Суставной синдром является одним из наиболее частых патологических состояний, встречающихся как при ревматических заболеваниях, так и при другой соматической патологии. Число заболеваний, при которых может регистрироваться суставной синдром, чрезвычайно велико (около 200).

 

В одних случаях поражение суставов играет ведущую роль в клинической картине заболевания и определяет медико-социальный прогноз (ювенильный ревматоидный артрит, остеоартроз). В других ситуациях артрит является одним из многообразных клинических проявлений, что затрудняет верификацию диагноза. Особенно серьезный анализ необходим в начале болезни, часто представленном исключительно артралгиями.

Артралгии — боли в суставах, имеющие летучий характер, при отсутствующих объективных симптомах поражения суставов. При артралгиях не удается обнаружить воспалительный симптомокомплекс, свойственный артриту. Как правило, артралгии являются предвестником органического поражения суставов с развитием в последующем артрита или артроза. Вместе с тем артралгии могут быть и самостоятельным проявлением заболевания, когда в течение длительного времени, кроме болей, каких-либо органических изменений в суставах не происходит. Для функциональных артралгий характерно возникновение боли ночью либо во время занятий в школе. При этом, как правило, боль двухсторонняя, локализована между суставами, походка ребенка не меняется. При объективном обследовании пациента отклонений не выявляется, за исключением минимальных расстройств невротического характера. Наиболее частые причины артралгии у детей представлены в таблице 1.

Артрит на сегодня рассматривается как воспалительное поражение суставов, которое начинается с синовиальной оболочки. Для артрита, как правило, характерно острое начало и течение с периодами обострения и ремиссии, наличие болей, связанных с воспалением. Болевой синдром сопровождается очевидными изменениями со стороны сустава: припухлостью и нарушением его формы (дефигурацией), иногда гиперемией кожи над ним. При этом пальпация пораженного сустава болезненна, температура кожных покровов над ним повышена, наблюдается ограничение объема движений (активных и пассивных).

Диагностический поиск при суставном синдроме условно может быть представлен в виде нескольких, последовательно решаемых клинических задач.

На начальном этапе необходимо убедиться в том, что имеющаяся симптоматика связана именно с суставной патологией, то есть верифицировать поражение сустава (суставов). С этой целью следует исключить несколько синдромно сходных заболеваний, так как в практике педиатра встречается немало причин болей внесуставного происхождения, представленных в таблице 2.

Периартрит, как одно из проявлений околосуставной патологии, в отличие от артрита, характеризуется болями только при определенных движениях, локальной болезненностью при пальпации сустава в конкретных точках, ограниченной припухлостью, а также отсутствием местных признаков воспаления, ограничения пассивных движений при избирательном ограничении активных движений, лабораторных признаков воспаления.

После исключения патологии околосуставных мягких тканей и костей переходят к следующему этапу диагностики: выяснению характера поражения опорно-двигательного аппарата.

Во-первых, уточняют, это самостоятельное заболевание суставов или оно носит вторичный характер и является синдромом. Если это самостоятельное заболевание суставов, определяют, к какой группе оно относится — к артритам, артрозам, остеохондропатиям или группе редких поражений суставов. Центральное место на этом этапе диагностики занимает тщательно собранный анамнез. Подробно анализируют характер начала болезни, его ранние симптомы, предшествующие факторы, продолжительность заболевания к моменту обращения к врачу, пол и возраст ребенка, степень вовлечения сустава в патологический процесс.

 Обращают внимание на перенесенные ранее или имеющиеся в настоящее время заболевания других органов и систем. Особую ценность представляют сведения, касающиеся предшествующего поражения глаз, кожи, кишечника (боли в животе, диарея), мочевыделительной системы.

При внешнем осмотре больного оценивают цвет кожных покровов над пораженным суставом (суставами), его температуру, определяют наличие припухлости, деформации. При пальпации отмечают локализацию болевого синдрома, его интенсивность, выясняют число пораженных суставов, симметричность поражения, объем активных и пассивных движений. Анализ вовлечения в процесс конкретного сустава очень важен, так как для многих нозологий есть типичные локализации. Височно-нижнечелюстной сустав, так же как и шейный отдел позвоночника, часто вовлекается в процесс при ювенильном ревматоидном артрите, но никогда не поражается при подагре. Некоторые суставы никогда не поражаются в дебюте ЮРА. Это так называемые суставы исключения — дистальные межфаланговые, пястно-фаланговый сустав большого пальца, проксимальный межфаланговый пятого пальца кисти.

Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава стопы требует исключения, в первую очередь, подагры. Артрит крестцово-подвздошного сочленения предполагает иметь в виду анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты. В свою очередь, при хроническом моноартрите коленного сустава необходимо проводить дифференциальный диагноз с туберкулезным гонитом.

