«Мы более не можем не делать ничего для предотвращения преждевременных родов»

Stuart Campbell

 Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Валентин Александрович Потапов представил интересный с научной и практической точки зрения доклад, посвященный современным возможностям диагностики и лечения ко роткой шейки матки (КШМ) как предиктора преждевременных родов (ПР).

– По данным Кокрановской библиотеки (2010) – авторитетного руководства, в котором отражены научно обоснованные факты, касающиеся эффективности медицинской помощи беременным и новорожденным, частота ПР в течение 50 лет составляет 10–12% и не имеет тенденции к снижению. Целью любого вмешательства, проводимого для предотвращения ПР, является улучшение состояния новорожденных. Пролонгация наступления родов ближе к 37 неделям беременности ассоциируется с улучшением показателей заболеваемости новорожденных респираторным дистресс-синдромом, бронхолегочной дисплазией, внутрижелудочковым кровоизлиянием, сепсисом, некротическим колитом, а также сокращением перинатальной смертности.

 Как свидетельствуют данные метаанализов (Кокрановское руководство по беременности и родам, 2010), к основным факторам риска ПР относят: бактериальный вагиноз (БВ), занимающий первое место среди всех инфекций, передающихся половым путем; ПР в анамнезе; КШМ, определяемую при пальцевом или ультразвуковом исследовании (УЗИ).

 Адекватная оценка биоценоза влагалища и лечение БВ остаются сложной проблемой профилактики ПР.

Достоверно доказано, что бессимптомное укорочение шейки матки сопряжено с высоким риском ПР.

Согласно мнению международных экспертов, сонографическое измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком представляет собой объективный метод оценки риска спонтанного наступления ПР, особенно в случае отсутствия других признаков. Сонографическая длина шейки матки – значительно более информативный показатель наступления преждевременной родовой деятельности в сравнении с ПР в анамнезе. Сегодня такое исследование должно стать основным скрининговым методом диагностики КШМ, частью стандартной сонографической процедуры во II триместре для оценки вероятности наступления ПР. К сожалению, в украинских протоколах это положение не отражено. Тем не менее, существуют отечественные рекомендации по выявлению пороков развития плода во втором триместре беременности (18–22 недели), поэтому сонографическое определение длины шейки матки может выполняться в дополнение к этому исследованию.

При проведении сонографии длина шейки матки измеряется по проекции внутреннего шеечного канала как расстояние от внутреннего до наружного зева в срок гестации 19–23 недель; при укорочении шейки матки появляется воронка, как спонтанно, так и после давления на дно матки; кроме того, обязательно должна быть видна характерная линия справа, сформированная задней стенкой влагалища и ректовагинальной перегородкой. В норме сонографическая длина шейки матки составляет 35–48 мм.  Врачу следует также помнить, что при сонографическом и пальцевом исследовании длина шейки матки может быть различной. В частности, при пальцевом исследовании этот показатель может увеличиваться. Это связано с тем, что при проведении последнего происходит раскрытие внутреннего зева и вклинивание плодного пузыря.

Переходя к вопросам лечения КШМ, следует отметить, что в настоящее время стандартов терапии этой патологии не существует. Однако накоплен достаточный международный опыт, обобщенный в соответствующих рекомендациях по ведению беременных с КШМ.

 В том случае, если длина шейки матки ≤15мм и имеются ПР в анамнезе или определяется пролабирование плодного пузыря, единственный метод терапии – наложение шва на шейку матки (цервикальный серкляж) любым удобным для врача способом. Всем женщинам с длиной шейки матки £15 или при ее длине £30мм при наличии в анамнезе ПР назначают микронизированный прогестерон вагинально. Профилактика КШМ должна осуществляться в ранние сроки беременности (до 22 недель) в группах риска, когда существует угроза невынашивания беременности или в анамнезе присутствуют два и более выкидыша, то есть в случаях прогнозируемой недостаточности прогестерона.

Преждевременное созревание и укорочение шейки матки связано с нарушенным или недостаточным синтезом прогестерона. Созревание шейки матки при снижении активности прогестерона накануне родов связывают с транскрипцией воспалительных медиаторов, ассоциированных с родовой деятельностью, такими как цитокины, окислы азота, интерлейкины (ИЛ) (ИЛ1, ИЛ8, TNF), матрикс дегенерирующих энзимов.

Теория прогестеронового блока, в основе которой заложена концепция о том, что прогестерон обладает рядом важных физиологических эффектов, необходимых для вынашивания плода, известна еще с середины прошлого века. Впервые вагинальный прогестерон для профилактики ПР у беременных с КШМ применили Fonseka et al. в 2003, 2007 гг. (Utrogestan caps  100 и 200 мг вагинально на ночь). Это были рандомизированные, слепые, плацебо-контролируемые исследования, ставшие уже классическими, в которых была доказана эффективность использования вагинального микронизированного прогестерона (Утрожестан, «Безен Хелскеа») для снижения риска ПР у беременных с КШМ. Препарат применяли ежедневно интравагинально в дозе 200 мг/сут. на ночь с 24 по 34 неделю беременности. Назначение Утрожестана привело к сокращению количества спонтанных родов в сравнении с плацебо практически в 2 раза и в 7 раз в сроке до 34 недель.

Это исследование Fonseka et al. стало отправной точкой дальнейшего использования прогестерона для предотвращения ПР у беременных с КШМ в суточной дозе 200 мг, благодаря чему прогестерон включен во многие американские и европейские протоколы по оказанию помощи беременным и новорожденным. Позже (с 2003 по 2005 год) Ассоциацией акушеров-гинекологов Канады и Америки также было достоверно установлено, что применение прогестерона у беременных с угрозой ПР ассоциировалось с сокращением их частоты вдва раза.

На клинической базе кафедры акушерства и гинекологии ДГМА было проведено исследование, посвященное оценке эффективности вагинального микронизированного прогестерона (Утрожестан, «Безен Хелскеа») в сокращении частоты ПР убеременных женщин с сонографическим диагнозом КШМ. Основная группа пациенток получала Утрожестан, который женщины вводили самостоятельно интравагинально в дозе 200 мг 2 раза в сутки с 19–23 недель беременности до 37 недель включительно (при целом плодном пузыре).

Женщинам контрольной группы при возникновении спонтанной родовой деятельности был проведен цервикальный серкляж (мерсиленовая лента) или медикаментозный токолиз (b-адреномиметики).

 У пациенток, получавших Утрожестан вагинально, по истечении месяца терапии при проведении контрольной сонографии наблюдалось увеличение длины шейки матки и исчезновение воронки в области внутреннего зева.

 Как показало исследование, вагинальное введение Утрожестана в дозе 400 мг/сут. уменьшило риск ПР до 34 недель беременности в 2,6 раза (на 10,2%) в сравнении с контролем, до 37 недель беременности – в 2 раза (на 15,8%). Все эти данные прямое доказательство выраженного токолитического эффекта прогестерона, который также важен и на ранних сроках. Практически вся доказательная база по профилактике ПР  построена на применении вагинальной формы  прогестрона, соответственно, применение этих препаратов и на ранних сроках будет также более эффективным.

