Контрацепція у підлітків

Підвищення сексуальної активності підлітків порушує таку важливу медичну проблему як ризик вагітності, а також соціальні, економічні та виховні аспекти, що виникають при ранніх статевих відносинах у підлітковому віці, особливо при незапланованій вагітності

 Невтішна статистика

У світі відмічено зростання статевої активності серед підлітків. Незважаючи на те, що випадки небажаної підліткової вагітності спостерігалися й раніше, останнім часом відзначено зростання кількості статевих зв’язків у більш ранньому віці. Зокрема, С. Пилипенко (2010), О. В. Горбенко (2007), В. Кукочка (2009) констатують, що в умовах сьогодення 88% дівчат і 100% юнаків позитивно ставляться до дошлюбних статевих стосунків [1, 2, 3]. Досвід випадкових статевих контактів зареєстровано серед 35–40% учнівської молоді, приблизно 60% вважають своє статеве життя регулярним, понад 50% відмічають часту зміну сексуальних партнерів. При цьому вражає нерозбірливість підлітків у виборі сексуальних партнерів і той факт, що понад 20% підлітків вступають в інтимні стосунки у перші дні знайомства.

Серед дівчат, які живуть статевим життям, лише 55% регулярно використовують запобіжні засоби [4, 5, 6, 7].

Це призводить до вкрай високої кількості абортів у неповнолітніх, поширеності венеричних хвороб і зростання кількості неповнолітніх матерів.

В усьому світі щорічно здійснюється 50 млн. абортів, 10% яких припадає на пацієнток віком від 15 до 19 років [7, 8, 9]. Наслідками аборту є різні інфекційні захворювання, безпліддя і навіть смерть. Отже, сексуальним партнерам дуже важливо володіти знаннями про методи запобігання небажаній вагітності та хворобам, що передаються статевим шляхом. Стан репродуктивного здоров’я людини тісно пов’язаний з різнобічними аспектами планування сім’ї. Тому статева просвіта у поєднанні з підготовкою до створення майбутньої сім’ї та проведення консультативних послуг з планування сім’ї сприятимуть відстроченню початку статевого життя.

 Дитячі рішення – дорослі проблеми

Планування сім’ї вважається основним засобом збереження здоров’я жінок та чоловіків, а також відноситься до розряду фундаментальних прав людини. Впровадження концепції охорони репродуктивного здоров’я є пріоритетною у всьому світі, суттєво впливає на демографічну ситуацію у країні, зниження рівня материнської та дитячої смертності, ускладнень вагітності та пологів [8, 10].

За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), під репродуктивним здоров’ям розуміють стан повного фізичного, психічного і соціального комфорту, а не лише відсутність хвороб репродуктивної системи чи порушення її функцій [4, 5, 6]. Поняття «репродуктивне здоров’я» включає в себе і сексуальне здоров’я – стан, що дозволяє людині повністю відчувати статевий потяг та реалізовувати його, отримуючи при цьому задоволення. В основі сексуального здоров’я лежить статеве виховання. Сексуальне здоров’я пов’язане із сексуальністю, що є центральним аспектом людського буття протягом усього життя і включає в себе секс, статеву ідентифікацію та народження дітей [11, 12]. Формування репродуктивного здоров’я – дуже складний і тривалий процес, оскільки значною мірою визначається умовами розвитку жінки, починаючи ще з особливостей перебігу внутрішньоутробного періоду.

Найбільше навантаження на репродуктивне здоров’я припадає на дітей підліткового віку та молодь. Відповідно до українського законодавства, використовується така вікова градація: діти — 0–18 років, діти підліткового віку (підлітки) — 14–18 років, молодь — 18–35 років [8]. У підлітковому віці відбувається бурхливий розвиток індивіда як на соматичному, так і на психічному рівнях  формуванням усіх функціональних систем організму і цілісної особистості. Саме в цей період відбувається активний розвиток репродуктивної сфери та формуються основи репродуктивної поведінки [10, 12].

Коли людина вступає у пубертатний період, вона не стає дорослою, але перестає бути дитиною. Розпочинається підлітковий вік, доволі кризовий період життя. У підлітка змінюється ставлення до себе і навколишнього світу, розвивається мислення. Дуже важливими стають стосунки з ровесниками, позиція у їхньому колективі. Часто підлітки сприймають себе як дорослих, але батьки і вчителі вважають їх дітьми. Таке становище сприяє виникненню кризи.

Підлітки намагаються самоствердитися в колективі ровесників, похизуватися, продемонструвати свою дорослість і «крутизну». У цьому прагненні здобути визнання і повагу вони здатні на необдумані вчинки [3, 7, 13].

Сучасний стан здоров’я молоді, який із року в рік погіршується, зумовлений низьким економічним рівнем сімей, фізичними та психоемоційними навантаженнями, наявністю стресових ситуацій та іншими факторами [4, 14]. Провідну роль відіграють і виявлені ознаки кризових явищ в ідеологічній та духовній сферах підлітків і молоді, поширення шкідливих звичок і ризикової поведінки серед цієї категорії. До вагомих факторів, які впливають на стан репродуктивного здоров’я молоді, слід віднести й такі психосоціальні чинники як вільне ставлення до шлюбу; недостатній рівень загальної та репродуктивної культури населення; високий рівень штучного переривання вагітності, що (особливо у ранньому репродуктивному віці) ставить під загрозу репродуктивні можливості жінки у майбутньому; трансформацію репродуктивної поведінки [4, 15].

Суспільство стало більш припустимо ставитись до дошлюбних статевих стосунків. На тлі цього спостерігається масове зниження віку початку статевого життя і відповідно, зростання кількості підліткових вагітностей та абортів [14, 16]. У більшості українських сімей статеве виховання неадекватне, тому молоді люди отримують відповідну інформацію від товаришів, яка часто буває неправильною чи недостатньою.

Особливістю нашого часу стала відсутність системи фахового статевого виховання та великий тиск на молодь сексуально спрямованої та сексуально агресивної реклами і засобів масової інформації (ЗМІ) [12]. Серед джерел інформації для підлітків щодо питань статевих відносин перше місце поділяють ЗМІ та старші за віком підлітки — 70–80% інформації, друге місце посідають друзі — 30–40%, далі йдуть педагоги — 10–20%, представники громадських установ та лікарі — 1–20% інформації [17]. Завершують цей перелік батьки — 1–10% інформації. Отже, основним чином саме ЗМІ та старші за віком підлітки виконують функцію сексуальної просвіти щодо сучасних підлітків.

Підлітки не повністю усвідомлюють зв’язок між сексуальними стосунками і вагітністю, їхня сексуальна активність поєднується з дефіцитом знань щодо попередження незапланованої вагітності, інфекцій, що передаються статевим шляхом та вірусу імунодефіциту людини (ІПСШ\ВІЛ), що призводить до незапланованої вагітності і пологів у ранньому віці чи абортів, запальних захворювань органів малого тазу, і як наслідок, до порушень репродуктивного здоров’я [1, 2, 18, 19]. Тому потрібне об’єднання зусиль медиків, батьків, освіти та соціальної служби. При цьому слід підкреслити, що реальна інформація про методи планування сім'ї та їх вплив на статеву поведінку недостатня та не завжди відповідає потребам дівчат-підлітків.

Планування сім’ї – комплекс медико-соціальних заходів, спрямованих на зниження захворюваності, збереження здоров’я жінок, запобігання незапланованій вагітності, забезпечення оптимальних інтервалів між пологами, кількості дітей у сім’ї, попередження занадто ранніх, пізніх, частих пологів, профілактику інфекцій, що передаються статевим шляхом, ВІЛ (Міжнародна конференція з питань народонаселення і розвитку, Каїр, 1994 р.) [8].

 Виважена альтернатива

Однією з складових системи планування сім’ї є контрацепція – методи попередження незапланованої вагітності [8, 10, 20]. Уникнення незапланованої і ризикованої вагітності є основною стратегією зменшення дитячої та материнської смертності. Ефективним заходом удосконалення та покращення послуг з планування сім’ї є вибір методу контрацепції відповідно до періодів життя, післяпологової та післяабортної контрацепції з дотриманням прав пацієнта, його бажання, можливостей, прихильності до застосування того чи іншого контрацептиву.

Попередження ранньої вагітності, а саме відстрочення народження першої дитини до 20-річного віку матері має великі переваги як для самої матері, так і для дитини. Слід зазначити, що перші пологи більш рекомендовані після досягнення жінкою 20-річного віку. У матерів віком до 20 років зростає ризик народження дітей з меншою вагою, підвищується рівень малюкової смертності (Botting et al., 1998), виникають проблеми з грудним вигодовуванням, серед 15–19-річних удвічі збільшується ризик смерті при народженні дитини порівняно з 20–24-річними (ФНООН, 1997) [8].

Найбільш вдалою альтернативою штучного переривання вагітності є контрацепція. Але впровадження даної альтернативи ускладнюється низькою обізнаністю сучасної молоді щодо засобів контрацепції і відсутності у них відповідального ставлення до свого статевого життя.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ («Медичні критерії прийнятності використання методів контрацепції», четверте видання, 2009), підлітки можуть використовувати будь-який метод контрацепції і повинні мати велику свободу вибору у цьому плані [8]. Сам собою вік не є достатньою основою для обмеження доступу до того чи іншого методу контрацепції.

Консультативні послуги з питань контрацепції повинні ґрунтуватися на принципах поважання прав людини та передбачати комплексну оцінку життєвих обставин і стану здоров’я пацієнта з урахуванням його потреб [7, 10, 22]. При виборі контрацептивного засобу фахівець і пацієнт виходять з того, що метод повинен бути ефективним і зручним у застосуванні, можливий ризик ускладнень має бути зведений до мінімуму. Протизаплідний ефект має бути тимчасовим, щоб репродуктивна функція могла відновлюватись за бажанням користувача. При цьому не повинні порушуватися фізіологія статевого акту і виникати негативні емоції. Метод може також позитивно впливати на здоров’я користувача (нормалізація гормональних порушень, запобігання ІПСШ тощо). Однією з важливих умов надійної контрацепції та її тривалого використання має бути доступність методу (помірна ціна, наявність у продажу).

Консультування є важливою умовою для початку та продовження використання пацієнтом методу планування сім’ї. Під час консультування підлітків необхідно враховувати відмінність підлітків за духовним та фізичним розвитком від дорослої людини, відсутність шлюбного статусу, емоційну, юридичну та фінансову залежність від батьків, особистий досвід статевого життя, негативне ставлення суспільства до ранніх статевих дошлюбних контактів [23]. Усі ці особливості негативно впливають на широке впровадження медичної допомоги з питань контрацепції у підлітків у повсякденне життя.

Основними принципами консультування підлітків є встановлення довіри між лікарем та пацієнтом-підлітком та забезпечення конфіденційності [24]. Для підлітка на перший план виступає відчуття «людського відношення» з боку лікаря, в основу чого покладена довіра. Підлітки, як правило, бояться осуду своєї поведінки з боку дорослих, або ж своїх однолітків і хочуть бути впевненими в тому, що їх таємниця не буде розголошена. Крім цього, їх обіймає страх, що батьки будуть знати про їхнє інтимне життя. Підлітки хочуть бути впевненими, що лікарі допоможуть їм вирішити проблеми і не стануть втручатися у їхнє особисте життя. Встановлення довірчих відносин з підлітками вимагає співчуття і неупередженого відношення з боку медичних працівників.

Консультування з питань планування сім’ї повинно допомогти підлітку набути знань про відповідальну статеву поведінку та безпечні статеві стосунки, бути зацікавленим у профілактиці порушень здоров’я, вибрати метод контрацепції та правильно його використовувати [10, 23, 24]. Консультант має обговорити з підлітком можливі медичні проблеми, пов’язані з раннім початком статевого життя, такі як ризик виникнення раку шийки матки, а також пряму залежність між кількістю сексуальних партнерів і ризиком виникнення захворювань, що передаються статевим шляхом. Підлітків слід поінформувати про місце звернення у разі виникнення проблем репродуктивної сфери чи використання методу контрацепції.

Якісне консультування концентрується на потребах конкретного пацієнта у конкретній ситуації, що є запорукою успіху використання конкретного засобу контрацепції та попередження незапланованої вагітності [8]. Професіоналізм консультанта залежить багато в чому від його готовності вислухати, правильно і своєчасно відповісти на всі запитання та намагатися подолати сумніви пацієнта про вибір методу.

