Всі публікації

Идентификация ВПЧ высокого инфекционного риска, этиологической причины развития рака шейки матки, дает возможность улучшить эффективность программ скрининга цервикального рака и ранней диагностики поражений, предшествующих раку.

Выявление ДНК вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР)  –  диагностический тест, характеризующийся более высокой чувствительностью по сравнению с цитологией. Однако, учитывая, что только у небольшого процента инфицированных женщин развивается инвазивный цервикальный рак, ВПЧ-тест имеет низкое положительное прогностическое значение (PPV) для внутриэпителиальных цервикальных неоплазий (CIN) высокой степени, карцином.

Исследования последних лет позволили обнаружить другие молекулярные маркеры, которые могут улучшить отбор ВПЧ-положительных женщин. Они преследуют три основные цели:

1) идентифицировать женщин с наличием поражений CIN2+;

2) идентифицировать транзиторные инфекции;

3) идентифицировать женщин, не имеющих поражений CIN2+ в настоящее время, но с высоким риском развития предраковых поражений в течение следующих трех лет.

Предложен ряд стратегий (табл. 1) для рутинной лабораторной практики.

 

Иммунохимическое окрашивание белка p16INK4A

Экспрессия вирусных генов на начальном этапе инфицирования ВПЧ тесно связана с этапом дифференциации плоских эпителиальных клеток человека — экспрессия и репликация вирусных генов осуществляется только в окончательно дифференцированных клетках средних и верхних клеточных слоев. Эта фаза может быть названа «репликативная инфекция». Однако, если в базальных клетках теряется контроль над вирусными генами, вирусные онкогены E6 и E7 интенсивно экспрессируются в базальных и парабазальных слоях эпителия. Это ведет к хромосомной нестабильности и может провоцировать трансформацию пораженных клеток. Эта более поздняя фаза может быть названа «трансформирующая инфекция». Переход репликативной инфекции в трансформирующую сопровождается массовой сверхэкспрессией циклин-зависимых киназ p16INK4a (рис. 1).

 При помощи окрашивания p16INK4a стала возможной визуализация клеток (рис. 2), которые приобрели трансформирующую модель генной вирусной экспрессии — то есть клетки с потенциальным риском неопластического прогресса, по сравнению с инфицированными ВПЧ клетками, которые еще сохраняют свою воспроизводимую модель генной экспрессии. Использование p16INK4a в качестве биомаркера в цитологии ведет к значительному сокращению числа неоднозначных цитологических результатов и может быть использовано в качестве инструмента для триажа женщин с неточной или сомнительной цитологией, особенно когда триажа с использованием ВПЧ-теста недостаточно.

 На территории Украины данный вид исследований не выполняется. Однако в последнее время широкое распространение получил метод жидкостной цитологии, где, в отличие от классического цитологического мазка, клинический материал помещается в транспортную среду. Жидкостная цитология дает возможность выполнять иммуноцитохимические исследования. В лаборатории «Синэво» жидкостная цитология планируется к введению в перечень услуг с  2012 года.

 

Определение уровня экспрессии транскриптов генов Е6/Е7 ВПЧ

В результате жизнедеятельности вируса происходит выработка белков-онкогенов Е6/Е7, которые, воздействуя на разные мишени, приводят к сбою нормального жизненного цикла клетки, нарушению апоптоза и, как следствие, малигнизации. Существуют предположения, что присутствие белков-онкогенов характеризует наличие дисплазии, и, следовательно, наличие некоего количества мРНК Е6/Е7 может являться диагностическим маркером. Так, в работе K. Sotlar, H. C. Selinka, M. Menton, R. Kandolf, B. Bultmann (Inst for Pathology, Univ. of Tubingen, Tubingen, Germany) метод позволял обнаружить транскрипты вирусных генов даже в образцах эпителия без признаков дисплазии и в ЦИН 1. При наличии значимой вирусной нагрузки фоновая экспрессия мРНК Е6/Е7 также будет присутствовать, однако нет консолидированных данных, какой уровень мРНК следует считать пороговым для диагностических целей при прогнозировании дисплазии.  Определение транскриптов Е6/Е7 может стать полезным диагностическим инструментом эпидемиологических исследований, позволяющим оценить риск возникновения ЦИН и прогрессии заболевания с развитием цервикального рака, что имеет особое значение для ВПЧ-инфицированных пациенток с ЦИН 0 и ЦИН 1.

 

В Европе получил распространение тест Pretect HPV Proofer (NorChip), основанный на NASBA Real-Time, позволяющий выявлять РНК онкогенов 5 генотипов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 45. Однако определяемых генотипов недостаточно для обеспечения высокой диагностической чувствительности в регионах, где широко распространены генотипы 39, 52, 58 (рис. 3).

  Таким образом, маркеры трансформирующей активации ВПЧ, такие как белок p16INK4a и мРНК Е6/Е7, являются интересным предметом для исследования, но их дальнейшее клиническое значение и применение требует изучения.

 

Метод гибридного захвата (HybridCapture® 2)

Метод гибридного захвата (HybridCapture® 2 (HC2) Qiagen Gaithersburg Inc., США, ранее Digene Corp.) был первым ДНК ВПЧ-тестом, признанным в качестве золотого стандарта диагностики папилломавирусной инфекции. Это единственный тест выявления ВПЧ высокого онкогенного риска, одобренный FDA (Федеральное управление США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами). В ряде крупномасштабных исследований по скринингу рака шейки матки (РШМ) была показана эффективность данного метода по сравнению с классической и жидкостной цитологией. В связи с этим тест HybridCapture® 2 часто рассматривают и как эталонный метод для сравнения новых ВПЧ-тестов, направленных на скрининг предрака и РШМ.

  В основе теста лежит методика гибридизации ДНК ВПЧ со специфическими РНК-пробами в растворе с последующей хемилюминесцентной визуализацией ДНК-РНК гибридов с помощью моноклональных антител (рис. 4).

  Тест не позволяет идентифицировать отдельные типы, дифференцируются только две группы типов ВПЧ: низкого онкогенного риска (6, 11, 42, 43, 44) и высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68).

  Отличительной особенностью теста является наличие выверенного по концентрации положительного контрольного образца, который используется в качестве порога отсечения положительных образцов с клинически незначимой концентрацией вируса папилломы человека. Таким образом, не являясь количественным, тест HybridCapture® 2 выявляет только образцы с концентрацией ВПЧ выше заданного порога. Подобный дизайн позволяет игнорировать невысокие концентрации вируса, которые часто не имеют клинической значимости.

  В настоящее время этот тест разрешен для применения в России, однако высокая стоимость теста ограничивает возможности его использования в программах скрининга. В Украине наиболее популярным методом для диагностики ВПЧ-инфекции и РШМ является ПЦР.

 

Преимуществами количественной ПЦР в реальном времени являются:

  • Истинная количественность — кроме аналогичной HybridCapture® 2 сортировки образцов на лежащие выше или ниже порога, возможна оценка истинной концентрации вируса, что позволяет наблюдать пациентов в динамике, а также возможно введение порога повышенной концентрации ВПЧ, коррелирующей при персистентной форме инфекции с повышенным риском прогрессии диспластических изменений шейки матки.
  • Возможность выявлять подпороговые (малозначимые при скрининге) концентрации вируса, что важно в постлечебном мониторинге.
  • Возможность использовать внутренний контроль, отражающий адекватность взятия материала, пробоподготовки и амплификации. Тест HybridCapture® 2, используя принцип люминесценции и, соответственно, один канал детекции на образец, полностью лишен внутреннего контроля. Это предопределяет возможность ложноотрицательных результатов.
  • Возможность учитывать качество взятия материала при формировании результата. Использование в качестве внутреннего контроля ДНК человека и количественного расчета ее концентрации позволяет оценивать адекватность взятия материала и проводить нормализацию результата выявления ВПЧ на количество ДНК человека.

