Применение препаратов интерферона при лечении плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени1

В последние десятилетия во всем мире и России отмечается заметный рост папилломавирусной инфекции (ПВИ) [5,6]. Имеются данные, что почти 8% здорового населения выделяют с мочой вирус папилломы человека 16 типа, а среди женщин, пациенток гинекологических клиник, этот показатель достигает 49% [4].

  Вирусы папилломы человека относятся к семейству паповавирусов (Papovaviridae) группы Papillomavirus (HPV).

  Это мелкие (диаметр вирусных частиц ~55 нм) ДНК-содержащие вирусы, не имеющие внешней оболочки и отличающиеся строгой эпителиотропностью, обладающие способностью поражать клетки эпителия эктодермального происхождения (кожа, слизистые половых органов, ротовой полости). Характерная особенность вируса заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и слизистых оболочек [13].

  Геном вирусов папиллом представляет собой кольцевую (эписомальную) ДНК, содержащую до 8000 пар нуклеотидов, и состоит из восьми рамок считывания, кодирующих ранние (early) E6, E7, E1, E2, E4, E5 и поздние (late) — L1- и L2-функции. Поздние гены L1 и L2 кодируют структурные белки вириона. Три ранних гена Е1, Е2, Е4 контролируют функции, необходимые для репродукции вируса, причем Е2 обладает функциями регулятора транскрипции вирусной ДНК, которая начинается в регуляторной области URR (Upstream regulatory region). Гены Е5, Е6 и Е7 обладают активностью, стимулирующей пролиферацию и трансформацию клеток.

  Согласно действующей классификации, среди ВПЧ, наиболее часто вызывающих поражения аногенитальной области, выделяют типы с низкой онкогенностью (6, 11, 42, 43, 44), средней онкогенностью (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокой онкогенностью (16, 18, 45, 56) [12].

  На сегодняшний день роль вирусов папилломы человека в возникновении рака шейки матки (РШМ) общепризнанна, а данная нозология относится к заболеваниям, передаваемым половым путем, что отражено в пресс-релизе Всемирной организации здравоохранения в 1996 году [51].

  Онкогенный потенциал ВПЧ детерминирован следующими механизмами. В ходе опухолевой прогрессии кольцевой вирусный геном часто интегрирует в геном клетки путем разрыва ДНК и утраты генов E2, E4, Е5 и частично L2. В клеточный геном встраиваются регуляторная область URR и гены E6 и E7, которые постоянно экспрессируются в опухолевой ткани. Таким образом, в опухолевых клетках отсутствует продукция вирусных частиц, и для поддержания трансформированного фенотипа достаточно активности генов E6 и E7. Интеграция ДНК ВПЧ неспецифична, происходит в различные участки генома, часто в участки повышенной хрупкости хромосом. Длительное время интеграция вирусной ДНК рассматривалась как необходимое условие прогрессии цервикальных дисплазий в рак шейки матки. Однако эписомальная вирусная ДНК выявляется в значительном проценте случаев рака шейки матки (до 40%) [7]. Возможно смешанное присутствие в опухоли молчащей интегрированной вирусной ДНК и активно транскрибируемой эписомальной вирусной ДНК. В настоящее время механизм интеграции и ее значение активно изучаются.

  Трансформирующие свойства папилломавирусов обеспечиваются функционированием генов Е5, Е6 и Е7 [8, 53]. Продукт гена Е5 важен на ранних стадиях инфекции, так как транскрибируется только с эписомальной ДНК. Белок Е5 стимулирует клеточный рост, формируя комплексы с рецепторами эпидермального фактора роста и колониестимулирующего фактора CSF-1. Показано, что E5 может предотвращать апоптоз, вызванный повреждением ДНК ультрафиолетом [53]. Белки Е6 и Е7 многофункциональны, и их трансформирующий потенциал обеспечивается путем белок-белкового взаимодействия. Белок Е6 взаимодействует с белками р53 и BAK, вызывая их деградацию по убиквитинзависимому пути. Это приводит к предотвращению апоптоза и нарушению защитных регуляторных механизмов, обеспечивающих репарацию ДНК, что способствует дестабилизации генома. Кроме того, белок Е6 подавляет выработку интерферона, активирует теломеразу и предотвращает деградацию тирозинкиназ семейства SRC, таким образом усиливая пролиферацию [53]. Основным свойством белка Е7 является взаимодействие с продуктом гена Rb, с убиквитинизацией последнего и высвобождением из комплекса рRb-Е2F транскрипционного фактора Е2F, регулирующего клеточную пролиферацию [8]. Высокая активность фактора Е2F может привести к апоптозу в клетках, экспрессирующих Е7, так как при этом активируется синтез ингибитора циклинзависимых киназ р16INK4A. В пролиферирующих HPV-инфицированных клетках существует механизм защиты от малигнизации путем подавления функций вирусных онкобелков за счет ингибиторов циклинзависимых киназ, в первую очередь р16INK4A. Однако, несмотря на высокий уровень р16INK4A, этот белок остается функционально неактивным, так как Е7 также активирует циклины А и Е, стимулирующие вход в S-фазу клеточного цикла. Кроме того, Е7 блокирует функции ингибиторов циклинзависимых киназ р21WAF1/CIP1 и p27KIP1. Е7 также способствует дестабилизации хромосом и усиливает мутагенное действие химических канцерогенов. Как недавно показано, Е7 индуцирует анеуплоидию, вызывая амплификацию центриолей на ранних стадиях канцерогенеза.

  Каждый из генов Е6 и Е7 способен иммортализовать культуры клеток. Иммортализация клеток in vitro, то есть способность неограниченно долго пассироваться в культуре ткани, скорее всего, соответствует клинической стадии легкой дисплазии. Однако именно совместная экспрессия этих генов значительно усиливает прогрессию благодаря уникальному кооперативному эффекту трансформации двумя генами, Е6 и Е7. В ВПЧ-инфицированных клетках р16INK4A синтезируется, но не оказывает влияния на клеточный цикл, так как хотя р16INK4A нейтрализует Е6, белок Е7 минует это подавление, прямо активируя циклины А и Е. Е6 в свою очередь предотвращает Е7-индуцированный апоптоз, деградируя белки р53 и BAK. Поскольку накопление р16INK4A в клетках свидетельствует о трансформации вирусами папиллом, предложено выявлять такие клетки на гистологических срезах или в цитологических мазках по окраске специфическими антителами к р16INK4A [26].

  Функционирование вирусных онкобелков и интеграция ВПЧ вызывают дестабилизацию хромосом, что может быть причиной инактивации генов-супрессоров опухолевого роста. Гены-супрессоры инактивируются при нарушениях структуры обоих аллелей гена, что обычно происходит при сочетании делеции одного аллеля и мутации в другом. Поиск потенциальных генов-супрессоров заключается в обнаружении хромосомных локусов с высокой частотой аллельных делеций в опухолевой ДНК по сравнению с нормальной [9]. В дисплазиях наиболее ранние нарушения отмечены на хромосомах 3р, 6р, 11q, тогда как генетические изменения на 6q, 11р, 13, 18 ассоциированы с прогрессией инвазивного РШМ и образованием метастазов [7, 8, 29]. Более чем в 50% опухолей имеются аллельные делеции в районе 6р21.3, в котором располагаются гены HLA I класса [53]. Еще в 20% РШМ мутации в этой области сопровождаются нарушением экспрессии HLA–А/В антигенов I класса [26]. До сих пор открыто немного генов, участвующих в канцерогенезе шейки матки, среди них FHIT, RASSF1A, локализованные на 3р. Предпринимаются попытки выявления специфических генетических нарушений в цервикальных мазках в клетках шейки матки у ВПЧ-носителей до появления признаков морфологической атипии, что может иметь практическое значение на ранних стадиях заболевания, особенно в спорных случаях.

  В последнее время большое значение придается эпигенетическим изменениям в опухолях различной локализации, которые не затрагивают структуру гена, но вызывают нарушения экспрессии ряда клеточных генов. Такие изменения могут быть вызваны локальным гиперметилированием специфических последовательностей (богатых динуклеотидом СрG) в промоторах, регулирующих транскрипцию ряда генов, которые в нормальных клетках не метилированы [9]. Показано метилирование некоторых генов (например, FHIT, RARb2, RASSF1A) и при РШМ [7, 53].

  Вероятно, одной из важнейших причин устойчивости вируса папилломы к терапии и высокого показателя рецидивирования является способность ВПЧ модулировать местный и системный иммунный ответ, защищая вирус от элиминации эффекторами иммунной системы. Среди механизмов иммуносупрессивного действия ВПЧ можно выделить следующие:

• Вирус не разрушает кератиноциты, в которых происходит его размножение, то есть не обладает цитопатическими свойствами, ограничивая тем самым выход вирус-специфических белков и контакт с АПК.
• В развитии вирусной инфекции отсутствует фаза виремии, то есть генерализации инфекции, при которой происходит выброс вирионов в кровь, что способствовало бы распознаванию вирусной инфекции иммунной системой хозяина.
• За счет особенностей генетического кода вируса синтез капсидных белков, обладающих хорошей иммуногенностью, протекает очень медленно и в малых количествах, тормозя таким образом развитие противовирусного иммунитета. Тогда как ранние белки Е6 и Е7 синтезируются активно и индуцируют процессы малигнизации инфицированных клеток.
• Белок Е7 ВПЧ нейтрализует противовирусную и противоопухолевую активность интерферона-a2 за счет его способности избирательно блокировать большинство генов, индуцируемых интерфероном.
• Белок Е7 инактивирует фактор регуляции активности интерферона IRF, который является фактором транскрипции генов, активируемых при действии на клетки интерферонов -a и -g. Посредством этого механизма вирус блокирует противовирусную активность эндогенных интерферонов при их физиологической концентрации.
• Белок Е7 ингибирует экспрессию генов основного комплекса гистосовместимости, затрудняя распознавание опухолевых клеток иммунной системой хозяина.
• Белок Е7 обладает выраженными иммуносупрессивными функциями, тормозя созревание антиген-презентирующих клеток.
• Белок Е6 нейтрализует действие лимфокина IL-18, который играет важную роль в формировании иммунного ответа с участием CD8-лимфоцитов.
• Белок Е5 вызывает закисление рН в эндосомах, препятствуя процессингу и эффективной презентации антигена дендритными клетками [12].

  Изучение уровня эндогенных ИФН-a и -g, показало, что у больных с ПВИ отмечается угнетение их выработки до 40% и 50% соответственно. А выявленные нарушения процессов ранней активации Т- и В-лимфоцитов (определялось по низкому уровню фосфатидилинозитидов на мембранах иммунокомпетентных клеток) были сопоставимы с показателями при опухолях челюстно-лицевой области [8, 53].

  Вопросы необходимости деструктивного лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени (LSIL-low grade squamous intraepithelial lesions), ассоциированных с вирусом папилломы человека, дискутируются [14]. Тактика в отношении LSIL, которые включают в себя субклинические формы папилломавирусной инфекции и CIN I, окончательно не определена. Это связано с тем, что после деструктивного лечения отмечается высокий процент рецидивов ввиду персистенции ВПЧ в тканях. Кроме того, в 30–50% случаев инфицирования наблюдается самопроизвольная регрессия [19].

