Генетичні чинники тромбофілії та можливості їх діагностики

Тромбофілією називають підвищену схильність організму до розвитку тромбозів, яка обумовлена порушеннями регуляторних механізмів системи гемостазу або зміною властивостей окремих її ланок. Розрізняють гематологічну (зміни факторів системи згортання, антизгортання та фібринолітичної системи), судинну (атеросклероз, васкуліти і т. п.) та гемодинамічну тромбофілію (різні порушення системи кровообігу)

Клінічно всі тромбофілії характеризуються рецидивуючими множинними тромбозами різної локалізації, тромбоемболіями у басейні легеневої артерії та інфарктами органів, які розвиваються, як правило, у осіб порівняно молодого віку. Оскільки більше половини тромботичних процесів протікають безсимптомно і виявляються тільки після розвитку ускладнень, то важливою є досимптоматична діагностика та профілактика станів, які сприяють тромбоутворенню.

Тромбози як артеріальних, так і венозних судин відіграють значну роль у патогенезі найбільш частих та небезпечних захворювань людини. Венозні тромбози зустрічаються при інсультах (56%), інфарктах міокарда (22%), у більш ніж у 15% випадків онкологічних захворювань (М. В. Котельников, 2003). Основною причиною материнської смертності у промислово розвинених країнах є тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), яка ускладнює перебіг периферичного венозного тромбозу. Встановлено, що ризик розвитку ТЕЛА у вагітних у 7 разів вищий і становить у середньому 0,1–0,2% на 1000 пологів у антенатальному та 0,1–0,8% у постнатальному періодах. Тромбоз глибоких вен виникає переважно у третьому триместрі (1 на 200, або 5,9 на 1000 пологів), однак частіше він виявляється у післяпологовому періоді, тому й частота тромбоемболії у цей час у З–6 разів вища, ніж до пологів (А. А. Баешко, 2001). Крім того, тромбофілічні порушення є одними з ініціюючих факторів у розвитку ускладнень вагітності, таких як невиношування, синдром втрати плода, невдачі екстракорпорального запліднення, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, гестоз, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (А. Д. Макацарія, 2004). Така статистика є вагомою підставою для активних пошуків причин внутрішньосудинного тромбоутворення.

На даному етапі виділено велику кількість первинних (генетично обумовлених) та вторинних (набутих, симптоматичних) тромбофілій, які відрізняються за етіологією, характером порушень у системі гемостазу, ускладненнями та прогнозом. Диференціація цих форм патології принципово важлива, оскільки різні види тромбофілій, незважаючи на дуже схожі клінічні прояви, вимагають застосування принципово різних методів профілактики та лікування. Розвиток тромбозу відбувається у результаті комбінації несприятливих факторів зовнішнього середовища та генетичних факторів ризику. Зовнішні фактори ризику, які є провокуючими, добре відомі. Це травма, хірургічні втручання, надмірні фізичні навантаження, паління, вагітність, антифосфоліпідний синдром (АФС), використання гормональних контрацептивів та ін. До генетичних факторів ризику відносяться мутації, що призводять до порушення функцій антикоагулянтних білків, тромбоцитів, а також деяких ферментних систем, зокрема ферментів метаболізму гомоцистеїну (D.  A. Lane, 2000). Генетичні чинники виявляються у 50% хворих на венозний тромбоз (C. A. Spek, 2000). У осіб з декількома факторами ризику тромбозів чи з комбінацією генетичних та набутих факторів виявляють вищий ризик, ніж у осіб з одним спадковим порушенням гемостазу.

Дослідження останніх років значно розширили розуміння молекулярних механізмів формування тромбофілічних станів. У результаті досліджень взаємодії між генетичними варіантами і функціями організму більш точно встановлено клінічне значення поліморфізму генів. Виявлено, що третина всіх генних локусів містить поліморфні алелі, які відрізняються у різних осіб. Така велика варіація генів дає основу для різного ступеня генетичної схильності до розвитку цілого ряду мультифакторних захворювань, зокрема і до протромботичних станів. В основі спадкової схильності людини до виникнення патології мультифакторного характеру лежить поліморфізм генів, який є складовою ендогенного ризику (В. С. Баранов, 2001).

На даний час виявлено декілька десятків алельних варіантів генів, носійство яких асоційоване з розвитком передтромботичних порушень у системі гемостазу (D. A. Lane, 2000). Більшість з них кодують компоненти плазмової та тромбоцитарної ланок гемостазу, або провокують розвиток станів, задіяних у патогенезі ендотеліальної дисфункції (гіпергомоцистеїнемія, дизліпідемія, артеріальна гіпертензія та ін.). Генетичний поліморфізм так чи інакше пов'язаний з венозними і артеріальними тромбозами, знайдений у багатьох прокоагулянтах, включаючи фактор V згортання крові, протромбін, фібриноген, фактор VII, фактори XI і XIII згортання крові. З підвищеним ризиком виникнення тромбозів асоціюють мутації у генах тромбоцитарних рецепторів, фібринолітичних білків і ферментів, що беруть участь у реметилуванні та трансульфуруванні гомоцистеїну. Відмічено, що дефекти антикоагулянтів збільшують ризик переважно венозних тромбозів. Поліморфізм факторів згортання крові і регуляторів рівня гомоцистеїну характерні для пацієнтів з тромбозом як венозної, так і артеріальної локалізації, а мутаційні зміни тромбоцитарних глікопротеїнів відіграють роль, перш за все, при тромбозах у артеріальному руслі.

Дефекти генів антикоагулянтних білків

Розвиток тромботичних процесів, у першу чергу, асоціюють зі зниженням активності основних фізіологічних антикоагулянтів: антитромбіну III (АТIII) – основного інактиватора усіх ферментних факторів згортання крові і кофактора гепарину, протеїну С та протеїну S (P. C. Comp, 1984).

У 1965 р. О. Egeberg вперше описав норвезьку сім'ю, у якій схильність до венозних тромбозів спостерігалася протягом кількох поколінь та проявлялася у молодому віці. Дослідження крові пацієнтів дозволило виявити значне зменшення (на 40–50%) антитромбіну III. Антитромбін III відіграє роль інгібітора коагуляційного каскаду, є інгібітором тромбіну, а також факторів IXa, Xa, XIa, XIIa і калікреїну, прискорює дисоціацію комплексу VIIa. Дефіцит антитромбіну у плазмі призводить до розвитку тромбофілії. Гомозиготи з мутаціями, які ведуть до дефіциту антитромбіну, зустрічаються вкрай рідко, а практично повна відсутність АТIII у плазмі крові є станом, несумісним з життям (А. Д. Макацарія, 2003). Розрізняють два типи дефіциту АТIII: тип I (класичний) – кількісний дефіцит АТIII, обумовлений його зниженням у плазмі більше ніж на 50%; тип II – функціональний дефіцит, обумовлений функціональною неповноцінністю білка. До теперішнього часу описано понад 250 різних мутацій, асоційованих з дефіцитом АТIII. Частота дефіциту АТIII серед пацієнтів з венозними тромбозами становить 1,9%, частка носіїв у європейській популяції — 0,02–0,16%. Ризик тромбоутворення у носіїв підвищено приблизно у 5 разів (V. De Stefano, 2002).