 

Определение ДНК ВПЧ ВКР с помощью ПЦР в реальном времени

После более чем 20 лет активных исследований по вопросам скрининга ВПЧ, основной вывод относительно ценности ВПЧ-теста следующий: ВПЧ-тест должен использоваться в качестве первичного инструмента цервикального скрининга. С помощью ВПЧ-теста можно обнаружить на 50–60% больше имеющих место клинически релевантных, не регрессирующих внутриэпителиальных цервикальных неоплазий 3 степени (CIN3), чем с использованием цитологии. Кроме того, в отличие от обычной цитологии, ВПЧ-тесты являются высоковоспроизводимыми и объективными, а их результаты имеют лишь небольшие различия между лабораториями.

 

Ряд международных организаций рекомендует ВПЧ-тест в качестве первичного инструмента цервикального скрининга

Среди критериев, применяемых для принятия того или иного теста в качестве первичного скрининга, значится, что ВПЧ-тесты должны быть клинически утвержденными для гарантии того, что факт получения положительного результата указывает на высокую вероятность наличия поражения CIN высокой степени. Очень важно в этом контексте, чтобы тест обнаруживал только ВПЧ высокого канцерогенного риска, то есть те генотипы вируса папилломы человека, которые могут привести к развитию CIN высокой степени, а также чтобы их можно было отличить от транзиторных инфекций. Поэтому должен соблюдаться идеальный баланс между клинической чувствительностью и специфичностью для обнаружения CIN высокой степени.

  В качестве инструмента скрининга должны использоваться ВПЧ-тесты, основанные на обнаружении широкого спектра высокоонкогенных генотипов ВПЧ. Современные тесты обнаруживают 10–12 типов ВПЧ ВКР и делятся на общие, то есть определяющие «коктейль» генотипов ВПЧ, и рекомендуемые для скрининговых программ, а также тесты, позволяющие проводить типирование ВПЧ. Типо-специфичные ВПЧ-тесты также могут быть использованы в рамках первичного скрининга, однако для этого необходимо подготовить платформы для проведения тестов, подходящие для массового скрининга большого объема. Поэтому тест, основанный на использовании «коктейля», будет самым подходящим для первичного скрининга. Типирование ВПЧ может использоваться для наблюдения за женщинами в индивидуальном порядке для оценки типо-специфической персистенции ВПЧ и в качестве теста для триажа (медицинской сортировки), комбинированного с цитологией для ВПЧ-положительных женщин. ВПЧ-тест дает возможность обнаружить на 50–60% больше поражений CIN высокой степени. Цитология является более подходящим тестом для триажа для компенсации немного низкой специфичности ВПЧ-теста для диагностики CIN высокой степени. Дополнительное генотипирование ВПЧ у женщин с положительным результатом ВПЧ-теста и отрицательной цитологией увеличивает специфичность.

  В связи с вышесказанным, преимущества скрининга с использованием ВПЧ-теста для женщин и системы здравоохранения очевидны. ВПЧ-тест увеличит эффективность обнаружения клинически релевантных поражений CIN высокой степени, позволит снизить количество ложноотрицательных тестов (прогностичность отрицательного результата выше, чем у цитологии). Кроме того, учитывая, что риск CIN2+ у ВПЧ-отрицательных женщин в течение 3 или 5 лет после получения отрицательных результатов ВПЧ-теста намного ниже прогнозируемого риска по нормальным результатам цитологии, периодичность скрининга может быть смело увеличена до 6 или 7 лет. Что касается соотношения стоимость/эффективность, затраты на каждый индивидуальный скрининг будут немного выше, но это увеличение стоимости легко компенсируется за счет увеличения периодичности скрининга. Введение профилактической вакцинации против ВПЧ для молодых женщин, которые не подвергались ранее контакту с ВПЧ-инфекцией, также потребует адаптации программы скрининга к методам, основанным на обнаружении ВПЧ.

  Следует помнить, что анализ на ВПЧ не рекомендуют проводить пациенткам моложе 30 лет из-за высокого преобладания инфекции ВПЧ в этой возрастной группе и частых процессов естественного клиренса вируса. Считается, что 80% инфекций ВПЧ, включая инфекции, вызванные типами высокого онкогенного риска, никогда не превращаются в дисплазию, и у большинства пациенток с положительным результатом на ВПЧ вирус не обнаруживают по прошествии 6–12 месяцев.

  В 2007 году были опубликованы интересные данные о распространенности ВПЧ в разных возрастных группах по регионам мира (рис. 5). Помимо изменчивости показателей на графике видно преобладание ВПЧ среди молодых женщин, снижение в группах среднего возраста и повторное увеличение в пред- и постменопаузный период. Интерпретация повторного увеличения частоты обнаружения ДНК ВПЧ стала предметом дебатов. Были предложены три объяснения данного факта:

  1. Результат повторяющихся новых инфекций в группах среднего возраста.

Тот факт, что низший предел и точку перегиба на графиках отделяет 10 лет у населения Европы и Северной Америки (красные стрелочки), скорее говорит об изменении поведения (смена партнеров и новые сексуальные партнеры), а не о биологическом эффекте, связанном с возрастом.

  1. Реактивация латентных инфекций в предменопаузный период в связи со снижением иммунитета и гормональным фоном.

Лучшими примерами латентного состояния (очень низкое число копий в базальном слое, которые можно обнаружить только в биопсийном материале и с использованием высокочувствительных методов) являются акцепторы трансплантатов, у которых увеличивается частота обнаружения ВПЧ после иммуносупрессорной терапии. Тем не менее нет прямых доказательств, поддерживающих данную гипотезу.

  1. Долгосрочное воздействие эффектов когорты, когда большее количество женщин старшего возраста были подвержены контакту с ВПЧ (и сохранению инфекции), чем количество женщин современного поколения.

Лаборатория «Синэво» предлагает 5 тестов  для определения ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска. Все тесты выполняются в формате Real-time ПЦР с использованием наборов реагентов «АмплиСенс» (производство ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Россия), которые соответствуют международным требованиям к тестам для определения группы риска предраковой и раковой патологии и могут быть рассмотрены как первичные тесты в скрининге РШМ. Это качественный тест (код услуги 3021, ПЦР. ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 (соскоб, скрининг, качественное определение, с определением 16 генотипа); два теста на определение вирусной нагрузки ВПЧ (код услуги 3032, ПЦР. ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 59 (соскоб, количественное определение, без генотипирования, Real-time) и код услуги 3035, ПЦР. ВПЧ 16, 18 (соскоб, количественное определение, Real-time); генотипирование ВПЧ (код услуги 3033, ПЦР. ВПЧ 16, 18, 31, 33, 3, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 (соскоб, качественное определение, генотипирование, Real-time), и ПЦР. ВПЧ Квант-4 (6, 11, 16, 18 генотипы).

 

Резюмируя, первичным инструментом цервикального скрининга рекомендован ВПЧ-тест, в основе которого лежит обнаружение ДНК высокоонкогенных генотипов ВПЧ.

Детальніше
Всі публікації

На фармацевтичному ринку з'являється все більше й більше гомеопатичних препаратів. У таких умовах кваліфікованому лікарю, який ледь знайомий з гомеопатією, важко зробити правильне призначення цих лікарських засобів. Щоб допомогти лікарям зорієнтуватись в основних питаннях гомеопатії, ми звернулись до Наталії Олександрівни Коломієць, яка є спеціалістом з гомеопатії та санології (медичної валеології). Вона навчалась у провідних фахівців України, Росії, Франції, Румунії, Греції.

Наталія Олександрівна була традиційним лікарем — дитячим хірургом. До гомеопатії вона звернулась з надією знайти порятунок для своєї доньки, якого не дала їй традиційна медицина. Завдяки гомеопатичним методам лікування її донька видужала.

У здоровому тілі — здоровий дух!

ВООЗ акцентує увагу на тому, що здоров’я — це не тільки відсутність недуг і проблем, це якісно інше поняття, це присутність благополуччя людини — як тілесного, так і духовного, на усіх рівнях буття, коли вона усвідомлює себе щасливою, знає своє життєве призначення, живе в гармонії з собою.