  В контексте сказанного оправданным представляется применение препаратов интерферона, об эффективности которых есть ряд указаний в современной литературе [3, 6, 16, 25, 27, 28, 41, 47].

  Интерферон-альфа обладает выраженным противовирусным, противомикробным и иммуномодулирующим действием. Последнее проявляется в активации CD-8+ цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток, усилении дифференцировки В-лимфоцитов и продукции ими антител со сменой их изотипа и повышением аффинности, активацией моноцитарно-макрофагальной системы и фагоцитоза, а также усилении экспрессии молекул MHC-I, что способствует, в первую очередь, амплификации клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, которые играют основную роль в противовирусной и противоопухолевой защите организма.

  Среди новых препаратов интерферона интерес представляет отечественный препарат Генферон в виде суппозиториев, который успешно используется в лечении урогенитальных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. Его основными компонентами являются интерферон человеческий рекомбинантный-альфа-2, таурин и анестезин [1].

  Принимая во внимание широкий спектр терапевтических эффектов данного препарата (иммуномодулирующее, противомикробное, противовирусное, репаративное, противовоспалительное, мембрано- и гепатопротекторное, антиоксидантное, нормализующее метаболические процессы действие), он представляется перспективным для лечения LSIL, ассоциированных с высокоонкогенными типами ВПЧ [1, 2].

  Для оценки эффективности данного препарата при лечении указанной нозологии в 2007 году было проведено сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование.

Цель исследования

Изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата Генферон для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени, ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска, по данным цитологического исследования цервикальных мазков и кольпоскопии, а также оценка возможности элиминации ВПЧ по данным Digene-теста.

Материалы и методы

Исследование было выполнено на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий в течение 2007 года.

  В исследовании участвовали 40 женщин, инфицированных ВПЧ высокоонкогенного риска по данным Digene-теста, результаты цитологического исследования у которых свидетельствовали о наличии LSIL (в соответствии с классификационной системой Бетесда).

  Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции применялся Digene-тест — единственный метод, одобренный FDA для цервикального скрининга и лицензированный Федеральной службой РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; осуществлялся в лаборатории иммунологии Центра (руководитель — академик РАМН, профессор Г. Т. Сухих).

  Для проведения ПЦР-диагностики использовались сертифицированные тест-системы. Забор материала для проведения исследований производился в одно и то же время суток (утром).

  Пап-тест — микроскопическое исследование шеечного мазка на атипичные клетки, взятого с помощью специальных щеток — эндобрашей и шпателей, проводился в лаборатории патоморфологии Центра (руководитель — профессор Н. И. Кондриков).

  Кольпоскопия проводилась при помощи кольпоскопа фирмы Leisegang (Германия), с использованием традиционных сосудистых тестов и увеличением x7,5, x15, x30.

  Критериями включения в исследование были возраст 18–50 лет, наличие интраэпителиального поражения шейки матки низкой степени (LSIL) по данным цитологического исследования цервикального мазка, наличие ВПЧ высокоонкогенного риска по данным Digene-теста; способность выполнять требования протокола; предоставление письменного информированного согласия. Критериями исключения были беременность; тяжелые нарушения функции сердца, легких, печени и почек в стадии декомпенсации; гиперчувствительность к интерферону или другим компонентам препарата, которая устанавливалась по данным анамнеза или в момент первого введения препарата; прием противовирусных или иммуномодулирующих препаратов в течение 3 предшествующих месяцев; наличие более тяжелой патологии шейки матки; подтвержденная ВИЧ-инфекция; наличие психоневрологических заболеваний. До начала исследования было получены одобрения Федеральной службы РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Национального и Локального этических комитетов.

  Проводилось скрининговое обследование амбулаторно наблюдаемых женщин, включающее пап-тест. В случае выявления признаков LSIL (выявление койлоцитоза, многоядерности клеток, дискератоцитоза, дискариоза и т. п.), женщину знакомили с условиями проведения исследования (скрининг-визит). При ее согласии участвовать в исследовании и выполнять его условия подписывалась форма информированного согласия, одобренного регуляторными органами, и проводилось взятие материала для выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) методом Digene. В случае выявления ВПЧ высокого онкогенного риска по данным Digene-теста и соответствия другим критериям включения, пациентка включалась в исследование. У всех пациенток, включенных в исследование, проводились кольпоскопия, бактериоскопический анализ содержимого влагалища, ПЦР-диагностика вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ1+2), цитомегаловируса (ЦМВ) и Chlamydia trachomatis в соскобе эпителия цервикального канала и шейки матки (визит 1).

  По результатам проводимой рандомизации (выбор одной из двух серий суппозиториев методом случайных чисел) включенным в исследование пациенткам назначались исследуемый препарат или плацебо. Введение суппозиториев Генферон, содержащих 500 000 МЕ интерферона-a, или внешне не отличимых от них суппозиториев плацебо, не содержащих ИФН-a и таурин, осуществлялось интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением 1 раз в сутки через день в течение 3 месяцев.

  На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы контрацепции и вели дневник, в котором отмечались побочные эффекты терапии, их выраженность и продолжительность.

Через 3 месяца (визит 2) после первого введения суппозиториев проводились пап-тест, кольпоскопия, Digene-тест на ВПЧ высокого онкогенного риска, бактериоскопический анализ содержимого влагалища, осуществлялась ПЦР-диагностика на другие инфекции в соскобе эпителия цервикального канала.

  Через 6 месяцев (визит 3) женщинам, включенным в исследование, проводились пап-тест, Digene-тест и кольпоскопия, проверялись дневники, где были записаны все препараты, которые пациентки принимали на протяжении исследования с момента подписания информированного согласия до заключительного визита. Оценивались локальные и системные эффекты, которые могли бы быть связаны с использованием препарата. Переносимость и безопасность препарата оценивались по частоте и выраженности нежелательных явлений.

  Возможность досрочного выбывания из исследования была предусмотрена на любом этапе клинических испытаний — как по инициативе пациентки, так и по инициативе исследователя. Причины выбывания указывались в истории болезни и индивидуальной регистрационной карте (ИРК). В случае проведения хирургического лечения плоскоклеточного интраэпителиального поражения шейки, а также применения противовирусных препаратов в процессе исследования, пациентка исключалась из исследования.

   ИРК пациенток заполнялась на основании опроса и осмотра, данных клинического обследования и лабораторных исследований.

  По завершении исследования формировались два массива данных, которые подвергались анализу.

  Критериями эффективности применения препарата являлись:

• регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки по данным пап-теста и кольпоскопии;
• достижение отрицательного результата Digene-теста на ВПЧ высокого онкогенного риска.

  Полученные у обследованных пациенток показатели обрабатывали методами вариационной статистики, использовались описательная статистика и непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U Test, Kolmogorov-Smirnov Test). Для статистического анализа частотных показателей использовался метод углового преобразования Фишера (вычисление ФИ* критерия) [48]. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при p<0,05.

Продолжение статьи читайте в следующем номере

Список литературы находится в редакции

1. Впервые статья была опубликована в издании «Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии»,
   2009 — № 4, август, с.36-41.

Минорная прелюдия к беременности

Ожидание ребенка — настоящая революция: гормональная, психическая и психологическая.

Альфред Томатис,

французский ученый, врач, публицист

Традиционно тошнота и рвота в начале беременности рассматривались в медицинской науке как чисто соматическая проблема. На сегодняшний день выдвинуто много гипотез о происхождении этого явления, однако дальше предположений — более или менее обоснованных — дело не доходит. Чего стоит тот факт, что для одних женщин тошнота и рвота в начале беременности становятся настоящим бедствием, в то время как у других (со сходными соматическими характеристиками) они полностью отсутствуют!

  Согласно современным представлениям, в организме человека существует единая нейро-иммуно-гуморальная система — своего рода дирижер, обеспечивающий работу организма как единого целого. Исходя из этого, нервная система является одной из наиболее интеграционных в организме: наряду с иммунной и эндокринной системами обеспечивает поддержание гомеостаза и течение всех адаптационных процессов. Неудивительно, что с недавних пор традиционная естественнонаучная парадигма медицины была дополнена психоэмоциональной и социальной составляющими. В этой статье мы сделаем акцент на роли именно нервной системы в возникновении тошноты и рвоты беременных.

Причины тошноты и рвоты

Наиболее популярные и распространенные теории (гормональная, нервно-рефлекторная, иммунная и т.д.) объясняют появление тошноты и рвоты адаптацией материнского организма к новым условиям. Прежде всего, в начале беременности происходит перестройка гормонального профиля: смещаются все привычные показатели, плацента начинает вырабатывать свои гормоны. Далее развивается иммуносупрессия организма матери, необходимая для сохранения эмбриона и нормального развития беременности. Этот процесс обеспечивается в том числе сдвигом иммунного профиля от Th1 к Th2. С первых недель беременности начинается морфогенез плаценты — в течение 11–14 недель наблюдается первая волна ангиогенеза (инвазии цитотрофобласта). Можно предположить, что каждая из теорий возникновения раннего токсикоза рассматривает причины под отдельным углом. А истина находится где-то посередине, поскольку происходящая в начале беременности адаптация поистине революционна и реализуется, как говорится, по всем фронтам.

  Но что непосредственно становится причиной тошноты и рвоты в ранних сроках беременности?

Тошнота — причина в голове?

Совершенно очевидно и на сегодняшний день научно доказано, что во время беременности функционирование нервной системы женщины также претерпевает существенные изменения. В частности, активизируются подкорковые структуры головного мозга, которые обеспечивают функционирование материнского организма в иных по сравнению с привычными условиях гомеостаза, способствуют сохранению и развитию беременности. Формируется так называемая доминанта беременности.

  Известно, что именно в подкорковых структурах мозга располагаются нервные центры, отвечающие за обоняние, регулирующие рвотный рефлекс и слюноотделение, работу желудка, сердца, сосудов и т. д. В связи с тем что подкорковые структуры мозга начинают во время беременности усиленно работать, соответственно, активизируются и все органы и системы, которые подчиняются данной части головного мозга. Отсюда — тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, спазмы сосудов, повышенное слюноотделение и т.д. Так что, отвечая на вопрос «где живет тошнота?», можно быть совершенно уверенным: причина находится буквально в голове.

Начало беременности — на пороге перемен

Принимая точку зрения, что причина раннего гестоза лежит в активизации подкорковых структур, регулирующих вегетативные функции организма, нельзя забывать о тесной связи упомянутых структур с психоэмоциональной сферой.

  Легко заподозрить здесь двустороннюю связь: с одной стороны, масштабная перестройка работы главного дирижера организма — нейро-иммуно-гуморальной системы — влечет неизбежный сдвиг в настроении беременной. Это заметно уже с первых недель. В течение одного дня будущая мать способна испытать буквально весь спектр человеческих чувств: радость быстро сменяет тревогу, ощущение «от восторга захватывает дух» следует за беспричинным беспокойством, раздражительность по любому поводу порой является фоновой эмоцией…

  С другой стороны, изменения настроения, страхи, тревоги, внутреннее напряжение, свойственные началу любой, даже самой желанной беременности расшатывают подкорковые центры еще больше, что способствует и появлению, и усугублению раннего гестоза.

