Прогестеронові рецептори та їх модулятори

або сучасна практика лікування фіброміоми матки у Європі

Фіброміома матки є найчастішим доброякісним новотвором репродуктивної системи, який трапляється у 7–22% жінок. Хоча поширеність її збільшується з віком, фіброміому матки досить часто знаходять і у зовсім молодих пацієнток. Найрідше цей новотвір трапляється в європейок, найчастіше у чорношкірих жінок. Типово це захворювання ускладнюється метрорагіями та асоціюється зі зниженою плідністю 

За матеріалами Х ювілейної конференції «Акушерство та гінекологія–2013»,
22–23.11.2013 р., Kраків, Польща).

Сучасний розвиток фармакології відкриває щоразу нові можливості у лікуванні фіброміоми матки, і подібно як при багатьох інших захворюваннях, дає можливість перевести лікування з хірургічного у терапевтичне русло. Першими у переліку препаратів, які найефективніші у фармакологічному лікуванні фіброміоми, стоять агоністи ГнРГ, однак схоже, що їх епоха вже завершується, натомість на перший план виступають селективні модулятори прогестеронових рецепторів.

Прогестеронові рецептори

Прогестеронові рецептори (ПР) – це внутрішньоклітинні білки, які активуються стероїдним гормоном прогестероном. У людини ПР закодовані на гені PGR, який знаходиться на хромосомі 11q22 у двох основних формах – А і В, які відрізняються за своєю молекулярною вагою, активністю та локалізацією. Зокрема, ПР-А контролюють індуковану естрогенами проліферацію ендометрію; натомість ПР-В, які є суттєво сильнішими активаторами транскрипції, беруть участь у регулюванні росту і диференціації епітелію молочної залози та водночас є головними інгібіторами ПР-А.

Прогестеронові рецептори активуються під впливом прогестерону. За відсутності цього гормону транскрипції ПР не відбувається. Зв’язування ПР з прогестероном усуває інгібіторний ефект, відбувається реструктуризація цього білка, проникнення його у ядро клітини, а далі транскрипція, утворення мРНК, специфічних білків та відповідь тканини на гормон. Антагоністи прогестерону зумовлюють неможливість структурної реконфігурації рецепторів з відсутністю усіх дальших послідовних моментів синтезу білків та тканинної відповіді на прогестерон (рисунок 1).

Вплив прогестерону на фіброміому матки різноспрямований. З одного боку, прогестерон стимулює ріст цього новотвору шляхом підвищення експресії епітеліального фактору росту (EGF) і BcL-2 та зниження експресії туморонекротичного фактору альфа (TNF-a), а з іншого боку, пригнічує цей ріст шляхом зниження експресії інсуліноподібного фактору росту IGF-1. Добре відомо, що естрогени стимулюють ріст фіброміоми, однак недавні дослідження засвідчили, що прогестерон і ПР також можуть посилювати проліферативну активність цього новотвору. Це дало можливість припустити, що антипрогестеронові засоби та речовини, які модулюють активність ПР, можуть бути використані у лікуванні фіброміоми. 

Селективні модулятори прогестеронових рецепторів

Селективні модулятори прогестеронових рецепторів (СМПР, selective progesterone receptor modulators, SPRM) — це речовини, які зв’язуються з ПР та проявляють різноспрямовану дію. Від абсолютних агоністів (прогестерону) і абсолютних антагоністів (наприклад, аглепрістону) вони відрізняються різним напрямком дії на рецептори у різних тканинах. Такий змішаний профіль дії зумовлює різний вплив цих препаратів на різні тканини та створює можливість дисоційованого терапевтичного ефекту, при цьому вдається уникнути побічної дії, притаманної синтетичним прогестинам.

На ріст фіброміоми матки СМПР можуть впливати за такими механізмами:

• пригнічення експресії факторів росту та їх рецепторів у клітинах;
• пригнічення ангіогенезу, зокрема, експресії судинного ендотеліального фактору росту (VEGF), що призводить до пригнічення неоваскуляризації, проліферації і виживання клітин;
• зменшення артеріального кровоплину в новотворі;
• пригнічення проліферації клітин пухлини та індукція апоптозу шляхом посилення зв’язування каспази-3 та пригнічення експресії групи білків Bcl-2;
• пригнічення синтезу і депонування колагену в новотворі шляхом посилення активності металопротеїназ;
• зміна співвідношення ізоформ прогестеронових рецепторів ПР-А та ПР-В.

Відомі кілька модуляторів ПР, із яких лише один має значення для практичного лікування фіброміоми матки¹.

Міфепрістон відомий вже понад 20 років. Перші публікації про можливість його застосування з метою лікування фіброміоми матки припадають на початок 2000-х років. Міфепрістон характеризується високою спорідненістю до прогестеронових рецепторів. У кількох невеликих дослідженнях засвідчено ефективність цього препарату щодо зменшення об’єму фіброміоми матки, однак наявність побічних ефектів (гіперплазії ендометрію, вазомоторної симптоматики («гарячих приливів») та можливість антиглюкокортикоїдного ефекту при тривалішому курсі лікування обмежують можливості практичного застосування цього препарату. У Європі та США міфепрістон для лікування фіброміоми матки не ліцензований.

Телапрістон також проявив високу ефективність у зменшенні розміру фіброміом. Має також певну антиглюкокортикоїдну активність. Тепер у США тривають клінічні дослідження ІІ фази цього препарату.

Азопрісніл – експериментальний препарат, ефективність якого вивчали у лікуванні чутливих до прогестерону фіброміом матки, а також ендометріозу, однак клінічні дослідження припинили на етапі ІІІ фази через виражені проліферативні зміни ендометрію.

CP 8947 — новий експериментальний препарат, який пригнічує проліферацію клітин міоми без негативного впливу на біометрій та ендометрій. Дослідження його поки що тривають.

Уліпрістал (уліпрісталу ацетат) – єдиний препарат із групи селективних модуляторів прогестеронових рецепторів, який пройшов процедуру реєстрації для лікування фіброміоми матки. У лютому 2012 року уліпрістал під назвою Есмія був ліцензований у країнах Євросоюзу, а у квітні 2012 року – у Великій Британії. З травня 2012 року уліпрістал доступний у Польщі.

У 2012 році Jacques Donnez, професор Лувенського Католицького Університету в Бельгії, опублікував результати клінічних досліджень уліпрісталу. Це було багатоцентрове рандомізоване дослідження з подвійним сліпим контролем, яке cкладалося з двох частин: PEARL I (дослідження ефективності уліпрісталу в припиненні кровотечі) і PEARL II (порівняння ефективності уліпрісталу і ГнРГ агоніста левпроліду). Учасницями дослідження були пацієнтки з тяжкими менорагіями, спричиненими фіброміомою матки. Вимогою для участі у дослідженні PEARL I була також анемія нижче 102 г/л.

У дослідженні PEARL I було три групи пацієнток: одна з них отримувала уліпрістал у дозі 5 мг, друга — 10 мг, а третя — плацебо. У цьому дослідженні усі пацієнтки отримували також залізо у дозі 80 мг на добу. У дослідженні PEARL II перші дві групи були такі ж, як в PEARL I, натомість третя група пацієнток отримувала агоніст ГнРГ левпролід у дозі 3,75 мг/місяць. В обох дослідженнях тривалість лікування становила 13 тижнів. У дослідженні PEARL II загальна тривалість спостереження була 38 тижнів.

Дослідження PEARL I засвідчило, що ефективність уліпрісталу в зупинці кровотечі була значуще вища, ніж плацебо. Водночас при застосуванні уліпрісталу спостерігали суттєве зменшення об’єму фіброматозних вузлів (на -21 і -12% порівняно з +3% у групі плацебо).