Традиційна медицина, на відміну від гомеопатії, займається більше фізичним здоров'ям, крім психіатрії, під прицілом якої — здоров'я психічне. Недолік традиційної медицини полягає в тому, що ніхто не розглядає людину цілісно — різні спеціалісти займаються різними органами. Гомеопатія ж, як холістична наука, сприймає людину цілісно на усіх рівнях її існування — духовному (ментальному), емоційному і фізичному.

Фізичний рівень — це рівень фізичного тіла людини.

Ментальний рівень залежить від наших думок, від того, наскільки ми позбавлені егоїзму, наскільки реально ми можемо сприймати дійсність та реагувати на неї, наскільки ми хочемо змінити світ на краще.

Емоційний рівень залежить від того, як ми сприймаємо і як реагуємо на світ.

Ознаками емоційного здоров'я є свобода від пристрастей, від сильних вподобань, в тому числі й насильницьких. Хвора людина — це людина, яка прив'язана до певних речей, людей або до подій, що і призводить потім до фізичних проблем. Ментально хворій людині властивий егоїзм і деструктивне мислення. У Гітлера, наприклад, було дуже багато енергії, він міг діяти на рівні світу, та, на жаль, ця енергія була не конструктивною, а деструктивною, зі знаком «мінус», і ментально ця людина була хворою. Зразок емоційно хворої людини — це, наприклад, типовий хлопчик західного світу. Він знає математику, з семи років має трьох репетиторів, проте у нього немає духовних вподобань, бо в його сім'ї почуттів не було. Його змолоду виховували так, щоб він міг контролювати і придушувати емоції, тримати себе під контролем, не плакати. Він розвинув тільки ментально-логічне мислення і в 20 років втратив смисл життя, у нього немає почуттів чи він не вміє їх проявляти, він не має прихильностей, а найменші розчарування, наприклад в особистому житті, ведуть до самогубства або божевілля чи постійного вживання наркотиків або важких антидепресантів.

 

Захід є Захід, Схід є Схід, і разом їм не зійтись

Жителі західного світу більше страждають на психічні захворювання, а жителі країн, які розвиваються, мають переважно захворювання на фізичному рівні. Чому люди в країнах, які розвиваються, більш здорові? За даними ВООЗ, серед них менш поширені хвороба Альцгеймера, божевілля та самогубства.

І тут ми підходимо не тільки до визначення поняття здоров'я, а й до найважливішого принципу медицини «Prima — no nocere!».

 

Головне — не нашкодь!

Це те, що називається парадигмою — підходом до здоров'я. Останні 100 років панував патоцентричний принцип, індуктивний: щоб перемогти хворобу, необхідно прийняти таблетки чи отримати уколи. Вчені всього світу помітили, що такий принцип призводить до того, що людина стає дедалі хворою, а отже, і людство стає хворим. Воно ризикує повторити долю динозаврів.

Уявіть собі найсучасніший космічний корабель, оснащений за останнім віянням техніки, в якого зруйнований центр управління. Його не врятують найсучасніші деталі, він розтрощиться на дрібні шматочки в космосі.

Людство зараз може повторити такий сценарій, якщо атака буде йти на здоров'я з позиції патоцентричної парадигми.

Із кінця XX століття почала змінюватись парадигма на саноцентричну, а пошук причини — через дедукцію, від загального до часткового. Лікарі стали більше розмірковувати, як людину зробити здоровою, що зашкоджує її здоров’ю, що його зміцнює, які механізми можна використовувати і де та точка прикладання, на яку необхідно вплинути, щоб поліпшити здоров’я. І зараз все більше вчених погоджуються з тим, що точкою прикладання є квантова взаємодія — найтонший рівень людини. Це не фізичне тіло, це те, що йде від спадковості, від способу мислення, можливо, цілого покоління.

 

Яблуко від яблуні недалеко відкотиться

Всі гінекологи знають, що є родини з анамнезом раку геніталій, і розірвати цей ланцюжок захворювань не вдається. Чомусь відбувається саме так — цілі народи мають якісь генетично детерміновані хвороби.

Найближче підходять до розшифровки цього феномена останні наукові розробки Петра Гаряєва «Хвильовий геном» (1994). Згідно з його працею, генетична інформація — це не просто хромосома, це хвильові взаємодії, які зберігають пам'ять цілих поколінь.

У гомеопатії це перегукується з поняттям міазмів. Міазм — це набута або спадкова особливість організму, яка вражає ті чи інші органи, визначає сценарій хвороби, її локалізацію і процеси, які будуть відбуватись. Таких міазмів є три. Для гінекологів найбільш важливим є сикотичний міазм.

Кожна клітина, кожен геном несе в собі інформацію про конкретну людину, тому на процес розвитку захворювань необхідно діяти саме на цьому рівні

500 років тому людство було вражено інфекційними захворюваннями, висипаннями на шкірі, гнійниками, чумою тощо, але при цьому люди були настільки здоровими і мали стільки сил, що вони могли переносити найстрашніші пандемії без якісної втрати свого генофонду.

З часом через моральний занепад, вживання надмірної кількості гормонів, антибіотиків та інших лікарських засобів, через проведення щеплень (на початку їх виникнення ще не було поняття асептики, та й зараз актуальна їх мікробна контамінація та вплив чужорідних протеїнів), через міграцію населення переносяться та поглиблюються гінекологічні і венерологічні захворювання.

Сьогодні все більше людей страждають тим, що в гомеопатії має назву сикоз.

Сикоз — це, як правило, спадкова гонорея або урогенітальні захворювання, які передаються статевим шляхом. Він може переноситись статевим шляхом як горизонтально — від одного партнера іншому, так і вертикально — через покоління, тобто дитина може успадкувати захворювання через декілька поколінь.

Практично у всіх випадках такі пацієнтки звертаються до гінеколога з циститами, аднекситами. Інколи до інших лікарів — з ураженнями очей, виділеннями білей у новонароджених маленьких дівчаток без якогось видимого інфікування, нескінченим нежитем, який супроводжується підвищеннями температури без жодних причин.

Організм не настільки примітивний, щоб сподіватись на те, що процес розвитку низки захворювань можна подолати курсами антибіотиків, припіканням ерозії шийки матки тощо.

Кожна клітина, кожен геном несе в собі інформацію про конкретну людину, тому на процес розвитку захворювань необхідно діяти саме на цьому рівні, а не за допомогою алопатичних засобів — примочок, спринцювань, таблеток. Якщо болі лікувати антибіотиками, то це призведе до пригнічення поверхневого захисту слизових оболонок і перебудови організму.

Це не означає, що людина звільнилася від даної проблеми, адже починає страждати не тільки фізична частина тіла — людина стає замкненою, наляканою, починає економити гроші, стає скупою, може активно не проявляти свою агресію, але тим не менше, її поведінка стає деструктивною, егоїстичною.

На фізичному рівні можна побачити, що запалення, які лікували, зникли, проте виникли кісти внутрішніх органів, розростання на шкірі — бородавки, папіломи або розростання ендометрію з сильними кровотечами, пухлини, в основному репродуктивних органів, і навіть безпліддя.

Небажано зупиняти процес захворювання агресивним лікуванням — видаляти родимі плями, якщо їх багато, папіломи. Для організму ці розростання — це намагання вивести захворювання найдоцільнішим шляхом на периферію. Якщо у нього ще не зламаний захист на слизових оболонках — це буде запалення слизових оболонок. Якщо не дають відбутись запаленню, то організм буде компенсувати це пухлинним ростом. Якщо хірургічним шляхом або методом коагуляції видаляти пухлини, особливо зовнішні, то організм не зможе стримувати себе, бо сикоз — це схильність до росту. Це може закінчитись сикотичним раком.

Сикотичний рак дуже швидкий у дітей, які народжуються від матерів з анамнезом генітальних інфекцій. Дитина народжується зі схильністю до цих захворювань, згодом її починають прищеплювати (сикотичні пацієнти надто чутливі до чужорідних протеїнів), призначати гормони, антибіотики, її імунна система не витримує, і вона захворює, наприклад, на рак крові. Це типовий сценарій для сикотичного пацієнта.