Схема применения Утрожестана для лечения невынашивания на ранних сроках при спонтанной и индуцированной беременности проста: при наличии болевого синдрома препарат назначают в дозе 200–400 мг/сут., в случае кровянистых выделений из половых путей суточная доза может быть увеличена свыше 400 мг.

Также хочу сослаться на данные моих коллег из России о том, что назначение Утрожестана на ранних сроках (О. А. Пустотина. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности — обоснование применения препаратов прогестерона, 2005):

• сокращало частоту ПР;
• сокращало частоту назначения бета-миметиков;
• сократилась вероятность развития ФПН, СЗРП плода и гестоза у матери.

А  применение  Утрожестана для лечения угрозы ПР в сочетании с внутривенным введением b-адреномиметиков приводит к более быстрому и длительному достижению токолитического эффекта, в 5,7 раза снижая необходимость их повторных инфузий, уменьшая опасность развития сердечно-сосудистых осложнений у матери и плода и сроки пребывания на стационарном лечении.

В моей практике был случай безопасного применения Утрожестана  в высокой дозировке длительное время, что позволило устранить кровотечение и пролонгировать беременность с 16 до 34 недели.

Cогласно украинским протоколам оказания медицинской помощи беременным, при наличии сердцебиения плода врач обязан проводить мероприятия, направленные на сохранение беременности независимо от наличия кровотечения из половых путей. По данным Кокрановского общества (2010), для таких мер как соблюдение постельного режима, воздержание от половой жизни, назначение спазмолитиков, недостаточно доказательств эффективности.

Таким образом, измерение длины шейки матки при сонографическом исследовании имеет прогностическое значение в отношении наступления ПР. Укороченная шейка матки – значимый фактор риска преждевременной родовой деятельности. Вагинальное применение микронизированного прогестерона (Утрожестан, «Безен Хелскеа») ассоциируется со значительным сокращением частоты ПР у женщин с КШМ и является безопасным вариантом ведения этой патологии. Утрожестан также является препаратом выбора при сохранении беременности на ранних сроках за счет его высокой эффективности и безопасности для матери и плода.

Лікування раку під час вагітности можливе

Treatment of breast cancer during pregnancy: an observational study

 Жінок із раком персів можна лікувати впродовж вагітности без підвищеної загрози поганих наслідків для матері чи плода, згідно з міжнародним дослідженням.

 Залучено пацієнток з первинно визначеним під час вагітности раком персів із 7 европейських країн; дані збиралися ретроспективно у разі діагностики раку до квітня 2003 року (коли реєстрація розпочалася) або проспективно після, незалежно від наслідків вагітности, виду або часу лікування. Первинною кінцевою точкою дослідження було визначення здоров'я дитини від антенатального стану до 4 тижнів після народження. Реєстрація триває.

Знахідки. Від квітня 2003 до грудня 2011 року було зареєстровано 447 пацієнток, 413 з яких мали ранній рак персів. Середній вік пацієнток склав 33 роки (розбіжність від 22 до 51 років). На час визначення раку середній вік вагітности був 24 тижні (розбіжність від 5 до 40 тижнів).

197 (48%) із 413 жінок одержували впродовж вагітности хіміотерапію в середньому чотирма циклами (розбіжність від 1 до 8). 178 отримали anthracycline, 15 – cyclophosphamide, methotrexate та fluorouracil, 14 отримали taxane. На вагу новонароджених вплинула тривалість хіміотерапії, але не кількість циклів хіміотерапії (p=0,71). Не знайдено статистично достовірної різниці між двома групами щодо передчасного народження до 37 тижнів вагітности.

40 (10%) з 386 новонароджених мали бічні прояви, вади розвитку або ускладнення при народженні; такі події були більш притаманними недоношеним новонародженим, ніж вони зустрічалися у дітей, народжених після 37 тижнів (31 [16%] із 191 новонароджених проти 9 [5%] із 195 новонароджених; p=0,0002). У малюків від матерів з відомим лікуванням небажані прояви зустрічалися частіше у тих, хто одержував хіміотерапію внутрішньоутробно  (31 [15%] з 203 проти 7 [4%] з 170 новонароджених; p=0,00045).

Дві дитини померли; обидві народилися недоношеними, але обидві смерті були розціненими без залежности до внутрішньоутробного лікування матері. У середньому період життя без проявів хвороб для жінок із раннім раком персів, де хіміотерапію було розпочато впродовж вагітности, склав 70,6 місяців (95% CI 62,1—105,5). Для жінок, хіміотерапію яких розпочато після пологів, такий період склав 94,4 місяці (менше 95% CI 64,4; вище 95% CI не досягнуто, неперераховане співвідношення шкоди 1,13 [95% CI 0,76—1,69]; p=0,539). 

The Lancet Oncology, Early Online

Publication / August 16, 2012

(переклад Олексія Соловйова). 

Ендоскопія під час вагітности: ризики та безпека 

Endoscopy in Pregnancy: Risks and Safety

 Ендоскопія у вагітної жінки – процедура, яку ми зазвичай намагаємось уникнути, але іноді вона є необхідною. Наші застереження стосуються як самої процедури, так і рекомендованих ліків. Ці ж проблеми виникають у післяпологових пацієнток – жінок-годувальниць. Комітет Американського Товариства Стандартів Практичного Навчання Гастроінтестінальної Ендоскопії пропонує основні поради (вперше викладені у 2005 і оновлені у 2012 році) з проведення ендоскопії вагітним або жінкам, що годують немовлят.

 Дозвольте мені зосередитися на деяких важливих моментах. По-перше, якщо є можливість відкласти ендоскопію, вона має бути відкладена принаймні до ІІ триместру. Якщо проводиться процедура чи використовуються ліки у першому триместрі вагітності, існують застереження з приводу тератогенного впливу на органогенез, що підвищує ризики для плода.

По-друге, якщо ендоскопія таки проводиться цим хворим, вони мають бути розміщені таким чином, щоб вагітна матка не стискала аорту чи нижню порожнисту вену. Це означає позицію вагітних пацієнток на лівому боці. Якщо є можливість, необхідно уникати їх положення на спині впродовж ендоскопії та протягом періоду відновлення.

Особливо загрозливим для плода є опромінення, як з точки зору ембріогенезу, так і майбутнього канцерогенезу. Для пацієнток з біліарним панкреатитом або симптоматичним холедохолітіазом ризики несе ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ).

Комітет радить кілька способів, що могли б потенційно мінімізувати ризики опромінення під час ЕРХПГ. Перший – використання щита з урахуванням того, що основний вплив на плід відбувається не стільки через пряму дію опромінення, скільки від його наслідків у тілі вагітної пацієнтки. Доза опромінення завжди повинна бути виміряна та мінімізована. Один зі способів полягає у використанні короткочасних «знімків» з низькими дозами опромінювання, а не тривалої рентгеноскопії.

ЕРХПГ можна здійснюватися і без рентгеноскопії. Вибіркове встановлення цівок до жовчних проток підтверджується відбором жовчі, отже нема потреби документувати всі кроки.

