар «мать-младенец» из малообеспеченных семей в возрасте 12 и 15 месяцев. Также матерям раздавался опросник для оценки уровня стресса, который они испытали в этот период жизни. У 38% детей было зафиксировано изменение надежной привязанности на тревожную, и именно их матери переживали самый сильный стресс. Кроме того, важным фактором является темперамент самого ребенка. Джером Каган (Kagan, 1984), со своей стороны, доказывает, что М. Эйнсворт игнорирует роль врожденного темперамента. Некоторые данные указывают на то, что темперамент может косвенно способствовать привязанности. Например, когда мать и ее малыш обладают очень непохожими темпераментами, матери нелегко сенситивно реагировать на малыша, в результате чего тому становится сложнее выработать надежную привязанность к ней (Stroufe et al., 1996).

Значение теории привязанности

Боулби и этологи позволили нам по-новому взглянуть на многие стороны детского поведения.

1. Дж. Боулби, как мы видели, был одним из первых, кто привлек внимание к потенциально опасным эффектам разлучения с родителями. Помещение маленького ребенка в больницу при редких контактах с родителями вызывает у ребенка сильные страдания. С годами все больше и больше больниц стали разрешать матерям и отцам быть в одной палате со своими маленькими детьми.
2. Работа Боулби имеет также значение для подбора приемных родителей и воспитателей. Если необходимо переместить ребенка из одной семьи в другую, мы должны принять во внимание стадию привязанности малыша. Разумным, по-видимому, будет помещение малыша в постоянные домашние условия в течение первых нескольких месяцев жизни, до того как он начнет направлять свою любовь на какого-то одного человека. Разлучение более болезненное в возрасте между 6 месяцами и 3–4 годами. В это время у ребенка интенсивно формируются привязанности и отсутствуют независимость и когнитивные способности, позволяющие качественно адаптироваться к разлуке (Ainsworth, 1973).
3. Дж. Боулби одним из первых привлек внимание к потенциально вредным последствиям воспитания в детских домах. В начале 1950-х годов он заметил, что во многих детских домах контакты между детьми и взрослыми настолько редки, что дети неспособны привязаться к кому-либо из взрослых. Труды Боулби оказали позитивное воздействие и на эту сферу.
4. В 1970 году, продолжая ту же традицию, педиатры Маршалл Клаус и Джон Кеннелл стали доказывать, что обычный больничный уход за новорожденным малышом уже является разновидностью депривации в интернатах. До этого в родильных домах новорожденных, как правило, держали отдельно от матерей в течение продолжительного времени. Малыш находился в детской палате, и его кормили раз в 4 часа. Эта практика использовалась для предотвращения инфекций, но основным эффектом, согласно Клаусу и Кеннеллу (Klaus & Kennell, 1970), было лишение матерей возможности начать устанавливать связь со своими младенцами. Это особенно нежелательно потому, что первые несколько дней могут составлять «сенситивный период» в процессе формирования связи. Клаус и Кеннелл (Klaus & Kennell, 1970, 1983) указали, что на протяжении значительной части человеческой эволюции матери носили новорожденных на себе и в этой материнской среде у малышей проявлялись реакции и качества, которые с самого начала облегчали формирование привязанности. Тем самым мать сразу же начинает устанавливать связь с малышом или начинала до появления современных родильных домов.

В первое время теория Боулби подвергалась критике со стороны академической психологии, а психоаналитическое сообщество исключило его за отступление от канонов психоанализа; однако с тех пор теория привязанности стала «основным подходом к пониманию раннего социального развития и привела к всплеску практических исследований по формированию близких взаимоотношений у детей».

Различие в  темпераментах матери и ребенка усложняет сенситивное реагирование на малыша, в результате чего ему становится сложнее выработать надежную привязанность к матери

Иногда критика теории привязанности возникала в ответ на появляющиеся искажения. Так, один сенатор США, отстаивая законопроект об увеличении продолжительности отпуска по уходу за ребенком, заявил, что «дети, которые не установят связи с матерью в младенчестве, впоследствии не смогут установить ее с обществом». Подобное высказывание из уст политика содержит в себе, помимо благих намерений, маргинализацию детей, которые не могут похвастаться успешным стартом, представление о них, как о будущих асоциальных личностях.

Джей Белски (Belsky, 1999), сам теоретик привязанности, бросил вызов представлению о том, что надежная привязанность является самой здоровой формой. Д. Белски доказывает, что в некоторых условиях избегающий или амбивалентный паттерны могут быть более адаптивными. Избегающие взрослые (как они оцениваются с помощью интервью «Привязанность взрослых») завязывают поверхностные отношения и предпочитают относительно бурную сексуальную жизнь — поведение, которое ценится в трудные времена, когда существует потребность в многочисленном потомстве. Избегающие индивидуумы, возможно, и не вкладывают душу в воспитание ребенка, зато они произведут на свет множество детей. Подобным же образом, говорит Д. Белски, бывают времена, когда родителям необходимо воспитать беспомощных и зависимых детей, которые, став взрослыми, останутся дома и окажут помощь.

И наконец, теория привязанности распространяется на область клиники и патологии. Различного рода акцентуации и психические аномалии рассматриваются как результат разных типов негармоничных ранних отношений с родителями и связываются с определенным качеством отношений привязанности.