Искоренение передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку – возможно!

Сравнение эпидемии ВИЧ-инфекции в Украине и мире

За последние годы Украина добилась значительных успехов в преодолении эпидемии ВИЧ-инфекции. В результате выполнения Общегосударственной программы обеспечения профилактики ВИЧ-инфекции, лечения, ухода и поддержки ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом на 2009 и 2013 годы, снизился показатель темпа прироста новых случаев ВИЧ-инфекции (с 16,8% в 2006 году до 3,6% в 2011 году), и почти в 6 раз (с 27,8% до 4,7% соответственно) уменьшился показатель частоты передачи ВИЧ от матери к ребенку [1]. Впервые за годы эпидемии в 2012 году зарегистрировано снижение новых случаев ВИЧ-инфекции на 1,6% (с 21177 до 20743) [2]. В то же время, среди стран Восточной Европы по количеству новых случаев ВИЧ-инфекции Украина занимает второе место (21%) после России, где регистрируется 66% всех новых случаев ВИЧ [3]. В странах Восточной Европы употребление инъекционных наркотиков является основной движущей силой эпидемии, в отличие от всемирных тенденций [4]. Новые случаи инфекции равномерно распределены среди женщин и мужчин, а распространенность ВИЧ среди взрослого населения оценивается в 0,95% [5]. При этом около 60% случаев ВИЧ-инфекции в Украине остаются не диагностированными [6].

Частота передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в Украине в 2010 году составила 4,94% [2]. Для сравнения, в странах с высоким уровнем доходов количество новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей, а также уровень детской и материнской смертности от ВИЧ-инфекции практически равны нулю [7]. В Украине достигнут прогресс в преодолении перинатальной передачи ВИЧ-инфекции благодаря широкому комплексу мер, в первую очередь, за счет обеспечения доступа к комбинированным антиретровирусным препаратам (кАРВ) для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей.

В то же время, для достижения практической элиминации ВИЧ-инфекции среди детей, а также детской и материнской смертности от ВИЧ в Украине необходимо продолжать усилия по профилактике ВИЧ-инфекции среди женщин, по обеспечению ВИЧ-инфицированных женщин эффективными программами планирования семьи, по проведению эффективной кАРВ-профилактики или лечению всех беременных женщин, а также предоставлению комплексной медико-социальной помощи семьям, затронутым ВИЧ.

Стратегии предупреждения ВИЧ среди женщин и их детей

В 2011 году Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) утвердила Глобальный план по устранению новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей к 2015 году и сохранению жизни их матерей, который Украина обязалась использовать для разработки национального плана [7]. Основой для устранения новых случаев ВИЧ-инфекции являются четыре направления стратегии профилактики и лечения (см. таблицу).

Предупреждение ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста

Предупреждение ВИЧ-инфекции среди женщин детородного возраста предполагает организацию услуг, связанных с репродуктивным здоровьем, таких как дородовый уход, послеродовая и постнатальная помощь, а также других сервисов по охране здоровья и профилактике ВИЧ-инфекции, включая работу с общественными структурами.

 В практике семейного врача или врача акушера-гинеколога осуществление стратегии по предупреждению новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин в возрасте от 15 до 49 лет означает:

1. Предоставление информации о профилактике заражения ВИЧ-инфекцией, о важности знания путей передачи, об умении установить риски инфицирования и использования методов защиты.
2. Объяснение важности использования барьерных методов контрацепции для предупреждения не только нежелательной беременности, но и инфекций, передаваемых половым путем.
3. Обучение безопасному поведению при сексуальных контактах, в частности, обучение навыкам избегания рискованных (без презерватива) половых связей, опасности употребления алкогольных или наркотических веществ.
4. Обучение правильному использованию презервативов.

Предоставление надлежащего консультирования и поддержки женщин, которые живут с ВИЧ-инфекцией

Консультирование предполагает обеспечение пациенток контрацептивами с целью удовлетворения потребности в планировании семьи и интервалов между родами, а также для улучшения состояния здоровья этих женщин и детей.

Стратегия по предупреждению нежелательных беременностей среди ВИЧ-инфицированных для семейного врача или врача акушера-гинеколога:

1. Охват женщин детородного возраста, живущих с ВИЧ-инфекцией, программами планирования семьи.
2. Обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин двойным методом контрацепции.

Обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин антиретровирусными препаратами для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку (ППМР) является основой третьей стратегии – консультирования и тестирования на ВИЧ; обеспечение ВИЧ-инфицированных женщин препаратами для АРВ для профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности, родов и во время кормления ребенка грудью. Стратегия также предполагает предоставление пожизненного лечения для женщин, у которых имеются показания для начала лечения. 

Роль семейного врача или врача акушера-гинеколога, который наблюдает беременных женщин на всех этапах, соблюдая медицинскую этику и обеспечивая конфиденциальность для всех пациенток, состоит в следующем:

1. При сборе анамнеза установить возможные факторы риска для инфицирования ВИЧ у женщин.
2. Выяснить, когда проходил обследование на ВИЧ-инфекцию половой партнер женщины.
3. Установить наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции у женщины, а также у ее супруга (полового партнера):

• провести дотестовое консультирование на ВИЧ-инфекцию (групповое, парное, индивидуальное);
• взять образец крови на исследование (идеально это делать у обоих партнеров, так как они оба несут ответственность за здоровье своего ребенка);
• получить результат;
• сообщить результат исследования, т. е. провести послетестовое консультирование.

При отрицательном результате теста на ВИЧ проводится послетестовое консультирование с целью убедиться в том, что женщина и ее супруг смогут защитить себя от риска инфицирования. 

При положительном результате теста на ВИЧ-инфекцию необходимо обеспечить консультирование у врача-инфекциониста в территориальном кабинете «Доверие» или в городском/областном центре по профилактике и борьбе с ВИЧ/СПИДом, где у женщины будет:

1. Установлена стадия ВИЧ-инфекции.
2. Назначена профилактика передачи ВИЧ-инфекции к ее ребенку, при І и ІІ стадиях и уровне количества клеток СД4 более 350 клеток/мм³, на период до рождения ребенка.
3. Назначено пожизненное лечение ВИЧ-инфекции, если независимо от стадии инфекции уровень клеток СД4 – менее 350 клеток/мм³, или, если у женщины имеются состояния, характерные для ІІІ–ІV стадии независимо от уровня клеток СД4.

 В задачи врача – специалиста службы родовспоможения входит:

1. Помочь женщине, принимающей АРВ-препараты, правильно соблюдать режим приема лекарств.
2. Подготовить пациентку к безопасному родоразрешению:

• получить результат обследования беременной женщины на уровень вирусной нагрузки в сроке беременности 36 недель;
• направить для безопасного родоразрешения с выдачей данных обследования на уровень вирусной нагрузки и режима АРВ препаратов на период до родоразрешения, родов и в послеродовый период.

При поступлении женщины для родоразрешения в родильное отделение медицинский персонал устанавливает, когда был проведен анализ на наличие антител к ВИЧ-инфекции. При наличии в обменной карте данных о двукратном обследовании и отсутствии антител к ВИЧ у женщины – нет риска ВИЧ-инфицирования для ребенка и для нее не требуется мероприятий по ППМР в родильном доме;

При отсутствии обследования на ВИЧ во время второй половины беременности, следует:

• провести дотестовое консультирование;
• осуществить тестирование на наличие антител к ВИЧ-инфекции методом быстрых тестов (экспресс-тестирование).

При отрицательном результате экспресс-теста (имеется одна контрольная полоска, т. е. суммарных антител к ВИЧ не выявлено) – у женщины отсутствует риск ВИЧ-инфицирования ее ребенка и дальнейших мероприятий по ППМР в родильном доме не требуется.

При положительном результате экспресс-теста (имеются две полоски – контрольная и образца, что свидетельствует о выявлении суммарных антител к ВИЧ) – у женщины имеется риск инфицирования ее ребенка. При положительном результате экспресс-тестирования необходимо экстренно назначить препараты АРВ для ППМР женщине до, во время и после родов, а также препараты АРВ для ребенка через 6–8 часов после его рождения.

При поступлении для родоразрешения женщины, у которой ВИЧ-инфекция была выявлена до или во время беременности, медицинским работникам следует продолжать назначенные АРВ-препараты:

• до рождения ребенка, если так указано в обменной карте женщины, т. е. у нее I-я либо II-я стадии ВИЧ-инфекции и уровень клеток СД4 более 350 клеток/мм³;
• после рождения, если так указано в обменной карте, т. е. у женщины уровень СД4 клеток менее 350 клеток/мм³ или независимо от этого III-я или IV-я стадии ВИЧ-инфекции и женщине надлежит принимать лечение на протяжении всей жизни.

3. Провести безопасное родоразрешение.

Если при указании в обменной документации (в период 36 недель беременности или позже) уровень вирусной нагрузки (количество копий РНК ВИЧ) составлял менее 1000 копий/мл – то риск передачи ВИЧ к ребенку при кесаревом сечении или при вагинальных родах не будет отличаться и при проведении курса АРВ-профилактики более 4-х недель будет составлять менее 2%. Женщину следует проинформировать о потенциальных рисках вмешательств и передачи ВИЧ-инфекции ребенку и выбрать приемлемый для нее способ родоразрешения с ее информированным решением.

Если уровень вирусной нагрузки был выше 1000 копий/мл или данные об исследовании во второй половине третьего триместра беременности отсутствуют, а женщина принимала АРВ более 4-х недель, то вероятность передачи ВИЧ-инфекции ребенку будет составлять менее 5%, но при проведении кесарева сечения риск может быть снижен в 2 раза. Женщину следует проинформировать о потенциальных рисках вмешательств и передачи ВИЧ-инфекции ребенку и выбрать приемлемый для нее способ родоразрешения с ее информированным согласием. Проводить кесарево сечение следует тем методом, которым владеет хирург, а ведение родов осуществляется согласно принципам эффективного перинатального ухода. 

