«Центр гінекології»

Бізнес-кейс

Простота і складність управління у маленькій клініці

Одного дня до дирекції клініки «Центр гінекології» прийшла пацієнтка зі скаргою на лікаря-гінеколога Тамару Іванівну Кураєву. Зі слів жінки, вона сумлінно пройшла курс лікування і витратила чималу суму, але це не лише не допомогло, а погіршило її стан. Тамара Іванівна списала це на побічну дію препаратів і призначила інший, ще дорожчий курс. Коли пацієнтка в аптеці дізналася його вартість, то звернулася до клініки за поясненням. Їй порадили поки що нічого не купувати та пообіцяли записати до іншої лікарки.

Проте пацієнтка втратила довіру до клініки – вона відмовилася від нової консультації та вирішила йти прямо до директора з вимогою повернути гроші за лікування, обстеження і медикаменти. Ціна питання – 4200 гривень

Небезпечна заміна

«У нас складна система керівництва…»

Вікторія, заступник директора

 Директорка «Центру гінекології» – невеликої амбулаторної клініки – Алла Миколаївна Власенко, за освітою ендокринолог, на початку своєї роботи у клініці самостійно вела прийом, була головним лікарем і керівником. Кілька років тому вона взяла в штат заступницю – Вікторію, молоду лікарку-офтальмолога. Це дало можливість Аллі Миколаївні зайнятися іншими справами, готувати відкриття нового центру та приїздити до клініки кілька разів на тиждень приймати своїх пацієнтів.

 Вікторія швидко освоїлася і взяла на себе більшість адміністративних справ. Вона пройшла курси головних лікарів, аби цю посаду могли оформити на неї. В повному сенсі головним лікарем вона бути не могла – на заваді ставав юний вік і відсутність клінічного досвіду. Алла Миколаївна навіть не відрекомендувала Вікторію як керівника: у клініці її сприймали як рівню. У результаті, закладом керували двоє: директор із повним авторитетом, але без особистої присутності, і «директор-заступник» (як називала себе Вікторія) із усіма формальними посадами, але без реальних повноважень.

 Лікарку-гінеколога вищої категорії Тамару Іванівну Кураєву найняла директорка, коли одна з гінекологів пішла в декрет. Її рекомендував знайомий лікар, попередивши: вона добрий спеціаліст, але має складний характер. Коли вона йшла з попереднього місця роботи, то подала на клініку в суд.

 Це був «перший дзвіночок», але до нього не дослухались, і нову лікарку взяли того ж дня. Повторні співбесіди і випробувальні терміни у Алли Миколаївни не в пошані: глянула документи, категорію, диплом – і до роботи. Приймати пацієнтів гінеколог взялася наступного ж ранку.

  «Складний характер» Тамари Іванівни проявився одразу її некомунікабельністю. Її не любили у колективі через закриту і недоброзичливу поведінку. Жінка нагадувала людей «з проблемами», з якими не тягне знайомитися ближче. Вона, в свою чергу, також сторонилася спілкування.

 Як фахівець, вона належала до тих лікарів, що підкреслено тримають із пацієнтами емоційну дистанцію, що мало би забезпечувати повагу. Одразу впала у вічі схильність до великої кількості призначень. Принцип «чим більше, тим краще» стосувався всього – ліків, процедур, повторних обстежень. На відміну від інших лікарів, вона ніколи не залишала пацієнтам телефону, щоби ті могли дізнатися результати своїх аналізів і не приходити зайвий раз на консультацію.

Час від часу працівники рецепції, які шкодували пацієнтів, передавали Вікторії їхні ненав’язливі зауваження – мовляв, підозріло довго ходять до клініки; витрачають завеликі суми в аптеках; вона ніколи не скасовує повторних консультацій – навіть коли з аналізами все гаразд. Кураєва завжди знаходила, що можна додатково перевірити.

Для Вікторії це все виглядало скоріше як «пунктик» лікарки. В очах адміністраторки Кураєва не виглядала ані нахабною, ані такою, що «викачує» гроші з пацієнтів. Бажання обстежити хворого десять разів Вікторія пов’язувала, скоріше, з «комплексом відмінниці», намаганням підкреслювати враження лікаря вищої категорії, фахівця «старої закалки». Попри дивакуватість Тамари Іванівни, у її порядності керівництво було впевнене «на всі сто».

 Слід зауважити, що клініка ніколи не спонукала лікарів до практики заробляння на пацієнтах. Навпаки, для ідеалістки Алли Миколаївни була близькою мрія «вилікувати всіх на світі безкоштовно». І до директорки під час її візитів доходити відгуки про Кураєву. Проте Власенко мала й іншу рису – понад усе боялася образити лікарів. Людей вона ідентифікувала як героїв або ж негідників, одним вона повністю вірила, інших зневажала. Третього не було, критикувати лікарів вона не наважувалась, адже боялася втратити фахівців, нерідко повторюючи Вікторії, що «ми від них залежимо».

 Тому «розбори польотів» із Тамарою Іванівною відбувалися «між іншим», за чаєм, мовляв, чула від адміністраторів, що забагато у вас відвідувань, пацієнти незадоволені. Лікарка відповідала, що тут нічого дивного, там складні ситуації. На цьому розмови закінчувалася: лікарю видніше.

Неочікуваний поворот

 «…вони не просто викачують гроші, але й гроблять здоров'я …»

Наталія, пацієнтка

Коли в кабінеті опинилась знервована пацієнтка із вимогами повернути чималі гроші, Алла Миколаївна була готова на широкий жест: кошти повернемо, але сума велика, спершу необхідно розібратися. Вона пообіцяла пацієнтці зателефонувати у понеділок.

 До вихідих (була п’ятниця) із лікаркою поспілкуватись не вдалося, а вже в суботу в інтернеті з’явилося близько десятка негативних відгуків від пацієнтки про клініку на різних сайтах.