При проведенні електрокоагуляції рекомендується надавати перевагу двополюсному заварюванню перед однополюсним та уникати розміщення килимка для заземлення у близькості до плода, оскільки оплідна рідина здатна проводити струм. Необхідно також виявляти особливу обережність для мінімізації ефекту припікання. Під час жовчної сфінктеротомії біполярні припікання слід здійснювати короткими спалахами. Однополюсну поліпектомію радимо відкласти до післяпологового періоду. Якщо виникає потреба тиснути на живіт, слід це робити обережно, скеровуючи його напрямок убік від плода.

Я б не робив ендоскопію вагітній пацієнтці, не порадившись з її акушером. Під час наркозу та ендоскопії деякі лікарі можуть виявити бажання контролювати ЧСС плода та маткові напруження. Отже, залучайте Вашого акушера для попередньої оцінки і використовуйте його поради щодо спостереження й безпеки, також до розгляду лікарських препаратів, що мають бути застосовані.

Обговоримо лікарські препарати, які використовуються для ендоскопічних процедур. Заспокійливі препарати є невід'ємною частиною ендоскопії. Продовольча і Медикаментозна Адміністрація (Food and Drug Administration) США класифікує препарати для застосування в період вагітності як категорії A, B, C, D або X наступним чином.

• Категорія А: контрольовані дослідження серед жінок не виказали ризику для плода у першому триместрі вагітності (і не виявлено доказів ризику в наступних триместрах), можливість ушкодження плода є малоймовірною.
• Категорія B: дослідження на тваринах не виявили ризику, а контрольованих досліджень у вагітних жінок не проводилося або дослідження на тваринах виявили негативний вплив, який не був підтверджений на людях.
• Категорія C: дослідження на тваринах виявили негативний вплив, але бракує контрольованих досліджень на людях чи немає даних щодо впливу на тварин або людей. Препарат може бути використаним тільки, якщо користь перевищує ризик для плода.
• Категорія D: існують докази шкідливого впливу препарату в дослідженнях на людині; препарат має бути застосований тільки у небезпечних для життя ситуаціях, якщо недоступні безпечні препарати.
• Категорія X: дослідження на тваринах або людях виявляють шкідливий вплив та несуть ризики, які явно переважують користь. Препарат протипоказаний під час вагітності.

Що стосується седативних засобів, при ендоскопії зазвичай застосовуються бензодіазепіни, якщо Ви не користуєтеся лише пропофолом. Бензодіазепіни належать до ліків категорії D щодо вагітності. Існують дуже переконливі докази зв'язку діазепаму з розколиною губи у плода. Кращим засобом є мідазолам, який не пов’язують із вадами розвитку.

Що стосується наркотиків, меперидин (категорія B) не виказав тератогенної дії і може бути використаним під час вагітності. Меперидин потрапляє до плоду крізь гематоенцефалічний бар'єр, але не у такій кількості, як морфін. Меперидин має переваги перед морфіном або фентанілом (обидва – категорії C) для вагітних пацієнток.

Пропофол здається безпечним, але недостатньо добре вивчений щодо впливу у першому триместрі. Тому залишається препаратом вибору для знечулення впродовж ендоскопії.

Інші препарати, які можуть бути використані при ендоскопії, включають глюкагон (категорія B) та симетикон (категорія С). Електролітичні ізотонічні очисні розчини поліетиленгликолю, що використовуються для підготовки кишківника до колоноскопії, належать до категорії С. Якщо можливо, краще уникати колоноскопії під час вагітності.

Місцеві анестетики (лідокаїн), є препаратами категорії B. Дослідження 293 пацієнтів не виявили вад розвитку плода при місцевому використанні лідокаїна у першому триместрі. Настанови радять пацієнткам полоскати горло препаратом, випльовуючи, а не ковтаючи його.

Іноді при ендоскопії використовуються антибіотики. Ми користуємося ними рідше, ніж у минулому, і дуже рідко в нашій сьогоденній практиці. Всі такі препарати як пеніцилін, цефалоспорини, кліндаміцин та еритроміцин, вважаються безпечними. Ліки, яких слід уникати, включають хінолони (які можуть бути пов’язані з плодовими чи малюковими артропатіями), лікарські препарати, пов'язані з G6PD (нітрофурантоїн і сульфонамід) та тетрацикліни через плямисте пошкодження зубів. Впродовж першого триместру слід уникати метронідазолу, оскільки відома його тератогенність у щурів. У разі необхідності пізнішого застосування, його слід призначати після узгодження з акушером.

Часто маємо запитання щодо препаратів, безпечних для годувальниць. Меперидин виділяється в грудне молоко і може виявлятися протягом 24 годин. Фентаніл залишається в організмі впродовж кількох годин в незначних кількостях. Хоча меперидин та фентаніл обидва схвалені для використання під час грудного годування, настанова радить використовувати фентаніл, коли тільки можливо. Можна користуватися також пропофолом, який виділяється в грудне молоко незначно. Мідазолам теж виділяється в грудне молоко, але його вплив на дитину невідомий. Тому матерям не радять годувати грудьми до 4 годин після одержання мідазоламу.

Таким чином, важливо, перш за все, працювати в тісному контакті з акушером. Не варто самому визначатися із проведенням ендоскопії у вагітних пацієнток, і, якщо можливо, намагайтеся відкласти ендоскопію до другого триместру. Враховуйте вплив положення пацієнтки та ліків, що маєте намір вживати. Більшість стандартних ліків можуть використовуватися впродовж вагітности та грудного годування. Зазирайте до настанов, якщо наступного разу матимете вагітну пацієнтку чи годувальницю, вірогідно, вони стануть в нагоді вам, пацієнтці та дитині.

Посилання:

1. American Society for Gastrointestinal Endoscopy Standard of Practice Committee, Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V, et al. Guidelines for endoscopy in pregnant and lactating women. Gastrointest Endosc. 2012; 76: 18-24.
2. Heinonen OP, Stone D, Shapiro S. Birth defects and drugs in pregnancy. Boston: John Wright; 1982.

Розміщено у Павутинні 21.08.12.

Джерело http://www.medscape.com/viewarticle/769322?src=mp

 Автор: д-р David Johnson, викладач медицини та керівник гастроентерологічного відділу Східно-Вірджинської Медичної школи у Норфолку, штат Вірджинія, США (Eastern Virginia Medical School in Norfolk, Virginia, USA); переклад Андрія Головатенка та Олексія Соловйова.

Современный взгляд акушера-гинеколога на эндокринную патологию при беременности (часть 2)

Патология щитовидной железы при беременности

 Тиреоидная патология, встречающаяся в среднем у 17% женщин до наступления беременности, часто приводит к нарушениям менструального цикла, снижению фертильности, развивается синдром гиперпролактинемического гипогонадизма (параллельно с дефицитом йода увеличивается продукция тиреолиберина и пролактина, что приводит к гипогонадизму). Наличие патологии щитовидной железы (ЩЖ) при беременности часто приводит к невынашиванию, угрозе прерывания беременности, раннему токсикозу, у 54,5% беременных развивается преэклампсия, у 22,7% – дистресс, гипотрофия плода, возникают аномалии родовой деятельности, такие как дискоординированная родовая деятельность (35,2%), слабость родовой деятельности, преждевременные роды (18,2%).