Протеїн С синтезується у печінці і є вітамін К-залежним зимогеном серинових протеаз. Активований протеїн С (АПС) у присутності протеїну S, іонів кальцію, фосфоліпідів інактивує фактори Va і VIIIa коагуляційного каскаду, а також інгібує утворення тромбіну і фактора Ха. Відомо близько 200 різних мутацій гена протеїну С. Деякі з них призводять до майже повної втрати функції гена і розвитку неонатальної пурпури (purpura fulminans) чи ДВС-синдрому у малюковому віці, інші незначно впливають на функцію білка та лише підвищують ризик розвитку тромбофілії (А. Д. Макацарія, 2003). Дефіцит протеїну С зустрічається у 3,7% осіб з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок. Частота дефіциту протеїну С у європейській популяції становить 0,2–0,4%. Дефіцит протеїну С підвищує ризик тромбоутворення у 5–8 разів (V. De Stefano, 2002).

Протеїн S є кофактором протеїну С при деградації факторів Va і VIIa, володіє АПС-незалежною антикоагулянтною активністю. Розрізняють такі типи дефіциту протеїну S: тип 1 – знижена загальна кількість протеїну і вільна фракція; тип 2 – нормальний рівень загального протеїну S і знижена функціональна активність; тип 3 – низький рівень вільного протеїну S та нормальний рівень загального протеїну S плазми. Тип 1 недостатності обумовлений різними мутаціями гена. Тип 2 зустрічається рідко – описано кілька мутацій. Гомозиготне носійство дефіциту протеїну S призводить до тромботичних ускладнень у новонароджених. У гетерозиготних носіїв тромботичні захворювання проявляються пізніше і м'якше. У європейських країнах частота дефіциту протеїну S становить 0,03–0,13% серед здорових людей і 1–2% у осіб з венозними тромбозами. Дефіцит протеїну S підвищує ризик тромбоутворення у 5–8 разів (R. L. Bick, 2003).

Важкі тромботичні ускладнення виникають у осіб-гомозигот або компаунд-гетерозигот за мутаціями у генах, що кодують антитромбін III, протеїни С і S, проте при гетерозиготному носійстві мутацій для розвитку тромботичного процесу необхідний пусковий чинник – травма, хірургічне втручання, вагітність та інші.

Мутації у генах факторів згортання крові

До нових, ще донедавна невідомих, але досить поширених причин тромбофілії, відноситься стан, викликаний резистентністю фактора V (проакцелерин) до активованого протеїну С. Спадкова резистентність до активованого протеїну С (РАПС) є найбільш частою причиною виникнення первинних тромбофілій. Серед пацієнтів з тромбозами ця патологія зустрічається у 30–60%, а серед клінічно здорових осіб – від 3 до 10% у різних популяційних групах. РАПС у 90% випадків обумовлена мутацією G1691A гена фактора V згортання (FVL G1691, Лейденська мутація). У механізмі згортання крові активований фактор V (фактор Va) відповідає за конверсію протромбіну у тромбінфактор Xa. Мутація гена FV G1691A (заміна гуаніну на аденін) у положенні 1691 екзона 10 призводить до заміни амінокислот у білковому продукті гена Arg у положенні 506 на Gln. (R. M. Bertina, 1994). Зміна молекулярної структури FV порушує деградацію активованого фактора V активованим протеїном С і подовжує час життя прокоагулянтного фактора V, що супроводжується збільшенням утворення тромбіну, посиленням активації FV і FVIII і, отже, призводить до гіперкоагуляції. З іншого боку, порушується утворення FVa з неактивного фактора V, що уповільнює інактивацію FVIIIa. Таким чином, мутація Лейден має подвійний вплив на регуляцію гемостазу. Лейденська мутація успадковується за аутосомно-домінантним типом. Частота мутації FVL G1691 становить 3–5% у європейській популяції, але існують значні регіональні відмінності. Ризик венозного тромбозу у гетерозиготних носіїв підвищується у 4–8 разів, а у гомозигот – у 50–100 разів (H. R. Büller, 2008). Носії мутації фактора V Лейден становлять не менше 18–30% серед хворих з першим епізодом глибокого венозного тромбозу, 50% серед хворих з сімейною тромбофілією і 70% серед осіб з рецидивами тромбозів (Л. П. Папаян, 1999). Результати клінічних досліджень вказують на те, що мутація FVL підвищує ризик розвитку первинних і рецидивуючих венозних тромбозів, тромбозів вен і тромбоемболії легеневої артерії при вагітності та прийомі гормональних контрацептивів. На фоні прийому гормональних контрацептивів ризик тромбозів підвищується у 15–30 разів (T. Rabe, 2011).

Мутація гена протромбіну G20210A є другим найбільш частим генетичним дефектом після Лейденської мутації, який призводить до спадкових тромбозів. Мутація виникає внаслідок заміни нуклеотида гуанін (G) на аденін (A) у позиції 20210 гена протромбіну. Мутація FII G20210A згортання крові виникає у 3'-некодуючому регіоні гена FII, тому не викликає змін у білковому ланцюзі, але ймовірно впливає на регуляцію його кількості. У гетерозиготних носіїв мутації виявляють на 50% вищий рівень хімічно нормального протромбіну у плазмі крові, що призводить до зростання коагуляційного потенціалу і, як наслідок, до розвитку тромбозів. Поширеність мутації FII 20210G/A у європейській популяції становить 1–4%, а у осіб з тромбозами глибоких вен нижніх кінцівок — 9,0–18,0% (J. M. Conroy, 2000). Найбільш характерний клінічний прояв носійства G20210A – рецидивуючі венозні тромбози глибоких вен нижніх кінцівок, тромбози церебральних вен (R. L. Bick, 2003). Ризик розвитку тромбозів у носіїв мутації G20210A зростає при наявності додаткових факторів ризику: вагітності, прийомі гормональних контрацептивів, підвищенні рівня гомоцистеїну, мутаціях гена MTHFR та Лейденській мутації.

Фібриноген – фактор І згортання крові, попередник фібрину. Під дією тромбіну фібриноген перетворюється на нерозчинний у крові фібрилярний білок – фібрин, що становить основу тромбу. Кількість фібриногену визначає в’язкість крові та впливає на інтенсивність агрегації тромбоцитів. Фібриноген – глікопротеїн, який складається з трьох пар неідентичних поліпептидних ланцюгів Аa, Вb та gg, що кодуються трьома різними генами: FGА, FGB та FGG. Описано більше 95 мутацій цих генів, що призводять до дизфібриногенеміі, з них близько 22% асоційовані з різними тромботичними захворюваннями (E. A. Varga, 2008). Передбачається, що найбільш функціонально значимими є нуклеотидні заміни в області гена b-фібриногену (FGB). Існує декілька поліморфних варіантів гена FGB, що ведуть до збільшення рівня фібриногену. Найбільшу цікавість дослідників викликає поліморфний варіант 455 G/A у промоторному регіоні гена. За літературними даними, наявність алеля 455А гена FGB призводить до підвищеної експресії гена і, відповідно, до підвищеного рівня фібриногену у крові на 10–30% (A. P. Reiner, 2006). Частота, з якою зустрічається генотип 455А/A, становить 5–10%. Підвищений рівень фібриногену крові приводить до збільшення ймовірності утворення тромбів і підвищує ризик інсульту у 2,6 рази (ішемічного або геморагічного). Слід пам'ятати, що гіперфібриногенемію викликає і гіпергомоцистеїнемія.

Фактор VII (FVII) згортання крові стоїть на самому початку ланцюга каскадних реакцій, і у кінцевому результаті приводить до утворення згустку фібрину. Активація фактора VII проходить під дією тканинного фактора. У активному стані фактор VII взаємодіє з фактором III, що призводить до активації факторів IX і X системи згортання крові, тобто коагуляційний фактор VII бере участь в утворенні кров'яного згустку. На даний час відомо декілька поліморфних варіантів гена фактора VII. Більшість поліморфних варіантів гена призводять до зниження секреції фактора VII у крові та  зниження його активності. За літературними даними, заміна G на A, яка виникає у положенні 10976, приводить до заміни у білковому ланцюзі (Arg353Gln). При дослідженні пацієнтів зі стенозом коронарних артерій та інфарктом міокарда виявлено, що наявність заміни 10976G/A приводить до зниження рівня фактора VII у крові на 30% і до двократного зниження ризику інфаркту міокарда навіть при наявності помітного коронарного атеросклерозу. Варіант 353Gln (10976A) призводить до зниження експресії гена фактора VII і є фактором ризику розвитку тромбозів та інфаркту міокарда. Поширеність даного варіанту у європейських популяціях становить 10–20% (D. Girelli, 2000).