4. Оказать помощь новорожденному:

• после рождения ребенка, через 6–8 часов ему назначают АРВ-препараты для профилактики инфицирования ВИЧ;
• следует консультировать женщину о безопасном методе вскармливания и рекомендовать рассмотреть возможность замены грудного вскармливания, если это для нее приемлемо, допустимо, выполнимо, безопасно и будет возможность постоянного обеспечения заменителями грудного молока;
• поддержать женщину в обеспечении безопасного вскармливания заменителями грудного молока, обучив методу приготовления молочной смеси и безопасного кормления ребенка выбранным ею методом вскармливания [10];
• при выписке женщины и ее ребенка из родильного отделения обеспечить конфиденциальность передачи информации и преемственность в наблюдении во взаимодействии с врачом кабинета «Доверие» или городского/областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

В противодействии эпидемии ВИЧ-инфекции, одной из основных задач которого является обеспечение лечением всех инфицированных лиц, ППМР играет одну из главных ролей, т. к. позволяет выявить ВИЧ-инфекцию у женщин репродуктивного возраста, предупредить передачу инфекции детям и помогает вовлечь мужчин-партеров для консультирования и обследования. Следующей логичной стратегией после ППМР является обеспечение здоровья матери, ее ребенка, других детей в ее семье и отца, поскольку любой из них может быть, в свою очередь, затронут инфекцией.

Роль семейного врача или специалиста службы родовспоможения состоит в:

1. Обеспечении непрерывности помощи для ВИЧ-инфицированных женщин, организации взаимодействия с кабинетом «Доверие» или центрами по профилактике и борьбе со СПИДом при ведении женщин и членов их семей.
2. Направлении женщин для получения социальной помощи в региональные центры социальной помощи семьям, детям и молодежи, которые оказывают поддержку семьям, оказавшимся в затруднительном положении (ВИЧ-инфекция в семье входит в список таких положений).
3. Направлении женщин для получения специализированной помощи, например, противотуберкулезной, наркологической, в программы для заместительной опиоидной терапии, центры по реабилитации наркозависимых.
4. Направлении женщин для получения поддержки в региональных общественных ВИЧ-сервисных организациях.

Консультирование при тестировании на ВИЧ-инфекцию и предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку

Основными методами предоставления информации по тестированию на ВИЧ и предупреждению вертикальной передачи инфекции от матери к ребенку являются рутинное групповое, индивидуальное или парное консультирование.

Групповое консультирование

Одним из эффективных методов предоставления информации является групповое консультирование:

• Каждой впервые обратившейся женщине рекомендуется принимать участие в групповой обучающей беседе, которую проводит акушерка или медицинская сестра еще до того, как она будет принята врачом. Во время группового консультирования участники получают общую информацию и используются рекомендуемые обучающие материалы.
• При взятии беременной на учет специалист дополняет групповое информирование индивидуальным или парным консультированием, с учетом особенностей семейной пары и помогает принять осознанное решение о тестировании.
• Медицинский работник должен объяснить женщине важность участия ее супруга, партнера в консультировании и его тестировании на ВИЧ для сохранения здоровья ребенка и всей семьи, поэтому рекомендуется приглашать для участия в данных беседах половых партнеров.

Индивидуальное или парное (с супругом) консультирование на ВИЧ

Такое консультирование проводится:

• если женщина или ее партнер сами попросили об этом;
• если женщина или ее партнер отказываются проходить тестирование.

Администрация лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) обязана принять все меры по соблюдению принципов конфиденциальности, а все медицинские работники должны их строго выполнять.

Задачи медицинского работника, к которому женщина обращается за помощью:

• установить и поддерживать отношение взаимного доверия и понимания;
• собрать медицинский анамнез, включая возможные риски ВИЧ-инфекции;
• провести стандартный медицинский осмотр;
• обсудить результаты групповой беседы;
• провести индивидуальное или парное консультирование;
• проявить уважение и понимание к женщине и ее нуждам.

 Задачи индивидуального консультирования:

• уверить в конфиденциальности тестирования;
• выяснить, какие вопросы беспокоят женщину, и дать на них ответ;
• получить письменное информированное согласие на тестирование;
• провести забор крови для исследования;
• провести тестирование;
• провести послетестовое консультирование;
• выработать план дальнейшего наблюдения женщины и при необходимости направить ее в соответствующие медицинские организации (центр СПИД и др.);
• для тех, кто отказывается проходить тестирование, – провести повторно предтестовое консультирование во время следующего визита к врачу с целью изменения отношения к тестированию.

 На практике важно разъяснить:

1. Какие услуги могут быть предоставлены в данном учреждении.
2. Пояснить, что информация, которая будет предоставлена женщине или установлена в ходе оказания ей помощи, не будет передана третьим лицам без ее согласия.
3. При обсуждении конфиденциальности выяснить у женщины перечень лиц, которым медики могут предоставлять информацию о ее здоровье.
4. Очень важно отметить, что в ходе оказания помощи доступ к данным о пациентке имеют только медицинские работники, оказывающие помощь, но не обслуживающий персонал или персонал, непосредственно не принимающий участия в лечении данного пациента.

Обсуждение вопросов конфиденциальности является проявлением заботы и уважения о пациенте со стороны медиков и способствует установлению доверительных отношений.

Если пациентка отказывается проходить тестирование, консультант должен подчеркнуть важность тестирования для сохранения здоровья ребенка и начать дотестовое консультирование с таких предложений:

1. «Расскажите, пожалуйста, о причинах, по которым вы решили не проходить обследование сегодня».
2. «Расскажите, пожалуйста, о ваших сомнениях по поводу обследования сегодня».
3. «Расскажите, пожалуйста, почему важно знать свой ВИЧ-статус». Если женщина не может объяснить, то следует рассказать еще раз об антиретровирусной профилактике вертикальной передачи.
4. «Расскажите, пожалуйста, почему сейчас все женщины во время беременности должны проходить обследование на ВИЧ».
5. «Расскажите, пожалуйста, что означает для Вас пройти тестирование». 

Если после этих вопросов женщина все же не соглашается проходить тестирование:

• следует проявить понимание и показать, что медицинский работник уважает мнение женщины;
• пояснить, что для нее всегда открыты двери ЛПУ, и она всегда может прийти на тестирование и/или обратиться за помощью;
• предоставить ей информационные материалы о ВИЧ, тестировании, профилактике передачи инфекции от матери к ребенку.

 Послетестовое консультирование

Послетестовое консультирование проводится как при отрицательном, так и при положительном результатах. Содержание послетестового консультирования зависит от результата теста.

 Консультирование при отрицательном результате теста:

• обсуждение значения полученного результата;
• повторное информирование о путях передачи ВИЧ-инфекции и возможных способах предохранения от заражения;
• подтверждение необходимости придерживаться правил безопасного поведения в отношении ВИЧ-инфекции.
• при наличии у женщины факторов риска инфицирования рекомендовать повторное тестирование через 1 месяц.

 Консультирование при положительном результате теста

Важно, чтобы результат теста сообщал тот же специалист, который консультировал перед тестированием. Послетестовое консультирование должно проводиться без присутствия других медицинских работников или пациентов.

 Специалисту следует:

• уточнить информацию, полученную о пациентке и ее семье во время предшествующей консультации;
• пояснить значение положительного теста на ВИЧ-инфекцию;
• следует дать возможность проявления пациенткой своих чувств, признать их оправданность (даже если это агрессивная реакция в отношении врачей), чтобы она могла свыкнуться с полученной информацией;
• следует логично и последовательно объяснить пациентке преимущества знания своего ВИЧ-статуса, рассказать о жизни с ВИЧ-инфекцией;
• помочь решить первоочередные проблемы;
• нельзя поддаваться панике; давать ложные заверения; обижаться на поведение пациентов;
• информировать об основных мерах ППМР;
• объяснить женщине и ее партнеру важность обследования для обеспечения качественной ППМР и сохранения здоровья ее и ребенка;
• установить совместное наблюдение за женщиной со специалистом по лечению ВИЧ-инфекции;
• предоставить информацию о ВИЧ-сервисных организациях;
• назначить дату следующего посещения.

Использование АРВ-препаратов у женщин с ВИЧ во время беременности, родов и после родов для ППМР

Назначение препаратов для ППМР необходимо решать в тесном сотрудничестве со специалистами по лечению ВИЧ-инфекции.

Профилактические вмешательства для беременной женщины выбирают на основании:

• клинических и иммунологических показаний к АРВ-терапии;
• срока гестации на момент обращения;
• использования АРВ-препаратов в анамнезе;
• наличия сопутствующих заболеваний или состояний.

Беременных женщин, инфицированных ВИЧ, можно отнести к одной из следующих категорий.

1. Те, кто в настоящее время не нуждаются в АРВ-терапии по состоянию здоровья.
2. Те, кто нуждаются или могут нуждаться в АРВ-терапии по состоянию здоровья.
3. Те, кто начал АРВ-терапию до беременности.
4. Те, кто не обращался в соответствующие службы до момента родов.

1. Женщины, в настоящее время не нуждающиеся в терапии АРВ по состоянию здоровья

Женщины, у которых выявлена ВИЧ-инфекция во время антенатального ухода, не имеющие клинических проявлений болезни, с количеством лимфоцитов СД4 более 350/ кл/мм³, не нуждаются в настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции по состоянию здоровья. Таким женщинам проводится только профилактика ПМР во время беременности и родов.

Для профилактики ПМР нужно использовать такой режим: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + лопинавир/ритонавир 400/100 мг каждые 12 часов. Начинать АРВ-профилактику следует после 14 недели в течение всей беременности и родов. Курс АРВ-препаратов следует прекратить после рождения ребенка. Методом выбора родоразрешения в данной клинической ситуации является плановое кесарево сечение в сроке 38 недель при информированном согласии беременной.

