УТРОЖЕСТАН: эффективное и безопасное сохранение беременности на ранних и поздних сроках (часть2 )

21 сентября в Одессе в рамках ХІІІ Съезда акушеров-гинекологов Украины прошел организованный компанией «Безен» симпозиум, посвященный проблеме невынашивания беременности и преждевременных родов (ПР). В форуме приняли участие ведущие специалисты Украины, России и стран Европы. Особое внимание во всех докладах было уделено главному гормону беременности прогестерону.

Директор Института медицинских исследований, президент Европейской ассоциации акушеров-гинекологов, президент Европейского клуба прогестерона, вице-президент Европейской лиги эндометриоза Адольф Шиндлер (Германия) в своем выступлении остановился на роли прогестерона в профилактике ПР:

— По статистическим данным, частота ПР колеблется в диапазоне 6–12%. Какими бы ни были причины ПР, в большинстве случаев они приводят к дефициту прогестерона в организме женщины, что существенно влияет на нормальное течение беременности.

Одной из важных способностей прогестерона является подавление продукции интерлейкина-8 и простагландинов, стимулируемых бактериями при воспалительном процессе в нижних отделах половых путей и запускающих механизм маточных сокращений.

Проведенные рандомизированные исследования продемонстрировали, что введение экзогенного прогестерона во время беременности предотвращает преждевременное созревание шейки матки посредством модуляции простагландинов.

Кроме того, иммуносупрессивное действие прогестерона связано с индукцией собственных рецепторов в лимфоцитах, что способствует выработке прогестерониндуцированного блокирующего фактора, уровень которого зависит от уровня прогестерона в организме беременной.

О функции желтого тела вне и во время беременности рассказала старший научный сотрудник отделения гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства и гинекологии им. В. И. Кулакова (Москва), доктор медицинских наук, профессор Лариса Андреевна Марченко:

— Желтое тело следует рассматривать как последнюю стадию дифференцировки примордиального фолликула и как один из главных эндокринных компонентов яичника. Желтое тело — преходящая структура, периодически формирующаяся и подвергающаяся инволюции. Кроме синтеза прогестерона, эстрогенов и андрогенов, желтое тело продуцирует пептиды (окситоцин, релаксин, ингибин), цитокины, факторы роста (ИФР-1) и эндогенные опиоидные пептиды — b-эндорфины.

Главным гормоном желтого тела является прогестерон. Функции этого гормона многогранны. Прогестерон оказывает местное и центральное влияние, направленное на блокаду роста новых фолликулов; обеспечивает секреторную трансформацию эндометрия; формирует «окно имплантации» для оплодотворенной яйцеклетки; уменьшает порог возбудимости мышечных волокон; поддерживает тонус гладкомышечных волокон шейки матки; снижает уровень простагландинов; является предшественником стероидных гормонов плода во время беременности.

Динамика изучения роли прогестерона учеными мира может быть представлена в следующем порядке:

• Из Кокрановского обзора, основанного на 30 оригинальных исследованиях, в 2003 году Oates-Whitehead и коллеги отобрали 14 статей с доказательными данными, в результате чего было показано, что лечение прогестероном в целом снижает риск преждевременных потерь беременности.
• J. Szekeres, Bartho и J. Balasch осуществили поиск в базах данных PubMed и Cochrane за период 1968–2007 гг., при этом ключевыми словами служили: «прогестерон», «привычное невынашивание беременности», «цитокины», «натуральные киллеры». Авторы пришли к заключению об иммуносупрессивном действии прогестерона, который индуцирует синтез собственных рецепторов в лимфоцитах, способствуя выработке прогестерониндуцированного блокирующего фактора, уровень которого зависит от уровня прогестерона в организме беременной.

Дефицит прогестерона может наблюдаться уже на прегравидарном этапе, что проявляется снижением функциональной активности желтого тела, приводящим к недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) цикла. Согласно определению, предложенному Кастельбаумом в 2002 году, НЛФ — это состояние, проявляющееся дефицитом прогестерона, укорочением лютеиновой фазы (менее 11 дней) и отставанием созревания эндометрия от фазы цикла более чем на 2 дня.

Таким образом, НЛФ можно рассматривать как отсроченное во времени секреторное превращение эндометрия вследствие недостаточной продукции прогестерона желтым телом, что является частой причиной невынашивания.

При этом необходимо учитывать, что нормальная концентрация прогестерона в плазме может сочетаться с дефицитом этого гормона в эндометрии. Это происходит за счет снижения экспрессии прогестероновых рецепторов в эндометрии и полиморфизма гена, кодирующего прогестероновые рецепторы (Li et al., 2002; Schweikert et al., 2004).

Этиопатогенетически более 60% самопроизвольных абортов обусловлены снижением уровня прогестерона, частой причиной которого является НЛФ, приводящая к качественному ухудшению секреторной трансформации стромы эндометрия в высокоспециализированную децидуальную ткань, продуцирующую экстрацеллюлярный матрикс, что нарушает процесс инвазии трофобласта в эндометрий. Кроме того, недостаточность прогестерона приводит к нарушению формирования иммунологической толерантности организма матери к антигенам плода посредством нарушения перехода воспалительных цитокинов в противовоспалительные.

Таким образом, необходимость применения прогестерона для коррекции привычного и в большинстве случаев спорадического невынашивания беременности не вызывает сомнений. Оптимальным препаратом для поддержки функции желтого тела может считаться микронизированный препарат Утрожестан, который обладает свойствами, аналогичными эндогенному гормону желтого тела.

В рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельных группах (Czajkowski et al., 2007) сравнивали эффект влияния вагинального микронизированного прогестерона в дозе 300 мг с таковым дидрогестерона, принимаемого перорально в дозе 30 мг, на маточно-плацентарное кровообращение у 53 женщин с угрозой выкидыша (6-недельное наблюдение). Показано, что вагинальный прогестерон достоверно эффективнее, чем дидрогестерон, снижал пульсационный индекс и индекс сосудистого сопротивления спиральных артерий, являющихся маркерами адекватного маточно-плацентарного кровообращения, что приводило к улучшению маточно-плацентарного кровообращения и оксигенации плода.

К преимуществам Утрожестана следует отнести лекарственную форму (капсулы), которая дает возможность вводить его двумя путями. Вагинальный путь введения обеспечивает высокую концентрацию прогестерона в матке, быстрый эффект (в течение первых часов), стабильный гормональный фон. Пероральный прием обеспечивает быстрое поступление прогестерона в плазму, более выраженный нейропротекторный и анксиолитический эффект. Возможно комбинированное применение препарата: 100–200 мг перорально вечером и 100–200 мг утром вагинально. Необходимо заметить, что кровянистые выделения не влияют на биодоступность Утрожестана.

Основные преимущества препарата точно отмечены в протоколе по применению Утрожестана, принятом рабочей группой Российской ассоциации гинекологов-эндокринологов и Ассоциации по менопаузе в июле текущего года:

• Утрожестан обеспечивает максимальный уровень адекватной синхронной секреторной трансформации эндометрия, что значительно повышает вероятность наступления и вынашивания беременности.
• Утрожестан обладает:

- выраженным иммуномодулирующим эффектом, что обеспечивает физиологическое течение и сохранение беременности в I и II триместрах (достигается образованием прогестерониндуцированного блокирующего фактора, преобладанием цитопротекторного Тh2-иммунного ответа, оптимальным соотношением противо- и провоспалительных цитокинов);

- токолитическим эффектом, реализующимся через механизм снижения активности миометрия, что крайне необходимо для сохранения беременности в I и II триместрах;

- антиальдостероновым эффектом, способствуя регуляции водно-электролитного баланса (прием 200 мг Утрожестана аналогичен приему 25–30 мг спиронолактона, что способствует профилактике возникновения отеков у беременных);

- анксиолитическим эффектом, уменьшая чувство тревожности и нервного напряжения (обеспечивается взаимодействием метаболита препарата с ГАМК-эргическими структурами мозга).

Для лечения невынашивания препарат применяют в дозе 400 мг/сут, а в программах ВРТ — 600 мг/сут.

Главный научный сотрудник акушерского отделения экстрагенитальной патологии беременных ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук Юлия Владимировна Давыдова осветила проблему реализации репродуктивной функции у молодых женщин, лечившихся противораковыми препаратами:

— У женщин, болеющих онкологическими заболеваниями в детском и репродуктивном возрасте, главной проблемой является сохранение репродуктивной функции в принципе. Рак молочной железы, шейки матки, щитовидной железы, яичников, а также лейкемия, меланома, лимфома, — это онкопатологии, которые, к сожалению, встречаются у молодых женщин.

Пятилетняя выживаемость при детском раке в развитых странах, составляющая 70–75%, позволяет рассматривать лечение онкопатологии в детском возрасте как историю сорокалетнего успеха. Благодаря позитивным результатам лечения рака в молодом возрасте сформировалась специфическая когорта пациентов, желающих реализовать свою репродуктивную функцию. К сожалению, комбинированная терапия онкологических заболеваний часто приводит к повреждению эндокринных органов и негативно влияет на гепатобилиарную систему. Негативное воздействие противораковой терапии на яичники и щитовидную железу является основной причиной снижения репродуктивных возможностей или бесплодия. Наиболее негативное влияние на эндокринные органы оказывают препараты, применяемые для лечения онкологических заболеваний, именно в молодом возрасте.

С целью сохранения функции яичников при применении противоопухолевых препаратов современная медицина предлагает следующие методы: супрессию аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона, криоконсервацию тканей яичников с последующей ретрансплантацией, криоконсервацию ооцитов и эмбрионов.

Тем не менее, несмотря на проводимые мероприятия, необходимость гормональной поддержки у молодых женщин, перенесших противораковую терапию и желающих реализовать репродуктивную функцию, возникает в 100% случаев. Речь, прежде всего, идет о прогестероне. Препаратом выбора для данной группы пациенток может считаться Утрожестан, в инструкции которого указано, что «за период использования препарата не наблюдалось ни одного случая неблагоприятного воздействия на плод». Вагинальный путь введения, минимизирующий печеночный метаболизм, – безопасный способ проведения гормональной коррекции нарушений менструального цикла, поддержки функции желтого тела на этапе прегравидарной подготовки либо на ранних сроках беременности у таких женщин. При этом вагинальный путь введения Утрожестана обеспечивает высокую эффективность за счет быстрого поступления и максимальную концентрацию прогестерона в матке, что позволяет достичь клинического эффекта за малый промежуток времени.

По материалам газеты «Здоров'я України»

ПРЕЗИДЕНТ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО "ЕВРОПАРЛАМЕНТУ" - ПИТЕР ХОРННЕС

С профессором Хорннесом мы знакомы с 2008 года, когда впервые, тогда ещё «на приставном стуле», мне довелось представлять акушеров-гинекологов и перинатологов Украины на заседании Президиума Европейского совета и Коллегии акушеров-гинекологов (EBCOG) в Лиссабоне (Португалия). Питер в то время исполнял обязанности казначея EBCOG, и наше общение было довольно коротким и свелось к уплате членских взносов от имени Украины и нескольким словам взаимной вежливости. Он обращал на себя внимание постоянной «фирменной» улыбкой, безупречными манерами и свойственной всем скандинавам сдержанностью. Однако, когда пришла его очередь выступать с докладом о финансовой ситуации в EBCOG и перспективах денежных поступлений на следующие 2 года, профессор Хорннес преобразился в очень красноречивого и эрудированного докладчика, который не только детально проанализировал всю финансовую деятельность в рамках EBCOG и предложил рациональные пути минимализации расходной части бюджета, но и неоднократно цитировал классиков литературы, приводил весьма уместные примеры из истории европейской культуры, обосновывал все экономические доводы и финансовые расчёты. Речь его была в меру эмоциональной, очень правильной и свидетельствовала о незаурядном интеллекте и глубоких знаниях истории, литературы и экономики. Мужская часть Президиума отдавала должное его способностям и коммуникабельности, а женская – не могла устоять против искренней улыбки и сияющих голубых глаз.

Уже позднее, став президентом EBCOG, профессор Хорннес приложил максимум усилий для того, чтобы члены Президиума поддержали просьбу президента Ассоциации акушеров-гинекологов Украины (ААГУ), профессора Бориса Михайловича Венцковского, о включении ААГУ в действительные члены EBCOG – своего рода профессионального акушерско-гинекологического «европарламента».

В результате чего, на очередном заседании Совета EBCOG, все делегаты единогласно проголосовали «за», а профессор Хорннес так же сдержанно и искренне поздравил коллег из Украины с очередным шагом на пути евроинтеграции нашей страны. Профессор Хорннес также с благодарностью принял приглашение президента ААГУ посетить Украину и выступить с докладом на предстоящем в сентябре 2011 года съезде Ассоциации.

Как в Португалии, так и в Украине профессора Хорннеса во время визита сопровождала его супруга – госпожа Агнетта Хорннес. После обязательной программы в первый день их визита мне удалось задать Питеру несколько вопросов.

Андрей Ткаченко: Это, наверное, традиционный вопрос каждой принимающей стороны, но, тем не менее, могли бы Вы поделиться своими первыми впечатлениями от столицы Украины?

