Украинская конференция в европейском стиле

или Как лапароскопия сближает врачей

 Наверное, читатель согласится, что наши украинские профессиональные мероприятия достаточно однотипны. Да, бывает, блеснет отточенной гранью доклад или мастер-класс, но в большинстве своем из года в год мы слышим одних и тех же спикеров и, что самое неприятное, практически с одинаковыми докладами. О заказных рекламных выступлениях говорить не будем. В последнее время организаторы научились хоть как-то выделять их из общей программы. Но посетив в декабре 2013 года V Международную юбилейную научно-практическую конференцию «Новое лицо гинекологической хирургии», посвященную памяти Анатолия Федоровича Ефименко, мы поняли, что попали на современную конференцию с лицом, обращенным к практическому врачу, к его профессиональным проблемам и потребностям.

В этот раз клиника «Оберіг», компании IPSEN и Karl Storz с партнерами пригласили принять участие в конференции многих иностранных экспертов. Аудитория была заинтригована и с нетерпением ждала начала докладов Арно Ватиеза и Реваза Ботчоришвили (Франция), Джузеппе Бигатти (Италия), Бернда Бояра (Германия), Виталия Беженаря и Игоря Берлева (Санкт-Петербург), Александра Попова и Константина Пучкова (Москва). Не менее интересными и прикладными были доклады украинских экспертов. Украину на конференции представляли Игорь Гладчук и Татьяна Татарчук, сотрудники «Центра здоровья женщины» клиники «Оберіг», специалист по УЗИ Наталья Репина и другие.

Первым с докладом выступил профессор Реваз Ботчоришвили, доктор медицины, руководитель Международного центра эндоскопической хирургии и гинекологии (Centre International de Chirurgie Endoscopique — CICE) в Клермон-Ферране, Франция.

«Анатомия – это основа основ хирургии и гинекологии, особенно, когда речь идет о восстановлении функции тазового дна. Лапароскопия позволяет специалисту двигаться за скальпелем, открыла новые возможности и, вместе с тем, требует более высоких знаний» – отметил профессор в своем первом докладе «Лапароскопическая анатомия для гинекологов». Второе выступление докладчика было посвящено вопросу проведения лапароскопических манипуляций (в том числе диагностических) при образованиях яичников неясной степени злокачественности. Основной проблемой таких вмешательств является диссеминация раковых клеток по брюшине и в месте вкола троакара. Как отметил докладчик, снизить этот риск возможно путем проведения внимательного комплексного предоперационного обследования с целью определения допустимости лапароскопического вмешательства для конкретной пациентки, а также для выбора операционной тактики. В соответствии с практическими рекомендациями Gynecology Cancer Disease Site Group (2012), обследование пациенток с подозрительными изолированными новообразованиями яичников должно включать трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) в качестве методики выбора, если его проведение технически возможно. Чтобы прояснить потенциал злокачественности у пациенток, у которых данные УЗИ могут быть недостоверными, рекомендуется магнитно-резонансная томография (МРТ), которая в этом случае является наиболее целесообразным методом. При наличии подозрений относительно экстраовариального процесса (или при необходимости его исключения) методом выбора является компьютерная томография (КТ).

По мнению Реваза Ботчоришвили, лапароскопические методики не стоит списывать со счетов при ведении пациенток с подозрительными образованиями яичников, однако, следует обязательно учитывать все оговоренные ограничения и иметь возможность привлечения в операционную онкогинекологической бригады. При правильном подходе лапароскопия является очень эффективной методикой в случае новообразований яичников с низким потенциалом малигнизации. Докладчик акцентировал, что если во время операции точная диагностика злокачественности процесса затруднена, предпочтительнее ориентироваться на положительный результат (даже если в дальнейшем он окажется ложноположительным), чтобы избежать потенциальной послеоперационной диссеминации.

Циклы «живой хирургии» традиционно проходили в операционных Универсальной клиники «Оберіг». Замечательным было то, что создавалось ощущения полного присутствия в операционной. Сидя в конференц-зале, участники могли наблюдать в реальном времени за ходом оперативного вмешательства, слушать комментарии оперирующего хирурга и задавать ему вопросы для уточнения неясных моментов.

Ученые из России и Франции Игорь Берлев, Арно Ватиез и Реваз Ботчоришвили продемонстрировали технику высокого класса при выполнении лапароскопических операций в онкогинекологии, а профессор Виталий Беженарь (руководитель отделения оперативной гинекологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отто, Санкт-Петербург, Россия) выполнил лапароскопическую операцию при ретроцервикальном эндометриозе. Профессором Константином Пучковым была проведена видеосессия и прочитан доклад на тему «Лапароскопическая резекция прямой кишки при инфильтративном эндометриозе по технологии NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction)». Докладчик показал и методологически доказал эффективность использования ряда хирургических приемов в лечении инвазивного эндомериоза с прорастанием и стенозом толстой кишки. Суть новации заключается в разработке и использовании принципов органосохраняющей резекции толстой кишки.

Также была показана техника выделения резецируемого участка из мезоректума (линия диссекции ткани проходит непосредственно вдоль стенки органа, не повреждая нервные структуры малого таза). Правильный выбор способа извлечения препарата (подвздошная область, надлобковый разрез или трансвагинальный доступ) позволяет отсекать кишку в 0,5 см от эндометриодного очага, удаляя всего 3–5 см.

Таким образом, радикально удаляется эндометриодный очаг, сохраняются все нервы, не удаляется ампула прямой кишки и не происходит функциональных нарушений после тяжелых операций.

 Тему эндометриоза подробно осветила в своем докладе профессор Татьяна Татарчук, член-корр. НАМН Украины, зам. директора по научной работе, зав. отделением эндокринной гинекологии НИИ ПАГ НАМНУ.

Проф. Татарчук назвала эндометриоз одной из глобальных проблем, стоящих перед гинекологической научной общественностью. Она отметила, что на сегодняшний день не сформировано единое мнение в отношении этиологии и патогенеза этого заболевания, отсутствует однозначное решение по поводу выбора медикаментозной терапии, не разработано аргументированных рекомендаций по выбору хирургической тактики. В свете вышесказанного, выпущенное в 2013 году Руководство Европейского общества репродуктивной медицины (European Society of Human Reproduction and Embryology — ESHRE) по эндометриозу и опубликованый Всемирным обществом по эндометриозу (World Endometriosis Society — WES) первый Мировой консенсус по лечению эндометриоза можно без преувеличения назвать прорывом. Целями этой инициативы стало достижение глобального консенсуса по вопросам ведения эндометриоза на основании наиболее достоверных научных доказательств и улучшение качества жизни женщин с эндометриозом.

Говоря о хирургическом лечении эндометриоза, Татьяна Татарчук напомнила аудитории основной принцип лапароскопической хирургии обсуждаемой патологии: «Veni, vidi, vici» — «Пришел, увидел, победил». В данном контексте это можно трактовать следующим образом: при выявлении очагов в процессе проведения лапароскопии следует провести хирургическое вмешательство, поскольку это является эффективным методом терапии боли, связанной с эндометриозом.

Тему эндометриоза продолжил профессор Виталий Беженарь. В докладе о клинических аспектах синдрома тазовой боли при эндометриозе он рассказал, что считает хирургическое вмешательство действительно эффективным методом лечения боли при эндометриозе. По словам докладчика, пациентки зачастую ощущают облегчение или даже отсутствие боли уже на следующие сутки после лапароскопической операции. Также он отметил, что применение органосберегающей методики «shaving» («сбривание» эндометриоидных масс) делает возможным максимальное сохранение тазовых органов, их иннервации и кровоснабжения, при этом частота рецидивов эндометриоза не превышает 8%. Профессор Беженарь поделился данными зарубежных ученых относительно лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, с применением методики «shaving». Согласно этим данным, после подобного вмешательства частота беременностей составила 84% (из них 57% в естественном цикле, остальные — с помощью вспомогательных репродуктивных технологий).

Можно сказать точно, что организаторы не ошиблись в выборе формата мероприятия. И смогли создать дружественную атмосферу для обмена опытом между оперирующими гинекологами. Конференция была не образцово-показательной, а действительно научно-практической J

Подготовила Марина Левко.

Новые подходы к профилактике и ведению преждевременных потерь беременности

 В рамках II Национального конгресса «Дискуссионные вопросы современного акушерства» и XI Всемирного конгресса по перинатальной медицине значительное внимание было уделено проблеме преждевременных родов, особенно очень ранних (22–27 недель), которые являются основной причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Обсуждались патогенетические причины и факторы риска, а также возможности медикаментозной профилактики преждевременных родов.

 Отмечалось, что профилактическое назначение беременным с угрозой преждевременных родов микронизированного прогестерона вагинально позволяет пролонгировать беременность, снизить вероятность осложнений в родах и послеродовом периоде со стороны матери и ребенка

 Перинатальные исходы при очень ранних преждевременных родах

Опыт Московского областного перинатального центра по лечению угрозы преждевременных родов представила главный врач центра, д. мед. н., профессор Ольга Федоровна Серова.

Переход России на новые критерии ВОЗ, согласно которым живорожденным признается ребенок с массой тела от 500 г, появившийся на свет после 22-й недели беременности, крайне обострил проблему сохранения жизни и здоровья недоношенных детей. Преждевременные роды, особенно очень ранние (22–27 недель), являются лидирующей причиной неонатальной заболеваемости и смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах в 8–13 раз выше, чем при срочных. Перинатальная смертность среди недоношенных новорожденных в 33 раза выше, чем среди детей, родившихся в срок [1]. Из выживших новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела практически у всех развивается РДС, у 30–40% – бронхолегочная дисплазия, внутрижелудочковые кровоизлияния 3–4-й степени — почти у каждого третьего, тяжелые ретинопатии — у 10–15% [2].