Перед проведенням консультування доцільно визначити рівень поінформованості підлітка щодо методів контрацепції. У подальшому консультування проводиться з урахуванням його рівня знань.

Для підлітків, які мають статеві стосунки, консультація про методи контрацепції починається з бесіди про те, що найнадійнішим способом уникнення вагітності та, безперечно, найкращим засобом контрацепції для молодих людей є відсутність сексуальних контактів [23, 24]. Необхідно пояснити підлітку, що утримання (відсутність статевих стосунків) – найкращий захист від захворювань, які передаються статевим шляхом.

Під час початкового (первинного) консультування описуються методи контрацепції, і пацієнту допомагають обрати той, який найбільше йому підходить. Інформація про метод, який зацікавить пацієнта, повинна включати механізм дії  ефективність методу, переваги і недоліки, можливі побічні ефекти, можливість повторного звернення під час виникнення запитань. Слід заохочувати підлітка ставити запитання.

Участь батьків в консультуванні їхніх дітей з проблем сексуальної поведінки вважається дуже делікатною проблемою [23, 24]. Юридична сторона консультування підлітка передбачає необхідність поставити до відома батьків. У тих випадках, коли підліток бажає збереження конфіденційності, лікар повинен надати консультацію чи допомогу без відома батьків. За можливості вибору, рішення приймається за участю батьків.

 Визначаємо орієнтири

Із сучасних методів контрацепції підліткам можуть бути рекомендовані бар’єрні, хімічні, гормональні методи, а також методи невідкладної контрацепції [15, 16, 20]. Слід враховувати, що кожен метод, поряд з перевагами, має свої недоліки, що обмежує його застосування.

Презерватив вважається найкращим засобом контрацепції для підлітків [18, 19, 22]. Використання чоловічого презерватива захищає не лише від небажаної вагітності, але й від ІПСШ, у тому числі від ВІЛ. Перевагами є також мала ймовірність побічних ефектів, можливість застосування без призначення лікаря, простота використання та відносна дешевизна. Основними недоліками є дискомфорт, алергічні реакції на латекс, відносно частий розрив презерватива, залежність від партнера. Піхвові діафрагми та шийкові ковпачки внаслідок низької ефективності та досить складної техніки використання мало підходять для цієї вікової категорії. Контрацептивна губка, що поєднує в собі механічний та хімічний методи, також має відносно низьку ефективність.

Сперміцидні методи контрацепції, дія яких проявляється у фрагментації сперматозоїдів, можуть бути рекомендовані підліткам у поєднанні з бар’єрним методом, що знижує ризик вагітності та забезпечує захист від інфекцій, що передаються статевим шляхом [13, 25]. Недоліками сперміцидів є необхідність введення перед кожним статевим контактом, можливі незручності під час введення і вилучення з піхви, а також необхідність спеціального догляду, що обмежує застосування цього методу у підлітків. Перевагою бар’єрних та сперміцидних методів є можливість їх використання при нерегулярних та епізодичних статевих відносинах.

До високоефективних методів попередження небажаної вагітності, які можуть бути рекомендовані підліткам, відносять гормональні контрацептиви. Варто зауважити, що гормональна контрацепція допустима для підлітків, які ведуть регулярне статеве життя і мають достатню інформацію про застосування цього методу [7, 10, 13].

У випадку призначення гормональних контрацептивів дівчаткам-підліткам необхідно враховувати сімейний анамнез, характер місячних і частоту статевих стосунків, початок регулярних місячних, екстрагенітальні захворювання [8, 16].

Механізм дії гормональних контрацептивів полягає у пригніченні секреції гонадотропних гормонів та овуляторної функції яєчників, підвищенні в’язкості цервікального слизу, що перешкоджає проникненню сперматозоїдів у порожнину матки, попередженні імплантації яйцеклітини у зв’язку зі змінами ендометрію.

Гормональні препарати з контрацептивною дією представлені монокомпонентними, що містять гестагени, та комбінованими лікарськими засобами, до складу яких входять гестагенний та естрогенний компоненти [18]. Естроген у комбінованих контрацептивних засобах представлений етінілестрадіолом або естрадіолу валератом. Головними небажаними побічними ефектами гестагенного компоненту є збільшення маси тіла, посилення росту небажаного волосся, депресія, зменшення толерантності до глюкози. Тому гестагенний компонент упродовж часу існування комбінованих контрацептивних засобів зазнає постійного вдосконалення.

Вибір гормональної контрацепції має бути особливо ретельним у групі жінок до 18 років, бо в цій групі збереження репродуктивного здоров’я є підґрунтям народження майбутніх поколінь. Особливість репродуктивної системи у період статевого становлення обумовлена функціональною незрілістю. Серед комбінованих оральних контрацептивів (КОК) для підлітків найбільш прийнятними є мікродозовані (містять 0,015–0,020 мг етінілестрадіолу) та високоселективні прогестагени третього покоління. Для цієї вікової категорії ВООЗ рекомендує монофазні та трифазні КОК, які забезпечують найменше втручання у перебіг фізіологічних процесів в організмі підлітків.

Протягом останніх десятиліть пошуки нових гормональних контрацептивів були спрямовані на зниження дози естрогенного компоненту, а також на застосування більш адекватних гестагенів. В останні роки відбуваються позитивні зміни щодо гормональної контрацепції у підлітків як з боку медиків, так і суспільної думки [26].

Перевагами застосування КОК підлітками є зменшення випадків надмірних менструальних кровотеч та альгодисменореї, порушень менструального циклу, частоти фолікулярних кіст яєчника, анемії, ендометріозу, вугрового висипання [23].

Під час застосування КОК можуть виникати побічні ефекти, що поділяються на естроген- та гестагензалежні (табл. 1). Слід пам’ятати, що ці побічні ефекти, особливо у препаратів останнього покоління, зведені до мінімуму [16, 21]. Вони спостерігаються у перші місяці прийому, потім зменшуються або повністю зникають.

Оральні контрацептивні таблетки стають усе більш популярними серед підлітків, тому що вони не впливають на сексуальну активність і забезпечують високий контрацептивний ефект. Кількість невдач у 4 рази вища у тих, хто використовує презервативи, і у 6–7 разів – при використанні сперміцидів. З цієї причини значна частина сексуально активних підлітків обирає КОК [23].

Мікродози гестагенів (міні-пілі) можуть бути застосовані у підлітків, які мають протипоказання до прийому КОК: порушення згортання крові, цукровий діабет, захворювання печінки та ін. Ін’єкційні та підшкірні імпланти для дівчаток застосовувати небажано.

У даний час накопичується досвід використання підлітками альтернативних таблеткам методів гормональної контрацепції (вагінальне кільце, контрацептивний пластир). Ефективність цих засобів контрацепції не поступається КОК, багато жінок надають їм перевагу, особливо молоді жінки, яким складно пам'ятати про щоденний прийом таблеток.

У дослідженнях А. Д. Зернюк (2006) відзначена 100% контрацептивна ефективність пластиря у підлітків, спостерігалося позитивне сприйняття більшістю дівчат даного засобу за рахунок простоти застосування, відсутності неприємних відчуттів під час статевого контакту [26]. Перевагою стала відсутність необхідності щоденного застосування препарату, що знімало психологічну напругу у підлітків, у яких немає навиків прийому гормональних контрацептивів. Відзначено позитивний терапевтичний ефект контрацептивного пластиря у пацієнток з різними формами порушення менструального циклу (дисменорея, передменструальний синдром, гіперполіменорея).

На думку Ю. А. Гуркіна, А. Д. Зернюк (2009), сучасні гормональні контрацептиви високоефективні (100%), легко переносяться і прийнятні юними жінками, незалежно від способу застосування, та складають основу контрацептологічного супроводу сучасних підлітків (у проведених дослідженнях комплаєнтність препаратів становила: КОК – 76,5%, вагінального кільця – 78,6%, контрацептивного пластиря – 63,6%) [27]. Іноваційні гормональні контрацептиви (вагінальне кільце і контрацептивний пластир) можуть бути рекомендовані як засоби першого вибору, за рахунок простоти і зручності у використанні, що обумовлює меншу ступінь психологічного навантаження і гарантує меншу частоту порушення режиму застосування.

Серйозним недоліком гормональних засобів контрацепції є те, що вони не захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом. З урахуванням даної проблеми жінкам цієї вікової групи рекомендовано так званий подвійний голландський метод: одночасне застосування гормонального орального контрацептиву з презервативом, коли висока ефективність орального контрацептиву поєднується з додатковою профілактичною дією презерватива [19, 28].

Диспансерне спостереження необхідне за всіма юними жінками, які використовують гормональні методи контрацепції, оскільки це дозволяє деталізувати підбір контрацептивів, своєчасно попередити розвиток негативних побічних ефектів, і тим самим зменшити відсоток відмови від подальшого використання гормональної контрацепції.

 Невідкладна допомога

Актуальним для підлітків є питання невідкладної контрацепції [10, 26]. Застосування засобів невідкладної контрацепції не повинно бути постійним, але інформацію про можливість їх використання необхідно поширювати серед підлітків, оскільки саме ця сексуально активна група перебуває в зоні ризику незапланованої вагітності. Раціональне використання невідкладної контрацепції сприяє зменшенню кількості абортів.

Невідкладна контрацепція — методи, які застосовують після статевого акту, але перед імплантацією, і призначені в якості резервного засобу для епізодичного використання, а не як основний метод. Існує декілька варіантів невідкладної контрацепції: введення ВМС, застосування таблетованих препаратів, які містять естрогени і прогестагеновий компонент — КОК (метод Юзпе), тільки прогестагеновий компоненет – левоноргестрел та антипрогестагеновий препарат міфепристон [28].

До сучасних методів невідкладної контрацепції, що можуть бути рекомендовані дівчатам до 18 років, відносять КОК, які застосовуються за методом Юзпе: дворазове призначення 200 мкг етінілестрадіолу та 1 мг левоноргестрелу протягом 72 годин після статевого акту з перервою у 12 годин. Перевагою цього методу є те, що з цією метою можна використовувати будь-який КОК, що є у продажу, при цьому кількість таблеток залежатиме від їх складу та дозування. Такий метод контрацепції повинен контролюватися лікарем та має побічні ефекти: нудота спостерігається у 64%, блювання — у 16%, частота невдач коливається у межах 0,2–7,4% випадків [28].

Для невідкладної контрацепції можуть бути рекомендовані також спеціальні препарати (табл. 2). За рекомендаціями ВООЗ, препаратом першого вибору є левоноргестрел у дозі 1,5 мг. Це зумовлено тим, що він не чинить тератогенного ефекту. Завдяки цьому, у тих випадках, коли жінка все ж таки завагітніла, можливо зберегти вагітність.

Слід пам’ятати, що застосування методів невідкладної контрацепції для жінок усіх вікових груп можливе лише в екстрених випадках та не повинно бути регулярним.

 Не рекомендується!

ВМС підліткам застосовувати недоцільно внаслідок недостатніх розмірів матки, а також у випадку наявності декількох статевих партнерів. Для дівчаток-підлітків існує великий ризик запальних захворювань статевих органів у разі використання внутрішньоматкового засобу [23]. Велика кількість експульсій, больовий синдром та збільшення кількості менструальної крові зумовлюють неприйнятність цього методу контрацепції для підлітків. Враховуючи великий ризик запальних захворювань статевих органів, пов'язаний з незапланованою сексуальною поведінкою, підліткам не варто рекомендувати застосування ВМС.

Природні методи контрацепції для підлітків небажані через низьку ефективність, адже їх застосування потребує від дівчини високого рівня медико-біологічних знань, досвіду, навичок, регулярного фіксування дат менструації. Однак, у будь-якому випадку консультанти повинні знайомити підлітків із змінами в жіночому організмі, пов’язаними з менструальними циклами.

Таким чином, для підлітків, які мають статеві контакти, необхідний доступний метод контрацепції. На сьогодні існує великий вибір. Причому одні засоби та методи найкраще підходять для підлітків (бар'єрний метод у поєднанні зі сперміцидами, гормональні препарати), тоді як інші є малопридатними для них (внутрішньоматкові засоби, природні методи).

Необхідно здійснювати індивідуальний підбір методу контрацепції з урахуванням характеру і ступеня відповідальності підлітка, інтенсивності його статевого життя, наявності або відсутності екстрагенітальних захворювань, постійного статевого партнера і планів щодо термінів майбутньої вагітності. Правильна та сучасна контрацепція дозволяє зберегти репродуктивне здоров'я дівчини-підлітка та майбутньої матері.