У дослідженні PEARL II припинення кровотечі у групі уліпрісталу було порівняльним з результатами лікування агоністом ГнРГ. У переважної більшості пацієнток, які отримували уліпрістал, кровотеча припинилася протягом перших 7 днів лікування, натомість у групі агоніста ГнРГ тривалість кровотечі досягала 21 дня. Водночас зменшувалися відчуття дискомфорту в животі та інші суб’єктивні прояви міоми. Зменшення об’єму фіброматозних вузлів протягом 13 тижнів лікування було в групі уліпрісталу співставним з групою левпроліду (-36% та -42% порівняно з -53% відповідно), однак відмова приблизно половини пацієнток після закінчення лікування від запланованої раніше операції (таке рішення було зумовлене цілком добрим самопочуттям) дала можливість поспостерігати за динамікою об’єму вузлів пізніше. Таке спостереження тривало 6 місяців і засвідчило, що у жінок, які отримували уліпрістал, об’єм вузлів залишався стабільно меншим упродовж усієї тривалості спостереження, натомість у групі агоніста ГнРГ протягом цього часу вузли збільшувалися до початкових розмірів. Крім того, у частини пацієнток групи уліпрісталу вузли продовжували зменшуватися також після завершення лікування, що пояснюється утримуванням процесів апоптозу та гальмування проліферації, індукованих препаратом (рисунок 2).

Побічні ефекти

Той факт, що під час лікування СМПР рівень естрадіолу утримується на типовому для середини фолікулярної фази рівні (близько 60 пг/мл), зумовлює відсутність чи набагато слабшу вираженість тих побічних ефектів, які зумовлені гіпоестрогенією. На відміну від агоністів ГнРГ, при застосуванні уліпрісталу практично не буває тяжкої вазомоторної симптоматики («гарячих приливів») і не трапляється остеопорозу, навіть при тривалішому застосуванні.

Оскільки уліпрістал гальмує овуляцію, протягом усього курсу лікування типово спостерігається аменорея, а менструація настає звичайно через місяць після приймання останньої таблетки препарату. Для жінок, які зацікавлені у реалізації репродуктивної функції, спроби завагітніти рекомендуються через 2 місяці після закінчення лікування, тобто після другої спонтанної менструації.

У 10–15% пацієнток спостерігається збільшення товщини ендометрію (М-ехо при ультрасонографічному дослідженні 16 мм під кінець курсу лікування). При гістологічному дослідженні ендометрію у цей час виявляють кістозні зміни. Ці прояви доброякісні і повністю усуваються після першої менструації, тому якщо у пацієнтки, яка отримує уліпрістал, виникає необхідність біопсії ендометрію, треба обов’язково поінформувати гістолога про факт приймання цього препарату.

Чому фармакологічне лікування

таке важливе?

Звичайно, можна поставити питання: навіщо застосовувати таке тривале і коштовне лікування, якщо можна зразу виконати операцію і одномоментно позбутися проблеми фіброматозного вузла?

Однак тут слід врахувати два моменти. Перше, це бажання пацієнтки зберегти плідність. Звичайно у таких випадках виконують консервативну міомектомію², однак на складність і спосіб виконання цієї операції суттєво впливають розміри фіброматозних вузлів. Все частіше міомектомію виконують лапароскопічним або гістероскопічним шляхом, однак для цього вузли не повинні перевищувати певних розмірів. Фармакологічне лікування дає змогу зменшити розміри міоматозних вузлів і виконати операцію, наприклад, лапароскопічним способом, а не при лапаротомії. Друге – зменшення розмірів субмукозних вузлів, навіть невелике, дає можливість їх вилущення гістероскопічним шляхом навіть у тих випадках, коли попередні кількаразові способи такої операції були неефективними. Хірурги відмічають, що після лікування уліпрісталом видалити фіброматозний вузол суттєво легше, ніж після застосування агоністів ГнРГ, що зумовлено певним відмежуванням вузла від здорових тканин з можливістю його вилущення «одним рухом пальця».

Друге, це бажання пацієнтки зберегти матку. Звичайно, у жінки, яка вже завершила дітородну функцію, рішення про гістеректомію здається на перший погляд цілком логічним, однак насправді воно не враховує важливі фізіологічні та психологічні моменти. Донедавна при симптомній фіброміомі матки у таких пацієнток надавали перевагу гістеректомії з двобічною оофоректомією (для запобігання раку яєчників), однак публікація Parker et al. (2009) повідомляє про некорисний клінічний ефект такої операції з додатковими випадками смертей жінок (271/100 тис.), яким профілактично видалено яєчники. Через це у «неонкологічних» випадках надають перевагу гістеректомії без додатків, що дає змогу уникнути тяжкої гіпоестрогенії відразу ж після операції. Однак слід врахувати, що функція яєчників у жінок, яким видалено матку, суттєво погіршується у перші кілька років після операції, що призводить до прискорення ефектів менопаузи, зокрема, серцево-судинних та метаболічних, а також остеопорозу. Через це збереження матки у жінок, які досягли верхньої межі репродуктивного віку, з міркувань загального здоров’я цілком доцільне.

Крім того, тут є важливий психологічний момент: для багатьох жінок гістеректомія означає каліцтво і вкрай негативно позначається на сприйнятті своєї жіночості, тому пацієнтки все рідше погоджуються на таке лікування. Застосування уліпрісталу дає можливість зменшити вузол і виконати міомектомію замість гістеректомії, або ж взагалі відмовитися від операції, якщо міома стає безсимптомною, що цілком можливо. На згаданій конференції професор Tomasz Paszkowski з Люблінського університету представив дуже цікавий випадок зі своєї практики: 44-річна пацієнтка з тяжкими метрорагіями і фіброматозним вузлом діаметром близько 10 см отримала тримісячний курс уліпрісталу, після чого відмовилася від раніше запланованої операції через суттєве поліпшення самопочуття. Протягом наступних 6 місяців за відсутності будь-якого лікування міоматозний вузол зменшився до менш ніж 2 см.

Перспективи

Поки що уліпрістал має затверджене показання як засіб для передопераційного лікування симптомної фіброміоми матки тривалістю 12 тижнів. Чи можливі інші схеми призначення препаратів цієї групи?

Уявімо собі ситуацію, коли в пацієнтки фіброматозний вузол дуже великий, а його зменшення на третину об’єму практично нічого не змінює у можливості консервативного видалення. Або ж молоду 22-річну дівчину з множинними міоматозними вузлами, які повільно, але стабільно ростуть, однак дівчина у найближчі роки не має планів щодо створення сім’ї та народження дитини: видалення одного або кількох найбільших вузлів у цій ситуації нічого не вирішує, оскільки через кілька років, коли пацієнтка схоче народити, міомектомію доведеться виконувати знову. Професор Jacques Donnez припускає, що у таких випадках можна застосовувати тривале лікування уліпрісталом за схемою: 3 місяці терапії – 2 місяці перерви – 3 місяці терапії – 2 місяці перерви і т. д., що дасть можливість досягнути поступового тривалого зменшення міоми. Однак для офіційного схвалення такого лікування потрібні дані досліджень щодо його безпечності, які тепер тривають.

Література

1. DonnezJetal. Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery. N Engl J Med 2012; 366: 409-420;
2. Donnez J et al. Ulipristal Acetate versus Leuprolide Acetate for Uterine Fibroids. N Engl J Med 2012; 366: 421-432;
3. Talaulikar VS, Manyonda I. Progesterone and progesterone receptor modulators in the management of symptomatic uterine fibroids. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 165 (2012) 135-140;
4. Woźniak S, Paszkowski T. Skuteczność leczenia mięśniaków macicy octanem ulipristalu w obserwacji dłużczej niż 3 miesiące. Analiza przypadków w ginekologii i położnictwie. Nr 1/2013;
5. Jakiel G, Słabuszewska-Jóźwiak A et al. Czy będziemy rzadziej operować mięśniaki macicy? Przegląd menopauzalny 4 (68), wrzesień 2013.

1. У деяких країнах препарати цієї групи мають затверджені показання як контрацептиви або абортивні засоби, однак це питання виходить за рамки цієї статті.
2. Емболізацію маткових судин у жінок, які бажають зберегти плідність, звичайно не виконують через те, що вагітність після такого втручання асоціюється з тяжкою плацентарною недостатністю і затримкою внутрішньоутробного розвитку дитини.