Основной путь снижения репродуктивных потерь, а значит и снижения показателей перинатальной заболеваемости, смертности и инвалидизации, — профилактика преждевременных родов.

В генезе преждевременных родов большую роль играет фетоплацентарная недостаточность, при которой снижается продукция плацентой различных белков и гормонов, в частности, прогестерона. В результате снижения синтеза прогестерона и усиленной выработки эстрогенов изменяется их соотношение, которое стимулирует синтез простагландинов, запуская каскад реакций, приводящих к стойкому гипертонусу миометрия, нарушению кровообращения в плаценте, усугубляя тем самым страдание плода. Все это в конечном итоге приводит к преждевременным родам [3].

Именно поэтому лечение угрозы преждевременных родов должно быть патогенетически обусловленным, следовательно, направленным на снижение тонуса матки и нормализацию функции плаценты.  Наиболее эффективным в этом отношении является применение натурального прогестерона [4, 5]. Так, в приказе Минздравсоцразвития России № 15-4/4240-07 от 29.12.2011 указано, что назначение прогестерона у женщин с высоким риском преждевременных родов позволяет снизить риск повторных преждевременных родов на 35%. В настоящее время это подтверждено с позиций доказательной медицины и регламентировано новым клиническим протоколом, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России в 2011 г.

 В отличие от этого, нет доказательных данных в поддержку применения в профилактике преждевременных родов пероральных синтетических гестагенов (так называемых аналогов прогестерона).

 Профессор О. Ф. Серова представила результаты собственного исследования по сравнительной оценке эффективности применения натурального микронизированного прогестерона (Утрожестана) и бета-миметиков. Исследование показало, что Утрожестан способствует увеличению продукции прогестерона и плацентарного лактогена в большей степени, чем бета-миметики, а также существенно улучшает маточно-плацентарный кровоток. После лечения Утрожестаном уровень прогестерона нормализовался у 86,4% беременных, в то время как в группе пациенток, получавших только бета-миметики, уровень прогестерона остался практически неизмененным. На клиническом уровне это нашло отражение в следующих показателях.

 Применение Утрожестана способствовало уменьшению частоты нарушений кровообращения в сосудах плаценты в 6,5 раз, а при использовании бета-миметиков – лишь в 4,2 раза. Среди новорожденных, родившихся от матерей, получавших во время беременности микронизированный прогестерон, отмечена меньшая частота асфиксии и гипотрофии, чем у новорожденных, матери которых получали бета-миметики: в 1,8 и 2 раза соответственно.

 Полученные данные согласуются с данными Американской ассоциации акушеров-гинекологов, согласно которым применение натурального прогестерона вагинально уменьшает частоту дистресс-синдрома новорожденных на 52–61%. В работе E. B. da Fonceka и соавт. доказано, что вагинальное введение прогестерона снижает риск преждевременных родов и частоту рождения детей с весом менее 2500 г [6]. 

Несомненное влияние на перинатальные исходы при очень ранних преждевременных родах оказывает выбор метода родоразрешения, который определяется индивидуально и зависит от нескольких факторов. Среди них О. Ф. Серова выделила состояние беременной, плода и родовых путей, предлежание плода, срок беременности и наличие условий в лечебном учреждении для выхаживания глубоко недоношенных детей. Решение о методе родоразрешения принимается на пренатальном консилиуме с участием беременной, заместителей главного врача или заведующих отделениями патологии беременности, реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

В 2012 г. в Московском областном перинатальном центре были расширены показания к кесареву сечению в интересах плода в сроки 22–27 недель, в связи с чем частота кесарева сечения у этой категории беременных увеличилась в 2 раза (с 31,1% в 2011 г. до 62,2% в 2012 г.). Извлечение плода проводилось в целом плодном пузыре (при отсутствии дородового излития вод). По сравнению с самопроизвольными родами, состояние новорожденных после кесарева сечения было значительно лучше. 

В результате расширения показаний к кесареву сечению при очень ранних преждевременных родах отсутствовали интранатальные потери, что является показателем качества акушерской помощи, однако увеличилась ранняя неонатальная смертность, поскольку не все дети смогли пережить ранний неонатальный период. При этом ранняя неонатальная смертность среди новорожденных с экстремально низкой массой тела, родившихся путем операции кесарева сечения, была значительно ниже, чем при самопроизвольных родах. Кроме того, благодаря усилиям специалистов отделений реанимации и интенсивной терапии и патологии новорожденных перинатального центра, исходы у глубоко недоношенных детей прогрессивно улучшаются. Ежегодно снижается частота ретинопатии разной степени, бронхолегочной дисплазии, сепсиса и тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний. Таким образом, изменение акушерской тактики при ведении очень ранних преждевременных родов привело к изменению структуры перинатальной смертности и структуры причин ранних неонатальных потерь, которые стали больше соответствовать критериям качества оказания медицинской помощи. В целом перинатальная смертность снизилась в 2012 г. среди недоношенных новорожденных с 58,8 до 58,0%.

В заключение профессор О. Ф. Серова подчеркнула, что резервом снижения частоты репродуктивных потерь при очень ранних преждевременных родах является профилактика преждевременных родов в 18–24 недели путем назначения микронизированного прогестерона вагинально. Применение микронизированного прогестерона для лечения угрозы преждевременных родов оказывает позитивное влияние на гормональную функцию фетоплацентарной системы и гемодинамику в сосудах фетоплацентарного кровотока, что обусловливает улучшение перинатальных исходов. Расширение показаний к кесареву сечению при очень ранних преждевременных родах способствует резкому снижению частоты анте- и интранатальных потерь, а также общего показателя перинатальной смертности при преждевременных родах.

Полный список литературы находится в редакции.

По материалам журнала «Эффективная фармакотерапия», Москва, №51/2013.

Продолжение (доклады профессора Дэна Фарина, США, и д. мед. н, профессора Натальи Тапильской, Санкт-Петербург, Россия)  – в следующем номере журнала.

Миома матки

Что изменилось в органосохраняющем лечении за 100 лет?

Лейомиома матки (ЛМ) является наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью женской репродуктивной системы. После 30 лет ее частота достигает 20%, а для возраста старше 45 лет ЛМ является скорее вариантом нормы, чем патологией, принимая во внимание распространенность до 77% (S. F. Cramer, A. Patel, 1990 [1]).

Общеизвестно, что женщины с лейомиомой матки составляют существенный процент амбулаторного приема акушеров-гинекологов, не говоря о лидирующей позиции среди пациенток гинекологических стационаров. ЛМ является показанием №1 для гистерэктомии – наиболее часто выполняемой гинекологической операции в Украине (L. S. Wilcox et al., 1994 [2], С. О. Іванюта, 2008 [3]).

Ни для кого не секрет, что в большинстве стран (и Украина здесь не исключение) отмечается тенденция к более позднему деторождению, когда вероятность столкнуться с лейомиомой матки до или во время беременности довольно велика. Имеющаяся ситуация стимулирует интерес к проблеме органосохраняющего лечения ЛМ.

Следует сказать, что лейомиома матки была известна еще в эпоху Древней Греции и упоминалась в трудах Гиппократа, датируемых 460–375 годами до н. э., как «маточный камень». Гален во втором веке нашей эры описывал ЛМ как «склерому». Термин «фиброид» был впервые предложен Рокитанским в 1860 году, а известный немецкий патолог Вирхов описал ее как опухоль, происходящую из гладкомышечной ткани – «миому».

До широкого внедрения ингаляционного наркоза и правил асептики вплоть до начала 20 века количество операций, выполняемых абдоминальным доступом, было незначительным. Первая лапаротомия по поводу миомы матки была выполнена в 1809 году в Данвиле (США) хирургом Ефремом Мак Дауэллом, который оперировал 56-летнюю женщину с двойней, как предполагалось до операции. Пациентка поступила со значительным увеличением живота и признаками дыхательной недостаточности. Хирургом за 25 минут была выполнена лапаротомия и удалена гигантская «киста яичника». После гистологического исследования выяснилось, что это был субсерозный узел на ножке с некрозом.

Успешная миомэктомия еще в 1845 году была выполнена американским профессором медицинской химии, который также увлекался абдоминальной хирургией (!) Вашингтоном Этли (Washington Atlee). Начиная с этого времени, в разных странах описаны небольшие наблюдения успешных миомэктомий. Однако, из-за повышенной кровоточивости и невозможности адекватно контролировать гемостаз, высокого риска гнойно-септических осложнений, неумения ушить ложе опухоли и плохих отдаленных результатов, миомэктомии в те годы выполнялись неохотно и в основном по поводу субсерозных узлов на ножке. Большинство хирургов яро критиковали миомэктомию, поэтому фактически единственно возможным методом лечения ЛМ с 1850 по 1920 год была гистерэктомия.

Отцом современного органосохраняющего хирургического лечения ЛМ по праву считается английский гинеколог Виктор Бонне (Victor Bonney), который, движимый личной трагедией (у его нерожавшей жены была удалена матка по поводу лейомиомы), систематизировал существующие на тот момент знания и разработал ряд пионерских принципов органосохраняющей хирургии лейомиомы матки, актуальных по сей день. Немаловажное подспорье разработкам Бонне было оказано его блестящим знанием хирургической анатомии, поскольку он был одним из немногих в то время, кто выполнял операцию Вертгейма (G. Chamberlain, 2003 [4]).