Більшість молодих людей мають потребу у підвищенні рівня знань щодо методів контрацепції. На жаль, у молоді простежується тенденція самостійно вирішувати проблеми репродуктивного здоров’я і розвитку, без допомоги досвідчених фахівців, що ускладнює ситуацію щодо охорони їхнього здоров’я. Це потребує вирішення питань статевої освіти та культури підлітків і молоді.

Література

1. Пилипенко С. Репродуктивне здоров’я як проблема статевого виховання та безпеки життєдіяльності / С. Пилипенко // Імідж сучасного педагога. – 2010. – № 4. – С. 75-76.
2. Горбенко О. В. Аспекти прихильності сучасної молоді до контрацепції / О. В. Горбенко // Репродуктивное здоровье женщины, 2007. – № 2. – С. 200-201.
3. Кукочка В. Підліткова вагітність: радощі у печалі / В. Кукочка // Соціальна політика: проблеми, коментарі, відповіді, 2009. – №10. – С. 44-45.
4. Репродуктивне здоров’я студентської молоді: соціальні та психолого-педагогічні аспекти / Л. Гармаш, Н. Коцур, Л. Товкун // Гуманізація навчально-виховного процесу : збірник наукових праць / [За заг. ред. проф. В.І. Сипченка]. – Вип. LVІІI. – Ч. ІІ. – Слов’янськ: СДПУ, 2011. – C. 29-36.
5. Жилка Н. Стан репродуктивного здоров’я в Україні / Н. Жилка, Т. Іркіна, В. Стяшенко // Мед.-дем. огляд. – К.: МОЗ України, 2001. – 68 с.
6. Довідник з питань репродуктивного здоров'я/ Р. Моїсеєнко [та iн.] / Під ред. Гойди Н. Г. – К.: Вид-во Раевського, 2004. – 128 с.
7. Аборты и контрацепция в Украине: стратегическая оценка политики, программ и исследований / Министерство здравоохранения Украины; Всемирная организация здравоохранения. – Меднформ, 2008. – 88 с.
8. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Планування сім’ї». – Наказ МОЗ України від 21 січня 2014 року №59.
9. Безопасный аборт – альтернатива сохранения репродуктивного потенциала подростков / С. П. Посохова [и др.] // Здоровье женщины. – 2011. – № 5. – С. 156-158.
10. Планування сім’ї: навчальний посібник / Під ред. Н. Я. Жилки, І.Б. Вовк. – К., 2006. – 251 с.
11. Репродуктивное и половое здоровье подростков в Украине. Ситуационный анализ / Под ред. Ворника Б. М. – К., 2005. – 215 с.
12. Зайцевська Т. Теоретичні засади розвитку сексуального здоров’я підлітків та молоді // Наукові студії із соціальної та політичної психології: Зб. статей / АПН України, Ін-т соціальної та політичної психології; Ред. кол.: С.Д. Максименко, М. М. Слюсаревський та ін.. – К.:, 2005. – Вип. 11 (14). – С. 30-45.
13. Прилепская В. Н. Руководство по контрацепции. – М., 2006. – 243 с.
14. Ткачова Ю. Г. Підліткова вагітність – трагедія сучасності // Вісник ЛНУ імені Тараса Шевченка. – 2013. – № 3 (262). – С. 43-50.
15. Романенко Т. Г. Контрацепция у подростков / Т. Г. Романенко, А. В. Ткаченко, Е. В. Форостяная // Репродуктивное здоровье женщины. – 2003. – №4. – С. 10-15.
16. Сенчук, А. Я. Планирование семьи (выбор метода контрацепции). Выбор метода контрацепции в подростковом возрасте / А. Я. Сенчук, И. А. Доскоч // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 4. – С. 21-25.
17. Репродуктивне здоров'я та статеве виховання молоді: Моногр. / А. М. Нагорна, В. В. Беспалько. – К.: Вид-во Європ. ун-ту, 2004.  – 406 c.
18. Коколина В. Ф. Контрацепция для подростков / В. Ф. Коколина // Лечащий врач. – 2009. – № 3. – С. 61-68.
19. Воронова И. Ю. Подростковая контрацепция / И.Ю.Воронова // Лечащий врач. – 2002. – № 4. – С. 58-60.
20. Руководство по планированию семьи / Богатырева Р. В., Венцковский Б. М., Вовк И. Б. и др. // Ассоц. акушеров-гинекологов Украины, Ассоц. планирования семьи Украины. – К.: Блиц-Принт, 1998. – 258 с.
21. Современные аспекты контрацепции: Практ. руководство / Под ред. А. Я. Сенчука, Б. М. Венцковского; Ассоц. акушеров-гинекологов Украины. – К.: ТМК, 2001. – 211 с.
22. Family Planning. A Global Handbook For Providers. A WHO Family Planning Cornerstone, 2011. – 388 p.
23. Вовк І. Б. Контрацепція для сексуально активних осіб віком до 18 років [Електронний ресурс]. – Режим доступу до інформації: health-ua.com/pics/pdf/P_19_1/77.pdf
24. Вовк І. Б. Сексуальна та репродуктивна поведінка підлітків [Електронний ресурс]. – Режим доступу до інформації: health-ua.com/pics/pdf/P_19_1/76.pdf
25. Бабенко-Сорокопуд И. В. Подростковая контрацепция и репродуктивное здоровье молодежи: понять, предупредить, защитить… // Медицинские аспекты здоров’я женщины. – 2012. – № 3. – С. 43-46.
26. Зернюк А. Д. Использование инновационного гормонального контрацептива – интравагинального устройства Нова Ринг – у девушек-подростков // Журнал Российского общ. акушеров-гинекологов. – 2006. – № 1. – С. 28-31.
27. Дифференцированный подход при подборе гормональных контрацептивов для юных женщин / Ю. А. Гуркин, А. Д. Зернюк // Акушерство, гинекология, репродукция. – 2009. – № 4. – С. 11-16.
28. Сергиенко М. Ю. Роль экстренной контрацепции в сохранении репродуктивного здоров’я подростков и молодых женщин / М. Ю. Сергиенко, З. Б. Яковлева, Н. Г. Филипова // Здоровье женщины. – 2011. – № 9. – С. 125-128.

Опыт применения фитопрепарата «Циклодинон» («Агнукастон») у пациенток с недостаточностью функции желтого тела и гиперпролактинемией

Среди многочисленных лекарственных растений, обладающих тропностью к нейро-эдокринной системе человека и животных, в последнее десятилетие особое внимание уделяется Agnus Castus. Vitex agnus castus (Прутняк, «Монаший перец», Авраамово дерево) принадлежит к семейству вербеновых (Verbenaceae). Природный ареал произрастания – Средиземноморье, Крым, Африка, наиболее теплые регионы Азии и Америки

 Для лечебных целей используются плоды Agnus Castus (АК), содержащие иридоиды, флавоноиды и эфирные масла [25].

Первые упоминания об использовании вытяжек из плодов АК относят к античным временам. Подтверждения тому можно найти в работах Гиппократа (IV век до р. Х.), который предписывал АК для борьбы с маточными кровотечениями и «ускорения отхождения последа».

Диоскорид Педаний, греческий военный врач и натуралист (1 в. н. э.), один из основателей ботаники как науки, описал терапевтические свойства АК при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

В народной медицине Витекс служит средством для подавления сексуального возбуждения. В своей книге о травах, изданной в 1697 г., Адам Лоницерус пишет: «Кто этими листьями устелет свое ложе, у того они отгонят все плотские соблазны». В гербариях Лоницеруса и Маттиолиса плоды и листья АК фигурируют как галактогога и аменогога [15].

В последнее время широкое применение экстрактов АК стало возможным после изучения их фармакологических свойств и открытия у пяти выделенных из липофильных фракций бициклических дитерпенов веществ, обладающих допаминергической активностью и селективным сродством к экстрогеновым рецепторам Р-подтипа. Последние, как известно, участвуют в регуляции жирового обмена, не оказывают влияния на матку и обмен в костной ткани, определяемый по уровню остеокальцина и щелочной фосфатазы [15, 18].

В экспериментах in vitro показано, что экстракты АК, обладая высоким сродством к Д2 эндорфинным рецепторам, ингибируют высвобождение пролактина (ПРЛ) из культуры пролактотрофных клеток гипофиза и этот эффект нейтрализуется антагонистом допамина – галоперидолом [24, 25, 27].

Многочисленные клинико-лабораторные исследования последних лет демонстрируют успешное применение АК и Мастодинона, в состав которого входит АК, при лечении латентной гиперпролактинемии (ГП) и мастодинии, предменструального и климактерического синдромов [3, 17, 19].

Так, Rao G. M. et al. (1997) в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании показали, что у пациенток с циклической масталгией отмечается достоверное снижение исходно повышенного ТРГ-стимулированного уровня ПРЛ наряду с эффективностью в отношении болей в молочных железах. Кроме того, также зафиксировано параллельное со значительным повышением уровня прогестерона (Р) по сравнению с таковым при использовании плацебо увеличение вдвое продолжительности лютеиновой фазы менструального цикла [23].

Таким образом, вышеизложенные данные послужили основанием для использования фитопрепарата Циклодинон (Агнукастон) (содержащего 20 мг активного АК, фирма Бионорика АГ, Германия) у пациенток с недостаточностью функции желтого тела, обусловленной относительной гиперпролактинемией, с целью коррекции имеющихся нарушений и оценки клинической эффективности и переносимости препарата.

Материалы и методы

Комплексному клинико-лабораторному обследованию подверглись 20 пациенток в возрасте от 25 до 41 (30,0±0,9) года с относительной гиперпролактинемией и страдающих нарушениями менструального цикла различного характера.

Критериями для включения в исследование являлись:

• отмена в течение 3-х и более месяцев, предшествующих проводимому обследованию, гормонотерапии и других медикаментов, влияющих на уровень половых стероидов и ПРЛ;
• отсутствие сопутствующей эндокринной патологии (нарушения функции щитовидной железы);
• исключение рака молочной железы, эндометрия или других гормонозависимых опухолей;
• исключение беременности;
• наличие маточных кровотечений неясного генеза;
• непереносимость препарата.

Группу контроля составили 15 соматически здоровых женщин в возрасте от 24 до 26 лет.

У находившихся под наблюдением больных жалобы, заставившие обратиться к гинекологу, были следующими:

• изменение ритма менструаций по типу олигоменореи (задержки от 7 до 14 дней) (20);
• скудные менструации (7);
• головные боли по типу мигрени (3), головокружения (3), слабость (2);
• предменструальные боли и нагрубание молочных желез (8);
• отсутствие беременности от 2 до 3,7 лет (5);
• психо-эмоциональные и вегето-сосудистые расстройства (5).

При выполнении работы наряду с общеклиническим обследованием, включающим подробное изучение анамнеза, особенностей менструального цикла, репродуктивной функции, общий и гинекологический осмотр, также использовали радиоиммунологические методы при исследовании сывороточных концентраций ПРЛ, эстрадиола (Е2), Р.

Учитывая наличие суточных ритмов секреции ПРЛ, забор крови осуществляли спустя 3–4 часа после пробуждения пациентки [13].

В качестве нормативных значений использовали пределы нормы, разработанные в лаборатории эндокринологии НЦ АГиП РАМН (табл. 1). 

 Так же, как и гормональные, на 4–5 и 20–21 дни спонтанной менструации всем обследованным до начала и после завершения трехмесячной терапии Циклодиноном (Агнукастоном) производилось эхографическое исследование органов малого таза на аппарате «Aspen» (фирмы Acuson, США) с использованием мультичастотного 4,0–6,0–8,0 МГц трансвагинального датчика. Все исследования осуществлялись в первой половине суток, по методике опорожненного мочевого пузыря. С помощью этого же аппарата и линейного датчика с частотой 7–10 МГц обследовали состояние молочных желез.

Для исключения опухолевого генеза ГП магнитно-резонансно-томографическое обследование (МРТ) проводили на оборудовании «Magnetom Impact» (Siemens) c контрастным усилением «Magnevit».

При статистической обработке данных применяли прикладные программы «Статистика» пакета MATLAB 5,3. Достоверность различий в группах определена по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05 [4, 9].