 2.Беременные, в настоящее время нуждающиеся в АРВ-терапии по состоянию здоровья

2.1. Женщины, у которых ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности, имеющие или не имеющие клинические проявления болезни, но у которых количество лимфоцитов СД4 менее 200 клеток/мм³, нуждаются в пожизненной АРВ-терапии по состоянию здоровья. Независимо от срока гестации, им необходимо назначить такую схему лечения: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + невирапин 200 мг каждые 12 часов. Прием невирапина начинать с 200 мг 1 раз в сутки, а через 14 дней необходимо определить активность печеночных ферментов – если уровень не превышает базовый более, чем в 5 раз, то следует перейти на прием невирапина по 200 мг каждые 12 часов.

В родах и после рождения ребенка женщина продолжает начатую схему лечения.

 2.2. Беременные, у которых количество СД4 от 200 до 350 клеток/мм³, могут нуждаться в АРВ-терапии. Независимо от срока гестации, предпочтительно после завершения первого триместра назначить следующую схему лечения: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг + лопинавир/ритонавир 400/100 мг каждые 12 часов.

В родах и после рождения ребенка женщина продолжает начатую схему лечения. 

3. Беременные, которые начали АРВ-терапию до беременности.

Если у беременной, поступающей на учет по поводу беременности, уже выявлена ВИЧ-инфекция и она принимает АРВ-терапию по состоянию здоровья, следует продолжать текущую схему лечения. Если схема содержит эфавиренц, а женщина находится в первом триместре беременности, нужно заменить эфавиренц на лопинавир/ритонавир 400/100 мг или абакавир 300 мг каждые 12 часов. Если беременность выявлена после первых трех месяцев – замена эфаверенца не является целесообразной, в связи с завершившимся органогенезом.

В родах и после рождения ребенка женщина продолжает начатую схему лечения. 

4. ВИЧ-позитивные беременные женщины, впервые обратившиеся к моменту родов (не получали АРВ-профилактику во время беременности).

Роженицам, не получавшим дородовую помощь или поступающим на роды без наличия результатов обследования на ВИЧ-инфекцию, рекомендуется пройти до- и послетестовое консультирование, а также тестирование на ВИЧ экспресс-методом в родовспомогательной организации. 

В случае получения положительного результата экспресс-теста женщина должна получить короткую схему АРВ профилактики ПМР:

• с началом родовой деятельности необходимо начать прием зидовудина по 300 мг каждые 3 часа + ламивудин по 150 мг каждые 12 часов и однократно невирапин 200 мг или при развившейся родовой деятельности назначить однократно зидовудин 600 мг + ламивудин 300 мг + одна доза невирапина 200 мг;
• если роды не наступили в течение 24 часов, следует продолжать зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг каждые 12 часов и невирапин 200 мг повторить через 48 часов после первого приема. Можно использовать комбинированный препарат комбивир 300/150 мг по 1 таблетке каждые 12 часов вместо отдельных таблеток зидовудина и ламивудина.

После рождения ребенка родильнице необходимо продолжить курс зидовудина 300 мг и ламивудина 150 мг каждые 12 часов в течение 7 суток, это важно для снижения риска развития устойчивости к невирапину у матери.

 Выбор метода родоразрешения у женщин с ВИЧ-инфекцией

Снизить риск ПМР можно, соблюдая правила родовспоможения, направленные на сокращение контакта плода с кровью и другими биологическими жидкостями матери. Все инвазивные процедуры повышают риск инфицирования плода, и их назначение возможно лишь по жизненным показаниям. Любые вмешательства при родоразрешении женщин с ВИЧ-инфекцией должны проводиться с соблюдением универсальных мер предосторожности.

 Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции в родах:

• длительный безводный промежуток (более 4-х часов);
• отсутствие АРВ-профилактики в родах;
• инвазивные процедуры.

Решение о способе родоразрешения принимается в соответствии с конкретной ситуацией, в зависимости от уровня вирусной нагрузки у женщины, с учетом интересов матери и плода.

 Для выбора оптимального метода родоразрешения необходимо определить уровень вирусной нагрузки у женщины в сроке 36 недель беременности:

• Если количество РНК ВИЧ-инфекции менее 1000 копий/мл, то проводить самопроизвольные роды.
• Плановое кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод, является важным методом вертикальной профилактики ВИЧ-инфекции (в 2 раза снижает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку). 

Показания для проведения планового кесарева сечения на 38 неделе до начала родовой деятельности:

• нет возможности определить вирусную нагрузку;
• уровень вирусной нагрузки более 1000 копий/мл;
• женщина не соблюдала режим приема АРВ-профилактики или лечения (приверженность к ВААРТ менее 95%, т. е. женщина приняла меньше 95% назначенных таблеток);
• продолжительность приема АРВ во время беременности менее 4-х недель.

Рекомендуется стандартный метод оперативного родоразрешения.

Необходимо проводить антибиотикопрофилактику во время проведения кесарева сечения. Антибиотикопрофилактика проводится в стандартных дозировках. При возникновении осложнений лечение проводится согласно общепринятым схемам.

В активной фазе родов, через 4 часа поле излития околоплодных вод проводить кесарево сечение нецелесообразно.

 При самопроизвольных родах, необходимо избегать вмешательств, повышающих риск ПМР:

• родовозбуждения и родоусиления;
• искусственного вскрытия плодного пузыря (амниотомии);
• перинео- (эпизио-) томии;
• частых вагинальных исследований и осмотров шейки матки (выполнять осмотр шейки матки только при крайней необходимости, обязательно соблюдая правила асептики);
• наложения акушерских щипцов;
• вакуум-экстракции плода;
• затяжных родов.

Для оценки показаний к акушерским вмешательствам использовать неинвазивный мониторинг состояния плода и партограмму.

Риск развития послеродовых кровотечений снизить путем активного ведения третьего периода родов, ушивать разрывы родовых путей, тщательно удалять все остатки последа. 

Заключение

Для достижения глобальной цели – искоренения передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку – роль врача семейной практики, врача акушера-гинеколога, акушерки является основной на всех этапах оказания помощи, от рутинного наблюдения за девочками-подростками до планирования семьи, дородового наблюдения, родильного ухода и послеродовой помощи. Очень важно помнить, что несоблюдение простых, но эффективных подходов к предупреждению передачи ВИЧ-инфекции на любом этапе оказания помощи женщине, влечет за собой риск инфицирования новорожденного, что в дальнейшем глубоко влияет не только на его жизнь и здоровье, но и на судьбу. Сегодня в Украине ежегодно рожают детей около 3000 ВИЧ-инфицированных женщин и приблизительно 150 детей получают инфекцию от своих матерей. Возможно, эти цифры кому-то покажутся незначительными, но в наших силах сегодня прервать этот процесс. Опыт Европейских стран и стран с ограниченными ресурсами, где широкомасштабно внедряется профилактика передачи ВИЧ среди женщин и детей, служат прекрасным примером и ориентиром.

 Список литературы находится в редакции.

Доказательная медицина: внедрение современных технологий в диагностику и лечение дисгормональной патологии МЖ

Среди патологии репродуктивной системы мастопатия занимает лидирующую позицию. Доброкачественные заболевания молочных желез выявляются у 25% женщин в возрасте до 30 лет и у 60% пациенток старше 40 лет. Наиболее часто наблюдается диффузная форма доброкачественной дисгормональной дисплазии молочных желез (№60 по МКБ-10), составляющая 60–80% в популяции. На современном этапе следует рассматривать мастопатию как фоновое заболевание для развития рака молочных желез. Только ранняя диагностика патологии молочных желез на стадии диффузного гиперпластического процесса и проведение патогенетического лечения, а также наблюдение за этими пациентками реализуют профилактику рака молочной железы. Пока же мы наблюдаем страшную реальность – рак молочных желез в настоящий момент занимает 1-е место в онкологической заболеваемости и смертности женщин России [1–3].

Практическая медицина как никакая другая деятельность, нуждается в разработке методов и критериев, обеспечивающих объективные обоснования принимаемых при обследовании пациентов решений. Доказательная медицина (evidence based medicine) становится технологией и философией современной медицины [4].

С 2009 г. выявление и лечение доброкачественной патологии молочных желез входит в обязанности специалиста акушера-гинеколога (приказ Минздрава РФ от 24.09.2008 №623 «О мерах по усовершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению РФ», приказ Минздрава РФ от 02.10.2009 №808н «Об утверждении оказания акушерско-гинекологической помощи»). Однако практическая реализация должного встречает определенные затруднения.

Основой для выявления патологии молочных желез является применение ультразвукового исследования (УЗИ) и методов лучевой диагностики – маммографии, магнитно-резонансной томографии. Именно гинеколог должен стать для женщины первым специалистом для выбора дифференцированной тактики: ежегодное наблюдение, лечение диффузных форм мастопатии у гинеколога или направление к онкологу при выявлении узловых форм заболевания и рака молочных желез [5, 6]. Для этих целей наиболее удобным и доступным диагностическим методом является УЗИ. Однако на современном этапе мы имеем трудности, касающиеся интерпретации сонографических характеристик клинических форм диффузной мастопатии разными авторами, что затрудняет работу практикующего специалиста и не позволяет решить глобальную задачу, а именно выполнить раннюю профилактику развития рака молочных желез [7–9].

Цель исследования

Создание современной математической модели ультразвуковой диагностики дисгормональной патологии молочных желез. При помощи разработанной математической модели оценить эффективность препарата Мастодинон в терапии доброкачественной дисплазии молочных желез.