Ниже остановимся на основных разработках Виктора Бонне. Первая – это специальный зажим, который накладывался на перешеек матки после ее выведения в рану (рис. 1). Зажим позволял временно уменьшить кровоток к миоме, а его форма не мешала выполнению хирургического вмешательства. Изобретение зажима Бонне позволило существенно снизить кровопотерю во время операции (рис. 2). Аналоги данного устройства, изобретенного почти 100 лет назад, неоднократно проявлялись в разных ипостасях (турникет, хирургическая перевязка маточных артерий, их клипирование, эмболизация и т. д.)

Для борьбы с гнойно-септическими осложнениями Бонне использовал предоперационную обработку поля смесью спиртовых растворов бриллиантовой зелени и кристаллического фиолетового (синька Бонне). Также проводилась обработка влагалища этим раствором. Операции проводились в асептических условиях.

Бонне предложил энуклеировать узлы, оставляя псевдокапсулу, что способствовало лучшему заживлению тканей и уменьшению их кровоточивости (рис. 3). Любопытно, что целая волна публикаций, посвященных обоснованию пользы такого подхода, появилась лишь в последние годы (M. De Falco et al., 2009 [5], A. Malvasi et al., 2011 [6]).

С целью предотвращения образования мертвых пространств, а также уменьшения спаечного процесса В. Бонне использовал лоскут миометрия, которым накрывал линию швов (рис. 4). Это отвечает современным тенденциям применения противоспаечных барьеров и избеганию разрезов на задней стенке матки с целью профилактики спаек.

За свою карьеру Бонне выполнил более 700 миомэктомий с летальным исходом у 8 женщин (1,1%). Большинство этих операций было выполнено до внедрения антибиотиков и гемотрансфузий. Бонне настаивал на том, что каждой женщине до 41 года в качестве лечения лейомиомы матки должна быть предложена миомэктомия, а не гистерэктомия, за что постоянно подвергался критике коллег. Основным контраргументом была высокая травматичность операции и то, что женщина все равно не сможет забеременеть. В практике Бонне частота беременности после его миомэктомий составила 38%! Это неплохой результат и сегодня. Для сравнения, в одном из современных больших исследований после абдоминальной миомэктомии частота беременности составила 61% (P. Vercellini et al., 1998 [7]).

Вторым контраргументом была высокая частота рецидивов. Однако, по статистике Бонне, она составила 4%, что даже превышает сегодняшние показатели! На мой взгляд, не последняя роль в получении такого результата принадлежит зажиму для клеммирования маточных артерий, который Бонне использовал рутинно. Последние литературные данные и результаты, полученные нашим коллективом, подтверждают протекторную роль как временной, так и перманентной окклюзии маточных артерий в отношении рецидивов опухоли (В. В. Каминский, М. В. Медведев, 2012 [8], Z. Holub et al., 2006 [9], E. Sapmaz, H. Celik, 2003 [10]).

Блестящие успехи Виктора Бонне заставляют задуматься о том, что каждое движение вперед полезно делать с оглядкой на прошлое.

 Каждый год только в Украине публикуются десятки статей в центральных журналах и защищается несколько кандидатских, иногда даже докторских диссертаций, посвященных успешной диагностике и лечению ЛМ. Что говорить о мировых масштабах? На момент написания данной статьи поисковый запрос «лейомиома матки» в базе данных «Пабмед» выдал 18280 статей. Количество публикаций, посвященных ЛМ, увеличилось за последние 20 лет почти в 2,5 раза.

Появилась и укоренилась в клинической практике лароскопическая миомэктомия. Появились новые малоинвазивные методы, являющиеся в той или иной степени, альтернативой гистерэктомии и миомэктомии, такие как эмболизация маточных артерий, МРТ ФУЗ-аблация, миолиз, лапароскопическая окклюзия маточных артерий (L. S. Wilcox et al., 1994 [2], С. О. Іванюта, 2008 [3]).

Не отстают и медикаментозные методы лечения ЛМ. Большой их заслугой является то, что они повлияли на пересмотр патогенеза опухоли – от теории абсолютной или относительной гиперэстрогении к пониманию ведущей роли прогестерона за счет его дуальных свойств. К сожалению, медикаментозные методы иногда разочаровывают, как произошло с агонистами ГнРГ (В. В. Каминский, М. В. Медведев, 2012 [8]), но и открывают новые горизонты, как, например, происходит с модуляторами прогестеронорвых рецепторов (K. Chwalisz et al., 2005 [11]). Широко развиваются методики лечения, направленные не непосредственно на миому матки, а на устранение ее симптомов (гемостатики, левоноргестрел–рилизинг система, комбинированные оральные контрацептивы и прочие препараты).

Появление множества новых методик привело к существенному снижению частоты гистерэктомий по поводу миомы матки во многих странах. Несмотря на кажущийся прогресс, остается немало нерешенных вопросов, много мифов и неправильных представлений о патогенезе, влиянии лейомиомы матки на здоровье, выборе пациенток для того или иного метода лечения, а также о методах лечения. Указанные проблемы значительно усугубляются тем, что алгоритмы лечения пересматриваются довольно быстро и довольно быстро появляются новые методы лечения ЛМ. Сознание врачей захлестывается потоком информации, полной неправильных представлений и заблуждений вследствие разных причин.

Среди устоявшихся мифов, о которых я писал в предыдущих статьях [12], можно выделить следующие:

• Развитие миомы матки связано с нарушением гормонального фона, в частности, гиперэстрогенией.
• Миома матки – предраковый процесс.
• Миома матки приводит к бесплодию.
• Во время беременности миома быстро растет и приводит к большому количеству осложнений.
• Миома матки – противопоказание для менопаузальной гормонотерапии.
• Миома матки – противопоказание для назначения КОК.
• Миома матки – причина всех симптомов.
• Использование монотерапии а-ГнРГ целесообразно для лечения миомы матки у женщин репродуктивного возраста, чтобы миома уменьшилась и в это время женщина успела забеременеть.
• А-ГнРГ применяют перед миомэктомией при большом количестве узлов мелких размеров.
• Используются гестагены для лечения миомы матки.
• Миому нельзя наблюдать, нужно лечить даже мелкие узлы 1–2 см.

Ссылаясь на успехи Виктора Бонне, который разработал подходы и опубликовал свои результаты 100 лет назад, мы видим, что современные принципы консервативной миомэктомии не претерпели существенных изменений. Также, несмотря на применение лапароскопии, современных хирургических энергий, шовных материалов, неоадъювантной медикаментозной терапии, мы не увидели слишком большого улучшения результатов хирургического лечения.

На мой взгляд, это связано с назревающим переходом от чисто технических подходов (правильность этапов выполнения той или иной операции) к необходимости классификации и правильной селекции пациенток для того или иного метода органосохраняющего лечения миомы матки. Переходом от одной методики, «хорошей для всех», к подбору оптимальной методики лечения в каждом конкретном случае.

Для реализации таких подходов необходимы знания современной этиологии и патогенеза миомы матки, а также ее сочетания с такими распространенными заболеваниями как аденомиоз. Также нам необходимо переосмысление классификации миомы матки, т. к. существующие классификации в ряде случаев не являются практически-ориентированными (как в онкологии) и не помогают в выборе метода лечения. Не последнюю роль играют такие современные методы визуализации как МРТ, применение которой очень ограничено, несмотря на явные преимущества в сравнении с УЗД. В то же время не теряет своей актуальности соблюдение принципов выполнения каждой хирургической процедуры, заложенных еще 100 лет назад, но пересмотренных и дополненных в условиях современной гинекологии.

Таким образом, лейомиома матки – заболевание, с которым мы сталкиваемся каждый день, – все еще является большой загадкой для акушеров-гинекологов с неоднозначным подходом к ведению этих пациенток. Требует усовершенствования не только медикаментозное лечение миомы, но и подходы к диагностике, классификации, лечению сопутствующих гинекологических заболеваний у женщин с миомой матки.

На эти и другие вопросы, касающиеся лечения лейомиомы матки, мы вместе постараемся ответить друг другу на однодневном мастер-классе: «Лейомиома матки – от противоречий к современным подходам в диагностике и лечении с позиций доказательной медицины», который состоится 28 марта в Киеве.

 Полный список литературы находится в редакции.

Вплив психоемоційного навантаження на вагітних

Методи психокорекції перебігу вагітності

Виявлення причин переривання вагітності та своєчасна допомога майбутнім матерям є важливими факторами поліпшення репродуктивного здоров'я населення України. У літературі наводиться різна статистика частоти спонтанного переривання вагітності — від 12–13% до 25–35% відносно загальної кількості вагітностей (Б. М. Венцківський, 2004; В. Гінзбург, 2003; С. І. Жук, 2000). Комітет експертів ВООЗ наводить дані, відповідно до яких показник частоти передчасних пологів та викиднів має тенденцію до зростання [6].

У дослідженнях, проведених в останні роки, виявлені численні фактори, які самостійно або у різних сполученнях можуть розглядатися як причини передчасного переривання вагітності. При цьому в основному враховуються соматичні та акушерсько-гінекологічні фактори, тоді як психічному стану приділяється менше уваги [2, 3, 4, 6, 8]. Загрозу переривання вагітності внаслідок незрозумілих причин багато авторів вбачають у дії стресових факторів різного походження. Практично всі вони приходять до висновку, що існують певні психологічні особливості, які стають передумовою переривання вагітності. Гіпотезу про розвиток самовільного викидня в результаті стресового впливу психічних факторів вперше висунув C. T. Javert ще у 1954 році. У подальшому було показано, які біохімічні речовини (адреналін, норадреналін, окситоцин, простагландини) приймають участь в процесах впливу стресорних факторів на вагітних. Доведено, що при підвищенні вмісту стресорних гормонів (катехоламіни, кортизол) змінюється вміст гормонів вагітності: підвищується рівень естрогенів, тироксину, знижується рівень прогестерону. Невиношування вагітності (НВ), зумовлене безпосередньо психосоціальними стресами, становить 6% від загальної кількості самовільних викиднів [1, 2, 4, 5, 6].