Объективизация эффективности лечения оценена путем математического расчета динамики гормональных параметров (в процентах) по формуле:

средний начальный –  средний конечный  х 100% [21]

показатель        показатель

средний конечный показатель

Полученные результаты и их обсуждение

В соответствии с поставленной целью, комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 20 женщин (основная группа) с ГП в возрасте от 25 до 41 года (30,9±0,9 лет). По данным литературных источников, около 80% больных всех форм ГП – это молодые женщины аналогичного возрастного диапазона [5].

Средний возраст соматически здоровых женщин группы контроля составил 25,5±1,2 года. Ни одна из обследованных обеих групп не имела выраженных метаболических расстройств, о чем свидетельствует нормальный показатель индекса массы тела (18 кг/м² ИМТ с 25 кг/м²).

При изучении приморбидного фона у больных с ГП превышения числа перенесенных в детском возрасте инфекционных заболеваний по сравнению с таковыми у обследованных контрольной группы и данными в популяции отмечено не было (р>0,05) (табл. 2) [1].

Вместе с тем, следует отметить, что у 20% из числа обследованных пациенток основной группы имели место заболевания ЦНС и перенесенные травмы головного мозга, после которых у трех развилась транзиторная артериальная гипертензия. Практически у каждой второй пациентки в структуре сопутствующей экстрагенитальной заболеваемости преобладала патология желудочно-кишечного тракта, в том числе гепато-билиарной системы (10 больных). В этом аспекте немаловажен тот факт, что трое из десяти пациенток в течение 2-х предшествующих настоящему обследованию лет перенесли эндоскопическую холицистэктомию по поводу желчно-каменной болезни. У трех других клинические проявления совпали с тяжелыми стрессовыми ситуациями в семье.

Наши данные, как и многочисленные указания в литературе, в том числе и эпидемиологические исследования, подтверждают значимость стрессорного фактора в развитии неопухолевой ГП [8, 16, 20, 22].

К провоцирующим моментам ГП у остальных пациенток, по-видимому, можно отнести 1,5–2-летний прием эстроген-гестагенных оральных контрацептивов. Влияние данной группы препаратов на секрецию ПРЛ общеизвестно и широко отражено в современной литературе. Как эндогенные, так и экзогенные эстрогены, входящие в состав комбинированных оральных контрацептивов и препаратов для заместительной гормонотерапии, использующихся в пери- и постменопаузальном периоде, активируют эстрогенчувствительный элемент гена ПРЛ и способствуют увеличению синтеза и секреции последнего. Оральные контрацептивы, возможно, не вызывают образования пролактинов, но способны стимулировать их развитие и функцию и обычно не назначаются пациенткам с такими опухолями [2, 14].

Анализ особенностей менструальной функции показал, что средняя продолжительность цикла составила 39,5±7,3 дня, длительность менструации – от 3 до 5 дней. Кроме того, 7 женщин основной группы обратились по поводу более скудных менструаций. В это же время, в группе контроля межменструальный интервал не превышал 28 (26,5±1,2) дней.

Развитие вторичной олигоменореи, типичного проявления ГП, как правило, относят к дебюту заболевания и при неопухолевом генезе частота ее достигает 58,1% [10, 11, 20, 28].

Однако, в литературе имеются указания и на сохранение регулярного ритма менструаций при пятикратном превышении ПРЛ у больных с аденомой гипофиза [12, 16]. В 30–70% случаев гиперпролактинемию сопровождает бесплодие [6, 7, 8, 26].

В наших наблюдениях отсутствие беременности отмечено у 25% пациенток.

В анамнезе остальные 11 (55%) женщин имели от 2 до 6 беременностей, из которых от 1 до 3-х завершились самостоятельными своевременными родами, от 2-х до 4-х – неосложенными искусственными абортами. Остальные 4 (20%) пациентки не планировали беременность.

В процессе изучения основных гормональных параметров, характеризующих стероидную функцию яичников и пролактинсекретирующую – аденогипофиза, получены данные, позволившие по степени повышения базального уровня ПРЛ всех обследованных основной группы разделить на две подгруппы (А и В). Так у 13 (65%) пациенток, отнесенных в подгруппу А, показатели среднего исходного уровня ПРЛ находились в диапазоне от 618,0 мМЕ/л до 774,0 мМЕ/л, составив в среднем 698,8 мМЕ/л. У остальных 7 (35%)  данный средний исходный параметр достигал 1066,0 мМЕ/л (1028–1098 мМЕ/л), они и составили подгруппу В (табл. 3).

Как видно из представленных в таблице 3 данных, достоверных различий в содержании средних исходных уровней ПРЛ в I и II фазах менструального цикла у обследованных А и В подгрупп выявлено не было (р>0,05). Однако, у 5 пациенток подгруппы А отмечалось превышение его в 1,2 раза на 20–21 день по сравнению с таковым на 4–5 дни менструального цикла. Полученные сведения согласуются с данными Ю. А. Комаровой (1986), В. П. Сметник и Л. Г. Тумилович (1995) и, по-видимому, могут свидетельствовать об определенной этиологической роли ГП в генезе наблюдаемых у данной когорты пациенток предменструальных психо-эмоциональных расстройств и выраженной циклической масталгии [12, 23].

Подтверждения данного предположения можно найти в сообщениях Nunes M. et al. (1980), также обнаруживших изменения психо-эмоциональной сферы у больных с ГП [22].

Интересен тот факт, что несмотря на объективные различия в базальных уровнях ПРЛ, средние исходные концентрации Е2 по подгруппам существенно не отличались и составили 159,0 nмоль/л для подгруппы А и 163,1 nмоль/л для подгруппы В. Выявленные исходно пониженные по сравнению с нормативными и в группе контроля уровни Р (18,5 нмоль/л и 8,7 моль/л) – свидетельствовали о недостаточности функции желтого тела.

Вместе с тем, показатели средних конечных значений уровня ПРЛ после трехмесячной терапии Циклодиноном (Агнукастоном) заметно отличались.

Так, у пациенток подгруппы А как в раннюю фолликулиновую, так и лютеиновую фазы цикла, средние конечные показатели уровня ПРЛ снизились до нормальных значений, составив 498,7 мМЕ/л и 501,6 мМЕ/л – соответственно. В то же время, как показывают результаты обследования, у 7-ми пациенток подгруппы В конечные средние показатели ПРЛ и во II, и в I фазе менструального цикла не достигли нормативных отметок, а оставались повышенными от 760 мМе/л до 821,6 мМЕ/л, соответственно.

Трем пациенткам подгруппы В с конечными показателями уровня ПРЛ от 730 до 907 МЕ/л для исключения органических изменений гипофиза произведена МРТ головного мозга с контрастным усилением. Лишь в одном наблюдении картина магнитно-резонансной томографии была подозрительной в отношении микроаденомы за счет ассиметричности и неоднородности структуры гипофиза, ослабления накопления контрастного вещества. В двух других случаях на основе проведенного исследования опухолевая природа ГП была исключена.

Объективизация эффективности лечения произведена путем математического анализа, результаты которого позволили определить степень снижения уровня ПРЛ и повышения Р для каждой из выделенных подгрупп (табл. 4).

Анализируя приведенные выше данные, можно заключить, что степени снижения средних исходных уровней ПРЛ в подгруппе А в I и II фазах менструального цикла были соизмеримы и составили 39,9 и 42,2%. В то же время, в подгруппе В отмечалось более чем полуторакратное, по сравнению с подгруппой А, повышение средних конечных показателей Р в лютеиновую фазу менструального цикла (60,6% против 34,6%; р<0,05).

Терапевтическая эффективность применения Циклодинона (Агнукастона) в обеих подгруппах подтверждена не только клиникой (восстановление ритма менструации) и данными эхографического мониторинга (УЗ-признаки произошедшей овуляции, наличие полноценных желтых тел), но также повышением уровней Р на 20–21 дни цикла.

Сопоставляя графики ректальной температуры с концентрацией Р, нами были выявлены корреляции лишь в 35% случаев. Это еще раз подтверждает мнение о том, что базальная температура не может служить абсолютно объективным тестом, адекватно отражающим деятельность яичников.

К концу 3 месяца терапии ни в одном из наблюдений не было отмечено увеличения размеров тела матки и прогрессирования аденомиоза (3 случая I–II ст. диффузного аденомиоза), а также миоматозных узлов (2 наблюдения с межмышечным расположением последних 1–1,5 см в диаметре). Во всех случаях на момент завершения терапии состояние эндометрия соответствовало фазам менструального цикла.

Ультразвуковой мониторинг не выявил изменений в эхографической картине соотношения стромального, железистого компонентов и жировой ткани молочной железы до и после трехмесячного курса терапии. Вместе с тем, субъективное улучшение в отношении циклической масталгии было констатировано практически у всех 8 пациенток.

Важно отметить тот факт, что у 2 женщин (конечные показатели ПРЛ – 764,0 мМЕ/л, Р – 47 нмоль/л и 560,0 мМЕ/л, 68 нмоль/л, соответственно), страдающих вторичным бесплодием, в цикле отмены спонтанно наступили беременности, завершившиеся самостоятельными своевременными родами.

В результате проводимого суточного мониторинга артериального давления резких колебаний его у пациенток как с нормо-, так и гипотонией зафиксировано не было. Всеми отмечалась хорошая переносимость препарата.

Таким образом, резюмируя предварительные данные, касающиеся использования Циклодинона (Агнукастона) у женщин репродуктивного возраста, можно сделать следующие выводы:

Способность Циклодинона (Агнукастона) эффективно снижать повышенную секрецию пролактина отражает его «центральное» действие, обусловленное стимулирующим влиянием на дофаминовые рецепторы аденогипофиза.

При относительной функциональной гиперпролактинемии (600–700 мМЕ/л) пролактингибирующий эффект Циклодинона (Агнукастона) может достигать 100%, при более высоких показателях (от 800 до 1000 мМЕ/л) он не превышает 40%, что, по-видимому, служит показанием для увеличения используемых доз и/или более продолжительной терапии.

Под влиянием препарата Циклодинон (Агнукастон) наблюдается повышение циклической секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла, что способствует нормализации ритма менструаций.

Циклодинон (Агнукастон) может рассматриваться альтернативой лечению другими стимуляторами дофаминовых рецепторов при их непереносимости у больных с относительной гиперпролактинемией неопухолевого генеза.