Материалы и методы

В рамках целевой межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины», совместного проекта ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» (г. Томск), ФГБУ «Научно-исследовательский институт фармакологии Сибирского отделения РАМН» (г. Томск), ФГБУ «НИИ психического здоровья Сибирского отделения РАМН» (г. Томск) обследовано 266 женщин репродуктивного возраста (руководитель программы – проф. Л. С. Сотникова). Средний возраст пациенток в исследовании был 30,4±0,3 года. Из них 223 пациентки имели в соответствии с клинико-рентгенологической классификацией Н. И. Рожковой (1993 г.) диагноз ДДДМЖ. Наличие дисгормональной патологии молочных желез верифицировалось с помощью УЗИ с использованием линейного датчика 14 МГц с применением цветового и энергетического допплеровского картирования в I фазу менструального цикла (5–10-й день), пациенткам старше 35 лет дополнительно выполняли рентгенологическую маммографию.

Полученные эхографические показатели позволили разделить пациенток с ДДДМЖ на 4 клинические группы: 1-я группа (n=93) – с преобладанием железистого компонента; 2-я группа (n=69) – с преобладанием кистозного компонента; 3-я группа (n=33) – с преобладанием фиброзного компонента; 4-я группа (n=28) – смешанной формы.

Для оценки индивидуальных особенностей пациентки был реализован алгоритм неоднородной последовательной процедуры распознавания в модификации А. А. Генкина, основной целью которого явилась разработка принципов врачебной технологии, позволяющая делать доказательные выводы о состоянии здоровья каждой обследуемой женщины [10].

Из статистических методов обработки результатов обследования проводился анализ вариационных рядов методами описательной статистики с вычислением медианы (Ме) и верхнего и нижнего квартилей. Качественные признаки оценивались путем вычисления абсолютных и относительных частот. Анализ различий по количественным признакам выполнялся методами множественного сравнения независимых групп (ANO-VA – критерий Краскела–Уоллиса) и методами сравнения 2 независимых групп (U-тест Манна–Уитни). Для изучения связей между признаками применялся корреляционный анализ Кенделла. Разницу значений принимали статистически значимой при p<0,05. Статистический анализ данных осуществлялся при помощи пакета программ Statistica 6,0 (StatSoft, USA).

Результаты и обсуждение

Для решения поставленных задач были сформированы 2 группы обследованных женщин: обучающая (n=135) и тестовая (n=88). Из всех эхо-признаков (толщина пре- и ретромаммарной клетчатки, наличие кист, изменение скорости кровотока и эхогенности железистой ткани, наличие перидуктального фиброза и др.), определенных в процессе работы, была построена последовательность, в которой признаки располагались в порядке убывания информативности.

Для обучающей группы в ходе исследования были получены соответствующие диагностические коэффициенты каждого из признаков для двух возможных состояний – «болен», «здоров». Для каждой формы ДДДМЖ по диагностическим коэффициентам с учетом информативности признаков были созданы соответствующие диагностические таблицы.

Качество распознавания с использованием диагностических таблиц затем было проверено при участии тестовой группы женщин. Диагнозы для женщин тестовой группы, полученные с помощью предложенной методики – неоднородной последовательной процедуры распознавания, сопоставлялись с ранее полученными клиническими данными, затем определялось количество правильно и неправильно принятых решений. Анализ полученных результатов показал, что риск ошибки составляет 0,3–0,7 при 95% ДИ, а построенные диагностические таблицы позволяют получить дополнительную информацию для повышения качества диагностики и прогнозирования заболевания. Полученные  диагностические таблицы обеспечивали следующее качество распознавания: для ДДДМЖ с преобладанием железистого компонента – 94%, с преобладанием кистозного компонента – 87%, с преобладанием фиброзного компонента – 84%. При смешанном варианте отношение риска составило 0,6 при ДИ 95%.

Практическая значимость разработанной нами математической модели не только позволяет просто и объективно диагностировать форму ДДДМЖ в любом возрасте с применением метода УЗД, но и оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий с позиции доказательной медицины (патент РФ от 10.06.2012 №2452389 «Способ дифференциальной диагностики форм фиброзно-кистозной болезни у женщин с сохраненной репродуктивной функцией»).

С применением разработанной нами математической модели в рамках целевой межведомственной научно-практической программы «Здоровье женщины» (СибГМУ, НИИ фармакологии СО РАМН, НИИ психического здоровья СО РАМН) проведена оценка эффективности терапии ДДДМЖ лекарственным препаратом Мастодинон (Бионорика CE, Германия). Клиническое исследование (IV фаза) являлось проспективным (параллельные группы) рандомизированным моноцентровым сравнительным.

В программу исследования вошли 160 пациенток репродуктивного возраста от 24 до 43 лет (средний возраст 34,2±2,2 года) с наличием ДДДМЖ. Препаратом для лечения у 83 пациенток (основная группа) являлся Мастодинон  (капли для приема внутрь) в суточной дозе 60 капель курсом 12 нед. и дальнейшим сроком наблюдения до 24 нед. (3 мес). Группа сравнения была сформирована из 37 пациенток, не получавших консервативное лечение. В течение исследования пациентки этих групп посещали врача 3 раза – до начала исследования (визит 0), в начале лечения (визит 1) и через 3 мес. после начала лечения (визит 2). Контрольную группу составили 40 практически здоровых женщин, сопоставимых с основной группой по возрасту, без соматической и гинекологической патологии. У всех женщин было получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Полученные при объективном осмотре данные были автоматически обработаны с помощью предлагаемого нами диагностического алгоритма. В табл. 1 представлена часть перечня признаков (ключевые эхо-показатели): диапазон, в который попадает признак, и диагностический коэффициент, соответствующий данному диапазону.

При математической обработке полученных результатов сумма всех диагностических коэффициентов была равна 3,836121, что больше, чем пороговое значение, равное 0,97, т. е. основная когорта обследуемых пациенток (n=52) имела ДДДМЖ с преобладанием железистого компонента.

При систематизации многообразных клинических проявлений доброкачественной дисплазии молочных желез у обследованных пациенток выявлено, что основной жалобой являлась умеренно выраженная масталгия, носящая циклический характер. Помимо этого, женщины предъявляли жалобы на ациклическую масталгию, «уплотнение» молочных желез, выделения из сосков – как самопроизвольные, так и при надавливании. На визите 1 основная группа и группа сравнения были сопоставимы по частоте предъявляемых жалоб (p>0,05). Динамика клинических проявлений у пациенток 2 групп представлена в табл. 2 и на рисунке.

Таким образом, на фоне проводимого лечения препаратом Мастодинон статистически значимо уменьшилась доля пациенток, предъявлявших жалобы; в то же время женщины, не получавшие терапию, стали предъявлять жалобы чаще.

Через 3 мес. (12 нед.) терапии при контрольном обследовании собранные клинико-анамнестические, лабораторные данные и результаты УЗ-сканирования молочных желез пациенток были в виде абсолютных значений признаков внесены в предлагаемый алгоритм с последующим пересчетом диагностических коэффициентов. После математической обработки полученных результатов было выявлено, что основными значимыми объективными критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись эхографические показатели (измерение толщины премаммарной клетчатки, толщины фиброгландулярного слоя и толщины ретромаммарной клетчатки). В табл. 3 представлены величины основных эхографических показателей у пациенток всех 3 групп в начале и в конце периода наблюдения.

На визите 3 сумма всех диагностических коэффициентов в группе Мастодинона составила -3,02376, что меньше, чем пороговое значение (-1,255272505). Следовательно, мы сделали вывод, что эхографические показатели состояния молочных желез через 3 мес. терапии препаратом Мастодинон (Бионорика CE, Германия) вошли в диапазон значений, соответствующих показателям здоровых женщин контрольной группы.

Обсуждение результатов и выводы

Сформулированный ведущий диагностический алгоритм и выработанные диагностические коэффициенты для каждой конкретной формы заболевания обеспечивают качество распознавания 87–94% случаев, что позволяет существенно ускорить и облегчить работу специалиста в качественной диагностике дисгормональной патологии молочных желез. На примере применения разработанной нами математической модели возможно максимально объективно проводить диагностику и оценку эффективности проводимой терапии дисгормональной патологии молочных желез (патент РФ от 10.06.2012 №2452389 «Способ дифдиагностики форм фиброзно-кистозной болезни у женщин с сохраненной репродуктивной функцией»).

Лекарственный препарат Мастодинон (Бионорика CE, Германия) действительно имеет доказанную высокую эффективность при терапии ДДДМЖ. Результаты исследования убедительно продемонстрировали как выраженное улучшение клинической картины с практически полным исчезновением жалоб у пациенток (субъективная оценка), так и значимое улучшение эхографических показателей (объективная оценка).

При этом было подтверждено, что отсутствие терапии у пациенток с дисгормональной патологией молочных желез приводит к неблагоприятному прогрессированию основных признаков клинической картины и данных эхографических характеристик заболевания.

Таким образом, в настоящее время мы имеем удобную для широкого применения в практическом здравоохранении математическую модель для ультразвуковой диагностики и объективной оценки эффективности терапии доброкачественной дисплазии молочных желез, что позволяет осуществляемую гинекологами раннюю профилактику рака молочных желез вывести на качественно новый уровень.

Список литературы находится

в редакции.

Перинатальна трансмісія ВIЛ від матері до дитини. Шляхи її профілактики в Україні

 ВІЛ-інфекція (СНІД) залишається однією із найбільш актуальних проблем людства у XX–ХXІ сторіччях. Від часу діагностики першого випадку ВІЛ (1981 р., США), захворювання зареєстроване у 178 країнах світу [4, 10]. Вік інфікованих у середньому складає 15–30 років. Смертність людей молодого віку від СНІДу займає перше місце серед усіх причин смертності цієї вікової категорії населення [1, 2].

Розвиток епідемії ВІЛ-інфекції підтримується у переважній більшості за рахунок внутрішньовенних споживачів наркотиків, однак із 1999 року в Україні спостерігається активація статевого шляху передачі, частіше всього – за рахунок випадкових статевих стосунків, що стали нормою поведінки у частини молоді. Серед дорослих ВІЛ-інфікованих 45% випадків припадає на долю жінок, переважну більшість складають особи репродуктивного віку [10, 14].