Виктор Ошовский:

«Акушерство – наука, в которой нужно знать очень много, чтобы делать очень мало» 

Мы  начинаем знакомить Вас с ведущими мастер-классов от   ЗТЖ.           

Встречайте  – Виктор Ошовский!

О ПРОФЕССИИ

Медицина – профессия, где можно не просто ощутить значимость своего участия, но обязательно получить что-то взамен: моральное удовлетворение или духовный опыт в зависимости от исхода. Выбор будущей профессии очевидно был определен задолго до моего рождения. Вопрос стоял скорее: хирург или акушер-гинеколог. Других специальностей в семье не наблюдалось. Обычные ситуации из детства: родителей нет дома, звонит телефон, отвечаю: «Вы Настя? Когда были последние месячные? Мама просила записать» – это мне 6 лет. Или так: «Папа улетел, мама в роддоме, дедушка в тюрьме...» – дедушка был юрист, а отца часто вызывали по санавиации. Вот эти «папа улетел, мама в роддоме» – мне вспоминают до сих пор.

Говоря о сознательном выборе, с врачеванием не ладилось долго. Всеми силами противился, изучая историю, математику и иностранные языки. Это тот случай, когда ремесло выбрало меня само. К счастью, со временем ему удалось добиться взаимности и теперь мы счастливы вместе.

ОБ УСПЕХЕ

Профессиональный успех – это обретение независимости. В первую очередь от мнения окружающих, при этом сохраняя уважение к мнению других.

Чтобы обрести настоящий успех, к нему нельзя слишком прямолинейно стремиться. Нужно поступать по совести, не думая о последствиях, и стараться быть абсолютно честным со всеми, а главное с собой. Возможно, это сейчас не назовут успехом. Но таков мой, персональный рецепт.

И рост должен быть исключительно в глубину проблемы: не быть лучше кого-то, быть лучше себя вчерашнего. Как у Бродского: «Иосиф, на ноту выше!».

О РОЛИ ВРАЧА

Искусство врачевания лежит за пределами протокола. В медицине есть два возможных пути. Первый – строго придерживаться буквы приказа и второй путь – постараться понять, что на самом деле происходит в данном конкретном случае и что нужно именно этой женщине и ее ребенку. Ведь протокол – это усредненные знания. Он – истина в большинстве случаев, но далеко не во всех. Если врач ставит перед собой профессиональную задачу никогда не получить «по шапке» от администрации – это первый путь. Если Вы выбираете второй и даже готовы иногда пойти против протокола в пользу «нетривиальной» женщины и ее ребенка, тогда приходите на наш мастер-класс.

О МЕДИЦИНЕ ПЛОДА

Мы постигаем сложное, чтобы преуспеть в простом.

В практике был случай с монохориальной двойней. Первый раз женщине предложили прервать беременность, когда увидели общую плаценту. На втором этапе (в 20 недель) прерывание было предложено в связи с фето-фетальным трансфузионным синдромом. Женщина отказалась и обратилась за консультацией. При более глубоком рассмотрении была диагностирована селективная задержка развития одного из плодов. В третий раз ей предложили кесарево сечение в 26 недель – у меньшего плода на артерии пуповины был нулевой кровоток, а по нашим протоколам это прямое показание к родоразрешению.

Мы с коллегами на свой страх и риск, аргументируя тем, что при монохориальной двойне нулевой кровоток часто является не признаком страдания, а может быть результатом типа прикрепления пуповины, вели беременность до 32 недель. Детки родились 1100 г и 2300 г. То есть, удалось, построив грамотную систему наблюдения, не допустить гибели меньшего и инвалидизации большего плода, доведя беременность до максимально возможно срока. Родоразрешили в 32 недели потому, что видели: ресурсы меньшего плода практически исчерпаны. И чтобы не допустить его гибели и, как следствие, – инвалидизации второго плода, провели кесарево сечение. Обе девочки живы и никаких замечаний со стороны неврологов нет.

Этот случай я привожу для того, чтобы стало понятней, о каком втором пути я говорю. Ведь, если говорить об истинном синдроме фето-фетальной трансфузии, у нас в 80% случаев предлагают прерывать беременность, хотя возможности коррекции проблемы в Украине существуют.

 В мире медицина плода – не новшество, накоплен определенный опыт. Нужно понимать, что эта отрасль не решает все проблемы, а скорее ставит новые. Но, это как с детьми массой 499+. Пока мы не «подняли планку», у нас стабильно умирали дети и с весом в 1000 г. В медицине плода точно так же: суперуспехов не будет, но перестанут умирать те дети, которые должны жить.

Акушерство – наука, требующая знать очень много, чтобы делать очень мало.

ОБ УКРАИНСКОМ АКУШЕРСТВЕ

Мир узнает об нас тогда, когда появится собственная светлая мысль и способность достойно ее излагать. У них тоже не все так радужно, есть надуманные концепции, надутые авторитеты, «того берем в свою песочницу, того не берем». Но это живая динамичная система, самоочищающяяся и прочная. Потому, когда у тебя есть оригинальная здравая мысль – нет шансов остаться незамеченным, если донести ее правильным людям в правильное время. Нужно ли это нам? Если хотим остаться в уютной кротовой норе провинциального самолюбия и ничем не подкрепленного чувства превосходства, конечно же, не стоит напрягаться.

О МАСТЕР-КЛАССЕ

Немного теории и практики, а потом задачи, мозговые штурмы, интерактивные упражнения. Будем заново учиться думать!

У всех методов пренатальной диагностики есть свои ограничения. Ни один из них не дает полной исчерпывающей информации о состоянии плода. Не существует такого волшебного метода, который может сказать, что здесь с этим ребенком все хорошо или все плохо. Только одновременная оценка всей информации в отношении плода и женщины могут дать реальную картину.

Хочется показать, как по неидеальной КТГ определить, насколько страдает плод. Научить врача понимать все тонкости и максимальные возможности этого метода. Чтобы врач смог не просто отнести женщину к группе риска по проблеме, но и оценить величину этого риска.

Разберем нестандартные ситуации. Есть плод, он живет в резервуаре и его состояние опосредованно зависит от организма матери. Женщина может страдать от патологии сердечно-сосудистой системы, заболеваний печени или быть здоровой. И плод, даже самый здоровый, будет коррелировать с состоянием матери, поэтому результаты исследований у этих женщин будут отличаться. Они могут быть по-разному «нормальными». Очень важно понимать грань того, что мы называем в «пределах нормы».

Поговорим о гравидограмме. У нас не принято ее использовать. Ну какую информацию может дать размер живота, ВДМ? А фетометрия часто сводится к «ваш плод отстает на недельку». Несмотря на простоту этих методов, они очень важны и могут дать много информации. Моя задача – дать врачу-участнику алгоритм действий, построить клиническую логику.

Мы научимся понимать состояние плода и предпринимать конкретные шаги. Это не будет прозрением, но поможет систематизировать наши знания. Кроме того, обещаю рассказать про то, о чем у нас практически никто не знает и не использует.

Записала Марина Левко

Роды — в срок!

В рамках XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя» состоялось секционное заседание «Профилактика преждевременных родов. Ранние и поздние сроки беременности: актуальные вопросы ведения». На нем обсуждались причины невынашивания беременности и роль микронизированного прогестерона (Утрожестана) в решении этой проблемы. Она чрезвычайно актуальна, поскольку ежегодно в России при желанной беременности у 170–200 тыс. женщин происходят выкидыши в сроки от 68 до 22 нед. и почти 70 тыс. беременностей заканчиваются преждевременными родами в сроки 22–37 нед.