Питер Хорннес: Мы с Агнеттой очень благодарны профессору Венцковскому и Вам, Андрей, за предоставленную нам возможность лично побывать в вашей стране и её столице. Должен сказать, что мы готовились к этому визиту, читали доступную в Интернете информацию об истории Украины, её культурных традициях и основных достопримечательностях, которые нельзя не посмотреть, впервые находясь здесь.

Агнета Хорннес: Да, и в этом нам очень помогли те замечательные книги и фотоальбом, которые так любезно были подарены нам руководством вашей Ассоциации ещё на подготовительном этапе визита.

П. Х.: Киев, безусловно, производит впечатление европейской столицы. Его архитектура не совсем традиционна для Дании и, скажем, скандинавских стран, и скорее представляет собой микст советского модернизма (если говорить о вашей центральной улице – Крещатик) и славянской культуры. Очень впечатляет количество православных церквей и их сияющие на солнце купола. О духовном богатстве народа говорит умение хранить традиции как в архитектурном аспекте, так и в национальной истории, живописи, литературе. Единственное, что огорчает, – это, на мой взгляд, неуместное строительство в старой части города многоэтажных бизнес-центров и шопинг-молов, абсолютно не вписывающихся в архитектурный ансамбль. Если вы обращали внимание, в большинстве европейских стран историческая часть города является неприкосновенной, а сооружение там зданий строго лимитировано общественным мнением и решениями архитектурных и исторических советов и комитетов. При этом, как правило, всё новое строительство происходит вне центральной части города или выделяется отдельный район в нём, где концентрируется деловая активность, бизнес и развлечения, там и возможно возведение современных зданий и небоскрёбов, согласно новейшим веяниям архитектуры и градостроительства. С другой стороны, активно ведущиеся строительные работы свидетельствуют об экономическом потенциале Украины и желании вашего правительства идти в ногу со временем…

«Cистема постоянно действующей последипломной подготовки и тренингов в акушерстве и гинекологии лучше всего функционирует во Франции и Великобритании»

А. Х.: Мне очень понравились люди, которых мы встретили на улицах. Они красиво одеты, особенно девушки, и многие из них улыбаются. У них открытые лица и особая, славянская красота. Совсем не похоже на то, что мы видели по телевидению и о чём читали в прессе во времена Советского Союза. Ваши люди рады тому, что Украина приобрела независимость? Они поддерживают евроинтеграционные планы руководства страны?

А. Т.: Большинство людей в Украине действительно этому рады. Кроме того, независимость способствует восстановлению наших культурных традиций и исторической справедливости. Что же касается перспектив вхождения в Евросоюз, то, как показал европейский опыт, можно быть частью целого, не теряя свою индивидуальность, язык и традиции. Но любое становление и развитие имеет свою логику и требует времени. Хочется надеяться, что украинцам хватит терпения и выдержки пройти свой путь достойно и в разумное время.

Профессор Хорннес вместе с сэром Арулкумараном и прочими гостями ААГУ посетил в Киеве один из городских роддомов. Он с большим интересом обошёл клинику, зайдя в каждое отделение и операционную, пообщался с пациентками в послеродовых палатах и расспросил врачей об особенностях работы и подходах к ведению родов при нормальном и осложнённом их течении. С особым вниманием осмотрел отделение интенсивной терапии новорожденных и выслушал рассказ заведующей этим отделением. Пожелал студентам медикам и врачам интернам удачи, усердия и терпения в освоении нелёгкой профессии акушера-гинеколога.

По дороге в Одессу Питер и Агнетта расспрашивали об истории Украины, её традициях и кулинарии. Агнетта, улыбаясь, рассказала, что дети, провожая их в Украину, попросили привезти с собой в Данию хотя бы маленький кусочек сала. Они прочитали в Интернете, что это одно из самых характерных традиционных украинских блюд и ужасно захотели его попробовать. «Поэтому без сала нам домой возвращаться нельзя», — сказала Агнетта, и они с Питером многозначительно переглянулись. Их пожелание не было оставлено без внимания, и после обеда в «Батьківській Хаті» дорогим гостям был вручен гастрономический подарок от Ассоциации акушеров-гинекологов Украины, состоящий из трех видов сала и напитка, который традиционно с ним употребляется, произведенного по специальной рецептуре в том же ресторане. Питер и Агнетта остались очень довольны быстротой реакции и гостеприимством украинских коллег.

Воспользовавшись хорошим расположением духа президента EBCOG, я решился задать ему пару вопросов о его карьере и профессиональном выборе.

А. Т.: Как Вы решили стать акушером-гинекологом, и кто более всего повлиял на Ваш выбор и становление как специалиста?

П. Х.: Когда я окончил медицинский факультет университета в Копенгагене в 1977 году, я в основном интересовался эндокринологией и думал, что посвящу этому жизнь. Исследования в области особенностей развития диабета во время беременности привели меня в акушерское отделение университетской клиники, где я познакомился с профессором Могенс Ослер (Mogens Osler) и её коллегами. Именно им я обязан своему становлению как акушера-гинеколога. Под их руководством я сделал свои первые шаги в этой специальности. Глядя на них и окунувшись в «животворную» обстановку родильного отделения, я понял, что уже не представляю себе иного будущего и другой профессии. Кроме того, мне просто понравилось оперировать… (улыбается). В 1978 году я начал выполнять научную работу под руководством профессора Ослер, а с 1981 года – уже работал её помощником по образованию и подготовке студентов и резидентов. Диссертацию я защитил в 1985 году, а с 1988 года получил должность и звание доцента. В 2002 году я возглавил отделение репродуктивной медицины, акушерства и гинекологии университетской клиники Хвидовр, в Копенгагене (Hvidovre University Hospital, Copenhagen), где и работаю по сей день.

А. Т.: А каково обычное расписание Вашего рабочего дня?

П. Х.: Обычно я встаю рано, около 5–5:30 утра (!) (снова улыбается, практически не мигая и не отводя взгляд), делаю зарядку, привожу себя в порядок, проверяю почту. В 6:30 я выхожу из дома и отправляюсь в клинику. Мой день в ней начинается с 7 утра. Среднестатистический рабочий день продолжается до самого вечера и состоит как из преподавательской, так и практической деятельности (роды, операции, консультации и т.д.). Два раза в неделю, по вторникам и четвергам у меня есть ещё дополнительный частный приём вне стен университетской клиники с 4 до 6 вечера. Затем еду домой, к семье…

А. Т.: А каковы Ваши практические и научные интересы?

П. Х.:  Мне интересно всё, что связано с акушерством и гинекологией в целом, а также вопросы репродукции человека и современные репродуктивные технологии.

А.Т.: Вы уже немного ознакомились с системой подготовки врачей акушеров-гинекологов и оказанием помощи беременным в Украине. Могли бы Вы поделиться своим мнением о преимуществах и, возможно, недостатках здравоохранения в Дании?

П. Х.: Несомненным преимуществом датской модели оказания помощи женскому населению является её доступность для всех слоёв общества. Основной объём консультативной помощи в неосложнённых случаях оказывается врачами общей практики, которые прошли, однако, соответствующую подготовку на протяжении от 3-х месяцев до полугода. Возможна также специализированная помощь сертифицированными специалистами акушерами-гинекологами, которые работают в нескольких крупных больницах, университетских клиниках и медицинских центрах. При этом консультации и лечение не требуют материальных затрат непосредственно со стороны пациентов. Из недостатков хотел бы отметить отсутствие преемственности в оказании медицинской помощи между различными её уровнями и клиниками, а также её последовательности в некоторых случаях.

«…Украине стоило бы рассмотреть возможность продления срока подготовки будущих акушеров-гинекологов до 5–6 лет после получения общемедицинского образования»

А. Т.: А в каких европейских странах, на Ваш взгляд, существует наиболее эффективная модель последипломного образования и контроля качества предоставляемых акушерами-гинекологами медицинских услуг?

П. Х.: Я считаю, что система постоянно действующей последипломной подготовки и тренингов в акушерстве и гинекологии лучше всего функционирует во Франции и Великобритании. В этих странах имеются чётко прописанные и законодательно утверждённые требования к врачам, стандарты оказания медицинской помощи, а также схемы проверки теоретического уровня и клинических навыков всех практикующих акушеров-гинекологов.

А. Т.: Что касается Украины, как Вы считаете, какие шаги нам следовало бы предпринять на пути сближения с существующим европейским подходом к подготовке врачей-специалистов и внедрению в нашей стране лучших из имеющихся европейских практик оказания помощи женскому населению, беременным и новорождённым?

П. Х.: Насколько я могу судить, Украине стоило бы рассмотреть возможность продления срока подготовки будущих акушеров-гинекологов до 5–6 лет после получения общемедицинского образования. Наша специальность развивается, и требования к специалистам соответственно возрастают. Ни для кого не секрет, что за три года просто невозможно подготовить квалифицированного специалиста акушера-гинеколога, владеющего достаточным уровнем теоретических знаний и всеми необходимыми методами диагностической и лечебной помощи, применяемыми в современных условиях, даже при наличии горячего желания со стороны учащихся и достаточной мотивации со стороны наставников. Что же касается всей системы медицинской помощи и родовспоможения, мне кажется необходимым концентрировать усилия на показателях качества предоставляемых медицинских услуг, а также контроле их эффективности и безопасности для пациентов. Что, впрочем, следует делать и другим европейским странам, в частности Дании.

В Одессе Питер и Агнетта Хорннес с большим интересом прошлись по Потёмкинской лестнице, посмотрели памятник Дюку Ришелье, послушали короткий рассказ экскурсовода о городе, его истории – прошлой и настоящей, и остались очень довольны увиденным и услышанным (на большее в первый визит просто не хватило времени). Вечером профессор Хорннес вместе с остальными почётными гостями ААГУ встретился с руководством Ассоциации и оргкомитетом, а также принял участие в церемонии официального открытия Съезда, обратившись к украинским коллегам с приветственной речью и поблагодарив президента ААГУ – профессора Венцковского за приглашение. Уже после торжественного фуршета, сидя в лобби отеля и помогая сэру Арулкумарану подписывать сертификаты участников мастер-класса по оценке состояния плода, Питер неспешно дегустировал украинское пиво, и, казалось, был готов продолжить наше интервью…

А. Т.: Питер, а как Вы обычно проводите выходные в Дании?

П. Х.: С тех пор как я стал президентом EBCOG, у меня практически не было ни одних выходных, которые я мог бы провести дома. Каждую неделю приходится путешествовать и посещать с визитами различные страны, принимать участие в конференциях, рабочих встречах, заседаниях и т.д. По правде говоря, я был бы счастлив быть чуть менее занятым. Но, слава Богу, ждать уже осталось недолго (улыбается). [Согласно Конституции EBCOG, президент не может быть переизбран на второй срок ранее, чем через 2 срока после окончания текущих полномочий]. Я очень люблю занятия спортом и стараюсь поддерживать форму, регулярно посещаю клуб любителей бега и вместе с единомышленниками и некоторыми коллегами ежегодно принимаю участие в традиционном Копенгагенском марафоне в мае месяце, где длительность забега составляет 3 часа 45 минут. Мы с Агнеттой очень любим классическую музыку, часто посещаем концерты, оперный театр и художественные выставки. Буквально перед приездом в Украину нам удалось побывать в Королевской опере Дании и послушать прекрасные произведения Рихарда Штрауса – «Метаморфозы» и «Альпийскую симфонию» в блестящем исполнении Королевского симфонического оркестра. Мы оба получили от этого истинное наслаждение.

А. Т.: Вы любите читать художественную литературу? Вам хватает на это времени? Какую книгу Вы читаете сейчас?

П. Х.: О да! Я неистовый читатель. Сейчас я почти закончил книгу японского писателя Харуки Мураками «1Q84». Мне очень нравится созданный им мир мистического реализма, и я с радостью разделяю свои эмоции и впечатления со своей женой и дочерью. Из художников мне более всего импонирует Рене Магритт.

А. Т.: Господин Хорннес, поделитесь с нашими читателями секретом, как становятся президентами европейских ассоциаций и какие привилегии даёт своему обладателю этот пост?

П. Х.: Я не могу сказать, что ставил перед собой подобную цель. Мне всегда хотелось делать нечто большее, чем просто работа в клинике и преподавание на кафедре. В 1987 году я принял участие в создании организации учащихся и стажёров акушеров-гинекологов Дании – своего рода молодёжного крыла Датского общества акушеров-гинекологов. По 1990 год я был президентом этой организации и прилагал много усилий для установления плодотворного сотрудничества с «большой» организацией акушеров и гинекологов Дании и аналогичными обществами других европейских стран.

«Мне очень бы хотелось, чтобы разработанные в рамках EBCOG стандарты оказания медицинской помощи нашли своё применение в практической деятельности акушеров-гинекологов Украины»

С 2000 по 2002 годы, будучи президентом Датского общества акушеров и гинекологов, особое внимание уделял созданию национальных протоколов и руководств, а также организации аккредитации акушерско-гинекологических клиник и отделений, готовил нормативную базу для так называемых инспекционных визитов и контроля уровня предоставляемой медицинской помощи, одновременно с оценкой качества подготовки молодых специалистов в этих клинических учреждениях.