Корни переживаний

Уважаемый читатель! Отвлекитесь от чтения и проделайте небольшой эксперимент. Вне зависимости от вашего пола, возраста, отсутствия либо наличия опыта собственной беременности, подумайте, с какими эмоциями именно у вас чаще всего связано физическое ощущение тошноты? Вспоминая ситуации, когда вы испытывали тошноту, не берите в расчет тошноту вследствие пищевого отравления. Когда «мутит» — скорее всего, это переживание, которое сейчас «просит выхода». И чаще им оказывается страх, тревога или близкая к ним эмоция.

  Зарубежные и отечественные исследователи выделяют несколько типов психологических проблем, свойственных началу беременности.

• Появление первого подозрения «а не беременна ли я?» почти всегда связано с беспокойством и волнением, в основе которых лежит страх: наступит беременность или нет? Женщина может страстно желать как одного, так и другого, но в любом случае неопределенность и неизвестность пугают.
• «Тело уже не принадлежит только мне… Происходит то, чем я не могу управлять… Во мне живет новое существо» — подобные тревожные мысли особенно характерны для женщины, забеременевшей впервые.
• Даже если беременность желанна, или, как минимум, в настоящий момент приемлема, то с радостью и удовлетворением нередко соседствуют отрицательные эмоции. Предстоящие перемены пугают современную женщину перспективой потери физической привлекательности, свободного времени и независимости. Возникают опасения, связанные с продолжением учебы, работы, судьбой социального статуса. Актуализируются вопросы отношений с отцом ребенка и другими членами семьи — и не всегда это сопряжено с исключительно позитивными эмоциями.

  Тошнота и рвота могут субъективно ощущаться сильнее, если будущая мать не получает признания и поддержки близких. В этом случае беременная подсознательно стремится увеличить значимость своего положения — акцентируя внимание свое и окружающих на плохом самочувствии. Причем ее родственникам зачастую невдомек, что они ей чего-то «недодают».

  С другой стороны, за тошнотой может стоять то, что в психологии принято называть «вторичной выгодой». Помню, как была поражена одна беременная, на первый взгляд зрелая и самодостаточная 35-летняя женщина, когда поняла, что использует тошноту как способ привлечь внимание своей матери (бабушки будущего младенца). В глубине души эта пациентка отчаянно желала побыть маленькой девочкой-дочкой, которую пожалеют и приласкают (опыт, недополученный ею в раннем детстве).

  Итак, сложно не согласиться, что тошнота и рвота в большинстве случаев имеют психологическую подоплеку. Однако в чрезмерной психологизации данной проблемы кроется серьезная опасность. Анализ научно-популярных текстов о раннем токсикозе, размещенных в интернете на специализированных сайтах, адресованных будущим матерям, показал неутешительную картину. Оказалось, что большинство авторов грешит вопиюще безапелляционными суждениями. Так, автор одного из таких материалов (размещенного к тому же на крупном украинском медицинском портале!), утверждает, что тошнота — это «проблема внутренней неготовности к материнству», и, соответственно, тошноту не испытывают «будущие мамы, которые очень рады своей беременности, полностью принимают своего малыша и изменения в своем теле» (выдержки приведены дословно). Цитируемая статья «написана для того, чтобы помочь беременным женщинам избрать верное направление в поиске и анализе именно своих причин токсикоза». Однако получение женщиной подобной информации грозит ятрогенным влиянием, возникновением чувства вины за собственную «неправильность» и, как следствие, ухудшением физического состояния.

  Правы ли те авторы, у которых хватает смелости заявлять, будто тошнота — верный симптом неприятия женщиной своего нового положения? Я не согласна с этим: в моей практике встречаются женщины, искренне желающие появления ребенка, но при этом страдающие от выраженной тошноты и рвоты. Учитывая в этом вопросе психоэмоциональные аспекты, не стоит их абсолютизировать.

Как помочь?

Суммируя сказанное, можно отметить, что тошнота и рвота — это лишь часть общего симптомокомплекса, характерного для начала беременности. Их дополняют повышенная утомляемость, сонливость, перепады настроения. Редкая будущая мать вспоминает этот период как безоблачный; для большинства же он остается в памяти как самый непростой на протяжении всего девятимесячного ожидания.

  Врачу акушеру-гинекологу важно понимать причины тревожного состояния беременной в связи с тошнотой и рвотой, чтобы вовремя оказать ей поддержку, проявить понимание к ее состоянию. На доступном языке следует объяснить женщине, в чем причины тошноты в начале беременности. Учитывая, что пациентка может получать информацию о тошноте как о признаке неготовности к материнству, следует уверить ее в том, что подобные симптомы испытывает большинство будущих матерей. Заметив проявления чувства вины, следует уверить пациентку, что отрицательные эмоции, граничащие с тревогой и страхом, нередко сопутствуют началу даже самой желанной беременности. Женщина не должна стыдиться таких мыслей — они вовсе не свидетельствуют о том, что из нее не получится хорошей матери. Спрятав, подавив свои чувства, беременная усилит ответ организма в виде тошноты и рвоты.

  Ранний гестоз, проявляющийся тошнотой, непереносимостью привычных пищевых продуктов, рвотой — это, по сути, первое физическое ограничение на долгом пути беременн ости, родов, материнства. Современная женщина порой избалована, для нее неприемлем любой дискомфорт. Она может требовать «волшебную таблетку», которая мгновенно избавила бы ее от всех неприятных ощущений, позволила бы вернуться к привычному образу жизни. В таких случаях необходимо информировать пациентку о предпочтительности нефармакологических способов борьбы с тошнотой, а также о том, что плод (в разговоре с пациенткой лучше употреблять слова «будущий ребенок», «ваш ребенок») очень уязвим к медикаментозным воздействиям. Вместе с тем, если при сильной степени раннего гестоза прием лекарственных препаратов оправдан, следует уверить беременную в том, что терапия назначена в соответствии с научно обоснованными стандартами и безопасна для будущего ребенка. Это не позволит сформироваться у пациентки чувству вины.

  Важно не ограничиваться формальными рекомендациями, а уделить время совместному с пациенткой поиску разных способов для облегчения ее состояния. Полезно рассказать будущей матери, что тошнота и рвота при беременности являются качественными предикторами благоприятного исхода беременности (см. статью «Тошнота и рвота беременных: лечение, основанное на доказательствах»).

  В этот непростой период беременная нуждается в опеке (ненавязчивой!), поддержке, внимании, снисходительности к своему состоянию, телесно и душевно нестабильному. Родственникам, и особенно отцу будущего ребенка, следует при возможности объяснить, что повышенную нервозность, возбудимость беременной женщины, а нередко и ее беспричинные слезы, не следует считать капризами или несдержанностью. Близкие должны понимать, что все эти явления обусловлены биологическим фактором.

СИНКОПЕ У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА И ПОДРОСТКОВ

Синкопе (обморок) – эпизод кратковременной потери сознания, обусловленной транзиторной тотальной гипоперфузией мозга, характеризующийся резким ослаблением постурального мышечного тонуса и спонтанным полным восстановлением сознания.

В детском возрасте обмороки встречаются в любых возрастных группах, но чаще всего — у старших школьников и подростков. Около 15% детей в возрасте до 18 лет переносили хотя бы 1 эпизод синкопе.

Основная проблема в ведении детей с синкопе — это оценка риска внезапной смерти и риска повторных обморочных состояний. Риск внезапной смерти высок у пациентов с синкопе кардиального генеза, частота которых в детском возрасте, к счастью, невелика. Тем не менее, участившиеся в последнее время сообщения в средствах массовой информации о смерти детей и юных спортсменов во время выполнения физических упражнений заставляют со всей серьезностью относится к диагностике сердечно-сосудистой патологии у детей, перенесших синкопальное состояние. Повторные эпизоды синкопе любой этиологии ассоциируются с повышенным риском получения травм разной степени тяжести и даже смерти (утопление, дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты), а также отрицательно влияют на качество жизни пациентов, поскольку ограничивают свободу передвижений, выполнение повседневных функций и способствуют развитию депрессии.

Многообразие причин обмороков, а также необходимость стратификации риска в каждом конкретном случае требуют использования единых диагностических и тактических алгоритмов. В Украине нет официальных документов, регламентирующих диагностические и лечебные процедуры для детей с синкопальными состояниями. Поэтому в данной статье мы приводим последние рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению синкопе (версия 2009 года).

Первичное обследование пациентов с синкопальными состояниями должно дать ответы на 3 основных вопроса:

1) отмечался ли у пациента именно эпизод синкопе?

2) какова причина развития синкопального состояния?

3) имеется ли повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений и внезапной смерти у пациента?

Инструменты первичного обследования — подробный анамнез, полное физикальное исследование, измерение АД в ортостатическом положении и ЭКГ. Другие лабораторные или инструментальные методы исследования могут быть назначены в зависимости от результатов первичной экспертизы.

1. Диагностика синкопе. В первую очередь необходимо убедиться, что эпизод транзиторной потери сознания можно классифицировать как обморок. Критерии диагностики синкопального состояния:

• быстрое развитие и кратковременность эпизода;
• полная потеря сознания;
• утрата постурального мышечного тонуса;
• спонтанное восстановление сознания в полном объеме и без осложнений.

Если хотя бы один из этих критериев отсутствует, то можно предполагать, что эпизод потери сознания не связан с гипоперфузией мозга, а обусловлен иными причинами: эпилепсией, метаболическими расстройствами (гипогликемия, гипоксия), интоксикациями, вертебро-базиллярной транзиторной ишемической атакой.

2. Этиология синкопе после первичного обследования может быть установлена в 23–50% случаев. При сомнениях в этиологическом диагнозе назначаются соответствующие дополнительные методы исследования.

В зависимости от этиологии выделяют несколько вариантов синкопе (табл. 1):

1) рефлекторные (синонимы: нейрорегуляторные, нейромедиаторные);

2) ортостатические;

3) кардиогенные (кардиоваскулярные).

Рефлекторные синкопе — наиболее частая причина обмороков в детском и подростковом возрасте — 50–90% случаев. В основе рефлекторных синкопе лежит неадекватная регуляция сосудистого тонуса и сердечной деятельности со стороны вегетативной нервной системы в ответ на стрессовые (боль, страх, длительное стояние и другие) или ситуативные (кашель, глотание, мочеиспускание, дефекация, физические упражнения и другие) стимулы. В зависимости от характера ответа на стимул выделяют три типа рефлекторных синкопе:

• вазодепрессорный (характеризуется падением артериального давления);
• кардиоингибиторный (брадикардия вплоть до асистолии);
• смешанный (брадикардия в сочетании с артериальной гипотензией).

При любом из вариантов развивается церебральная гипоперфузия, приводящая к кратковременной потере сознания.

В зависимости от триггера среди рефлекторных синкопе различают вазовагальные («простой обморок»), ситуационные, связанные с гиперчувствительностью каротидного синуса, и атипичные (табл. 1).