Зона особого внимания

Открыл заседание заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (г. Москва), доктор медицинских наук, профессор Виктор Евсеевич Радзинский. В своем докладе «Профилактика преждевременных родов начинается в ранние сроки» он подчеркнул особую важность раннего периода беременности для дальнейшей жизни и здоровья человека. Если ребенок в утробе матери имел задержку развития и роста, впоследствии уже никакие методы лечения не смогут компенсировать в полной мере этот недостаток. Маловесные (а особенно недоношенные) дети имеют наихудшие перспективы не только в плане выживания, но и в отношении качества и продолжительности последующей жизни, которая может оказаться весьма короткой и болезненной. Маловесность и недоношенность при рождении — это более весомые факторы риска, чем курение, гипертония, диабет и т. д. Именно поэтому вся мировая наука уделяет такое внимание как ранним, так и поздним срокам беременности.

При той демографической ситуации, которая наблюдается сейчас (низкая рождаемость, постоянно уменьшающееся количество детей и подростков), особое значение приобретает профилактика выкидышей и преждевременных родов. Необходимо стремиться к тому, чтобы каждая беременность заканчивалась в срок рождением здорового ребенка. Особое внимание следует обратить на привычное невынашивание, причинами которого чаще всего являются хронический эндометрит и дефицит прогестерона. Эти случаи требуют тщательного лечения.

В. Е. Радзинский привел результаты Кокрановского отчета «Прогестагены в лечении угрозы прерывания беременности» за 2011 г. с обобщением данных четырех клинических исследований, в которых принял участие 421 пациент. В результате метаанализа эффективности терапии прогестагенами при выкидыше по сравнению с плацебо или отсутствием лечения получена точечная оценка, свидетельствующая об уменьшении частоты выкидышей при применении прогестагенов. Также следует отметить, что эффективным является использование одного прогестерона на протяжении всей беременности. К сожалению, сейчас среди пациентов, получающих гестагенную поддержку во время беременности, 21% получают два (перорально и интравагинально), а 7% — три препарата. А это противоречит здравому смыслу, мировой практике и доказательной базе.

Исходя из постулата «одна беременность — один прогестерон» пациенткам группы риска по преждевременным родам при наличии симптомов угрозы невынашивания на ранних сроках целесообразно сразу назначать препарат прогестерона, официально разрешенный и подтвердивший свою эффективность как на ранних, так и на поздних сроках беременности. В нашем распоряжении есть такой препарат — Утрожестан, применение которого по инструкции разрешено до конца второго триместра (26 нед.) и далее возможно его назначение по письму Министерства здравоохранения РФ от 16.12.2011 г. с информированного согласия пациентки.

Среди нерешенных на сегодняшний день проблем В. Е. Радзинский назвал возникновение внематочной и неразвивающейся беременности, ятрогенные биоценозы, тромбофилии, опорожнение матки при искусственном или самопроизвольном аборте. Однако Виктор Евсеевич выразил надежду на то, что новые научные достижения и внедрение новых терапевтических подходов в ближайшие годы позволят сделать профилактику невынашивания и преждевременных родов более результативной. В частности, это возможность достоверной оценки состояния эндометрия, в том числе при помощи специфических маркеров вне и во время беременности, создание эффективных протоколов лечения и реабилитации для восстановления репродуктивных функций после любой потери беременности, стандартизация и сертификация прегравидарной подготовки, регенеративная (персонализированная) медицина, ликвидация эндотелиальной дисфункции, а также влияние на неоангиогенез.

Сохранение беременности на всех ее этапах

Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФУВ ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова», доктор медицинских наук, профессор Юлия Эдуардовна Доброхотова в своем выступлении уделила внимание проблеме невынашивания беременности и способам ее устранения. Если говорить о ранних сроках, то основные причины аномальной беременности можно разделить на четыре группы: генетические, иммунологические (антифосфолипидный синдром — АФС, антигены НЬА, гистосовместимость), инфекционные и эндокринные (дефицит прогестерона). Также в последнее время уделяется большое внимание материнскому стрессу, поскольку повышение кортизола в крови существенно увеличивает риск прерывания беременности. В этой связи особое значение для сохранения беременности имеют дополнительные свойства прогестерона, реализуемые через его метаболиты: анксиолитический эффект, что имеет большое значение при материнском стрессе, эффект снижения сократительной активности миометрия, что обеспечивает сохранение покоя матки. В последнее время активно изучается иммунологический эффект прогестерона, а именно прогестерон-продуцируемый блокирующий фактор, который играет ведущую роль в удержании нормального иммунологического ответа.

Есть ли разница между натуральным микронизированным прогестероном и синтетическими аналогами и в чем она состоит? Главным отличием натурального прогестерона от синтетических гестагенов (включая дидрогестерон) является полное сохранение идентичности молекулы с эндогенным прогестероном и его эффектов, а значит, и физиологичное, запрограммированное природой сохранение беременности на всех ее этапах.

Примером биоидентичного эндогенному (натуральному) прогестерону является препарат Утрожестан (микронизированный прогестерон) компании «Безен Хелскеа». Он совмещает в себе эффективность на ранних и поздних сроках беременности, безопасность для матери и плода. Все его метаболиты полностью совпадают с метаболитами, образующимися в организме женщины в ходе превращения естественного прогестерона. Каждый из них обладает определенными особенностями воздействия на организм, дополняет и усиливает свойства самого прогестерона, в том числе и прогестагенные.

В качестве доказательства гестагенного эффекта микронизированного прогестерона Ю. Э. Доброхотова привела данные исследования, которое показало, что применение Утрожестана дает лучшую секреторную трансформацию эндометрия (достоверный результат в 83% случаев) по сравнению с синтетическим препаратом для перорального приема (17%).

Выраженное анксиолитическое действие оказывает метаболит 5а-прегненолон, который, воздействуя на ГАМК-эргические структуры мозга, обеспечивает нейропротекторный эффект. Утрожестан, уменьшая агрессивность, раздражительность, благоприятно воздействует на эмоциональное состояние женщины. Токолитическое действие оказывают бета-метаболиты. Оно осуществляется за счет блокировки Е2а- и а-адренергической стимуляции, усиления Р-адренергического эффекта, снижения концентрации рецепторов окситоцина и уменьшения синтеза простагландина Е2а. Токолитическое действие сохраняет покой матки, препятствует преждевременному сглаживанию шейки матки в результате ремоделирования межклеточного вещества и уменьшению содержания в нем коллагена. При этом прогестерон благоприятно влияет на фетоплацентарный кровоток. В конце своего доклада Ю. Э. Доброхотова сделала вывод о том, что Утрожестан доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода при длительном применении, поскольку на основании метаанализа 15 исследований (2118 женщин) было доказано, что терапия прогестероном достоверно снижает частоту самопроизвольных выкидышей у женщин с привычным невынашиванием при отсутствии достоверных различий в частоте нежелательных явлений на фоне лечения в сравнении с группой плацебо.

Поддержка лютеиновой фазы

Советник директора ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова», доктор медицинских наук Марина Александровна Шахова выступила с докладом «Ведение беременности от посттрансферного периода до родоразрешения». Она напомнила о том, что лютеиновая фаза (ЛФ) – это период формирования желтого тела с секрецией стероидных гормонов, а именно прогестерона и эстрадиола. Блатоциста, которая формируется на пятый день естественного цикла при наличии имплантации, выделяет хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Роль ХГЧ, вырабатываемого эмбрионом, заключается в поддержании функционирования желтого тела и его секреторной функции. Стимулированный цикл вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) связан с дефектной ЛФ практически у всех пациенток, и ее поддержка жизненно необходима для успешной имплантации. Однако, несмотря на то, что во многих исследованиях была произведена оценка различных препаратов, типов и длительности лечения, до сих пор нет единого мнения по оптимальной схеме терапии в данном случае. Это связано с тем, что в программах ВРТ проявляются некоторые особенности, усложняющие лечение. Речь идет о «неадекватном» росте эндометрия, появлении секреторных изменений в начале ЛФ, преждевременной экспрессии рецепторов прогестерона, сдвиге окна имплантации, а также о задержке развития эндометрия в середине фазы.