Затем – стал президентом Северной федерации акушеров и гинекологов и оставался на этом посту до 2006 года. Моей задачей было вдохнуть новую жизнь в партнёрство между профессиональными товариществами акушеров-гинекологов скандинавских стран и расширить сотрудничество за счёт присоединения к сообществу стран Балтийского региона. Большое внимание тогда уделялось улучшению качества издаваемого федерацией медицинского журнала Acta Obstetricia et Gynaecologica Scandinavica.

Параллельно с этим с 2000 по 2005 год я был национальным представителем Дании в Совете EBCOG, а в 2005 году был избран казначеем этой европейской организации.

В 2008 году коллеги оказали мне честь, избрав меня президентом EBCOG и, согласно действующей конституции, председателем Секции акушерства и гинекологии Союза европейских медицинских товариществ (Union European Medical Societies – UEMS). Кем я по сей день и остаюсь. Что же касается привилегий, то основной из них является ответственность за качество акушерско-гинекологической помощи и подготовки врачей-специалистов в области охраны репродуктивного здоровья в странах Евросоюза, обеспечение взаимодействия национальных ассоциаций между собой и представление интересов акушеров-гинекологов Европы в UEMS и Европарламенте. Никаких прочих привилегий и финансовых дивидендов подобный пост не предусматривает.

Пребывание профессора Хорннеса и его элегантной супруги в Украине подходило к концу. И уже провожая их в аэропорт, я смог задать президенту акушерско-гинекологического «европарламента» ещё один вопрос.

А. Т.: Как Вы оцениваете свой первый визит в Украину? И что бы Вы могли пожелать напоследок украинским коллегам?

П. Х.: Я глубоко удовлетворён результатами моего визита в вашу страну. Я рассматриваю эту поездку как важный шаг, предпринятый руководством украинской Ассоциации и её президентом – профессором Борисом Венцковским, на пути сближения позиций и координации совместных усилий, планов и программ с другими национальными ассоциациями европейских стран. Украина – это Европа! И я постараюсь донести эту информацию до остальных моих коллег – членов Совета, а также содействовать в меру своих сил и полномочий улучшению качества оказания медицинской помощи женскому населению вашей удивительной и очень гостеприимной страны.

От всего сердца желаю моим украинским коллегам и их пациентам здоровья и всего самого наилучшего! В частности, мне очень бы хотелось, чтобы разработанные в рамках EBCOG стандарты оказания медицинской помощи нашли своё применение в практической деятельности акушеров-гинекологов Украины, ставшей в этом году полноправным членом европейской семьи профессиональных медицинских товариществ.

Мы пожали друг другу руки без лишних слов и долгих прощаний. Да собственно и не было прощания как такового. Отныне Украинская ассоциация акушеров-гинекологов получила равные права с другими ассоциациями и коллегами из Европейских стран, а значит – приобрела новых друзей и новые обязанности. Viam supervadet vadens…

ШУКАЄМО СВІТЛО В КІНЦІ ТУНЕЛЮ

Це було блискуче лікування, ось тільки пацієнта втратили…

Ернест Хемінгуей

У попередніх випусках ми вже згадували, що запальні захворювання геніталій складають майже 60% діагнозів, з якими зустрічаються лікарі під час амбулаторного прийому. Сьогодні тема номеру — цервіцит, а також специфічне ураження шийки матки, викликане трихомонадною інфекцією.

ЦЕРВІЦИТ

Отже, цервіцити за МКБ-10:

№ 72.0 Екзо- та ендоцервіцити (гострі та хронічні, з наявністю чи відсутністю ерозії та ектропіону). В залежності від етіології може бути добавлений уточнюючий код:

А54.0     Гонококова інфекція

А 56.0    Хламідійна інфекція

А 59.0    Трихомонадна інфекція

А 60.0    Герпетична інфекція

В 37       Кандидоз

Трохи інформації щодо термінів:

Екзоцервіцит — це інфекційно-запальне захворювання вагінальної частини шийки матки.

Ендоцервіцит — це інфекційно-запальне захворювання слизової оболонки каналу шийки матки.

Ектропіон — це післяпологова деформація шийки матки (виворіт слизової, деформація зовнішнього вічка шийки тощо).

Справжня ерозія шийки матки — це патологічний процес на шийці, викликаний дією механічного або хімічного пошкоджуючого фактору, що може супроводжуватись реактивним запаленням.

Класифікація цервіцитів

1. За етіологічним фактором, табл. 1.
2. За клінічним перебігом:
3. Гострий
4. Хронічний (41,9% серед всіх патологічних захворювань на шийці матки)

Класифікація справжніх ерозій шийки матки (В. І. Краснопольский, 1997)

1. Запальна (внаслідок мацерації та відторгнення епітелію). Частіше в репродуктивному віці.
2. Травматична (наприклад вагінальними дзеркалами). Частіше в менопаузі.
3. Опікова (після відторгнення струпу внаслідок хіміо-, електро-, кріо- чи іншого втручання)
4. Трофічна (після променевої терапії, при випадінні матки)
5. Онкологічна (розпад пухлини)
6. Сифілітична

Клінічна картина

При ізольованому гострому та хронічному цервіциті:

• Скарги пацієнтки можуть бути відсутні.
• Інколи пацієнтки скаржаться на патологічні виділення зі статевих шляхів.
• Під час гінекологічного огляду:

- Гіперемія вагінальної частини шийки матки

- Набряк тканин екзоцервіксу та зовнішньої частини цервікального каналу

- Серозні або гнійні виділення з цервікального каналу

- Легка кровоточивість слизової під час забору матеріалу для мікроскопічного дослідження

- Кольпоскопічні ознаки гострого цервіциту: запальна гіперемія, судини на поверхні шийки розгалужені, розширені, різко реагують на оцтову кислоту — декілька секунд шийка має «білий» колір. На поверхні слизової визначаються дрібні виразки. Проба Шиллера — часткове нерівномірне прокрашування, що нагадує «шкуру леопарда».

При цервіцитах та супутніх вульвовагінітах:

• Скарги на дискомфорт вульви, диспареунію, болісність при сечовипусканні.
• Запальні зміни на слизовій вульви, піхви. Висип, збільшення пахових лімфатичних вузлів, гнійні виділення.

При хронічному (торпідному) цервіциті можуть бути виявлені ознаки запалення лише при мікроскопічному дослідженні матеріалу з цервікального каналу та шийки матки.

При вторинних цервіцитах на перший план виступають симптоми основного захворювання. Вторинні цервіцити найчастіше зустрічаються як прояви таких захворювань як: амебіаз, актиномікоз, синдром Бехчета, генітальний туберкульоз. Цервіцит може розвинутись навіть як один з симптомів аденовірусної інфекції. Під час щоденної рутинної праці ми забуваємо про ці досить рідкісні захворювання, але коли наші спроби традиційного лікування запалення шийки матки не дають бажаного результату, необхідно згадати про те, що це запалення може бути викликано наступними захворюваннями.

Амебіаз — протозойне захворювання з виразковим ураженням товстого кишечника, що може ускладнюватись запаленням слизової піхви та шийки матки з утворенням виразок. Ризик розвитку захворювання підвищується при анальних статевих контактах та недотриманні особистої гігієни.

Клінічна картина

• Біль в животі, пронос, що змінюється запором, інколи кров в калі
• Астенічний синдром
• Гіпохромна анемія
• Свербіж в аногенітальній ділянці
• Гнійні виділення зі статевих шляхів; неприємний запах виділень
• Виразки на слизовій піхви та шийки

Синдром Бехчета — це захворювання, що характеризується наявністю афтозно-виразкових процесів на слизовій порожнині рота, сечостатевих органів та очей. В основі — васкуліт артерій малого та середнього калібру з клітинною інфільтрацією, фібриноїдним некрозом, звуженням та облітерацією судин.

Клінічна картина

• Болісні множинні рецидивуючі афти на слизовій ротової порожнині заживають самостійно без утворення рубців.
• Виразки 2–10 мм в діаметрі з вінчиком еритеми на слизовій шийки та піхви.
• Виразки на роговиці ока, рецидивують, можуть призводити до сліпоти.
• Часто гострі несиметричні артрити крупних суглобів.
• Порушення загального стану. При приєднанні бактеріальної інфекції — підвищення температури, асенізація, розвиток неврозу.

Аденовірусна інфекція — ДНК-віруси роду Mastadenovirus, розміром 60–90 нм; відомо близько 80 серотипів (сероварів).

Аденовіруси є причиною негонококових уретритів у чоловіків (до 10% випадків) та цервіцитів у жінок.

Орально-геніальний шлях передачі інфекції вважається доказаним. Захворювання викликають серотипи 2, 8, 19 та 37.

Клінічна картина

• Ознаки ГРВІ (головний біль, підвищення температури, біль у горлі, слизовий риніт, аденовірусна ангіна, фарингокон’юнктивіт)
• Дизуричні прояви (болісність при сечовипусканні, часті позиви до сечовипускання; геморагічний цистит)
• Шийний та паховій лімфаденіт (запальні зміни — збільшення, болісність лімфатичних вузлів, локальна гіперемія та підвищення температури шкіри над вузлами)
• На слизовій вульви та шийки можливо знайти плями з білим ексудатом

Актиномікоз — це хронічне, гранульоматозне ураження органів і тканин, викликане анаеробними грампозитивними бактеріями роду Actinomyces.

Клінічна картина

• Ознаки вульвіту (у 90% пацієнток), який за даними анамнезу виникає після орогенітальних статевих контактів, після довготривалого застосування внутрішньоматкових контрацептивів, хірургічних втручань.
• На фоні запалення виникає щільний безболісний інфільтрат (актиномікотична гранульома) з незначною гіперемією шкіри (слизової) над нею. При відсутності специфічного лікування в інфільтраті з’являється флуктуація, формується абсцес (жовтого кольору) з наступним розрішенням та утворенням рубця.
• У запущених випадках — залучення до патологічного процесу клітковини малого тазу та черевної порожнини, формування свищів та розвиток перитоніту.

Туберкульоз шийки матки — спостерігається дуже рідко (лише у 3% хворих, за даними РАМН ім. І. М. Сеченова).

Клінічна картина

• На шийці матки утворюється туберкульозна гранульома з казеозним розпадом у центрі.

Алергічний цервіцит

Клінічні прояви (свербіж, дискомфорт, набряк слизової) напряму пов’язані з дією алергену (хімічна речовина, медикаменти, засоби інтимної гігієни, лубрикант, латекс, білизна тощо).

Окрім звичних гінекологічних досліджень (кольпоскопія, цитоморфологія, бактеріоскопія, бактеріологічне дослідження), можливі додаткові обстеження:

1. Глюкоза крові при підозрі на порушення вуглеводного обміну, особливо при рецидивуючих вульвовагінітах, неефективності антисептичного лікування.
2. Аналіз кала на гельмінти — при виявлені подразнення шкіри (або дерматиту) в анальній ділянці, при скаргах на посилення свербежу вночі.
3. Кров на сифіліс, ВІЧ, гепатит В — при анамнестичних даних, що дають підстави для зачислення пацієнтки до групи ризику за цими захворюваннями:

• Два і більше статевих партнерів
• Захворювання урогенітального тракту у теперішнього статевого партнера
• Перші клінічні прояви після зміни статевого партнера

4. Додаткові специфічні дослідження для виявлення хламідій, герпесу, цитомегаловірусу, трихомонад, гонореї, уреаплазми, мікоплазми, вірусу папіломи людини. Ці додаткові аналізи призначаються у випадку, коли є підстава запідозрити специфічну етіологію вульвовагініту:

• Два і більше статевих партнерів
• Подібні захворювання в анамнезі
• Дані мікроскопії та бактеріології

5. Роздільне діагностичне вишкрібання порожнини цервікального каналу та порожнини матки при виявленні диспластичних змін в клітинах ендоцервіксу під час онкоцитологічного дослідження.
6. Бактеріологічне дослідження вмісту виразок та абсцесів, що були знайдені на шийці матки під час огляду.
7. ПЦР крові на Mycobacterium tuberculosis — при підозрі на туберкульозний цервіцит.

Принципи лікування

Неспецифічний цервіцит (гостра форма)

1. Антисептичні засоби (у вигляді вагінальних зрошень, при супутньому бактеріальному вульвовагініті) представлені у таблиці 2.

Також рекомендовано використання антисептичних засобів у вигляді свічок, вагінальних спреїв, вагінальних таблеток.

Препарати групи хлоргексидину («Гексикон», «Пливасепт», «Елюдрил»)

Вагінальні супозиторії, що містять 16 мг хлоргексидину. Не впливає на віруси і спори.

Застосування: по 1 супозиторію х 2 рази на добу 10 днів.

Протипоказання: гіперчутливість до препарату.

Побічні ефекти: алергічна реакція на препарат.