Коагуляційний фактор XIII (FXIII) – ензим, відповідальний за кінцеву стадію у каскаді коагуляції крові. Фактор XIII – плазмовий глікопротеїн, що циркулює у крові як проензим. Він представлений у вигляді тетрамерного комплексу (А2В2), що складається з двох каталітичних «А»-ланцюгів і двох некаталітичних «В»-ланцюгів. Фактор XIII A каталізує зшивання мономерів фібрину через утворення зв'язків між амінокислотами у положеннях гамма глутаміл-гамма лізин. Фактор XIII А каталізує також зшивання альфа ланцюгів фібрину і альфа-2 інгібітора, фібронектину і фібрину, a також зшивання ланцюгів між колагеном і фібронектином. Вважається, що заміна G на T у другому екзоні гена XIII A1, яка веде до заміни у білковому ланцюзі Val34Leu, призводить до зміни кінетики зшивання фібрину. Показано, що при мутації 34Leu фібринові волокна більш тонкі та зменшена їх пористість. Поширеність заміни Val34Leu у європейській популяції становить близько 20%.

Продовження у наступному номері.

Токсоплазмоз

Какие диагностические тесты соответствуют определенным клиническим ситуациям? (часть 2)

Жан-Бенжамин Мюрат, Элен Фрикер Идальго, Мари-Пьер Бреньер-Пиншар, Эрве Пелу.

Экспертный обзор антиинфекционной терапии. 2013; 11 (9): 943-956.

Впервые статья была опубликована 13 Ноября 2013 года в Expert Review of Anti-Infective Therapy, Великобритания

 Пациенты с иммуносупрессией

 Общие факты

У взрослых наиболее тяжелые случаи токсоплазмоза возникают в группах повышенного риска:

Запобігання перинатальній смертности та перинатальним ускладненням через використання низьких доз аспірину: мета-аналіз

(Prevention of perinatal death and adverse perinatal out come using low-dose aspirin: a meta-analysis)

 Розміщено у Павутинні 22.04.13.

Джерело: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.12421/abstract, Ultrasoundin Obstetrics&Gynecology, Volume 41, Issue 5, pages 491-499, May 2013.

Автори: S. Roberge, K. H. Nicolaides, S. Demers, P. Villa, E. Bujold;

переклад Олексія Соловйова.

Мета. Порівняти вплив низьких доз аспірину від раннього чи пізнішого віку вагітности на ризик перинатальної смертности та перинатальних ускладнень.

 Методи. Було досліджено бази даних (EMBASE, PubMed, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and Web of Science) ключовими словами, дотичними до аспірину та вагітности. Оглянуто лише випадковісні (randomized) перевірені дослідження оцінки запобіжного використання низьких доз аспірину (50–150 мг/день) впродовж вагітности. Первинні наслідки поєднували смерті плодів та новонароджених. Було порівняно сукупні відносні ризики (ВР) з довірчими межами (ДМ) у 95% щодо віку вагітности та призначення низьких доз аспірину (≤16 тиж. проти > 16 тиж. вагітности).

Наслідки. В аналіз було включено 8377 цитат, 42 дослідження (27222 жінки). Мірилом включення були чинники ризику прееклямпсії: відсутність попередніх пологів, багатоплодова вагітність, хронічна гіпертензія, серцево-судинні чи ендокринні хвороби, попередні гіпертензія під час вагітности або затримка росту плода, та/або аномальні допплерівські показчики маткових артерій. Після порівняння з контролем визначено, що ранній початок вживання низьких доз аспірину (≤16 тиж.) був пов'язаний із суттєвішим зменшенням, ніж пізніший початок (>16 тиж.), перинатальної смертности (ВР = 0,41 (95% ДМ, 0,19–0,92), проти ВР = 0,93 (95% ДМ, 0,73–1,19), P = 0,02), прееклямпсії (ВР = 0,47 (95% ДМ, 0,36–0,62) проти ВР = 0,78 (95% ДМ, 0,61–0,99), P<0,01), тяжкої прееклямпсії (ВР = 0,18 (95% ДМ, 0,08–0,41) проти ВР = 0,65 (95% ДМ, 0,40–1,07), P<0,01), затримки росту плода (ВР = 0,46 (95% ДМ, 0,33–0,64) проти 0,98 (95% ДМ, 0,88–1,08), P<0,001) та передчасних пологів (ВР = 0,35 (95% ДМ, 0,22–0,57) проти 0,90 (95% ДМ, 0,83–0,97), P<0,001).

Висновки. Вживання низьких доз аспірину, розпочате ≤16 тижнів вагітности, пов'язане із суттєвішим зменшенням перинатальної смертности та инших небажаних перинатальних наслідків, ніж початок уживання низьких доз аспірину >16 тижнів.

 Copyright © 2013 ISUOG.

Published by John Wiley&Sons Ltd.

 Нова ознака допомагає визначити ризик прееклямпсії під час вагітности

Novel marker helps identify preeclampsia risk in pregnancy

 Розміщено у Павутинні 07.03.13.

Джерело: http://www.eurekalert.org/pub_releases/2013-03/acoc-nmh030613.php.

Автор: Beth Casteel, American College of  Cardiology; San Francisco, California;
переклад Олексія Соловйова.

 Вимірювання відносних змін у кількості підшкірних капілярів є точнішим провісником ймовірности розвитку прееклямпсії. Вагітні жінки зі зменшеною кількістю підшкірних капілярів під час вагітности можуть мати підвищений ризик прееклямпсії, – було повідомлено дослідниками на 62-й Щорічній Науковій Сесії Американського Товариства Кардіології (American College of Cardiology's 62^nd Annual Scientific Session). Дослідники кажуть, що спостереження за такими змінами дрібних судин у ранніх термінах вагітности можуть дозволити вжити медичні заходи задовго до появи ознак цього небезпечного для життя ускладнення.

Дослідження, здійснене англійськими фахівцями, включило оцінку дрібних судин на різних ділянках 305 жінок від ранньої вагітности впродовж її перебігу з метою пошуку провісників підвищеного ризику розвитку прееклямпсії. Це дослідження стало продовженням попереднього від 2001 року, коли та сама група дослідників вивчала жінок із визначеною прееклямпсією у пізніх термінах вагітности. При цьому дослідженні визначено, що жінки з розвитком прееклямпсії навіть до 20 тижнів вагітности мали суттєво меншу кількість капілярів порівняно з очікуваною кількістю у тих, хто не мав прееклямпсії. Ці дані показують, що використання таких новітніх і простих вимірювань, схоже, виявляють 87% жінок, схильних до розвитку прееклямпсії, і є покращенням просівних (screening) проб, які використовуються тепер. Повторні такі вимірювання впродовж вагітности у 27 тиж. і пізніше показали меншу точність (75%).

«Ми знайшли, що передбачувальна цінність вимірювання [відносних] змін значно випереджає точність передбачення за допомогою [допплерівського дослідження маткових артерій], яке використовується зараз» – сказав Tarek Antonios, лікар зі St. George's University of London, провідний дослідник групи. «Якщо результати дослідження підтвердяться у більшій групі, ця техніка зможе змінити клінічну практику й використовуватиметься як новітній шлях до передбачення прееклямпсії, таким чином більш завчасно можна буде надати медичну допомогу і запобігти тисячам смертей жінок та сотням тисяч смертей малюків внаслідок цієї хвороби».