 «У «Центрі гінекології» була в Кураєвої, вона одразу сказала, що у мене запальний процес, я здала купу аналізів, жодних вірусів і бактерій не знайшли. Кураєва сказала, що викликати запалення може папіломавірус, але цього вірусу 25 видів, і додаткові аналізи обійдуться дорого. Призначила курс лікування противірусних та протибактеріальних препаратів по повній програмі на 1500 гривень, перед тим аналізи і УЗД потягли на 1000. Мені нелегко було переносити шкоду від цих ліків, але я, як «правильна дівчинка», пропила і проколола все «як лікар прописав». Після місяця лікування прихожу, знову здаю аналізи, УЗД на 600 гривень, а вона мені каже: в тебе киста, треба ще гормональні препарати пропити на 500 гривень, і запалення ще є, і знову написала схему лікування на 4200 гривень. Це мене вбило. Нарешті я отямилась і пішла до іншого лікаря, котрий, подивившись мої аналізи, сказав, що у мене, окрім ерозії, котру необхідно заморозити, нічого немає і не було, а такою кількістю ліків «коняку можна вбити». Я прийшла до директора центру, котра попросила вибачення і пообіцяла розібратися. Побачимо, що буде далі, але я вам не раджу іти в цей центр, вони не просто викачують гроші, але й гроблять здоров'я!».

 Алла Миколаївна спалахнула. Вона зателефонувала пацієнтці і, не стримуючи бурхливих емоцій, висловила своє глибоке обурення, мовляв, тепер про жодну компенсацію не може йтися. Жінка, однак, провини не визнала, адже мовчати вона не обіцяла. У відповідь на гнівні стріли директорки вона пообіцяла писати листи до всіх можливих інстанцій. З того ж вечора відгуки в інтернеті публікувалися майже щодня, під різними іменами.

На боці лікаря

 «Немає підстав стверджувати, що пацієнтці були надані послуги неналежної якості»

З листа клініки «Центр гінекології» до пацієнтки

 За деякий час від пацієнтки надійшов обіцяний лист, де були офіційною мовою викладені ті самі претензії, що і у відгуках у мережі. Поза сумнівом, копія листа була надіслана і до інших інстанцій.

У клініці порадилися з юристами, ще раз дослідили разом з лікаркою протоколи МОЗ, картку пацієнтки та інструкції до препаратів. Лікування виглядало дещо задовгим, але формально не суперечило нормам. Клініка написала відповідь на цей лист.

 «…Проведені пацієнтці Смирновій Н. В. ультразвукові дослідження та схеми призначеного лікування повністю відповідають… протоколам та стандартам лікування. Немає жодних підстав стверджувати, що медичні та діагностичні послуги надані неякісно або не відповідають встановленим стандартам.

Пацієнтка Смирнова Н. В. погодилася з запропонованим планом лікування, отримала детальне роз'яснення про характер, ціль і тривалість лікування, можливий побічний ефект діагностичних та лікувальних процедур, у чому розписалася власноруч в інформованій згоді…

 Однак, враховуючи Ваше звернення, з лікарем акушером-гінекологом Кураєвою Т. І. було проведено роз’яснювальну роботу щодо необхідності більш детально пояснювати пацієнтам сутність діагностичних та лікувальних процедур та можливі побічні ефекти від прийому лікарських засобів, що зазначені в інструкціях до них.

 …Звертаємо Вашу увагу на те, що згідно статті 1210 Цивільного кодексу України та відповідно до вимог чинного законодавства України, відшкодуванню підлягає виключно шкода, завдана внаслідок недоліків послуг (робіт).

Отже, оскільки немає жодних підстав стверджувати, що пацієнтці Смирновій Н. В. були надані медичні послуги неналежної якості, клініка «Центр гінекології» не може відшкодувати збитки, зазначені у листі…»

На іншому боці фронту

 «Протоколи – протоколами, але так лікувати не можна!»

Лікар зі складу перевіряючої комісії

 Незабаром до клініки зателефонували з міського департаменту охорони здоров’я. Від пацієнтки надійшла скарга в міністерство, яке доручило провести перевірку. Слід очікувати на комісію у складі трьох акушерів-гінекологів.

 На перевірку Тамару Іванівну свідомо не запрошували. Директорка боялася, що Кураєва ускладнить ситуацію, враховуючи її непростий характер. Вікторії ж було шкода лікарки – не дуже приємно стояти, як на суді, перед трьома інспекторами, і виправдовуватись. На щастя, у Кураєвої був вихідний, тож була поважна причина, аби візитери її не застали.

 Члени комісії прийшли кожен у різний час. І уже перший візит залишив у Алли Миколаївни та Вікторії неприємний осад. Інспекторка, почитавши картку пацієнтки, із подивом відзначила: «Ви знаєте, протоколи – протоколами, але так довго лікувати не можна!». Там, де можна було призначити три препарати, Кураєва призначила сім. Так, їх за протоколами не заборонено призначати: це стимулюючі препарати та вітаміни. «Ви що, заробляєте на цьому?» – поцікавилася інспектор. Звичайно, ні – у клініці думали, що лікар так перестрахувалась.

Другий візит не залишив сумнівів: протоколи формально дотримані, але призначення зовсім некоректні. Іронічні закиди щодо наївності клініки, мовляв, «це ж і сліпому мало б бути видно – як ви таку стільки терпіли?», дошкуляли найбільш. Точніше, дошкуляли не вони, а усвідомлення, що за цими напівжартами цілком могла критися гірка істина.

Зайве казати, що третя перевірка дала таку саму оцінку. «Три члени комісії сказали одне і те саме, незалежно одна від одної. Це нас і вразило…» – сказала пізніше Вікторія. Алла Миколаївна радикально змінила своє ставлення до лікарки. Вона заявила, що треба негайно звільняти Кураєву.

 На щастя, інспектори були налаштовані до наївної клініки доброзичливо. Вони написали резолюцію, згладивши гострі кути: «Важкість захворювання не повною мірою відображена у картці». Нібито лікарка візуально спостерігала складні симптоми, але описала їх недостатньо детально – це мало пояснювати надмірну кількість призначених препаратів. Аби такий висновок був переконливим, до резолюції слід було додати доповідну записку від самого лікаря, де би вона визнала, що справді неповно описала те, що побачила.

 Наприкінці візитери порадили віддати пацієнтці гроші. Мовляв, якщо захотіти, можна відсудити у клініки будь-які кошти.

 Щойно за інспекцією закрили двері, як Алла Миколаївна взяла телефон. Особливо не приховуючи емоцій, так само, як нещодавно в розмові з пацієнткою, вона вимагала від Кураєвої, щоб та написала доповідну записку. Лікарка також зайняла оборону: «Записку напишу, але виправдовуватись – не дочекаєтесь».