Препарати йоду («Повідон-Йод, «Повідон плюс», «Йодокар» «Бетадін», «Йокс»)

Супозиторії, що містять йод, в гінекологічній практиці використовуються як універсальні антисептичні засоби. Лікування цими препаратами зменшує ризик розвитку дисбактеріозу кишечнику. Препарати йоду викликають елімінацію гарднерел у 80%, фузобактерій і мобілюнкусів у 100%, дифтероїдів у 67% хворих.

Застосування: по 1 супозиторію х 2 рази на добу 7 днів або вагінальний спрей («Йокс»), або розчин «Полівідон-йод» у розведенні 1:20, 1:40 для вагінальних зрошень.

Протипоказання: гіперчутливість до препарату.

Побічні ефекти: алергічна реакція на препарат.

2. Антибактеріальні засоби (після визначення чутливості патогенної мікрофлори до антибактеріальних препаратів) наведені у таблиці 3.

Показання: неефективність антисептичної терапії, виявлення мікст-інфекцій.

Другий етап лікування:

1. Корекція виявлених гормональних порушень.
2. Корекція мікрофлори піхви (при необхідності).

Неспецифічний цервіцит (хронічна форма)

Іноді потребує етапності лікування:

1. Протизапальне лікування — перевагу надають комплексним антибактеріальним місцевим препаратам .
2. Локальне видалення патологічного вогнища.

III. Відновлення біоценозу піхви та профілактичні заходи для попередження рецидиву захворювання.

Відносні показання для радикального лікування хронічного цервіциту:

1. Неефективність консервативного лікування.
2. Рецидиви захворювання частіше ніж один раз на рік.
3. Поєднання з фоновими процесами на шийці матки.

Лікування цервіциту, викликаного актиноміцетами

1. Антибактеріальна терапія

Монотерапія (один з наведених препаратів):

• Амінопеніциліни («Амоксиклав», «Аугментин»)
• Карбапенем («Тієнам»)
• Цефалоспорини 4 покоління («Цефтріаксон», «Цефепім», «Максипім»)

Антимікробні комбінації:

• Амоксицилін з клавулоновою кислотою («Амоксиклав», «Аугментин») + метронідазол («Кліон», «Метрогіл», «Флагіл») + гентаміцин
• Амоксицилін з клавулоновою кислотою («Амоксиклав», «Аугментин») + кліндаміцину фосфат + аміноглікозіди

Тривалість антимікробного лікування:

При ізольованих формах — 3 місяці.

При обмежених формах, наявності ускладнень — 6 місяців.

При розповсюджених формах — 6–9 місяців.

2. Додаткова симптоматична та патогенетична терапія

Лікування цервіциту алергічної етіології

Антигістамінні препарати:

• Фексофенадин («Телфаст») — по 1 таблетці (120–180 мг) х 1 раз на добу 10 днів.
• Місцево застосування 0,1 % гель «Феністил» на тампоні 1 раз на день на 2–3 години в піхву 7–10 днів.

Вітамінотерапія:

• «Аєвіт» (вітаміни А та Е) по 0,2–0,4 г х 2 рази на добу 30 днів.
• «Неуробекс» (комплекс вітамінів групи В) по 1 таблетці х 3 рази на день  30–40 днів.

При підозрі на туберкульозний, амебіазний цервіцит, синдром Бехчета рекомендована термінова госпіталізація в спеціалізовані стаціонари.

Одна з найбільш частих причин специфічного екзоцервіциту – це трихомонадна інфекція.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ВИКЛИКАНІ ТРИХОМОНАДНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

За МКБ-10:

А 59       Трихомоноз

А 59.0    Урогенітальний трихомоноз

Сечостатевий трихомоноз — це інфекційне захворювання, що передається статевим шляхом (ЗПСШ), з переважним ушкодженням слизової вульви, піхви та уретри.

Трихомоноз впливає на перебіг вагітності, виступає кофактором передачі ВІЛ, підвищує ризик розвитку раку шийки матки.

За даними ВООЗ (1995), 170–180 млн жінок у світі можуть бути інфікованими трихомонозом.

Доля сечостатевого трихомонозу в групі ЗПСШ близько 20%.

30–46% всіх вульвовагінітів викликані трихомонадною інфекцією.

У людини паразитують: Trichomonas vaginalis, Trichomonas tenax, Trichomonas intestinalis.

Шляхи зараження:

• Статеві вагінальні, орогенітальні та анальні статеві контакти.
• Ятрогенні причини — на гінекологічному інструментарії, гумових рукавицях, вологих тканинах трихомонади зберігають життєдіяльність протягом 3–45 хвилин.
• При проходженні дитини через статеві шляхи матері, що має гостру форму захворювання.

Академічної класифікації, запропонованої вітчизняними науковцями, не існує, тому наводимо запозичені класифікації.

Класифікація Центрального науково-дослідного шкірно-венерологічного інституту (ЦНДШВІ) Міністерства охорони здоров’я Росії  (1999):

1. Урогенітальний трихомоноз:

1.1 Урогенітальний трихомоноз неускладнений

• Трихомонадний вульвіт
• Трихомонадний вагініт
• «Макулярний» кольпіт
• Трихомонадний екзоцервіцит («полунична» шийка), що супроводжується утворенням справжньої та псевдоерозії
• Трихомонадний бартолініт, абсцес бартолінових залоз
• Трихомонадний уретріт

1.2 Урогенітальний трихоманоз з ускладненнями (вестибулітом, парауретритом, ендоцервіцитом, ендометритом, сальпінгоофоритом, циститом, пієлонефритом 

За клінічним перебігом

1. Свіжий трихомоноз (гострий, підгострий, торпедний перебіг).
2. Хронічний трихомоноз (торпідний перебіг при терміні захворювання більше ніж 2 місяці).
3. Асимптомний трихомоноз (стійке або транзиторне носійство).

При лабораторній діагностиці вульовагінітів з підозрою на трихомоноз може бути знайдено:

1. Моноінфекція — 10,5 % випадків.
2. Змішана (мікст) інфекція — 89, 5% випадків.
3. Трихомоноз та гонорейна інфекція — 10% випадків.
4. Трихомоноз та хламідійна інфекція — 15–28% випадків.
5. Трихомонадна інфекція та сифіліс — 60–70% випадків.

Інкубаційний період захворювання від 3 до 30 днів (в середньому 10–12 діб).

Клінічні ознаки гострого трихомонозу (непатогномонічні) — орієнтуючись лише на дані клінічного огляду, діагноз трихомоніазу можна встановити не більше ніж у 47% випадків:

1. Патологічні виділення з піхви (більш ніж у 50%). Типовими вважаються пінні зеленуваті виділення з неприємним «тухлим» запахом, але їх колір, кількість та консистенція можуть бути різноманітними.
2. Дизуричні явища (29% пацієнток з трихомонозом).
3. Клініка гострого вульвіту, кольпіту, екзоцервіциту.
4. Свербіж вульви.
5. Гострий бартолініт (5% пацієнток з трихомонозом).
6. У 14–19% хворих розвивається ендометрит та сальпінгоофорит.
7. У 52,4% жінок з трихомонадною інфекцією діагностується безпліддя.

Лабораторні методи дослідження трихомонадної інфекції

1. Мікроскопія нативних препаратів.

Чутливість методу 36–82%.

Методика: виділення з заднього склепіння піхви або центрифугати першої порції свіжої теплої сечі. Дослідження необхідно проводити одразу після забору матеріалу, не допускаючи його висихання та охолодження.

2. Мікроскопія забарвлених мазків.

Чутливість до 40–50%.

Забарвлення за Романовским-Гімзє або Грамом. Перевага методу — можливість дослідження через довгий час після забору матеріалу.

3. Культуральне дослідження.

Чутливість від 70 до 88%.

Обмеження в застосуванні методу: використання спеціалізованих модифікованих середовищ (Diamond, Feinberg Whittington), термін проведення дослідження 3–7 днів.

4. ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція).

Чутливість метода 64–90,8% та специфічність від 93,4 до 100%.

5. Дослідження ендо- та ектоцервікальних мазків за Папаніколау (Pap smear test).

Низька чутливість: не більше 61%.

Загальні принципи лікування трихомонадної інфекції:

1. Лікування трихомонадної інфекції має проводитись у статевих партнерів одночасно.
2. При лікуванні необхідно враховувати фазу процесу (терапії потребують всі хворі, у яких виявлені трихомонади, в тому числі носії без клінічних проявів захворювання).
3. Лікування потребують жінки з гострими запальними процесами геніталій, у яких не встановили діагноз трихомонозу, але у статевих партнерів цих жінок виявлена трихомонадна інфекція.
4. При лікуванні враховують всі супутні соматичні та гінекологічні захворювання.
5. Загальноприйнятими вважаються короткочасні, але інтенсивні курси терапії.

Базисна терапія

Препарати метронідазолу (похідний препарат від 5-нітроімідазолу) — рекомендовані як базисна терапія Федеральним керівництвом з використання лікарських засобів в Росії  (за редакцією А.Г. Чучаліна, 2003). Також Європейські міжнародні рекомендації з лікування ІПСШ (2001) надають перевагу метронідазолу як базисному засобу лікування.

Ефективність терапії метронідазолом від 60 до 95%.

Вибір препарату та методу введення проводиться безпосередньо під клінічний випадок, табл. 4.

Побічні ефекти препаратів з метронідазолом:

1. Пероральне застосування у 25% пацієнток викликає скарги з боку шлунково-кишкового тракту: нудота, болі в животі, пронос.
2. Пероральне застосування у 32% пацієнток викликає головний біль, присмак металу в роті, запаморочення.
3. У 10% пацієнток сеча забарвлюється в темно-червоний колір.
4. При довготривалому застосуванні препаратів з метронідазолом може розвитися цитопенія, периферична нейропатія, головний біль, атаксія і парестезія.

Пересторога:

Метронідазол викликає сенсибілізацію до алкоголю при одночасному застосуванні (біль в животі, почервоніння обличчя, блювання).

Препарати групи тінідазолу («Фазижин», «Тинідазол», «Тінімед»)

Як базисна терапія рекомендовано ВООЗ.

Ефективність лікування трихомонозу у жінок складає 82,2–88%, при одночасному лікуванні статевих партнерів ефективність — до 95%.

Схеми застосування:

• Доза в 2 г (4 таблетки по 500 мг) одноразово
• По 1 таблетці (500 мг) х 2 рази на добу 5 днів

Протипоказання: захворювання нервової та кровотворної системи, під час вагітності та годуванні груддю, при важких захворюваннях печінки.

Побічні ефекти: несумісний з алкоголем; викликає нудоту, головний біль, металевий присмак у роті (особливо при застосуванні великих доз).

Препарати групи орнідазолу («Тиберал», «Орнідазол», «Орнізід Форте»)

Окрім антипротозойної (трихомонада, лямблії, амеба), має антибактеріальну дію стосовно анаеробних коків та деяких анаеробних бактерій (G.vaginalis, Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium). Препарат вибору при мікст-інфекціях піхви та вульви.

Застосування:

• По 500 мг х 2 рази на добу 5 днів з одночасним інтравагінальним застосуванням 1 таблетки (500 мг) на ніч (сумарна добова доза 1,5 г) одноразово в перший день лікування.
• По 500 мг х 2 рази на добу 10 днів при ускладненій трихомонадній інфекції або при рецидивуванні.

Протипоказання: порушення кровотворення, алергії, вагітність, органічні ураження ЦНС (епілепсії, неврити), захворювання печінки та нирок.

Побічні ефекти: подібні до побічних ефектів, що виникають при пероральному застосуванні метронідазолу.

Альтернативне лікування: Похідні нітрофурану («Фуразолідон», «Фурадонін», «Фурагін»)

Показання: інфікування метронідазол-стійкими штамами.

Схема: по 0,1 г х 4 рази на добу не більше 10 днів.

Протипоказання: недостатність функцій наднирників, вагітність.

Побічні ефекти: диспепсія, алергічні реакції, зниження агрегації тромбоцитів. При довготривалому використанні — неврити, легеневі інфільтрати.

Препарати німоразолу («Наксоджин», «Нітридимізин»)

Показання: інфікування метронідазол-стійкими штамами, хронічна та торпідна форма захворювання.

Схема:

- По 2 г одноразово.

- При хронічній формі по 500 мг х 2 рази на добу 6 днів або по 750 мг (1,5 табл.) х 2 рази на добу.

Протипоказання: недостатність функцій наднирників, вагітність.

Побічні ефекти: мінімальна (до 4%) частота побічних ефектів.

Місцеве лікування

Показано при вираженому запальному процесі, при наявності протипоказань до системної терапії.

1. Комплексні препарати, табл. 5.
2. Препарати осаролу («Осарол», «Осарбон»), табл. 6

У вигляді монотерапії препарат приймають при:

• При первинному гострому інфікуванні, неускладненому захворюванні.
• При торпідному перебігу захворювання.
• При резистентних штамах збудника.