Рефлекторные синкопе обычно протекают стадийно и имеют некоторые характерные особенности. Как правило, отмечается продромальный (пресинкопальный) период, характеризующийся внезапной дурнотой, общей слабостью, головокружением, ощущением нехватки воздуха, звона в ушах, дискомфорта в эпигастрии, изменениями зрения (потемнение перед глазами, «туннельное зрение», двоение в глазах). Внешне при этом отмечается бледность кожи, похолодание конечностей, повышенное потоотделение. Продолжительность продромы — от нескольких секунд до нескольких минут. Если пациент успевает обратиться за помощью или принять горизонтальное положение, потеря сознания может и не наступить (в таком случае говорят о развитии у пациента пресинкопе). В противном случае больной теряет равновесие и падает.

Основная проблема в ведении детей с синкопе — это оценка риска внезапной смерти и риска повторных обморочных состояний

Второй период — собственно обморок. Характерны: отсутствие сознания, брадикардия, нитевидный пульс на периферических артериях, артериальная гипотензия. Длительность обморока в большинстве случаев составляет около 25–30 секунд. Иногда потеря сознания длится до 4–5 минут и, как правило, сопровождается миоклоническими судорогами, связанными с гипоксией.

В постсинкопальном периоде, несмотря на быстрое восстановление сознания и ориентации, в течение некоторого времени после обморока может отмечаться слабость, головокружение, сухость во рту, чувство тревоги. Возможна рвота непосредственно после восстановления сознания. Кожа больного после окончания приступа теплая и влажная за счет нарастающей дилатации капилляров.

Таким образом, критериями диагностики рефлекторного обморока являются:

• характерные триггеры (эмоциональное напряжение, длительное стояние, иногда — сидение, определенные рефлекторно-ассоциированные ситуации);
• наличие продромы;
• наличие признаков кровенаполнения после окончания обморока.

Проведение тилт-теста у пациентов с рефлекторными синкопе в настоящее время не является обязательным в связи с низкой его специфичностью.

Ортостатические синкопе составляют не более 10% случаев в структуре обмороков у детей. В основе их лежит развитие ортостатической гипотензии вследствие недостаточности симпатической активации периферической вазоконстрикции при перемене положения тела. Другими причинами ортостатической гипотензии могут быть гиповолемия любой этиологии и прием лекарственных средств, угнетающих активность симпатической нервной системы (b-блокаторы, ингибиторы АПФ, ганглиоблокаторы и другие).

Ортостатическую гипотензию диагностируют, если при переходе из горизонтального положения в вертикальное отмечается:

• снижение систолического АД на 20 и более мм рт.ст. от базового уровня
• или снижение диастолического АД на 10 и более мм рт.ст. от базового уровня,
• или снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст.

У молодых людей астенического телосложения чаще всего встречается инициальная ортостатическая гипотензия, когда АД резко снижается (на 40 и более мм рт.ст.) в первые 30 секунд после вставания, а затем быстро спонтанно нормализуется.

«Классическая» ортостатическая гипотензия, развивающаяся в пределах 3 минут после вставания, в детском возрасте, как правило, отмечается при гиповолемии.

Кроме того, выделяют отсроченную (прогрессирующую) ортостатическую гипотензию, при которой снижение АД происходит более плавно и медленно (через 3–45 минут) после вставания. Данный клинический вариант характерен для пожилых людей, и наличие его у детей свидетельствует о тяжелом поражении симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Для ортостатического синкопе характерно:

• потеря сознания после перехода из горизонтального положения в вертикальное;
• отсутствие продромы;
• потеря сознания не сопровождается брадикардией;
• после окончания обморока отсутствуют признаки кровенаполнения кожного покрова.

Для диагностики ортостатической гипотензии достаточно проведения обычной ортопробы с измерением АД и ЧСС лежа, в первые 30 секунд и через 3 минуты после вставания.

Иногда ортостатические синкопе — одно из проявлений так называемой ортостатической непереносимости, которая развивается вследствие недостаточности симпатической нервной системы органической природы или индуцированной медикаментозно. Симптомы ортостатической непереносимости включают:

• головокружение, пресинкопе, синкопе;
• слабость, утомляемость, сонливость;
• сердцебиение, потливость;
• расстройства зрения (нечеткость изображения, повышенная яркость, «туннельное» зрение);
• расстройства слуха (снижение слуха, потрескивание, звон в ушах);
• боль в шее (затылок, парацервикальная область плеч), боли внизу поясницы, загрудинные боли.

Одним из клинических вариантов ортостатической непереносимости является синдром постуральной тахикардии, который проявляется развитием упорной тахикардии в ответ на вставание без существенного снижения АД. Страдают чаще девушки и молодые женщины. Этиология и патогенез до конца не выяснены. Кроме тахикардии, в пределах 30 минут после ортостаза отмечаются другие симптомы ортостатической непереносимости. Чаще всего пациенты жалуются на постоянную слабость и усталость, синкопе отмечаются крайне редко.

Кардиогенные синкопе в структуре обморочных состояний у детей составляют около 5–10%. Именно у пациентов с кардиогенными синкопе повышен риск развития жизнеугрожающих состояний, обусловленных резким снижением сердечного выброса. Причинами кардиогенных синкопе могут быть аритмии и структурные заболевания сердца и сосудов.

Следующие нарушения электрической активности сердца могут сопровождаться развитием синкопе:

1) Синдром удлиненного интервала QT — нарушение реполяризации миокарда, характеризующееся удлинением интервала QT и повышенным риском внезапной смерти вследствие острого развития полиморфной желудочковой тахикардии. По данным Goldenberg I. et al. (2008), у пациентов с корригированным интервалом QT более 500 мс и синкопе в ближайшем анамнезе риск внезапной остановки сердца либо внезапной кардиальной смерти значительно повышен: в 6,16 раза у мальчиков и в 27,82 раза у девочек.

При диагностике синкопе необходимо убедиться, что эпизод транзиторной потери сознания можно классифицировать как обморок

2) Синдром Бругада — клинико-электрокардиографический синдром, характеризующийся синкопальными состояниями и эпизодами внезапной смерти вследствие развития полиморфной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Органических изменений в сердце нет. На ЭКГ синдром Бругада проявляется подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1–V3) и изменением комплекса QRS, сходным с таковым при блокаде правой ножки пучка Гиса (которые могут транзиторно исчезать). Примерно у одной трети пациентов с синдромом Бругада внезапная смерть — первый и единственный признак.

У детей ЭКГ-признаки синдрома Бругада могут отмечаться при гипертермии, а также быть медикаментозно индуцированными (антиаритмики, антиангинальные, психотропные). Синкопе и жизнеугрожающие желудочковые тахикардии при синдроме Бругада, как правило, возникают во время отдыха или сна, при вагусобусловленной брадикардии.

3) Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия — эпизодически возникающие приступы жизнеугрожающей желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков на фоне нормального интервала QT и при отсутствии органической кардиальной патологии и других известных клинических синдромов. Приступы обычно возникают на фоне физического или эмоционального стресса. Вне приступа аритмия у таких пациентов обычно не проявляется, но может быть воспроизведена при проведении теста с физической нагрузкой или медикаментозных проб с внутривенным введением катехоламинов.

4) При синдромах преждевременного возбуждения (в том числе синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта) синкопе и внезапная кардиальная смерть связаны с возникновением фибрилляции желудочков.

5) Врожденный синдром укороченного интервала QT встречается реже, чем синдром удлиненного интервала QT, но также характеризуется повышенным риском развития синкопе, фибрилляции желудочков, внезапной кардиальной смерти.

6) Среди брадиаритмий к развитию синкопальных состояний у детей могут приводить синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады II и III степени.

Крайне редко синкопе у детей могут быть вызваны наджелудочковой пароксизмальной тахикардией и изолированной синусовой брадикардией (например при гиперваготонии, гипотиреозе, воздействии лекарственных препаратов). В отличие от шести перечисленных выше клинико-электрокардиографических синдромов, последние два не связаны с повышенным риском развития жизнеугрожающих состояний.

Структурные заболевания сердца и сосудов, сопровождающиеся синкопе:

1) Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ) — заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующееся асимметричной гипертрофией левого желудочка. Клиническая симптоматика может быть скудной (медленно прогрессирующие слабость, одышка, тахикардия и кардиалгии) или вообще отсутствовать. Синкопе при ГКМ часто связаны с физической нагрузкой, являясь одной из причин внезапной смерти во время физических упражнений у детей и подростков. Прямая корреляция между выраженностью симптоматики и степенью обструкции левожелудочкового тракта отсутствует, а внезапная остановка сердца может быть первым проявлением болезни.

Заподозрить ГКМ у ребенка с синкопе следует при наличии соответствующей семейной отягощенности или гипертрофии левого желудочка, которая не может быть объяснена другими причинами («сердце атлета», артериальная гипертензия, аортальный стеноз).

2) Врожденные аномалии коронарных артерий также ассоциированы с высоким риском внезапной смерти у детей и подростков. Данная патология может проявляться болями в грудной клетке по типу стенокардии и синкопе, особенно во время физической нагрузки. При возникновении острой ишемии миокарда могут отмечаться соответствующие ЭКГ-признаки. Диагностировать аномалии коронарных сосудов можно с помощью ЭхоКГ, компьютерной, магнитно-резонансной и катетерной коронарографии. Помощь может оказать и ЭКГ-стресс-тестирование с физической нагрузкой.

3) Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия/дисплазия (АПК) — наследственное заболевание миокарда, характеризующееся фиброзно-жировым замещением миокарда преимущественно правого желудочка, клинически проявляющееся нарушениями ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии и правожелудочковой тахикардии с высоким риском внезапной сердечной смерти у лиц молодого возраста (как правило, старше 10 лет). А пациентов с АПК могут отмечаться сердцебиения, головокружения, синкопе, атипичные загрудинные боли и диспноэ. Основные ЭКГ-признаки — нарушения ритма с локализацией в правых отделах сердца: желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, блокада правой ножки пучка Гиса, синдром Бругада, а также отклонение электрической оси сердца. При ЭхоКГ обнаруживают характерные изменения правых отделов сердца.

У пациентов с кардиогенными синкопе повышен риск развития жизнеугрожающих состояний

4) Врожденный аортальный стеноз нередко протекает асимптомно, однако может являться причиной рецидивирующих синкопе. Даже при отсутствии клинических проявлений имеется высокий риск инфекционного эндокардита и внезапной смерти. Заподозрить аортальный стеноз можно по наличию характерных аускультативных данных (систолический шум и клик изгнания, реже — в сочетании с диастолическим шумом регургитации), а подтвердить — при помощи ЭхоКГ.

5) Дилатационная кардиомиопатия клинически проявляется признаками хронической сердечной недостаточности. Возможно развитие различных аритмий, которые могут сопровождаться синкопальными состояниями. Основными методами диагностики являются ЭКГ и ЭхоКГ.

6) Легочная гипертензия клинически проявляется прежде всего нарастающей слабостью и одышкой при физической нагрузке. При более выраженном повышении давления в легочной артерии и снижении функции правого желудочка появляются кардиалгии и синкопе при физической нагрузке, кашель, анорексия, боли в животе, периферические отеки. В основе диагностики — ЭхоКг и стресс-ЭхоКГ.

К более редким органическим изменениям сердца, которые могут приводить к эпизодам резкого снижения сердечного выброса с развитием синкопе, следует отнести миокардит, перикардит, эндокардит, митральный стеноз с тромбом в левом предсердии, опухоли сердца (миксома, рабдомиома) с внутриполостным расположении опухолевых масс. Кроме того, у детей, оперированных по поводу врожденных пороков сердца, несмотря на возможную стабильную гемодинамику, сохраняется высокий риск развития злокачественных форм аритмий с вероятностью внезапной смерти.