Треба підкреслити, що наявність ВІЛ-інфекції у вагітної жінки становить значну небезпеку для дитини не тільки тому, що існує ризик її інфікування, а й тому, що ВІЛ може викликати уроджені вади немовлят (ембріопатії), іноді несумісні з життям, та передчасні пологи.

Найбільший ризик передачі вірусу імунодефіциту людини відмічається у випадку зараження матері під час вагітності (за рахунок високої віремії на початку інфекційного процесу), а також, якщо вагітність та пологи перебігають на тлі ВІЛ-інфекції у матері на пізній стадії [2, 3, 13, 20].

Серед механізмів інфікування ВІЛ в Україні рівень вертикальної трансмісії складає від 65 до 90%, при цьому рівень трансмісії ВІЛ під час вагітності становить 23–27%, під час пологів — 65%, при грудному вигодовуванні — 12–20%. Протягом останніх років показник частоти передачі ВІЛ від матері до дитини значно знизився та складає у середньому 4,7% [12, 17].

Вертикальна трансмісія ВІЛ від матері до дитини – найбільш поширений шлях інфікування ВІЛ у дітей та провідна причина їхньої смерті у віці 1–4 роки [4, 9, 16, 19].

Вертикальна трансмісія ВІЛ від матері до дитини відбувається трансплацентарним, гематогенним, висхідним (через амніотичні оболонки або навколоплідні води), ятрогенним (при діагностичних маніпуляціях) шляхом та при грудному вигодовуванні [11,  15, 21].

Внутрішньоутробне інфікування ВІЛ може відбутися у будь-якому триместрі вагітності. ВІЛ був виділений із тканини 10–15-тижневих плодів (абортусів), амніотичної рідини у першому та другому триместрі вагітності, а також із плацентарної тканини після термінових пологів [5, 12, 16, 20].

До груп ризику по інфікуванню ВІЛ серед вагітних відносяться:

• особи, які вживають наркотики внутрішньовенно у даний час або вживали у минулому;
• особи, що мають статеві контакти з партнерами, які вживають або вживали наркотики внутрішньовенно, з ВІЛ-інфікованими, а також з реципієнтами крові та органів (без обстеження);
• реципієнти крові та органів;
• жінки, яким проводилася штучна інсемінація (без обстеження донорів);
• особи, які мають клінічні ознаки, пов'язані зі СНІД-комплексом;
• вагітні з діагностованими супутніми захворюваннями, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ);
• вагітні, які мають професійні контакти з кров'ю;
• жінки, які мають кілька статевих партнерів.

Особливе значення має клінічний та імунний статус матері, рівень вірусного навантаження та стадія ВІЛ-хвороби [1, 4].

Рівень вертикальної трансмісії ВІЛ збільшується при наявності у вагітних екстрагенітальної патології (захворювань нирок, серцево-судинних захворювань, цукрового діабету та ін.). Передача ВІЛ збільшується при наявності запальних процесів геніталій, а також захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), TORCH-інфекцій [12, 16].

Ще на початку епідемії ВІЛ/СНІДУ було доведено зв'язок між зростанням трансмісії ВІЛ та наявністю у вагітної хоріоамніоніту, фетоплацентарної недостатності, передчасного відшарування плаценти. За даними В. Н. Запорожана (2003), при передчасному відшаруванні плаценти інфікування дітей ВІЛ виникає у 100% випадків [13, 18]. За даними О. Ю. Дегтяр (1998), Н. М. Нізової, С. П. Посохової (1999), при наявності інфекційного агента у плаценті розвиваються компенсаторно-пристосувальні реакції як складний морфо-динамічний процес адаптації, що включає морфологічні зміни на субклітинному, клітинному та тканинному рівнях, спрямовані на підтримку гомеостазу всієї фетоплацентарної системи [3, 9]. На інфікування плаценти при ВІЛ-інфекції впливають: величина вірусного навантаження, кількість CD4+ лімфоцитів, співвідношення CD4+/CD8+, наявність хронічних запальних захворювань статевих органів та супутньої екстрагенітальної патології, ЗПСШ, пролонговані пологи, безводний проміжок понад 6 годин, кількість піхвових досліджень у пологах більша трьох [5, 12].

Деякі автори із підвищенням ризику передачі ВІЛ пов'язують відповідність загального лейкоцитарного антигену людини (HLA) матері та дитини та гестаційний вік плода. Інфікування ВІЛ недоношених дітей вище через те, що сама ВІЛ-інфекція найчастіше є першопричиною [19, 21].

За даними різних авторів, рівень інтранатального інфікування ВІЛ від матері до дитини складає 50–70%, при чому він збільшується у два рази при безводному проміжку понад 6 годин, тривалості пологів більше 12-ти годин, аномаліях пологової діяльності, великих кількостях вагінальних досліджень, застосуванні амніотомії, епізіотомії, інвазивного моніторингу [4, 10, 12].

Серед плодових факторів, що підвищують ризик інфікування під час пологів, основними є цілісність шкіри та слизових оболонок немовляти, стан тракту травлення, ступінь зрілості імунної системи плода і новонародженого [15, 20].

При грудному вигодовуванні рівень інфікування ВІЛ, за даними різних літературних джерел, становить 12–20% [1, 11]. У грудному молоці методом ІФА виявлені специфічні антитіла до ВІЛ (IgA, IgM), при відсутності їх у сироватці крові. Додатковим джерелом інфікування дитини при грудному вигодовуванні є контакт слизової ротової порожнини немовляти із кров'ю ВІЛ-інфікованої матері при наявності тріщин в області ореоли молочної залози  [2, 13, 18, 20].

Ризик інфікування дитини ВІЛ залежить від стану здоров'я матері, який визначається стадією ВІЛ-інфекції, рівнем та тривалістю віремії у крові [4, 6, 9, 11].

Ризик вертикальної трансмісії збільшується у вагітних з гострою стадією захворювання і прогресуванням ВІЛ-інфекції, коли рівень вірусного навантаження – понад 10000 копій в 1 мл крові. Доведено, що трансмісія ВІЛ від матері до дитини виникає при вірусному навантаженні, що перевищує 50000 копій в 1 мл. Важливим фактором ризику трансмісії ВІЛ під час пологів і в період грудного вигодовування є локальне вірусне навантаження у шийково-піхвових секретах і грудному молоці. Більшість дослідників виявляє існування кореляційної залежності між рівнем ВІЛ у цих рідинах, кількістю CD4+ лімфоцитів і вірусним навантаженням у плазмі крові. Ризик ВІЛ-інфікування плоду зростає при зниженні кількості CD4+ лімфоцитів <600 у 1 мкл крові і співвідношенні CD4+/CD8+ <1,5 (у нормі 2:1) [5, 12, 22].

Для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції у країнах із низьким рівнем соціально-економічного розвитку, до яких, на жаль, відноситься й Україна, немає достатньої можливості використовувати показники рівня CD4+-хелперів та співвідношення CD4+/ CD8+ у якості рутинних методик у широкому обсязі. Фахівцями ВООЗ (2000) для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції та вертикальної трансмісії ВІЛ було запропоновано використання комплексу загальноклінічних лабораторних показників: рівня гемоглобіну, гематокриту, ШОЕ, лейкоцитограми (абсолютна кількість лімфоцитів), визначення затримки шкірної реакції гіперчутливості та індексу маси тіла ВІЛ-інфікованої [11, 15, 19].

Антенатальна допомога в Україні з питань профілактики ВІЛ у новонароджених базується на організації обстеження вагітних на ВІЛ, виявлення ВІЛ-інфікованих вагітних, надання їм консультативної та медичної допомоги з метою профілактики ВІЛ у немовлят на допологовому етапі, під час пологів, та на етапі догляду за новонародженими [1, 2, 7].

Вагітні спостерігаються у лікувально-профілактичних закладах переважно державної форми власності. Обстеження вагітних на ВІЛ проводиться двічі: при взятті на облік по вагітності та перед пологами, здійснюється за поінформованою згодою вагітної щодо проведення обстеження крові вагітної на антитіла до ВІЛ. У випадку, якщо вагітна не спостерігалась у жіночій консультації і поступила на пологи з невідомим ВІЛ-статусом, їй проводиться (також за поінформованою згодою) обстеження на ВІЛ за допомогою експрес-тестів. За інших умов проводиться обстеження на ВІЛ пуповинної крові, згідно чинного законодавства [3, 7].

Ефективність проведення комплексної антенатальної допомоги ВІЛ-інфікованим жінкам залежить від терміну вагітності, у якому стала на облік вагітна у лікувальному закладі. Серед загальної кількості ВІЛ-інфікованих вагітних, за даними моніторингу, проведеного МОЗ України (2012), 41,1% вагітних перебували на обліку з 12-ти тижнів вагітності, 37,8% стали на облік з 12 до 36 тижня, та 13,4% – з 36 тижня. 7,7% вагітних не спостерігались під час вагітності у жіночих консультаціях, у них ВІЛ-інфекція була виявлена безпосередньо перед пологами, у пологах та після пологів [14, 17].

До впровадження Програми перинатальної трансмісії ВІЛ-інфікованим вагітним найчастіше пропонувалося переривання вагітності, як у ранні (до 12-ти тижнів), так і у пізні (після 12 тижнів) терміни. ВІЛ входить до переліку медичних показань до переривання вагітності за бажанням жінки у пізньому терміні. На сьогодні відзначається тенденція до збільшення рівня пологів у ВІЛ-інфікованих вагітних серед загальної їх кількості [11, 12].