Супутня терапія

1. Ферментна терапія

Схеми застосування:

• «Трипсин» в\м по 10 мг х 1 раз на добу 5 днів
• «Вобензим» перші два тижня по 5 таблеток х 3 рази на добу, потім по 3 таблетки х 3 рази на добу до 3 місяців

2. Відновлення біоценозу піхви

Закінчити таку довгу розповідь про цервіцити хотілося б цитатою з книги Павла Санаєва «Похороніть мене за плінтусом»: «Я лікувався від усього, але хворів далеко не всім». Перед тим, як хапатися за призначення ліків, необхідно впевнитись у наявності проблеми, її походженні та необхідності лікування.

ДЛЯ ДОСЯГНЕННЯ МЕТИ НАЙГОЛОВНІШЕ - БАЖАННЯ

Коли заходиш на територію Ізмаїльського перинатального центру, ніби потрапляєш у райський куточок. У стінах перинатального центру панує атмосфера щирої привітності, тепла і затишку. Як для працівників, так і для жінок така обстановка є гарною моральною і психологічною підтримкою. Кваліфікований персонал і комфортні сучасні умови сприяють тому, що тут почуваються добре не лише матері з немовлятами, а й їхні близькі та рідні. Головний лікар перинатального центру Анжеліка Ігорівна Розен люб’язно погодилась відповісти на запитання редакції.

— Анжеліка Ігорівна, що саме стало причиною реорганізації пологового будинку в Перинатальний центр, адже це справа відповідальна та нелегка?

— Першим кроком стало присвоєння нашому пологовому будинку статусу «Лікарні, доброзичливої до дитини». Команда наших лікарів збагнула, що працювати таким чином, яким вона працювала до того часу, не можна.

Великим поштовхом до реорганізації стало відвідування Житомирського перинатального центру. Після цього візиту захотілось нововведень, чогось прогресивного, креативного і незвичайного — не тільки в методиках, але і в самій атмосфері нашого пологового будинку. Сьогодення диктує нові вимоги до організації роботи родопомічних закладів.

— Розкажіть, будь ласка, про реорганізацію детальніше.

— У реорганізації основним став компроміс, знайдений між адміністрацією та командою. Все починалося з нуля. Спершу ми почули про Житомирський перинатальний центр, який очолює Юрій Рувімович Вайсберг. Ми поїхали туди, подивились, як організована робота. Повернувшись в Ізмаїл, ми намагались впровадити все те, що ми вважали доцільним. Робити позитивні зміни нам сподобалось. Буквально через два роки після того, як ми відвідали Житомирський перинатальний центр, ми подали на акредитацію звання «Лікарня, доброзичлива до дитини». Міжнародна акредитація означає, що пологовий будинок зробив значний ривок уперед і став цивілізованим лікувальним закладом європейського рівня.

І в минулому році ми це звання отримали, з того часу змінилися не лише підходи до ведення пологів, а й загалом ставлення до породіль і новонароджених. У нас впроваджуються сучасні перинатальні технології, що засновані на даних доказової медицини, а діти від народження не розлучаються з мамою.

В кінці травня 2011 року Ізмаїльський пологовий будинок здобув статус «Перинатальний центр». В Україні таких центрів всього 27, це значить, що їх не більше одного-двох на кожну з областей. Рівень перинатального центру досить високий, адже відбулася зміна усього комплексу робіт, що включає в себе супровід вагітності, виношування, пологи і цілий ряд інших аспектів. Медичний персонал у нас кваліфікований, слідкує за передовими технологіями і працює так, щоб пацієнти залишались задоволеними.

— А як Ви оцінюєте ефективність роботи з пацієнтами?

— Ми регулярно проводимо анкетування серед пацієнтів. Інколи нас дивує, наскільки доцільною є оцінка перинатального центру пересічною жінкою.

Часто жінки, які першу дитину народжували у нашому пологовому будинку 5–7 років назад, говорять про те, що перинатальний центр важко впізнати завдяки позитивним змінам, які відображають мрії та сподівання жінок.

— Які запитання, як правило, ви задаєте пацієнтам?

— Анкети профільні, вони формуються в залежності від того, у якому відділенні знаходиться жінка. Наприклад, серед питань є такі: «Як Ви ставитесь до того, що Вас поклали до цього відділення?», «Як Ви оцінюєте те, як Вас лікують?», «Чи спілкувались Ви з завідувачем відділенням?», «Чи давали Ви інформовану згоду?», «А чи обрали б Ви цей перинатальний центр іще раз?».

Якщо це перинатальне відділення, то ці питання стосуються індивідуальних пологових залів, сумісних пологів, грудного вигодовування, доступності інформації, частоти відвідування пацієнток співробітниками лікарні.

—Чи забезпечений перинатальний центр обладнанням для виконання складних операцій?

— Ми проводимо акушерські втручання усіх рівнів складності, які можуть бути продиктовані будь-якою ситуацією. Акушерство — це та галузь, в якій лікарі не мають права на помилку, тому при важких кровотечах у вагітних ми завжди підтримуємо зв’язок з обласним центром екстреної допомоги в Одесі, за 3 години вони можуть бути в Ізмаїлі і допомогти в усьому, що необхідно у даному випадку.

— Що нового дала реорганізація для роботи пологового будинку?

— Щодо нововведень — ми впроваджуємо індивідуальні пологові зали, партнерські пологи, дотримуємось правил теплового ланцюга — усіх вимог, які передбачає «Лікарня, доброзичлива до дитини». Коли мати в пологовому залі, а дитина перебуває на грудях у батька — це завжди дуже зворушливий момент. Обов’язковою умовою планового кесаревого розтину у нас є присутність членів сім’ї. Також ми перейняли методику вертикальних пологів з Житомирського перинатального центру, і в результаті проб і помилок навіть переконструювали і модернізували крісло для вертикальних пологів. Ми підтримуємо грудне вигодовування, впроваджуємо метод кенгуру, який дозволяє діткам постійно перебувати з мамою, а мамі спостерігати та дивитись за дитиною.

Роз’єднання дітей і мам відбувається лише тоді, коли дитина перебуває на апараті ШВЛ — це єдиний випадок, коли у нас немає можливості розмістити дитину і матір разом.

Пологовий будинок не повинен викликати страх у майбутньої мами — це наше гасло. І ми докладаємо усіх зусиль для того, щоб жінці не було тривожно: якщо це стіни, то там обов’язково мають бути якісь малюнки, якщо коридор, – там має бути багато фотографій. На усіх фотографіях, розміщених в коридорах, зображені вагітні нашого перинатального центру.

Нашими зусиллями створюється привітна і тепла атмосфера, яка сприяє гарному самопочуттю майбутніх мам.

Щомісяця ми проводимо екскурсії для вагітних з метою ознайомлення з нашим медичним закладом. Після знайомства у більшості жінок, як правило, зникає страх перед пологами, адже вони переконуються в доброзичливості лікарні, у тому, що будь-яке запитання і проблему можна вирішити, що навіть стіни пологового залу справляють позитивне враження.

Що понад усе хвилює жінку перед пологами? Очікування напруження, страху і болю. На зменшення болю можуть вплинути психологи, а на зменшення страху та напруження – доброзичливість медперсоналу.

— Як вплинули нововведення на зміну основних статистичних показників?

— Здебільшого, за останні 4 роки  виросла кількість нормальних пологів. Показник передчасних пологів стабілізувався на такому рівні, який за жодні межі не виходить. Якщо у 2007 році цей показник сягав 3,1%, то у 2008 році – 2,6%, у 2009 році – 2,1%, а у 2010 році – 2,4%. Поступово зменшується кількість ускладнених пологів з 28,6% у 2008 році до 27,4% у 2009 році та до 24,4% у 2010 році. Кількість нормальних пологів в Ізмаїльському перинатальному центрі досягла рівня 75,60% порівняно з 71,40% в 2008 році.

Ми намагаємось зменшити показник перинатальної смертності, так при індикаторі якості і безпеки цього показника 4% і менше ми досягли у 2010 році рівня 1,4%. Зменшився показник мертвонародження: в 2010 році він становив 3,5% на противагу 5,4% в 2009 році та 4,5% у 2008 році. 

За час роботи пологового будинку за сучасними перинатальними технологіяхми та з реалізацією ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» вдалося значно знизити захворюваність новонароджених: з 15,4%, у 2006 році до 11,7% в 2010 році. Показник винятково грудного вигодовування у 2010 році сягнув 99%, а в період з 2006 по 2009 роки був завжди більшим за 97%. Щодо сумісного перебування матері і новонародженого, тут теж ми маємо значні успіхи: цей показник в 2010 році склав 99%, а в попередній період з 2006 по 2009 роки був не нижче  98%.

Що буде у 2012 році, прогнозувати нелегко, адже минулий рік видався складним.

— Розкажіть, будь ласка, про кадрове забезпечення лікарні.

— З кадрами справи погані — це проблема маленького містечка. Сюди ніхто не хоче їхати, усі, хто навчався в Києві чи Одесі, докладають максимум зусиль, щоб залишитись там. Тому ми маємо дефіцит як неонатологів, так і акушерів-гінекологів. Влаштуватись на роботу до нас не складно, було б бажання працювати. Інколи, у маленькому містечку молодий лікар зможе набути набагато більше досвіду, ніж у столичних закладах.

— Яким чином Ви мотивуєте свій персонал?

— Дуже важко змінити ментальність лікаря, який у своїй практиці не хоче впроваджувати жодних нововведень — адже сам лікар протягом кількох десятків років так робив, так робив його вчитель та вчитель його вчителя.

В основному, у нас працюють молоді фахівці, лікарі пенсійного віку переважно працюють в жіночій консультації. Але усі ми — команда.

Ні для кого не таємниця, що фінансова мотивація є найбільш вагомою, тому ми використовуємо різні надбавки до зарплати.

Для кожного з лікарів, особливо молодих спеціалістів, велике значення має його професійне зростання, розуміння, що він і його праця дуже важливі для колективу і пацієнтів. Ми робимо усе для того, щоб лікарі мали можливість відвідувати конференції, симпозіуми та майстер-класи. Так, нещодавно неонатолог і дві медсестри нашого Центру пройшли тижневе стажування в палаті інтенсивної терапії новонароджених у Житомирі. Особисто я теж намагаюсь не пропустити важливі заходи в галузі акушерства та гінекології.

Відвідування таких заходів завжди стимулює до впровадження нових змін у нашу повсякденну роботу. І я, і персонал відкриті до нововведень, до креативу, і це відчувають наші пацієнти.

Зараз я здобуваю другу вищу освіту в галузі управління, адже дилетантом сьогодні бути не можна, головний лікар повинен бути не лише лікарем, але й управлінцем.

— Які проблеми постають перед вашим перинатальним центром?

— Основною проблемою є нестача кадрів і обладнання. Частину обладнання ми отримали завдяки підтримці фонду Пінчука. Слід зазначити, що жодне з прохань пологового будинку до фонду не залишилось поза увагою. Іншу частину обладнання перинатальний центр отримує завдяки поставкам МОЗ. Насущною проблемою нашого перинатального центру є відсутність достатньої кількості апаратів ШВЛ. У нас лише один апарат, і якщо він зайнятий, то ніхто з медперсоналу не спить спокійно, бо якщо трапиться якийсь важкий випадок, необхідно буде швидко викликати з Одеси екстрену допомогу або дихати «руками», хоча рівень підготовки наших спеціалістів достатній для того, щоб дітей інкубувати, лікувати, екстубувати та виписувати. Якщо ці проблеми вирішити, то наш перинатальний центр зможе працювати у повному об’ємі.

Хотілося б робити зміни не тільки за рахунок невеликих благодійних внесків, але і за рахунок інших надходжень.

— Чи надають вам підтримку державні органи?

— Держава забезпечує той мінімум, який вона в сьогоднішніх умовах може забезпечити в рамках Національної програми репродуктивного здоров’я.

Однією з найбільших проблем, як я уже зазначала, є відсутність достатньої кількості апаратів ШВЛ. За вирішенням цієї проблеми ми звернулись і до фонду Пінчука, і до державних органів влади, в надії, що в найближчому майбутньому будемо мати позитивний результат.

На жаль, сьогодні пологовий будинок виживає за рахунок благодійних внесків. Ми обслуговуємо не лише пацієнток із Ізмаїлу, до нас залюбки приїжджають жінки з інших регіонів Придунав'я.

— Які плани вашого перинатального центру на найближче майбутнє?

— Ми хочемо повністю реорганізувати приймальне відділення згідно зі сучасними стандартами, передбаченими санітарно-епідеміологічними нормами. Плануємо збільшити кількість спінальних анестезій. Робота нашого перинатального центру спрямована на покращення статистичних показників, але найважливіше для нас — це рівень задоволення пацієнтів.

— Що саме Ви могли б порадити лікарям, які працюють у звичайних пологових будинках?

— Все, що впроваджується в нашому перинатальному центрі, спочатку зароджувалось як ідея. Для того щоб робити якісь зміни, спочатку має виникнути ідея та поштовх до її реалізації. Ми повинні вміти відповісти собі на запитання «Для чого?». Для чого ми проводимо реорганізацію? Мабуть, для того, щоб жінки були нами задоволені, щоб діти були здоровими.

Щоб щось в житті змінити, найголовніше — бажання.

Скільки б на шпальтах газет не обговорювались питання недофінансування та проблеми галузі, головне у створенні передового перинатального центру — це любов до людей і бажання допомогти, а найголовніше — бажання день у день робити свою роботу добре.