3. Стратификация риска. Среди пациентов с синкопе важно выделить группу с высокой вероятностью кардиального генеза обмороков и, соответственно, с повышенным риском внезапной смерти. В данную группу можно отнести пациентов с:

• ранее диагностированным заболеванием сердца, сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса, аритмией;
• отягощенным семейным анамнезом по заболеваниям сердца, случаям необъясненной внезапной смерти и раннего инфаркта миокарда;
• повторными синкопе с коротким межприступным периодом (недели, месяцы);
• синкопе без типичной продромы;
• синкопе, возникшем в горизонтальном положении;
• длительным (минуты) отсутствием сознания;
• предшествующими синкопе сердцебиением, одышкой или болью в груди;
• синкопе, возникшем во время физической или эмоциональной (реже) нагрузки, эпизодами внезапной слабости во время плавания;
• синкопе с клоническими судорогами;
• синкопе с неврологическими последствиями;
• эпизодами отсутствия сознания, требовавшими реанимационных действий;
• отмечавшимися во время приступа: цианозом, особенно верхней половины туловища, слизистых оболочек, носа, ушей; одышкой; нерегулярностью или отсутствием сердечного ритма;
• выявленными при первичном обследовании: патологическими сердечными шумами и тонами; значимыми ЭКГ- и ЭхоКГ-находками;
• отрицательным результатом тилт-теста.

При наличии любого из перечисленных симптомов тревоги необходимо тщательное кардиологическое обследование для уточнения диагноза и выбора оптимальной терапевтической тактики.

1. Рефлекторные (нейромедиаторные) синкопе

Вазовагальные:

• обусловленные эмоциональным дистрессом (страх, боль, инструментальные вмешательства, боязнь крови)
• обусловленные ортостатическим стрессом

Ситуационные:

• при кашле, чихании
• при гастроинтестинальной стимуляции (глотание, дефекация, висцеральная боль)
• при мочеиспускании (постмикционные)
• постнагрузочные
• постпрандиальные
• другие (например при смехе, игре на духовых инструментах, подъеме тяжестей)

Синкопе, связанные с рефлексом каротидного синуса

Атипичные формы (без очевидных триггеров и/или с атипичными проявлениями)

2. Синкопе, вызванные ортостатической гипотензией при:

• первичных нарушениях вегетативной регуляции (синдром вегетативной дисфункции, болезнь Паркинсона с онарушением автономной регуляции, множественная системная атрофия и другие)
• вторичной вегетативной недостаточности (диабетическая нейропатия, амилоидоз, уремия, повреждения спинного мозга)
• воздействии токсинов и медикаментов (алкоголь, вазодилататоры, диуретики, фенотиазины, антидепрессанты)
• уменьшении объема циркулирующей крови (кровопотеря, диарея, рвота и другие)

3. Кардиальные (кардиоваскулярные) синкопе

Вызванные нарушениями ритма:

• Брадикардии

- дисфункция синусового узла (синдром тахи-/брадикардии)

- нарушение атриовентрикулярного проведения

- сбой в работе или неправильно подобранный режим работы имплантированных приборов (пейсмекеры, ICD)

• Тахикардии

- суправентрикулярные

- желудочковые

При структурных заболеваниях:

• сердца (патология клапанов, инфаркт миокарда, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выводного тракта, желудочковые миксомы, заболевания перикарда/тампонада, врожденные аномалии коронарных артерий, дисфункции протезированных клапанов)
• других (легочная гипертензия, тромбоэмболия легочной артерии, острое расслоение аорты)

Литература

1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671. Режим доступа: http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/syncope.aspx
2. Леонтьева И.В., Школьникова М. А., Тарасова А.В. Синкопальные состояния у детей: механизмы возникновения и классификация // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. – 2005; 6: 22–32.
3. Терещенко С. Ю., Эверт Л. С., Лыткин В. А., Боброва Е. И. Синкопальные состояния у детей и подростков: вопросы дифференциальной диагностики // Сonsilium-medicum. – 2010. Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/article/19710
4. Школьникова М. А. Синкопальные состояния у детей: классификация и диагностика // Здоров’я України. – 2008. – № 5/1. – С.33. Режим доступа: http://health-ua.com/articles/2519.html

НАСМОРК - ЭТО СЕРЬЕЗНО

В зимний период для каждого педиатра становится особо актуальным вопрос эффективного лечения острых респираторных инфекций (ОРИ), поскольку маленькие пациенты именно с этой проблемой составляют львиную долю всех посетителей поликлиники.

Сезонный всплеск заболеваемости гриппом и другими респираторными инфекциями, а также высокая частота осложнений инициируют поиск специалистами наиболее радикальных лекарственных средств, способных эффективно и в короткие сроки поставить ребенка на ноги. Наряду с этиотропным лечением, в комплекс медикаментов, используемых при лечении ОРИ, входят препараты, помогающие решить проблему ринита. Целью настоящей публикации является освещение вопросов лечебной тактики врача-педиатра в случае ринита, сопутствующего ОРИ.

Ринит – одно из типичных клинических проявлений острой респираторной инфекции.

Более 300 видов вирусов являются этиологическими агентами ОРИ. Чаще всего это такие возбудители, как вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синтициальный вирус (РСВ), риновирус. Также не следует забывать, что на сегодняшний день нередко причиной ОРИ становятся внутриклеточные возбудители — хламидии и микоплазмы, а также вирусы группы герпеса, и другие возбудители — легионеллы и бокавирусы. Все они способны стать причиной эпидемии, особенно в детских организованных коллективах.

Нередко заболевания вирусной и внутриклеточной этиологии сопровождаются активацией эндогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, S. viridans) либо присоединением грамотрицательных возбудителей типа H. influenzae, Moraxella catarrhalis. Это приводит к развитию осложнений — инфекций верхних дыхательных путей, способствующих возникновению острых и хронических заболеваний лор-органов (синуситов, тонзиллитов, отитов, аденоидитов), лечение которых может требовать даже применения хирургических методов. Такому развитию событий особенно подвержены дети раннего, пубертатного возраста и часто болеющие дети. Это связано с особенностями развития иммунной системы и состоянием защитных функций лимфоглоточного кольца у этой категории детей, делающими их более восприимчивыми к инфекции.

Острый ринит — это своеобразная защитная реакция слизистой оболочки полости носа, которая является первым барьером на пути проникновения воздушно-капельной инфекции. Первыми вестниками ринита являются заложенность носа, першение и затруднение носового дыхания. Затем появляются выделения из носа. Как только ребенок начинает дышать ртом, его нижние дыхательные пути (трахея, бронхи) становятся беззащитными. Поэтому нельзя оставлять заложенность и выделения из носа без внимания. Если своевременно не принять меры и пустить на самотек это состояние, проблемы начинают нарастать как снежный ком.

Простудному заболеванию часто сопутствует неприятная тяжесть в голове или головная боль, причиной которых является не только интоксикация, но и нарушение венозного кровотока. В условиях, когда нарушается носовое дыхание, появляются признаки нарушения венозного оттока от черепа, что приводит к отечности лица, век и головной боли. Известно, что соустья всех околоносовых пазух открываются в полость носа. И если в полости носа отек, то соустья закрываются, нарушая вентиляцию пазух. Создается отрицательное давление, слизистая оболочка еще больше начинает отекать, внутри пазухи появляется секрет, а поскольку околоносовые пазухи нестерильны, то создаются условия для развития гнойных процессов. Эта ситуация более вероятна, если есть еще патология в глотке или полости рта, например хронический тонзиллит или кариозные зубы. Все это создает предпосылки для активизации условно патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синуситы, евстахиит, средний отит).

Особенно тяжело ситуацию с нарушением носового дыхания переносят дети раннего детского возраста: у них, как правило, возникают сложности с сосанием, нарушается аппетит и сон.

Не оставлять заложенность носа без внимания!

Таким образом, обязательно следует помнить, что, как только появляются первые признаки ринита, непременно необходимо остановить этот процесс, чтобы предупредить развитие всей вышеупомянутой патологической цепочки.

Носовые раковины покрыты мукоцилиарным эпителием, который выделяет особый муконазальный секрет. Благодаря этому воздух, попадающий в носовую полость, не контактирует напрямую со слизистой оболочкой, что защищает респираторный тракт от инфекции. Непрерывная работа ресничек обеспечивает эвакуацию слизи; если этот процесс нарушается, создаются условия для развития гнойного воспаления.

Основные шаги на пути эффективного лечения насморка заключаются в следующем:

1. Механическое удаление слизи из носовой полости.
2. Нормализация работы мукоцилиарного аппарата с целью улучшения оттока слизи из носовой полости и придаточных пазух носа.
3. Уменьшение отека слизистой оболочки.

Как можно этого достичь? Во-первых, научить ребенка правильно сморкаться: прочищать каждую ноздрю по очереди, одновременно прижимая другую большим пальцем к носовой перегородке. Делать это необходимо каждый раз, перед тем как закапать нос. Если ребенок сам сморкаться еще не может, то регулярно удалять слизь с помощью специальных назальных аспираторов.

Во-вторых, необходимы назальные препараты, компоненты которых механически удаляют возбудителя, разжижают слизь и снимают отек.

Элиминационная терапия

Как один из наиболее эффективных методов профилактики и лечения ОРИ себя зарекомендовала элиминационная терапия. Она способствует уменьшению количества вирусов на слизистой оболочке, а также препятствует их внедрению в клетки. Тем самым элиминационная терапия останавливает заболевание в самом его начале, предотвращая дальнейшее развитие патологического процесса.

Эффективность элиминации напрямую зависит от размера частиц, используемых для промывания. Чем меньше размер капель, тем больше площадь их соприкосновения со слизистой оболочкой и тем больше вирусов и бактерий элиминируется. Самый маленький размер капель удается получить, используя новейшую систему распыления – спрей Маример. По данным гранулометрии, размер микрокапель спрея Маример составляет от 2 до 20 мкм, что в 20 раз меньше обычных спреев. Именно такой размер аэрозольных частиц обеспечивает воздействие на все отделы верхних воздухоносных путей, в том числе в зонах верхних и средних носовых раковин, а также носоглотки.

Микрокапли спрея Маример представляют собой микронизированный изотонический раствор морской воды, добываемой в экологически чистой, контролируемой двумя независимыми международными организациями зоне на севере Франции. Двойная ультрафильтрация, применяемая при производстве спрея Маример, обеспечивает стерильность препарата и позволяет сохранить все богатство сбалансированного комплекса минеральных солей и микроэлементов океана.

Благодаря богатому химическому составу (хлоридам, натрию, магнию, кальцию, калию, фтору, меди, марганцу и другим) препарат Маример обладает широким спектром фармакологического действия. Так, выявлено, что входящие в состав спрея Маример микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, участвуют в процессах регенерации; магний обладает мембраностабилизирующим действием, марганец нормализует иммунную реактивность и снижает выраженность аллергических реакций.