Каковы же причины поврежденной ЛФ во время стимуляции суперовуляции? Этимология этих дефектов обсуждается уже более двух десятилетий. Недостаточность ЛФ происходит из-за неадекватной секреции прогестерона. Основная гипотеза говорит о том, что удаление большого количества гранулезных клеток в процессе забора ооцитов ведет к значительному уменьшению основного источника выделения прогестерона желтым телом, предрасполагающее к появлению ряда нарушений. Таким образом, роль прогестерона в ЛФ бесспорна.

Масляный раствор вводился внутримышечно, что было сопряжено со многими неудобствами. В 1960-е годы были созданы синтетические гестагены. Но они имели неполный спектр эффективности эндогенного прогестерона. В 1980-х годах была использована новая технология — технология микронизации и создания микронизированного прогестерона, что позволило наконец найти комплайентный способ введения биоидентичного прогестерона (Utrogestan) в организм женщины. Клинические исследования показали, что интравагинальный микронизированный прогестерон хорошо переносится всеми пациентками и оказался эффективнее, чем внутримышечный препарат как при имплантации эмбриона, так и в предупреждении невынашивания в циклах стимуляции, включая агонист гонадотропин–рилизинг–гормона (а-ГнРГ). На сегодняшний день вагинальная форма прогестерона входит в международные протоколы, а лидирующим препаратом среди назначений является Утрожестан (капсулы 100 и 200 мг).

Доказательная база

Доказательная база клинической эффективности прогестерона впечатляет. Так, в 2004 г. был опубликован метаанализ, посвященный поддержке так называемого посттрансферного периода в программах ВРТ. Метаанализ включал в себя 59 РКИ и показал, что использование прогестерона достоверно повышает частоту наступления беременности и снижает процент невынашивания в программах ВРТ.

Оценивая схемы сопутствующего лечения с использованием дополнительных препаратов на фоне прогестерона, можно сделать вывод, что аскорбиновая кислота, аспирин, налоксон и преднизолон не показали своих преимуществ. Агонисты ГнРГ в качестве нового средства поддержки ЛФ в циклах ВРТ пока рано предлагать для широкого использования, поскольку существуют сомнения в отношении их безопасности. Они могут неблагоприятно воздействовать на ооцит и, что более важно, на эмбрион. Нет достоверных доказательств того, что добавление эстрогенов к прогестерону повышает вероятность наступления беременности при ВРТ.

Профессор отделения клинической биохимии и эндокринологии (г. Брюссель, Бельгия) Поль Пьетт (Paul Piette) в своем выступлении суммировал то, что было сказано ранее. Он сфокусировал свое внимание на использовании прогестерона (и именно вагинальной его формы). Поль Пьетт озвучил результаты международного опроса, который проводился в 82 странах и 408 клиниках на разных континентах. Результаты показали, что репродуктологи почти в 95% случаев для поддержки лютеиновой фазы используют прогестерон в вагинальной форме самостоятельно или в комбинации, а среди препаратов лидирующую позицию во всем мире занимает Утрожестан — микронизированная форма прогестерона для вагинального применения. При этом пероральные гестагены для поддержки лютеиновой фазы применяются в менее 1% циклов (284600 циклов; результаты опроса 2012 года; www. ivf.worldwide.com). Утрожестан эффективен на этапе имплантации, а также на ранних и поздних сроках беременности, предотвращая выкидыши и преждевременные роды.

Это становится возможным благодаря тому, что прогестерон действует на разных уровнях, оказывая иммуномодулирующее действие, снижая сократительную активность матки, оказывая антистрессорное действие на мозг и организм в целом. Причем уже накоплено большое количество данных, которые подтверждают эффективность именно вагинального прогестерона.

По материалам газеты «Медицинский вестник».

Лактостаз: тактические контраверсии

 Лактостаз – дисфункциональное состояние лактирующей молочной железы, в основе которого лежит несоответствие процессов молокообразования и молокоотдачи.

Лактостаз у женщин, не осуществляющих грудное вскармливание в первые несколько суток после родов, – это дисфункциональное состояние молочной железы. Отсутствие стимуляции периферических рецепторов молочных желез приводит к гормональному дисбалансу в организме: пиковому подъему секреции пролактина в сочетании с низкой секрецией окситоцина на фоне быстрого снижения концентрации плацентарных стероидов, в первую очередь прогестерона

 Так, по нашим данным, сывороточная концентрация прогестерона на 3–4 сутки после родов в группе 15 родильниц с нормальным лактопоэзом составила в среднем 6,8±1,8 нмоль/л, концентрация пролактина – 5182±1117 мМе/л, в то время как в группе 95 родильниц с лактостазом уровень прогестерона оказался достоверно ниже, а пролактина – выше (р<0,05) и составил в среднем 5,5±1,4 нмоль/л и 6632±1074 мМе/л соответственно (Пустотина О. А., 2012).

 Клиника

Лактостаз начинается остро, чаще на 3–4 сут. после родов в основном у некормящих и не сцеживающих молочные железы женщин. Молочные железы увеличиваются в объеме, становятся плотными, горячими, резко болезненными при пальпации. Резко затрудняется сцеживание молока, повышается температура тела. Если лактостаз не купируется в течение 3–5 сут., происходит накопление патогенных микроорганизмов в млечных протоках и развивается лактационный мастит.

Дифференциальная диагностика с лактационным маститом

Определенные трудности возникают при дифференцировании лактостаза и лактационного мастита. Оба состояния начинаются остро с повышения температуры тела и болей в молочной железе (табл. 1). При этом лактостаз манифестирует на 3–4 сут. после родов преимущественно у некормящих и не сцеживающих молочные железы женщин. Нередко этому способствует низкий профессионализм врачей, не понимающих важности раннего прикладывания ребенка к груди для гармоничного стимулирования лактопоэза у матери. Послеродовой мастит развивается позже — не ранее 5–8 сут. после родов на фоне предшествующего выраженного лактостаза или чаще у кормящих женщин на 2–4 нед. послеродового периода. Для мастита характерно поражение одной молочной железы, тогда как при лактостазе оно диффузное, затрагивающее обе молочные железы и сопровождается затрудненным резко болезненным сцеживанием обеих молочных желез.

Патогенез

Подготовка молочной железы к процессу лактации начинается еще в период беременности. Под влиянием различных гормонов происходит рост и развитие альвеолярной ткани, протоков, синусов, увеличивается количество клеток, секретирующих молоко, — лактоцитов, гипертрофируются миоэпителиоциты, в тканях молочной железы в большом количестве накапливаются рецепторы пролактина — основного гормона, обеспечивающего лактацию. Но действие пролактина реализуется только после рождения ребенка и отделения последа, когда снижается концентрация плацентарных стероидов, в первую очередь прогестерона, и освобождаются заблокированные ими периферические рецепторы пролактина. Стимуляция лактации происходит раздражением области соска и ареолы сосущим ребенком. В ответ на тактильно-механическое раздражение периферических рецепторов активируется синтез пролактина в передней доле гипофиза и стимулируется лактопоэз. Одновременно в задней доле гипофиза вырабатывается окситоцин, под влиянием которого сокращаются миоэпителиоциты и молоко проталкивается из альвеол в выводные протоки и синусы. Темп становления лактации зависит от скорости снижения концентрации плацентарных стероидов и роста секреции пролактина, взаимосвязанных по механизму обратной связи (рис. 1).

В результате слишком быстрого снижения уровня плацентарных стероидов значительно повышается секреция пролактина и возникает дисфункция молочной железы, лежащая в основе патогенеза лактостаза. Пиковый подъем уровня пролактина резко стимулирует лактопоэз и накопление молока в альвеолах, в то же время прогестерон-дефицитное состояние обусловливает отек тканей и сдавление протоков молочной железы. Ситуация усугубляется у женщин, не прикладывающих ребенка к груди в первые сутки после родов. Отсутствие раздражения области соска сосущим ребенком или сцеживанием молочных желез приводит к недостаточной продукции окситоцина задней долей гипофиза и отсутствию сокращений миоэпителиоцитов, в результате молоко не поступает в выводные протоки и остается в альвеолах. Клинически все это выражается в отеке, нагрубании и болезненности молочных желез.