Перинатальні втрати, особливо неясної етіології, призводять до появи у жінок негативних емоційних реакцій, які підсилюються з кожним негативним закінченням вагітності. Накопичуючись, нервово-психічна напруга та втома можуть придбати хронічну форму з відомими наслідками: поступовим зниженням життєвого тонусу, появою вегетативних розладів, послабленням імунітету та порушенням його диференціювання у вигляді аутоімунних реакцій. Під впливом екологічних та соціально-економічних факторів, тривалого хронічного стресу адаптаційні резерви жіночого організму поступово виснажуються, і виникає ряд захворювань репродуктивної системи спочатку функціонального, а потім і органічного характеру. Жінок із НВ, особливо неясного генезу, з повним правом можна віднести до категорії людей, у яких спостерігається хронічний стрес або тривала психоемоційна напруга (ПЕН) внаслідок нереалізованого материнства [6, 7, 8].

Під впливом стресорів різної природи спочатку виникає збудження гіпоталамо-гіпофізарної ланки ендокринної регуляції з відповідними біохімічними та клінічними проявами. За даними досліджень, характерними є дизритмічні зміни біоелектричної активності мозку, підвищення функції наднирників, «спалах» гонадотропінів. Стрес підсилює дію кіркового шару наднирників, що призводить до підвищення вмісту адреналіну (А) і норадреналіну (НА) у корі головного мозку та крові. Різні стресові ситуації посилюють виділення АКТГ гіпофізом, який стимулює біосинтез глюкокортикоїдних гормонів кори наднирників. Кортизол, секреція якого під дією АКТГ різко збільшується, впливає на обмін речовин, імунну систему, настрій, а також (за участю механізму негативного зворотнього зв'язку) на секрецію АКТГ. При хронічній активації КТРГ–АКТГ–наднирникової осі в умовах повторних стресів може ввімкнутися процес «знищуючої регуляції». Виникаючи внаслідок основного захворювання – НВ – психоемоційна напруга розглядається як психосоматичний синдром, який у майбутньому стає складовою частиною захворювання навіть поза вагітністю [1, 2, 4, 5].

Актуальність проблеми визначає той факт, що цей стан передує близько половині всіх передчасних пологів. Профілактика і, по можливості, лікування цього стану є однією з найважливіших частин акушерського нагляду. Необхідно зазначити той факт, що госпіталізація вагітної до настання терміну пологів є небажаною як з медичної (необхідність прийому лікарських засобів, вимушене обмеження рухової активності, контакт із госпітальними штамами інфекції), соціальної (відрив від родини, звичної обстановки), так і з економічної точки зору.

У клінічній практиці часто дуже нелегко відрізнити справжній початок передчасних пологів від загрози передчасних пологів. З’ясування цього моменту є вирішальним у ранньому початку терапії, що сприяє її ефективності і припиненню передчасних пологів. Очікуючи змін «зрілості» і розкриття шийки матки для встановлення точного діагнозу, можна втратити час для успішної терапії. Маткова активність, не пов’язана з передчасними пологами, може бути спричинена дегідратацією, інфекцією сечовивідних шляхів, стресовою ситуацією та взагалі підвищеною активністю жінки. Відповідне лікування у цих випадках призводить до припинення скоротливої діяльності матки.

Ознаки загрози переривання вагітності, що проявляється скоротливою діяльністю матки, підвищенням її тонусу, тяжкістю та тягнучими болями внизу живота і попереку, затримкою стула, виявляються практично у кожної другої вагітної жінки. Саме лише медикаментозне лікування даної патології не призвело не тільки до зниження рівня невиношування вагітності, але й у деяких регіонах зросла частота самовільних абортів та передчасних пологів.

Звичайно, лікарі у своїй повсякденній практиці більше звертають увагу на медичні фактори, які могли би призвести до загрози переривання вагітності та передчасних пологів. Це пов’язано із кращою можливістю діагностування та подальшим симптоматичним лікуванням. Але лікування симптому не призведе до зниження рівня етіологічних чинників та поліпшення репродуктивного здоров’я. Необхідно приділити увагу більш детальному вивченню соціально-біологічних (психоемоційних) причин НВ, особливо серед мешканок великих міст, які, у свою чергу, можуть призводити до запуску ланцюгів реакцій, поломки складного механізму відносин та порушення існування системи «матір–плід».

Прискорений темп теперішнього життя, при якому людина еволюціонує повільніше, ніж створені нею умови, формує стан хронічного стресу, що на сьогоднішній день, згідно з дослідженнями, відіграє далеко не останню роль у ґенезі передчасних пологів.

Саме тому метою роботи стало дослідження психоемоційного стану вагітних жінок із загрозою передчасних пологів для подальшої розробки алгоритму обстеження та прогнозування ризику невиношування вагітності, що сприятиме зниженню рівня перинатальних втрат та покращенню репродуктивного здоров’я жінок.

Нами були проведені дослідження, у ході яких виявлено, що у жінок із загрозою передчасних пологів відмічається високий рівень особистісної тривожності та тривожно-депресивних невротичних розладів, внаслідок чого виявилося значне зниження компенсаторних реакцій серцево-судинної та вегетативної систем, а також нервово-гуморальних ланок регуляції.

При дослідженні клінічних та соціальних особливостей жінок із загрозою передчасних пологів було виявлено велике значення стресогенного оточення та умов життя і праці, що викликають постійне психоемоційне напруження у вагітних порівняно із групою контролю. Встановлено, що жінки дослідної групи зазнають більшого впливу професійних шкідливостей, що мають стресогенний характер.

Також, виходячи з анамнестичних даних, вагітні досліджуваної групи більш чутливі до стресу та мають вихідний підвищений стресовий рівень, що призводить до хронічного психоемоційного навантаження та виснаження компенсаторних механізмів.

При первинному опитуванні вагітних основних груп встановлена наявність стресогенного оточення у 73,5% жінок. Більшість вагітних (64%) відзначали, що у їхньому житті має місце хронічний стрес, а саме: постійне емоційне напруження на роботі, сімейні конфлікти, невирішені проблеми із житлом, низький соціальний рівень, маленька заробітна платня, догляд за двома маленькими дітьми, проживання із батьками, щоденне водіння автомобіля, тривале лікування матері, часті відрядження чоловіка тощо.

У 36% вагітних появі клінічної картини загрози передчасних пологів передував психічний стрес, які вони оцінювали як значний, а саме: ДТП, велика суперечка у родині, розірвання шлюбу, пограбування квартири, відсутність чоловіка вдома протягом трьох ночей, госпіталізація сестри до лікарні у важкому стані, догана від керівництва, судовий процес, незадовільне навчання у школі молодшої дитини тощо.

Виходячи з даних дослідження психологічного статусу, можна зробити висновок про високий рівень особистісної та реактивної тривожності у госпіталізованих вагітних із загрозою передчасних пологів. Було підтверджено високий (90 та 80% відповідно) рівень тривожності у вагітних, які вважали саме стрес провокуючим фактором до загрози передчасних пологів. Контрольна група жінок взагалі не виявляла ознак тривожності.

У жінок із загрозою передчасних пологів виявлено переважання вегетативних порушень у порівнянні з контрольною групою, що свідчить про дисбаланс у системі нервової регуляції. Застосування ортокліностатичної проби дозволило виявити порушення у 41% жінок з вихідним нормальним вегетативним тонусом.

Негативні емоції (страх перед настанням вагітності, незадоволена потреба у продовженні роду, відчуття провини) супроводжувались порушенням гомеостатичних констант, таких як гормони та медіатори стресу. При дослідженні гуморальної ланки виявлено, що середня концентрація кортизолу у добовій сечі була значно вищою у жінок дослідної групи порівняно з показниками у жінок контрольної групи (241,34±11,06 мкг/добу проти 129,67±5,9 мкг/добу, р<0,05. Середній рівень ДЕАГ-С у дослідній групі також переважав над відповідним показником контрольної групи (4,3±0,36 мкг/мл проти 2,81±0,27 мкг/мл, р<0,05. При дослідженні рівня АКТГ виявлено його підвищення у дослідній групі вагітних відповідно до контрольної (24,1±2,2 пг/мл проти 17,4±1,8 пг/мл, р<0,05.

За даними наших досліджень, підвищене психоемоційне навантаження призводить до синтезу прозапальних цитокінів та порушення ендокринно-імунних взаємозв’язків у системі «мати–плід». Механізм розвитку стрес-індукованих передчасних пологів включає у себе активізацію цитокінів, перевагу Т-хелперів 1-го типу (Th1) над Т-хелперами 2-го типу (Th2), підвищення рівня таких цитокінів як інтерферон (ІФН) та фактор некрозу пухлин (ФНП).

Враховуючи дані наших досліджень, суттєвий, вже доведений багатьма науковцями, та ієрархічно зумовлений вплив діяльності свідомості та підсвідомості на стан усіх систем та органів організму нами було розпочато більш детальне обстеження вагітних жінок із урахуванням психологічного стану протягом життя, а саме «психоемоційної історії».