У матерей с заболеваниями ЩЖ довольно часто возникают аномалии развития плода (18–25%). Чаще всего наблюдаются поражения со стороны центральной нервной системы (гидроцефалия, микроцефалия, болезнь Дауна, функциональные нарушения) и эндокринной системы (врожденный гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) при беременности возникает в 0,05–3% случаев. Это аутоиммунное заболевание, которое обусловлено излишней секрецией тиреоидных гормонов и диффузным увеличением щитовидной железы. Диагноз ДТЗ подтверждается соответствующей клинической картиной, УЗИ ЩЖ (диффузное увеличение органа), высоким уровнем в крови свободных Т3 и Т4, наличием в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Заболевания беременных ДТЗ оказывает негативное влияние на течение беременности и на плод: повышается риск мертворождения, наступления преждевременных родов и развития преэклампсии; увеличивается неонатальная смертность и вероятность рождения ребенка с низкой массой тела. Имеет место угроза развития тиреотоксического криза во время схваток и в потужном периоде. Повышается риск врожденных пороков развития плода.

Возможно развитие внутриутробного тиреотоксикоза после 22–25 недель гестации, поскольку в этот период функция зрелой ЩЖ плода стимулируется большим количеством тиреостимулирующих иммуноглобулинов из крови матери. Фетальный тиреотоксикоз диагностируется на основе увеличения частоты сердечных сокращений плода (более 160 в минуту), повышения уровня тиреоидных гормонов в амниотической жидкости, наличие зоба у плода при УЗИ.

При отсутствии адекватного лечения тиреотоксикоза, развитие заболевания до 20-летнего возраста, длительность заболевания более 10 лет, наличие его при сроке беременности свыше 30 недель гестации – все эти факторы являются основными факторами риска рождения детей с малой массой. У детей от матерей с нелеченным тиреотоксикозом отмечено увеличение частоты развития неонатального тиреотоксикоза, который клинически проявляется тахикардией, задержкой роста, увеличением костного возраста, зобом, преждевременным краниотенозом. Компенсация тиреотоксикоза у будущей матери на любых этапах беременности является необходимым условием благоприятного завершения беременности как для матери, так и для плода. ДТЗ в некоторых случаях имеет тенденцию к спонтанной ремиссии при беременности, что обусловлено иммуносупрессорным действием беременности. При тяжелых формах тиреотоксикоза беременность противопоказана.

Не менее актуальной проблемой считается наличие у беременной первичного гипотиреоза, причинами которого чаще является аутоиммунный тиреоидит и состояние после резекции ЩЖ по поводу ДТЗ или эутиреоидного узлового зоба. Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным тиреоидитом, обычно выявляется и компенсируется до беременности, хотя нередко диагностируется при беременности.

Вследствие иммуносупрессорного действия беременности возможна ремиссия аутоиммунного тиреоидита на этот период и рецидив после родов. Некомпенсированный гипотиреоз в период беременности оказывает негативное влияние на организм женщины и плода. Возможно развитие таких осложнений беременности как анемия, преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, послеродовые кровотечения, нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Поскольку существует трансплацентарный перенос к плоду блокирующих антител к рецепторам тиреотропного гормона, развивается фетальный и неонатальный гипотиреоз.

Фетальный гипотиреоз проявляется задержкой роста плода, брадикардией, запоздалым появлением ядер окостенения, нарушаются процессы развития центральной нервной системы плода. Неонатальный гипотиреоз длится 1–4 месяца, соответствует периоду полувыведения материнских антител к ЩЖ плода. Признаками неонатального гипотиреоза являются переношенная беременность (более 42 недель), большая масса плода при рождении (свыше 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз, отеки, затрудненное дыхание, грубый тембр голоса во время плача и крика, сонливость, сниженная активность, гипотермия, сухость кожи, пониженное содержание тиреоидных гормонов в крови новорожденного.

Существует патология ЩЖ, которая не зависит от йодного обеспечения и составляет 5% случаев – это послеродовой тиреоидит. Окончательно этиология возникновения данного состояния не выяснена. Однако к факторам риска относят наличие аутоантител к ткани ЩЖ, наличие НbА-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ, также запоздалое уменьшение иммунной супрессии, снижение активности тиреоцитов.

Диагностика и изучение патологии ЩЖ во время беременности сталкивается с определенными трудностями, которые связаны с изменениями метаболизма тиреоидных гормонов при беременности и динамическим взаимодействием гипофизарно-тиреоидных систем матери и плода.

Не существует единого мнения относительно рекомендации применяемых доз для заместительной терапии при патологии ЩЖ во время беременности. Недостаточно изученным остается вопрос о возможном повреждающем влиянии антитиреоидных аутоантител на ЩЖ плода и новорожденного. По некоторым данным, антитела к ТПО, проникая через плаценту, могут вызвать гипофункцию ЩЖ, по другим – транзиторную гипертироксинемию.

Лабораторные исследования в диагностике тиреоидной патологии

Основными методами лабораторной диагностики патологии ЩЖ, без которых невозможно представить работу современного врача, есть способы, направленные на определение концентрации гормонов, антител и других биологически активных субстанций, преимущественно в сыворотке крови. Уровни тиреоидных гормонов изучают с помощью различных современных методик: неизотопных методов; иммуноферментного анализа (ИФА или ЕLISA от англ. enzymelinkеd immunosorbent аssау); флуоресцентного анализа; хемилюминесцентного анализа СIА (от англ. Chemiluminescent immune assay), IСМА (от англ. immuno-chemiluminometric assay); радиоизотопных методов; радиоимунного анализа (РИА, или RIА от англ. radioimmune assay); иммунорадиметричного анализа (ИРМА или IRМА от англ. immuno radiometric assay).

Оценка функции ЩЖ на основании лабораторных данных

Функциональное состояние ЩЖ обязательно оценивают по уровню гормона гипофиза – ТТГ, но наиболее достоверную информацию получают при одновременном определении ТТГ, fТ4 и FТ3. В настоящее время не рекомендуют использовать в диагностике уровней общих Т3 и Т4 в связи с низкой информативностью и большими погрешностями, учитывая зависимость их от определенных факторов (циркулирующих белков, приема препаратов и т. д.). С целью исследования иммуногенности ЩЖ применяют изучения спектра антител к различным субстанциям железы.