Скованность и боль при движениях в пораженных суставах, возникающие вскоре после пробуждения (утренняя скованность) или после периодов длительного отдыха (синдром «желе» — припухлость сустава после длительной неподвижности), — классические находки при артритах воспалительной этиологии.

Если боль в суставе является следствием травмы, то болевой синдром будет нарастать к концу дня и находиться в прямой зависимости от физической нагрузки на пораженный сустав. Ночные боли или пробуждение от болей — сигнал опасности в отношении возможного новообразования. В случаях покраснения суставов необходимо иметь в виду септический артрит, артрит при острой ревматической лихорадке, злокачественной опухоли и т.д. Спондилит, как правило, прогрессирует с сакроилеального сустава вверх по позвоночнику, локализация поражения которого может быть различной.

В процессе диагностического поиска практически важной является оценка течения и темпов развития суставного синдрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до 3 месяцев), подострый (до 6 месяцев), затяжной (9 месяцев) и хронический (свыше 9 месяцев). Чаще всего дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита.

Принято различать следующие варианты течения артритов: острый моноартрит, мигрирующий артрит, интермиттирующий артрит, распространяющийся артрит. Острый моноартрит чаще всего встречается при септических поражениях и синовитах, микрокристаллических артритах. Термин «мигрирующий артрит» используется в тех случаях, когда в первоначально пораженном суставе воспаление полностью стихает, а процесс возобновляется в другом (других) суставах. Этот вариант встречается довольно редко и характерен для ревматизма и гонококкового артрита. Интермиттирующие вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии встречаются при реактивных артритах, связанных с кишечной инфекцией, псориатическом артрите, подагре, спондилите. Наиболее неспецифичен распространяющийся артрит, в этом случае при сохраняющемся воспалении в первоначально пораженном суставе в процесс вовлекаются всё новые суставы.

Дифференциальный диагноз моноартрита или олигоартрита существенно отличается от такового при полиартрите. Особые трудности для дифференциальной диагностики представляют моноартриты. Основные причины развития моноартритов представлены в таблице 3.

ЮРА — самая частая причина хронического моноартрита у девочек младше 5 лет. Наличие или отсутствие деформации суставов за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при определенных заболеваниях (ЮРА в далеко зашедших стадиях, узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе).

Важным диагностическим признаком у больных суставным синдромом является наличие внесуставных проявлений, спектр которых достаточно обширен и разнообразен по своим клиническим проявлениям. Характер внесуставных проявлений определяется основным заболеванием и в ряде случаев может быть ключом к расшифровке суставного синдрома (тофусы при подагре, ревматоидные узелки при ЮРА, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем спондилоартрите и т.д.).

В дифференциальной диагностике артрита помогают симптомы поражения кожи. Так, хроническая мигрирующая эритема наблюдается при болезни Лайма; узловатая эритема — при системных васкулитах, протекающих с поражением суставов, болезнях кишечника, саркоидозе; псориатические бляшки — при псориатическом артрите; конъюнктивит — при синдроме Рейтера; кольцевидная эритема — при острой ревматической лихорадке; сыпь, по форме напоминающая бабочку, дискоидные высыпания, фотосенсибилизация — при СКВ; уплотнение и гиперпигментация кожи — при склеродермии; пурпурно-лиловая (гелиотропная) эритема на веках, верхней части грудной клетки и разгибательных поверхностях суставов — при дерматомиозите; папулы Готтрона на разгибательных поверхностях пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кистей — при дерматомиозите; пальпируемая пурпура — при васкулите; серая (коричневая) пигментация кожи — при гемохроматозе.

Далее последовательно проводят оценку функционального состояния внутренних органов. При обнаружении висцеральной патологии уточняют ее связь с патологией суставов.

При наличии синовита выполняют диагностическую пункцию сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. При артритах она обладает низкой вязкостью, из нее формируется рыхлый муциновый сгусток. Количество лейкоцитов превышает 5,0х109/л, нейтрофилы составляют более 50%. При затруднениях в диагностике, предположении о туберкулезе или опухоли сустава показано проведение артроскопии с биопсией синовиальной оболочки и тканей хряща. Последующее гистологическое исследование биопсийного материала позволяет уточнить характер патологии.

Ревматический артрит является одним из наиболее частых проявлений острой ревматической лихорадки (ОРЛ). Для артрита ревматического происхождения характерно преимущественное вовлечение крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, локтевых), кратковременность (быстрое обратное развитие воспалительных изменений) и доброкачественность (после регрессии суставных изменений не остается деформаций). Симметричность поражения — частый, но не обязательный признак заболевания.