Основа формування репродуктивного здоров’я – репродуктивний потенціал, який характеризує рівень фізичного ти психічного стану дівчинки, що дозволяє при досягненні статевої зрілості відтворити здорове потомство. Якщо брати до уваги важливість психоемоційного стану жінки ще до настання вагітності, тобто за весь період життя, можна виявити психоемоційну історію. Великий вплив на дівчинку, що розвивається, мають відносини у родині, стиль життя, відношення до дітей та сам процес виховування майбутньої жінки. Усі негативні спогади відкладаються у вигляді програми на рівні підсвідомості та виходять під час переживання стресової ситуації у вигляді блокувань бажань, емоцій та певних функцій організму. Такий самий вплив мають відносини в сім’ї вже дорослої жінки. Патерни поведінки переносяться з дитинства та віддзеркалюються. При наявності дисгармонії та невідпрацьованих проблем у родині батьків та в пубертатний період, жінка ніби відтворює запрограмовані дії. Це є причиною і психосексуальних проблем подружжя. Порушення балансів, невідповідність ролей, запрограмованість ставлення до сексу та вагітності, дитячі страхи, виховування самостійних «дівчат–кар’єристок» та «матусиних синів» – усе це призводить до дуже суттєвих порушень психіки та відповідних фізичних відхилень. А з позиції психології жінка, яка постійно працює та виконує більшість роботи вдома, не може завагітніти та виносити вагітність, тому що вона постійно віддає, а не отримує.

Велике значення у психологічному портреті вагітної жінки має сімейний анамнез. Починати необхідно ще з періоду дитинства, відносин між батьками та процесу виховання. Важливо визначити основи виховання дівчинки, як підтримувалися жіночність та материнство у родині. Раніше цим питанням приділялося багато уваги, проводилися ніби обряди у повсякденному житті дівчинки, молодої жінки (промови під час плетіння коси про майбутніх дітей та заохочення бути жіночною). У сучасному житті матері роблять акценти на кар’єрі майбутньої жінки та вдалому шлюбі з матеріальної точки зору. Це призводить до появи розрахункового стилю життя дівчат і жінок та пріоритетного напрямку роботи на збагачення, що негативно впливає на перебіг вагітності взагалі.

Також суттєвим є відношення батьків до чоловіка або до невістки у родині. Якщо родина була проти шлюбу або має постійне невдоволення кимось із подружжя, сам факт настання вагітності ще більше обтяжує ситуацію та викликає у жінки підсвідоме відчуття провини, тягаря, навіть при бажаній вагітності.

Необхідно прослідкувати ставлення родини до самого факту вагітності. Частою є невдоволеність занадто молодим віком майбутньої матері, страх перед можливим крахом кар’єри, небажана повторна вагітність, особливо у сім’ї із однією дитиною, без братів та сестер. Батьки нібито відтворюють своє життя за рахунок дітей. Часто це носить характер пригнічення, намагання повністю керувати родиною сина або доньки. Програмування від самого дитинства має великий вплив на стиль життя, поведінки, вчинки людини, на її психоемоційний стан та формування особистості.

Важливими є стосунки між чоловіком і жінкою взагалі, розподіл ролей, наявність постійних конфліктів з різних приводів. Також має суттєвий вплив сумісне проживання подружжя з батьками, які впливають на особисте життя та можуть завадити бажанню «створити» ще одного члена родини.

Кожен з вищеперерахованих фактів сам або у сукупності з іншими призводить до страху жінки повідомити про вагітність членам родини або формування постійної тривожності вже протягом вагітності та наявності хронічного стресу.

Суттєвою складовою частиною психоемоційної історії є професійний анамнез. Як вже було сказано, страх втратити місце на роботі є важливим пунктом у житті жінки, особливо у сучасних умовах економічної нестабільності. Також значимим є постійне розумове навантаження. Це стосується вагітних із відповідальною та керівною посадою, наукових робітниць, здобувачів освіти тощо. На сьогодні у житті емансипованої жінки присутнє постійне психоемоційне навантаження під час роботи (надмірний тиск керівництва, керування структурою або групою працівників тощо). Усі вищезазначені фактори мають суттєвий вплив на нервову систему вагітної жінки та її психоемоційну сферу, що знову ж таки, призводить до накопичення хронічного стресу.

Необхідно зазначити важливість соціального та особистого анамнезу вагітної. Сюди можна віднести коло спілкування, яке може впливати на відношення до вагітності, наприклад, коли у подруг немає дітей і пріоритетами у житті є тільки догляд за собою, жорсткий контроль фігури, постійні так звані «тусовки». Стиль проживання такої жінки є занадто егоцентричним і сам факт настання вагітності може асоціюватися зі страхом зіпсування фігури, появи розтяжок після грудного вигодовування, неможливості подальшого спілкування через погіршання загального стану, токсикозу. Такі зміни призводять до знервованості вагітної та постійної невдоволеності, що також відноситься до стресогенних факторів.

Одна з причин зниження репродуктивного здоров’я – низький культурний рівень у сфері сімейних сексуальних відносин, ігнорування здорового образу життя. Але головною причиною є відсутність культури дітонародження взагалі. Дітонародження, що знаходиться у сфері медицини, не має можливості розвиватися як сімейна культура та поки ще залишається формою медичних послуг. Необхідно обґрунтувати та забезпечити гармонійний зв’язок між сім’єю та системою акушерської допомоги, де сімейні традиції можуть поєднуватися та співпрацювати з медичними послугами. Враховуючи, що первинна психопрофілактика включає охорону здоров’я майбутніх поколінь, гігієну шлюбу та запліднення, охорону матері від можливих шкідливих впливів на плід та організацію системи акушерської допомоги, можна зробити висновок про необхідність розвитку сучасних форм психопрофілактики у жінок у період вагітності та народження дитини, підвищення статусу сім’ї, материнства та батьківства.

Емоційна сфера не може формуватися у відриві від мікросоціуму – родини, у якій живе вагітна, та від уяви в ній про «роль матері» і «роль батька». Виникає необхідність у формуванні нової сімейної культури. В цьому контексті здійснюється підбір психокорекційних методик для вагітних та роділь, що сприяє засвоєнню материнської ролі.

У результаті аналізу сучасних методів психопрофілактики можна зробити висновок про такі їх переваги, як глибокий підхід до фізіологічної готовності жінки з акцентами на активну роботу над зміцненням загального фізичного стану (закалювання, релаксація, розтягування м’язів та ін.). Серед недоліків сучасних методів можна виділити ігнорування емоційної сфери жінки, яка, за даними досліджень, є визначною у формування загальної стабільності здоров’я.

Враховуючи усе вищесказане, дуже важливою для настання та розвитку вагітності є психоемоційна історія жінки, подружжя та родини. Саме цьому необхідно більше приділяти увагу лікарям акушерам-гінекологам, тому що психоемоційний стан регулює репродуктивний стан нації.

Нами було обстежено 45 жінок з діагнозом «Загроза передчасних пологів», у терміні гестації 22–34 тижні, із одноплідною вагітністю, цілим плодовим міхуром. Діагностичними критеріями були скарги на періодичні скорочення матки, що супроводжувались ниючим або тягнучим болем внизу живота та попереку. Контрольну групу склали 20 жінок із нормальним перебігом вагітності. Обстеження проводилось у відділенні невиношування вагітності та патології плода Перинатального центру м. Києва.

З метою діагностики тривожності застосовували шкалу С. Д. Спілбергера у адаптації Ю. А. Ханіна [6], що складається з двох підшкал: особистісної та реактивної (ситуативної) тривожності. З метою дослідження особистостей темпераменту та особистісних рис жінок у групах дослідження застосовували багатофакторний особистісний опитувальник FPI, форма В. (І. Фаренберг, Х. Зарг, Р. Гемпел) [10]. При первинному опитуванні вагітних основних груп встановлена наявність стресогенного оточення у 73,5% жінок. Більшість вагітних (64%) відзначали, що у їхньому житті має місце хронічний стрес. Виходячи з даних дослідження психологічного статусу, можна зробити висновок про високий рівень особистісної тривожності у госпіталізованих вагітних із загрозою передчасних пологів. Було підтверджено високий (90% та 80% відповідно у І та ІІ групах, Р<0,05) рівень реактивної тривожності у вагітних, які вважали саме стрес провокуючим фактором до загрози передчасних пологів. Контрольна група жінок взагалі не виявляла ознак тривожності. Результати опитування за допомогою FPI форми В показали достовірно вищий рівень балів у жінок дослідної групи за шкалами нейротизму, спонтанної агресивності, депресивності, дратівливості, реактивної агресивності, сором’язливості, емоційної лабільності.

Таким чином, виходячи з усього вищезазначеного, у жінок із загрозою передчасних пологів відмічається високий рівень особистісної тривожності та тривожно-депресивних невротичних розладів. Навіть незначний психоемоційний вплив при високому рівні особистісної та ситуативної тривожності трансформувався у цих пацієнток в особливу актуальну поведінку з неадекватними бісоціальними реакціями. Негативні емоції (страх перед настанням вагітності, незадоволена потреба у продовженні роду, відчуття провини) супроводжувались порушенням гомеостатичних констант, таких як гормони та медіатори стресу.

Власний досвід

На базі відділення невиношування вагітності та патології плода Перинатального центру м. Києва було створено умови для щоденної психологічної підтримки вагітних жінок. Обстеження та лікування жінок проводилось відповідно до новітніх світових стандартів, враховуючі сучасні методи психокорекції. За допомогою арт-терапевтичних методик (ліпка, малюнок, аплікація, казкотерапія тощо) проводилась профілактика та виявлення основних причин патології психоемоційного характеру. Також нами було застосовано з метою розвантаження перегляд кіно- та анімаційних фільмів. Музикотерапія у вигляді «ефекту Моцарта» та бібліотека релаксуючої літератури також мали свої позитивні результати у процесі корекції психологічного стану.