Повышение уровня ТТГ можно наблюдать при развитии опухолей непосредственно в гипофизе – при тиреотропиноме или аденоме гипофиза, базофильной аденоме. Тогда, кроме ТТГ, уровень которого в данном случае повышенный, обязательно определяют уровни fТ4 и FТ3. Ошибки в определении концентрации ТТГ могут быть связаны с наличием аденомы гипофиза и приемом медикаментов – гепарина, допамина, глюкокортикоидов, средств для лечения гиперпролактинемии, мочегонных средств (способствуют повышению уровня ТТГ), L-тироксина (при некорректном приеме одновременно увеличиваются концентрации в крови ТТГ и fТ4). У беременных повышается синтез эстрогенов, что может сопровождаться повышением концентрации ТТГ примерно у 20% женщин в течение I-го триместра. Одновременно, у других женщин, может наблюдаться снижение уровней ТТГ, обусловленное повышением уровней хорионического гонадотропина (которое достигает пика к 10–12 неделе беременности), что в 2% дает клинику «транзиторного гестационного тиреотоксикоза», который характеризуется легкими проявлениями избытка тиреоидных гормонов и неукротимой рвотой в течение I-го триместра беременности. Контроль ТТГ у беременных, получающих заместительную терапию тироксином или имеющих патологию ЩЖ, должен осуществляться каждые 2–3 месяца. Особое место в диагностике патологии ЩЖ занимает вопрос определения нормального уровня ТТГ. Большая часть лабораторий считают нормой диапазон от 0,3–0,5 мМОд/л до 3,5–4,5 мМОд/л, иногда до 8,6 мМОд/л. Последнее объясняется тем, что ранее в нормальный диапазон уровней гормона попадали пациенты с невыявленной (субклинической) патологией ЩЖ, а это искажало истинную калибровочную кривую. Интересно соотношение выявленных уровней тиреоидных антител у больных с различной концентрацией ТТГ. Так, американское исследование NHANES показало, что при уровне ТТГ 1 мМОд/л повышения тиреоидных антител оказывается у 5% пациентов, при 2 мМОд/л – у 30%, а при 4 мМОд/л – в 85%, практически у всех – при концентрации ТТГ более 10 мМОд/л. Эти исследования показали, что большинство (>95%) здоровых эутиреоидных людей имеют уровень ТТГ меньше 2,5 мМОд/л. Поэтому в специальной директиве Американской ассоциации клинических биохимиков (NАСВ) врачам рекомендуется придерживаться диапазона ТТГ 0,4–2,5 мМОд/л в диагностике функциональных нарушений. В настоящее время разработаны триместр-специфические референсные значения ТТГ.

Индекс свободного тироксина

Дополнительным исследованием, которое позволяет уточнить результаты определения функции ЩЖ, является вычисление индекса свободного тироксина (FТИ) – отношение fТ4 и FТ3. Этот тест позволяет косвенно судить о концентрации белков, связывающих гормоны ЩЖ. FТИ вычисляют по формуле: FТИ = Т4 х Т3 RU / 100, где Т3 RU – поглощение FТ3 сорбентом. Однако FТИ и индекс FТ3 не являются показателями, полностью аналогичными определению собственно свободных гормонов, и не могут заменить прямое исследование концентрации гормонов ЩЖ в сыворотке крови, как и ТСГ.

Тироксинсвязывающий глобулин

Гормоны ЩЖ плохо растворяются в воде, в циркулирующей крови 99,98% из них находятся в связанном с транспортными белками неактивном состоянии. Главным белком (60–75%) является ТСГ – глюкопротеид, синтезируемый в печени, он состоит из 395 аминокислотных остатков. Нормальная серологическая концентрация ТСГ для взрослых составляет 1,1–2,1 мг/дл. Два другие носителя тиреоидных гормонов – транстиреин (или преальбумин), который связывает 15–30% тиреоидных гормонов, и «иной» белок – 10%. Эти белки-переносчики позволяют создавать стабильный уровень (пул) гормонов ЩЖ в крови. Уровень ТСГ является изменчивым и зависит от многих факторов, влияющих на активность тиреоидных гормонов.

Тиреоглобулин (ТГ)

Это водорастворимый глюкопротеид коллоида ЩЖ, содержащий йод. ТГ является белковой матрицей, в которой синтезируются тиреоидные гормоны. Примерно 70% ТГ состоит из одинаковых субъединиц, остальные 30% структурно гомологичны ацетилхолинэстеразе, что имеет важное значение для секреции Т3 и Т4. В норме ЩЖ в небольшом количестве выделяет ТГ в кровь, а его содержание в сыворотке крови может повышаться при многих заболеваниях ЩЖ, а также в ближайшие сроки после ее хирургического лечения. Так, уровень ТГ может быть повышен при ДТЗ, эутиреоидном диффузном нетоксичном зобе (ДНЗ). В то же время, уровень ТГ увеличивается при дифференцированном раке ЩЖ. Поэтому выявление его уровня является малоинформативным методом прогнозирования течения доброкачественных и злокачественных заболеваний. Определение количества ТГ в крови также не имеет смысла в ближайшие 2–3 недели после проведения тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) ЩЖ.

Антитела к различным субстанциям ЩЖ

Кроме уровней ТГ, важное клиническое значение в диагностике аутоиммунной патологии ЩЖ имеет определение в сыворотке крови концентраций других биологически активных веществ, характеризующих ее состояние. Увеличение концентрации тиреоидных антител (IgG, IgА или IgМ) сопровождает аутоиммунные реакции с повреждением тканей ЩЖ, что характерно для таких заболеваний как ДТЗ и т. п. Чаще, согласно с современными стандартами диагностики, исследуют уровни АТТГ, АТПО, АТ-рТТГ.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТПО)

Пероксидаза ЩЖ – фермент, катализирующий йодирование аминокислоты тирозина к образованию активных форм йода и окислительное взаимодействие двух остатков дийодтирозина в ТГ. Антитела к АТПО – это показатель агрессии иммунной системы по отношению к собственному организму. Концентрация АТПО может увеличиваться при других аутоиммунных заболеваниях, таких как синдром Шегрена, волчанка, ревматоидный артрит, аутоиммунные анемии, но уровень АТПО всегда ниже 100 МЕд. Антитела к тиреоглобулину относятся к IgG, и реже – к IgА и IgМ. Небольшие количества ТГ поступают в кровь во время секреции тиреоидных гормонов, поэтому низкие концентрации АТТГ выявляют примерно у 10% здоровых людей. Высокие титры АТТГ наблюдают у пациентов с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ. Нормальное содержание в сыворотке крови составляет от 10 до 100 условных единиц. Клиническая роль исследования концентрации АТТГ заключается в том, что титр этих антител возрастает с прогрессированием воспалительной инфильтрации ткани ЩЖ лимфоцитами. Для верификации диагноза ХАТ титр АТТГ должен быть больше по крайней мере 100 условных единиц. Уровень АТТГ – маркер у пациентов с дифференцированным раком ЩЖ при наличии регионарных метастазов, многоузловым зобом, тиреотоксической аденомой, поскольку сама опухоль может усиливать продукцию этих антител. Увеличение АТТГ нивелирует информативность исследования ТГ у этой группы больных.