Прееклямпсія характеризується стрімким зростанням кров'яного тиску, виділенням білку через сечу та набряком ніг після 20 тиж. вагітности. Наразі точна причина прееклямпсії не зовсім зрозуміла, проте накопичуються докази щодо поширених аномалій дрібних судин, мікроциркуляції, що передують прееклямпсії. Коли капіляри закриті або зменшені у своїй кількости, порушується звичайний кровоплин і тканини тіла страждають від браку кисню. Брак кисню (чи hypoxia) вважають запуском порушень, що спричиняють прееклямпсію.

Прееклямпсія уражає до 7% усіх вагітностей. Вона також є другою найпоширенішою причиною смерти впродовж вагітности після ускладнень у пологах. Цей стан ушкоджує судини тіла і, нелікований, підвищує ймовірність розвитку еклямпсії, що грецькою означає спалахи світла, оскільки з'являється раптово. Еклямпсія може спричиняти небезпечні греці (апоплексичні удари), параліч та ушкодження багатьох органів. До того ж, прееклямпсія може припиняти кровопостачання плоду та спричиняти передчасне розродження або навіть смерть. Д-р Antonios каже, що багато жінок у країнах, які розвиваються, гинуть від цього стану невдовзі після його діагностики внаслідок неможливости надати відповідну медичну допомогу.

Тепер для визначення жінок із підвищеним ризиком прееклямпсії користуються допплером маткових артерій, вивчаючи у них матковий кровоплин. Проте, д-р Antonios каже, що цей спосіб має точність лише 50%. У цьому дослідженні лікарі вимірювали щільність шкірних капілярів згідно добре спланованому протоколу під час п'яти послідовних, заздалегідь визначених відвідувань 322 жінок европейського походження, з яких 305 особам було здійснено повне обстеження. «Ми знайшли, що вивчення мікроциркуляції й вимірювання змін у капілярах може передбачити прееклямпсію точніше, і це є вражаючою новиною» – сказав д-р Antonios. «Така оцінка є цілком неінвазивною, безболісною, триває лише 20 хвилин, доки пацієнтка зручно сидить, розмістивши свої долоні під спеціально спроектованим мікроскопом». Він додав, що поєднання новітнього підходу з допплерометрією показника поштовху (pulsatility index) маткових артерій підвищить точність передбачення.

Чинниками підвищеного ризику прееклямпсії є попередня прееклямпсія чи хронічна гіпертензія в анамнезі, підвищені показники поштовху при допплерометрії маткових артерій, але найкращим провісником прееклямпсії була капілярна розрідженість у 27–32 тижні. Инші відомі чинники ризику прееклямпсії включають: вік понад 40 років, першу вагітність, багатоплодову вагітність, ожиріння, цукрицю (diabetes mellitus) або хронічні хвороби нирок, прееклямпсію у родинному анамнезі.

Д-р Antonios сказав, що для підтвердження одержаних попередніх результатів потрібно ще більше дослідження із залученням до нього різноманітніших жінок.

РАССТРОЙСТВО С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

в практике врача первого контакта

Синдром дефицита внимания и гиперактивности является хроническим психическим расстройством, которое проявляется гиперактивностью и импульсивностью в сочетании с невнимательностью, приводящими к стойкой социальной или школьной дезадаптации.

Это расстройство имеет целый ряд социально значимых негативных последствий, таких как формирование оппозиционно-вызывающего или асоциального поведения, развитие зависимости от психоактивных веществ, тревожно-депрессивных расстройств, а также увеличение детского травматизма. Насколько значима проблема расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью (РДВГ) у детей в современном обществе, могут продемонстрировать представленные в таблице 1 обобщенные результаты большого исследования по РДВГ среди американских школьников, проведенного Расселом Баркли – одним из наиболее авторитетных ученых в этой области.

Распространенность РДВГ достаточно высока. По различным оценкам, частота выявления РДВГ у детей в различных странах колеблется от 2 до 20%, в среднем составляя около 5%. Учитывая высокую распространенность РДВГ и столь значимые его социальные последствия, Всемирная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий (IACAPAP) признала РДВГ проблемой номер один в сфере здравоохранения детей и подростков.

В последние годы в Украине значительно возрос интерес к проблеме РДВГ. В 2009 году был утвержден национальный протокол по диагностике и лечению данного расстройства, соответствующий международным стандартам ведения пациентов с РДВГ. Согласно этому протоколу, врачи первого контакта – педиатры и семейные врачи – являются обязательными участниками диагностического процесса. На них возлагается задача первичной диагностики РДВГ и исключение соматических, неврологических или психологических проблем, которые могут иметь симптомы, подобные РДВГ.

В связи с этим педиатры и семейные врачи должны быть осведомлены об основных проявлениях РДВГ, принципах его диагностики, порядке и методике диагностического процесса, а также о современных, основанных на доказательствах, подходах к лечению.

Терминология

Критерии диагностики РДВГ описаны в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам IV пересмотра (DSM-IV-TR – The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^th Edition).

При этом выделяют 3 подтипа РДВГ:

1) с преобладающей гиперактивностью/импульсивностью;

2) с преобладающим дефицитом внимания, и

3) комбинированный (смешанный).

У нас более привычным является употребление термина «синдром дефицита внимания и гиперактивности», однако в современных международных классификациях, так же, как и в национальном протоколе, используется определение «расстройство». В МКБ-10 понятию РДВГ соответствует термин «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1) в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте». Критерии диагностики гиперкинетического расстройства соответствуют критериям диагностики комбинированного типа РДВГ, т. е. включают и наличие признаков гиперактивности/импульсивности, и наличие дефицита внимания. В Украине используются критерии МКБ-10.

Этиология

РДВГ имеет нейробиологическую природу, характер и тяжесть его проявлений зависит от сочетания биологических и средовых факторов. Наибольший вклад в развитие РДВГ вносят генетические факторы. Наследственный характер расстройства удается проследить в 80% случаев. Уже идентифицировано несколько генов, связанных с развитием РДВГ, и, по всей видимости, будут выявляться и другие. К другим факторам, в различной степени способствующим формированию РДВГ, в настоящее время относят употребление матерью алкоголя и курение во время беременности, недоношенность и очень низкую массу тела при рождении, обнаружение повышенных концентраций свинца в организме ребенка, постнатальные травмы головного мозга.

Исследования показали, что у детей с РДВГ имеет место нарушение нейротрасмиссии моноаминов (дофамина, норадреналина) в синапсах префронтальной коры, а также в тех центрах головного мозга, которые играют важную роль в процессах концентрации внимания и волевого контроля.

В разное время выдвигались гипотезы, что РДВГ может быть результатом излишнего употребления сахара, пищевых добавок, чрезмерного просмотра телепередач, но ни одна из них не получила подтверждения. Также не было доказано и то, что РДВГ является следствием неправильного воспитания ребенка. Но, в то же время, признается, что неблагоприятные взаимоотношения в семье могут усиливать проявления РДВГ и способствовать возникновению сопутствующих поведенческих проблем.

Появление симптомов РДВГ может быть побочным явлением при применении некоторых лекарственных препаратов (в основном – противосудорожных), но эти эффекты обратимы.