 Вікторія відчула, що справи виходять з-під контролю. Поки що звільнення Кураєвої було лише словами, але знаючи про імпульсивність характеру Власенко, вона попросила рецепцію деякий час нових пацієнтів до Кураєвої не записувати.

Епілог

 Пацієнтці зателефонували наступного тижня. Пояснили, що провели атестацію лікарів та визнають свою помилку. Запросили до клініки і відшкодували повну суму. Жінка, в свою чергу, написала розписку, що претензій до лікаря не має.

Офіційного рішення і взагалі згадки щодо Кураєвої від директорки не надходило. У клініці всі продовжували роботу. У день своєї зміни Тамара Іванівна приймала пацієнтів як зазвичай. В кінці зміни вона сказала, що недобре почувається і збирається додому раніше. Наступного дня вона зателефонувала і сказала, що не вийде на роботу. Вона в лікарні, їй потрібно пройти курс лікування, лежати під крапельницею.

 Клінікою ходили чутки. До Вікторії підходили реєстратори і питали, чи вийде Кураєва на роботу, чи записувати до неї пацієнтів. У цій атмосфері раптова хвороба Тамари Іванівни уже не здавалася Вікторії несподіваною.

В кінці тижня Вікторія збиралася у заплановану відпустку. Перед від’їздом вона зателефонувала до Кураєвої запитати про самопочуття. Та сказала, що вийде на роботу в понеділок.

 Коли в понеділок Вікторія зателефонувала в клініку поцікавитися справами, вона дізналася, що Тамари Іванівни Кураєвої в клініці вже не було. Лікарку попросили написати заяву за власним бажанням. Зарплату їй не видали – цю суму директорка віднесла в рахунок відшкодування пацієнтці.

 Алла Миколаївна часу не гаяла: о 9:00 цього дня нова гінеколог уже консультувала пацієнтів Кураєвої.

 Даний матеріал було опубліковано на сторінках журналу «PRO менеджмент в охороні здоров'я». Описану у бізнес-кейсі ситуацію прокоментували експерти, думка яких викладена нижче.

Головний редактор журналу Павло Ковтонюк висловив вдячність клініці, яку в тексті названо «Центром гінекології», за те, що вона з власної ініціативи поділилася з читачами своїм досвідом. Розповівши власну історію «без імен», клініка допомогла створити чудовий навчальний матеріал для керівників у охороні здоров’я.

Разом з редакцією журналу «PRO менеджмент в охороні здоров'я» запрошуємо Вас створювати нові практичні знання у галузі організації охорони здоров'я.

Ваш власний повчальний досвід, випадок із управлінської практики або історія здобутків чи невдач можуть лягти в основу наступного «бізнес-кейсу». Це – Ваша найкраща інвестиція в розвиток менеджменту у нашій галузі.

Дмитро Луфер, операційний директор клініки «Інто-Сана», Одеса 

Фактично, клінікою керує Алла Миколаївна. Саме вона приймає рішення та бере на себе за них відповідальність. Роль Вікторії я би визначив як «старший адміністратор» – людина, котра займається організацією робочого процесу. Її участь у стратегії, прийнятті рішень стосовно персоналу, у даному випадку відсутня. Гадаю, учасники системи управління для себе бачать її дещо інакше – Алла Миколаївна переконана, що за її відсутності Вікторія має всім займатися. Персонал може дотримуватися іншої думки. Насамперед слід визначити та розмежувати повноваження, тоді стане дещо простіше.

Процедура прийому на роботу та випробувальний термін у клініці не формалізовані. Говорячи про формалізацію, я маю на увазі не «написати на папері», а зрозуміти для себе, як це відбувається. Хто проводить співбесіду, хто проходить професійне тестування, які критерії прийняття рішення і хто його приймає. Наявність такої процедури дозволило би виявити проблему з лікарем до настання конфліктної ситуації.

Як не дивно, попри загальноприйняте «якість або є, або її немає», якістю потрібно керувати. Ви маєте знати, чим займаються Ваші лікарі зі своїми пацієнтами. Дивіться документи, приходьте на прийоми, запитуйте у пацієнтів. Розробіть критерії оцінки якості і доведіть їх до відома персоналу. Повідомте, що добре і що погано. Збирайте лікарів однієї спеціальності для прийняття рішення у складних ситуаціях. Не можете встежити за всім – керуйте бодай за відхиленнями. Аналізуйте випадки, котрі тривають більше за норму або ситуації, коли пацієнт заплатив клініці більше, ніж зазвичай при такому діагнозі. Фраза директора «ми від них залежимо» мені дуже сподобалася. Так, клініка залежить від лікаря, від його дій, правильних і неправильних. Саме тому заклад має контролювати ці дії. Дуже часто у результаті дії одного лікаря страждає репутація клініки. А лікар змінює місце роботи і продовжує заробляти гроші.

Важливий пункт – взаємини з клієнтами при розборі рекламацій. У даному випадку при першій розмові з клієнткою необхідно було чітко пояснити процедуру розгляду. Якщо клієнтові в момент бесіди не вдалося «випустити пару», то безумовно, станеться так само, як у даній ситуації. Але це не найстрашніше. На моєму досвіді є випадки, коли клієнти викидали потоки відгуків в інтернеті, але потім, після донесення їм результатів розгляду їхніх скарг, знизу дописували: «Керівництво зі мною зв'язалося, ситуацію пояснили, я був неправий». Це не менш цінно. Тому незалежно від реакції клієнта, процедуру розгляду слід довести до кінця. 

Щодо зворотнього зв'язку з персоналом – ніколи не робіть цього по телефону. Якщо Ви хочете похвалити або насварити працівника, завжди робіть це особисто. Особливо якщо це стосується «розборів польотів» у складних ситуаціях.

Кінець історії був для мене сумним. «Поганого» гінеколога покарано, і на його місці уже новий. А який він? Може, такий самий? Висновки з даної історії для керівництва мають привести до створення систем, котрі я описав вище, а не до заміни лікаря. Тому що за їх відсутності 50 відсотків імовірності повтору ситуації: або повториться, або ні. Поки Ви не керуєте випадком, випадок керує Вами.