Антитела к рецепторам тиреотропного гормона

Рецептор ТТГ является гликопротеином и локализуется на мембране тиреоидных клеток. ТТГ, который связывается с рецептором, активирует аденилатциклазу внутриклеточных мембран. Антитела к рецептору ТТГ наиболее часто (80–90%) определяются при болезни Грейвса, в 10–20% — при АИТ. Основные показания для определения уровня АТ-рТТГ: дифференциальная диагностика причин тиреотоксикоза, тиреотоксикоз у беременных, у женщин с ремиссией гипертиреоза, которые планируют беременность, неонатальный гипертиреоз, для выбора оптимальной тактики ведения пациентов с гипертиреозом, для прогнозирования сроков и длительности консервативной терапии.

Антитела к миркосомальной фракции тироцитов (АМСт, антимикросомальные антитела)

АМСт являются определяющим фактором при аутоиммунном тиреоидите Хашимото. Это хронический воспалительный процесс аутоиммунного генеза. Диагностическим критерием является определение в крови антител к микросомальной фракции фолликулярного эпителия. Они выявляются у 95% больных тиреоидитом Хашимото. АМСт также с высокой частотой (до 70% и выше) обнаруживается у больных диффузным токсическим зобом. У больных многоузловым эутиреоидным зобом, который сам по себе не рассматривается как аутоиммунное заболевание, присутствие в крови АМСт (но не антител к тиреоглобулину) указывает на лимфоидную инфильтрацию околоузловой тиреоидной ткани или фокальный тиреоидит. Эти данные демонстрируют прогностическое значение АМСт и необходимость их определения при любом заболевании ЩЗ. Основными показаниями к определению АМСт являются: диагностика заболеваний ЩЖ; выявление риска развития аутоиммунной патологии ЩЖ; скрининговые исследования при нетиреоидной аутоиммунной патологии, сахарном диабете, полиэндокринном синдроме; скрининг в I триместре беременности для выявления риска тиреоидных дисфункций во время беременности и развития послеродовых тиреоидитов, определения риска неонатального гипотиреоза; определения факторов риска невынашивания плода.

Диагностическая роль определения тиреоглобулина на фоне йодного дефицита

ТГ – белок, который вырабатывается в ЩЖ и поступает в небольшом количестве в кровь всех здоровых лиц. Однако при развитии зоба или при наличии йодного дефицита его количество в крови слишком возрастает. ТГ является достаточно чувствительным маркером к мочевой концентрации йода и, по данным ВОЗ/ЮНИСЕФ 2007 года, может быть использован для индивидуального контроля улучшения обеспечения ЩЖ йодом.

На сегодняшний день выделены группы женщин, в которых проводится скрининг с оценкой уровня ТТГ на ранних сроках беременности с повышенным риском развития гипотиреоза:

• заболевания ЩЖ в анамнезе, включая операции на ЩЖ;
• возраст старше 30 лет;
• симптомы нарушения функции ЩЖ или наличие зоба;
• диабет 1 типа или другие аутоиммунные заболевания;
• выкидыши или преждевременные роды в анамнезе;
• семейный анамнез нарушения функции ЩЖ;
• морбидное ожирение
  (ИМТ >40 кг/м²);
• бесплодие;
• проживание в регионах тяжелого и средней тяжести йодного дефицита.

Скрининг на наличие тиреоидной патологии рекомендуют проводить у беременых при нарушении менструальной функции в анамнезе, невынашивании беремености, неонатальной гибели плода и врожденных пороках развития у детей в анамнезе, а также при наличии у беременной анемии, гиперхолестеринемии, гипонатриемии.

Хотіли як краще…

Шановні читачі! Ось уже третій номер поспіль редакція журналу намагається розібратися сама і допомогти вам зрозуміти, що таке медична реформа.

 Чужі помилки, чи є з них користь?

З погляду пересічного громадянина з медичною освітою, яким є автор статті, українська медична реформа наразі схожа на процес колективізації кінця 20–30-х років минулого століття. В принципі чудову ідею (встановлення соціалістичних промислових відносин у селі, перетворення дрібнотоварних індивідуальних господарств на крупні високопотужні громадські кооперативні виробництва) перетворили у величезну катастрофу для народу, замість покращити йому життя. Доказ того, що при інших «впроваджувальниках» все могло би закінчитися по-іншому, є – кібуци у Ізраїлі, як приклад вдалої реалізації ідеї колективізації. Також нам відомі приклади успішної та якісної системи сімейної медицини, наприклад у Канаді. Та, на жаль, українці не схожі ні на жителів Ізраїлю, ні на громадян Канади. І те, що в інших країнах цілком зрозуміло, нам потрібно пояснювати, розтлумачувати і давати чіткі вказівки, що і як робити, і що в результаті цих покрокових інструкцій ми повинні отримати.

Чому так? Тому, що найперше, з чим стикається молодий спеціаліст на робочому місці, – це те, що ініціатива буде покарана. А реформа… Можливо, її завтра не буде, на зміну керівникам прийдуть інші, з протилежними переконаннями, – і що тоді?… Навіщо ж пробивати мур головою? І не забудемо про наше улюблене: «Моя хата скраю, нічого не знаю»… доки грім не гряне або комісія не приїде.

Однак є люди, котрі стараються привернути увагу влади і своїх колег до наявних проблем, порадитися і знайти оптимальні рішення для їх подолання. Зустріч таких людей відбулася 31 жовтня у Києві, обговорювалася тема «Реформа охорони здоров’я в Україні: ідея та реалії».

За круглий стіл сіли представники влади, суспільних організацій, лікарі та преса, щоб поліпшення здоров’я населення, підвищення якості медичної допомоги та її доступності, – здавалося б, утопія для України, – зробити реальним майбутнім.

Розпочався захід з виступу голови правління Інституту економічних досліджень та політичних консультацій Ігора Бураковського, котрий зазначив: «Медична реформа в Україні необхідна, але поки що її впроваджують непродумано та фрагментарно!» За словами експерта, МОЗ так і не затвердило модель системи охорони здоров’я, яку хоче отримати Україна у результаті реформи. Внаслідок цього пілотні регіони зіткнулися з необхідністю самостійно розробляти модель надання медичної допомоги та підходи до її розбудови. Ігор Бураковський наголосив, що Україні слід наближати принципи надання медичної допомоги до світових стандартів, визначених Всесвітньою організацією охорони здоров’я. На підтвердження слів доповідача були подані результати аналізу реформи охорони здоров’я України, здійсненого за підтримки Міжнародного фонду «Відродження».

Факти та аналіз

Висвітлила результати дослідження координаторка проекту «Аналіз реформи охорони здоров’я в Україні» Олександра Бетлій. Пані Бетлій зазначила: «У пілотних регіонах зробили лише перший крок із реформування – відокремили первинну ланку медичної допомоги. Водночас не була побудована ефективна співпраця з вторинною ланкою, заклади якої (клініко-діагностичні центри та лікарні) так і не були організовані в госпітальні округи. Вагомою причиною цього стала відсутність комплексного підходу до реформи, який би ґрунтувався на ретельному плануванні й достатньому фінансуванні. На жаль, недостатнє фінансування поставило під питання успіх реформи».