Преобладающей формой поражения суставов является олигоартрит, реже — моно- и полиартрит. У 10–15% больных отмечаются артралгии. Среди внесуставных проявлений наблюдаются кардит, который является ведущим диагностическим критерием ОРЛ, малая хорея, изредка — ревматические узелки. В настоящее время чаще встречается полиартралгический синдром. Ревматическое поражение суставов быстро исчезает при проведении противовоспалительной терапии.

Как правило, артралгии являются предвестником органического поражения суставов с развитием в последующем артрита или артроза

В основе реактивного артрита (РеА) лежат воспалительные изменения сустава (суставов) иммунопатологического характера, развивающиеся на фоне или после перенесенной накануне инфекции (тонзиллофарингита, энтерита, вульвита, цистита и других).

Клиническая картина РеА у детей многообразна: от малосимптомного моноартрита до тяжелого полиартрита с внесуставными симптомами и затяжным течением. Наиболее часто заболевание протекает как серонегативный моно- либо олигоартрит суставов нижних конечностей. Могут также поражаться связки, сухожилия, сухожильные влагалища, фасции. У отдельных больных в патологический процесс могут вовлекаться не только суставы, но и сердечно-сосудистая и мочеполовая системы, кожа, слизистые оболочки. При наличии соответствующей клинической картины диагноз базируется главным образом на анамнестических указаниях о хронологической связи заболевания с эпизодом острой или обострением хронической инфекции и отсутствии признаков других ревматических заболеваний. Важную роль играет поиск и идентификация инфекционного агента, что требует проведения комплекса бактериологических, серологических, иммуноферментных исследований.

На ранних стадиях болезни дифференциальный диагноз между РеА и метафизарным остеомиелитом сложен, особенно у детей раннего возраста. Общими симптомами являются боль и ограничение движения в суставе, повышение температуры тела, местное повышение кожной температуры, воспалительные изменения как в общем анализе крови, так и повышение острофазовых белков крови, на рентгенограммах — расширение суставной щели. Эти изменения характерны как для РеА, так и для метафизарного остеомиелита. Отличительными признаками, помогающими установить диагноз остеомиелита, являются следующие: длительно сохраняющаяся фебрильная температура, выраженный интоксикационный синдром, особенно у детей младшего возраста, болевая контрактура соответствующего сустава, отсутствие быстрого эффекта от назначения антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, значительное повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. Рентгенологическая картина на первой неделе при РеА и остеомиелите сходна, когда имеет место расширение суставной щели; лишь на второй неделе заболевания возникает периостальная реакция и в дальнейшем определяется костная деструкция.

При дифференциальной диагностике реактивного артрита с ЮРА необходимо учитывать свойственные последнему особенности: рецидивирующее и прогрессирующее течение, постепенное вовлечение в процесс новых суставов с развитием мышечных атрофий, поражением периартикулярных тканей, деформацией суставов и нарушением их функции. При ЮРА возможны и внесуставные проявления, в том числе ревматоидные узелки, дигитальный артериит, лимфоаденопатия, увеличение селезенки, легочный фиброз, полисерозиты, поражение почек (нефрит, амилоидоз).

 Летучие артралгии, острый (подострый) артрит с легкими экссудативными явлениями часто имеют место при системной красной волчанке (СКВ). Характер поражения опорно-двигательного аппарата во многих случаях очень напоминает ревматическое поражение суставов. Крупные и мелкие суставы поражаются одинаково часто. Артрит не носит прогрессирующего характера, деформации развиваются относительно редко. Для СКВ, кроме того, характерна системность поражения. При постановке диагноза необходимо ориентироваться на диагностические критерии СКВ.

Суставной синдром может встречаться при системной склеродермии (ССД). Протекает он по типу полиартралгии или полиартрита. Зачастую поражение суставов может сопровождаться синдромом Рейно, чувством онемения конечностей, лица, туловища. Больные ССД ощущают скованность в кистях, дискомфорт в пораженных суставах. При осмотре отмечается диффузное утолщение кожи кистей, стоп. Патогномоничным признаком является поражение проксимальных метакарпо- и метатарзофалангеальных суставов. С течением времени могут развиваться контрактуры пальцев рук. Диагностика облегчается при наличии типичных склеродермических очагов поражения кожи.

 При дерматомиозите суставы страдают реже. Характерны полиартралгии. Если развиваются полиартриты, то их отличительной особенностью являются симметричность поражения (лучезапястные, коленные, голеностопные, межфаланговые суставы), подострое течение с развитием кальцификации суставной поверхности. Контрактуры пальцев возникают вследствие тендосиновита. В клинической картине превалирует кожно-мышечный синдром. Могут регистрироваться лиловая окраска век, периорбитальная эритема и отечность век, симптом Готтрона — папулезно-эритематозные высыпания над межфаланговыми, коленными и локтевыми суставами.