Олеся Кирильчук, консультант із управління персоналом

Ситуація є досить типовою для закладу, який працює за принципом «сімейності», а не за принципом чіткості управління та ефективно налагоджених процесів. Намагання вирішити конфлікт без усвідомлення причин конфлікту – це найчастіша помилка, якої припускаються керівники таких закладів. Крім того, ситуації, що раптово виходять з-під контролю, є стресовими для таких керівників, і вони починають діяти на основі емоцій, а не професійного управлінського досвіду. Усім учасникам ситуації, описаної в кейсі, варто проаналізувати, чи висновків, які вони для себе зробили, достатньо для того, щоб уникнути подібної ситуації у майбутньому.

Завдання керівника – досягати результатів через інших людей. Тому Аллі Миколаївні потрібно затвердити процеси в клініці, які би допомагали іншим людям досягати якнайкращих результатів на їхніх посадах.

Їй варто звернути увагу на формалізацію таких процесів:

• Прийом на роботу – формалізувати анкети для кандидатів, проведення співбесід, перевірки рекомендацій, а також зрозуміти, за яких умов кандидат буде вважатись найкращим претендентом на вакансію;
• Адаптація нових працівників – склалося враження, що цінності та засади роботи клініки були відомі тільки її керівникові. Тому обов’язковим є проведення зустрічі керівника з новим працівником щодо цінностей, особливостей клініки, визначення цілей на випробувальний період, проведення знайомства з колективом, кураторство у процесі адаптації;
• Зворотній зв’язок від пацієнтів щодо якості послуг клініки. Тренди мають аналізуватись регулярно, заходи для подолання недоліків мають вживатися. Це допоможе краще контролювати якість послуг в цілому та по роботі окремого лікаря зокрема;
• Оцінка роботи лікаря. Бізнес-кейс чітко показує, що зовнішня оцінка («Три члени комісії сказали одне і те саме, незалежно одна від одної. Це нас і вразило…») кардинально не збіглася з оцінкою керівників клініки, а це свідчить про недосконалість системи якості та оцінки роботи лікарів.

Також Аллі Миколаївні потрібно попрацювати над підвищенням рівня власних управлінських компетенцій через додаткове навчання, тренінги.

Ми нічого не знаємо про систему винагороди лікарів, але варто її проаналізувати з метою виявлення дисбалансу між базовою та змінною винагородою, що залежить від вартості наданих послуг.

Поведінка Вікторії змінюється протягом кейсу. Спочатку вона виглядає амбітним працівником, готовим взяти на себе додаткові повноваження та налагодити процеси в клініці. Але оскільки делегування повноважень відбулось некоректно з боку Алли Миколаївни, до кінця кейсу Вікторія посідає позицію радше стороннього спостерігача, ніж людини, посада якої передбачає безпосередній вплив на події. Активніша позиція Вікторії щодо скарг, які надходили від пацієнтів до працівників рецепції, могли би запобігти конфліктній ситуації.

Успіх сервісного бізнесу (яким є медичний заклад у цьому кейсі), перш за все, залежить від тих людей, які працюють у клініці. Тому слід звертати особливу увагу та інвестувати час і кошти у розвиток компетенцій працівників на усіх рівнях – від працівників рецепції до керівника закладу. Правильно налагоджені процеси, регулярний контроль за якістю надання послуг, посилення внутрішніх комунікацій та ефективний зворотній зв’язок між членами колективу та пацієнтами сприятиме досягненню якісно нових результатів у клініці.

 Тетяна Міхнова, генеральний директор Науково-медичного центру Святої Параскеви, Львів

Головний висновок із кейсу – в приватній практиці не може працювати будь-хто. Лікар від самого початку не відповідала вимогам до приватного медика. Треба ретельно перевіряти не тільки формальні документи, а й реальні знання та компетенції. У клініці немає жодного стандарту щодо кадрів та кадрової політики. Так само, як і не відпрацьована схема роботи з конфліктними ситуаціями.

Дуже небезпечно для керівника мати переконання на кшталт «ми від них (лікарів) залежимо». З таким налаштуванням не побудуєш довготривалий стабільний бізнес. Видається, що у клініки немає жодного поняття про контроль якості та роботи лікарів. Менеджмент також залишає бажати кращого, про що добре свідчить відсутність системи зворотнього зв’язку щодо роботи.

Павло Ковтонюк, головний редактор журналу «PRO менеджмент у охороні здоров'я»

Кейс яскраво демонструє, як директорка клініки, маючи у кожен конкретний момент абсолютно щирі і добрі наміри та енергійно намагаючись їх втілити, все ж завдала своєму закладу чимало проблем. Причому, Аллі Миколаївні навіть пощастило. Адже наслідки могли бути гіршими: інспектори могли мати не настільки лояльний настрій, а лікарка при бажанні цілком могла подати в суд і на цю клініку.

Причиною проблем стали не конкретні рішення в певні моменти. До них призвела безсистемність у менеджменті. Як і багато інших клінік (і не лише клінік), «Центр гінекології» переріс етап, коли все в закладі може працювати на основі ситуативних рішень однієї людини.

Алла Миколаївна почала залишати організацію (як директор), але забула «вбудувати» в неї принципи, на яких вона нею керувала. Це можна було зробити у два способи.

Перший – запровадити політику і процедури. Наприклад, у клініці існує чітке правило: «Лікар не повинен призначати пацієнтам забагато». Це – політика. А на співбесіді (хто б її не проводив) лікарю обов’язково повинні озвучити цей принцип, і він повинен із ним погодитися – це процедура.

Другий спосіб – передати власні принципи і цінності призначеному керівнику чи заступнику. Але це треба робити тільки разом із передачею відповідальності і повноважень. У спорті є поняття «напівпозиція». Коли гравець рухається «і не туди, і не сюди», він ніколи не виграє м’яч. У нашому випадку в «Центрі гінекології» вже не було керівника Алли Миколаївни і ще не було керівника Вікторії.

Таким чином, те, що сталося, не можна визнати прикрим поворотом долі. Якби Алла Миколаївна спробувала вжити деякі з методів систематизації управління в клініці, вона була би рада побачити, як зменшилася кількість таких «подарунків долі» та форс-мажорів у її закладі.

