Возможности диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем

 

В последнее десятилетие прошлого века заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП)  резко возросла в России и странах бывшего СССР. Хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis) является одной из наиболее распространенных ИППП в России, однако показатели заболеваемости в основном базируются на данных обращаемости  при помощи рутинных методов (прямая иммунофлюоресценция и иммуноферментный анализ). Распространенность хламидийной инфекции в России до сих пор не изучена.

Технологии молекулярных диагностических тестов на основе тестирования нуклеиновых кислот стали широко использоваться в лабораториях клинической микробиологии в последние годы. Целый ряд тестов для определения нуклеиновых кислот являются коммерчески доступными для обнаружения хламидиоза. Тем не менее, существуют некоторые ограничения их использования в связи с ингибиторами амплификации в этих анализах. Gen-Probe APTIMA Combo 2 Анализ (AC2) является недавно разработанным тестом амплификации нуклеиновых кислот для выявления урогенитального хламидиоза. Недавние исследования показали, что APTIMA Combo 2-анализ является более чувствительным, чем культуральное исследование, прямой анализ на флуоресцентные антитела, и лигазная цепная реакция [1].

В многочисленных исследованиях установлено, что молодежь и, что особенно важно, даже студентки высших учебных заведений, являются основной группой риска в отношении ИППП. Предполагается, что они недостаточно осведомлены об основах анатомии и физиологии репродуктивной системы человека, об эффективных методах контрацепции, склонны к рискованному характеру сексуального поведения, проявляющемуся ранним вступлением в половую жизнь, частой смене половых партнеров (промискуитет), инфантильностью в оценке семейных ценностей и приоритетов, равнодушным отношением к возможной нежелательной беременности, включая аборты (хирургические, и тем более, фармакологические).

В современных условиях, когда свобода сексуальных отношений – это уже не закрытая тема и произошла либерализация сексуальной морали, а, следовательно, изменились нравственные приоритеты, необходимо повышенное внимание к формированию осознанного репродуктивного поведения молодежи. Наиболее остро стоит проблема формирования адекватного контрацептивного поведения у девушек, получающих высшее образование. Заинтересованность в успешном окончании учебы, карьерные устремления в большинстве случаев заставляют их откладывать рождение ребенка, по крайней мере, до окончания ВУЗа. Следовательно, их контрацептивное поведение должно быть оптимизировано в отношении условий жизни и перспектив как карьеры, так и репродукции.

 

Цель исследования

Настоящее исследование было предпринято:

  • во-первых, как субъективный показатель: оценка уровня репродуктивных знаний, сексуальной активности и гинекологической заболеваемости студенток медицинского ВУЗа для определения путей оптимизации их репродуктивного потенциала;

 

  • во-вторых, как объективный показатель: выявление инфицирования студенток хламидийной инфекцией при сравнении разных ДНК-тестов, используя образцы (тампоны) из канала шейки матки у студенток, а также оценка распространенности и факторов риска инфекции.

 Материал и методы исследования

Обследовано 506 студенток первого курса (средний возраст 17,19±0,3 года), 453 студентки второго и третьего курсов (средний возраст 19,3±1,3 года); 432 студентки четвертого и пятого курсов (средний возраст 21,3±1,1 года) на базах здравпункта и медико-консультативного центра (МКЦ) Новосибирского государственного медицинского университета (НГМУ). Проведен анализ клинических, инструментальных и социологических данных всех студенток по специально разработанным анкетам, состоящим из 100 вопросов: об анатомии и физиологии репродуктивной системы женщины, способах контрацепции и отношению к аборту, ИППП, репродуктивном анамнезе, гигиене, отношению к браку и семье, детородных установках, сексуальном поведении.

Методы молекулярной диагностики

Для выявления наиболее значимых ИППП проведено обследование 100 студенток для добровольного бесплатного тестирования на ИППП. Проводилось изучение социально-демографических показателей, особенностей сексуального поведения и клинических симптомов, а также данных клинико-лабораторного исследования.

Гинекологическое исследование проводилось врачом-гинекологом. Забор и транспортировка материала для исследования проводили по инструкции, предлагаемой фирмой-изготовителем. Отдельным тампоном удалялась лишняя слизь из входа в цервикальный канал и c окружающей слизистой. Далее один за другим вводили два других тампона на 1–1,5 см в цервикальный канал и вращали их в течение 10–30 с для получения достаточного количества материала. Осторожно вынимали тампоны, избегая их соприкосновения с вагинальной слизистой, и погружали их в пробирки с прилагаемыми к тест-системам транспортировочными средами. Пробирки пронумеровывали в соответствии с номером анкеты, плотно закрывали и образцы замораживали. Эндоцервикальные образцы хранили при температуре -20ОС не более 3–4 недель после забора, затем транспортировали в лабораторию. По мере набора образцов они были отправлены эспресс-почтой в диагностические центры.