Лечение

Анализ проводимых мероприятий с патогенетической точки зрения показывает, что применение их у родильниц с лактостазом малоэффективно, а в ряде случаев — вредно. Так, применение различных согревающих компрессов (спиртовых, водочных) блокирует выделение окситоцина; физиотерапевтические процедуры дают слабо выраженный эффект; инъекции ношпы с окситоцином, способствующие сокращению миоэпителиоцитов, на фоне отека ткани молочной железы и сдавления млечных протоков, оказываются малоэффективны; массаж и грубое сцеживание молочных желез, особенно при помощи медицинского персонала, усиливают отек и нагрубание молочных желез, также, могут дополнительно привести к травмированию альвеол и млечных протоков.

Существуют две патогенетически обоснованные схемы лечения лактостаза (табл. 2). В первой схеме используются препараты бромокриптина, ингибирующие синтез пролактина передней долей гипофиза. Бромокриптин или парлодел назначают по 2,5 мг 2–3 раза в сутки в течение 1–2 дней в сочетании с «покоем» молочных желез. На фоне ликвидации гормонального дисбаланса происходит постепенное уменьшение нагрубания и создаются условия для сцеживания и кормления ребенка.

Б. Л. Гуртовым было впервые предложено для лечения тяжелого лактостаза использовать ингибиторы синтеза пролактина, позволяющие ликвидировать гормональный дисбаланс у родильницы, а затем уже приступать к бережному сцеживанию молочных желез (Гуртовой Б. Л., 1979). Уменьшение нагрубания при применении бромокриптина по 2,5 мг 2–3 раза в сутки наступает через 1–2 дня при условии соблюдения «покоя молочных желез» в этот период.

Под его руководством в начале 2000-х годов у родильниц с выраженным лактостазом был апробирован препарат, содержащий трансдермальный прогестерон, гель Прожестожель.

Во второй схеме применяется Прожестожель, содержащий трансдермальный прогестерон (1 г прогестерона в 100 г геля). Препарат широко используется маммологами и эндокринологами при лечении масталгии и мастодинии у женщин. При нанесении 2,5 г геля на кожу молочных желез уже через 15–20 мин. отмечается значительное уменьшение болей и нагрубания, что дает возможность в кратчайшие сроки приступить к их бережному сцеживанию, а  уже через один час приложить ребенка к груди.

Механизм действия Прожестожеля основан на повышении концентрации прогестерона в тканях молочной железы. Действие прогестерона, с одной стороны, основано на блокировании рецепторов пролактина, в результате чего снижается лактопоэз; с другой — блокировании эстрогеновых рецепторов, что приводит к улучшению всасывания жидкости из тканей и уменьшению сдавления млечных протоков (рис. 2). Трансдермальное применение Прожестожеля, создавая высокую концентрацию прогестерона в зоне применения, не оказывает системного действия и не имеет побочных эффектов. Кроме того, повышение концентрации прогестерона блокирует рецепторы пролактина и уменьшает альвеолярный лактопоэз, при этом системное действие отсутствует. Через час происходит всасывание препарата из ткани молочной железы в кровеносное русло, после чего можно прикладывать ребенка к груди.

Профилактика лактационного мастита и лактостаза

Своевременно начатое правильное лечение почти всегда позволяет предупредить развитие нагноительного процесса» (Б. Л. Гуртовой, 2004).

Но главное — это профилактика. В основе профилактики развития лактационного мастита и лактостаза лежит:

• раннее прикладывание ребенка к груди с соблюдением техники и правил гигиены;
• грудное вскармливание по требованию;
• совместное пребывание мамы с ребенком;
• наличие защитной пленки на сосках;
• гигиена рук;
• ранняя выписка из родильного дома (Постановление СанПиН, Приказ Минздрава 2012 г. №572, Mastitis NICEUK 2010, Department WHO 2008, ACOG 2007; ABM 2008).

Три ролі IT у медицині*

Технологія завжди була однією з рушійних сил цивілізації. У новому столітті під словом «технології» здебільшого стали розуміти інформаційні технології (далі ІТ). Протягом останніх десятиліть вони стали звичними речами, які скрізь супроводжують нас. В одні індустрії ІТ проникали раніше, в інші –  пізніше. У багатьох із них працювати без ІТ сьогодні вже неможливо. В останні роки ІТ охоплює і медичний ринок. І це відбувається так швидко, що зараз без ІТ-складової при створенні серйозної клініки не можна обійтись 

* У даній статті ми зосереджуємося на трьох функціях, які направлені на розвиток клініки як бізнесу. У медичній сфері у ІТ є ще й четверта важлива роль – електронна медична документація пацієнтів. Ми вважаємо її окремою великою темою і не включаємо до нашого короткого огляду.

 Американське видання “Hospitals& Health Networks” з 1999 року видає американським клінікам із найбільшим прогресом у використанні ІТ особливу нагороду. Показово, що всі без винятку заклади, які номінуються на цю нагороду, очолюють список найбільш успішних лікарень США. Автоматизоване управління фінансами, контроль над бізнес-процесами, обґрунтоване прийняття управлінських та медичних рішень, захищеність інформації та інші переваги ІТ – ось те, що допомагає їм розраховувати на високі результати. В Україні динаміка змін також очевидна. Якщо говорити про приватні медичні заклади, то інвестори вже частіше закладають доволі великий бюджет на ІТ-складову у витратах.

Три кити інформаційних технологій

ІТ-системи такі важливі, бо виводять клініки на новий рівень продуктивності у трьох основних напрямках: в управлінні її ресурсами і процесами; в аналізі поточної та минулої діяльності і прийнятті рішень; а також у підтриманні стосунків із клієнтами. Медичні інформаційні системи (далі – МІС) можуть добре виконувати всі три функції або якусь одну з них. Так само кожна з функцій може бути втілена в окремому програмному продукті. Це часто трапляється у багатьох галузях, але на сьогодні для медицини більш характерно мати «універсальну» МІС, яка відіграє усі три ролі. Варто ознайомитися з цими «трьома китами ІТ» поближче, щоб розуміти, що вони означають для медичного бізнесу і чого варто вимагати від сучасної МІС.

Кожна з ролей МІС має власну усталену назву (дуже ймовірно, що Ви неодноразово чули ці назви) і часто має форму окремої підсистеми.

Управління ресурсами або ERP (від англ. enterprise resource planning) – це система обліку, контролю та ефективного планування усіх можливих ресурсів: людських, часових, фінансових, матеріальних. У Вашій МІС вона може мати вигляд різних модулів: управління розкладом лікарів, прейскуранту послуг, системи фінансового обліку, модулю управління складом та закупівлею тощо.

Система аналізу та прийняття рішень – BI (від англ. business intelligence) –  відповідає за всі можливі звіти з різними варіантами візуалізації. Вона зводить показники різних сфер діяльності лікарні у графіки й таблиці, які дозволяють керівництву постійно бути в курсі ситуації, бачити її у реальному часі та аналізувати тенденції. Це дає можливість краще розуміти власний бізнес, швидко реагувати на зміни та приймати рішення, виходячи з фактів, а не лише з інтуїції.

Нарешті, система роботи з клієнтами – CRM (від англ. client resource management) – це, напевно, чи не найважливіша складова МІС. Ця система дає великі можливості для роботи як із потенційними, так і з уже наявними клієнтами. Вона зберігає всю інформацію про них в електронних записах і пропонує масу інструментів для маркетингу та покращення послуг.

ERP: Ефективне використання ресурсів

Менеджери клінік, коли говорять про причини впровадження у себе ІТ, часто вживають слово «об’єднати». Що ж вони об’єднують? Різні процеси і підрозділи, адже немає гіршого в роботі закладу, ніж ситуація, коли «права рука не знає, що робить ліва».

ERP – це система, яка поєднує всі бізнес-процеси у клініці та робить їхній облік. Головне її призначення – ефективно використовувати ресурси.