Микроэлементы, входящие в состав препарата Маример, улучшают функцию мерцательного эпителия, что повышает резистентность слизистой оболочки носа по отношению к патогенным вирусам и бактериям

Препарат выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц по 5 мл для детей с первых дней и спрея для взрослых. Маример вводится интраназально. В баллонах, содержащих спрей, раствор морской воды и инертный газ под давлением разделены водо-газоупорной мембраной, которая обеспечивает стабильность состава и свойств в течение всего срока годности, предотвращает попадание воздуха или пропеллента в раствор, а при ирригации – на слизистую оболочку и в воздухоносные пути. Таким образом, сохраняется распыление спрея в течение всего срока пользования и создается максимально полное орошение.

Микродиффузная система распыления спрея Маример обеспечивает глубокое и мягкое орошение слизистой оболочки носа, чему способствует мягкое влияние микроэлементов.

Все эти уникальные свойства позволяют применять препарат Маример как в составе комплексной терапии ОРИ, так и с профилактической целью в период эпидемий.

Назальные деконгестанты

В комплексное лечение детей с ОРИ должны своевременно включаться средства, уменьшающие отек слизистой носа — деконгестанты. Они не только купируют клинические проявления ринита, но и снижают риск развития возможных осложнений.

Различают системные и местные (топические) деконгестанты. В качестве системных деконгестантов используется фенилэфрин, который входит в состав многих комбинированных безрецептурных лекарственных средств «от простуды». Следует обратить внимание на то, что фенилэфрин разрешен к применению у детей только старше 12 лет, поэтому в педиатрической практике его использование ограничено.

Что касается местных деконгестантов, то в последние годы при ОРИ практически не применяют препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а отдают предпочтение имидазолинам. К ним относятся препараты, включающие оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Терапевтический эффект этой группы лекарственных препаратов обусловлен активацией a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой оболочки, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом улучшается носовое дыхание и купируются основные симптомы ринита. Кроме того, уменьшение отека слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.

В зависимости от продолжительности сосудосуживающего эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия. Сосудосуживающий эффект производных нафазолина, тетризолина, инданазолина непродолжителен (не более 4–6 часов), что требует их более частого (до 4 раз в сутки) использования. Установлено, что среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. Поэтому в последние годы у детей они используются все реже.

К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8–10 часов) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и детей первых 2 лет жизни.

На сегодняшний день рекомендуется использовать у детей местные назальные сосудосуживающие препараты только длительного действия

Производные оксиметазолина относятся к пролонгированным топическим сосудосуживающим препаратам, продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 10–12 часов. Такая длительность действия позволяет эффективно купировать отек слизистой носа и способствует нормализации ночного сна. Сравнительные исследования деконгестантов показали, что через 8 часов после применения сосудосуживающих короткого действия, прежде всего нафазолина, наблюдается возвратный отек слизистой, в то время как при использовании сосудосуживающих длительного действия (оксиметазолина) подобных побочных явлений не наблюдалось. Поэтому на сегодняшний день целесообразно использовать деконгестанты только длительного действия.

Препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах не нарушают мукоцилиарный клиренс

Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в низкой концентрации (0,01%), применение которых эффективно у новорожденных и детей грудного возраста. К таким лекарственным средствам относится препарат Називин, который производится в Германии.

Хочется особо отметить, что Називин — это препарат от насморка, специально разработанный для детей, поскольку при его создании немецкие фармацевты учитывали все особенности и потребности ребенка в препаратах от насморка. Новорожденным Називин 0,01% назначают по 1 капле в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки, а с пятой недели — по 1–2 капли в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. У детей старше 1 года и у дошкольников (до 6 лет) рекомендуется использовать Називин 0,025%, при этом концентрация препарата в 2 раза ниже, чем у остальных местных деконгестантов, рекомендованных к применению у детей с 2 до 6 лет. У детей школьного возраста используется Називин 0,05%.

Важно помнить, что у детей, особенно раннего возраста, несмотря на местный способ применения, использование топических деконгестантов может сопровождаться развитием системных нежелательных эффектов. Нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием таких серьезных патологических состояний, как гипотермия и угнетение ЦНС, вплоть до развития комы. Аналогичные клинические проявления отмечаются и при случайном оральном приеме данных препаратов. Поэтому местные деконгестанты, как и все другие лекарственные средства, необходимо хранить в местах, недоступных для детей, а их использование должно строго регламентироваться. При этом врач, назначая ребенку эти препараты, должен обязательно предупредить родителей о недопустимости превышения разовых доз и более частого введения препарата.

При создании препарата Називин производителем были учтены все эти обстоятельства, поэтому для того, чтобы было удобно использовать Називин у детей первого года жизни, упаковка 0,01% содержит градуированную пипетку анатомической формы, которая позволяет точно отмерять необходимое количество препарата и не травмирует нежную слизистую.

От исследования к практике

Заслуживают внимания также результаты открытого рандомизированного сравнительного исследования клинической эффективности и безопасности нового метода топической терапии ОРВИ, основанного на комбинации микрокапельного промывания полости носа препаратом Маример с последующим введением сосудосуживающего препарата — Називин. Эта комбинация позволила объединить элиминационный эффект спрея Маример, включающий механическое удаление вирусов со слизистой оболочки носа, с сосудосуживающим действием препарата Називин с тем, чтобы оказать максимально возможное лечебное воздействие, затормозить прогрессирование ОРВИ и сократить сроки выздоровления. В ходе этого исследования было доказано, что сроки лечения ОРВИ при применении комплексного метода (Маример+Називин) сокращаются на 35%.

Називин — это препарат от насморка, специально разработанный для детей

Проблема ОРИ в детском возрасте остается актуальной не только из-за их частоты, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Использование микрокапельного промывания слизистой носа препаратом Маример в комбинации с сосудосуживающим препаратом Називин позволяет достичь значительного эффекта за счет сокращения сроков лечения и снизить частоту развития побочных и нежелательных явлений, предотвратить развитие обострений и осложнений.

РЕЛИКТОВЫЙ СТРАХ ЛИХОРАДКИ

Одним из итогов Первой мировой войны было условие отказа Германии от права на средство против лихорадки и ревматизма (аспирина). С. Фиш

Всем медицинским работникам и нашим пациентам известна рекомендация, существующая в отечественной медицине, — температуру тела, если она меньше 38,5°С, не снижать! Классическим примером может служить цитата из монографии по клинической фармакологии И. В. Марковой и В. И. Калиничевой [2], являвшейся долгие годы настольным руководством для многих педиатров и врачей общей практики в нашей стране: «Жаропонижающие препараты показаны только при температуре выше 38,5–39°С, нарушающей общее состояние ребенка <…>, так как лихорадка активирует механизмы неспецифической защиты <…>». Необходимо признать, что в отечественной литературе нет строгого патофизиологического обоснования, почему 38,5°С не следует снижать, а вот уже лихорадку свыше 38,6°С — можно. Педантичное выполнение этих рекомендаций в клинической практике автором этой статьи продолжалось до тех пор, пока это не коснулось собственного ребенка, который, как и полагается большинству детей на первом году жизни, дал первый эпизод лихорадки, связанный с инфекцией вируса герпеса 6 типа. Тогда было наделано много глупостей (во всех отношениях), но, к счастью, эта болезнь, как и большинство заболеваний, связанных с вирусами герпеса, многое прощает. Поэтому не надо объяснять весь ужас, испытываемый родителями, когда у них на глазах на термометре возникает «инфляция температуры тела» у собственного ребенка, и этот реликтовый родительский страх лихорадки потом тайно довлеет над нами, когда мы выполняем свои профессиональные обязанности. Но давайте перейдем к фактам. Следует сразу предупредить, что в этой статье не будет частных рекомендаций по диагностике лихорадки как причины конкретных заболеваний.

Согласно рекомендациям Национального института здоровья и качества медицинской помощи Великобритании (2007), лихорадка определяется как «повышение температуры тела выше нормальных ежедневных колебаний», при этом тяжелая болезнь определяется как «лихорадочное заболевание, которое может стать причиной смерти или инвалидности, если будет задержка в диагностике и лечении» [3]. Имеется ещё несколько вариантов определения лихорадки: «это повышение температуры тела более 38°С (100,4°F)», или «повышение температуры тела выше нормы, как правило, более 37,7°С» и т.д. [4]. К великому удивлению, большинство дефиниций не предполагает конкретных цифр на термометре, с которых можно с определенной уверенностью считать, что у пациента имеет место лихорадка! Таким образом, напрашивается существенный вывод, что нормальный физиологический показатель температуры тела пациента является довольно индивидуальной и лабильной константой.

Главный месседж, прочно засевший в нашем сознании: «Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела приводит к усилению интенсивности фагоцитоза, увеличению синтеза интерферона и стимуляции образования антител. Повышенная температура тела препятствует размножению многих микроорганизмов (кокков, спирохет, вирусов)» [5]. Исходя из современного понимания механизма лихорадки, представленного на рис. 1 (преимущественная апелляция к доступным литературным источникам сознательна, так как позволяет читателям быть в равных лингвистических условиях и проверить аргументы), любой пирогенный триггер приводит к продукции провоспалительных цитокинов клетками системы фагоцитирующих макрофагов — гамма-интерферона, фактора некроза опухоли, различных интерлейкинов, фактора, рекрутирующего лейкоциты, и прочих, являющихся иммунотропными субстанциями [6, 7]. Таким образом, не лихорадка активирует иммунный ответ, а как раз наоборот, иммунные реакции проявляются самым характерным фенотипическим признаком болезни — лихорадкой! Следует заметить, что с позиции термодинамики лихорадка является одним из клинических признаков первичного повышения термопродукции с последующим нарушением термоотдачи. В этом и заключено принципиальное отличие лихорадки (физиологически закономерного процесса!) от иных смертельных состояний, сопровождающихся повышением температуры тела, например гипертермии вследствие теплового удара [8]. Смещение акцента в причинно-следственных связях развития лихорадки и её биологического значения изменяет диагностические и, главное, терапевтические подходы к данному клиническому признаку.

Во-первых, вопрос «лихорадка у ребенка — друг или враг?» остается предметом дискуссий. Так, в книге Р. А. Полина и М. Ф. Дитмара «Секреты педиатрии», являющейся бестселлером в области специальной литературы по педиатрии, сказано: «В одних ситуациях лихорадка приносит пользу, а в других — вред» [9]. Следует отметить, что и в новом, пятом (2011) англоязычном переиздании указанной книги на этот вопрос (не потерявший своей актуальности!) сохраняется прежний ответ [10]. В связи с этим не следует переоценивать «лечебную роль» лихорадки в борьбе с инфекцией, и тем более при аутоаллергических состояниях. В подтверждение этой мысли резонное замечание высказал J. R. Avner: «Насколько вышеуказанные преимущества перевешивают метаболические затраты, возникающие в процессе лихорадочной реакции?» [11]. Безусловно, во всем необходимо соблюдать меру, поэтому в каждом конкретном случае лихорадки решение о назначении жаропонижающей терапии принимает врач, а неконтролируемое использование пациентами нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) в принципе недопустимо.