VASA PRAEVIA: теория и практика

Толчком к написанию этой статьи стал случай из практики, который не дает покоя и до сих пор ни днем, ни ночью… К сожалению, наша работа сопряжена не только с победами, но и с горькими неудачами. Со смертью одних пациентов легче смириться, осознавая, что не все в твоих руках, и есть непредотвратимые случаи. Смерть других же заставляет вновь и вновь мысленно возвращаться во времени, спрашивая себя: «А все ли я сделала, чтобы спасти эту жизнь?» Вот и в этом случае знания о данной патологии, которыми я владею сейчас, в то время, возможно, спасли бы ребенку жизнь. Поэтому хочется верить, что информация, изложенная в этой статье, послужит не одному врачу и спасет не одну маленькую жизнь.

Беременная Р., 23 года, поступила в отделение патологии беременных с жалобами на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. Соматический анамнез не отягощен. Гинекологический анамнез — хронический сальпингоофорит, последнее обострение в 2003 году после перенесенного медицинского аборта. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания беременности, по поводу которой проходила стационарное лечение в сроки 12–14, 22–26 и 28–35 недель. За время беременности 7 раз выполнено УЗИ фетоплацентарного комплекса, патологии не обнаружено. При осмотре: матка возбудима, периодически приходит в тонус, регулярной родовой деятельности нет, сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 148–156 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки центрирована, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца, длина шейки матки 2,5 см, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз. К вечеру схваткообразные боли у беременной усиливались и учащались, однако при влагалищном исследовании структурных изменений в состоянии родовых путей обнаружено не было, боли трактовались как ложные схватки. К исходу третьих суток пребывания в стационаре схватки стали регулярные, по 20–25 секунд через 7–8 минут, в связи с чем беременная была переведена в родильное отделение. При акушерском осмотре положение плода продольное, 1 позиция, задний вид, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, ЧСС 126–128 в минуту. При влагалищном исследовании: шейка матки центрирована, длинной до 1,5 см, зев проходим для 1 пальца, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз. Поставлен диагноз: «ІІ беременность 39 недель, 1 период родов, латентная фаза». Выполнена кардиотокография, признаков патологии не выявлено. Через 1,5 часа после осмотра беременная пожаловалась на жидкие выделения из половых путей с примесью крови. В условиях разворачивающейся операционной беременная осмотрена: кожные покровы и видимые слизистые розовые, АД 120/80 мм рт. ст. Матка при пальпации безболезненна, в нормотонусе, схватки по 30 секунд, через 5–6 минут, членорасположение плода прежнее, сердцебиение плода аритмичное, 68–88 в минуту. Из влагалища вытекает яркая кровь в объеме до 100 мл. Выполнено влагалищное исследование — шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3 см, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Поставлен диагноз: «Преждевременная отслойка плаценты. Кровотечение. Дистресс плода». Решено родоразрешить женщину путем экстренного кесарева сечения. Через 15 минут после начала кровотечения начата операция, на 3 минуте извлечен доношенный мальчик массой 3400, ростом 52 см, без сердцебиения, без дыхания, реанимационные мероприятия, проведенные командой неонатологов, эффекта не принесли, переливание крови не проводилось. Потягиванием за пуповину удален отделившийся послед. При осмотре плацента размерами 18х25х3 см, по краю в нее впадают сосуды пуповины, место прикрепления пуповины к оболочкам расположено на противоположной стороне плодного пузыря, на расстоянии 35 см от плаценты. В области одного из сосудов находится отверстие в оболочках: в результате разрыва плодного пузыря произошел разрыв одного из сосудов.

Столкнувшись в практике с предлежанием сосудов, я с ужасом поняла, что практически ничего не знаю об этой патологии. Поиск информации в отечественной литературе по акушерству не позволил мне удовлетворить в полной мере мое любопытство. К стыду своему, интернет-ресурсами на тот момент практически не пользовалась. Познакомившись с новым протоколом МОЗ Украины № 417, я с удовлетворением отметила изменения в протоколе ультразвукового скрининга ІІ триместра беременности, в частности добавление визуализации места прикрепления пуповины к плаценте. Это позволит своевременно диагностировать аномалии прикрепления пуповины, и в том числе vasa praevia. Изменения в протоколе заставили вновь вернуться к этой теме, попробовать систематизировать информацию. И вот что из этого получилось.

Целью этой статьи является описание факторов риска, методов диагностики и, конечно, тактики ведения беременных с предлежанием сосудов.

Ожидаемые результаты: снижение перинатальной смертности, ранней неонатальной заболеваемости, поздней детской заболеваемости, ранней и поздней материнской заболеваемости и смертности.

При изучении данной патологии были рассмотрены данные рандомизированных исследований, проспективных когортных исследований, а также отдельных ретроспективных когортных исследований, полученные с помощью поиска в PubMed, Medline, CINAHL и Кокрановской библиотеке.

Но сначала немного теории…

Краевое прикрепление пуповины

Пуповина обычно прикрепляется недалеко от центра или в центре плодовой поверхности плаценты. Вхождение сосудов пуповины в край плаценты часто называют краевым прикреплением пуповины (рис. 1). Частота данного явления около 7% при доношенной беременности (Benirschke и соавторы, 2006). За исключением случаев отрыва пуповины от плаценты во время родов, это не имеет большого клинического значения (Liu и соавторы, 2002).

Разветвленное вхождение сосудов

Это достаточно редкая аномалия, локализация прикрепления пуповины нормальная, однако сосуды пуповины лишены защитного слоя в виде отсутствия вартонова студня (рис. 2, 3). В результате этого они покрыты лишь амнионом и подвержены сжатию, скручиванию и тромбозам.

Оболочечное прикрепление сосудов пуповины

Этот тип прикрепления имеет большое клиническое значение. Распространение сосудов пуповины в пределах оболочек на расстоянии от плацентарного края, которого они достигают, окруженные только дубликатурой амниона, приводит к сжатию их (рис. 4). В результате этого плод зачастую испытывает гипоксемию и гипоксию. Хотя частота этой аномалии составляет приблизительно 1%, оболочечное прикрепление развивается чаще при предлежании плаценты и в случае мультиэмбриональной беременности (Papin, 2007).

Предлежание сосудов

В некоторых случаях оболочечного прикрепления сосуды лежат над шейкой, находятся между шейкой и предлежащей эмбриональной частью и покрыты только оболочками (рис. 5). В результате сосуды уязвимы не только для сжатия, которое может привести к плодовой гипоксии, но также и для разрыва, который может привести к плодовому кровотечению. К счастью, предлежание сосудов нечастое явление, и Ли и соавторы (2000) наблюдали это в каждой 5200-й беременности. По другим источникам, частота данной патологии составляет от 1 на 1275 до 1 на 5000.

Факторы риска

Частота предлежаниия сосудов пуповины составляет 1 на 202 беременности после ЭКО по сравнению с 1 на 2200 обычных беременностей (ОШ 7,75). К другим важным факторам риска относятся предлежание плаценты во втором триместре (ОШ 22,86), двудольчатая плацента и плацента с дополнительными долями (ОШ 22,11). Аномалии развития плода, такие как аномалии почек и мочевыводящих путей, расщепление позвоночника, единственная пупочная артерия, пупочная грыжа, также могут быть сопряжены с повышенным риском развития предлежания сосудов. В меньшей степени к факторам риска следует отнести преждевременные роды, дородовое кровотечение и задержку роста плода.

Клинические проявления

До широкого использования трансвагинального УЗИ классическими проявлениями предлежания сосудов были кровотечения в результате разрыва сосудов при амниотомии, кровотечения при разрыве сосуда до разрыва плодного пузыря, при разрыве сосуда после разрыва плодного пузыря. Клиника дистресса плода при компрессии сосудов также являлась проявлением предлежания сосудов, и только изредка предлежащие сосуды диагностировались при влагалищном исследовании путем пальпации. В идеале на сегодняшний день предлежащие сосуды должны обнаруживаться при вагинальном УЗИ с применением цветного доплера антенатально, то есть до того как начнется кровотечение у плода.

К сожалению, по-прежнему наиболее распространенным симптомом предлежания сосудов является вагинальное кровотечение, происходящее во время разрыва оболочек, кровотечение, наиболее часто трактуемое как предлежание плаценты или отслойка плаценты. Кровотечения, даже в объеме до 100 мл, достаточно для развития геморрагического шока плода и его гибели. Сдавливание пуповины может проявляться вариабельным типом децелераций, и в случае длительной компрессии может привести к асфиксии плода и смерти. Синусоидальный тип КТГ плода может быть признаком терминального состояния плода в период внутриутробного кровотечения.

Дородовая диагностика

Антенатальная диагностика предлежания сосудов может быть проведена с помощью УЗИ, МРТ, амниоскопии, пальпации сосудов при пальцевом влагалищном исследовании, а также путем определения крови плода в вагинальных кровянистых выделениях. У женщин с высокой степенью риска для диагностики предлежания сосудов во время рутинного ультразвукового исследования второго триместра может быть использовано трансвагинальное УЗИ с цветным доплером (рис. 6, 7). Место вхождения пуповины в плаценту может быть идентифицировано в 99% случаев при рутинном УЗИ, проведенном в сроки от 18 до 20 недели. Диагностическим критерием предлежания сосудов при использовании трансвагинального УЗИ является наличие линейной эхогенной зоны над внутренним зевом шейки матки без вартонова студня. При использовании цветного доплера в сосудах пуповины может быть идентифицирован кровоток. За предлежащие сосуды может быть ошибочно принята петля нормальной пуповины. Важно убедиться, что сосуды не перемещаются при изменении положения тела беременной. Однако иногда визуализация сосудов может быть затруднена в связи с тем, что сосуды плода могут лежать под неблагоприятным для соноскопии углом 90^О относительно фиксированного преобразователя. Нужно помнить, что только комбинированное использование трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет диагностировать тип плаценты, положение плаценты и место прикрепления пуповины. Кроме того, ассоциированное с беременностью варикозное расширение сосудов матки может быть ошибочно принято за аберрантные сосуды плаценты.

В проспективном исследовании применение комбинированной трансвагинальной и трансабдоминальной соноскопии для диагностики оболочечного прикрепления пуповины выявило чувствительность 100%, специфичность 99,8%, положительную прогностическую ценность 83%, а отрицательную прогностическая ценность 100%.

При скрининге 12 069 бессимптомных беременных Baulies и соавторы в 78% случаев смогли диагностировать предлежание сосудов антенатально.

Важно отметить, что в 89% случаев предлежания сосудов присутствует один из следующих факторов риска: предлежание плаценты, низкое прикрепление плаценты, двудольчатая плацента или плацента с дополнительной долей.

В одном из наиболее важных исследований Oyelese и соавторы рассмотрели 8 155 случаев предлежания сосудов. Сравнение исходов родов у женщин, диагноз которым был установлен антенатально, и беременных, у которых не было вовремя диагностировано предлежание сосудов, показали неонатальную выживаемость соответственно 97% и 44%, а необходимость гемотрансфузии у новорожденных соответственно 3,4% и 58,5%. Авторы пришли к выводу, что, учитывая жизненную важность дородовой диагностики предлежания сосудов, каждое ультразвуковое исследование второго триместра должно оценивать место вхождения пуповины. Также трансвагинальное УЗИ следует систематически проводить всем женщинам после ЭКО, так как они входят в группу особенно высокого риска предлежания сосудов. В группу риска входят и беременные с низкой плацентацией или оболочечным прикреплением пуповины, двудольчатой плацентой или дополнительной долей плаценты, и беременные с вагинальным кровотечением в третьем триместре. В случае подозрения на предлежание сосудов для облегчения диагностики должен быть использован цветной доплер.

Дифференциальная диагностика проводится с хориоамниотической сепарацией, нормальной петлей пуповины, маргинальными плацентарными сосудистыми синусами, варикозным расширением маточных вен и амниотической перетяжкой.

МРТ является точным методом дородовой диагностики vаsa praevia и может быть использован для диагностики этой патологии, но из-за дороговизны этот метод не получил широкого распространения. Таким образом, в настоящее время МРТ не является методом, который может рутинно использоваться в акушерской практике для диагностики предлежания сосудов.

Диагностика в родах и определение фетального гемоглобина

Так как рутинный скрининг предлежания сосудов не проводится, первым проявлением предлежания сосудов в родах может быть вагинальное кровотечение. Незащищенные сосуды предрасположены к разрыву в любом триместре беременности, но особенно — во время родов. Разрыв сосудов может произойти во время спонтанного разрыва плодного пузыря, но это обычно происходит при амниотомии. Так как кровотечение из предлежащих сосудов плодового происхождения, связанные с этим неонатальная заболеваемость и смертность чрезвычайно высоки и составляют от 50 до 60% при интактных оболочках и от 70 до 100% при разрыве плодовых оболочек.