Найпоширенішим застосуванням ERP для медичних закладів є управління її основним ресурсом – часом лікарів. Зазвичай це має вигляд електронного розкладу з можливістю запису на прийом.

Ефективність тут у тому, що лікар надає послуги пацієнту і приносить прибуток клініці протягом максимальної кількості свого робочого часу. Після автоматизації процесу запису на прийом у багатьох клініках зникли два явища: черги і «простій» кабінетів. Це були дві сторони однієї медалі – поганого планування прийому.

За допомогою ERP клініка має можливість розподіляти потік пацієнтів, а отже, і збільшувати його. А з ним збільшувати прибутки.

Ще одне важливе застосування ERP – це планування і облік витрат ресурсів на лікування пацієнта. У програму вносять інформацію про пацієнта і послугу, якої він потребує, медико-економічні стандарти для цієї послуги та її опис із повним списком використаних ресурсів: від часу лікаря і до всіх витратних матеріалів. Так можна бути впевненим, що на одну послугу пішло не більше і не менше ресурсів, ніж необхідно. Якщо пов’язати цю ж інформацію з фінансовим модулем, утвориться інструмент чіткого контролю потоку грошей.

BI: Точні управлінські рішення

Менеджмент у клініці – як мозок в організмі. Це центральний вузол усього тіла, який повинен віддавати команди в усі частини останнього, щоб ті добре працювали. Але уявіть собі організм, у якому мозок не отримує інформації від частин тіла. Як він буде координувати роботу такого тіла?

BI, або Business Intelligence, – це підсистема МІС, яка має керувати інформацією з усіх «частин тіла» клініки. Її використовують для аналітики та допомоги у прийнятті рішень. За допомогою BI керівники можуть бачити інформацію за поточний та минулий періоди, а також створювати прогнози на майбутнє.

ВІ – для тих керівників, які  дослухаються до свого внутрішнього чуття, але хочуть, усе ж таки, приймати управлінські рішення на підставі цифр і реальних фактів. ВІ – «інтелектуальні системи», здатні збирати та структурувати всю інформацію лікарні й подавати її у зручному вигляді (таблиці або графіки).

 Далі наведено приклад аналітичного звіту однієї з американських клінік (рис. 1).

На ньому прибутки клініки від консультацій за 2010 рік показані у двох варіантах: графіка за місяцями праворуч і порівняльна таблиця ліворуч. З графіка уважний керівник зрозуміє, що консультативний прийом зазнає впливу сезону. Далі він, очевидно, запланує й обґрунтує заходи, які би дозволили уникнути дефіциту операційних коштів влітку. Таблиця ж «розповість» керівнику про симптоми можливих проблем: кількість консультацій за останній рік зросла, а прибутки знизилися. Цілком можливо, є проблеми з прибутковими послугами. Але з таблиці видно, що коли прибутки від пацієнтів залишаються сталими, зниження відбувається за рахунок страхових виплат. Зросла заборгованість від страховиків? У чому її причина?

Ми бачимо, як на основі отриманої інформації у керівника з’являються гіпотези і проекти управлінських рішень, засновані на фактах. Без аналітики він міг би взагалі не бачити проблем або не розуміти, звідки саме вони походять. І пояснювати все у стереотипний спосіб на зразок того, що лікарі стали гірше працювати.

Інформаційні системи BI дають дуже багато можливостей. Ультрасучасний приклад цього показав Bangkok Hospital у Таїланді. Там на основі BI створили систему прогнозування перебігу різних лікувальних стратегій за принципом моделювання «А що, як..?». Для різних варіантів просування пацієнта шляхом лікування система збирає всю можливу медичну і комерційну інформацію і прогнозує можливі результати та ризики. Ця інформація у зручному вигляді доступна спеціалістам, самому пацієнту (через Інтернет) і менеджерам клініки. Таким чином, зростає імовірність того, що у кожному випадку можна буде прийняти рішення швидше, обґрунтованіше, медично й економічно ефективніше, а також усвідомлено пацієнтом.

CRM: Орієнтованість на клієнта 

Багато клінік хочуть, щоб їх називали орієнтованими на пацієнтів. CRM – це підсистема МІС, яка є найкращим інструментом, що допоможе стати таким закладом. І якщо для менеджерів пацієнти – на першому місці, то без програми, яка б займалась збором даних та створенням бази пацієнтів, їхня робота просто неможлива.

В основі роботи CRM закладено організацію та автоматизацію саме тих дій, які призведуть до купівлі послуги. Найбільше CRM може допомогти у пошуках нових клієнтів. Крім того, система допомагає стежити за вже наявними клієнтами, надавати найпотрібніші саме їм медичні та інші послуги.

Можливі застосування CRM: створення бази даних, у яку потрапляє вся інформація про клієнтів; аналіз пацієнтів за групами, створення «портрету» пацієнта за різними групами послуг; планування і здійснення маркетингових заходів із використанням усіх можливих каналів взаємодії з клієнтом.

Далі наведено випадок використання системи CRM в одній з українських МІС*.

Восени 2009 року косметологічна клініка провела рекламну кампанію послуг із лазерної епіляції. Інструментом стала SMS-розсилка. Цільовою аудиторією з CRM-бази були 649 жінок у віці до 40 років, у яких був зареєстрований мобільний телефон та які протягом останнього року отримали послугу лазерної епіляції волосся на верхній губі, але не отримували послуги із лазерної епіляції на нижній губі або підборідді.

 За 10 хвилин склали текст звернення для SMS, і програма почала розсилку персоналізованих акційних повідомлень для цільової аудиторії.

 На акційну пропозицію відгукнулися 177 жінок (27,3%). Протягом двох місяців ці клієнти зробили замовлень у центрі на суму 86829 грн. З урахуванням витрат на розсилку SMS (приблизно 1000 грн.) ефективність роботи з базою даних власних клієнтів склала 8600%.

*Приклад надано компанією 
«Медучет SQL»

Варіантів застосування CRM може бути безліч. Наприклад, без цієї системи неможлива якісна робота колл-центру. Активно застосовують ці системи за кордоном у роботі з пацієнтами із хронічними хворобами. Клініки нагадують їм про прийом ліків або необхідність повторного візиту. На CRM побудовані системи моніторингу відгуків пацієнтів та багато інших інструментів, які допоможуть зробити стосунки з клієнтами більш плідними.

Отже, ERP-складова встановлює такий зв’язок усіх підрозділів, який об’єднує лікарню в ціле. BI – це якісно зібрана й подана інформація, яка допоможе краще орієнтуватися в управлінських ситуаціях. А без спілкування та «людської» частини, яку забезпечує CRM, працювати в медичній сфері просто неможливо.

Так, МІС – не «пігулка щастя» для менеджера, адже ІТ лише відображає те, що відбувається у клініці. Але в умілих руках ці технології у багато разів покращують показники роботи закладів. Навіть невелика лікарня – це складна система, в якій циркулює багато інформації. У ХХІ столітті саме інформація є головним ресурсом будь-якого бізнесу, а ІТ – сучасний інструмент її плідної переробки на ефективні рішення, кращі послуги та більші прибутки.

Людина завжди боялась того, чого не розуміла. В Україні навіть освічені керівники великих медичних закладів бояться витрачати на незрозуміле їм ІТ час та гроші, особливо коли оточення не дозволяє бути впевненим у завтрашньому дні. Але ІТ-революція – це такий само невідворотний і глобальний процес, яким була революція промислова. І хоч би яким був завтрашній день, у ньому неодмінно будуть інформаційні технології.

Матеріал опубліковано з дозволу журналу «PRO Менеджмент в охороні здоров'я».