Клинические проявления

РДВГ манифестирует тремя основными группами симптомов:

1) Невнимательность (дефицит внимания) при РДВГ характеризуется, в первую очередь, неспособностью длительно сосредотачивать внимание и не отвлекаться при выполнении какой-либо работы. Чаще всего это проявляется при выполнении монотонной, неинтересной для ребенка работы, например, школьного домашнего задания. Дети с РДВГ не могут достаточно долго концентрировать внимание, даже если они нацелены на успешное выполнение задания. Обычно, они начинают отвлекаться уже через несколько минут от начала работы, бросают ее, недоделав, перескакивают с одного задания на другое, делают много помарок и досадных ошибок. Такой результат вызывает отчаяние не только родителей, но и самого ребенка.

С другой стороны, если работа интересна ребенку, то проблем с концентрацией внимания у него может и не возникать. Объем внимания у детей с РДВГ не нарушен, т. е. они могут запомнить столько же, сколько и дети без этой проблемы.

2) Гиперактивность. Под гиперактивностью понимают чрезмерную, неадекватную выполняемой задаче, деятельность, а также деятельность, нецелесообразную или неприемлемую для данной ситуации. Гиперактивность – один из наиболее ранних признаков РДВГ. В дошкольном возрасте гиперактивные дети постоянно куда-то бегут, карабкаются наверх, все хватают, разрушают, беспрестанно разговаривают. Кажется, что они никогда не останавливаются. В школе этим детям трудно высидеть спокойно весь урок, они извиваются, ерзают на стульях, стучат предметами, дергают ногами.

Повышенная двигательная активность сохраняется даже во сне. Так, для детей с РДВГ характерны такие нарушения сна как синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностей. Синдром беспокойных ног или синдром постоянного дискомфорта в ногах – наличие неприятного глубокого дискомфорта в икрах при сидении или лежании, особенно перед сном, обуславливающий непреодолимое желание двигать ногами. Синдром периодических движений конечностей чаще возникает в 1-й и 2-й фазах сна без быстрых движений глазных яблок, когда у ребенка наблюдаются ритмичные сокращения ног (чаще) или рук каждые 0,5–5 сек на протяжении 5–90 сек.

С возрастом внешние проявления гиперактивности ослабевают, но при этом подростки или взрослые ощущают внутреннее беспокойство. Они часто испытывают потребность быть чем-то занятыми и могут пытаться делать несколько дел одновременно.

При оценке гиперактивности важно отличить повышенную двигательную активность, связанную с возрастом и темпераментом, являющуюся вариантом нормы. Так, если ребенок гиперактивен в семейном окружении, но может спокойно вести себя в общественных местах, в школе – это не РДВГ. Если ребенок очень подвижен во время игр, на прогулках, во время школьных перемен, то это также может быть вариантом нормы. Большее диагностическое значение имеют избыточные бесцельные движения, не нужные для выполнения какой-то задачи (например, раскачивание на стуле, перекладывание предметов туда-сюда, стучание карандашом по столу) или двигательная активность, неприемлемая для данной ситуации с позиций принятых в обществе культурных норм. Наконец, если гиперактивность не сопровождается дезадаптирующими формами поведения, то она тоже не может считаться признаком РДВГ.

3) Импульсивность – нарушение волевого контроля над мышлением, поведением и влечениями. Импульсивность проявляется в невозможности сдержать свою непосредственную реакцию на что-либо или подумать прежде, чем сделать что-либо. Импульсивные дети часто выпаливают ответ раньше, чем им закончили задавать вопрос, они вмешиваются в разговоры, вставляют неподходящие комментарии, не сдерживают своих эмоций, действуют немедленно, не задумываясь о последствиях своего поведения. Они не могут дождаться своей очереди в игре, могут отобрать игрушку у другого ребенка или ударить, если они расстроены. В старшем возрасте дети, подростки и даже взрослые импульсивно выбирают себе те занятия, которые приносят пусть небольшую, но немедленную отдачу, вместо того, чтобы заняться делом, требующим больших усилий, но и дающим гораздо большее, но не скорое, вознаграждение.

Различают когнитивную и поведенческую импульсивность. Когнитивная импульсивность выражается в необдуманности суждений, поспешности выводов, дезорганизованности мышления, а поведенческая – в нарушении контроля над поступками и влечениями, формировании антисоциального поведения.

Дефицит внимания, гиперактивность и импульсивность – три главные проблемы детей с РДВГ. В свою очередь, они способствуют формированию целого ряда трудностей в психологическом функционировании у детей, подростков и взрослых с РДВГ.

Вот основные из них:

1) Проблемы с рабочей памятью – т. е. способностью удерживать в памяти информацию, необходимую для выполнения каких-то действий сейчас или в ближайшем будущем. Детей и подростков с РДВГ, имеющих проблемы с рабочей памятью, называют забывчивыми, неорганизованными, непредусмотрительными. Они опаздывают, забывают о важных событиях, доделывают работу в последний момент, и, в целом, менее приспособлены к выполнению каких-либо долгосрочных планов. Описанные проблемы более характерны для подростков и взрослых с РДВГ.

2)            Проблемы со способностью следовать четким инструкциям, указаниям, правилам, а соответственно – также юридическим и моральным принципам.

3)     Проблемы с мотивацией. Поскольку дети с РДВГ очень зависимы от поощрения и предпочитают выбирать такой вид деятельности, при котором вознаграждение или поощрение последуют незамедлительно, им трудно заставить себя заняться чем-то таким, что не принесет результата немедленно. В таких случаях они предпочитают тактику устранения или отвращения к работе, жалуются на неспособность или неумение, и нередко в экстренных ситуациях, требующих быстро активизироваться и собраться, дети с РДВГ, наоборот, становятся «сонными» и апатичными.

4)     Проблемы с творческим подходом к решению поставленных задач. Дети и подростки с РДВГ оказываются менее изобретательными, менее гибкими и менее способными к разрешению проблем при достижении долгосрочных целей. Если при выполнении какой-либо работы возникает неожиданное препятствие, то вместо того, чтобы собраться, быстро просчитать возможные варианты решения и выбрать оптимальный, ребенок с РДВГ скорее отреагирует автоматически или под влиянием импульса. Поэтому даже небольшое препятствие может заставить ребенка бросить работу недоделанной. Эта же проблема может быть очевидной в речи или письме детей с РДВГ, когда они не могут эффективно и полноценно выразить словами свои мысли. В этом случае ребенок не может продемонстрировать учителю свои знания, получает низкие оценки, расстраивается, озлобляется и может забросить учебу.

5)     Нестабильность количества, качества и скорости выполнения работы. Невнимательность и импульсивность могут быть причиной того, что одну и ту же работу ребенок с РДВГ один раз может выполнять аккуратно, быстро и четко, а в другой – долго, беспорядочно и с ошибками.

Диагностика РДВГ, в первую очередь, основывается на выявлении у ребенка признаков гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания в соответствии с критериями МКБ-10 (табл. 2). Кроме того, важно понимать, что диагноз РДВГ правомочен только в случае, если:

• хотя бы некоторые из симптомов появились в возрасте до 7 лет;
• симптомы проявляются не менее чем в двух ситуациях (дом, школа, внеклассные занятия, работа);
• симптомы вызывают существенное клиническое страдание, нарушение социального функционирования, препятствуют успешной учебе или профессиональной деятельности (у взрослых);
• симптомы присутствуют на протяжении не менее, чем 6 месяцев.

Согласно принятому в Украине протоколу, диагностика РДВГ осуществляется поэтапно. Первый этап – первичный скрининг, осуществляемый педагогами детских дошкольных учреждений, учителями и школьными психологами. На этом этапе проводится оценка детей по учительским и родительским протоколам шкалы Коннерса, выявляются и исследуются академические проблемы детей (наличие трудностей обучения, дислексии, дисграфии, дискалькулии и т. д.), изучаются особенности взаимоотношений в семье, в том числе и на предмет наличия признаков недоброжелательного отношения к ребенку, психотравмирующих ситуаций, асоциального поведения родителей, а также физического и/или сексуального насилия.