Литература

1. Борисова Ю. Ф. О половом развитии школьников г. Москвы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1965. – 18 с.
2. Вильям М. Кеттайл, Рональд А. Арки. Нейроэндокринология и передняя доля гипофиза // Патофизиология эндокринной системы. С-Петербург. – «Невский Диалект». – 2001. – С.28-40.
3. Вишневский А.С., Сафронникова Н.Р., Мельникова Н.Ю., Григорьева Т.А. Новые подходы к синдрому гиперпролактинемии // Журнал Акушерства и Женских болезней. – Вып. 1. – Т. XLIX. – 2000. – С. 39-41.
4. Закс Л. Статистическое оценивание – М: «Статистика», 1976.
5. Мельниченко Г.А., Серебрянский О.Ю., Роменцова Т. И. Норпролак – новый агонист дофамина // Медицина для всех. – 1997. – № 1 (2). – С. 22-24.
6. Назаренко Т. А., Дуринян Э. Р., Чечурова Т. Н. Пробл. репр. 1999; 5 (2): 48-51.
7. Овсянникова Т. В. Гиперпролактинемия // Медицина для всех. – 1997. – № 1 (2). – С.19-21
8. Овсянникова Т. В. Патогенез, клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия при гиперпролактинемии у женщин. Дис. Док. Мед. наук. – М., 1990.
9. Платонов А. Е. Статистический анализ в медицине и биологии: задачи, терминология, логика, компьютерные методы. – М., Изд. РАМН, 2000.
10. Прилепская В.Н. Вторичная аменорея // Акуш. гин. – 1990.  – № 12. – С. 61-67.
11. Сметник В. П. Гиперпролактинемия и нарушения функции репродуктивной системы // Акуш. гин. – 1990. – № 4. – С. 75-79.
12. Сметник В. П., Марченко Л. А., Осипова А., Пробл. реп. 2000; 3: 42-7.
13. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология. – Санкт-Петербург, 1995, С. 154.
14. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: руководство. М., 1999.
15. Фитогормоны. Клиническая лекция. // Кн. – Под ред. Радзинского В. Е., Костина И. Н. – 2003. – Часть 1. – 64 с.
16. Asa S., Rovacs K., Stefaneanu L. еt al. Pituitary adenomas in mice transgenic for growth hormone releasing-hormone // Endocrinology. – 1992. – Vol. 131. – P. 2083-2089.
17. Berger D. Vitex Agnes castus: Unbedenklichkeit and Wirksamkeit beim praemenstruellen Syndrom, Wirkprinzipien und Wirkmechanismen eines neuetwickelten Extraktes. Dissertation, Phil. – Naturwissen-scgrtliche Fakultat, Universitat Basel, 1998, S. 220.
18. Hoberg E., Sticher O., Orjala J.E., Meier B. Diterpene aus Fgnicasti fructus und ihre Analytik. Zeitschrift fur Phytotherapie, 1999, 149:3.
19. Jarr H., Leonhardt S., Wuttke W., Behr B., Gorkow C. Agnus castus als dopaminerges Wirkprinzip in Mastodynon // N. Zeitschrift fur Phytotherapie. – 1991, 12: 77-82.
20. Luciano A. Clinical presentation of Hyperprolactinemia // J. Reprod Med. – 1999. – Vol. – 44. – P. 1085-1090.
21. MPH Edition Eхtrait de Psychiatrie Pratique de Medlien № 39 Avril 1987.
22. Nunes M., Sobrinho L., Calhaz-Jorge C. et al. Psychosomatic factors in patients with hyperprolactinemia and/or galactorrhea // Obstet Gyn. – 1980. – Vol. 55. – P. 591-595.
23. Rao G. M., Ney E., Herbert R. A. Influence of diet on mammary cancer in transgenic mice bearing on oncogene expressed in mammar tissue // Breast Cancer Res reat. 1997; 45: 149-158.
24. Sliutz G., Speiser P., Schultz A.M., Spona J., Zeilinger R. Agnuscastus extracts inhibit prolactin secretion of rat pituitary cells. // Hormone and Metabolic Research. – 1993, 25: 243-255.
25. Spengler B., Schmidt J., Porzel A., Christoffel V. Isolation and characterization of cyclic diterpenes from BNO 1095 (Vitex angus casts). In preparation (1999).
26. Tan S. Current Opinion Obstet Gynaec 1990; 2: 378-85.
27. Wuttke W., Gorkow C., Jarry H. Dopaminergic compounds in Vitex agnes castus. // In: Loew D., Rietbrock N (Hrsg) Phytopharmaka in forschung und klinischer Anwendung. Steinkopff, Darmstadt, 1995, S. 81-91.
28. Yen S., Jaffe R. Prolactin in human reproduction. Reproductive Endocrimology // Physiology, Pathiphysiology, Clinical Management. – 4th Edition. – 1999. – P. 257-283.

Генетичні чинники тромбофілії та можливості їх діагностики

Закінчення.  Початок матеріалу
читайте у №2 (50) 2014. 

 Гени глікопротеїнів тромбоцитарних рецепторів

Рецептори тромбоцитів – це глікопротеїни мембрани тромбоцитів, більшість з яких відносяться до сімейства інтегринів. Глікопротеїнові рецептори тромбоцитів відіграють важливу роль в адгезії та агрегації тромбоцитів при утворенні тромба.

Рецептор GPIa/IIa відноситься до групи інтегринів і відіграє фундаментальну роль в адгезії тромбоцитів до колагену (N. von Beckerath, 2000). Адгезія тромбоцитів до колагену викликає швидку зміну тромбоцитів, секрецію вмісту гранул і трансформацію поверхневих рецепторів у активний стан. Рівень експресії рецепторів GPIa/IIa залежить від генотипу і корелює з інтенсивністю колаген-індукованої адгезії і агрегації тромбоцитів (N. von Beckerath, 2000). В 1997 р. Kunicki et al. ідентифікували поліморфний варіант GPIa субодиниці, що характеризується нуклеотидною заміною С на Т у положенні 807 кодуючого регіону гена ITGA2. Дана заміна не призводить до зміни амінокислотного залишку, але впливає на число копій комплексу GРIa/IIa на мембрані тромбоцита. Показано, що 807Т варіант гена ITGA2 асоціюється з підвищенням щільності рецептора на тромбоциті та збільшенням індукованої колагеном агрегації тромбоцитів. Частота поширення даної мутації становить від 5 до 7%. У ряді досліджень виявлено, що алель 807Т асоціюється з 2–3-кратним підвищенням ризику ішемічного інсульту в осіб, молодших від 50 років (K. Moshfegh, 1999). Такі дані дозволяють розглядати алель 807Т як генетичний фактор ризику ранніх артеріальних тромбозів.

Ген GP1BA кодує тромбоцитарний глікопротеїн Ib (GP1b). GP1b – мембранний білок I типу, є однією з субодиниць тромбоцитарного рецептора фактора фон Віллебранда. Взаємодія рецептора з даним білком згортання крові призводить до адгезії тромбоцитів на васкулярному суб-ендотелії та до активації тромбоцитів. Генетичні дефекти, що відповідають дисфункціональним варіантам білка, призводять до синдрому Бернара–Сульє, а також до хвороби фон Віллебранда. Однонуклеотидний поліморфізм гена GP1BA, обумовлений заміною Т на С (-5T/C) у типовій послідовності Kozak ((gcc) gccRcc, де R – пуринова основа (аденін або гуанін)) мРНК. Даний поліморфний варіант призводить до збільшення трансляції мРНК GP1BA і посилення експресії рецептора на поверхні тромбоцита, адгезії тромбоцитів і тромбоутворення. У ряді досліджень представлено результати щодо значної асоціації поліморфізму -5T/C Kozak послідовності з судинними захворюваннями, в тому числі ішемічним інсультом (A. Pezzini, 2012). Варіант 5T/C зустрічається з частотою 20–30% у популяції і є одним з нових кардіоваскулярних маркерів. Дослідження великої вибірки пацієнтів з нестабільним коронарним синдромом (1014 пацієнтів) показало, що ризик інфаркту міокарда зростає у залежності від кількості варіантів -5С у генотипі пацієнта. Наявність гомозиготного варіанту даного локусу відповідала майже двократному збільшенню ризику рецидивів інфаркту міокарда у пацієнтів (D. Kenny, 2002).

Ключова роль у процесі активації тромбоцитів належить комплексу GPIIb-IIIa мембрани тромбоцитів. Ген інтегрин бета-3 (ITGB3) кодує тромбоцитарний глікопротеїн ІІІа (GPIIIa), β-субодиницю рецептора комплексу GPIIb-IIIa мембрани тромбоцитів для фібриногену та фактора Віллебранда. Даний білок разом з глікопротеїном IIb складають рецепторний комплекс, який відповідає за взаємодію тромбоцитів з фібриногеном плазми крові, що призводить до агрегації тромбоцитів і формування тромба. Підвищення адгезії тромбоцитів сприяє зростанню ризику коронарних і кардіоваскулярних захворювань.

Найбільшу цікавість викликає мутація, яка призводить до заміни амінокислоти лейцин на пролін в положенні 33 білка GPIIIa. Мутація обумовлена заміною нуклеотида тимін на цитозин у 2 екзоні гена ITGB3 в положенні 1565. Поширеність мутації ITGB3 1565T/C (Leu33Pro) у європейській популяції – від 8 до 15%. Тромбоцити, які несуть алель С, мають нижчий поріг активації, а також більш чутливі до дії деяких антитромботичних агентів (A. D. Michelson, 2000). У дослідженнях багатьох авторів показана залежність агрегаційної активності тромбоцитів та/або дезагрегатного ефекту аспірину при поліморфізмі гена ITGB3. Показано також, що поліморфізм 1565Т/С гена ITGB3 є самостійним фактором ризику венозного тромбозу у жінок, особливо у молодому віці.

Фібринолітична система крові

Основним ендогенним механізмом, що запобігає тромбоутворенню, є фібриноліз. Ферментом, що руйнує фібрин, є плазмін, який циркулює у крові у неактивному стані у вигляді профермента плазміногена. Недостатність плазміногену веде до сповільнення нормальної реканалізації закритих згустком кровоносних судин, сповільнення процесу регенерації тканин і в результаті, до тромбофілії. Обмежувачем процесу виступає інгібітор активатора плазміногена типу 1 (PAI-I, SERPINE 1). PAI-I є центральним компонентом фібринолітичної системи, який забезпечує до 60% всієї інгібіторної активності, тим самим визначаючи активність фібринолізу. Він інгібує урокіназу, протеїн С і тканинний активатор плазміногену. Найбільш поширеним є поліморфізм 4G/5G (інсерція/делеція гуаніну) в промоторному регіоні гена PAI-I у положенні 675 п. н. вище сайту трансляції. Результати досліджень виявили, що поліморфний варіант 4G/5G впливає на регуляцію експресії гена PAI-1 і веде до зростання його синтезу. В експериментах in vitro показано, що 4G алель продукує у шість разів більше mRNA, ніж 5G алель, при цьому рівень PAI-1 у носіїв 4G/4G генотипу є вищим приблизно на 25% (K. Huber, 2001). Підвищений рівень РАІ-1 асоціюють з венозним тромбозом, хворобами судин головного мозку та різними ускладненнями перебігу вагітності. У низці досліджень виявлено, що PAI-1 може бути маркером ранніх та повторних інфарктів міокарда у молодих пацієнтів, ішемічних інсультів на фоні атеросклерозу.

Показано, що експресія PAI-1 в ендометрії підвищується в секреторну фазу циклу і під час вагітності (S. Khurram, 2003). При цьому PAI-1 не тільки бере участь у регуляції локального фібриноутворення і фібринолізу, але й регулює інвазію трофобласта. Підвищення рівня PAI-1 в плазмі крові та ендометрії спостерігається при наявності 4G алеля гена PAI-1 у гетеро- і гомозиготному стані, АФС, мутації ангіотензинперетворюючого ферменту. Високий рівень PAI-I в ендометрії пов'язують зі зниженням глибини інвазії трофобласта і порушенням імплантації (Y. Anteby, 2004].

Фолатний обмін та гіпергомоцистеїнемія

Генний поліморфізм поза каскадом згортання крові також може збільшувати ризик розвитку тромбозу. Дефіцит фолатів, вітамінів групи В, а також порушення функції ферментів (MTHFR, CBS, MTR, MTRR), які беруть участь у метаболізмі гомоцистеїну, можуть призводити до накопичення гомоцистеїну в клітинах та спричиняти гіпергомоцистеїнемію (ГГЦ). Відомо, що гомоцистеїн прискорює розвиток атеросклерозу, принаймні, за рахунок трьох основних ефектів: токсичного впливу на ендотелій судин; підвищення агрегаційної здатності тромбоцитів; несприятливого впливу на фактори згортання крові. Тромбогенна дія гомоцистеїну може бути пов’язаною із пошкодженням клітин ендотелію, неспецифічним інгібуванням синтезу простацикліну, активацією фактора V, затримкою активації протеїну С, зниженням експресії тромбомодуліну, блокадою зв’язування тканинного активатора плазміногену ендотеліальними клітинами. Крім цього, ГГЦ підсилює агрегацію тромбоцитів внаслідок зниження синтезу ендотелієм релаксуючого фактора і NO, індукції тканинного фактора та стимуляції проліферації клітин гладкої м’язової тканини. ГГЦ виявляють у 10–25% пацієнтів з венозними тромбозами.

Найбільш частою генетичною причиною важкої ГГЦ і гомоцистинурії є мутації гена цистатіон β-синтази (CBS), який безпосередньо каталізує перетворення гомоцистеїну у цистатіонін. У гомозигот за недостатністю фермента CBS розвивається спадкова гомоцистинурія в поєднанні з гіпергомоцистеїнемією. Частота даної патології у загальній популяції є досить низькою і складає 1:300 000, а частота гетерозиготних носіїв складає 0,3%–1,4% від загальної популяції (А. Д. Макацарія, 2002).

До найчастіших генетичних причин, пов’язаних із помірною ГГЦ, особливо в умовах дефіциту фолатів, відносять алельні варіанти генів MTHFR, MTR та MTRR, які кодують ензими з низькою функціональною активністю (G. M. Shaw, 2009).