Генетические аспекты мужского бесплодия

Актуальность проблемы

Согласно статистике, в нашей стране около 15% пар, находящихся в браке, имеют проблемы с зачатием ребенка. По данным ВОЗ, 15% – предел, за которым бесплодие становится социальной проблемой. Считается, что если при регулярной половой жизни без контрацепции, беременность не наступает в течение года, необходимо начинать обследование и, возможно, лечение супругов. С чего же начать обследование пациентов? Это определяется тем, какой тип бесплодия будет диагностирован у супружеской пары. На сегодня основные формы бесплодия установлены.

Бесплодие является первичным, если беременности никогда не было, и вторичным, если у женщины была хотя бы одна беременность, какой бы исход она не имела (роды, внематочная беременность, выкидыш и т. д.).

При женском бесплодии выделяют несколько форм: трубное, перитонеальное, трубно-перитонеальное, эндокринное, связанное с эндометриозом бесплодие, иммунологическое, психологическое и т. д. Сочетание у женщины нескольких причин бесплодия получило название «сочетанного бесплодие» (его нужноотличать от «комбинированного», при котором и мужчина, и женщина имеют проблемы с репродуктивным здоровьем). Помимо этих форм, выделяют еще такую форму как идиопатичекое бесплодие или бесплодие неясного генеза, которое наблюдается среди абсолютно здоровых и хорошо совместимых супружеских пар.

Когда женщина на протяжении определенного времени не может забеременеть, она обращается за консультацией к доктору. Если же оказывается, что она вполне здорова и может иметь ребенка, акушер-гинеколог рекомендует пройти обследование супругу. Однако не каждый мужчина готов спокойно признать, что ему необходима медицинская консультация и помощь.

На сегодня установлено, что причины мужского бесплодия, как и женского, очень разнообразны. В числе причин рассматриваются эякуляторные, сексуальные, анатомические изменения в строении половых органов, эндокринные расстройства, воспалительные процессы, иммунологический фактор, различные нарушение сперматогенеза, факторы внешней среды и многое другое. На сегодня в структуре причин бесплодного брака мужское бесплодие занимает до 40% и ему должно быть уделено такое же пристальное внимание, как и женскому.

В настоящей работе сделан акцент на генетических аспектах мужского бесплодия. Рассмотрение этой проблемы необходимо проводить в двух плоскостях: способность половых клеток мужчин к зачатию ребенка и способность развития зародыша после зачатия.

Известно, что генетические факторы обуславливают, по крайней мере, 30—50% всех случаев тяжелых форм бесплодия у мужчин. Сперматогенез является сложным биологическим процессом, который зависит от точно контролируемого каскада активации и деактивации определенных генов. Результатом работы этих генов является процесс созревания сперматозоидов из клеток-предшественников (сперматогониев). У человека в этот процесс вовлечено более 2000 генов. По причине генетических нарушений могут возникнуть разные по своей этиологии и степени тяжести формы бесплодия: от незначительных нарушений сперматогенеза до полной дисфункции гонад.

Среди генетических факторов мужского бесплодия выделяют основных три: изменения генетического аппарата на уровне хромосом (хромосомные аберрации), на уровне гена или группы генов (мутации), на уровне изменений тотальной ДНК (дисперсия хроматина и фрагментация ДНК). Вот почему, кроме стандартных морфологических, биохимических тестов, при мужском бесплодии рекомендовано применять молекулярно-цитогенетические и молекулярно-генетические методы, которые позволяют оценить состояние генетического аппарата соматических и половых клеток у мужчин.

Цитогенетический анализ или кариотипирование

Это исследование позволяет увидеть изменения на уровне хромосом в соматических клетках (например, лимфоциты крови) и определиться с конституциональными особенностями пациента. Многими работами показано, что среди мужчин с бесплодием и нарушением сперматогенеза в 5–15% обнаруживают хромосомные изменения: числовые или структурные. При этом аномалии гоносом (половых хромосом Х и Y) составляют 75%, а аутосом (неполовых хромосом) – 25% [2]. Наиболее распространенными являются синдромы Клайнфельтера (кариотип 47,ХХУ; частота 1,5 на 1000 новорожденных), дисомия Y (кариотип 47,ХУУ; частота 1 на 1000 новорожденных).

Внешние половые органы у таких пациентов, как правило, сформированные по мужскому типу; для них характерен микроорхизм, который является одним из важнейших клинических критериев синдромов. Объем эякулята редко достигает 1,5 мл, проявляется азооспермия. При выявлении олигозооспермии целесообразно проведение молекулярно-цитогенетического (FISH-теста) исследования клеток эякулята для выявления мозаичной формы синдромов. При мозаичной форме с преобладанием кариотипа 46,ХY описаны фертильные мужчины, хотя они, как правило, имеют повышенную частоту специфических и неспецифических хромосомных аберраций (поломок) в сперматозоидах [3]. При диагностике у пациента азооспермии, но присутствии клеток-предшедственников сперматозоидов в яичках, возможно применение методов искусственного оплодотворения с забором генетического материала непосредственно из яичка путем биопсии. Описано рождение здоровых детей, зачатых таким образом. На данный момент также возможно использование метода предмплантационной генетической диагностики для выбора эмбрионов с нормальным набором хромосом до эмбриотрансфера в цикле экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Частота структурных хромосомных аберраций в кариотипах мужчин с бесплодием различна в разных исследованных выборках и колеблется в пределах 1,6–4,2% [2, 4]. По данным других авторов [5], в группе пациентов – кандидатов на оплодотворение in vitro методом ICSI (внутрицитоплазменная инъекция сперматозоида) этот показатель достигает 13,1%. В последнем случае показаниями для цитогенетического обследования служили мужской фактор бесплодия и неудачные попытки ЭКО.