Опыт применения лапароскопии  в онкогинекологии

1–2 ноября 2013 года клиника современной хирургии «Гарвис» (г. Днепропетровск) под руководством профессора Я. С. Березницкого, ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», Ассоциация акушеров-гинекологов Днепропетровской области при поддержке ООО «Байер», Johnson&Johnson Ukraine провели научно-практическую конференцию «Актуальные вопросы в лечении глубокого эндометриоза и онкогинекологии» 

 В конференции принял участие профессор Марио Мальцони (Mario Malzoni) – один из ведущих гинекологов-эндохирургов Европы, директор Центра современной гинекологической эндоскопии, профессор онкогинекологии и эндоскопической гинекологии Неаполитанского университета, Авеллино, Италия (Director of Advanced Gynaecological Endoscopy Center, Professor in Oncology and Gynaecological Endoscopy at University of Naples, Avellino, Italy, endoscopicamalzoni.it).

В рамках конференции были  проведены операции (live surgery) с интерактивной трансляцией из операционной. В первый день конференции мы увидели великолепно выполненные операции по поводу рака шейки матки, во второй – не менее потрясающе выполненную резекцию кишечника по поводу глубокого ретроцервикального эндометриоза. Более подробно хотелось бы остановиться на онкогинекологии, так как многие считают лапароскопический доступ невозможным по канонам онкогинекологии для данной трудоемкой операции. К сожалению, оперативное лечение рака проводится только в специализированных государственных учреждениях, и очень немногие частные клиники берут на себя ответственность за таких больных.

Однако, за последние два десятилетия в практику оперативной гинекологии широко внедрилась эндоскопическая хирургия. Развитие этой методики позволяет в настоящее время выполнять практически любую гинекологическую операцию по поводу доброкачественной патологии внутренних гениталий путем лапароскопического вмешательства.

В нашей клинике профессором Марио Мальцони были прооперированы 2 женщины с диагнозом рак шейки матки. Одной из них, матери троих детей, в возрасте 38 лет был установлен диагноз: рак шейки матки 2а (T2aN0M0), ипроведен один курс неоадъювантной терапии. У другой, в возрасте 43 года, месяц назад выявлен рак шейки матки 1в (T1вN0M0). Диагнозы подтверждены цитологически и гистологически.

Обеим пациенткам проведено оперативное вмешательство – лапароскопическую расширенную пангистерэктомию по Вертгейму. Длительность операции составила 230 и 200 минут соответственно, кровопотеря по 80 мл.

Учитывая особенности операции, по её окончании для разгрузки мочеточников им был установлен почечный стент. После великолепно выполненной операции наши пациентки были переведены в отделение онкогинекологии на 3 и 5 сутки. Антибиотикопрофилактика проведена согласно клиническим протоколам.      

 За период наблюдения не отмечено повышения температуры или других осложнений послеоперационного периода. Двигательная активность без особого труда возобновилась на следующие сутки после операции, диета расширилась на вторые сутки.

Через месяц одна из пациенток поступила в нашу клинику для удаления стентов, где при помощи цистоскопа они были извлечены. Жалоб за последующие несколько суток в телефонном режиме не предъявляла.

Очень жаль, что несмотря на то, что впервые эндоскопическую операцию по стадированию рака путем изучения состояния тазовых лимфатических узлов выполнил во Франции в 1986 г. D. Dargent, до сегодняшнего дня лапароскопическая хирургия не нашла широкого применения в онкологии. Использование лапароскопической хирургии в онкогинекологии ограничено в связи с вероятным увеличением риска диссеминации опухолевого процесса. Действительно, при несоблюдении правил абластики в ходе выполнения лапароскопической операции возникают метастазы в передней брюшной стенке в местах введения троакаров при раке яичника и аденокарциноме шейки матки (G. Lane). Кроме того, применение при наложении пневмоперитонеума углекислого газа также может способствовать рассеиванию раковых клеток.

Внедрение в клиническую практику малоинвазивной эндоскопической техники способствует более раннему выявлению злокачественного заболевания, точному установлению стадии его развития (и, соответственно, проведению адекватного лечения), дает возможность выполнять радикальное или паллиативное (в том числе и циторедуктивное) хирургическое вмешательство с более быстрым послеоперационным восстановлением, что способствует раннему началу химиолучевого воздействия, а также позволяет проводить мониторинг за эффективностью проводимого лечения.

Лапароскопический доступ имеет целый ряд существенных преимуществ перед традиционным: он обеспечивает лучшую визуализацию операционного поля за счет достаточного освещения и оптического увеличения (рис. 1), что в свою очередь позволяет лучше дифференцировать границы тканей, проводить прицельную биопсию, более тщательно осуществлять остановку кровотечения, меньше травмировать окружающую ткань. В то же время лапароскопия является в определенной степени «виртуальной» хирургией, которая практически полностью зависит от правильной работы аппаратуры.

В онкогинекологии в настоящее время лапароскопия может использоваться при раке шейки матки, раке эндометрия, раке яичника и раке вульвы. Однако при каждой из этих локализаций злокачественного процесса лапароскопия имеет строго отведенное ей место.

Так, при всех вышеперечисленных формах рака лапароскопический доступ может применяться для точного хирургического установления стадии заболевания путем ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства, широкой лимфодиссекции, биопсии подозрительных участков. При раке эндометрия лапароскопически может быть выполнена и радикальная операция – тотальная лапароскопическая пангистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией, а при раке шейки матки – лапароскопическая расширенная гистерэктомия тип III по M. Piver (лапароскопический аналог операции Вертгейма) (D. Querleu, E. Leblanc).

По мнению многих ведущих авторов (D. Querleu, E. Surwit, J. Childers), надежность лапароскопического доступа при выполнении лимфаденэктомии у онкогинекологических больных не уступает таковой при чревосечении при условии выполнения операции опытным хирургом-эндоскопистом, владеющим традиционными хирургическими доступами, при соблюдении основных принципов онкохирургии.

К особенностям выполнения лапароскопических операций в онкогинекологии следует отнести неукоснительное соблюдение правил абластики. Так, в ходе выполнения лапароскопической лимфаденэктомии все удаленные лимфатические узлы вне зависимости от наличия или отсутствия признаков их опухолевого поражения должны быть абластично извлечены из брюшной полости без контакта с передней брюшной стенкой. С этой целью используются эндоскопические пластиковые контейнеры, которые изолируют удаленные лимфоузлы.

Радикальная лапароскопическая нервосохраняющая гистерэктомия разделена на 16 этапов:

1. Пересечение круглой и широкой связки.
2. Пересечение воронкотазовой связки.
3. Выделение паравезикального пространства (рис. 2).
4. Тазовая/аортальная лимфаденэктомия (рис. 3).
5. Выделение параректального латерального пространства (пространство Лацко).
6. Выделение параректального медиального пространства (пространство Окабаяши) (рис. 4).
7. Выделение везикоутерального и везиковагинального пространства.
8. Выделение ректовагинального пространства.
9. Резекция дорсального параметрия.
10. Резекция латерального параметрия и сосудов на уровне ампутации маточной артерии.
11. Мобилизация и пересечение глубокой маточной вены.
12. Диссекция (туннелирование) мочеточника в пространстве Морро.
13. Вскрытие переднего листка пузырно-маточной связки, пересечение пузырной вены с сохранением пузырных ветвей тазовых нервов.
14. Резекция дорсальной части латерального параметрия.
15. Кольпотомия.
16. Ушивание влагалища.

До настоящего времени роль эндоскопической хирургии при лечении онкогинекологических больных четко не определена, и, по-видимому, сейчас среди онкогинекологов имеется больше противников, чем сторонников использования этого доступа. Хотя, без сомнения, интерес к использованию лапароскопии у онкогинекологических больных значительно возрос, и не только за рубежом, но и у нас в стране появляются публикации о выполнении подобного вмешательства эндоскопическим доступом.

Таким образом, с накоплением хирургического опыта, получением данных о длительности безрецидивного выживания оперированных больных, разработкой тактики их послеоперационной реабилитации будут даны ответы на дискуссионные вопросы, и это, возможно, позволит изменить всю философию подхода к лечению онкогинекологической патологии и значительно улучшить результаты лечения этой достаточно сложной категории пациенток, снизить затраты на сам процесс лечения и повысить качество жизни женщин, страдающих раком, в Украине.