В эндоцервикальных образцах определяли наличие нуклеиновых кислот (НК) C. trachomatis – РНК с использованием тест-системы на основе технологии АПТ (APTIMA Combo 2 Assay (AC2), Gen-Probe Incorporated, San Diego, USA) и ДНК с использованием тест-системы на основе технологии ПЦР (Cobas AMPLICOR PCR CT Test; Roche Diagnostics Corporation, Basel, Switzerland). Тестирование образцов проводилось в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (Москва, Россия) и в лаборатории медицинской микробиологии (Алкмаар, Нидерланды).

 

Статистическая обработка

Статистическая обработка проведена с применением программ Epi-Info 6.0 и SPSS 8.0. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и ANOVA (для нормального распределения признаков). В случае неоднородности дисперсии выборок использовали также непараметрические методы: критерий Краскела–Уоллиса, Манн–Уитни. Для оценки различий в долях использовали кси-квадрат Мантел–Хэнсзел, точный тест Фишера. Критерием статистической достоверности был уровень p = 0,05.

 

Результаты исследования и обсуждение

Цель 1

Анкетирование показало, что возраст начала половой жизни в 14–15 лет декларируют 2,5% респонденток, 16–18 лет – 79,4%, а в 18–20 лет и старше – 9,1% студенток. Среди причин первого сексуального контакта в 69,4% случаев опрошенные ссылаются на состояние «аффекта», видимо, алкогольного либо наркотического опьянения. Отношение студенток к браку и семье: на 1-м курсе 1,6% замужем; 7,8% живут в гражданском браке; 90,6% студенток не имеют постоянного партнера. К 5-му курсу увеличивается количество студенток, живущих в гражданском браке (54,7%); однако, остается низким показатель законных браков  (6,5%). При анкетировании только 4,6% студенток сочли важным брак до 30 лет, официальные семейные отношения 96,4% опрошенных допускают только после 30 лет. Две трети студенток считают возможным рождение ребенка вне брака и его самостоятельное воспитание после 30 лет.

Недостаточный уровень знаний по вопросам репродуктивного здоровья и безопасности сексуальных отношений выявлен у 98% студенток 1-го курса, из которых сексуально активными были уже 67,3%. Не знали основы анатомии и физиологии репродуктивной системы 82,2% опрошенных; о современных высокоэффективных методах контрацепции – 95,3%; особенности ИППП и способы их профилактики – 96,6%; осложнения искусственного прерывания беременности – 97,2% студенток. Вероятно, это и привело к тому, что у 6,7% сексуально активных студенток уже к началу первого курса обучения в вузе в анамнезе были нежелательные беременности, из которых 100% были прерваны медицинским абортом, при этом у 26,5% – медикаментозным, а у 73,5% – хирургическим.

 

Цель 2

Из 100 протестированных образцов с использованием AC2 12 были положительными и 88 отрицательными. Тестирование с помощью ПЦР показало 11 положительных образцов, 78 отрицательных и 11 образцов были признаны недействительными из-за ингибиторов ПЦР в образцах. Эти 11 женщин были протестированы вновь с использованием ПЦР. Один образец оказался положительным. Кроме того, образцы 3 женщин с противоречивыми результатами при первом тестировании были проверены вновь в обоих анализах. Один образец, ранее положительный в ПЦР, показал отрицательный результат во втором тестировании. Кроме того, в трех образцах с противоречивыми результатами были проведены повторные тесты с анализом APTIMA КТ, которая ориентирована на другую последовательность рРНК, чем AC2 (16S рРНК вместо 23S рРНК) и может служить в качестве подтверждающего теста. Все три положительных результата, полученные в AC2, были подтверждены APTIMA КТ. Окончательные результаты тестирования представлены в таблице 1.

Таким образом, чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая значимость ПЦР Roche, при сопоставлении с комбинированными APTIMA Combo 2 и КТ APTIMA анализов были 81,8; 98,7; 90 и 97,4% соответственно. Среди факторов, связанных с инфекцией, были отмечены более ранний возраст начала половой жизни (16,2 лет у инфицированных против 17,5 лет у неинфицированных, р = 0,023) и большее количество сексуальных партнеров в течение жизни (5,8 против 2,8, соответственно, р = 0,012). Другие переменные (возраст, новые сексуальные партнеры за последние 3 месяца, использование презервативов, история ИППП) достоверно не отличались между инфицированными и неинфицированными (табл. 2).