 

Добро і зло — дві сторони медалі, чия важливіше, залежить від моралі

Зараз триває вік сикозу. Звідки з’явилось стільки ракових захворювань? Одна з причин — статева розбещеність. Набагато важливіше дітям говорити про мораль, аніж їх щепити від раку шийки матки (вакцина має викликати продукцію антитіл до декількох типів папіломавірусу, а не проти раку — жахливий приклад брехні та підміни понять!).

Дівчинка, в якої бабуся, мати й інші родичі страждали на рак геніталій, має схильність до цього захворювання. Якщо щеплення з генетично модифікованим матеріалом потрапляє до її організму — то два фактори розвитку захворювання зустрічаються, і може реалізуватись те, що могло б і не проявитись — виникає рак (можливо, має місце перехресна імунологічна реакція).

Гінекологи повинні пам'ятати — необхідно використовувати лише ті засоби, в яких вони впевнені, і які будуть сприяти одужанню пацієнтів.

Взагалі, здорова людина — це ідеологічно чиста людина, яка робить усе для того, щоб досягти найвищих призначень свого існування, відкрити себе як творчу особистість, допомогти іншим себе реалізувати і стати кращим.

Чому виникають гінекологічні проблеми? Тому що є категорія людей, які не мислять себе без статевих задоволень, відчуттів. Необхідно змінити цей спосіб мислення, цю ідеологію. Таких людей потрібно лікувати, тому що вони можуть передати цю схильність наступному поколінню, будуть заражати своїх партнерів, навіть якщо захворювання не проявляється. Саме це і є сикоз, але прихований. Ніякі бар’єрні методи, наприклад презервативи, не рятують від такого поняття, як сикоз, тому що сикоз — це хвильовий вплив.

Ефективність гомеопатії залежить не від віку пацієнта і не від його хвороб, а від його рівня здоров’я, адже гомеопатія має спрямованість на людину, на індивідуальність.

 

Не містика, а наука

Вперше Гіппократ виділив два принципи — similia similibus curantur (подібне лікується подібним) і cotaria contaris curentur (протилежне лікується протилежним), причому першому він надавав більшого значення. Усім відомий вислів Парацельса, праці якого передували виникненню гомеопатії: «Все — отрута, усе — ліки; те й інше визначає доза». А як саме зробити кору хінного дерева ліками, пояснив тільки Ганеман. Він зменшив матеріальну дозу і зробив з матерії хвилю з інформацією таким чином, щоб токсичного навантаження на організм не було, а вплив здійснювався на рівні хвилі.

Згідно з законом Авогадро, матерія зникає в 10-23 ступені, але такого ж бути не повинно. Речовина нікуди не зникає, а отже, матерія переходить в інші форми існування, це хвиля, можливо електронно-магнітна хвиля, можливо, це перехід на субрівні чи квантові рівні.

Ейнштейн дає нам наступний принцип: матерія й енергія, по суті, взаємозамінні, а процес їх перетворення вічний і безперервний. Якщо взяти його формулу E=mc2, то в ній с — швидкість світла, m — фізичне тіло, а E — енергія. Енергії тим більше, чим більше у людини сил, чим більше у неї психічної енергії, чим конструктивніше вона думає, чим більше задач вона може виконувати. Цей взаємозв’язок потрійний і відображений у цій формулі.

У традиційній медицині немає ніяких доказів того, чи допомогло лікування хворій людині. Видужування — це не відсутність висипань або запалень, рух організму у бік здоров’я повинен бути підтверджений на рівні організму ефективними і непорушними законами.

У гомеопатії — це закон Герінга. Видужання проходить від найменш важливих до найбільш важливих органів, від периферії до центру, згори донизу, зсередини — назовні, і в порядку зворотному виникненню симптомів, тобто організм, ніби згадуючи, прокручує плівку назад. Як правило, одужання супроводжується відчуттям припливу енергії та покращенням психоемоційного стану.

Симптоми зникають, коли правильно вирішена проблема (причина) на психоемоційному рівні.

Наприклад, жінка зазнала найсильнішого горя — втратила дитину після аборту, і в неї припинились місячні. Якщо їх стимулювати гормонами, це не дасть результатів і лише зруйнує її здоров’я.

Необхідно призначити Ignatia, яка діє на це горе в своєму випроміненні, й організм згадає це горе. Його потрібно згадати чи на прийомі у психолога, чи іншими методами, над цим потрібно працювати — це колосальна праця.

 

Головне не форма, а зміст

Як Біблія для віруючого, як Коран для мусульманина, як атлас анатомії і фізіології для медика, такою ж важливою є книга «Органон» Самуеля Ганемана для лікаря-гомеопата. У параграфі 273 шостого видання «Органона» читаємо: «У ході будь-якого лікування, спрямованого на зцілення, ніколи не буває необхідності і, отже, не рекомендується призначати одному хворому більше однієї простої медичної субстанції одночасно». Більше того, субстанції не можна змішувати. Вживання декількох ліків є відхиленням від принципів уніцизму, вони шкодять пацієнтам та дискредитують метод.

Єдиний відступ, коли можна використовувати комплекс або декілька препаратів — це при лікуванні пацієнта в реанімації, коли людина седована лікарськими засобами, наприклад, немає дихання, немає симптомів і неможливо зібрати повну інформацію. Обривки інформації дають можливість вийти на якусь групу ліків, тоді їх можна використовувати по 2–3, в надії, що людина відчує їх в такому стані.

Коли лікар визначив, яка речовина необхідна, проте не знайшов її ніде, окрім як в комплексі, тоді можна застосувати комплекс, і то лише як виняток.

Щодо лікарської форми, то вона майже ніяк не впливає на ефект. Найголовніше — це правильність. Якщо є випромінювання людини, її генома в певному спектрі, то необхідно підібрати речовину за симптомами пацієнта, яка випромінює в цьому ж спектрі. Якщо хвилі накладаються, виникає механізм конструктивної інтерференції, і як результат — біологічний резонанс. Через те що два подібних стани не можуть діяти на одну й ту саму систему, хвороба перестає діяти на життєву силу пацієнта і звільняє його від хвороби.

У гомеопатії лікувати може навіть запах, інколи, щоб пацієнт не здогадався, йому дають понюхати якісь ліки, і вони так само діють, якби вони діяли у формі розчину чи крупинок. Крупинки — це носій. Для чутливих пацієнтів ліки краще розчиняти у воді.

Можливо, краще зберігаються спиртові розчини, тому що спирт — консервант, проте, якщо правильно зберігати гранули, то вони десятиліттями можуть зберігати свої властивості. Збереглись ліки, якими лікував Ганеман більше 200 років назад, вони досі не втратили своїх властивостей. Втрачати свої властивості гомеопатичні засоби можуть при зберіганні з пахучими речовинами, при зберіганні поблизу телефону, комп'ютера.

 

Чужому досвіду — вірять, на своєму — переконуються

Для усіх лікарів по гомеопатії можу порекомендувати книги професора Джорджа Вітулкаса, який отримав альтернативну Нобелівську премію в 1996 році за нову модель здоров'я та хвороби. Книга так і називається «Нова модель здоров'я та хвороби». У його книзі «Наука гомеопатія» дуже коротко й детально описано чому, наприклад, одній людині достатньо призначити один гомеопатичний засіб, а іншій — послідовну серію гомеопатичних засобів. Слід відзначити його книгу, яка іще не переведена українською «Levels of Health» («Рівні здоров'я»). Це книга, яку повинен прочитати не тільки кожен клініцист, але й кожна людина, яка цікавиться здоров'ям, тоді вона зрозуміє, від чого здоров’я руйнується, а що його зберігає. Можна народитись зі схильністю до раку чи хвороби Альцгеймера, але можна зберегти здоров'я так, щоб ця спадковість не реалізувалась.