Во-вторых, вопрос «снижать лихорадку или ждать?» не должен быть главным для врача, и тем более родителей ребенка. Снижать можно, так как НПВС по сути не относятся к иммуносупрессивной терапии. Особенно это целесообразно в ситуациях, когда заболевший ребенок не будет осмотрен (консультирован по телефону, скайпу и т.д.) в ближайшие несколько часов врачом! В связи с этим следует напомнить, что парацетамол не является истинным НПВС, так как в отличие от аспирина или ибупрофена не ингибирует циклооксигеназу, а прямо действует на преоптическую зону гипоталамуса [12]. Этот факт лежит в основе комбинации парацетамола с иными НПВС для борьбы с лихорадкой, хотя это и не рекомендуется клиническими фармакологами [13]. В завершение рассмотрения аспекта борьбы с лихорадкой хотелось бы сделать акцент на недопустимости применения таких физических средств, как обтирания детей раствором уксуса или спирта. Надо принять во внимание, что нам некогда рассказывать родителям об особенностях кожи у детей, о соотношении площади поверхности и массы тела или рекомендовать им читать специальную литературу по данному вопросу [11], чтобы переубедить «вековой опыт бабушек». Поэтому часто бывает достаточно спросить у мамы малыша: «Почему, приобретая для себя очередное косметическое средство, вы тщательно выясняете для какого возраста, типа кожи и времени суток подходит этот химический продукт, а ребенка готовы намазать чем попало?»

Теперь о диагностике. Итак, бесспорное и самое главное, лихорадка — объективный, но крайне неспецифический признак имеющейся болезни, поэтому для врача важнейшей и первоочередной задачей является определение причин возникшей лихорадки. С точки зрения клинической ситуации для формулирования диагностической парадигмы можно выделить три вида лихорадки [14]:

1. Лихорадка, сочетающаяся с очевидными клиническими симптомами и признаками.
2. Лихорадка без видимого очага инфекции.
3. Лихорадка неясного происхождения.

Как видно, в предлагаемом подходе к диагностике причин лихорадки принципы классификации построены не на экспрессии цифр температуры тела, а с позиций длительности и сочетания с иными клиническими признаками.

Наиболее частая ситуация в обыденной клинической практике — это лихорадка с определенной топикой поражения, что зачастую позволяет врачу быстро сориентироваться в этиологии болезни и назначить соответствующий план лечебно-диагностических мероприятий. Важнейшей профилактической мерой диагностической ошибки в этой ситуации является банальный всесторонний осмотр пациента и полный сбор анамнеза! Классическая ошибка на амбулаторном приеме — врач увидел пленчатый тонзиллофарингит у лихорадящего ребенка, но не обследовал брюшную полость, и поэтому не выявил увеличенную печень или селезенку. Отсюда неверный диагноз тонзиллофарингита (на практике будет стоять диагноз — ангина), вместо инфекционного мононуклеоза, что может стоить врачу его репутации перед пациентами. Или пример недооценки анамнеза: у ребенка рецидивирующая лихорадка с болями в животе, грудной клетке и т. д., при очередном её эпизоде устанавливается «очередной топический» диагноз, но при этом не учитывается, что пациент является этническим армянином или евреем, и данное заболевание может быть периодической болезнью (семейной средиземноморской лихорадкой).

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБВОИ), к великому сожалению, до сих пор неприемлемая для нашего здравоохранения формулировка первичного диагноза. На практике в подобной клинической ситуации врачи ставят пресловутые диагнозы типа: «прорезывание зубов», «ОРЗ», «катаральная ангина», «прикорневая пневмония» или «лихорадка неясного генеза» (последняя формулировка также неверна, на чем мы остановимся позднее). Рациональность подхода выделения ЛБВОИ заключается в нескольких обстоятельствах. Так, ЛБВОИ имеет достаточно четкое определение: «лихорадочное состояние, продолжительностью не более 7 дней, при котором данные клинического осмотра и анамнеза не позволяют установить причины заболевания» [15]. И главное, ЛБВОИ ориентирует врача на серьезность прогноза возникшего острого лихорадочного состояния [16], то есть опасность возникновения генерализованной инфекции, степень риска которой тем выше, чем младше ребенок (табл. 1). Склонность к развитию системных инфекций у детей раннего возраста обусловлена рядом причин:

1) риском развития тяжелой микробной инфекции, который у детей первого года жизни достаточно высок и составляет около 10%;

2) относительной несостоятельностью иммунитета (несмотря на высокую лихорадку) и компенсаторных возможностей у грудных детей;

3) сложностью интерпретации клинической симптоматики, особенно ментального и неврологического статуса;

4) динамичностью клинического течения процесса.

Именно поэтому все имеющиеся шкалы прогноза ЛБВОИ, как то Бостонская, Филадельфийская, Рочестерская или Йельская системы оценки, ориентированы на ранний возраст — от 2 до 36 месяцев жизни ребенка. В условиях с ограниченными ресурсами наиболее приемлема Йельская шкала наблюдения, принципиальным отличием которой является исключительная ориентация на клинические признаки: характер плача, реакции на присутствие родителей, состояние бодрствования, цвет кожи, степень гидратации и эмоциональный тонус малыша. Однако в Йельской шкале наблюдения имеется и существенный недостаток — субъективность оценки, зависящая от навыков клинического наблюдения и осмотра, то есть квалификации врача. Много лет тому назад мною была допущена одна из драматических ошибок, к счастью, не закончившаяся трагично. В детскую больницу на одном из моих дежурств поступил 9-месячный мальчик с лихорадкой до 39°С, возникшей остро три часа ранее. В анамнезе жизни ребенка указаний на ранее перенесенные заболевания нет, привит согласно календарю вакцинации, в семье все здоровы. При осмотре не было выявлено локальных причин лихорадки, кроме красного горла, что было расценено как ОРВИ, в связи с чем лабораторное экспресс-обследование не проведено, а в план лечения назначены симптоматические средства. К концу рабочего дня, к своему великому огорчению, я увидел этого малыша в отделении реанимации инфекционной больницы с менингококкемией и признаками септического шока! Таким образом, данный пример иллюстрирует, что в случае ЛБВОИ, особенно у детей раннего возраста, следует незамедлительно провести общеклинические лабораторные исследования. Также показателен пример студентки нашей академии, находившейся несколько лет назад в тогда ещё стабильной Великой Социалистической Народной Ливийской Арабской Джамахирии по обмену студентами, которая в своем отчете отметила, что многим детям первого года жизни, поступившим в стационар с лихорадкой, кроме обязательных стандартных обследований, включавших общий анализ мочи и крови, посевы мочи, кала и крови, рентгенограмму легких, определение уровня С-реактивного белка, проводилась люмбальная пункция! Таким образом, административное признание (в приказах МЗ Украины) возможности формулирования диагноза «ЛБВОИ» врачом на первоначальном этапе явилось бы руководством к незамедлительному и обязательному выполнению плана стандартных лабораторных анализов, результаты которых обоснуют рациональность дальнейших терапевтических мероприятий.

Лихорадка неясного происхождения (ЛНП) рассматривается как отдельная нозологическая единица, что подтверждено наличием персонального кода «R50» в МКБ 10-го пересмотра и утвержденным МЗ Украины «Клінічним протоколом надання медичної допомоги хворим на гарячку невідомого походження» №626 от 08.10.2007 г. [17]. В указанном клиническом протоколе дано стандартное определение случая ЛНП как патологического состояния, основным проявлением которого является ежедневная лихорадка более 38,3°С (многоразовый подъем) на протяжении 3-х и более недель, причина которой не установлена. Длительность ЛНП у детей составляет 14–21 день. В этом очень важном и полезном клиническом протоколе, к сожалению, имеется один недостаток — нет указаний на «периодические лихорадки», такие как болезнь Бехчета, циклическая нейтропения, синдром Маршалла (PFAРA-синдром), семейная средиземноморская лихорадка и другие, являющихся одними из существенных составляющих причин ЛНП [18]. Кроме того, следует заметить, что при ЛНП, в отличие от ЛБВОИ, может иметь место «органная симптоматика», но её причины зачастую остаются неустановленными. Вместе с тем, как показывает практика, существует три основных группы причин ЛНП — инфекции, коллагенозы и неопластические процессы (табл. 2).

Как видно из определения ЛНП, в данный диагноз не попадают пациенты с так называемым длительным субфебрилитетом, то есть с температурой тела в аксиллярной области более 37°С, но не выше 38°С. Обычно история лиц с длительным субфебрилитетом начинается после эпизода острой респираторной инфекции, после которой у пациента возникает бессистемный, чаще вечером, регистрируемый в аксиллярной области, подъем температуры тела до субфебрильных цифр, а также большое количество разнообразных жалоб (потливость, дискомфорт, утомляемость, снижение концентрационных способностей интеллекта и другие). В описываемой ситуации важен первый доктор, который не позволит сорваться в «лабораторные круги ада» и не запустить у пациента (и его родителей!) маховик хронического стресса в виде навязчивой идеи «скрытого заболевания, которое не могут обнаружить все врачи» (вернитесь к выше представленной дефиниции лихорадки)! В связи с этим следует внимательно и акцентировано уточнить, что пациент (его родители) оперируют данными термометрии аксиллярной области, и что температура тела не превышает 37,9°С, и нет объективных признаков (не жалоб!) поражения каких-либо органов или систем. Затем следует определить базальную температуру тела путем её измерения в прямой кишке (у детей и неуравновешенных пациентов категорически нельзя использовать ртутные термометры во избежание травмы анального отверстия). При наличии температуры тела в прямой кишке, не превышающей 38°С включительно, следует успокоить пациента и прекратить лабораторные и инструментальные обследования. Иногда в качестве дополнения можно использовать тест с применением НПВС (объяснив, что эти препараты будут снижать только повышенную температуру тела), одновременную термометрию в двух аксиллярных областях тела (обычно имеет место асимметрия в 0,1–0,2°С), а также общий анализ крови и мочи.

И последний аспект обсуждаемой темы — приборы для измерения температуры тела. Первым объективным исследованием температуры тела является тактильная оценка кожи ребенка, чувствительность и специфичность которой составляет 75–85% [11], что является недостаточным для диагностики и требует обязательной термометрии. В настоящее время для измерения температуры тела используют: ртутный термометр (изъят из обращения в странах Западной Европы, США, Японии и других цивилизованных государствах из-за экологической опасности и риска получения травмы), электронный термометр для измерения в аксиллярной зоне, инфракрасный термометр для измерения в барабанной перепонке уха, а также одноразовые химические (DOT) термометры для использования в ротовой полости, ректально и в подмышечной впадине.

Практические рекомендации:

1. В случае возникновения лихорадки вопрос о приеме НПВС должен основываться на четком представлении о причине заболевания и возможности оказания своевременной медицинской помощи, а не на повышении температуры тела.
2. Для борьбы с лихорадкой в качестве физических мер не следует использовать спирт или уксус, достаточно обтираний (компрессов) обычной прохладной водой.
3. При дифференциальной диагностике причин повышения температуры тела необходимо ориентироваться на длительность и сочетание лихорадки с иными клиническими признаками.
4. В сомнительных случаях наличия лихорадки требуется ориентироваться исключительно на базальную температуру тела, определяемую в ротовой полости или прямой кишке.

Список литературы находится в редакции

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ: растительные препараты как осознанный выбор врача

Общеизвестно, что заболевания органов дыхания — это одна из самых частых причин обращаемости в детские поликлиники и больничные учреждения. О путях оптимизации подходов к проблеме бронхолегочных заболеваний у детей мы беседовали с Ларисой Борисовной Ярощук, к. м. н., старшим научным сотрудником отделения детской пульмонологии и аллергологии ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Г. Яновского АМН Украины».