При преждевременном разрыве плодных оболочек или начале родовой деятельности у женщины с антенатально установленным диагнозом предлежания сосудов требуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Если диагноз подозревается во время родов с симптомами вагинального кровотечения, очень важно исключить плодовый источник кровотечения. В случаях с вариабельными децелерациями на КТГ плода и неповрежденными оболочками во время родов показан тщательный вагинальный осмотр и пальпация оболочек для исключения предлежащих пульсирующих сосудов.

Для исключения или подтверждения фетального источника кровотечения существуют различные тесты, основанные на обнаружении фетального гемоглобина. Это тест щелочной денатурации (Аpt, Ogita, Loendersloot), электрофорез гемоглобина и тест Kleihauer-Betke.

Тест Kleihauer-Betke и тест электрофореза гемоглобина достаточно надежные и чувствительные, они могут определить наличие HbF в концентрациях до 0,01%. Тем не менее, оба теста слишком медленные, чтобы быть клинически полезными в диагностике предлежания сосудов. Тесты щелочной денатурации, с другой стороны, достаточно надежные и быстрые, но они обладают низкой чувствительностью. В идеале все акушерские стационары должны иметь возможность для проведения одного из подтверждающих тестов на фетальный гемоглобин, но на деле это не так. В действительности большинство случаев кровотечения плода диагностируется после экстренного кесарева сечения по поводу брадикардии или синусоидального трейссинга у плода или при расследовании мертворождения с применением теста Kleihauer-Betke.

Ведение беременной с vasa praevia

Дородовая диагностика и своевременная качественная реанимация новорожденных, безусловно, приведут к улучшению выживания новорожденных при предлежании сосудов. NB! Так как аберрантные сосуды могут регрессировать из зоны цервикального канала приблизительно в 15% случаев, рекомендуется серия трансвагинальных УЗИ с цветным доплером.

Во всех случаях после установления антенатального диагноза предлежания сосудов рационально назначение глюкокортикоидов в сроки с 26 по 34 неделю гестации.

Элективное кесарево сечение, выполненное до начала родовой деятельности, должно привести к рождению здорового ребенка.

Примерно 10% женщин рискуют получить дородовый разрыв плодовых оболочек, и эта цифра значительна. Тем не менее отдельные бессимптомные пациенты могут быть отобраны для амбулаторного лечения, особенно если у пациентки нет признаков родов или сократительной деятельности матки и длинная закрытая шейка матки на трансвагинальной сонографии. Родоразрешение должно произойти в учреждении, где есть адекватные условия для реанимации новорожденных, немедленного переливания крови. В идеале хирург должен знать расположение сосудов до операции, чтобы он мог планировать разрез для избежания разрыва этих сосудов.

Оптимальный гестационный возраст для родоразрешения установить трудно.

В случае антенатальной диагностики предлежания сосудов до начала родов должно быть предложено плановое кесарево сечение

Однако из-за высокой антенатальной смертности средний гестационный возраст при родах в большинстве случаев был 34–35 недель, в то же время риск респираторного дистресс-синдрома по-прежнему остается высоким. Поэтому после верификации диагноза рекомендуется введение кортикостероидов в сроки 26–34 недели. Крупнейшая опубликованная серия исследований предлагает родоразрешение путем кесарева сечения до формирования нижнего маточного сегмента, на 35–36 неделе беременности. Новорожденные, появившиеся на свет при нарушении целостности предлежащих сосудов, часто находятся в состоянии гиповолемического шока, и спасением является немедленное переливание крови. Успех оказания помощи, безусловно, будет зависеть от слаженности действий, командного подхода акушеров-гинекологов и неонатологов, при этом своевременная и правильно проведенная реанимация новорожденного может значительно улучшить прогноз для плода. Используя этот подход, было получено до 97% выживаемости. При антенатальной гибели плода рекомендована стимуляция родов и роды через естественные родовые пути.

Выводы

1. Если плацента находится низко во время рутинного УЗИ второго триместра беременности, обязательна оценка места вхождения в плаценту сосудов пуповины.
2. Трансвагинальное УЗИ должно быть проведено всем женщинам с высоким риском предлежания сосудов, в том числе с низкой плацентацией или оболочечным прикреплением пуповины, двудольчатой плацентой или плацентой с дополнительной долей, беременным с кровомазанием, для того чтобы оценить внутренний зев шейки матки. (Уровень доказательности 2В).
3. При подозрении на предлежание сосудов для облегчения диагностики может быть использовано трансвагинальное УЗИ с цветным доплером. Даже при использовании трансвагинального ультразвукового цветного доплеровского исследования предлежание сосудов может быть пропущено. (Уровень доказательности 2В).
4. В случае антенатальной диагностики предлежания сосудов до начала родов должно быть предложено плановое кесарево сечение. (Уровень доказательности 1А).
5. В случаях предлежания сосудов велика вероятность преждевременных родов, таким образом, следует рассмотреть вопрос о назначении кортикостероидов в срок от 26 до 34 недель для ускорения созревания легких плода и госпитализации в срок от 30 до 32 недель. (Уровень доказательности 2В).
6. Женщины с установленным антенатально диагнозом предлежания сосудов при возникновении кровотечения или преждевременного разрыва плодных оболочек должны быть доставлены в роддом в условиях непрерывного электронного мониторинга ЧСС плода. Если позволяет время, должно быть проведено биохимическое тестирование на фетальный гемоглобин. Если любой из вышеперечисленных тестов патологический, показано экстренное кесарево сечение. (Уровень доказательности 3B).
7. Женщины с диагнозом предлежания сосудов в идеале должны быть доставлены для родоразрешения в учреждение третьего уровня, где есть возможность оказания реанимационной помощи новорожденному, и также есть запасы донорской крови в случае необходимости ее переливания. (Уровень доказательности 3В).
8. Женщины с диагнозом предлежания сосудов должны иметь этот диагноз четко обозначенным на карте беременной, и все медицинские работники должны быть осведомлены о потенциальной необходимости немедленного родоразрешения путем кесарева сечения в случае вагинального кровотечения. (Уровень доказательности 3B).
9. При проведении амниотомии никогда не стоит забывать о вероятности недиагностированного предлежания сосудов и риске их ранения.

Список литературы находится в редакции

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ

Знать, чтобы предвидеть;

предвидеть, чтобы действовать;

действовать, чтобы предупредить.

Огюст Конт

Одна из серьезных проблем перинатологии — ведение беременных с резус-отрицательным типом крови. К сожалению, недостаточное понимание как медицинскими работниками, так и будущими матерями, нюансов правильной тактики ведения данной группы беременных может стать губительным не только для еще не рожденной жизни, но и для женщины, что зачастую перечеркивает судьбы целых семей…

Проблема иммунологической несовместимости и гемолитической болезни плода и новорожденного сегодня считается решенной во многих странах мира. К примеру, в Великобритании программа по профилактике резус-изосенсибилизации начала работать с 1969 года, при этом было достигнуто существенное снижение частоты гибели плода, связанной с резус-сенсибилизацией с 46\100000 рожденных живыми в 1969 году до 1,6\100000 в 1990 году. В настоящее время разработаны методы профилактики сенсибилизации к резус-фактору путем введения анти-Rh0(D)-иммуноглобулина, а также алгоритмы обследования и лечения, позволяющие выявить развитие гемолитической болезни плода, ослабить тяжесть ее течения и даже предотвратить ее развитие. Все это привело к резкому снижению частоты и тяжести гемолитической болезни новорожденного, осложненного течения беременности и родов. Наша страна не является исключением, так как на протяжении 8 лет работа акушера-гинеколога по ведению беременных с резус-изосенсибилизацией и ее профилактикой регламентирована национальными протоколом №676. Тем не менее эта проблема продолжает сохранять свою актуальность по ряду обстоятельств:

1. В последние годы повысилась частота плацентарной дисфункции, которая характеризуется нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, а также повышением проницаемости плаценты для эритроцитов плода.
2. Возросла частота инвазивных акушерских манипуляций (амниоцентез, кордоцентез) во время беременности.
3. В практике дородового наблюдения за резус-отрицательными беременными, особенно в случаях когда риск фетоматеринской трансфузии (ФМТ) наиболее высок, не используют качественную и количественную пробу Kleihaure-Betke.
4. Не всегда определяются редкие антигены, которые также могут вызывать сенсибилизацию.

Резус-фактор как особое серологическое свойство крови, присущее 85% людей, был открыт в 1940 году. Резус-фактор — это целая система антигенов, которая представлена рядом аллелей D, C, E. Резус-отрицательная кровь также имеет особые антигенные свойства, в ней обнаружен фактор Hr, имеющий три разновидности — d, c, e. В настоящее время описано около 36 возможных генотипов системы Rh-Hr. Наиболее часто встречаются D-, E-, C-антигены. В развитии иммунологического конфликта между материнским организмом и организмом плода основное значение имеет фактор D.

Эпидемиология

Приблизительно 1,5% всех беременностей у резус-отрицательных женщин осложняется эритроцитарной сенсибилизацией. Rh-отрицательными являются до 30% женщин-басков (народность, проживающая в Испании и Франции), 15% белых женщин, 10% испанок Латинской Америки, 6–8% афроамериканок и 2% представительниц жёлтой расы.

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью в течение беременности встречается очень редко. Во время нормальной беременности эритроциты проникают через плацентарный барьер у 5% беременных в течение І триместра, у 15% — в течение ІІ триместра и у 30% — в конце ІІІ триместра. Необходимо добавить, что ФМТ при амниоцентезе во ІІ и ІІІ триместрах имеет место у 20% беременных, а при самопроизвольных или искусственных абортах — у 15% женщин. В подавляющем большинстве случаев количество попадающих в кровь матери клеток плода невелико и недостаточно для возникновения первичного иммунного ответа. Частота дородовой первичной изоиммунизации в течение первой резус-несовместимой беременности составляет менее 1%. Наиболее вероятное время развития сенсибилизации материнского организма — послеродовой период. Различные оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты, кесарево сечение) значительно увеличивают возможность трансплацентарного перехода эритроцитов плода в кровоток матери и вызывают сенсибилизацию организма. Иммунизация к резус-фактору может наступить также после искусственных абортов, особенно в поздние сроки, или самопроизвольных выкидышей.

Механизм формирования патогенетического звена           

Антигены системы резус по своим антигенным свойствам идут вслед за антигенами системы AB0 и, будучи введёнными в организм человека, вызывают выработку антирезус-антител. Резус-фактор содержится в основном в эритроцитах. В крови человека естественных антител по отношению к резус-фактору нет. На основании различия серологических свойств антитела делят на «полные» и «неполные». Первые относятся обычно к IgM, вторые — к IgG и IgA. Тяжесть заболевания в основном зависит от вида антител, которые продуцируются иммунной системой организма матери. Первичным ответом матери на воздействие инородного антигена является выработка IgM. Последующее воздействие (реакция в анамнезе) приводит к продукции материнского IgG, который является единственным из иммуноглобулинов, способных проникать через плаценту благодаря малому размеру. Повторное попадание в кровоток матери даже небольшого количества эритроцитов плода приводит к быстрой и массивной выработке антирезусных IgG. В половине случаев для развития первичного иммунного ответа достаточно попадания 50–75 мл эритроцитов, а для вторичного — 0,1 мл.

Патогенетические основы развития гемолитической болезни плода

Вследствие несовместимости организмов матери и плода по эритроцитарным антигенам развивается гемолитическая болезнь плода и новорождённого. Эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают её иммунную систему к продукции антител, которые, проникая через плацентарный барьер, попадают в кровоток плода. В результате образования «неполных» антител у плода наблюдается распад эритроцитов и других тканей, повреждение почек, эндотелия, ганглиев головного мозга. При образовании «полных» антител происходит агглютинационный тромбоз капилляров, приводящий к ишемическому некрозу тканей плода. Усиленный гемолиз эритроцитов влечёт за собой повышение уровня непрямого билирубина в крови плода. Поскольку функциональная способность печени плода и новорождённого превращать непрямой билирубин в прямой ограничена, то уровень первого постоянно возрастает, клинически это проявляется желтушностью кожи. Непрямой билирубин токсичен и не выводится почками, он нарушает тканевый метаболизм, включая дыхательные ферменты и процессы фосфорилирования. В результате в печени нарушается синтез белков, что ведёт к гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, снижению онкотического давления в плазме крови. Данное обстоятельство, а также увеличенная печень, возникающая сердечная недостаточность, застой в большом круге кровообращения приводят к выпотеванию жидкости в ткани и полости — развивается анасарка. При гипербилирубинемии поражаются подкорковые и стволовые ядра головного мозга, в результате чего развивается ядерная желтуха — билирубиновая энцефалопатия. При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, освобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе продуктов тромбогенеза и фибринолиза. Под влиянием тромбопластических элементов у плода и новорождённого развивается ДВС-синдром, и вследствие этого нарушается циркуляция крови, появляются кровоизлияния, нарушается трофика различных тканей — плаценты, печени, мозга плода.

Ведение беременных с резус-отрицательной кровью

Я посчитал не лишним остановиться на описании той фатальной катастрофы, развивающейся в организме плода, чтобы каждый из нас определил для себя всю важность педантичного ведения беременной с резус-отрицательной кровью как в антенатальном, так и в послеродовом периоде.