За словами пані Бетлій, досі не змінений принцип фінансування закладів вторинної ланки – клініко-діагностичних центрів і лікарень, що могло би сприяти їхній оптимізації (зокрема зменшенню кількості надлишкових ліжок і закриттю непотрібних відділень). Автономію цих закладів також не було розширено.

У доповіді пролунала проблема недостатньої поінформованості як серед лікарів, так і серед населення, що спричинило додаткові проблеми на шляху реформування. Відомо, що спротив виникає тоді, коли людину без попередження змушують вийти з так званої «зони комфорту». Тому й не дивно, що, як повідомила Олександра Бетлій, відсутність інформаційної кампанії напередодні та під час реформи збільшила спротив реформі з боку медичних працівників, які не знають, що їх чекає завтра. Влада так і не пояснила громадянам, що таке реформа та яка її мета. Тому населення, яке звикло саме визначати собі шлях у системі охорони здоров’я, очікує від реформи лише погіршення доступу до медичної допомоги.

Аналіз реформи виявив ще один суттєвий недолік процессу впровадження – брак коштів.

«Недостатнє фінансування поставило під питання можливість успіху реформи» – відзначила пані Бетлій.

А далі все у кращих традиціях: грошей мало, але й через них можна посваритися із сусідом. Як розповіла пані Бетлій, при впровадженні медичної реформи в областях-піонерах було змінено формулу розподілу фінансування: новоствореним центрам первинної медико-санітарної допомоги було виділено 28% коштів замість традиційних 15%. При цьому вторинна ланка медичної допомоги не отримала компенсацій попереднього рівня фінансування. У результаті ці установи зіштовхнулися із суттєвими проблемами у покритті навіть поточних витрат. Це ще більше збільшило протистояння між установами різних рівнів, яке й так було величезним, особливо через те, що вузькі фахівці не бачать свого майбутнього і бояться звільнень чи примусу перенавчатися на сімейних лікарів.

Всі переваги – для лікаря?

Цікавою та інформативною була доповідь Сергія Северина, голови Донецької обласної асоціації лікарів загальної практики – сімейної медицини. Пан Северин, котрий на собі відчув усі «покращення», наголосив: «Головною проблемою пілотного експерименту є відсутність ефективного механізму зворотного зв’язку для своєчасної корекції помилок, які виявляються у ході реформування. Нормативна база МОЗ із реформування первинної медико-санітарної допомоги є неякісною, оскільки формується без достатньої апробації у реальній медичній практиці». Висловив пан Северин і занепокоєння щодо якості перепідготовки кадрів. За його словами, сьогодні медиків із дипломом лікаря загальної практики сімейної медицини небагато, а підготовка сімейного лікаря у ВИШі займає не менше восьми років (шість років у медичному університеті та два роки — в інтернатурі). Оскільки поїзд реформи вже набрав швидкість, то дільничних педіатрів і терапевтів щвидко перевчали на сімейних лікарів на короткострокових шестимісячних курсах (пізніше тривалість навчання і геть скоротили до чотирьох місяців). На засвоєння ЛОР-хвороб цим курсом передбачено чотири дні, на ознайомлення з роботою офтальмолога, — три; щоб навчитися допомагати вагітним – лише два тижні.

Думаю, що ви зі мною погодитесь – більшість (60%) таких медиків у передпенсійному віці, а деякі й зовсім переступили цей рубіж, тому ідея виглядає, м'яко кажучи, наївною, та й узагалі виникає питання про доцільність подібного навчання. Чи може лікар у віці «за п'ятдесят», який пропрацював усе життя за певною спеціальністю, пройшовши короткострокову перепідготовку, стати універсальним фахівцем? І чи відпрацює цей фахівець витрачені з державного бюджету кошти?

Невтішна картина також з оплатою праці сімейних лікарів. Як розповів пан Северин, заробітна плата не підвищується. Сімейний лікар вищої категорії отримує за одну людину 1,80 гривень на місяць. Якщо ж кількість навантаження на нього виростає вище норми, наприклад, до 2,5 тис. осіб, при розрахунку його зарплати за одну людину він отримуватиме вже... 48 копійок. Введено також так звані якісні показники роботи лікаря, за які існують міфічні надбавки: наприклад, щеплення на дільниці повинні досягати 95% (при наявності проблем із забезпеченням вакцинами), 98% жінок мають пройти мамографію.

«Щодо молодих спеціалістів, зарплата 1300–1600 гривень та обіцяні одноразові «підйомні» у розмірі 6 тис. гривень навряд чи спокусять випускників медичних вузів. Адже обіцяного підвищенням заробітної плати до 5–6 тисяч гривень не відбулося. Я не уявляю активного молодого лікаря, який будує свою кар'єру, сім'ю і згоден працювати за ці гроші у таких умовах» – каже Сергій Северин.

Попри всі негаразди

Жоден з вищеперерахованих доповідачів не був проти медичної реформи як явища, кожен визнавав її необхідність. Та жоден з них не був у захваті від реформування «по-українськи». Всі учасники старалися вирізнити проблеми для того, щоб спільно з представниками МОЗ обговорити їх і, можливо, дійти до рішень, котрі б змінили ситуацію.

Шкода, що пан Констянтин Надутий, начальник Управління реформ медичної допомоги, не змінив звичної тактики представників МОЗ на подібних заходах. А саме: висловив офіційну позицію, професійно «відбив» запитання преси і («втік» писати не можна, бо саме так це виглядало, але це лише особиста думка автора) відбув у державних справах.

Українці проти

Хто ж був категорично проти? Споживачі. Можливо тому, що не розуміють, що коїться, а можливо й тому, що внаслідок необдуманих маштабних дій, котрі не підтримані ні коштами, ані людськими ресурсами (просто кажучи, реформа є, але немає сімейних лікарів), люди втратили доступ до медичних послуг. А якість тих, що пропонуються, не витримує жодної критики.

Пані Людмила Станіславенко, голова вінницького ГО «Батьки проти медичної реформи», зазначила: «Медична реформа призвела до різкого погіршення якості медичного обслуговування: невдоволені і працівники лікарень, і пацієнти. До нашої громадської приймальні постійно звертаються вінничани зі скаргами щодо впровадження пілотного проекту. Сімейні лікарі повинні знати проблеми кожної родини та вчасно спрямовувати до вузьких спеціалістів. Але через велике навантаження вони фізично не можуть врахувати потреби кожної людини».

Хочу звернути увагу читачів, що схожі батьківські об’єднання існують не лише у Вінниці, і це зовсім не свідчить про вкрай низьку кваліфікацію лікарів пілотних областей. Це свідчить про недбалість службовців, котрі замість того, щоб залучити ЗМІ та проінформувати людей, звалили все на плечі медиків. А чому ж би й ні? Вони ж повинні щось робити у ці невичерпні 12–15 хв., котрі віділяються на прийом одного хворого.

У пошуках спільної мови

Та все таки є фахівці, які намагаються повернути реформу обличчям до людей, намагаючись зробити її ефективною та успішною.