Метод розродження впливає на рівень передачі перинатальної ВІЛ-інфекції. За даними досліджень В. Н. Запорожана, С. П. Посохової (2003), рівень перинатальної трансмісії ВІЛ на тлі антиретровірусної терапії при вагінальних пологах склав 17,6%, а у жінок, які не отримували антиретровірусну терапію – 24,2%. Плановий кесарський розтин на тлі антиретровірусної терапії знижує ризик трансмісії ВІЛ у порівнянні із вагінальними пологами у жінок, які приймали ретровір, і в 2,4 рази – у порівнянні з такими, які не одержували медикаментозну профілактику. Кесарський розтин, проведений ВІЛ-позитивним вагітним, які не одержували специфічної терапії, дозволив у 1,5 рази знизити рівень перинатального ВІЛ-інфікування у порівнянні із вагінальними пологами [4, 7, 8, 11].

В. В. Камінським, О. Г. Єщенко (2004) з метою зниження рівня трансмісії ВІЛ у пологах при наявності протипоказань до планового оперативного розродження, при ранньому виливу навколоплідних вод, початку пологової діяльності при незрілій шийці матки, розроблена методика родорозрішення через природні пологові шляхи із застосуванням простагландинів групи Е1 (Мізопростолу) [3].

Застосування простагландинів групи Е1 у кількості 50 мкг на початку пологів та при необхідності повторно через 4 години на фоні застосування антиретровірусної терапії та санації пологових шляхів розчином хлоргексидину, дозволяє знизити ризик інтранатального інфікування плода вірусом імунодефіциту людини у 2,3 рази [3, 19, 21].

Антиретровірусна профілактика вертикальної трансмісії ВІЛ входить до комплексних заходів попередження ВІЛ у новонароджених. Вибір тактики АРВ-профілактики залежить від стадії ВІЛ-інфекції у вагітної, CD4+-лімфоцитів і вірусної нагрузки, історії прийому ВААРТ, а також від терміну вагітності при встановленні ВІЛ-статусу чи зверненні за медичною допомогою [10, 12].

Наведена інформація щодо важливості зниження рівня ВІЛ-інфікованих, зокрема жінок та дітей, вказує на необхідність рішення цієї проблеми на рівні держави. У цьому напрямку виконуються певні заходи. Так, розпорядженням КМУ від 13 травня 2013 р. № 356-р схвалена Загальнодержавна цільова соціальна програма протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014–2018 роки, метою якої є зниження рівня захворюваності і смертності від ВІЛ-інфекції/СНІДу шляхом забезпечення створення системи безперервного надання якісних і доступних послуг з профілактики та діагностики ВІЛ-інфекції. Незважаючи на наявний прогрес, в Україні й досі є серйозні проблеми щодо розробки нових заходів, спрямованих на зниження рівня вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до дитини [17].

Перелік літератури – у редакції.

Клинический случай: беременность и роды пациентки после хирургического лечения рака мочевого пузыря и экстракорпорального оплодотворения

  Ведение беременности и родов у пациенток с редкой и тяжелой экстрагенитальной патологией – одна из приоритетных задач современных акушерства и перинатологии, на решение которых направлена программа регионализации перинатальной помощи в Украине и Национальный проект «Новая жизнь – новое качество охраны материнства и детства»

Ю. С. Паращук, И. Ю. Кондратова, И. Б. Борзенко, И. Н. Сафонова,

А. Н. Чернявская, Р. А. Сафонов, С. А. Дмитриева, И. А. Васильева, В. А. Вовк 

ОКБ КУОЗ Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф,

Харьковский региональный перинатальный центр.

1. Неоцистопластика по Штудеру относится к разряду операций, обеспечивающих континентную деривацию мочи. В 1988 г. Штудер предложил ортотопическое замещение мочевого пузыря тонкокишечным резервуаром низкого давления, который является упрощенным вариантом ортотопической цистопластики по Hemi Kock. Первый подробный отчет был опубликован автором в 1999г.

Хорошие результаты операции воспроизведены и подтверждены другими исследователями (Rogers and Cardino в 1995 г., Bensen и др.), что способствовало ее широкому признанию. Техника данной операции выполнена в модификации кафедры общей, детской и онкологической урологии ХМАПО.

Беременность у пациентки, пролеченной по поводу экстрагенитальной онкологической патологии, в большинстве случаев сопряжена с высоким перинатальным и акушерским риском [2]. Представляется очевидным возрастание степени подобного риска при сочетании нескольких форм экстрагенитальных заболеваний, и особенно в случаях, когда беременность наступает в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3].

Представляем редкий клинический случай ведения беременности и родов у пациентки И., 34 года. Настоящая беременность первая, наступила в результате применения ВРТ после безуспешного лечения первичного трубно-перитонеального бесплодия в течение 10 лет.

Пациентка наблюдалась по беременности в консультативной поликлинике Харьковского городского перинатального центра, куда обратилась 08.06.2012 в сроке беременности 13 нед. Беременность протекала на фоне тяжелой экстрагенитальной патологии. После перенесенной в 1987 году закрытой черепно-мозговой травмы имели место посттравматический церебральный арахноидит, ликворно-гипертензионный эписиндром с генерализованными приступами, астенический синдром.

Из анамнеза известно, что в 2009 году у пациентки И. была выявлена опухоль мочевого пузыря, трижды оперирована в Харьковском областном клиническом центре урологии и нефрологии имени В. И. Шаповала. 28.04.2009 г. произведена трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью, установлен диагноз – «рак мочевого пузыря» (Т2N0М0 II стадия, II клиническая группа), в связи с чем 22.06.2009 г. произведены лапаротомия, радикальная цистэктомия с ортотопической цистонеопластикой по Штудеру¹, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период осложнился вскрывшимся резидуальным абсцессом брюшной полости, диффузным серозным перитонитом, спаечной болезнью органов брюшной полости, вследствие чего 25.07.2009 произведена лапаротомия, рассечение сращений, трансназальная интубация кишечника, лаваж и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде сформировался наружный тонкокишечный свищ, лечение которого проводилось консервативно. В 2011 году выявлен вторичный камень неоциста, произведена цистолитотриксия с цистолитоэкстракцией.

Беременная относилась к группе высокого перинатального и акушерского риска.

Течение настоящей беременности в 17 недель осложнилось обострением хронического пиелонефрита, лечение которого проводилось в гинекологическом отделении Харьковского регионального перинатального центра (ХРПЦ) III уровня, открытого 02.03.2012 года на базе многопрофильной областной клинической больницы для оказания консультативной и стационарной помощи беременным, роженицам и родильницам с тяжелой экстрагенитальной патологией. Динамичное наблюдение беременных в ХРПЦ проводится с привлечением профильных специалистов КУОЗ «Областная клиническая больница – Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф» в режиме «Перинатального консилиума» и предполагает разработку плана ведения беременности, рекомендаций для дальнейшего наблюдения, сроков госпитализации и родоразрешения.

В 26 недель беременности выявлено низкое расположение плаценты (плацента по передней стенке матки, 40 мм от края внутреннего зева), пациентка госпитализирована в отделение патологии беременности и экстрагенитальной патологии ХРПЦ, где проводилось дальнейшее наблюдение и ведение беременности. С 26–27 недель отмечалось развитие первичной плацентарной дисфункции, тенденция к задержке роста плода (ЗРП), периодически регистрировались эпизоды нулевого диастолического кровотока (НДК) в одной из артерий пуповины (АП). С 29–30 недель гестации постоянный НДК регистрировался в одной из АП, во второй АП – высокорезистентный кровоток (средние значения систоло-диастолического отношения составляли 3,9±0,44). Фетометрический, допплерометрический, амниометрический мониторинг фетоплацентарной системы проводился 1 раз в 3 дня. С 34 недель и вплоть до родоразрешения фетометрические показатели были ниже 10-го процентиля для гестационного срока, динамика рассчитанного веса плода отсутствовала. При этом регистрировались нормальный объем амниотической жидкости (АЖ) (в среднем 9,57±2,14 см), нормальные гемодинамические показатели мозгового кровотока плода, удовлетворительные показатели вариабельности сердечного ритма и фетальной биофизической активности. От экстренного родоразрешения пациентка категорически отказывалась.

В 37 недель были выявлены признаки централизации фетального кровообращения, свидетельствовавшие о высоком риске развития дистресса плода: снижение индекса АЖ до 4,1 см, снижение пульсационного индекса средней мозговой артерии (СМА) плода до 0,8, прогрессирующее нарушение плодово-плацентарной гемодинамики. 20.11.2012 беременная И. была предоставлена на Перинатальный консилиум, поставлен диагноз «Беременность I, 37 недель», наступившая в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение). Роды I, I позиция, передний вид, головное предлежание плода. Субкомпенсированная, с тенденцией к декомпенсации плацентарная дисфункция, нарушение артериальной гемодинамики фетоплацентарного комплекса 3 стадии; синдром внутриутробной задержки роста плода II–III степени, ассиметричный вариант; маловодие; антенатальный дистресс плода. Посттравматический церебральный арахноидит, ликворно-гипертензионный эписиндром с генерализованными приступами, астенический синдром.

Учитывая наличие тяжелой экстрагенитальной патологии у беременной, необходимость проведения оперативного родоразрешения, крайне высокую техническую сложность планируемого оперативного вмешательства, особенности проведения предыдущих операций на мочевом пузыре и кишечнике, риск возникновения хирургических и урологических осложнений у беременной из группы риска по развитию акушерских и перинатальных осложнений, решено было провести оперативное родоразрешение беременной в плановом порядке. Были привлечены урологи Харьковского областного клинического центра урологии и нефрологии: к. мед. н., зав. кафедрой общей детской и онкологической урологии И. М. Антонян, ассистент кафедры общей детской и онкологической урологии А. И. Зеленский, к. мед. н., заведующий хирургическим отделением «ОКБ-ЦЭМП и МК» В. А. Вовк, зав. родильным блоком ХРПЦ И. Б. Борзенко, зав. отделением оперативной гинекологии с малоинвазивными технологиями ХРПЦ Р. А. Сафонов.