У мужчин с бесплодием встречаются кариотипы с хромосомными аберрациями типа сбалансированных перестроек: транслокации (робертсоновские и реципрокные), маркерные хромосомы, инверсии. По данным литературы, если популяционная частота, например, таких сбалансированных транслокаций не превышает 0,1%, то их частота в группах мужчин и женщин с репродуктивными проблемами достигает 3,0–6,2% и 0,7–9,8% соответственно [5]. Из числа сбалансированных перестроек в кариотипах мужчин чаще всего обнаруживается дериватная (производная) хромосома, которая образовалась в результате транслокации между 13-ой и 14-ой хромосомами – der  13;14) (q10;q10) [6, 7]. Важно знать, что сбалансированные перестройки хромосом при их формировании не приводят к потере или добавлению генетического материала, а только к перемещению его в пределах генома. Их носители, как правило, фенотипически нормальны и здоровы, но имеют риск рождения ребенка с хромосомной патологией. Напротив, присутствие несбалансированной перестройки (делеции и дупликации) в кариотипе пациента меняет дозовое соотношение генов, поэтому их носительство сопряжено с существенными отклонениями от нормы.

Молекулярно-цитогенетические методы

Метод FISH (флуоресцентная гибридизация in situ) – метод молекулярной цитогенетики, с помощью которого можно точно идентифицировать конкретную хромосому или ее части. Это является важным особенно при диагностике хромосомных микроаномалий: микроделеции/микродупликации (метод сравнительной геномной гибридизации или CGH), не выявляемые традиционным кариотипированием микроделеционные синдромы, мозаицмизм хромосом и многое другое. Метод FISH широко используется для исследования интерфазных ядер половых клеток (сперматозоидов) на предмет обнаружения численных хромосомных нарушений (анеуплоидий). Такие аномалии могут встречаться у мужчин как с нормальным кариотипом, так и с измененным, однако с разной частотой. Доказано, что в последней группе их частота выше [8].

Молекулярно-генетические методы

Эти методы необходимо использовать для исключения мутаций на уровне гена или группы генов (AZF локус, мутации гена CFTR, определение количества CAG-повторов в гене AR, связанных с изменением чувствительности к андрогенам и многие другие).

Делеции AZF-локуса

Помимо аномалий кариотипа, наиболее частой генетической причиной бесплодия у мужчин являются делеции Y-хромосомы, захватывающие локус AZF (Azoospermia factor region – область фактора азооспермии). Делеции AZF-локуса связаны с различной степенью нарушения сперматогенеза от умеренного снижения его активности (гипосперматогенез) до практически полного отсутствия половых клеток в семенных канальцах — синдром «только клетки Сертоли».

В 1996 г. Vogt и соавт. на основе полученных данных о локализации и размере делеций предложили выделить в локусе хромосомы Yq11.21-q11.23 три неперекрывающихся субрегиона: AZFa, AZFb и AZFc [9]. В настоящее время для мужчин с тяжелой формой олигозооспермии единственно эффективным методом преодоления бесплодия является ИКСИ, а для пациентов с азооспермией — ИКСИ в сочетании с извлечением тестикулярных сперматозоидов с помощью ТЕЗА или ТЕЗЕ. В настоящее время использование репродуктивных технологий позволяет иметь собственных детей мужчинам-носителям микроделеции Y-хромосомы. Однако существует риск передачи данной микроделеции Y-хромосомы мальчикам (в 100% случаях), а также повышенный риска рождения детей с мозаицизмом 45,X/46,XY (т. е. с синдром Тернера, смешанной дисгенезией гонад или другой формой гермафродитизма) [10].

Согласно данным Черных В. Б. с соавт. [10], с помощью мультиплексной ПЦР в группе мужчин с азооспермией микроделеции были обнаружены у 12,7%, а в группе с олигозооспермией тяжелой степени – в 8% случаев. Причем в некоторых случаях отсутствие субрегионов AZFb и AZFc было обусловлено наличием макроделеций – терминальных делеций длинного плеча Y-хромосомы с точками разрыва в локусе Yq11.2., которые можно было видеть при цитогенетическом анализе. Частота микроделеций Y-хромосомы – примерно 1 на 1000–1500 мужчин. Исследования ДНК Y-хромосомы показали ее высокую полиморфность [11]. Основной причиной высокой частоты микроделеций Y-хромосомы являются ее нестабильность и склонность к потере генетического материала.

Принято рекомендовать определение кариотипа и анализ микроделеций Y-хромосомы всем мужчинам с бесплодием при количестве сперматозоидов в эякуляте менее 5 млн/мл, а также мужчинам из супружеских пар, которым планируется программа ЭКО или ИКСИ. По результатам генетических тестов и медико-генетического консультирования оценивается степень риска рождения детей с нарушением репродуктивной функции. Также для оценки характера происхождения Y-микроделеций (мутация de novo или унаследованная) необходимо молекулярно генетическое обследование отца, братьев и других мужчин семьи пробанда.

Мальчики же, рожденные после применения ИКСИ у отцов с микроделециями в Y-хромосоме, подлежат диспансерному наблюдению для оценки их фертильного статуса.

Мутации гена CFTR

Трансмембранный регулятор муковисцидоза (англ. CFTR — Cystic Fibrosis Transmembrane conductance Regulator) — это белок, участвующий в транспорте ионов хлора через мембрану клетки. Такое же название имеет ген, кодирующий этот белок. Наличие мутаций в обеих копиях гена CFTR ведет, как правило, к развитию самого распространенного наследственного аутосомно-рецессивного моногенного заболевания – муковисцидоза, а также может быть причиной мужского бесплодия [12]. Ген CFTR человека расположен на длинном плече хромосомы 7 в области q31. На данный момент известно более 900 видов различных мутаций гена CFTR. Около 70% случаев заболевания муковисцидозом обусловлено делецией трех пар оснований, кодирующих аминокислоту фенилаланин в 508 положении трансмембранного регуляторного белка – delF508(?F508). Помимо этого, наблюдаемая у мужчин обструктивная азооспермия в 25% случаев является следствием одностороннего или двухстороннего врожденного отсутствия семявыносящих протоков, которое возникло по причине мутаций в гене CFTR. Потому скрининг перед процедурой ИКСИ обязательно включает молекулярно-генетические исследования этого гена. Для диагностики данной мутации используется метод ПЦР в реальном времени.