Метилентетрагідрофолатредуктаза (MTHFR) є ключовим ферментом фолатного циклу, який бере участь у реметилуванні гомоцистеїну до метіоніну. Місенс-мутація 677С/Т гена MTHFR призводить до заміни амінокислоти аланін на валін (p.Ala222Val) в каталітичному домені фермента, що веде до зниження активності фермента на 70% у гомозигот за поліморфним алелем, а у гетерозигот – на 35% (A. Parle–McDermott, 2006). Показано, що наявність алеля 677Т у гомозиготному стані призводить до підвищення рівня гомоцистеїну в крові на 20%, особливо на фоні низького вмісту фолатів у плазмі крові. Другий поліморфний варіант 1298А/C гена MTHFR призводить до заміни глютаміну на аланін в регуляторному домені фермента, що веде до зниження активності приблизно до 60% від норми. Фермент MTRR (редуктаза метіонін синтази) бере участь у відновленні активності MTR (метіонін синтази) – фермента, який безпосередньо здійснює метилування гомоцистеїну. Поліморфні варіанти 2756A/G гена MTR (p.Asp919Gly) та 66A/G гена MTRR (p.Ile22Met) ведуть до зниження активності їх білкових продуктів.

Згідно з сучасним визначенням, тромбофілія – це інтегральний етіопатогенетичний фактор широкого спектру ускладнень у загальноклінічній практиці, в тому числі не тільки в акушерстві, але й у гінекології, який зумовлює ускладнення гормональної контрацепції, замісної гормональної терапії, є причиною неплідності, невдалих екстракорпоральних запліднень, ранніх преембріональних втрат.

Абсолютна більшість генетичних форм тромбофілії клінічно проявляється саме під час вагітності у вигляді тромбозів та акушерських ускладнень, що пов’язано з особливостями системи гемостазу при фізіологічному перебігу вагітності. Необхідно зазначити, що при вагітності спостерігається зростання коагуляційного потенціалу у зв’язку зі збільшенням майже у 2 рази всіх факторів згортання крові, крім XI та XIII, на фоні зниження фібринолітичної та антикоагулянтної активності (J. Bellver, 2008). Заслуговує на увагу той факт, що частота тромбоемболічних ускладнень серед вагітних у 5–6 разів вища у порівнянні з невагітними жінками, а в післяпологовому періоді тромбози виникають у 3–6 разів частіше, ніж у вагітних.

Гомоцистеїн викликає пошкодження ендотелію судин та запускає процеси коагуляції. У результаті чого утворюються тромби, що призводить до цілої низки акушерських ускладнень, як на ранніх етапах розвитку вагітності (дефекти імплантації ембріону, ННВ), так і на пізніх термінах (хронічна фетоплацентарна недостатність, затримка розвитку плоду, загибель плоду) (А. Д. Макацарія, 2007). Токсичний і атерогенний вплив гомоцистеїну на ендотелій судин може проявлятися і в матково-плацентарній області при вагітності. Внаслідок того, що повноцінний плацентарний кровообіг залежить від збалансованого співвідношення прокоагулянтних і антикоагулянтних механізмів, спадкові тромбофілії можуть призводити не тільки до розвитку тромбозів під час вагітності та у післяпологовому періоді, але й до різних плацентарних судинних ускладнень, наслідком яких може бути порушення імплантації або розвитку зародка (M. Lund, 2010). До них відносять: викидні I і II триместрів вагітності, затримку внутрішньоутробного розвитку плода, прееклампсію, внутрішньоутробну загибель плода, відшарування нормально розташованої плаценти. Тромбози магістральних судин супроводжуються порушенням перфузії плаценти, погіршують матково-плацентарний кровообіг і внутрішньоутробний стан плода, зумовлюючи перинатальну захворюваність і смертність (А. Д. Макацарія, 2007). За даними різних авторів,  тромбофілії лежать в основі 40–60% випадків невиношування вагітності (S. Bianca, 2009).

Таким чином, жінки з репродукційними втратами, які пов’язані з тромбофілічними порушеннями, формують групу підвищеного ризику відносно невиношування вагітності та потребують пошуку ефективних засобів профілактики та корекції можливих ускладнень гестаційного періоду.

Застосування гормональних контрацептивів та ризик тромбозу

Останнім часом все більшої популярності набувають методи гормональної терапії. З них гормональна контрацепція (ГК), на даний момент, розглядається як золотий стандарт протизаплідних засобів, а гормонозамісна терапія широко використовується при порушеннях менструального циклу і при дисфункції яєчників. Однак, попри уявну безпеку цих засобів, існує ряд побічних ефектів, більша частина яких обумовлена спадковою схильністю, в тому числі і до венозних тромбозів, тромбоемболії, інфарктів та інсультів. Наприклад, ризик виникнення венозних тромбозів при носійстві мутацій в певних генах на фоні застосування оральних контрацептивів зростає в 30–50 разів. Особливо важливо проводити дане дослідження жінкам, у сім'ях яких були випадки інфарктів, інсультів та тромбоемболій. Із застосуванням ГК пов'язують виникнення ідіопатичних (безпричинних) тромбозів та емболії у дівчат-підлітків.

Підвищена схильність до тромбоутворення при прийомі гормональних контрацептивів і стероїдів пояснюється, головним чином, дією естрогенів – основного компонента даних препаратів. Вони інгібують (особливо в дозах 50 мг і більше) продукцію AT III, протеїнів S і С, активують потенціал згортання (зростає вміст VI, VIII, IX і X факторів, фібриногену), підвищують здатність тромбоцитів до агрегації і адгезії, знижують фібринолітичну активність.

За літературними даними, ГК підвищують ризик ішемічного інсульту в 2 рази у перші 6–18 місяців застосування. Використання ГК асоційоване з підвищеним ризиком церебральної ішемії OR=3,95 (CI–95%: 2,3–6,8). Відносний ризик інсульту OR=2,25 (CI–95%: 1,2–4,4) для носіїв генотипу 677TT гена MTHFR, які не приймають ГК, 3,94 (CI–95%: 2,3–6,8) для жінок, які приймають ГК, при відсутності генотипу MTHFR 677TT і OR=8,87 (CI–95%: 3,7–21,1) для носіїв генотипу 677TT гена MTHFR, які приймають ГК. Ризик ішемічного інсульту на фоні прийому ГК у жінок з гіпергомоцистеїнемією вищий в 9 разів (Martinelli I., 2006). Ризик ішемічного інсульту на фоні прийому ГК у жінок з мутацією FV G1691A вищий у 13 разів. Відносний ризик інсульту у жінок, що використовують ГК і мають одну з замін MTHFR (677С/T), FII (20210G/A) і FV (1691G/A) – 22,8 (CI–95%: 4,5–116,0) (Pezzini A., 2007).

За результатами проведених досліджень, частота гетерозиготного носійства мутації FV 1691G/A становить 3%, мутації FII 20210G/A – 2%, а частота  гомозигот за генотипом ТТ поліморфного локусу 677 гена MTHFR – 5% осіб загальної вибірки жителів Західного регіону України (Макух Г. В., 2012). З огляду на вищевказане, генетичне тестування дозволяє визначити індивідуальний рівень ризику тромбофілії при плануванні гормональної терапії, значних хірургічних втручань та інших маніпуляцій. Проведення генетичного тестування на предмет спадкової тромбофілії є виправданою тактикою для профілактики тромбозу. Також нами проводиться вивчення частоти алельних варіантів 455G/A гена FGB, 807С/Т гена ITGA2, 1565Т/С гена ITGB3, 677С/Т та 1298А/C гена MTHFR, 2756A/G гена MTR та 66A/G гена MTRR у когортах пацієнтів із різною мультифакторною патологією, у ґенезі якої є тромбофілія. 

Головним засобом боротьби з тромбозами, обумовленими тромбофілією, є їх профілактика. Виявлення осіб з тромбофілією та сімей з схильністю до тромбозів, своєчасне встановлення типу тромбофілії, дозволять ефективно попереджувати та лікувати тромбози та тромбоемболії. У зв’язку із варіабельністю клінічних проявів тромбозів досимптоматична діагностика спадкових тромбофілічних станів є одним із найбільш оптимальних підходів до формування груп пацієнтів підвищеного ризику тромбозу та прогнозування можливого характеру перебігу захворювання. При обстеженні пацієнтів із венозними тромбозами, поряд з загальноприйнятими методами оцінки функціональної активності гемостазу, рекомендується проведення молекулярно-генетичної діагностики спадкових тромбофілій. Враховуючи можливість множинних генних дефектів, діагностику тромбофілії не слід обмежувати діагностикою лише одного дефекту. В усіх випадках слід проводити комплексне обстеження з метою виявлення комбінованих форм тромбофілії. Найбільш несприятливими з точки зору розвитку тромбозів є мультигенні форми тромбофілії, наявність гомозиготних станів генів та поєднання генетичних і набутих форм тромбофілії.

Однак, слід пам'ятати, що наявність генетичної схильності не означає обов'язкового розвитку захворювання, а означає те, що особа належить до групи підвищеного ризику з того чи іншого захворювання і необхідні диспансерне спостереження фахівця і первинна профілактика.

Покази для проведення генетичного тестування спадкових тромбофілій:

• випадки спадкової тромбоемболії у сім'ї;
• випадки тромбозу в анамнезі;
• повторні тромбози;
• випадок тромбозу до 50 років;
• випадок тромбозу в будь-якому віці при наявності сімейного анамнезу;
• тромбози незвичайної локалізації (портальні, мозкові вени);
• тромбоз незрозумілої етіології після 50 років;
• застосування гормональної контрацепції або гормональної замісної терапії у жінок, які мають тромбози в анамнезі, мають родичів 1 ступеня споріднення з діагностованою спадкової тромбофілією;
• ускладнений акушерський анамнез;
• жінки, які планують вагітність;
• масивні хірургічні втручання;
• тривала іммобілізація;
• профілактика тромботичних ускладнень у хворих на злоякісні новоутворення.

У найближчі роки генетична діагностика буде використовуватися все ширше і ширше для обстеження здорових людей з метою виявлення факторів ризику розвитку захворювань і вироблення тактики їх профілактики. Генетична діагностика на сьогоднішній день надає можливість виявити схильність до захворювання задовго до його клінічних проявів, вчасно задіяти профілактичні заходи, попередивши його розвиток чи полегшити його перебіг, та, із врахуванням індивідуальних особливостей організму, застосувати терапію.

Повний перелік літератури

знаходиться у редакції.

Роль иммунотропной терапии в лечении хронических урогенитальных инфекций у женщин

Опыт клинического применения препаратов интерферона (часть 2)

 В настоящее время известно более 20 различных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта, среди которых у больных практически с одинаковой частотой встречаются как облигатные патогены (T. pallidum, N. gonorhoeae, вирус герпеса, вирус папилломы человека), так и представители условно-патогенной микрофлоры (C. albicans, U. urealyticum,  M. hominis и др.), а также их ассоцианты (10)

 Окончание.  Начало статьи  читайте в предыдущем номере журнала. 

 Интерферонотерапия дисбиотических заболеваний влагалища

Другой не менее важной и трудоемкой задачей практикующего гинеколога является лечение дисбиотических заболеваний влагалища – бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. В связи с широким и зачастую бессистемным назначением противомикробных и антимикотических препаратов, а также высокой частотой самолечения, возбудители данных заболеваний в настоящее время характеризуются резистентностью в отношении большого числа лекарственных средств. Кроме того, неудачи в лечении кандидоза и бактериального вагиноза обуславливаются имеющимися дисфункциональными изменениями врожденного и адаптивного иммунитета.

Являясь синантропом, С. albicans может избегать иммунологического надзора со стороны хозяина, что позволяет данному микроорганизму персистировать на поверхности слизистых. Важнейшим фактором вирулентности кандид является их способность к обратимому «переключению» с одноклеточных дрожжевых форм в различные нитевидные формы, которые могут быть найдены в любых тканях организма. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что дрожжевая форма – это своеобразная стадия покоя кандид, и вопрос о вирулентности данной формы все еще остается открытым (45).

Многолетний опыт исследований патогенеза кандидной инфекции позволяет сделать вывод о способности данного микроорганизма вызывать разнообразные нарушения в функционировании иммунной системы. Известно, что развитие любого инфекционного процесса, ассоциированного с C. albicans, коррелирует с переключением адаптивного иммунного ответа на Th2-путь. Это обусловливает не только повышенную аллергическую настроенность макроорганизма, но и неэффективность осуществляемого фагоцитоза, активность которого напрямую зависит от уровня Th1-цитокинов и подавляется Th2-цитокинами. Концепция о реципрокной регуляции между фагоцитарной системой и Т-клеточным компартментом может служить объяснением неполноценности системного иммунного ответа при грибковом поражении слизистых (45). Бесспорно одно – эффективную защиту в отношении кандидо-ассоциированных инфекций может обеспечить только полноценная интеграция между врожденным и приобретенным иммунитетом.