29.11.2012 в 16:57 с техническими сложностями произведены лапаротомия, кесарево сечение в нижнем сегменте матки. Интраоперационно обращало на себя внимание отсутствие значимого спаечного процесса в области нижнего маточного сегмента на фоне обширного выраженного адгезивного процесса брюшной полости.

29.11.2012 в 17:07 извлечена живая доношенная девочка с признаками симметричной задержки роста, массой 1820 г, длиной 43 см с оценкой по Апгар 7–8 баллов, выложена на грудь папе в удовлетворительном состоянии.

Новорожденная находилась вместе с матерью в отделении совместного пребывания, на грудном вскармливании. Послеоперационный период протекал гладко, заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5 сутки послеоперационного периода.

Ребенок вместе с мамой находился на выхаживании в отделении постинтенсивного наблюдения и реабилитации новорожденных ХРПЦ.

Обсуждение

Описанный клинический случай является довольно уникальным в плане сочетания экстрагенитальной, гинекологической и акушерской патологии.

Ортотопическая цистопластика у женщин выполняется немногим более 20 лет, поэтому число наблюдений достаточно ограничено [4, 5]. В доступной литературе нам не удалось найти описаний случаев, аналогичных нашему. В то же время имеется достаточное количество публикаций об успешной репродукции пациенток, перенесших в анамнезе онкологические заболевания различной локализации [6].

Особенностью плацентарной дисфункции в представленном случае можно считать преимущественное снижение трофической функции плаценты с длительным сохранением нормальной оксигенации тканей плода. Индивидуальная тактика ведения беременности при плацентарных нарушениях и признаках фетального неблагополучия, в том числе у пациенток с сочетанной многофакторной экстрагенитальной патологией и применением ВРТ, должна основываться на данных комбинированного мониторинга фетоплацентарной системы, что способно обеспечить успешный перинатальный результат.

Литература

1. Національні підходи до впровадження системи регіоналізації перинатальної допомоги в Україні (практичні настанови) // Дайджест професійної медичної інформації. – 2012. – №48-49. – с. 1-59.
2. Lutchman S. K. Fertility in female cancer survivors: pathophysiology, preservation and the role of ovarian reserve testing / S. K. Lutchman, M. Davies // Chatterjee Hum Reprod Update 2005; 11: 69-89.
3. Ginsburg E. S. In vitro fertilization for cancer patients and survivors / E. S. Ginsburg, E. H. Yanushpolsky, K. V. Jackson // Fertil Steril 2001; 75: 705.
4. Комяков Б. К. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин / Б. К. Комяков , В. А. Фадеев, А. И. Новиков и др. // Урология. – 2006.– №6.– с. 44-48.
5. Cancrini A. Orthotopic ileal neobladder infemale patients after radical cystectomy: 2-year experience / A. Cancrini, P. De Carli, H. Fattahi et al. // J. Urol. – 1995. – Vol. 153. – P. 956-958.
6. Writchley H. O. Impact of cancer treatment on uterine function. /H. O. Writchley, W. H. Wallace // J. Natl Cancer Inst Monogr 2005; 34:64

Секреты от профессионала

Заботясь о дальнейшем образовании наших читателей, мы приглашаем для проведения мастер-классов лучших экспертов.

В этот раз нас посетила международный эксперт по патологии шейки матки профессор Светлана Ивановна Роговская.

11 октября 2013 года в Киеве был проведен мини-МВА по гинекологии, посвященный патологии шейки матки и кольпоскопии.

Это событие наши читатели ждали с особым интересом, ведь Светлана Ивановна – настоящий профессионал, координатор информационного проекта при ВОЗ HPVtoday по Восточной Европе, постоянный участник всех международных конгрессов по проблеме патологии шейки матки, автор многочисленных монографий.

Практическому врачу приходится постоянно пополнять знания о современных технологиях и, базируясь на достижениях современной доказательной медицины, индивидуализировать подходы к ведению пациенток с патологией шейки матки. Мы благодарны всем участникам мастер-класса – нам было интересно с вами, и надеемся на новые встречи.

 Самые увлекательные моменты  мы запечатлели на фотографиях, которые можно  найти здесь:

http://goo.gl/lkgKzU

Цервикальный пессарий у беременных женщин с короткой шейкой матки

Обзор литературы

 Введение

Спонтанные преждевременные роды, которые возникают примерно в 5–13% беременностей, являются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности [1–4]. Тем не менее, за последние 10 лет частота их возникновения существенно не изменилась. За последнее десятилетие, благодаря широкому внедрению в практику антенатальной профилактики РДС кортикостероидами, улучшению качества неонатальной помощи (в т. ч. сурфактант и современная дыхательная аппаратура), увеличился процент выживаемости глубоко недоношенных детей. Однако глобального улучшения показателя перинатальной смертности не произошло.

На сегодняшний день в мире приоритетным направлением считают прогнозирование и профилактику преждевременных родов, полагая, что лучше предотвратить рождение недоношенного ребенка, чем бороться с последствиями. Особые надежды возлагают сегодня на выявление факторов риска спонтанных преждевременных родов и разработку эффективных мер профилактики.

Одним из достоверных и объективных факторов риска преждевременных родов является несостоятельность шейки матки. Этот фактор риска можно заподозрить ретроспективно, на основании данных анамнеза, но также можно выявить во время беременности и наблюдать в динамике с помощью трансвагинальной соноцервикометрии. Доказано, что измерение длины шейки матки во время УЗИ на 20–23 неделе беременности может увеличить процент выявления беременных с повышенным риском преждевременных родов [6–8]. Это в равной степени касается как одноплодных, так и многоплодных беременностей. Известно, что бессимптомные женщины с короткой шейкой матки (≤25 мм) имеют повышенный риск спонтанных преждевременных родов.

Разумеется, выявление короткой шейки, раскрытого внутреннего зева, пролабирующих оболочек, потеряло бы всякий смысл при отсутствии реальных возможностей терапевтического вмешательства. Таковых возможностей на сегодняшний день немного, а основными конкурентами являются шов на шейку матки и цервикальный пессарий.

 Цервикальный пессарий (цервикальное маточное кольцо) – это устройство, которое использовалось в Европе в течение последних 50 лет [9]. Большинство опубликованных исследований являются ретроспективными или исследованиями случай-контроль, их результаты показали, что пессарий может использоваться в качестве эффективного средства профилактики преждевременных родов у пациенток группы риска [10]. Следует сказать, что во всех упоминаемых в данном обзоре исследованиях изучали эффект силиконового пессария (рис. 1, 2), а не того жесткого устройства, которое доступно сегодня в Украине. Силиконовые пессарии были разработаны профессором Биргит Арабин (http://www.dr-arabin.de/e/cerclage.html) и сегодня широко применяются в Европе и некоторыми нашими коллегами в Украине, поскольку пессарий можно легко приобрести на сайте проф. Арабин.

В 2012 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP), в котором оценивали влияние цервикального пессария (рис. 1) на возникновение спонтанных преждевременных родов у бессимптомных женщин [25].

Перспективное открытое рандомизированное клиническое исследование было проведено в пяти больницах Испании. Беременным женщинам (в возрасте 18–43 лет) с одноплодной беременностью, проходившим рутинное УЗИ второго триместра на 18–22 неделе беременности, предлагали трансвагинальное УЗ-измерение длины шейки матки в качестве предиктора спонтанных преждевременных родов [11].

Длина шейки матки измерялась согласно критериям Фонда медицины плода (http://www.fmfua.com/) [12].

Женщинам с длиной шейки матки 25 мм и менее предлагалось принять участие в исследовании PECEP (цервикальное кольцо для профилактики преждевременных родов). К критериям исключения относились серьезные аномалии развития плода, болезненные регулярные сокращения матки, сильное влагалищное кровотечение, разрыв оболочек, placenta praevia, конизация шейки матки в анамнезе или цервикальный серкляж in situ.

После получения от женщин письменного информированного согласия, они были произвольно распределены в группу с использованием цервикального пессария или в группу выжидательной тактики ведения, в соотношении 1:1. 

У всех пациенток были взяты цервикальные и влагалищные мазки на бактериологический анализ. Если наличествовали визуальные признаки инфекции, то проводилось соответствующее лечение, и установка пессария откладывалась на одну неделю. Проводилось обследование на предмет расширения шейки матки или видимых оболочек. Если после установки устройства обнаруживались признаки бактериальной инфекции, пессарий не удалялся, но проводилась соответствующая антибиотикотерапия. Пациенткам основной группы устанавливали устройство и подробно инструктировали о последующем обращении с ним. Особое внимание обращалось на необходимость немедленного сообщения о любых неблагоприятных симптомах.

В исследовании использовали цервикальные маточные кольца, сертифицированные на соответствие европейским нормам (CE0482, MED/CERT ISO 9003/EN 46003; доктор Арабин, нижний больший диаметр 70 мм, высота 30 мм, и верхний меньший диаметр 32 мм).

Обе группы беременных ежемесячно вплоть до родов осматривались клинической командой испытания в каждом центре. Проводилось абдоминальное УЗИ для оценки биометрических показателей и состояния плода, в группе пессария выполнялся клинический анкетный опрос для подтверждения правильного размещения устройства, выполнялся вагинальный мазок для исследования на предмет бактериологической инфекции, и трансвагинальное УЗИ для измерения длины шейки матки (рис. 3). 

Маточное кольцо удалялось на 37-й неделе беременности. Показаниями для удаления маточного кольца раньше этого срока были сильное влагалищное кровотечение, высокий риск преждевременных родов с постоянными сокращениями матки, несмотря на токолиз, или серьезный дискомфорт, испытываемый пациенткой.

 Результаты исследования PECEP

Исследование проводилось с июня 2007 г. по июнь 2010 г. В течение периода исследования 18235 женщинам с одноплодной беременностью было предложено трансвагинальное УЗ-измерение длины шейки матки при сканировании во втором триместре; 11875 из них предоставили письменное информированное согласие. 385 (53%) женщин с короткой шейкой матки согласились принять участие в исследовании. Их произвольно распределили в группу с установкой маточного кольца и в группу выжидательной тактики ведения.