Делеция в SRY локусе

В генетической детерминации развития по мужскому типу, формировании яичек, процессов сперматогенеза особо важен ген SRY (Sex-determining Region Y), который расположен в коротком плече Y хромосомы (Yp11.3). Именно в этом гене обнаружено наибольшее количество мутаций, связанных с дисгенезией гонад и/или инверсией пола. При отсутствии участка хромосомы, содержащего ген SRY, или мутации в указанном гене фенотип будет женский при мужском кариотипе 46,ХУ (Синдром Свайера). Напротив, при женском кариотипе 46,ХХ, но присутствии встроенного в результате транслокации в Х-хромосому или даже аутосому локуса с геном SRY, фенотип будет мужским (синдром Де ля Шапеля). Но такие мужчины, как правило, бесплодны. Тестирование на наличие SRY-локуса можно проводить FISH-методом, а мутации в этом локусе выявляются методами ПЦР, в дополнении, конечно, к традиционному кариотипированию.

Ген, кодирующий андрогеновый рецептор

Другим определяющим фактором мужского бесплодия является нарушение гормональной регуляции сперматогенеза, ключевую роль в котором играют мужские половые гормоны андрогены. Они взаимодействуют со специфическими андрогеновыми рецепторами, определяя развитие мужских половых признаков и активируя сперматогенез. Для гена андрогеновых рецепторов характерно наличие последовательности повторов CAG (цитозин–аденин–гуанин). Ген, кодирующий андрогеновый рецептор, находится в Х-хромосоме. Андрогеновые рецепторы содержатся в клетках семенников, простаты, кожи, клетках нервной системы и других тканей. От количества повторов в гене андрогенового рецептора зависит чувствительность рецептора к тестостерону, причем связь обратно пропорциональная: чем больше повторов, тем рецептор менее чувствительный. При увеличенном количестве CAG-повторов у мужчин возрастает риск развития олиго- и азооспермии. Верхней границей нормы для определения риска генетической предрасположенности к гормонозависимому нарушению сперматогенеза является 23 CAG-повтора. По некоторым источникам, диапазон 20–26 повторов считается относительной нормой [13].

Таким образом, при планировании беременности комплексное генетическое тестирование на хромосомные и основные генные мутации помогает выявлять проблемы по мужской линии, не выявляемые другими тестами (биохимическими, цитологическими, иммунологическими и т.д.) и принять решение о тактике лечения пациента.

Фрагментация тотальной ДНК

В последние годы накапливается все больше данных о том, что кроме хромосомных и генных мутаций, значительную роль в проблеме бесплодия играет изменение структуры самой ДНК сперматозоидов. Широкую популярность приобрела гипотеза о том, что снижение репродуктивной функции иногда связано с патологическим состоянием общей ДНК сперматозоидов (фрагментированость – наличие одноцепочечных и двоцепочечных разрывов ДНК, неправильная упаковка хроматина и др.). Поскольку в норме ДНК должна иметь определенную конформацию, химическую и физическую структуру, то любое незначительное повреждение ДНК или ее упаковки может привести к неправильному развитию событий после проникновения такого дефектного сперматозоида в яйцеклетку [14]. Важным является то, что не всегда дефектный сперматозоид внешне выглядит патологическим. Еще не доказана связь между состоянием ДНК сперматозоида и показателями спермограммы. А это особенно важно при проведении процедуры ICSI, поскольку сперматозоиды, которые подбираются для цикла на основе нормальной морфологии, могут иметь повреждение на уровне молекулы ДНК. По многочисленным данным литературы снижение количества спермиев с поврежденной ДНК существенно повышает шансы получить беременность, которая нормально развивается [15, 16]. И наоборот, сперматозоид с фрагментарованной ДНК может оказывать влияние на ранние этапы эмбрионального развития, особенно на формирование бластоцисты. Такая беременность замирает на ранних этапах развития зародыша.

С целью исследование состояние тотальной ДНК (дисперсии хроматина и фрагментации ДНК) используют методы TUNEL (Terminal uridine deoxynucleotidyl transferase dUTP nick end labeling), SCSA (sperm chromatin structural assay), SCGE (Single Cell Gel Electrophoresis), SCD (sperm chromatin dispersion). В норме содержание сперматозоидов, несущих фрагментированную ДНК, не должно превышать, по данным разных авторов, 20–30%.

Патофизиологические механизмы, ведущие к фрагментации ДНК, не вполне ясны. Предполагается, что их причиной могут быть нерепарированные повреждения ДНК, дефекты ремоделинга хроматина, возникающие в ходе сперматогенеза, окислительные процессы и апоптоз (программируемая гибель клетки). Сперматозоиды чрезвычайно чувствительны к апоптотическим стимулам, таким как высокие дозы химиотерапии, к генотоксическим факторов окружающей (например, курение) и др.

Подходы к преодолению повышенной фрагментации в сперматозоидах человека начинают только разрабатываться [17]. На сегодня известны следующие:

• технология обработки спермы, которая способствуют обогащению образца клетками с интактной нормально упакованной ДНК;
• преодоления высоких показателей фрагментации ДНК в эякуляторных сперматозоидах с помощью замещения их тестикулярными сперматозоидов со значительно более низкими показателями;
• использование антиоксидантной терапии;
• донация сперматозоидов при плохом качестве бластоцист и неудачных циклах ЭКО.

Таким образом, анализ фрагментации ДНК сперматозоидов может служить эффективным прогностическим инструментом, выявляющим мужской фактор нарушения фертильности.

Заключение

Из вышесказанного следует, что причины мужского бесплодия часто не лежат на поверхности, а требуют тщательного изучения одновременно на нескольких уровнях. Только сопоставив данные морфологических, биохимических, цитогенетических и молекулярных исследований, можно судить о реальном репродуктивном потенциале пациента и выбрать соответствующую тактику лечения.

Углубленное изучение спермы бесплодных мужчин на нескольких уровнях организации генетического материала позволит оценить информативность каждого метода отдельно и в комплексе, а также разработать оптимальный алгоритм для проведения диагностики мужского бесплодия. Возможно, комплексный подход, а именно всестороннее изучение качества спермы, даст более полную картину патологического процесса и, следовательно, большую эффективность лечения.