Эффекты топической интерферонотерапии у пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК) изучены в исследовании Боровикова О. В. и соавт., проведенном на базе кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики Кубанского ГМУ в 2007 году. Всего в исследовании приняло участие 70 женщин: 40 пациенток с установленным диагнозом РВВК и 30 здоровых женщин (группа иммунологического контроля). Больные были рандомизированы в 2 равнозначные группы: 20 пациенток получали стандартную системную терапию (итраконазол 200 мг 1 раз в течение 3 дней), у других 20 пациенток в дополнение к стандартной терапии использовались суппозитории Генферон ректально в дозе 1000000 МЕ 2 раза в сутки в сочетании с ежедневным однократным вагинальным применением Генферона в дозе 500000 МЕ. Курс иммунотерапии составлял 5 дней.

В результате данного исследования установлено, что применение препарата Генферон способствует активации системного и, в большей степени, местного иммунитета, что выражается в повышении фагоцитарной активности лейкоцитов, нормализации НСТ-стимулированного теста, увеличением CD4+, CD16+, CD56+, CD25+, HLA-DR и соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, снижении концентрации IgE, повышении IL-1b, IL-8, IL-10 как в периферической крови, так и в цервикально-вагинальной слизи (таблица 2).

Исследуемая схема иммунокоррекции позволила снизить число рецидивов в основной группе в 6,32 раза (при месячном наблюдении) и в 7,96 раза (при наблюдении в течении полугода). Немаловажно и то, что применение Генферона достоверно снизило интенсивность клинических проявлений РВВК: в 2,1 раза на 7 сутки, в 2,4 раза через 1 месяц, в 2,9 раза через 6 месяцев (16).

Не менее интересными представляются иммунологические изменения, возникающие при бактериальном вагинозе. Известно, что развитие данного заболевания ассоциировано со снижением количества молочнокислых бактерий во влагалище и усиленным ростом разнообразных условно-патогенных облигатных анаэробов (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Mobillincus и др.).

Установлено, что в процессе жизнедеятельности G. vaginalis синтезирует специфический токсин – цитолизин, играющий важную роль в вагинальной экосистеме. Цитолизин может оказывать негативные эффекты в отношении различных иммунокомпетентных клеток. Так, например, в опытах in vitro доказано, что данный токсин в высоких дозах повреждает эндотелиальные клетки пупочной вены и лейкоциты человека. Предполагается, что именно цитолизин токсически воздействует на эпителиоциты влагалища, вызывая их десквамацию и превращение в ключевые клетки. Кроме того, данное вещество ингибирует процессы хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов и угнетает воспалительный ответ в сочетании с другими ингибиторами лейкоцитарных функций, такими как сукцинат, продуцируемый в процессе жизнедеятельности иных облигатных анаэробов.

Важную роль в обеспечении эффективного иммунного ответа в отношении возбудителей бактериального вагиноза играет достаточный уровень sIgA цервикальной слизи. Действие этого иммуноглобулина в случае бактериального вагиноза направлено как на противодействие эффектам цитолизина, так и на сам токсин. Однако эффективность подобной гуморальной защиты при бактериальном вагинозе зачастую оказывается неэффективной ввиду того, что анаэробы способны к выработке специфических IgA-активных протеаз (19). Все это вкупе со склонностью к хроническому рецидивирующему течению бактериального вагиноза создает необходимость включения иммунотропной терапии в стандартные алгоритмы противомикробной терапии.

В 2006 году на базе кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ с курсом ФУВ было проведено исследование клинической эффективности препарата Генферон в сочетании с комбинированным препаратом Нео-Пенотран у пациенток, страдающих бактериальным вагинозом (БВ).

Всего было включено 120 женщин в возрасте 18–45 лет: I группу составили 40 здоровых женщин (группа иммунологического контроля), II группу – 80 пациенток с установленным диагнозом БВ. Больные II группы были рандомизированы в две равнозначные подгруппы: основную, пациентки которой получали Нео-Пенотран по стандартной схеме в сочетании с препаратом Генферон, который применялся вагинально в дозе 500000 МЕ дважды в сутки в течение 10 дней, и группу сравнения, у пациенток которой применялся только Нео-Пенотран. После завершения лечения микробиологическая картина влагалищного мазка нормализовалась у пациенток обеих групп, концентрация лактобактерий восстановилась до нормы, стабилизировались уровни IL-1b и IL-8. Через 1 месяц после лечения лабораторно подтвержденные рецидивы БВ зарегистрированы у 1 пациентки основной группы и 3 пациенток группы сравнения, через 6 месяцев – в 3 и 9 случаях соответственно. Столь существенные различия в частоте рецидивирования, прежде всего, обусловлены нормализацией иммунологического гомеостаза (1, 12).

Применение интерферона  у беременных

Отдельную проблему в акушерско-гинекологической практике составляет эффективное и безопасное лечение УГИ у беременных. Известно, что инфекционные процессы во время беременности обусловливают большинство случаев неблагоприятных исходов: самопроизвольное прерывание, внутриутробное инфицирование плода, гипотрофию, некоторые врожденные пороки развития, реализацию инфекционного процесса в раннем постнатальном периоде и т. п. Главной проблемой терапии УГИ у беременных является невозможность использования широкого ряда препаратов в связи с их токсическим действием на плод. В то же время общепризнанным является и тот факт, что беременность сама по себе характеризуется своеобразной иммуносупрессией (как врожденного, так и приобретенного звена), а в сочетании с хроническим течением той или иной инфекции создает дополнительные трудности для эффективного этиологически и патогенетически обоснованного лечения, в равной степени безопасного как для матери, так и для плода.

Имеющиеся у врачей опасения по поводу проведения иммунотропной терапии у беременных нельзя считать беспочвенными. Действительно, некоторые иммуноактивные препараты способны оказывать эмбриотоксические и тератогенные эффекты, что ограничивает их применение у данной категории больных.

Обращаясь к зарубежному опыту применения препаратов интерферона у беременных, можно сделать вывод об их относительной безопасности: так, в большинстве описанных в литературе случаев интерферон применялся у беременных с целью терапии онкогематологических заболеваний или хронических вирусных болезней печени. При этом интерферон вводился ежедневно в виде подкожных инъекций в дозе от 1 до 8 млн МЕ, продолжительность лечения варьировала от 1 месяца до всего срока беременности. Ни в одном из описанных случаев использование интерферона не вызывало патологии в течении беременности, внутриутробного страдания плода или рождения детей с пороками развития (18, 20–24, 26–29, 31, 32, 35–44, 46, 48, 49, 51–55). До настоящего времени зарубежными исследователями не изучались эффекты малых доз интерферона в терапии инфекционных заболеваний у беременных, что и дало возможность российским ученым стать пионерами в этой области.

Безопасность и эффективность применения препарата Генферон в терапии урогенитальных инфекций у беременных во II и III триместре была изучена в рамках клинического исследования, проведенного на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в 2007 г.

В исследовании участвовали 92 беременных, страдающих УГИ. Было сформировано 3 сопоставимые группы:

1. 32 пациентки, получавшие Вильпрафен 500 мг дважды в сутки 10 дней в комбинации с препаратом Генферон, вводившимся вагинально в дозе 250000 МЕ дважды в сутки в течение 10 дней;
2. 30 пациенток, у которых использовался Вильпрафен 500 мг дважды в сутки 10 дней, свечи Тержинан вагинально 10 дней, затем – Генферон, вводившийся вагинально в дозе 250000 МЕ дважды в сутки в течение 10 дней;

III.   30 беременных, получавших Вильпрафен и Тержинан по указанной схеме. При первичном обследовании УГИ, вызванная одним инфекционным агентом, была выявлена у 31,5% пациенток, в остальных случаях у включенных больных диагностировалась микст-инфекция.

При этом у большинства беременных наблюдались патологические изменения шейки матки (нормальная кольпоскопическая картина зарегистрирована лишь у 21,7% больных). До начала лечения клинические симптомы воспалительного процесса были диагностированы у всех 100% пациенток.

Через 7 дней после начала лечения жалобы отсутствовали у 84,3% пациенток I группы, 93,3% во II группе и 90,0% больных III группы. Повторное исследование методом ПЦР выявило сохранение возбудителя у 3,3% пациенток I группы и 6,2% пациенток, не получавших иммунотропного лечения.

Установлено, что все исследуемые схемы терапии оказывали благотворное влияние на течение беременности и сокращали частоту гестационных осложнений (таблица 3).

По окончании курса терапии выявлены следующие важные закономерности: у пациенток I и II группы отмечено повышение уровня sIgA, уменьшение уровня IgG, в то время как у женщин, не получавших иммунотропной терапии, подобных изменений не выявлено.

За все время исследования ни у одной больной не было диагностировано нарушений в течении беременности, не регистрировалось случаев внутриутробного страдания плода или рождения детей с врожденной патологией. Все исследуемые схемы переносились пациентками хорошо и не вызывали развития побочных явлений (6).

Заключение

Эффективное лечение хронических инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин до сих пор является актуальным вопросом современной гинекологии. Трудности терапии данной группы заболеваний обусловлены существованием своеобразного порочного круга, который поддерживается, с одной стороны, способностью возбудителей УГИ к своеобразному избеганию иммунологического надзора со стороны макроорганизма, а с другой – вызываемым ими же иммунологическим дефицитом.

Проблема возрастающей резистентности микроорганизмов к препаратам стандартной противомикробной терапии создает острую потребность в поиске новых эффективных лекарственных средств, позволяющих амплифицировать эффекты проводимых лечебных мероприятий.

В настоящее время препараты интерферона заняли важную нишу в лечении УГИ различной этиологии. И если раньше их применение было ограничено в связи с низкой переносимостью и неудобством лекарственной формы, то разработки последних лет позволяют использовать их у широкого круга больных, в том числе и у беременных женщин, начиная с 13 недели беременности. Высокая концентрация действующих веществ непосредственно в очаге поражения, активность в отношении основных возбудителей вирусных и бактериальных инфекций, потребность в проведении иммунокоррекции, достоверная безопасность и простота использования обусловливают целесообразность включения суппозиториев с интерфероном в состав большинства существующих схем терапии УГИ.

Список литературы находится в редакции.

По материалам журнала «Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и дерматокосметологии, № 3/2010».

Применение препаратов ИФН a в терапии хронических урогенитальных инфекций является патогенетически оправданным еще и потому, что ряд возбудителей данных заболеваний обладает супрессирующим действием как на иммунную систему в целом, так и на выработку интерферона в частности. В случае лечения инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин предпочтительным является местное лекарственное воздействие, чего удается добиться при использовании интерферонсодержащих суппозиториев для ректального или вагинального применения.

__________________________________

На территории Украины препарат Генферон^® зарегистрирован под торговой маркой Генферон^®ІБ. Препарат Генферон^® в дозе 250 000 МЕ зарегистрирован под торговым названием Генферон^®Лайт ІБ».
Препарат Генферон ІБ. Сертификат о государственной регистрации медицинского иммунобиологического препарата Генферон ИБ №857/11-300200000 от 05.10.2011 (дата окончания действия: 05.10.2016). Препарат Генферон ІБ используется в составе комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у взрослых. Фармакотерапевтическая группа. Иммуностимуляторы. Интерферон альфа-2b. Код АТС L03A В05. Побочные реакции. Аллергические реакции: возможны аллергические реакции, включая кожные высыпания, зуд. Эти симптомы исчезают через 72 часа после прекращения введения препарата или уменьшения дозы. Иногда могут наблюдаться озноб, повышение температуры тела, утомляемость, потеря аппетита, мышечная и головная боль, боль в суставах, изменения в месте введения, потливость, а также лейко- и тромбоцитопения. Категория отпуска. По рецепту.