– Лариса Борисовна, насколько актуальна проблема бронхолегочной патологии?

– Патология бронхолегочной системы занимает первое место (до 70%) в структуре общей заболеваемости детского возраста. Особо актуальны сегодня рецидивирующие и хронические бронхолегочные заболевания, которые приводят к ранней инвалидизации детей. Но ведущее место среди заболеваний дыхательной системы занимают острые респираторные заболевания, которые свойственны детскому организму ввиду анатомо-физиологических особенностей.

– Каковы же эти возрастные особенности?

– Наиболее важными являются узость дыхательных путей, мягкость и податливость их хрящевого остова, склонность слизистой оболочки к экссудации, гиперсекреции, генерализованным отекам. Благоприятную почву для развития нарушений бронхиальной проходимости создает состояние его иммунологической реактивности, наличие сопутствующих заболеваний (рахит, аномалии конституции), а также влияние факторов окружающей среды (характер вскармливания, климатические условия). Существует четкая зависимость между частотой возникновения ОРЗ в детском возрасте и хроническими обструктивными заболеваниями легких у взрослых.  Поэтому, с одной стороны, организм ребенка — это отнюдь не взрослый организм в миниатюре, а с другой стороны, здоровье малыша суть здоровье будущего взрослого.

– Какое место среди бронхолегочных заболеваний занимает рецидивирующая патология?

– Существует понятие «рецидивирующий бронхит» — острый бронхит, возникающий повторно 3-4 раза в год. Однако педиатры нередко говорят о «рецидивирующем обструктивном бронхите», «аллергическом бронхите», «рецидивирующем обструктивном синдроме». В действительности таких заболеваний не существует! Если ребенку раз в несколько месяцев устанавливается диагноз «обструктивный бронхит», необходимы углубленные исследования для уточнения диагноза. В большинстве случаев речь идет о бронхиальной астме. Следует тщательно собрать анамнез, выяснить, нет ли в семье истории аллергических заболеваний. Прояснить картину помогает анализ крови на так называемый «базис аллергии» — уровень общего иммуноглобулина I, эозинофильного катионного протеина. Если при положительном аллергологическом анамнезе и эти показатели окажутся положительными, педиатр может уверенно переводить ребенка на следующий этап оказания медицинской помощи, направлять к аллергологу.

– Что должен включать общий алгоритм обследования пациентов с бронхолегочной патологией?

– Основной симптом заболеваний органов дыхательной системы — это, безусловно, кашель. Сегодня при наличии в аптеках множества безрецептурных препаратов остро стоит проблема самолечения. Родители самостоятельно или с помощью Интернета «назначают» детям лекарства от кашля, порой достаточно агрессивные, чем доводят ребенка до значительного ухудшения состояния, появления осложнений основного заболевания. Поэтому прежде чем лечить, следует выяснить причину — и этот момент (по сути, вопрос доверия к врачу и осознания границ своих возможностей и своей ответственности) следует четко донести до родителей с самого начала общения с ними.

Первым шагом в диагностическом процессе является рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Обязательны общеклинические методы — анализ крови, а в случае наличия мокроты – ее посев или цитологическое исследование. Если на рентгенограмме выявлены органические изменения — это повод к переводу ребенка на следующее звено. Детям, которые попадают к нам на консультацию, мы проводим КТ органов грудной клетки, а иногда бронхоскопию. Если есть подозрение на атипичные инфекции, назначаются анализы крови на chlamydia pneumoniae и mycoplasma pneumoniae. В последние годы изменил свой типичный портрет коклюш — заболевание часто принимает скрытые или нетипичные формы. В остром периоде наибольшей диагностической ценностью обладает полимеразная цепная реакция слюны, но, как правило, дети попадают к нам позже, и тогда назначается анализ крови на антитела к возбудителю.

– Как часто имеет место диагностическая ошибка при заболеваниях органов дыхания?

– Еще раз подчеркну, что длительно кашляющим детям обязательно должно назначаться рентгенологическое исследование. Микоплазменные, хламидийные инфекции приводят к выраженным инфильтративным изменениям, не определяющимся аускультативно. Не показателен в таких случаях и анализ крови. Поэтому среди относительного благополучия следует направлять ребенка на рентген ОГК, и отказ от такой тактики — это, пожалуй, самая распространенная ошибка на первом этапе оказания медицинской помощи.

Остро стоит вопрос гиподиагностики бронхиальной астмы. По данным ряда авторов, в 55-60% случаев БА у детей имеет место диагностическая ошибка раннего установления заболевания. Причем такое запаздывание достигает порой нескольких лет!

Все чаще мы сталкиваемся с недиагностированным вовремя муковисцидозом. И хотя данное заболевание в большинстве случаев проявляется с первых дней жизни, оно также протекает в разных, не всегда очевидных для врача-педиатра формах. Например, недавно мы диагностировали муковисцидоз у 15-летнего подростка. Мальчик всю жизнь кашлял с гнойной мокротой, но поскольку при этом общее состояние существенно не страдало, а ребенок нормально развивался, вопрос об углубленной диагностике не поднимался.

И еще один важный момент. Ввиду недавних событий, касающихся изменения законов о вакцинации, длительного отсутствия вакцин в районных детских поликлиниках, график прививок оказался нарушенным у множества детей. Некоторые так и остались непривитыми, в том числе и от туберкулеза. С учетом сказанного и в условиях нашего эпидемиологического окружения врачу-педиатру следует проявлять особую настороженность.

– Расскажите, пожалуйста, о лечении заболеваний дыхательной системы.

– Широко используются лекарственные средства, снижающие вязкость мокроты и улучшающие ее реологические свойства — мукоактивные препараты (муколитики, отхаркивающие препараты). Однако назначение синтетических муколитических препаратов в педиатрии требует осторожности. Так, ацетилцистеин следует с осторожностью назначать детям с бронхообструктивным синдромом, так как в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Среди побочных эффектов в отдельных случаях наблюдаются нарушения в деятельности пищеварительного тракта (тошнота, рвота, понос), изредка встречается гиперчувствительность в виде крапивницы. Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, так как в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Побочные явления при приеме амброксола проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.

– А что Вы можете сказать о применении антибиотиков?

– Сегодня мы говорим о возрастании роли внутриклеточных возбудителей, ассоциаций микроорганизмов, количества резистентных штаммов бактерий. Исходя из этого, в последние годы в качестве эффективной альтернативы широко известным пенициллинам и цефалоспоринам при лечении воспалительных заболеваний органов дыхания у детей все чаще применяют новые современные макролидные антибиотики. С другой стороны, необходимо учитывать неуклонный рост числа аллергических заболеваний у детей, а следовательно, и аллергических реакций на антибактериальные препараты.

– Насколько целесобразно при лечении детей применение  иммуномодуляторов? Какие из них наиболее эффективны и безопасны для лечения дыхательных путей?

– Существует множество иммуномодуляторов: от выдержек тимуса до гомеопатических препаратов. Как правило, в отношении использования этих средств недостаточно клинической доказательной базы. И вопрос иммунотерапии при заболеваниях органов дыхания — это выбор каждого врача исходя из его опыта и видения конкретного клинического случая. Но самые лучшие иммуномодуляторы — это, конечно, здоровый образ жизни, сбалансированный рацион, достаточная физическая активность, отсутствие стрессов и растительные иммуномодуляторы. Об этом надо говорить с родителями и больного, и здорового ребенка. Я в своей практике часто использую растительный препарат Имупрет^®.

– Какое место в схеме лечения дыхательных путей занимают растительные секретолитические и отхаркивающие препараты, и отвечает ли их использование принципам доказательной медицины?

– Растения издавна использовались для лечения бронхолегочных заболеваний. И в наше время лекарственное растительное сырье как исходный материал не утратило популярности благодаря ряду положительных свойств: растительные препараты обладают мягким фармакологическим действием, практически не вызывают побочные эффекты, лучше переносятся и могут применяться длительное время, что особенно важно в педиатрии. Инновационные технологии, такие как фитониринг, позволяют получать лекарственные препараты растительного происхождения, которые по своему отхаркивающему и муколитическому эффекту не уступают синтетическим, а в некоторых случаях оказывают еще и дополнительное противовоспалительное действие. Кроме того, такие фитопрепараты содержат строго дозированное количество действующего вещества, что обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения.

Так, препарат Бронхипрет^®, созданный по технологии фитониринга компанией «Бионорика», обладает доказанно лучшим соотношением польза/риск по сравнению с химическими муколитическими лекарственными средствами амброксолом и ацетилцистеином, традиционно применяющимися для лечения заболевания органов дыхания у детей.

– В чем секрет эффективности препарата Бронхипрет^®?

– Экстракты лекарственных трав, которые входят в состав Бронхипрета (в твердых формах содержатся чабрец и первоцвет, а в жидких – чабрец и плющ), обеспечивают комплексный фармакологический эффект: секретолитический, противовоспалительный, противовирусный, антибактериальный и спазмолитический. Основным действующим веществом Бронхипрета является тимьян обыкновенный (чабрец) – многолетнее лекарственное растение, известное человеку с давних времен. Сапонины, полученные из корня первоцвета и листьев плюща, оказывают муколитический эффект. Эфирные масла и флавоноиды тимьяна и компоненты листьев плюща обладают бронхоспазмолитическим и секретолитическим действием. Тимоловый компонент эфирного масла травы тимьяна и компоненты экстракта плюща имеют антибактериальный эффект. Добавлю также, что эфирные масла тимьяна выводятся преимущественно легкими, что обусловливает эффект ингаляции изнутри. Клиническое преимущество Бронхипрета обусловлено также более быстрым улучшением общего состояния пациентов и значительно меньшим количеством побочных реакций как при моно-, так и при комбинированной терапии с применением антибиотиков.

На сегодняшний день механизм лечебного действия препарата Бронхипрет^® хорошо изучен и подтвержден рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями. Под его действием происходит разжижение скопившегося в просвете бронхов секрета и стимулирование его выделения из организма. Облегчается откашливание, уменьшается вызывающее кашель раздражение, снимается спазм мускулатуры бронхов, уменьшается альвеолярный газообмен.

Родителей ребенка с бронхолегочной патологией часто беспокоят вопросы: «Можно ли вылечить бронхит без уколов?» или «Действительно ли эффективны растительные капли или сиропы?». Сейчас благодаря наличию в аптеках препарата Бронхипрет^® врач может дать таким родителям уверенный ответ «да».

Наш опыт применения Бронхипрета показал, что включение его в комплекс лечебных и реабилитационных мероприятий у детей действительно оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствует быстрой нормализации показателей, которые отражают противовоспалительный и бронхолитический эффекты. И главное, что он может использоваться не только в лечении бронхита, но также в комплексной терапии других бронхолегочных заболеваний и в профилактике рецидивов.

– Что бы Вы пожелали читателям?

– Для эффективного лечения кашля у детей необходима точная оценка причин и механизмов формирования этого симптома, а использование препаратов растительного происхождения в лечении кашля является надежной, эффективной и безопасной альтернативой использованию синтетических лекарственных средств.