В Індії гомеопатія дуже добре вбудована в систему охорони здоров’я. Там, незважаючи на бідність, злидні і проблеми, третина населення лікується гомеопатією від народження до кінця життя, третина прихильна до аюрведи, а третина поєднує традиційну медицину з цими двома методами. Можливо, саме в цьому полягає секрет їх здоров'я і довголіття, і найголовніше — це найщасливіша нація на землі.

 

Тонкощі науки

Лікар-гомеопат запитує про симптоми, страхи, сни, положення під час сну, від чого краще чи гірше, що пацієнт любить їсти, про його спітнілість, сексуальне здоров’я, у жінок про місячні, коли вони почались, як протікали, про вагітність, — все це дає можливість побачити картину препарату і симптоми. Через те що випромінювання неможливо побачити — це субатомарний рівень, тільки за симптомами і проявами хвороби можна дізнатись, що даній людині підходить, в якому стані вона перебуває. Поки людина здорова, у неї ясні й чіткі симптоми якогось препарату чи декількох препаратів почергово. Чим більше у неї хворобливих станів (у вигляді квантових нашарувань), тим важче визначити ліки, тим важче її вилікувати, тим більша ймовірність призначення алопатичних засобів і суміщення їх з гомеопатією.

Зміну препарату проводять також за симптомами пацієнта. Коли є ключові симптоми певного стану (тобто препарату) і попередні скарги знов повертаються, потрібно повторити ті ж самі ліки. Не можна знов давати препарат, якщо хворий не пред’являє скарг або вони незначні.

Якщо ж людина пред'являє будь-які інші скарги, з другими модальностями — у неї, скажімо, змінились харчові пристрасті, або вона з теплолюбної стала мерзлякуватою чи навпаки, в неї з'явились якісь страхи, препарат потрібно змінювати, бо її стан (на хвильовому рівні) змінився. Це дуже і дуже важко, це займає багато часу і за 15 хвилин навіть досвідчений гомеопат не завжди призначить правильний препарат. Гомеопатія — це наука для тих, хто усвідомлює свою індивідуальність та індивідуальність хворого, потребу в збереженні здоров’я.

Звичайно, є законні протипоказання до лікування гомеопатією — не можна нетрадиційними методами лікувати ракові захворювання, туберкульоз, СНІД і венеричні захворювання. Проте, якби традиційна терапія була настільки успішною, щоб долати ці захворювання, то ніхто б не приходив на прийом до гомеопатів.

Гомеопатія вимагає довгих років навчання, високої освіченості і глибокої філософії гомеопатичного мислення

Насправді виходить навпаки. Наприклад, у моїй практиці — у жінки лікували післяпологовий мастит, а у неї натомість розпочався делірій, виникало бажання закінчити життя самогубством, вона не усвідомлювала, де вона, не орієнтувалась в тому, що з нею відбувається. Хоча запалення було ліквідоване антибіотиками, хвороба з фізичного рівня перейшла на психічний, тобто потяжчала. Якби їй призначили правильний гомеопатичний засіб, мастит би вилікувався, як і весь організм.

Тому, як правило, до лікаря-гомеопата звертаються пацієнти у складних випадках.

Інших протипоказань, окрім зазначених вище, немає.

Навіть в термінальних станах людина не повинна бути напічкана наркотиками — це вінець всього її життєвого шляху, вона повинна попрощатись із родичами, можливо, визнати якісь свої проблеми, сповідатись, якщо вона віруюча. Гомеопатія, наприклад, дає їй можливість прояснити свідомість, зняти болі, щоб дати можливість достойно піти з життя.

В ідеалі не потрібно поєднувати лікування гомеопатією ні з яким лікуванням, тому що всі інші методи, за винятком рефлексотерапії чи якихось видів голодування, більш грубі, аніж вплив гомеопатичних ліків.

Методи лікування поєднують, якщо є така необхідність у зв'язку з тяжким станом пацієнта і, найголовніше, вірогідність, що невдовзі можна обійтись без гормонів, протизапальних засобів тощо. Якщо є така потреба, то якийсь час можна поєднувати алопатію з гомеопатією. Інколи, коли гострий стан не вдається лікувати антибіотиками, підключають гомеопатію, і дозу антибіотиків згодом зменшують, і людина поступово одужує (бо отримує необхідний імпульс). В Україні, на жаль, цей метод не поширений.

Жінки, наприклад, у яких видалені органи, у яких некурабельні форми раку чи важкі соматичні гінекологічні захворювання з психоемоційними розладами, потребують гомеопатичного лікування, для того щоб покращити якість життя.

ВООЗ визнала — є класична гомеопатія, а є комплексна гомеотерапія. У гомеопатії використовуються принципи уніцизму, в гомеотерапії — ні. Комплексна гомеотерапія або нераціональна гомеопатія може призвести до пригнічення захисних сил організму.

Алопатичні засоби можуть зруйнувати здоров'я, пригнітити симптом і викликати хронічну втому, можуть викликати невиліковний стан депресії, комплексна гомеотерапія ж не так грубо діє на організм, проте, якщо часто приймати афлубін і гінекохель — це обов’язково позначиться на організмі.

Якщо ви хочете вилікувати людину — направте її до хорошого гомеопата, якому ви довіряєте, не лікуйте самостійно. Ганс-Генріх Рекевег був гомеопатом, хоча винайшов гомотоксикологію, він хотів побудувати місток між традиційною медициною і гомеопатією, однак це призвело лише до комерційно успішного проекту.

Проте є й приклади успішних проектів. Так, в клініці Dario Spinedi у Швейцарії лікують рак і відмічають 80% одужання або стійкого рецидиву — у будь-якій стадії захворювання, навіть в 4. Підбір лікування в клініці здійснюється тільки гомеопатичними засобами.

Гомеопатам в Україні нелегко — немає гомеопатичної школи, клініки, яка б постійно підтримувала лікаря — ми не в Індії і не в Англії.

Насамкінець хотілося б порадити лікарю-гінекологу бути в контакті з гарним лікарем-гомеопатом і не соромитись ставити йому запитання. Якщо лікар-гінеколог хоче сам вивчати гомеопатію, то нехай пройде початковий курс чи відповідну спеціалізацію. І не забувайте про те, що гомеопатія вимагає довгих років навчання, високої освіченості і глибокої філософії гомеопатичного мислення.

Детальніше
Всі публікації

Европейский президиум и Коллегия акушерства и гинекологии (EBCOG) был создан в 1996 году путём слияния Европейского президиума гинекологии и акушерства (European Board of Gynaecology and Obstetrics (EBGO) и Европейской коллегии акушеров и гинекологов (European College of Obstetrics and Gynaecology (ECOG). EBCOG формирует Секцию акушерства и гинекологии Европейского союза медицинских сообществ (UEMS). Эта секция существует с момента основания UEMS, являясь важной его составляющей. Президиум EBCOG автоматически считается рабочей группой Секции акушерства и гинекологии UEMS.

Детальніше
Всі публікації

В апреле 2011 года Британская королевская коллегия акушеров-гинекологов пересмотрела и обновила клиническое руководство по ведению внутрипечёночного холестаза беременных (ВХБ). Мы предлагаем украинским врачам ознакомиться с отдельными положениями данного руководства.

Детальніше
Всі публікації

Инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки возникает в результате прогрессирования дисплазии — цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN), гистологически градуированной в виде мягкой (CIN 1), умеренной (CIN 2) или выраженной (CIN 3). Не все из этих эпителиальных процессов прогрессируют в инвазивный рак. Многие состояния мягкой и умеренной дисплазии претерпевают естественный регресс. Около 70% CIN 1 претерпевает регресс в течение 6 лет. Только 6% CIN 1 переходит в CIN 3. Примерно у 10–20% женщин с CIN 3 наблюдается развитие инвазивного рака [3,8].

Детальніше
Всі публікації

Поняття «гострий живіт» означає комплекс симптомів, що розвиваються при гострих захворюваннях і/або пошкодженнях органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Цей стан в абсолютній більшості випадків становить безпосередню загрозу для життя жінки та потребує негайного надання невідкладної допомоги.