Нами разработан и внедрен алгоритм диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для  снижения гинекологической заболеваемости студенток и улучшения их репродуктивного потенциала (рис. 1) Для формирования репродуктивных установок и полового поведения студенток первого курса используются образовательные лекции и семинары в группах, включающие темы анатомии и физиологии репродуктивной системы, контрацепции, ИППП, осложнений и последствий абортов и др. При выявлении гинекологических заболеваний у студенток проводятся своевременные  лечебные мероприятия в соответствии с действующими протоколами. Оценка результатов проведенной работы к IV–V  курсу показала снижение гинекологической заболеваемости, увеличение частоты медикаментозных абортов (96,4%), увеличение использования высокоэффективных методов контрацепции (КОК) – 46,6%.

С 2012 года разработана и внедряется сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии вместе со студентами волонтерская медико-социальная программа «Репродуктивное просвещение молодежи» – научно обоснованная концепция для репродуктивного образования, профилактики абортов, внедрения эффективных методов контрацепции и повышения репродуктивного потенциала в других ВУЗах, школах, детских домах  Новосибирска.

Одним из фрагментов настоящего исследования было выявление хламидийной инфекции и сравнение анализа Gen-Probe APTIMA Combo 2 (AC2) с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции шейки матки у молодых женщин (студенток), проживающих в Новосибирске, а также для оценки распространенности и факторов риска для инфекции.

Сравнение Combo APTIMA 2 с ПЦР-анализом Roche Amplicor для обнаружения хламидийной инфекции в женских мазках достаточно хорошо коррелирует, однако APTIMA-тест немного более чувствителен и специфичен, чем ПЦР. Аналогичные результаты были получены в последнее время другими авторами [2]. Кроме того, ПЦР показал 11% неопределенных результатов из-за ингибиторов в клинических образцах, что заставляет повторять забор образцов.

Распространенность хламидийной инфекции у студенток составила 12%. Исследования, проведенные в США, показывают значительно меньшие показатели распространенности в диапазоне от 2,3 до 3,8%, а также с одинаковой частотой (2,3%) хламидии были отмечены в Новой Зеландии и Австралии. Таким образом, распространенность хламидийной инфекции у молодых студенток в Новосибирске выше, чем в развитых странах. Однако различие выборок и использование различных способов обнаружения может играть определенную роль в этой разнице. Факторы риска для заражения в нашем исследовании были такими же, как в других группах населения и включают в себя более ранний возраст наступления первого полового акта и большего числа сексуальных партнеров.

Обе тест-системы показали сходные результаты. Однако, ПЦР показала несколько меньшую чувствительность – 11 из 12 образцов, содержащих C. trachomatis. Кроме того, из 100 тестированных образцов 11% результатов оказались невалидными (т. е. неопределенными), что требовало повторного проведения анализа этим или другим методом, включая забор клинического материала. В ряде работ уже указывалось на высокий процент невалидных результатов при диагностике хламидийной инфекции с использованием наборов Cobas Amplicor  CT test. Это связано с неэффективной в рамках данной тест-системы методикой обработки клинического материала.

Одним из преимуществ АПТ является использование в качестве субстрата рибосомальной РНК, а не ДНК. Было показано, что у разных видов бактерий при различных условиях количество рибосом может варьировать от нескольких тысяч до нескольких сотен тысяч на клетку.  В этом случае вероятность получения амплифицированного продукта гораздо выше, чем в случае использования низко-копийных ДНК-мишеней. Это очень важно в тех случаях, когда микроорганизм присутствует в образце в небольшом количестве.

Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования нескольких тестов для надежной диагностики хламидийной инфекции, что важно как с медицинской, так и этической точки зрения. Получение ложно-отрицательного результата у женщины, не предъявляющей жалоб, вероятно, не влияет на качество ее жизни, но может потенциально привести к нарушению ее репродуктивной функции.

С другой стороны, ложно-положительный результат приводит к неоправданному назначению антибиотикотерапии, но более того, к проблемам, имеющим социальный и личностный характер.

Далее была определена частота инфицирования C. trachomatis в обследованной группе (ее можно определить корректно как «студентки, которые явились для добровольного бесплатного тестирования на ИППП»). Частота выявления C. trachomatis составила 12% при условии, если любой из тестов был позитивным, и 11%, если позитивными оказались оба теста.

Полученные данные трудно сравнить с ранее опубликованными из-за специфичности обследованной выборки. В подобном исследовании, проведенном нами ранее [1], частота выявления хламидиоза у женщин, проходивших профосмотр и беременных составила 5%, т. е. в 2 раза ниже (их средний возраст был 26 лет). При пересчете данных для молодых женщин (средний возраст 21 год) показатель распространенности составил 7,8%.

Бóльшую частоту инфицирования студенток в нынешнем исследовании можно объяснить более молодым возрастом или наличием либо клинических проявлений, либо предполагаемой студенткой возможностью заражения ИППП.