 Першим клінічним ефектом застосованого лікування та змін способу життя у всіх групах було покращення загального самопочуття, відновлення працездатності та підвищення настрою. За спостереженнями самих пацієнток ці зміни завдячують насамперед зниженню страху та тривожності. Слід відмітити, що вираженість лікувального ефекту серед пацієнток, що отримували базисну та диференційовану терапію, суттєво відрізнялась. За даними наших досліджень, середня тривалість терапії досліджуваних груп значно відрізнялась у залежності від застосування психотерапевтичних методів. Частота повторної госпіталізації вагітних із ознаками загрози передчасних пологів також значно знизилася.

Як показали результати нашої роботи та досліджень, класичне лікування не є достатнім для досягнення адекватного терапевтичного ефекту, особливо у високотривожних особистостей. У той же час, доповнення терапії сучасними психотерапевтичними методами дозволило навіть високотривожним вагітним досягти значних результатів. Таким чином, можна говорити не лише про безпосередній ефект психотерапії, а й про забезпечення нею звикання до нової якості життя, перебудови поведінкових моделей, які дозволяють попереджати розвиток тривожних станів.

1. Абрамченко В. В. Активное ведение родов: Руководство для врачей. – Санкт-Петербург. – 2003.  – с. 496.
2. Водопьянова Н. В. Психодиагностика стресса / Водопьянова Н. В. – СПб.: Питер, 2009. – 336 с.
3. Демина Т. Н. Роль медико-социальных факторов в патогенезе невынашивания беременности // Вестник эпидемиологии и гигиены. – 1999. – Т. 3, №2. – с. 140-143.
4. Дубоссарская З. М., Дубоссарская Ю. А. Репродуктивная эндокринология. Проблемы репродуктивного здоровья с позиций перинатальной психологии. – 2008. – с. 7-27.
5. Жук С. И. , Калинка Я. , Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: новый взгляд на старую проблему // Здоровье Украины. – 2007. – №5/1. – с. 35.
6. Исследование тревожности (Ч. Д. Спилбергер, адаптация Ю. Л. Ханин) // Диагностика эмоционально-нравственного развития: ред. и сост. Дерманова И. Б. – СПб. , 2002. – с. 124-126.
7. Коханевич Е. В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. – Москва. – 2006. – С. 22-45.
8. Кульчимбаева С. М. , Мамедалиева Н. М., Джангильдин Ю. Т. Психоэмоциональное состояние у беременных с привычным невынашиванием: Обзор // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 2000. – №3. – с. 41-47.
9. Мальована Ю. Сімейні фактори формування материнської сфери в жінок із загрозою переривання вагітності: Огляд // Вісник Київського національного університету ім. Тараса Шевченка. – 2006. – С. 36-38.
10. Рогов Е. И. Настольная книга практического психолога / Рогов Е. И. – М. , 1999. – Кн. 1.
11. Рыжков В. Д. Практическая психология женских кризисов. – Санкт-Петербург. – 1998. – С. 268.
12. Шкала оценки переживания стресса Perceived Stress Scale (PSS): основные этапы адаптации для женского населения Украины / Татарчук Т. Ф., Тутченко Т. Н., Захаренко Н. Ф. и др // Зб. наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ: «Інтермед», 2009.

Синдром поликистозных яичников

Современные возможности лабораторной диагностики в ведении пациентов*

* Обзор руководства по диагностике и лечению СПКЯ «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline», 2013 год

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одной из актуальных проблем современной гинекологической эндокринологии, несмотря на более чем 100-летнюю историю изучения данного заболевания. Впервые склерокистозные изменения яичников описаны в 1845 г. Cherean, впоследствии клиническая картина описана в 1893 г. К. Ф. Славянским. В 1935 году Штейн и Левенталь описали синдром (названный впоследствии их именем), в совокупность симптомов которого входили аменорея, гирсутизм, бесплодие, ожирение и двустороннее увеличение яичников. В 1990 г. участники I Международной конференции Национального Института Здоровья США (US NIH) разработали критерии, согласно которым под СПКЯ подразумевают совокупность следующих клинико-биохимических признаков:

• нарушение ритма менструаций на фоне ановуляции;
• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении в отсутствие других причин для развития подобных нарушений, а именно: патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, гиперкортицизма и стертых форм врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) — заболеваний, которые могут протекать «под маской» СПКЯ.

В 2003 г. вопросы диагностики СПКЯ были вынесены на рассмотрение специального Международного симпозиума объединенной рабочей группы Европейского Общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского Общества Репродуктивной Медицины (ASRM), на основании чего сформированы новые критерии. Для постановки диагноза СПКЯ теперь требовалось наличие двух из трех следующих признаков:


• нарушение ритма менструаций с ановуляцией;

• клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении;

• наличие поликистозных яичников по данным УЗИ.


Несмотря на введение данных критериев, диагностика заболевания нередко сложна вследствие значительной вариабельности встречаемости и выраженности отдельных его симптомов: например, ожирение, которое считалось характерным признаком СПКЯ, на сегодняшний день встречается только у 35– 60% пациенток. Одной из причин данных проблем является отсутствие полного знания этиологии и патогенеза заболевания и, соответственно, единства подходов к лечению. На разных этапах жизни женщины цели лечения СПКЯ меняются, однако, одним из наиболее обсуждаемых на сегодня компонентов терапии является коррекция метаболических нарушений, которые признаны одними из ведущих в определении не только репродуктивного здоровья, но и качества жизни пациенток, рисков развития фатальных сердечно-сосудистых событий.

 В декабре 2013 года Американское общество эндокринологов опубликовало в Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (First published in Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, December 2013, JCEM jc.2013–2350, Endocrine Society, 2013) руководство по диагностике и лечению СПКЯ «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline». Учитывая, что СПКЯ является актуальной темой для гинекологов и эндокринологов, а лабораторная диагностика является одним из основных методов не только постановки диагноза, но и проведения дифференциальной диагностики, оценки рисков наличия осложнений, связанных с СПКЯ, прогноза эффективности лечения и оценки рисков развития осложнений, связанных с лечением, мы предлагаем обзор основных рекомендаций данного руководства.

Диагностика СПКЯ

Авторы руководства высказались в поддержку Роттердамских критериев (2003 г.) постановки диагноза СПКЯ, отметив некоторые особенности в разные периоды жизни женщины.

1. Диагноз у женщин репродуктивного возраста

Постановка диагноза СПКЯ проводится при наличии двух из трех следующих критериев: избыток андрогенов (клиническая и/или биохимическая гиперандрогения), дисфункция овуляции и поликистозные яичники, при условии, что исключены заболевания, которые могут приводить к клинической картине, подобной СПКЯ.

Согласно рекомендациям данного руководства, у всех женщин с подозрением на СПКЯ необходимо исключить:

• патологию щитовидной железы;
• гиперпролактинемию;
• ВДКН, неклассический вариант, обусловленный в первую очередь дефицитом 21-гидроксилазы.

Данное обследование рекомендовано провести всем женщинам. В ситуациях, когда клиника СПКЯ (клиника гиперандрогении, овуляторные нарушения, данные УЗИ относительно кистозных яичников) сочетается с клиническими особенностями других заболеваний, необходимо провести исключение этих патологий для проведения коррекции объемов и методов лечения.

Рекомендовано исключить следующие состояния и заболевания:

• беременность;
• гипоталамические формы аменореи, включая функциональную аменорею;
• первичную яичниковую недостаточность;
• андроген-продуцирующие опухоли;
• синдром Кушинга;
• акромегалию;
• редкие формы – другие формы ВДКН (дефицит 11β-гидроксилазы, дефицит 3β-гидроксистероид дегидрогеназы), синдром тяжелой инсулинорезистентности, прием препаратов, нарушения полового развития, другие.

 Наиболее оптимальные лабораторные обследования для оценки гиперандрогении (подтверждения биохимической гиперандрогении как одного из критериев постановки диагноза) и проведения дифференциальной диагностики представлены в табл. 1.

Следует отметить, что авторы делают акцент на том, что постановка диагноза СПКЯ наиболее сложна у подростков и женщин в постменопаузе.

2. Диагноз СПКЯ в подростковом периоде

В руководстве указано, что диагноз СПКЯ у девочки-подростка может быть поставлен на основании наличия клинических и/или биохимических признаков гиперандрогении (после исключения вышеперечисленных патологий) в присутствии постоянной олигоменореи. Ановуляторные симптомы и морфологические признаки поликистозных яичников в подростковом периоде не могут быть достаточными для постановки диагноза, учитывая, что это может быть отражением физиологического этапа репродуктивного созревания.

3. Диагностика СПКЯ в перименопаузе и менопаузе

Хотя в настоящее время нет разработанных диагностических критериев СПКЯ в перименопаузе и менопаузе у женщин, авторы указывают, что предполагаемый диагноз СПКЯ может быть основан на хорошо документированной истории олигоменореи и гиперандрогении в течение репродуктивного периода. Обнаружение по данным УЗИ поликистозных яичников с большой вероятностью свидетельствует о наличии СПКЯ, хотя этот признак маловероятен у менопаузальных женщин.

Диагностика заболеваний, связанных с СПКЯ

1. Кожные проявления гиперандрогенного статуса

Согласно новым рекомендациям, при постановке диагноза СПКЯ врачи должны провести оценку и документировать рост терминальных волос, акне, алопецию, acanthosis nigricans и кожные папилломы во время общего осмотра. 