  Зокрема, «гострий живіт» – це той стан хворої, який нерідко потребує оперативного втручання ще до встановлення остаточного діагнозу.

  Треба пам’ятати, що розвиток «гострого живота» в жінок може бути пов’язаний як із гінекологічною, так і з екстрагенітальною патологією. Диференціація діагнозу іноді буває вкрай утруднена, що може бути зумовлене як атиповою клінічною картиною захворювання, так і віковими особливостями хворої або супутніми станами чи хворобами (насамперед – вагітністю).

  Не можна не загострити увагу на понятті «несправжній гострий живіт». Стани та захворювання, що призводять до його розвитку, супроводжуються болем у животі різної інтенсивності, захисним напруженням м’язів живота під час спроби пальпації, можуть супроводжуватися змінами у стані хворої, але рідко характеризуються перитонеальними знаками й не потребують хірургічного втручання.

  Цілком зрозумілим є той факт, що знання основних причин розвитку «гострого живота» та вміння їх диференціювати мають бути невід’ємними навичками кожного лікаря.

 

Симптомокомплекс «гострого живота»

До головних ознак «гострого живота» належать:

  • локалізований або розлитий біль у животі
  • наявність перитонеальних симптомів
  • зміни у стані хворої

Біль є основною та постійною ознакою «гострого живота». Він може виникнути гостро або мати постійний характер із тенденцією до посилення чи бути нападоподібним.

 

Явища «гострого живота» з мінімально вираженим болем можливі в дитячому, похилому та старечому віці, а також у вагітних жінок у ІІ-ІІІ триместрах вагітності.

 

Локалізація болю найчастіше залежить від розповсюдженості патологічного процесу та топографії враженого органа. Для гінекологічних захворювань найтиповішим є біль у трикутнику між пупком та передньо-нижніми остями клубових кісток таза з іррадіацією в крижову кістку, анус, внутрішню поверхню стегон.

  За наявності вільної рідини в черевній порожнині (кров, запальний випіт) характерною є іррадіація болю під лопатку або в ключицю – френікус-симптом.

  Для екстрагенітальної патології характерним є розлитий біль або його локалізація в епі- або мезогастральних ділянках, пахово-здухвинній ділянці, бічних відділах живота, спині. Іррадіація болю можлива в надпліччя, плечі, бічну поверхню шиї, пах (по ходу сечоводів під час ниркової кольки).

  При деталізації скарг важливо звернути увагу на обставини, що передували появі болю (фізичне навантаження, статевий контакт тощо), темпи його наростання, можливе розповсюдження або міграцію болю.

  Ознаки подразнення очеревини вразі «гострого живота» так чи інакше виражені в абсолютній більшості випадків. Їх відсутність можлива наприкінці ІІ та в ІІІ триместрі вагітності, а також на тлі важкої екстрагенітальної патології.

  Слід зазначити, що в разі гінекологічних причин «гострого живота» перитонеальні знаки можуть визначатися лише в нижніх відділах живота, бути слабопозитивними або виявлятися тільки під час гінекологічного обстеження.

  Уже під час звичайного огляду привертає увагу відставання передньої черевної стінки під час дихання. Хвора «береже» живіт, намагаючись дихати грудьми. Важливо, що в жінок істероїдного типу можливе перебільшення важкості свого стану, тому огляд і пальпацію бажано проводити, нібито відволікаючи увагу хворої (наприклад, сторонніми запитаннями).

  Перкусія живота має особливу цінність при диференціюванні гострого апендициту від гінекологічної патології (особливо на догоспітальному етапі), діагностиці кишкової непрохідності, розлитого перитоніту тощо.

  Важливим є виявлення позитивного симптому Куленкампфа І – виражена болючість при перкусії передньої черевної стінки за відсутності захисного напруження м’язів. Ця ознака майже в 100% випадків виявляється у хворих з апоплексією яєчника або перерваною позаматковою вагітністю та є нехарактерною для екстрагенітальної патології та інших гінекологічних захворювань.

  Пальпацію живота необхідно проводити за загальними правилами, не обмежуючись лише нижніми його відділами.

  Особливу увагу звертають на наявність та вираженість ознак подразнення очеревини, серед яких одним із найбільш інформативних вважається симптом Блюмберга (повільне натискання на передню черевну стінку майже безболісне, тоді як швидке забирання пальпуючої руки різко болюче).

  Визначають також симптоми Менделя (біль при легкій перкусії передньої черевної стінки), Мортола (біль під час натискання на передню черевну стінку), Самнера (ригідність черевних м’язів при поверхневій пальпації в правій здухвинній ділянці) та інші.

  Зміни у стані хворої в перші години захворювання зумовлені найчастіше вираженим больовим синдромом. Пізніше приєднуються водно-електролітні порушення, інтоксикація тощо.

  Уже в перші хвилини огляду оцінюють зовнішній вигляд хворої (вираз обличчя, колір шкіри та слизових оболонок, хода, поза) та її поведінку (спокійна, загальмована, метушлива тощо).

  При фізикальному обстеженні звертають увагу на частоту пульсу та дихання, артеріальний тиск, температуру тіла.

  Тахікардія на тлі гострого болю в животі може бути зумовлена гострою крововтратою, лихоманкою або зневодненням. Важливо, що поява тахікардії або її посилення є свідченням погіршення стану хворої.

 

Правило Лежара: показанням до екстреного оперативного втручання на органах черевної порожнини є три ознаки, що змінюються протягом години: наростання болю, підвищення частоти пульсу та поява або посилення ознак подразнення очеревини.

 

  Тахіпное на тлі «гострого живота» розвивається внаслідок зменшення дихального об’єму. Частота дихання може сягати 20 разів на хвилину і вище. Часте та поверхневе дихання дає змогу утримати сталим хвилинний об’єм дихання, але призводить до розвитку респіраторного алкалозу.

  Щодо змін артеріального тиску, то для хворих із «гострим животом» характерною є нормо- або гіпотонія. В останньому випадку слід пам’ятати, що зниження артеріального тиску може бути зумовлене як гострою крововтратою, так і розвитком септичних ускладнень.

 

Захворювання, що можуть призвести до розвитку «гострого живота»

Усі патологічні стани, що можуть призвести до розвитку зазначеного симптомокомплексу, поділяють на гінекологічні та екстрагенітальні.

  Гінекологічні захворювання, у свою чергу, умовно поділяють на три основні групи – відповідно до основного патогенетичного механізму та відповідних клінічних проявів.

  Захворювання першої групи пов’язані з розвитком внутрішньочеревної кровотечі і, відповідно, геморагічного шоку. Сюди входять апоплексія яєчника, розрив кісти яєчника, перервана позаматкова вагітність, а також перфорація матки.

  До другої групи гінекологічних захворювань належать ті, що пов’язані з гострою ішемією і некрозом органів чи тканин. До цієї групи входять перекрут ніжки пухлини або кісти яєчника, перекрут ніжки і/або некроз міоматозного вузла. Клінічно ці патологічні стани проявляються порушеннями гемодинаміки (в перші години) та розвитком інтоксикації, пов’язаної з некротичними змінами в тканинах.

  Третя група гінекологічних захворювань, здатних спричинити розвиток «гострого живота», включає запальні процеси внутрішніх статевих органів. Сюди належать: гострий сальпінгоофорит, піосальпінкс, піовар, тубооваріальний абсцес, первинний гонорейний перитоніт. У клінічній картині превалюють ознаки інтоксикації та зміни водно-електролітного балансу.