Не было отмечено расширения шейки матки или пролабирования оболочек, хотя четыре (2%) из 190 пациентов в группе установки пессария имели очень короткую шейку (≤5 мм) (минимальная длина шейки матки 4 мм) по сравнению с шестью женщинами (3%) из 190 в группе выжидательной тактики ведения (минимальная длина шейки матки 3 мм).

Уровень первичного исхода – спонтанных родов раньше 34 недели беременности – был значительно выше в группе выжидательной тактики ведения (12 (6%) против 51 (27%), ОШ 0,18 (0,08–0,37), р<0,0001. У четырех женщин (по две в каждой группе), были преждевременные роды по медицинским показаниям.

Общий процент не родивших спонтанно до 34 недели пациенток был значительно выше в группе пессария по сравнению с группой выжидательной тактики ведения (рис. 4). 

Риск спонтанных преждевременных родов до 34 недели беременности в связи с материнским возрастом, индексом массы тела, этническим происхождением, акушерским анамнезом, или длиной шейки матки во время рандомизации достоверно не отличался (отношение шансов, скорректированное по материнскому возрасту, индексу массы тела, этническому происхождению, акушерскому анамнезу, и длине шейки матки во время рандомизации: 25,8, 95% ДИ 7,7–87,1).

Не было отмечено разницы между группами во время рандомизации по частоте бактериального вагиноза (группа с установкой пессария 45 [24%] из 190 по сравнению с группой выжидательной тактики ведения 47 [25%] из 190).

Потребность в токолизе была выше в группе выжидательной тактики ведения 64 (34%) против 101 (53%), ОШ 0,23 (0,16–0,35), р<0,0001). Наиболее часто применяемым токолитиком был атосибан, применяемый на протяжении 48 часов; в группе выжидательной тактики ведения большему количеству пациенток потребовался также более, чем один цикл токолиза. Потребность в кортикостероидах для профилактики РДС (две дозы бетаметазона 12 мг в день, внутримышечно, в течение 2 дней), была выше в группе выжидательной тактики ведения (80 (42%) против 121 (64%), ОШ 0,41 (0,26–0,64), р<0,0001). Не отмечено различия в частоте хориоамнионита (5 (3%) против 6 (3%), ОШ 0,82 (0,20–3,32), р=0,7596).

Существенные различия между группами были отмечены по вторичным исходам. В группе с установкой пессария наблюдались достоверно более низкая частота рождения детей с массой тела <2500 г (17 (9%) против 56 (29%) ОШ 0,23 (0,12–0,43) р<0,0001), респираторного дистресс-синдрома (5 (3%) против 23 (12%) ОШ 0,20 (0,06–0,55), р=0,0003, сепсиса (3 (2%) против 12 (6%) ОШ 0,24 (0,04–0,90), р=0,0317), и комбинированных неблагоприятных исходов (5 (3%) против 30 (16%) ОШ 0,14 (0,04–0,39), р<0,0001. Не было отмечено различие в показателях смертности новорожденных.

Кроме того, не наблюдалось различие в уровне ятрогенных родов (их количество, за исключением спонтанных родов, в каждой группе составляло два). Уровень преждевременного разрыва околоплодных оболочек при преждевременных родах был выше в группе выжидательной тактики ведения (3 (2%) против 17 (9%), ОШ 0,16 (0,03–0,58), р=0,0013.

Для группы с установкой пессария не сообщалось о серьезных неблагоприятных исходах. Тем не менее, у всех женщин в основной группе отмечались выделения из влагалища после размещения пессария, и для некоторых из этих женщин потребовалась переустановка устройства без его удаления, а одна пациентка нуждалась в удалении и замене пессария. Согласно результатам опроса материнской удовлетворенности [16], боль во время установки маточного кольца оценивалась в среднем на уровне 4 (по шкале от 0 до 10), а боль во время удаления – на уровне 7 (шкала 0–10); и 181 (95%) из 190 пациенток рекомендовали бы это вмешательство другим женщинам.

Также были получены данные по исходу беременности от 11518 (97%) из 11875 женщин, у которых была первоначально измерена длина шейки матки; 227 (2%) из 11 518 женщин имели спонтанные преждевременные роды до 34 недели. 152 (21%; 12 в группе установки пессария, 51 в  группе выжидательной тактики ведения и 89 отказались участвовать) из 726 женщин с длиной шейки матки 25 мм или меньше и 75 (<1%) из 10792 с длиной шейки матки больше 25 мм, имели преждевременные роды.

Обсуждение

Уровень спонтанных родов до 34 недели беременности был ниже в группе установки пессария. Пока что исследование M. Goya является первым многоцентровым рандомизированным исследованием использования цервикального пессария для профилактики преждевременных родов [25].

Тем не менее, потенциальные преимущества этого устройства были успешно протестированы в прошлом – Арабин и коллеги [16] сообщали о нулевом уровне преждевременных родов до 34 недели, когда они установили пессарий женщинам с короткой длиной шейки матки на 22 неделе, по сравнению с почти 50% преждевременных родов в соответствующей контрольной группе.

Несмотря на то ограничение, что это исследование доктора Арабин не было рандомизированным, результаты были достаточно многообещающими, чтобы проводить дальнейшее исследование.

Sieroszewski с коллегами [17] описали серию случаев из 54 беременных женщин. Установка цервикального пессария у женщин с длиной шейки матки между 15 мм и 30 мм дала в результате уровень преждевременных родов до 29 недели 1,9%, а срочных родов 83,3%. Результаты исследования Goya усиливаются вовлечением почти 15 000 беременных женщин. Этим пациенткам предложили пройти исследование длины шейки матки, что позволило нам обнаружить у приблизительно 6% этой популяции женщин повышенный риск преждевременных родов. Женщины, которые согласились участвовать, были произвольно централизованно распределены в больницу Валь д'Эброн, и последующее наблюдение и методы установки пессария тщательно контролировались. Использование этой модели придало результатам исследования дополнительную поддержку, потому что, несмотря на значительно большее количество пациенток, наблюдался низкий уровень родов до 34 недели беременности (6%) в группе с установкой пессария по сравнению с группой выжидательной тактики ведения (27%).

Группы были хорошо сбалансированы на исходном уровне, что дает возможность считать цервикальный пессарий потенциально ценным для женщин с высоким риском преждевременных родов. Кроме того, цервикальный пессарий может быть полезным для беременных женщин с короткой шейкой матки независимо от акушерского анамнеза и может уменьшать риск преждевременных родов у впервые рожающих женщин.

Уровень увеличения срока беременности на момент родов у впервые рожающих женщин соответствовал результатам предварительного сообщения Арабин и коллег [16].

Goya с коллегами избрали в качестве граничного значения 25 мм, на основании пятого центиля для испанской популяции [19] и его доказанной связи со значительно повышенным риском преждевременных родов [20]. Ранее уровень преждевременных родов для этой группы составлял примерно 30% [21]. Результаты недавнего мета-анализа подтверждают, что 25 мм является наилучшим граничным значением для прогноза преждевременных родов до 35 недели [22].

Измерение длины шейки матки при помощи УЗИ, в качестве скринингового теста, широко используется в связи с его достаточно низкой стоимостью, коротким курсом обучения, и хорошей переносимостью пациентками [23]. Ранее Goya с коллегами описали новую технику измерения длины шейки матки у беременных женщин с установленным пессарием [13]. Кроме того, размещение цервикального пессария является доступной, атравматичной процедурой, легкой как в установке, так и, в случае необходимости, удалении [16].

Кроме того, исследование Goya показало, что в группе лечения тяжелые неблагоприятные симптомы встречались редко. Тем не менее, у пациенток наблюдалось небольшое увеличение количества выделений из влагалища белого цвета, без запаха. Кроме того, 15% пациенток через несколько недель ощущали пессарий внутри влагалища без каких-либо других симптомов.

Механизм действия цервикальных пессариев еще до конца не разъяснен. Теоретически, эффект основывается на их механической способности сгибать шейку матки назад, не только немного удлиняя ее, но также изменяя угол между шейкой и маткой, что не только укрепляет цервикальный канал, но и уменьшает контакт оболочек с влагалищем, так или иначе сохраняя их целостность. Точный механизм благоприятного эффекта цервикального пессария не известен, возможно, он поддерживает иммунологический барьер между хориоамниотическим внеяйцевым пространством и влагалищной микрофлорой, как это постулировалось когда-то для шва на шейку матки. Для разъяснения механизма действия этого устройства необходимы дальнейшие исследования.

Хотя результаты, полученные Goya с коллегами, показали значительное снижение уровня неонатальной заболеваемости, дизайн исследования не предполагал оценки уровня неонатальной заболеваемости или смертности в качестве основного результата. Чтобы подтвердить эти результаты, необходимы дальнейшие исследования. Goya с коллегами запланировали долгосрочное наблюдение младенцев до возраста 2 лет, чтобы обнаружить и сравнить особенности развития в этих двух группах.

Поиск безопасного, недорогого способа (38 евро за маточное кольцо) снижения уровня преждевременных родов в мире и связанных с ними осложнений является достойной целью. Результаты существующих, пока еще не многочисленных, научных работ, открывают дорогу дальнейшим исследованиям.

Простота использования пессария, в сравнении со швом на шейку матки, делает это устройство весьма перспективным для широкого использования во всем мире. Дальнейшие исследования с намного большей выборкой и возможным вовлечением большого количества центров в нескольких странах не только необходимы, но и уже строго обоснованы [24].

При этом, необходимо помнить, что использование цервикальных пессариев требует как минимум компетентности в УЗ-оценке шейки матки, и тщательного инструктирования пациенток с установленным пессарием.

Список литературы находится в редакции.