2. Бесплодие

Учитывая, что у женщин с СПКЯ увеличены риски ановуляторных циклов и бесплодия, в руководстве рекомендовано оценивать наличие овуляций на основании данных менструального календаря. Учитывая, что у части женщин с нормальной длительностью менструального цикла могут встречаться ановуляторные циклы, рекомендовано определять midluteal-прогестерон для документации овуляции. 

3. Осложнения беременности

Повышенный риск развития во время беременности гестационного диабета, преждевременных родов, преэклампсии и эклампсии требует соответствующей прегравидарной подготовки женщин с СПКЯ, планирующих беременность: контроля индекса массы тела, окружности талии, измерения уровня артериального давления и выявления нарушений углеводного обмена. 

4. Рак эндометрия

Женщины с СПКЯ имеют многие факторы риска развития рака эндометрия (ожирение, гиперинсулинизм, диабет), тем не менее, не рекомендовано рутинное скрининговое измерение толщины эндометрия при УЗИ. 

5. Ожирение

Наличие ожирения, особенно висцерального, является основой для развития гиперандрогении и метаболических нарушений, поэтому рекомендовано оценивать ИМТ и окружность талии, начиная с подросткового периода. 

6. Нарушение настроения и сна.

Обоснованным является обследование пациенток на наличие расстройств настроения (тревоги и депрессий), обструктивных апноэ сна и, при необходимости, проведения соответствующего обследования и лечения. 

7. Заболевания печени

Авторы указывают на необходимость оценки возможности развития неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатоза, однако, рутинный скрининг не рекомендован.

8. Сахарный диабет 2 типа

Высокие риски развития данного осложнения обосновывают необходимость выявления нарушений углеводного обмена у всех с диагнозом СПКЯ используя оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы или HbA1c. Периодичность обследования — каждые 3–5 лет или чаще при появлении клиники диабета, существенного увеличения веса. 

9. Оценка рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)

Учитывая наличие выраженных метаболических нарушений у данной категории пациенток, оценка риска развития ССЗ и проведение соответствующей профилактики и лечения является обоснованными и необходимыми в любом возрасте.

Дифференциальная диагностика

Согласно руководству «Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly» (2011 Update, American Association of clinical endocrinologists), современный алгоритм диагностики акромегалии предписывает:

• На первом этапе обследования при подозрении на наличие акромегалии наиболее чувствительным тестом признана оценка уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1, соматомедин – С), который является показателем секреции СТГ за предыдущие сутки и не имеет выраженных циркадных изменений по сравнению с ритмом гормона роста. Дискордантные значения (нормальные уровни СТГ и повышение ИФР-1) могут наблюдаться в 30% случаев на ранних стадиях заболевания.
• Определение уровня СТГ рекомендуется определять в течение 3 часов каждые 30 минут и при получении по крайней мере одного результата менее 1 нг/мл можно говорить о нормальной секреторной активности гипофиза.
• «Золотым стандартом» для постановки диагноза акромегалии признана оценка степени подавление секреции СТГ в тесте с оральной нагрузкой 75 г глюкозы: уровень СТГ определяется в начале исследования, а затем каждые 30 минут в течение 120 минут после приема 75 г глюкозы. Неспособность подавить секрецию СТГ менее 1 нг/мл является диагностическим критерием акромегалии. Сегодня обсуждается рекомендация ввести как порог отсечки более низкий уровень в 0,4 нг/мл для повышения диагностической чувствительности пробы. Но данный тест имеет ограничения в применении у пациентов с сахарным диабетом.

Согласно руководству «The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline» (The Endocrine Society, 2008), современный алгоритм диагностики синдрома Кушинга рекомендует:

• определение уровня свободного кортизола в суточной моче (не менее 2 исследований);
• определение уровня свободного кортизола в слюне в 23:00 (не менее 2 исследований);
• малый дексаметазоновый тест с 1 мг десаметазона на ночь (в 23:00) и последующим определением уровня кортизола в крови на следующее утро в 8:00–9:00.

В некоторых клинических ситуациях применяются следующие тесты: тест подавления с 2 мг/сутки дексаметазона в течение 48 часов, определение уровня кортизола в сыворотке в 24:00.

В руководстве указано, что не рекомендуется использовать на первичном этапе обследования пациентов определение случайных уровней кортизола в утренние часы, АКТГ, 17-кетостероидов в моче, теста толерантности к инсулину и теста подавления с 8 мг дексаметазона.

Диагноз синдрома Кушинга может быть исключен, если получено не менее двух результатов исследований в пределах нормы при условии, что клиническая вероятность данной патологии низкая. Если вероятность невелика, но есть клинические симптомы, которые прогрессируют, тестирование необходимо повторить через 6 месяцев. При наличии инциденталомы надпочечника или подозрении на циклический синдром Кушинга пациента следует направить в специализированный эндокринологический центр или повторить тестирование через 6 месяцев. Если один из тестов аномальный, пациент нуждается в обследовании в специализированном эндокринологическом центре.

Лечение СПКЯ

Основные рекомендации по лечению пациенток с СПКЯ:

• Препараты гормональной контрацепции рекомендованы как первая линия для лечения нарушений менструального цикла и гирсутизма.
• Коррекция стиля жизни (достаточные физические нагрузки, низкокалорийная диета) рекомендована как первоочередная задача коррекции веса при избыточной массе тела.
• Метформин не рекомендован в качестве терапии первой линии у всех женщин с СПКЯ, но этот препарат следует назначать пациенткам с сахарным диабетом 2 типа или нарушением толерантности к глюкозе, у которых не удается достичь снижения массы тела с помощью диеты и физических занятий. Метформин также рекомендуется тем женщинам, которым противопоказаны гормональные контрацептивные средства или они их, по каким-то причинам, не переносят. У женщин с СПКЯ, которые подвергаются ЭКО, рекомендуется добавление метформина в качестве адъювантной терапии с целью профилактики гиперстимуляции яичников. Метформин не рекомендован для лечения кожных проявлений гиперандрогении, профилактики осложнений беременности (гестационного диабета), ожирения.
• Препаратом первой линии для лечения ановуляторного бесплодия рекомендован кломифена ацетат или летрозол.
• При наличии метаболического синдрома необходимо назначение статинов, однако, при отсутствии отклонений в липидном спектре, назначение данной группы препаратов не рекомендовано;
• Не рекомендовано применение инсулиновых сенситайзеров, тиазолидиндионов для лечения СПКЯ в случае, если нет данных о нарушениях со стороны углеводного обмена (СД 2 типа).

Заключение

В заключение хочется отметить, что проблема диагностики и лечения СПКЯ еще далека от своего решения, многие вопросы остаются открытыми и являются предметом проводимых в настоящее время исследований. Эффективность лечения пациенток напрямую зависит от учета всех составляющих диагноза – исключения патологий, схожих по клинической картине с СПКЯ, которые требуют своего этиопатогенетического лечения, а также от оценки заболеваний, связанных с данной патологией. Современные возможности лабораторной диагностики позволяют помочь практическому врачу на всех этапах диагностического процесса в решении тактики ведения пациенток.

Список литературы

1. Legro R S, Arslanian SA, Ehrmann DA et al. Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Published online October 24, 2013 doi: 10.1210/jc. 2013-2350.
2. The diagnosis of Cuching’s syndrome: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Endocrine Society, 2008, Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism, May 2008, 93(5): 1526–1540.
3. Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and treatment of acromegaly – 2011 Update, American Association of clinical endocrinologists, AACE Acromegaly Guidelines, Endocr Pract,2011.

Профилактика и лечение рака репродуктивных органов

Достижения медиков, перспективы отрасли, надежды пациентов

В рамках Всемирного дня борьбы с онкологическими заболеваниями 30 января 2014 года была проведена Всеукраинская телеконференция «Национальная стратегия профилактики рака репродуктивных органов: проблемы и перспективы», активными участниками которой стали главные специалисты Украины, заведующие кафедр и ведущие клиницисты из разных городов нашей страны по специальностям акушерство и гинекология, онкогинекология, маммология и урология

Телеконференцию открыл д. мед. н., проф. И. Е. Седаков – главный внештатный онколог Министерства здравоохранения Украины. Тематикой его выступления была объективизация проблемы заболеваемости раком репродуктивных органов.

Ежегодно в Украине регистрируется 150 тыс. новых случаев онкологических заболеваний, каждый год от рака умирает не менее 80 тыс. человек. На сегодняшний день под наблюдением специалистов находится около 1 млн. 150 тыс. онкобольных. Сегодня мы с уверенностью можем утверждать, «рак – не приговор, рак излечим», однако шансов на выздоровление тем больше, чем раньше выявляется заболевание. По словам Игоря Евгеньевича, современные онкологи все увереннее говорят не только о пятилетней, но о семи- и даже о десятилетней выживаемости больных, диагностированных на первой стадии. Именно поэтому необходимо совмещение медицинских усилий с работой общественных организаций, занимающихся просветительской работой среди населения относительно диагностики рака, а также эффективная реабилитация пациентов, получивших успешное комплексное лечение.

Профессор Э. А. Стаховский, д. мед. н., главный внештатный уролог МЗ Украины представил доклад «Онкодозор в урологии. Версии и контраверсии химиопрофилактики рака предстательной железы».

Рак предстательной железы (РПЖ) – это онкологическое заболевание №1 у мужчин и, учитывая актуальность проблемы, ценно, что данная конференция является первой в Украине, которая освящает вопросы именно профилактики РПЖ.