  Група екстрагенітальних причин розвитку «гострого живота» досить значна. З точки зору диференційної діагностики найбільше значення мають ті захворювання, що клінічно проявляються болем у здухвинних ділянках. Найпоширенішими такими захворюваннями є:

  • гострий апендицит
  • гострий термінальний ілеїт
  • деякі ускладнення неспецифічного виразкового коліту (перфорація або некроз кишечника, справжній дивертикуліт, тромбоз судин, інвагінація кишечника)

До можливих причин «несправжнього гострого живота» належать:

  • овуляторний синдром
  • захворювання придатків матки
  • фунікуліт
  • ниркова колька (незалежно від етіології)
  • хвороба Крона
  • тромбоз клубових вен
  • псоїт
  • гострий нетоксичний мегаколон

 

Диференційна діагностика «гострого живота»

Для діагностики причин «гострого живота» необхідно насамперед здійснити ретельний збір анамнезу. Звертають увагу на час виникнення болю, його характер, локалізацію, вік жінки, наявність порушень оваріо-менструального циклу (ОМЦ) та їх характер, фазу менструального циклу, вік настання менархе, наявність і регулярність статевого життя, використання контрацептивів, наявність статевого акту або фізичного навантаження перед виникненням болю, перенесені операції та лікувально-діагностичні інвазивні втручання, акушерський анамнез тощо.

  Основні діагностичні ознаки найпоширеніших захворювань, що спричиняють розвиток «гострого живота», наведено в таблиці 1.

          

Біль у животі під час вагітності

У разі появи болю в животі у вагітної жінки більшість лікарів, насамперед, думають про загрозу переривання вагітності або загрозу передчасних пологів. На жаль, чинників, здатних призвести до появи абдомінального болю під час вагітності, чимало.

  Не зупиняючись на станах, що з майже однаковою частотою розвиваються у вагітних і невагітних жінок, зосередимо увагу на асоційованих із вагітністю станах:

  • гострий пієлонефрит
  • гострий цистит
  • гострий холецистит
  • гострий жировий гепатоз вагітних
  • розрив прямого м’яза живота
  • перекрут вагітної матки
  • перервана позаматкова вагітність
  • септичний аборт із перитонітом
  • гостра затримка сечі через ретроверсію вагітної матки
  • червона дегенерація міоми матки
  • перекрут ніжки міоматозного вузла
  • відшарування плаценти
  • плацента, що проростає
  • спонтанний розрив печінки при HELLP-синдромі
  • розрив матки
  • хоріонамніоніт

  На ранніх термінах вагітності фізикальне обстеження жінки практично не утруднене. У ІІ-ІІІ триместрах через збільшення вагітної матки виникає певна дистопія внутрішніх органів, що завжди слід мати на увазі під час обстеження такої жінки.

 

Особливості обстеження вагітних у ІІ-ІІІ триместрах:

  • перитонеальні знаки можуть бути слабкопозитивними або відсутніми
  • захисне напруження м’язів практично не визначається
  • вагітна матка значно знижує рухливість чепця, що спотворює клінічну картину
  • для диференціації болю під час пальпації вагітної матки та болючості передньої черевної стінки обов’язково проводиться пальпація живота в положенні на боку
  • обов’язковим є проведення оцінки стану плода (залежно від терміну гестації); погіршення стану плода часто свідчить про акушерські причини болю в животі
  • важливо пам’ятати про фізіологічний лейкоцитоз і підвищення ШОЕ під час вагітності

Серед додаткових методів обстеження найбезпечнішим вважається ультразвукова діагностика.

  На сьогодні дані світового досвіду свідчать про те, що в суперечливих або складних для діагностики випадках у вагітних може з успіхом застосовуватися діагностична лапароскопія та магнітно-резонансна томографія. За умови проведення цих маніпуляцій висококваліфікованими лікарями та за наявності показань ці методи показують досить високий профіль безпечності для вагітних і дають змогу знизити кількість невиправданих оперативних втручань.

 

Погляд анестезіолога на проблему «гострого живота» в акушерстві та гінекології

У більшості випадків принципи проведення анестезії під час екстрених оперативних втручань на органах черевної порожнини є загальними для всіх пацієнтів. Під час підготовки пацієнта до анестезії анестезіолог має враховувати не лише стан пацієнта й характер передбачуваного оперативного втручання, а й наявність власного досвіду, доступність необхідного обладнання та анестетиків. Ситуація, коли анестезіологічне забезпечення здійснюється паралельно з протишоковими заходами, в акушерсько-гінекологічній практиці може скластися у хворих із масивною кровотечею (переривання маткової або позаматкової вагітності, передлежання плаценти, передчасне відшарування плаценти, розрив матки, гіпотонія й атонія матки) або в разі розвитку септичного шоку на тлі такої патології, як септичний аборт, пієлонефрит, хоріонамніоніт, антенатальна загибель плода та інше ускладнення вагітності й пологів. Має бути вироблений алгоритм реанімаційної допомоги пацієнтам у шоковому стані, основні моменти якого полягають у таких заходах: забезпечення адекватного газообміну, в більшості випадків це інтубація і переведення хворої на ШВЛ; тимчасове або остаточне зупинення кровотечі, в разі геморагічного шоку і ліквідація септичного вогнища (хірургічна санація і антибактеріальна терапія) при септичному шоку; ліквідація гіповолемії та нормалізація серцевого викиду (проводиться паралельно із вищезазначеними пунктами).

  Основний підхід полягає в тому, щоб розділити передопераційну підготовку на дві фази – початкову (швидку) й остаточну (за наявності більшої кількості часу). Під час розпитування потрібно звернути увагу на такі запитання:

  • Як давно Ви їли або пили? (Всі ці пацієнти, як правило, мають повний шлунок)
  • Чи немає у Вас алергії?
  • Чи приймаєте Ви якісь препарати, курите, вживаєте алкоголь і наркотики?
  • Чи були у Вас проблеми під час попередньої анестезії?
  • Чи є у Вас хвороби серця, легенів, нирок або печінки?
  • Чи немає у Вас діабету?
  • Чи не було судом, непритомності?
  • Чи немає схильності до кровотеч?
  • Наявність вагітності.
  • Інфекційні захворювання (особливо ВІЛ/СНІД, гепатит, малярія, туберкульоз).

Під час огляду зверніть увагу  на ознаки:

  • важкої інтубації трахеї;
  • дихальної недостатності;
  • серцево-судинної патології.

Після опитування та огляду (або одночасно) необхідне виконання таких заходів:

  • Забезпечити надійний доступ в одну або дві вени, що дасть змогу контролювати показники ЦВТ, а також здійснити забір крові для досліджень.
  • Визначити групу крові та резус-фактор, замовити необхідну кількість препаратів крові. Широкий спектр лабораторних досліджень часом може бути недоступний через відсутність лабораторії або брак часу. Найціннішими лабораторними дослідженнями в акушерстві та гінекології є визначення рівня гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів у аналізі крові, коагулограма.
  • Для контролю за функцією нирок катетеризують сечовий міхур. Реєстрація почасового діурезу допоможе контролювати ефективність протишокових заходів і ступінь гіповолемії.
  • По можливості до хворого підключається реанімаційно-хірургічний монітор. Монітор дає змогу контролювати частоту серцевих скорочень, ЕКГ, насичення крові киснем (SpO2), частоту дихання, артеріальний тиск крові, механіку дихання, серцевий викид, температуру тіла, вміст СО2 під час вдиху-видиху.
  • Інтенсивна інфузійна терапія має бути розпочата з моменту надходження хворої у стаціонар. Залежно від дефіциту ОЦК об'єм рідини, що вводиться, може сягати 40-80 мл/кг. Інфузія проводиться у дві-три вени. Перевагу віддають збалансованим електролітним розчинам, що містять носії резервної лужності (Стерофундин ізотонічний) та гідроксиетилкрохмалю в збалансованому розчині електролітів (Тетраспан).
  • За відсутності ефекту від інфузійної терапії підключаються вазопресори: при низькому серцевому індексі й високому загальному судинному опорі призначають введення допаміну з розрахунку 5-10 мкг/кг/хв. або добутрексу 5-10 мкг/кг/хв.; при високому серцевому індексі й низькому загальному судинному опорі призначають норадреналін.
  • Більшість авторів рекомендують введення преднізолону 30 мг/кг на добу або дeксаметазону, що надають мембраностабілізувальний ефект, інгібуючи фосфоліпази, та відновлюють чутливість адренорецепторів.
  • Доцільне введення інгібіторів протеаз, транексамової кислоти.
  • При призначенні антибіотиків хворим із септичним шоком необхідно враховувати можливість погіршення стану в зв'язку з індукованою антибіотиками ендотоксинемією. Найбільшою мірою індуковане антибіотиками токсиноутворення виникає при застосуванні цефалоспоринів, фторхінолонів, аміноглікозидів, менше – при застосуванні кapбопенемів.