Интересно сопоставить полученные данные с другими популяциями, хотя подобные исследования в мире единичны. В аналогичных исследованиях среди студенток колледжей и университетов в США частота выявления хламидий составила 2,3 и 3,8%. При этом среди молодых женщин, вступивших в армию в том же США, частота была существенно выше – 9,5 и 11,6%. В других странах частота обнаружения C. trachomatis среди студенток составила 2,3% (в Новой Зеландии и в Австралии) [3].

Таким образом, частота выявления хламидиоза среди студенток Новосибирска выше, чем среди студенток в США и других развитых странах.

При анализе факторов, обычно связанных с повышением риска заражения ИППП, в данной работе ассоциированными с C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни (таблица 2). Другие факторы не были связаны с заражением. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдались влагалищные выделения и зуд в области гениталий, но не боль в области гениталий, усиление менструальных кровотечений, усиление менструальных болей, дизурия, боль во время сексуальных контактов. Не выявлено различий при объективном гинекологическом осмотре (эритема, отечность шейки матки, болезненность, выделения и т. д.)

В настоящий момент, согласно российским и зарубежным руководствам, наиболее эффективными антимикробными препаратами, применяемыми для лечения урогенитальной хламидийной инфекции, являются азитромицин, применяемый в дозе 1 г внутрь однократно, и доксициклин, назначаемый семидневным курсом по 100 мг 2 раза в день [4, 5]. По данным мета-анализа, 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97 и 98% соответственно [6]. Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациентов, особенно с недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [5]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина [7, 8, 9]. Поэтому во всех случаях с выявленной хламидийной инфекцией  студенток был рекомендован 1 г азитромицина. Алгоритм обследования и ведения пациентов с хламидийной инфекцией представлен на рисунке 2.

 

Выводы

Сексуально активные или готовые к сексуальному дебюту студентки-первокурсницы медицинского ВУЗа имеют низкий образовательный уровень по вопросам контрацепции, ИППП, осложнений аборта. Основными направлениями повышения репродуктивного потенциала студенток являются оптимизация сексуального и репродуктивного поведения в направлении профилактики абортов и урогенитальных инфекций, широкое внедрение в практику медикаментозного аборта и современных методов контрацепции, обладающих лечебно-профилактическими свойствами, а также незамедлительного внедрения обучающих программ. Обучающие программы по репродуктивному здоровью, независимо от вида интервенции (лекции на курсе или семинары-тренинги в группах), одинаково эффективны и способствуют повышению уровня репродуктивных знаний у девушек-студенток.

Частота выявления хламидиоза среди студенток, пришедших на профилактическое обследование, составила 12%, что выше, чем соответствующий показатель в других странах. Факторами, ассоциированными с заражением C. trachomatis, оказались более молодой возраст начала половой жизни и большее число половых партнеров в течение жизни. Среди клинических проявлений у инфицированных чаще наблюдается изменение характера влагалищных выделений и зуд в области гениталий, однако при гинекологическом осмотре изменения выявляются редко.

 

Литература

  1. Хрянин А. А., Решетников О. В., Кривенчук Н. А., Алексенцев В. А., Тэйнина Т. Р., Анищенко О. Г., Латкина Н. В., Агамян Н. М. Распространенность хламидийной и гонококковой инфекций и особенности сексуального поведения у женщин репродуктивного возраста // Акуш. и гин.– 2004.– №4.– с. 44-47.
  2. Khryanin A. A., Reshetnikov O. V., Vlaspolder F. Comparison of APTIMA Combo 2 Assay with PCR Roche Assay for detection of Chlamydia trachomatis in endocervical swabs. Int J STD AIDS. 2007; 18: 871-2.
  3. Хрянин А. А., Решетников О. В. Хламидийная инфекция: от науки к практике. Киев: ООО Тетрис-принт, 2012. – 180 с.
  4. Протокол ведения больных «Инфекции, передаваемые половым путем». «Урогенитальная хламидийная инфекция». Под ред. В. И. Кисиной. – М.: Ньюдиамед. – 2011. – С. 164-191.
  5. Workowski KA, Berman S.; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-12): 1-10.
  6. Lau C. Y., Qureshi AK Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis. 2002; 29: 497-502.
  7. Adimora A. A. Treatment of uncomplicated genital Chlamydia trachomatis infections in adults. Clin Infect Dis 2002; 35 (Suppl 2): S183-6.
  8. Schillinger J. A., Kissinger P., Calvet H., et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a randomized, controlled trial. Sex Transm Dis 2003; 30: 49-56.
  9. Golden M. R., Whittington W. L., Handsfield H. H., et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med 2005; 352: 676-85.