Литература

1. Borini A., Tarozzi N., Bizzaro D., Bonu M. A., Fava L., Flamigni C., Coticchio G. Sperm DNA fragmentation: paternal effect on early post-implantation embryo development in ART // Hum. Reprod. Advance Access published. 2006.V.21. Issue.11. P.2876-2881.
2. Ворсанова С. Г., Берешева Л. З., Казанцева Л. З., Демидова И. А., Шаронин В. О., Соловьев И. В., Юров Ю. Б. Молекулярно-цитогенетическая диагностика хромосомных аномалий у супружеских пар с нарушением репродуктивной функции// Проблемы репродукции. – 1998. – № 4. – С. 41-46.
3. Cozzi J., Chevret E., Rousseaux S. Achievment of meiosis in XXY germ cells: study of 543 sperm karyotypes from an XY/XXY mosaic patient // Hum. Genet. 1994. V. 93. P. 32–34
4. R. Mikelsaar, J. Lissitsina, M. Punab. Cytogenetic analyses of families with fertility problems // congress/Lab Med. – 2006. – №1. – p. 171
5. B. Peschka, J. Leygraaf, K. van der Ven, M. Montag, B. Schartmann, R. Schubert, H. van der Ven and G. Schwanitz. Type and frequency of chromosome aberrations in 781 couples undergoing intracytoplasmic sperm injection // Human Reprodaction. 1999. – v.14. – №9. – pp. 2257-2263.
6. Стефанович Г. В., Бутенко В. Л., Бариляк І. Р. Цитогенетичні дослідження статевих та соматичних клітин при безплідді // ІІІ з'їзд медичних генетиків України: Тези доп. – Львів, 2002. – С.36.
7. P. N. Scriven, F. A. Flinter, P. R. Braude and C. Mackie Ogilvie. Robertsonian translocation reproductive risks and indications for preimplantation genetic diagnosis// Human Reprodaction.2001. – v.16. – no.11. – pp.2267-2273
8. Luca Gianoroli, M. Cristina Magli, Giorgio Cavallini, Andor Crippa, Marco Nadalini, Luca Bernardini, Giuseppe F. Menchini Fabris, Silvia Voliani, Anna P. Ferraretti. Frequency of aneuploidy in sperm from patients with extremely severe male factor infertility // Human Reprodaction. 2005. – v.20. – №8. – pp. 2140-2152.
9. Vogt P. H. еt al., AZF deletions and Y chromosomal haplogroups: history and update based on sequence, Hum Reprod Update. 2005.
10. Черных В. Б., Курило Л. Ф., Шилейко Л. В., Ширшова Л. С., Чухрова А. Л., Ковалевская Т. С., Полякова А. В., Гоголевский П. А., Калугина А. С., Морина Г. В., Тогобецкий А.С., Здановский В. М., Гоголевская И. К., Крамеров Д. Н. Анализ микроделеций в локусе AZF у мужчин с бесплодием: совместный опыт исследований // Медицинская генетика. 2003. Т.2. С.367-379.
11. Jobling M. A., Samara V., Pandya A. et al. Recurrent duplication and deletion polymorphism on the long arm of the Y chromosome in normal males // Hum. Mol. Genet. 1996. Vol. 5. P. 1767-1775.
12. McCallum T. J., Milunsky J. M., Cunningham D. L., Harris D. H., Maher T. A., Oates R. D. Fertility in men with cystic fibrosis: an update on current surgical practices and outcomes. Chest. 2000 Oct; 118(4): 1059–62
13. S. Guadalupe M-G., et al., Genetic Screening in Infertile Mexican Men: Chromosomal Abnormalities, Y Chromosome Deletions, and Androgen Receptor CAG Repeat Length, Journal of Andrology, 2008.
14. Tesarik J., Mendoza C., Greco E. Paternal effects acting during the first cell cycle of human preimplantation development after ICSI. Hum Reprod 2002.
15. Baker M., Aitken R.J. Reactive oxygen species in spermatozoa: methods for monitoring and significance for the origins of genetic disease and infertility. Reprod Biol Endocrinol 2005; 3, 67: 1477-7827.
16. Findikli N., Kahraman S., Kumtepe Y. Assessment of DNA fragmentation and aneuploidy on poor quality human embryos. Reprod Biomed Online 2004; 8, 2: 196-206.
17. Е. В. Маркова, А С. Замай. Фрагментация ДНК в сперматозоидах человека (обзор литературы // Проблемы репродукции. 2006., т 12. №4. с.42-50.

Світова статистика передчасних пологів

У квітні минулого року на улюблених «перинатальних п’ятницях» ми вкотре обговорювали проблему передчасних пологів. Тема моєї доповіді доволі нудна – не люблю «суху мову» цифр. Але куди ж подітися від статистики?

 І як виявилось, шукати інформацію про ті нецікаві цифри в мережі виявилось доволі цікавим заняттям. Тож розкажу коротко про статистику передчасних пологів у світі. На жаль, не «найсвіжішу», бо глобальні світові дані, що наразі поширені й доступні, стосуються 2010 року і були оприлюднені в 2012-му.

Рак нирки у вагітної

Клінічний випадок

 Представляємо клінічний випадок знайденого під час вагітності раку нирки, що закінчився успішно народженням здорової дитини

 Вагітна жінка віком 41 рік, у 6–7 тижнів вагітності після використання допоміжних репродуктивних технологій звернулась до приватної жіночої консультації для спостереження вагітності. 

Вагітність і хвороби травного каналу

Коротка інформація для акушера-гінеколога

 Хронічні захворювання травного каналу є важливою проблемою в акушерстві. Ведення таких пацієнток потребує інтердисциплінарного підходу та участі лікарів різних спеціальностей, однак, на жаль, грунтовні знання і досвід у цій галузі часто не цілком достатні.

У світовій літературі є численні публікації щодо особливостей перебігу, діагностики і лікування гастроентерологічних захворювань у вагітних. Короткий їх огляд пропонуємо в цій статті.

Доброякісні та злоякісні пухлини вилочкової залози і вагітність

Часті хвороби бувають часто, рідкісні – рідко

 Вилочкова залоза або тимус – це лімфоїдний орган, який розташований у передньому середостінні, досягає своєї максимальної ваги у період статевого дозрівання. Залоза складається з двох дольок, з'єднаних сполучною тканиною, розширяється донизу і лягає попереду великих судин, серця та перикарда. У дорослих верхній край залози знаходиться за грудиною, на різній відстані від яремної ямки. Нижній край відповідає другому міжребер’ю або ІІІ ребру.