Второй этап – первичная диагностика РДВГ врачами первичного звена (педиатры, семейные врачи) и детскими неврологами. На этом этапе проводится сопоставление информации, полученной от педагогов и психологов, с диагностическими критериями РДВГ, а также проводится дифференциальная диагностика с различными общемедицинскими проблемами, имеющими симптомы, схожие с РДВГ. 

Так, должны быть исключены проблемы со слухом или зрением, нарушения сна, эпилепсия, гипертиреоз, синдром ломкой Х-хромосомы, кожные болезни, немедицинское употребление психоактивных веществ. Кроме того, симптомы, напоминающие РДВГ, могут отмечаться у детей, перенесших сильный стресс (смерть одного из родителей или бабушки/дедушки, развод родителей, потеря работы родителями и др.), имеющих трудности обучения, связанные с несоответствием учебных нагрузок интеллектуальным и физическим возможностям ребенка, а также у детей с тревожностью или депрессией.

И, наконец, третий этап – заключительная диагностика РДВГ детскими психиатрами. Задачами детского психиатра являются: подтверждение наличия РДВГ у ребенка, диагностика коморбидных расстройств, дифференциальная диагностика с другими психическими и поведенческими расстройствами. На этом этапе специалисты могут использовать целый ряд опросников, шкал, а также психо-физиологических тестов. В исследовании принимает участие не только ребенок, но и его родители, педагоги, няни. По возможности, диагностика должна проводиться не в стенах психиатрического учреждения, а в специальных территориальных кабинетах медицинской, психотерапевтической и коррекционно-педагогической помощи детям с РДВГ.

Своевременный и корректный диагноз РДВГ помогает установить причины проблем ребенка. С того момента, когда диагноз расстройства поставлен, ребенок и семья могут начать получать педагогическую, медицинскую и эмоциональную помощь в необходимом им сочетании. Это может быть предоставление рекомендаций персоналу школы, подбор наиболее подходящего класса, выбор правильного препарата и помощь родителям в установлении и поддержании контроля над поведением их ребенка.

Лечение

Лечение РДВГ предусматривает комбинацию социальной терапии и медикаментозного воздействия. У дошкольников и детей школьного возраста с легкими и среднетяжелыми формами РДВГ лечение начинают с немедикаментозных методов, и лишь в случае их неэффективности дополнительно назначают медикаментозную терапию. У школьников с тяжелыми формами РДВГ терапию начинают с медикаментозных средств в сочетании с методами социальной терапии. Прерогатива определять степень тяжести расстройства и назначать медикаментозную терапию принадлежит психиатрам.

Социальная терапия – это система специально организованных социальных влияний на течение психического расстройства и обусловленные им нарушения социального функционирования в семье, среди сверстников, в учебном заведении с целью социальной реинтеграции и психологического благополучия ребенка. Социальная терапия при РДВГ включает родительский тренинг (понимание родителями сути проблемы, избавление от чувства вины, обучение навыкам предупреждающего управления поведением, умения договариваться с ребенком, повышения эффективности требований, реагирования на агрессивное поведения и др.), учительский тренинг, корекционно-педагогическое сопровождение случая и когнитивно-поведенческую терапию.

Медикаментозное воздействие предусматривает назначение, в первую очередь, метилфенидата (психостимулятор) и атомоксетина (селективный ингибитор обратного захвата норадреналина) как наиболее эффективных и безопасных препаратов, уменьшающих проявления РДВГ. Доказано, что медикаментозная терапия способствует не только устранению проблем с обучением и поведением детей, но и имеет положительные долгосрочные эффекты. Среди взрослых, которым в детстве был поставлен диагноз РДВГ и проводилась медикаментозная терапия, достоверно меньше лиц, совершавших преступления и страдающих наркотической зависимостью, по сравнению с теми, кто не получал медикаментозного лечения. Подбор препаратов и контроль эффективности лечения РДВГ осуществляет психиатр. Следует подчеркнуть, что в лечении РДВГ не используются препараты нейрометаболического действия (ноотропы), т. к. их эффективность не доказана, а также не должны применяться нейролептики в связи с высокой частотой неблагоприятных эффектов.

В данной статье мы не ставили себе задачу подробного освещения протоколов лечения РДВГ, но при желании, с ними можно ознакомиться в методических рекомендациях «Програмно-цільове обслуговування дітей із гіперкінетичними розладами», утвержденных МЗ Украины в 2009 г.

Полный список литературы

находится в редакции.

Критерии репродуктивного здоровья студенток-медиков

Возможности диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем

В последнее десятилетие прошлого века заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)  резко возросла в России и странах бывшего СССР. Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis) является одной из наиболее распространенных ИППП в России, однако показатели заболеваемости в основном базируются на данных обращаемости  при помощи рутинных методов (прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ). Распространенность хламидийной инфекции в России до сих пор не изучена.

Технологии молекулярных диагностических тестов на основе тестирования нуклеиновых кислот стали широко использоваться в лабораториях клинической микробиологии в последние годы. Целый ряд тестов для определения нуклеиновых кислот являются коммерчески доступными для обнаружения хламидиоза. Тем не менее, существуют некоторые ограничения их использования в связи с ингибиторами амплификации в этих анализах. Gen-Probe APTIMA Combo 2 Анализ (AC2) является недавно разработанным тестом амплификации нуклеиновых кислот для выявления урогенитального хламидиоза. Недавние исследования показали, что APTIMA Combo 2-анализ является более чувствительным, чем культуральное исследование, прямой анализ на флуоресцентные антитела, и лигазная цепная реакция [1].

В многочисленных исследованиях установлено, что молодежь и, что особенно важно, даже студентки высших учебных заведений, являются основной группой риска в отношении ИППП. Предполагается, что они недостаточно осведомлены об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы человека, об эффективных методах контрацепции, склонны к рискованному характеру сексуального поведения, проявляющемуся ранним вступлением в половую жизнь, частой смене половых партнеров (промискуитет), инфантильностью в оценке семейных ценностей и приоритетов, равнодушным отношением к возможной нежелательной беременности, включая аборты (хирургические, и тем более, фармакологические).

В современных условиях, когда свобода сексуальных отношений – это уже не закрытая тема и произошла либерализация сексуальной морали, а, следовательно, изменились нравственные приоритеты, необходимо повышенное внимание к формированию осознанного репродуктивного поведения молодежи. Наиболее остро стоит проблема формирования адекватного контрацептивного поведения у девушек, получающих высшее образование. Заинтересованность в успешном окончании учебы, карьерные устремления в большинстве случаев заставляют их откладывать рождение ребенка, по крайней мере, до окончания ВУЗа. Следовательно, их контрацептивное поведение должно быть оптимизировано в отношении условий жизни и перспектив как карьеры, так и репродукции.

Цель исследования

Настоящее исследование было предпринято:

• во-первых, как субъективный показатель: оценка уровня репродуктивных знаний, сексуальной активности и гинекологической заболеваемости студенток медицинского ВУЗа для определения путей оптимизации их репродуктивного потенциала;

• во-вторых, как объективный показатель: выявление инфицирования студенток хламидийной инфекцией при сравнении разных ДНК-тестов, используя образцы (тампоны) из канала шейки матки у студенток, а также оценка распространенности и факторов риска инфекции.