Эдуард Александрович отметил, что сегодня весь мир идет по пути ранней диагностики РПЖ и в качестве скринингового теста широко используется определение простатспецифического антигена – PSA. Согласно европейским исследованиям, использование PSA в качестве скрининга уменьшает количество случаев РПЖ, диагностированного на поздних стадиях, на 40%. Поэтому в Украине данный тест рекомендован в утвержденных недавно клинических рекомендациях и стандартах лечения по раку предстательной железы. Несмотря на то, что на данный момент не существует утвержденных медикаментозных рекомендаций по профилактике РПЖ, новые молекулы и новые препараты (I3C, EGCG) имеют право на изучение и на возможное внедрение как средства вторичной профилактики.

 «Онкодозор в гинекологии. Заявленные планы на пути к реализации», – так назывался доклад профессора В. В. Каминского – Член-корреспондента НАМН Украины, д. мед. н., главного внештатного акушера-гинеколога МЗ Украины. Эксперт очертил круг проблем, стоящих перед организаторами акушерско-гинекологической службы, а также выделил важную роль рядовых гинекологов, которые непосредственно коммуницируют с женщинами и сегодня имеют потенциал для выявления гинекологической онкопатологии и рака молочной железы на ранних стадиях. 

Далее слово взяла Член-корреспондент НАМН Украины, заведующая отделением эндокринной гинекологии ДУ ИПАГ НАМНУ Украины, д. мед. н., проф. Т. Ф. Татарчук. Свой доклад она посвятила дисгормональным нарушениям и гиперпролиферативной патологии женских репродуктивных органов как ведущему фактору онкологического риска для репродуктивных органов. Татьяна Феофановна констатировала, что до 80% рака эндометрия «вырастает» из гиперплазии эндометрия. Очевидно, что эту патологию можно с полной уверенностью называть предраковым состоянием; ее необходимо как можно раньше выявлять и адекватно лечить. Отвечая на вопросы участников телеконференции, Татьяна Феофановна  поделилась личным опытом использования при дисгормональных гиперпластических заболеваниях такого препарата  как Эпигалин™, в частности, при эндометриозе. На основании своих наблюдений и данных российских исследований  Эпигалин™ можно рекомендовать в качестве средства, эффективно снижающего вероятность рецидива, частоту и продолжительность курсов приема гормональных препаратов. Основные эффекты реализуются за счет влияния на патогенетические механизмы гиперплазии, прежде всего, – блокады гормон-зависимых и гормон-независимых путей пролиферации в эндометрии.

Тематике «Гинекологический рак. Пути доклинической диагностики и профилактики» был посвящен доклад д. мед. н., проф. В. Г. Дубининой, заведующей кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и терапии ОНМедУ. Лектор рассказала о первичной профилактике рака: об ограничении экспозиции канцерогенных веществ, вакцинопрофилактике, а также снижении индивидуального риска развития онкопроцессов. Огромная роль в реализации этих возможностей отводится врачам общей практики-семейной медицины.

«Репродукция и онкология. Перспективы сохранения репродуктивной функции при опухолеподобных образованиях в яичниках» – этой тематике было посвящено выступление к. мед. н., заведующего отделением онкогинекологии ГУ НИР О. В. Турчака от имени главного внештатного онкогинеколога МЗ Украины. Эксперт сообщил, что диагноз рак яичников I-й ст. не является фатальным в плане сохранения репродуктивной функции.

Фертильность и планирование беременности среди таких пациенток требует квалификации, опыта и практики лечащего врача. Что касается реализации репродуктивных планов, то на помощь приходят современные вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе криоконсервация яичниковой ткани или ооцитов, а также использование донорских яйцеклеток.

Как минимизировать онкологические риски при наличии предопухолевых заболеваний шейки матки, рассказал к. мед. н., доцент О. В. Лукьянчук – заведующий отделением хирургии с инвазивными методами диагностики и лечения Университетской клиники ОНМедУ. Ежегодно в мире регистрируется 600 тысяч случаев рака шейки матки (РШМ), 80% из которых – у женщин молодого репродуктивного возраста. Половина женщин с диагнозом РШМ погибает от этого заболевания. И это несмотря на то, что ни одна другая локализация рака столь хорошо не изучена – хорошо известны факторы риска и способы профилактики; разработаны скрининги и методы лечения. Однако остается много противоречий. Так, касательно первичной профилактики – это вакцинация от патогенных штаммов вируса папилломы человека. При этом, нельзя говорить о тотальной вакцинации всего женского населения. «Вакцина от ВПЧ» – это вакцина не от рака, а от папилломавируса. И если инфицирование произошло, иммунизация нецелесообразна. Важным аспектом является вторичная профилактика РШМ. Это не только цитологический скрининг и расширенная кольпоскопия, а прежде всего своевременное выявление и эффективное лечение предраковых заболеваний ШМ.

В частности, Олег Валерьевич поделился с участниками опытом применения препарата Эпигалин™ в лечении диспластических процессов шейки матки. По словам эксперта, Эпигалин™ подтвердил свою лечебную эффективность и может быть средством комплексного лечения дисплазии, в том числе – на этапе подготовки к органосохраняющему хирургическому лечению. В послеоперационном периоде важно продолжать прием таких средств как Эпигалин™ – это значительно снижает риск рецидива заболевания.

В завершение своего доклада О. В. Лукьянчук привел статистику одной из скандинавских стран, где заболеваемость раком шейки матки составляет всего лишь 2,4 случая на 100 тысяч населения. За этими данными стоит как напряженная работа системы здравоохранения, так и труд  отдельных врачей. Однако эти же данные показывают, что столь впечатляющий результат реален и достижим уже в этом поколении. «Для нас это цель, к которой следует стремиться» – подчеркнул  эксперт.

«Молочная железа в эпицентре национальной онкологии. Взгляд из клинической практики» – такой вопрос раскрыл главный маммолог Киева, заведующий маммологическим отделением Киевской городской онкологической больницы, к. мед. н. Н. Ф. Аникусько.  Он напомнил участникам об изменении репродуктивного профиля женщины в течение прошлого века и о роли образа жизни современной женщины в возникновении рака молочной железы. Также докладчик отметил, что женщины с диагностированным раком на вопрос «Почему вы не обследовались раньше?» как правило, отвечают:«Мне никто не говорил об этом» и «У меня ничего не болело». В связи с этим неоспорима роль просветительской работы во всей женской популяции – от девушек-подростков до женщин в возрасте менопаузы. Николай Федорович подчеркнул, что багаж современного онколога – это знания не только в области онкологии и хирургии, но также в репродуктологии и эндокринологии. Докладчик также активно отвечал на вопросы участников форума. Он обозначил, что таргентные средства (Эпигалин^ТМ) могут и должны, в первую очередь, использоваться на этапах вторичной профилактики РМЖ, т. е. для лечения дисгормональных диффузных изменений в молочных железах.

Тонкие грани взаимодействия гинеколога и маммолога по вопросу молочной железы – всегда актуальная и «болезненная» тематика для практических врачей. Хирург-маммолог КГКЭЦ г. Киева, заслуженный врач Украины И. С. Ковальчук уделил этой тематике особое внимание. Докладчик также обратился к вопросам диагностики РМЖ и рассказал об обязательной триаде исследований: самообследование молочных желез, консультации у врача-маммолога и инструментальная диагностика.

Что касается инструментальной диагностики РМЖ, в возрасте от 15–20 до 35 лет УЗИ молочных желез следует выполнять минимум 1 раз в 2 года. После 40 лет маммография проводится ежегодно. При подозрении на рак данное исследование выполняется вне зависимости от возраста. Не следует забывать и об обязательном скининге щитовидной железы, поскольку за последние годы РМЖ с высокой вероятностью сопровождает аутоиммунный тиреоидит. Также докладчик раскрыл важную роль фитотерапии в лечении фиброзно-кистозной гиперплазии (ФКМ) – заболевания, которое выявляется в 50–55% случаев рака молочной железы у пациенток (фактически, в половине случаев рак развивается на фоне или параллельно с ФКМ). В частности, Игорь Семенович поделился успешным опытом применения Тазалоk™ и отметил, что при терапии этим препаратом происходит комплексное воздействие на все основные патогенетические звенья ФКМ и, в результате, снижается болевой синдром, нормализируется менструальный цикл и уменьшаются размеры кист. По словам И. Ковальчука, Тазалок^ТМ, Эпигалин^ТМ и другие фитопрепараты целесообразно назначать циклами по 3 месяца. Объективно результат подтверждается при термографии: выравнивается градиента температур в зоне пролиферации, также улучшаются клиническая картина, данные УЗИ и маммографии.

В завершение активной дисскуссии выступила Т. М. Леман, председатель совета общественной организации «Украинская федерация борьбы против рака». Именно в руках врачей сосредоточена возможность сокращения границ между пациентом и онкологической настороженностью, чему отныне будет активно способствовать «Образовательная инициатива «Онкодозор». Экономическая же целесообразность своевременного выявления и лечения предрака неоспорима, ведь в таких случаях мы можем уверенно говорить о полном излечении, и, при налаженном врачебном контроле, гарантии сохранения здоровья пациентки.

Подводя итоги, стоит отметить, что мероприятие достигло своей цели. Врачи из разных регионов страны приняли участие в активной дискуссии с признанными экспертами и повысили свою осведомленность в вопросах актуализации профилактики рака репродуктивных органов, узнали о новых возможностях диагностики и лечения, о перспективных лекарственных препаратах. Есть все основания предполагать, что результатом такого профессионального открытого общения будет обобщение накопленного опыта с целью улучшения здоровья украинского населения.