Задачи наблюдения:

1. Выявить наличие сенсибилизации у беременной.
2. Оценить факторы риска возникновения гемолитической болезни плода.
3. Провести специфическую профилактику резус-сенсибилизации.
4. Отнести беременную к одной из диспансерных групп наблюдения для определения объема оптимального обследования и лечения.

Выделяют три группы наблюдения:

I группа — резус-отрицательные несенсибилизированные (первобеременные), у которых отсутствуют факторы возможной сенсибилизации.

II группа — резус-отрицательные сенсибилизированные, но без признаков нарушения состояния плода.

III группа — резус-отрицательные сенсибилизированные с признаками развития гемолитической болезни плода.

Алгоритм обследования

• Подробный сбор анамнестических данных.

Анамнез позволяет выявить возможность сенсибилизации у беременной. К факторам риска сенсибилизации относят повторную беременность с неблагоприятным исходом, а также кровотечение, переливание крови, мертворождение неясной этиологии, рождение ребенка с гемолитической болезнью.

• Определение группы крови, резус-принадлежности у беременной женщины и ее мужа. Фактором риска является резус-отрицательная принадлежность крови у беременной и резус-положительная кровь отца ребенка, а также групповая совместимость крови супругов, которая усиливает возможный резус-конфликт между материнским и плодовым организмом. Важно определить генотип отца ребенка (гомозиготный, гетерозиготный).
• Титр антител определяют до 30 недели 1 раз в месяц. С 31-й до 36-й недели — 2 раза, после 36 недели — еженедельно. По показаниям — чаще.

Титр антител означает наибольшее разведение сыворотки крови, при которой она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титр антител — кратный двум. Например, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:64 и т. д. Следует принять во внимание, что титры антител не всегда свидетельствуют о наличии гемолитической болезни плода и степени ее тяжести. При низком титре антител могут рождаться мертвые или тяжелобольные дети и, наоборот, при высоком титре — здоровые. Иммунокомпетентные клетки обладают способностью «памяти», и «титры по памяти» сохраняются на всю жизнь человека. Тем не менее, при титре 1:16, 1:32 чаще рождаются здоровые дети. При более высоких титрах антирезусных антител и прогрессивном их нарастании чаще развивается тяжелая гемолитическая болезнь плода. Однако осложнения могут возникнуть при низком титре резус-антител, причиной низкого титра или его снижения может быть переход антител через плацентарный барьер и связывание с эритроцитами плода.

Неблагоприятными прогностическими признаками являются:

1. Нарастание титра антител.
2. «Скачущий» титр (смена подъемов и спадов титра неполных антител).
3. Появление антител в I триместре беременности.

Ультразвуковая диагностика в выявлении гемолитической болезни плода 

К основным ультразвуковым признакам гемолитической болезни плода относят:

1. a) полигидрамнион;
2. b) гепатоспленомегалия плода;
3. c) повышение эхогенности кишечника как следствие гипоксии и отека стенки;
4. d) смещение желудка увеличенной печенью плода; наличие асцита и гидроторакса;
5. e) отек подкожной жировой клетчатки головы и конечностей (двухконтурность);
6. f) патологическое положение плода — «поза Будды», когда имеет место вздутый большой живот, а конечности плода согнуты и располагаются в стороне от живота;
7. g) можно выявить расширение диаметра вены пуповины (до 10 мм и более), увеличение вертикального размера печени (более 45 мм), повышение скорости кровотока в нисходящей части аорты (тем выше, чем более выражена анемия у плода).

Снижение кровотока в маточной артерии и сосудах пуповины плода, а также нарушение гемодинамики в системе «мать — плацента — плод» при иммуноконфликтной беременности и гемолитической болезни плода не имеет специфических особенностей, однако имеет диагностическую ценность в оценке состояния плода и принятии решения о сроке родоразрешения.

Принципиальное значение в оценке тяжести гемолитической болезни плода имеет исследование околоплодных вод, взятых путем амниоцентеза. Оптимальный срок проведения амниоцентеза — 24–28 недель гестации.

Показания к амниоцентезу:

1. a) нарастание титра антител свыше 1:32;
2. b) «скачущий» титр;
3. c) наличие в анамнезе рождения ребенка с тяжелой гемолитической болезнью;
4. d) данные УЗИ, свидетельствующие о наличии у плода гемолитической болезни.

Противопоказания к амниоцентезу:

1. a) угрожающие преждевременные роды;
2. b) наличие инфекции у матери;
3. c) миома матки;
4. d) расположение плаценты по передней стенке матки.

В околоплодных водах определяют содержание: билирубина (спектрофотометрия, плотность околоплодных вод); общего белка (отражает функцию печени плода); глюкозы (отражает функцию печени плода); креатинина, свидетельствующее о функциональной способности почек плода; состояние КОС у матери.

Также применяется не менее значимый, но в то же время имеющий более высокий риск осложнений, метод забора крови из пуповины плода через переднюю брюшную стенку женщины — кордоцентез. Метод кордоцентеза (пункция сосудов пуповины плода) позволяет исследовать кровь плода, определить содержание гемоглобина, гематокритное число, уровень билирубина, группу крови, резус-фактор, кариотип плода и другие параметры. Возможные осложнения: кровотечение из места пункции, образование гематомы, увеличение титра антирезус-антител в связи с плодово-материнской трансфузией, инфицирование, преждевременные роды.

Профилактика Rh-изосенсибилизации во время беременности

Безусловно, любую патологию легче предотвратить, приняв эффективные профилактические меры, чем прилагать героические усилия для диагностики и лечения осложнений, связанных с резус-конфликтом матери и плода. Доказано, что риск изоиммунизации в течение первой беременности около 1,5%. Сегодня существует эффективная профилактика резус-изосенсибилизации — своевременное введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина в организм матери. Механизм действия метода основан на блокировке антигенных участков резус-положительных эритроцитов и, таким образом, предотвращении образования активных новых антител в системе макрофагов материнского организма. Вследствие этого избыток антител (в результате введенных пассивных антител) ограничивает образование новых антител, то есть подавляет иммунный ответ материнского организма.

Доза анти-Rh(D)-иммуноглобулина, равная 100 мкг (500 МЕ) анти-Rhо(D)-иммуноглобулина, введенного дважды в 28 и 34 недели беременности женщинам при первой беременности, может инактивировать до 4 мл эритроцитов плода и уменьшать риск изосенсибилизации до 0,2%. Поэтому в 28 и 34 недели гестации все резус-отрицательные неиммунизированные беременные (отрицательный анти-D-титр), когда отец плода резус-положительный, должны получать профилактически по 100 мкг (500 МЕ) анти-Rhо(D)-иммуноглобулина. Послеродовая профилактика в течение первых 72 часов в дозе 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rhо(D)-иммуноглобулина снижает риск изоиммунизации при последующей беременности до 0,06%. Стандартная доза 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rhо(D)-иммуноглобулина перекрывает ФМТ в объеме 30 мл цельной крови, или до 15 мл эритроцитов плода. При этом в случае осложненного течения беременности, сопровождающейся опасностью фетоматеринской трансфузии, необходимо дополнительное назначение анти-Rhо(D)-иммуноглобулина резус-отрицательным беременным, а именно:

• Искусственное прерывание беременности или самопроизвольный аборт — риск фетоматеринской трансфузии (ФМТ) 3–6%
• Эктопическая беременность — 1%
• После эвакуации пузырного заноса  — 3–5%
• После амниоцентеза (особенно трансплацентарного), биопсии хориона, кордоцентеза
• Кровотечение во время беременности, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты или предлежанием плаценты — 30–85%
• Закрытая брюшная травма матери (автокатастрофа)
• Наружный поворот при тазовом предлежании — 3–4%
• Внутриутробная гибель плода — 40–60%
• Случайное переливание Rh(+) крови резус-отрицательной женщине — 90–95%
• После трансфузии тромбоцитов — 90–95%

При сроке беременности до 13 недель доза анти-Rhо(D)-иммуноглобулина составляет 75–100 мкг, при сроке более 13 недель — 300 мкг. Профилактика после родоразрешения заключается во введении 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rhо(D)-иммуноглобулина и должна быть проведена каждой Rh-отрицательной неиммунизированной женщине в пределах 72 часов после родов при рождении Rh-положительного ребенка. Если Rh-принадлежность ребенка не может быть определена или не определялась, профилактика необходима в тех же дозах в первые 72 часа после родов. Анти-Rhо(D)-иммуноглобулин вводится внутримышечно, лучше в дельтовидную мышцу, так как инъекции в ягодичную область часто достигают только подкожных тканей и поглощение может быть отсроченным.

Достаточно часто встречаются случаи неэффективности профилактики, что может быть по причине:

• Введения слишком малой дозы иммуноглобулина.
• Позднего введения дозы. Анти-Rhо(D)-иммуноглобулин эффективен, если используется в пределах 72 часов после родов или воздействия Rh-позитивных клеток на организм матери.
• Пациентка уже была иммунизирована, но уровень антител при этом меньше, чем это необходимо для лабораторного определения.
• Нестандартный анти-Rhо(D)-иммуноглобулин (недостаточной мощности) для нейтрализации фетальных эритроцитов, проникших к матери, что особенно актуально для нашей страны.

Исследования показали, что ФМТ происходит в 99% случаев, при этом в организм матери проникает не менее 4 мл крови плода. Однако более чем в 50% случаев нормальных родов наблюдался больший объем ФМТ. Если он превышает 30 мл цельной крови, что эквивалентно 15 мл эритроцитов плода, для его инактивации не достаточно профилактической дозы анти-Rhо(D)-иммуноглобулина (300 мкг — 1500 ЕД), требуется коррекция вводимой дозы иммуноглобулина с помощью качественного и количественного теста Клейхауэр-Бетке. Тест основан на свойстве эритроцитов плода выдерживать денатурирующее действие спиртов или кислот, в отличие от менее устойчивых материнских, и, следовательно, позволяет подсчитать количество эритроцитов плода в мазке крови матери.

Сегодня существует эффективная профилактика резус-изосенсибилизации — своевременное введение анти-Rh(D)-иммуноглобулина в организм матери

Решение о корректировке дозы

Оценка объема фетоматеринской трансфузии после родов с помощью теста Kleihauer-Betke является обязательной для корректировки дозы анти-Rh0(D)-иммуноглобулина во многих странах (Великобритания, США, Канада, Франция, Ирландия), так как до 0,3% женщин имеют объем ФМТ больше чем 15 мл эритроцитов плода, который не будет нейтрализован 300 мкг (1500 МЕ) анти-Rhо(D)-иммуноглобулина. Тест Клейхауэр-Бетке должен быть проведен в первые 2 часа после родов, при этом тест показывает количество фетальных эритроцитов в материнском кровотоке. Если объем ФМТ не превысил 25 мл цельной крови, то вводят 300 мкг анти-Rhо(D)-иммуноглобулина, при объеме трансфузии 25–50 мл — 600 мкг и т. д.

Увеличение объема ФМТ и, следовательно, необходимость проведения теста и увеличения дозы анти-Rhо(D)-иммуноглобулина может быть при:

• Кесаревом сечении
• Предлежании плаценты
• Преждевременной отслойке плаценты
• Ручном отделении плаценты

Данная методика количественного определения объема ФМТ (Kleihauer-Betke) может быть также полезна для определения дефицита ОЦК плода и новорожденного, в случаях когда риск потери фетальной крови наиболее высок. Для этого используется соответствующая расчетная формула.

Особенности родоразрешения резус-отрицательных женщин

Родоразрешение беременных с резус-отрицательной кровью и наличием резус-положительного плода нередко сопровождается кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Причинами плотного прикрепления плаценты является повышенное количество якорных ворсин у сенсибилизированных к резус-фактору рожениц, а также большие размеры плаценты, а следовательно, и плацентарной площадки, снижение сократительной способности матки и нарушение системы гемостаза (ДВС-синдром). Отмечается более высокая частота (до 6%) преждевременной отслойки плаценты, возникающей в родах. В родах усиливается риск проникновения крови плода в материнский кровоток, а следовательно, и сенсибилизации.

Основные задачи ведения родов у этого контингента женщин

Проведение родов с минимальным повреждением материнских тканей, чего можно достичь бережным, демедикализированным подходом ведения родов, тщательным мониторингом течения родового процесса с использованием партограммы. Необходимо избегать рутинного использования эпизиотомии, о вреде которой мы говорили в предыдущих выпусках журнала. Неблагоприятны ручное отделение плаценты и ручное контрольное исследование матки, которые производят только по строгим показаниям. Здесь есть резерв — снижение частоты ручного отделения последа при его плотном прикреплении путем использования методики умбиликального введения утеротоника, методологии которой мы коснемся в следующих выпусках рубрики. Необходимо избегать необоснованных родовозбуждений и родоусилений, которые сопровождаются микроскопической отслойкой плаценты и попаданием фетальной крови в кровоток матери.

Безусловно, осознание важности основ профилактических мероприятий ведения данной группы беременных на антенатальном, интранатальном и послеродовом периодах позволит повысить качество ведения беременности и сохранит жизнь не одному маленькому гражданину нашей страны.