 Материал и методы исследования

Обследовано 506 студенток первого курса (средний возраст 17,19±0,3 года), 453 студентки второго и третьего курсов (средний возраст 19,3±1,3 года); 432 студентки четвертого и пятого курсов (средний возраст 21,3±1,1 года) на базах здравпункта и медико-консультативного центра (МКЦ) Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ). Проведен анализ клинических, инструментальных и социологических данных всех студенток по специально разработанным анкетам, состоящим из 100 вопросов: об анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины, способах контрацепции и отношению к аборту, ИППП, репродуктивном анамнезе, гигиене, отношению к браку и семье, детородных установках, сексуальном поведении.

Методы молекулярной диагностики

Для выявления наиболее значимых ИППП проведено обследование 100 студенток для добровольного бесплатного тестирования на ИППП. Проводилось изучение социально-демографических показателей, особенностей сексуального поведения и клинических симптомов, а также данных клинико-лабораторного исследования.

Гинекологическое исследование проводилось врачом-гинекологом. Забор и транспортировка материала для исследования проводили по инструкции, предлагаемой фирмой-изготовителем. Отдельным тампоном удалялась лишняя слизь из входа в цервикальный канал и c окружающей слизистой. Далее один за другим вводили два других тампона на 1–1,5 см в цервикальный канал и вращали их в течение 10–30 с для получения достаточного количества материала. Осторожно вынимали тампоны, избегая их соприкосновения с вагинальной слизистой, и погружали их в пробирки с прилагаемыми к тест-системам транспортировочными средами. Пробирки пронумеровывали в соответствии с номером анкеты, плотно закрывали и образцы замораживали. Эндоцервикальные образцы хранили при температуре -20^ОС не более 3–4 недель после забора, затем транспортировали в лабораторию. По мере набора образцов они были отправлены эспресс-почтой в диагностические центры.

В эндоцервикальных образцах определяли наличие нуклеиновых кислот (НК) C. trachomatis – РНК с использованием тест-системы на основе технологии АПТ (APTIMA Combo 2 Assay (AC2), Gen-Probe Incorporated, San Diego, USA) и ДНК с использованием тест-системы на основе технологии ПЦР (Cobas AMPLICOR PCR CT Test; Roche Diagnostics Corporation, Basel, Switzerland). Тестирование образцов проводилось в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Россия) и в лаборатории медицинской микробиологии (Алкмаар, Нидерланды).

Статистическая обработка

Статистическая обработка проведена с применением программ Epi-Info 6.0 и SPSS 8.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков). В случае неоднородности дисперсии выборок использовали также непараметрические методы: критерий Краскела–Уоллиса, Манн–Уитни. Для оценки различий в долях использовали кси-квадрат Мантел–Хэнсзел, точный тест Фишера. Критерием статистической достоверности был уровень p = 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Цель 1

Анкетирование показало, что возраст начала половой жизни в 14–15 лет декларируют 2,5% респонденток, 16–18 лет – 79,4%, а в 18–20 лет и старше – 9,1% студенток. Среди причин первого сексуального контакта в 69,4% случаев опрошенные ссылаются на состояние «аффекта», видимо, алкогольного либо наркотического опьянения. Отношение студенток к браку и семье: на 1-м курсе 1,6% замужем; 7,8% живут в гражданском браке; 90,6% студенток не имеют постоянного партнера. К 5-му курсу увеличивается количество студенток, живущих в гражданском браке (54,7%); однако, остается низким показатель законных браков  (6,5%). При анкетировании только 4,6% студенток сочли важным брак до 30 лет, официальные семейные отношения 96,4% опрошенных допускают только после 30 лет. Две трети студенток считают возможным рождение ребенка вне брака и его самостоятельное воспитание после 30 лет.

Недостаточный уровень знаний по вопросам репродуктивного здоровья и безопасности сексуальных отношений выявлен у 98% студенток 1-го курса, из которых сексуально активными были уже 67,3%. Не знали основы анатомии и физиологии репродуктивной системы 82,2% опрошенных; о современных высокоэффективных методах контрацепции – 95,3%; особенности ИППП и способы их профилактики – 96,6%; осложнения искусственного прерывания беременности – 97,2% студенток. Вероятно, это и привело к тому, что у 6,7% сексуально активных студенток уже к началу первого курса обучения в вузе в анамнезе были нежелательные беременности, из которых 100% были прерваны медицинским абортом, при этом у 26,5% – медикаментозным, а у 73,5% – хирургическим.

Цель 2

Из 100 протестированных образцов с использованием AC2 12 были положительными и 88 отрицательными. Тестирование с помощью ПЦР показало 11 положительных образцов, 78 отрицательных и 11 образцов были признаны недействительными из-за ингибиторов ПЦР в образцах. Эти 11 женщин были протестированы вновь с использованием ПЦР. Один образец оказался положительным. Кроме того, образцы 3 женщин с противоречивыми результатами при первом тестировании были проверены вновь в обоих анализах. Один образец, ранее положительный в ПЦР, показал отрицательный результат во втором тестировании. Кроме того, в трех образцах с противоречивыми результатами были проведены повторные тесты с анализом APTIMA КТ, которая ориентирована на другую последовательность рРНК, чем AC2 (16S рРНК вместо 23S рРНК) и может служить в качестве подтверждающего теста. Все три положительных результата, полученные в AC2, были подтверждены APTIMA КТ. Окончательные результаты тестирования представлены в таблице 1.

Таким образом, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость ПЦР Roche, при сопоставлении с комбинированными APTIMA Combo 2 и КТ APTIMA анализов были 81,8; 98,7; 90 и 97,4% соответственно. Среди факторов, связанных с инфекцией, были отмечены более ранний возраст начала половой жизни (16,2 лет у инфицированных против 17,5 лет у неинфицированных, р = 0,023) и большее количество сексуальных партнеров в течение жизни (5,8 против 2,8, соответственно, р = 0,012). Другие переменные (возраст, новые сексуальные партнеры за последние 3 месяца, использование презервативов, история ИППП) достоверно не отличались между инфицированными и неинфицированными (табл. 2).

Нами разработан и внедрен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для  снижения гинекологической заболеваемости студенток и улучшения их репродуктивного потенциала (рис. 1) Для формирования репродуктивных установок и полового поведения студенток первого курса используются образовательные лекции и семинары в группах, включающие темы анатомии и физиологии репродуктивной системы, контрацепции, ИППП, осложнений и последствий абортов и др. При выявлении гинекологических заболеваний у студенток проводятся своевременные  лечебные мероприятия в соответствии с действующими протоколами. Оценка результатов проведенной работы к IV–V  курсу показала снижение гинекологической заболеваемости, увеличение частоты медикаментозных абортов (96,4%), увеличение использования высокоэффективных методов контрацепции (КОК) – 46,6%.

С 2012 года разработана и внедряется сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии вместе со студентами волонтерская медико-социальная программа «Репродуктивное просвещение молодежи» – научно обоснованная концепция для репродуктивного образования, профилактики абортов, внедрения эффективных методов контрацепции и повышения репродуктивного потенциала в других ВУЗах, школах, детских домах  Новосибирска.

Одним из фрагментов настоящего исследования было выявление хламидийной инфекции и сравнение анализа Gen-Probe APTIMA Combo 2 (AC2) с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции шейки матки у молодых женщин (студенток), проживающих в Новосибирске, а также для оценки распространенности и факторов риска для инфекции.

Сравнение Combo APTIMA 2 с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции в женских мазках достаточно хорошо коррелирует, однако APTIMA-тест немного более чувствителен и специфичен, чем ПЦР. Аналогичные результаты были получены в последнее время другими авторами [2]. Кроме того, ПЦР показал 11% неопределенных результатов из-за ингибиторов в клинических образцах, что заставляет повторять забор образцов.