Досвідом поділився Володимир Павлов, заступник голови Дніпропетровської обласної ради: «Ми знайшли вихід. На автобусі об'їздили усі 73 амбулаторії Дніпропетровська і на місці послухали зауваження та пропозиції пацієнтів, представників громадських організацій та медиків. На усунення зауважень було кинуто багато ресурсів. Що ми зробили? Постаралися максимально розвести потоки пацієнтів. Для дітей створили профілактичний день здорової дитини. Сімейний лікар виділяє окремі години прийому для дітей та дорослих. До того ж, вирішено було «закріпити» дітей за сімейними лікарями, які мають педіатричну спеціальність. Звичайно, з'являються усе нові зауваження, але вони вже іншого характеру». (Редакція не оминула увагою досвід Дніпропетровської області і завітала до Кривого Рогу. Читайте наш репортаж у наступному номері).

Окрема думка

Ще одна окрема думка щодо реформи була висловлена пані Ольгою Горбуновою, головним лікарем поліклініки №2 Шевченківського району Києва. Те, як проводиться реформа у Києві, викликає здивування у досвідченних і успішних у своїй галузі спеціалістів.

«У Шевченківському районі міста проживає 270 тисяч населення, яке обслуговує шість амбулаторно-поліклінічних установ для дорослих та шість поліклінік для дітей. Розташовані вони досить рівномірно по всій території. Додатково у ході реформи було відкрито ще вісім амбулаторій сімейної медицини. Причому одна з них – у місці, де проживають 5 тисяч киян і розташовано одночасно вісім лікувальних установ. Доцільність цієї амбулаторії для мене незрозуміла. Зараз хочуть усе зруйнувати, не залишивши жодної поліклініки у тому вигляді, у якому вони існували. Я вважаю, що потрібно провести аналіз, виявити ті лікувальні установи, які дають найкращі результати, і залишити їх у первозданному вигляді. А інші реформувати» – поділилася своїми думками пані Горбунова.

... а вийшло, як завжди

Доволі різко висловили свою думку щодо помилок впровадження реформи народні депутати від Всеукраїнського об'єднання «Свобода» Олег Гелевей та Святослав Ханенко.

Святослав Ханенко наголосив, що шлях, який обрала нинішня влада у трансформації системи охорони здоров'я, є малоперспективним. «Ми маємо чітко сказати: на уламках старої системи побудувати ефективну нову неможливо. Ми маємо віднайти рішення, які б можна було покласти в основу якісно нової системи охорони здоров'я. Я переконаний, що для України цей шанс реальний. За умови правильних підходів до постановки і організації виконання завдань, з урахуванням міжнародного досвіду і наших попередніх досягнень, ми можемо побудувати ефективну систему медицини. Українці вправі вимагати саме такої державної політики», – переконаний парламентар.

Однією з причин нинішнього незадовільного стану справ в охороні здоров'я, за словами народного депутата, є відсутність серйозного наукового обґрунтування підходів та організації здійснення реформ: «У системі Академії медичних наук немає наукових установ, які б курували питання загальної лікарської практики, організації управління і медичного страхування». Пан Ханенко також звернув увагу на необхідність широкого обговорення теми запровадження обов'язкового медичного страхування.

 Своєю чергою, народний депутат-свободівець Олег Гелевей під час виступу зазначив, що реформи охорони здоров'я як такої, нині не існує.

«У нас є реформа з надання медичної допомоги. Вже давно система охорони здоров'я не відповідає реаліям сьогодення. Можновладці мають величезну жадобу до заробляння коштів. Власне, для цього вони й придумали пілотний проект реформування медицини у певних регіонах. 2012 року було поставлено конкретні цілі – закумулювати точково, у певних областях, величезні суми грошей, оскільки так їх легше «відмивати», – зауважив свободівець.

Олег Гелевей розмірковував над тими запитаннями, що хвилюють кожного з нас, та на жаль, відповідати, як завжди, нікому. «Влада реорганізовує й «оптимізує» лікарні. Однак виникає запитання: а куди поділи майно реорганізованих закладів? Відповідь очевидна – воно осіло у кишенях. Наступний спосіб наживи – побудова нових медичних центрів, до яких необхідне обладнання постачатимуть за утричі завищеною вартістю. Влада прикриває махінації, здавалося б, благородною ціллю – покращити медичне обслуговування. Та тут насправді ситуація вкрай критична. Коли люди приходять у лікарню чи поліклініку отримати медичну допомогу – половина з них відмовляється від такої допомоги, почувши суми, які необхідно витратити на медикаменти. Це і є реалії нашої медицини, – наголосив Олег Гелевей. – Зокрема, у Києві цього року реорганізовують лікарню, розраховану на більш ніж 1000 ліжко-місць, унаслідок чого їх залишиться близько половини. Прості лікарі не знають, що буде завтра – де і за яким фахом вони будуть працювати. Однак найбільше нововведення 2013 року – екстрена медична допомога. До відома, дату проведення тендера на закупівлю «швидких» вже чотири рази переносили. Слід зауважити, що під час першого тендеру на майже 1 млрд. гривень закуповували лишень близько 900 автомобілів. Народні депутати від опозиції і громадськість звернули увагу на ці факти, в підсумку чого було проведено черговий тендер і з 900 стало 1400 автомобілів. Проте більша частина обладнання у цих автомобілях – китайське, воно дешеве і неякісне. В Міністерстві охорони здоров'я створено робочу групу щодо проектування закону про заклади охорони здоров'я та медичну діяльність, який мав би дати принципову відповідь на те, як має бути побудована система охорона здоров'я. Натомість маємо звичайну констатацію тих фактів, про які вже й так відомо, – жодних принципових змін немає. Ніхто з авторів так званої «реформи» охорони здоров'я не думав і не думає про простих лікарів, які з жахом чекають на чергові нововведення», – підсумував Олег Гелевей.

Отже підсумки кожен зробить сам, та незаперечним є те, що досвід проведення першого етапу медичної реформи у пілотних регіонах виявив безліч суттєвих прогалин: починаючи від підготовки сімейних лікарів, оснащення амбулаторій, низької заробітної плати медиків, і закінчуючи недостатнім інформуванням населення... А щодо рішень, то можливо, у результаті останніх подій у політичному житті країни у нас є надія на виважену, фінансово і юридично забезпечену реформу. І так не хочеться, щоб «Дурень думкую багатіє» було сказано про нас.

Перша доношена дитина після внутрішньоутробного лікування шляхом оперативної фетоскопії синдрому зворотної артеріальної перфузії/акардії

 (TRAP – Twin Reversed Arterial Perfusion)

 19.11.13 у терміні вагітности 39 тижнів природним шляхом народилася жива доношена дівчинка вагою 3700 г, довжиною 53 см, 9–10 балів за шкалою Apgar (щаслива родина на рис. 1 у день виписки з пологового будинку). Подія є знаменною тим, що це – перша в Україні доношена дитина, народжена після внутрішньоутробного лікування синдрому зворотної артеріальної перфузії/акардії у природної однояйцевої (monozygotic) одноторочкової (monochorionic) двохоплідної (diamniotic) двійні шляхом оперативної фетоскопії, яку було виконано у 18,5 тиж. вагітности.