 

Підготовка пацієнта до операції

Після того, як буде завершено огляд і розпочато інфузійну терапію, перед анестезіологом постають два питання – проблема «повного шлунка» й необхідність премедикації.

Усі пацієнти з «гострим животом» мають розглядатись як пацієнти з повним шлунком. Використовують швидку послідовну індукцію (краш-індукція) з інтубацією трахеї. Якщо дозволяє час, вміст шлунка евакуюють через зонд. Евакуація шлункового вмісту дає змогу уникнути регургітації під час індукції, яка може призвести до аспірації та розвитку важкої гіпоксії. У більшості акушерських ситуацій, пов'язаних із кровотечею, проведення декомпресії шлунка протипоказане через небезпеку посилення кровотечі.

Премедикація. Доцільно включити тільки 0,1% р-н атропіну (0,01 мг/кг). Від введення морфіноподібних анальгетиків слід відмовитися з огляду на те, що вони можуть посилити гіпотонію. З цих самих позицій можна відмовитись і від призначення антигістамінних і седативних препаратів. Протиблювотні препарати, як правило, не ефективні. Доведено ефективність призначення антацидів і H-блокаторів у пацієнтів із збереженою евакуаторною здатністю шлунка.

 

Підготовка до проведення анестезії

В операційній усе має бути готове до невідкладної допомоги. Все необхідне обладнання перевіряється і готується заздалегідь.

 

Перевірте перед анестезією:

  1. Потік свіжого газу
  2. Наявність інгаляційного анестетика
  3. Наявність внутрішньовенних анестетиків
  4. Дихальний контур
  5. Обладнання для підтримки прохідності дихальних шляхів та інтубації
  6. Наркозний апарат
  7. Обладнання для внутрішньовенного введення рідин
  8. Моніторинг
  9. Препарати для реанімаційних заходів
  10. Дефібрилятор

 

Індукція в анестезії

При індукції доцільно виділити дві фази – «зворотного відліку» та безпосередню індукцію. «Зворотний відлік» є коротким періодом перевірки готовності до анестезії.

 

Протокол «Зворотній відлік»

Перевірте все послідовно:

  1. Пацієнта
  2. Хірурга й асистента
  3. Наркозний апарат
  4. Прохідність дихальних шляхів
  5. Набір для інтубації
  6. Обладнання для інфузійної терапії
  7. Наявність шприца з анестетиком
  8. Наявність препаратів для серцево-легеневої реанімації
  9. Венозний доступ і розчини для інфузійної терапії
  10. Подачу кисню
  11. Гемодинаміку та дихання
  12. Роботу моніторів

 

Методика краш-індукції

Особливу увагу слід звернути на положення хворої на операційному столі. Головний кінець, точніше, перстнеподібний хрящ, має бути вище рівня епігастрію. Крім того, перед введенням міорелаксантів шлунковий зонд (якщо його було введено) має бути вилучений. Протягом трьох-п’яти хвилин дихання 100% киснем (преоксигенація), внутрішньовенний анестетик вводиться повільно – до моменту засипання пацієнта. Асистент виконує прийом Селліка, вводиться суксаметоній, і тільки-но припиняються міофасцикуляції, виконується інтубація трахеї. Роздувається манжета, кілька вдихів 100% киснем, і перевіряється положення інтубаційної трубки.

 

Протокол «Методика краш-індукції»

  1. Дайте 100% кисень.
  2. Введіть тіопентал із фентанілом або без.
  3. Суксаметоній (дитилін).
  4. Виконується прийом Селліка.
  5. Інтубація трахеї.
  6. Роздувається манжета.
  7. Перевіряється положення інтубаційної трубки.
  8. Недеполяризувальні міорелаксанти (ардуан, інтубан)
  9. Встановлюють потік кисню, газу й анестетика
  10. Оцінюють гемодинаміку та перевіряють монітори.

 

  Індукцію в наркозі здійснюють препаратами, які мають мінімальної вплив на гемодинаміку. Для цих цілей можна використовувати внутрішньовенне введення кeтаміну (1,5-2 мг/кг). Препарат має симпатоміметичну дію на серцево-судинну систему і слабку депресивну дію на дихання. Хірургічний рівень наркозу досягається вже через одну хвилину після внутрішньовенного введення. Кетамін швидко утилізується в організмі, не пригнічує функції паренхіматозних органів, не пригнічує захисних рефлексів, зокрема глоткових. Останнє особливо важливо у зв'язку з небезпекою аспірації. Також можливе використання оксибутирату натрію (ГАMK) із розрахунку 50-100 мг/кг. Оксибутират натрію є слабким анестетиком і потребує комбінації з анальгетиками. Мінімальний депресивний ефект на гемодинаміку має поєднання закису азоту з киснем 1:1 або 2:1 і кетаміну, ін'єкція якого повторюється в середньому через 20 хв. у дозах (1-2 мг/кг). Використання для барбітуратів (тіопентал натрію) та пропофолу не рекомендоване через їхній гіпотензивний ефект.

  Штучна вентиляція легень здійснюється в режимі помірної гіпервентиляції, що в ідеальному варіанті підтверджується показниками кислотно-основного або газового складу крові. Сучасні апарати для ШВЛ оснащені різними приладами для контролю газового складу повітря, що вдихається і видихається, об’ємних і швидкісних параметрів, комп'ютерною обробкою отриманих результатів і автоматичним підбором встановлених параметрів. ШВЛ після завершення операції проводиться до розв'язання кризи мікроциркуляції та відновлення адекватних функцій дихальної системи і стабілізації гемодинаміки.

 

 

Бібліографія

  1. D. Taylor, R. Perry. Острый живот и беременность: основные принципы диагностики и лечения // Медицина України. Тематичний випуск. – Липень 2011. – с. 26-27
  2. Joan Pitkin, Alison B. Peattie, Brian A. Magowan, Obstetrics and Gynaecology: an illustrated colour text. London: Churchill Livingstone, 2003
  3. Katherine R. Birchard, Michele A. Brown, W. Brian Hyslop, Zeynep Firat and Richard C. Semelka. MRI of Acute Abdominal and Pelvic Pain in Pregnant Patients. AJR February 2005 vol. 184 no. 2 452-458
  4. Гинекология: нац. руководство / Рос. о-во акушеров-гинекологов; ред. В. И. Кулаков, И. Б. Манухин, Г. М. Савельева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  5. Инновационные технологии в лечении острого живота в гинекологии / Н. Л. Шаповал [и др.]. – Сучасні медичні технології, 2010. – N 1. – С. 50-52
  6. Ирышков Д. С. Острый живот в гинекологии: учебное пособие. – Пенза, 2008.
  7. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии: монография / Э.К. Айламазян, И. Т. Рябцева. – М. : Медицинская книга; Н.Новгород: НГМА, 2003.
  8. Острый живот в гинекологии подростков (дифференциальная диагностика) / Э. Б. Яковлева, О. В. Лоскутова, И. И. Руденко // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 6. – С. 94-97
  9. Острый живот [этюды неотложной абдоминальной хирургии]: монография / А. А. Ольшанецкий, И. В. Иоффе. – Луганск : Промпечать, 2008.
  10. Эпонимы в акушерстве и гинекологии: монография / В.Я. Голота. – М.: МЕДпресс-информ, 2004
  11. Медицина критических состояний/ А.П. Зильбер – М.: Петрозаводск, 1995
  12. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве/ С.П. Лысенко, В.В. Пономарев, В.В. Мясникова / С.-Петербург, 2004

 

 

Детальніше