Суставной синдром может встречаться при системных васкулитах. Геморрагический васкулит чаще развивается у детей раннего возраста. Суставной синдром характеризуется вовлечением в процесс крупных суставов, болями летучего характера, визуально определяется симметричность поражения, припухлость и дефигурация суставов. Ведущий клинический синдром — папулезно-геморрагическая сыпь на разгибательной поверхности конечностей, ягодицах. Изменения в гемограмме неспецифичны, возможен гипертромбоцитоз.

 Узелковый полиартериит, кроме суставного синдрома, имеющего черты РеА, характеризуется наличием кожного синдрома в виде «древовидного» или локального ливедо, поверхностных периферических асимметричных некрозов на коже рук и ног, сухой гангрены пальцев конечностей. Часто наблюдаются артериальная гипертензия, поражения почек, мышц, локальные отеки над суставами.

При болезни Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром), которой чаще страдают дети младшего возраста, на фоне высокой лихорадки, увеличения шейных лимфоузлов, эритематозных высыпаний на коже, поражения слизистых оболочек в виде конъюнктивита, стоматита возникают уплотнение и отек кистей и стоп, причем подлежащие ткани приобретают деревянистую плотность (с последующим шелушением кожи), развиваются явления артрита или артралгии. У ребенка отмечаются трещины на губах, в углах рта, малиновый язык. Отмечаются резкое повышение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, тромбоцитоз. На ЭКГ обнаруживают изменения сегмента ST, характерные для кардита. При УЗИ сердца выявляют признаки аневризмы коронарных сосудов.

В дифференциальной диагностике артрита помогают симптомы поражения кожи

При туберкулезном артрите процесс чаще локализуется в одном суставе (тазобедренном, коленном, голеностопном или лучезапястном), развивается постепенно. Кожа над суставом становится бледной («бледная опухоль») с небольшим локальным повышением температуры. Сустав дефигурирован, в нем может определяться выпот. При значительной длительности туберкулезного процесса могут появляться свищи, из которых отделяется белая казеозная масса. На рентгенограмме обнаруживается очаговая перестройка костной ткани, в дальнейшем — расплавление суставных концов костей, их смещение и подвывихи.

В диагностике туберкулезного поражения сустава важную роль играют анамнестические сведения о контакте ребенка с больным туберкулезом, положительная проба Манту с 2ТЕ, выявление туберкулезных очагов в легких, почках или других органах. Диагноз подтверждается артроскопией с биопсией пораженных тканей и посевом синовиальной жидкости на питательные среды с последующим выделением микобактерий (в том числе и методом полимеразной цепной реакции), биопсией синовиальной оболочки.

При псориатическом артрите иногда суставной синдром появляется раньше кожных проявлений. Отмечается поражение суставов кистей — дистальных межфаланговых и суставов первого пальца кисти. Формируется чашеобразная деформация проксимальной части фаланг — симптом «карандаша в колпачке». Достаточно часто страдают суставы ног — развивается раннее поражение большого пальца стопы, детей беспокоят боли в пятках. При рентгенографическом обследовании обнаруживаются остеолитический процесс с осевым смещением костей, периостальные наложения и паравертебральная кальцификация при отсутствии признаков околосуставного остеопороза. Диагностике помогают анамнестические сведения о наличии псориаза у ближайших родственников, а также другие признаки болезни, например наличие псориатических бляшек на коже, волосистой части головы, ногти в виде «наперстка», пальцы в виде «сосисок».

Редко в детском возрасте развивается анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Чаще заболевают молодые мужчины, носители антигена В-27 системы HLA. Начинается, как правило, с поражения суставов ног и болей в позвоночнике. Течение заболевания рецидивирующее, возможны повторные атаки с вовлечением крестцово-подвздошных сочленений и грудного отдела позвоночника (увеличивается шейный лордоз при уменьшении поясничного и увеличении грудного кифоза, формируется «поза просителя»). Суставной синдром нестойкий, боли усиливаются по ночам. При рентгенологическом исследовании можно выявить признаки сакроилеита, склероз в межпозвонковых суставах, характерна картина позвоночника в виде «бамбуковой палки».

Остеоартроз поражает в подавляющем большинстве случаев суставы, испытывающие весовую нагрузку: тазобедренный, коленный, первый плюснефаланговый. Остеоартроз, как правило, носит семейный характер и обусловлен генетической неполноценностью хряща и связочного аппарата. Появление же дефигураций в локтях, пястно-фаланговых, лучезапястных суставах следует рассматривать как проявление воспалительных реакций.