Распространенность хламидийной инфекции у студенток составила 12%. Исследования, проведенные в США, показывают значительно меньшие показатели распространенности в диапазоне от 2,3 до 3,8%, а также с одинаковой частотой (2,3%) хламидии были отмечены в Новой Зеландии и Австралии. Таким образом, распространенность хламидийной инфекции у молодых студенток в Новосибирске выше, чем в развитых странах. Однако различие выборок и использование различных способов обнаружения может играть определенную роль в этой разнице. Факторы риска для заражения в нашем исследовании были такими же, как в других группах населения и включают в себя более ранний возраст наступления первого полового акта и большего числа сексуальных партнеров.

Обе тест-системы показали сходные результаты. Однако, ПЦР показала несколько меньшую чувствительность – 11 из 12 образцов, содержащих C. trachomatis. Кроме того, из 100 тестированных образцов 11% результатов оказались невалидными (т. е. неопределенными), что требовало повторного проведения анализа этим или другим методом, включая забор клинического материала. В ряде работ уже указывалось на высокий процент невалидных результатов при диагностике хламидийной инфекции с использованием наборов Cobas Amplicor  CT test. Это связано с неэффективной в рамках данной тест-системы методикой обработки клинического материала.

Одним из преимуществ АПТ является использование в качестве субстрата рибосомальной РНК, а не ДНК. Было показано, что у разных видов бактерий при различных условиях количество рибосом может варьировать от нескольких тысяч до нескольких сотен тысяч на клетку.  В этом случае вероятность получения амплифицированного продукта гораздо выше, чем в случае использования низко-копийных ДНК-мишеней. Это очень важно в тех случаях, когда микроорганизм присутствует в образце в небольшом количестве.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования нескольких тестов для надежной диагностики хламидийной инфекции, что важно как с медицинской, так и этической точки зрения. Получение ложно-отрицательного результата у женщины, не предъявляющей жалоб, вероятно, не влияет на качество ее жизни, но может потенциально привести к нарушению ее репродуктивной функции.

С другой стороны, ложно-положительный результат приводит к неоправданному назначению антибиотикотерапии, но более того, к проблемам, имеющим социальный и личностный характер.

Далее была определена частота инфицирования C. trachomatis в обследованной группе (ее можно определить корректно как «студентки, которые явились для добровольного бесплатного тестирования на ИППП»). Частота выявления C. trachomatis составила 12% при условии, если любой из тестов был позитивным, и 11%, если позитивными оказались оба теста.

Полученные данные трудно сравнить с ранее опубликованными из-за специфичности обследованной выборки. В подобном исследовании, проведенном нами ранее [1], частота выявления хламидиоза у женщин, проходивших профосмотр и беременных составила 5%, т. е. в 2 раза ниже (их средний возраст был 26 лет). При пересчете данных для молодых женщин (средний возраст 21 год) показатель распространенности составил 7,8%.

Бóльшую частоту инфицирования студенток в нынешнем исследовании можно объяснить более молодым возрастом или наличием либо клинических проявлений, либо предполагаемой студенткой возможностью заражения ИППП.

Интересно сопоставить полученные данные с другими популяциями, хотя подобные исследования в мире единичны. В аналогичных исследованиях среди студенток колледжей и университетов в США частота выявления хламидий составила 2,3 и 3,8%. При этом среди молодых женщин, вступивших в армию в том же США, частота была существенно выше – 9,5 и 11,6%. В других странах частота обнаружения C. trachomatis среди студенток составила 2,3% (в Новой Зеландии и в Австралии) [3].

Таким образом, частота выявления хламидиоза среди студенток Новосибирска выше, чем среди студенток в США и других развитых странах.

При анализе факторов, обычно связанных с повышением риска заражения ИППП, в данной работе ассоциированными с C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни (таблица 2). Другие факторы не были связаны с заражением. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдались влагалищные выделения и зуд в области гениталий, но не боль в области гениталий, усиление менструальных кровотечений, усиление менструальных болей, дизурия, боль во время сексуальных контактов. Не выявлено различий при объективном гинекологическом осмотре (эритема, отечность шейки матки, болезненность, выделения и т. д.)

В настоящий момент, согласно российским и зарубежным руководствам, наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый семидневным курсом по 100 мг 2 раза в день [4, 5]. По данным мета-анализа, 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97 и 98% соответственно [6]. Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациентов, особенно с недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [5]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина [7, 8, 9]. Поэтому во всех случаях с выявленной хламидийной инфекцией  студенток был рекомендован 1 г азитромицина. Алгоритм обследования и ведения пациентов с хламидийной инфекцией представлен на рисунке 2.

Выводы

Сексуально активные или готовые к сексуальному дебюту студентки-первокурсницы медицинского ВУЗа имеют низкий образовательный уровень по вопросам контрацепции, ИППП, осложнений аборта. Основными направлениями повышения репродуктивного потенциала студенток являются оптимизация сексуального и репродуктивного поведения в направлении профилактики абортов и урогенитальных инфекций, широкое внедрение в практику медикаментозного аборта и современных методов контрацепции, обладающих лечебно-профилактическими свойствами, а также незамедлительного внедрения обучающих программ. Обучающие программы по репродуктивному здоровью, независимо от вида интервенции (лекции на курсе или семинары-тренинги в группах), одинаково эффективны и способствуют повышению уровня репродуктивных знаний у девушек-студенток.

Частота выявления хламидиоза среди студенток, пришедших на профилактическое обследование, составила 12%, что выше, чем соответствующий показатель в других странах. Факторами, ассоциированными с заражением C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдается изменение характера влагалищных выделений и зуд в области гениталий, однако при гинекологическом осмотре изменения выявляются редко.

Литература

1. Хрянин А. А., Решетников О. В., Кривенчук Н. А., Алексенцев В. А., Тэйнина Т. Р., Анищенко О. Г., Латкина Н. В., Агамян Н. М. Распространенность хламидийной и гонококковой инфекций и особенности сексуального поведения у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гин.– 2004.– №4.– с. 44-47.
2. Khryanin A. A., Reshetnikov O. V., Vlaspolder F. Comparison of APTIMA Combo 2 Assay with PCR Roche Assay for detection of Chlamydia trachomatis in endocervical swabs. Int J STD AIDS. 2007; 18: 871-2.
3. Хрянин А. А., Решетников О. В. Хламидийная инфекция: от науки к практике. Киев: ООО Тетрис-принт, 2012. – 180 с.
4. Протокол ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем». «Урогенитальная хламидийная инфекция». Под ред. В. И. Кисиной. – М.: Ньюдиамед. – 2011. – С. 164-191.
5. Workowski KA, Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-12): 1-10.
6. Lau C. Y., Qureshi AK Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002; 29: 497-502.
7. Adimora A. A. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clin Infect Dis 2002; 35 (Suppl 2): S183-6.
8. Schillinger J. A., Kissinger P., Calvet H., et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a randomized, controlled trial. Sex Transm Dis 2003; 30: 49-56.
9. Golden M. R., Whittington W. L., Handsfield H. H., et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med 2005; 352: 676-85.

Аорто-лівошлуночковий тунель:

Проблеми пренатальної діагностики

 Аорто-лівошлуночковий тунель (АЛШТ) – вкрай рідкісна вроджена вада серця (ВВС). Це екстракардіальний канал, що з’єднує висхідну аорту вище синотубулярного з’єднання з порожниною лівого шлуночка (ЛШ).

АЛШТ відрізняється від розриву та аневризми синуса Вальсальви тим, що має власний отвір у судинній стінці аорти, а не є частиною синуса аортального клапана (R. McKay, 2002 [1]). Зазвичай, проксимальна частина тунелю бере початок від висхідної аорти трохи вище синотубулярного з’єднання над правим коронарним синусом (вкрай рідко над лівим)