Препарат Генферон Лайт ІБ. Сертификат о государственной регистрации медицинского иммунобиологического препарата Генферон Лайт ИБ № 895/12-300200000 от 26.11.2012 (дата окончания действия: 26.11.2017). Препарат Генферон Лайт ІБ используется, как компонент комплексной терапии ОРВИ и других инфекционных заболеваний бактериальной и вирусной этиологии у детей; как компонент комплексной терапии – для лечения острых кишечных инфекций вирусной и смешанной вирусно-бактериальной этиологии у детей; при инфекционно-воспалительных заболеваниях урогенитального тракта у детей и женщин, в том числе беременных. Фармакотерапевтическая группа. Иммуностимуляторы. Интерферон альфа-2b. Код АТС L03A В05. Побочные реакции. До настоящего времени не наблюдалось тяжелых или опасных для жизни побочных явлений. Могут наблюдаться явления, которые возникают при применении всех видов интерферона альфа-2b, такие как озноб, повышение температуры, утомляемость, потеря аппетита, мышечные и головные боли, боли в суставах, потливость, а также лейко- и тромбоцитопения, но чаще они встречаются при превышении суточной дозы свыше 10 000 000 МЕ. Категория отпуска. По рецепту. Данная информация предназначена исключительно для профессиональной деятельности фармацевтических и медицинских работников.

Масталгия

Тактика ведения с позиции эндокринной гинекологии

 26–28 cентября в Киеве прошла научно-практическая конференция с международным участием «Безопасное материнство: на пути реформ и инноваций». Организаторами конференции выступили МЗ Украины, НАМН Украины, Национальный проект «Новая жизнь: новое качество охраны материнства и детства», а также Ассоциация акушеров-гинекологов Украины

 – По данным литературы, у женщин после 40 лет в 60% случаев и в возрасте до 30 лет в 25% случаев отмечается та или иная патология грудной железы. 

В связи с отсутствием мастодинии и масталгии в перечне заболеваний, статистические данные требуют коррекции большинства классификаций. Это приводит к определенным сложностям в оценке распространенности данного состояния. Однако, несмотря на возможные различия в оценке, с точки зрения клинициста масталгия является весьма распространенной. Согласно классификации, масталгия относится к дисгормональным доброкачественным заболеваниям грудных желез (ДЗГЖ), выделяют циклическую – обусловленную гормональными нарушениями, и нециклическую масталгию – обусловленную воспалительным процессом. Нециклическая масталгия редко связана с раком грудной железы (РГЖ). Результаты большого обсервационного исследования (Rosenfeld, 2009), в котором приняли участие 6,5 тыс. женщин с масталгией, показали, что у 85% пациенток наблюдались нормальные результаты маммографии, у 9% – незначительные изменения, и лишь у 1,2% были выявлены подозрения на малигнизацию. При этом важно помнить, что нециклическая боль даже в одной грудной железе требует проведения УЗИ или маммографии и консультации маммолога.

Циклическая масталгия, как правило, является билатеральной и гормонозависимой. Она связана с менструальным циклом, сочетается с ДЗГЖ, может быть проявлением злокачественной опухоли грудной железы. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может увеличивать болевые ощущения.

Согласно последним данным, если заместительная гормональная терапия или прием КОК сопровождается масталгией, то у этих женщин выше риск РГЖ, особенно в постменопаузе. Таким образом, масталгия, которая служит предиктором опухолевого процесса в молочной железе, требует соответствующего лечения.

Наличие объемных образований в сочетании с масталгией требует проведения маммографии, УЗИ грудных желез и тонкоигольной аспирационной биопсии. По результатам обследования выделяют непролиферативные, пролиферативные без атипии и атипические гиперплазии. Относительный риск развития РГЖ увеличивается в 1,52 раза и в 5 раз при пролиферативных без атипии и атипических гиперплазиях соответственно.

 Грудная железа – гормоночувствительный и гормоноактивный орган, имеющий свою ароматазную систему (рис. 1). Эта система, с одной стороны, инактивирует эстрогены, поступающие в сыворотку крови, с другой – принимает участие в ароматизации ДГЭАС, ДГЭА, что особенно важно при наличии надпочечниковой андрогении у женщин в постменопаузе, так как служит фактором риска РГЖ.

 Именно поэтому стрессорная гиперандрогения является одним из ведущих факторов риска РГЖ у женщин в постменопаузе. Гормональная регуляция грудной железы представляет собой сложный физиологический процесс, в развитии которого принимают участие Т3, Т4, эстрогены, прогестерон, пролактин, инсулиноподобный фактор роста, кортизол, гормон роста. Один из ключевых гормонов, влияющих на состояние грудной железы, – прогестерон. Прогестерон, применяемый при ДЗГЖ, снижает активность эстрогенных рецепторов на ядерной мембране, увеличивает продукцию эстрадиол-конвертирующих энзимов, приводит к модуляции апоптоза клеток грудной железы за счет стимуляции С53-супрессора опухоли, модулированию митоонкогенных протоонкогенов, угнетению пролиферации ткани грудных желез. Перечисленные свойства прогестерона определяют целесообразность его применения у женщин репродуктивного возраста.

Среди гестагенных препаратов, применяемых для лечения масталгии, эффективным и безопасным является гель прогестерона – Прожестожель. Это препарат местного применения, который хорошо переносится пациентками, не вызывает фобий, оказывает стойкое анальгезирующее действие, не обладает системным влиянием на организм.

Кроме того, Прожестожель создает эффективную концентрацию прогестерона непосредственно в тканях грудной железы, уменьшает митотическую активность ее клеток. Эффективность применения Прожестожеля при циклической мастодинии, клинически проявляющейся в прогестероновую фазу менструального цикла, обусловлена:

• уменьшением отека за счет прямого и опосредованного антиэстрогенного действия на грудную железу (препятствует повышению проницаемости капилляров и уменьшает интенсивность циклического отека соединительно-тканной стромы);
• снижением активности ноцицептивной системы, повышая порог болевой чувствительности на уровне ЦНС, улучшая качество жизни;
• снижением чувствительности тканей к простагландинам, уменьшая болевые ощущения.

Из этого следует, что у женщин репродуктивного возраста гестагены оказывают позитивный эффект на функцию молочной железы.

В нашей клинике проведено исследование, в котором сравнивалась эффективность лечения фитопрепаратом (І группа) и фитопрепаратом с Прожестожелем (ІІ группа) у женщин, страдающих масталгией. По результатам проведенного исследования, регрессивная динамика среднего рангового индекса боли, согласно Мак-Гилловскому опроснику, через 3 мес. после лечения была в 2,8 раза выше в группе, получавшей дополнительно Прожестожель (рис. 1).

Согласно данным ВАШ: отмечалось шестикратное снижение выраженности болевого синдрома через 3 мес. терапии по сравнению с состоянием до лечения. Кроме того, влияние Прожестожеля на ноцицептивную систему способствовало уменьшению клинических проявлений предменструального синдрома у женщин позднего репродуктивного возраста. Таким образом, врачебная тактика при циклической масталгии заключается в отказе от курения, коррекции питания, применении прогестерона (Прожестожель) в виде местной терапии, агонистов ГнРГ, антиэстрогенов, дофаминергических препаратов, консультации маммолога.

При ациклической мастодинии рекомендуется отказ от курения, коррекция питания, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, консультация маммолога.

Отдельный вопрос, который требует более детального обсуждения: масталгия на фоне применения гормональной контрацепции (ГК). До 40% женщин в первые 2–3 мес. страдают масталгией на фоне применения КОК, что может привести к дальнейшему отказу от терапии и неблагоприятным последствиям в виде нежелательной беременности и необходимости менять лечебную тактику. Задача врача – назначить в адаптационный период терапию, облегчающую это состояние, и предоставить возможность продолжить применение оральных контрацептивов. Накожные аппликации Прожестожеля позволяют повысить концентрации прогестерона непосредственно в тканях молочной железы.

Воздействуя на эпителий и сосудистую сеть, Прожестожель препятствует повышению проницаемости капилляров и уменьшает интенсивность циклического отека соединительно-тканной стромы молочных желез, не влияя при этом на уровень прогестерона в плазме крови. Лечебный эффект достигается непосредственно в органе-мишени. Быстрое купирование болевого синдрома повышает качество жизни женщин и способствует продолжению приема ГК.

 Следовательно, Прожестожель является эффективным средством для уменьшения и предотвращения симптомов нагрубания и болезненности молочных желез при приеме ГК, ПМС.

 При назначении ГК следует рекомендовать первые 2–3 мес. приема одновременно использовать трансдермальный гель Прожестожель на область молочных желез. Эта терапия показана для уменьшения побочных эффектов на ткань молочной железы и предотвращения прекращения приема ГК пациенткой. Преимуществом данного препарата является то, что он может назначаться как самостоятельно с целью лечения мастопатии, так и в сочетании с другими методами терапии, направленными на коррекцию различных гинекологических заболеваний.

По-прежнему обсуждаются риск РГЖ и его связь с приемом КОК. Согласно последним данным, применение КОК не ассоциируется с повышением риска РГЖ. Наличие мастодинии не должно быть причиной отказа от КОК, на сегодняшний день эту проблему можно решить.

  По материалам газеты
«Здоров'я України»

На думку пацієнтів, лікарі мовчать щодо гіпердіагностики ризиків

«Зернинка до зернинки – от і ціла мірка!»

Спільний проект з «Фондом Медицини Плода, Україна»*

Physicians Mum About Overdiagnosis Risks, Patients Say 

 Розміщено у жовтні 2013;
Medscape OB/GYN & WOMEN'S HEALTH,

http://goo.gl/up1pYJ

(за першоджерелом: JAMA InternMed. 2013; 173(22): 2086–2087).

Автор: Laurie Barclay, MD;

переклад Олексія Соловйова.

Згідно результатів дослідження, клініцисти можуть не розповідати більшості пацієнтів про ймовірність гіпердіагностики та непотрібного лікування  внаслідок просівних досліджень з метою пошуку раку.

«Просіювання (screening) для пошуку раку можуть бути корисними: знаходити на ранніх стадіях розвитку справжній рак, придатний для лікування. Проте, воно також може шкодити – шляхом гіпердіагностики й непотрібного лікування» – пишуть Odette Wegwarth, PhD, та Gerd Gigerenzer, PhD, з Max Planck Institute for Human Development у Берліні, Німеччина. «Гіпердіагностикою є знаходження псевдохвороб – аномалій, що відповідають визначеним для просівних досліджень патологічним ознакам раку, але ніколи не прогресують до симптомів раку. Наслідком стає непотрібне лікування – хірургія, хіміотерапія або радіотерапія, що не дає пацієнтам користі, а лише шкідливі побічні ефекти».

Науковці виконали загальнонаціональне online-опитування 317 чоловіків і жінок зі США, віком від 50 до 69 років, які не мали в анамнезі раку та які попередньо були запрошені своїми лікарями для проходження просівних досліджень з метою пошуку раку. У цьому дослідженні пацієнтів запитували, чи повідомляли їм лікарі про ризики гіпердіагностики та непотрібного лікування, та яка частка гіпердіагностики може бути прийнятною для них щодо рішення розпочати чи продовжити пошук можливого раку.

Дослідження показало, що 17,0% пацієнток не проходили рутинних обстежень для пошуку раку, 19,9% повідомили про здійснення 1 обстеження, 36% повідомили про 2, а 27,1% – про 3 чи більше рутинні обстеження з метою пошуку ознак раку. Найпоширенішим обстеженням у жінок була мамографія. Серед чоловіків найчастішими обстеженнями виявились колоноскопія/сігмоідоскопія та дослідження вмісту простат-специфічного антигену.

Лише 30 учасників (9,5%) опитування повідомили, що лікарі поінформували їх про ймовірність гіпердіагностики та непотрібного лікування, хоча 80% пацієнтів висловились, що вони б хотіли почути про можливі небезпеки ще перед обстеженнями для пошуку раку. Більше половини (51,2%) пацієнтів повідомили, що вони не бажали би починати обстеження з метою пошуку раку, які б мали в результаті більше 1 особи з непотрібним лікуванням на кожне 1 врятоване від смерті внаслідок раку життя. 

Проте, 58,9% пацієнтів повідомили, що вони б продовжили рутинні обстеження для пошуку раку, які вони вже розпочали здійснювати, навіть у тому разі, якби це обстеження призводило до 10 людей з непотрібним лікуванням на кожне 1 врятоване від смерті внаслідок раку життя.

«Більшість учасників нашої групи, які пройшли рутинні обстеження для пошуку раку, повідомили, що лікарі не повідомили їм про можливу гіпердіагностику та непотрібне лікування – пишуть автори дослідження. – З тих, хто одержав від лікарів інформацію про непотрібне лікування, лише меншість мала нереалістичні сподівання щодо ступеня того ризику. Велика кількість непоінформованих пацієнтів може бути пояснена великою кількістю лікарів, які самі мало знають про шкоди скринінгу (The large number of uninformed patients might be explained by a large number of physicians who them selves know little about screening harms)».

Науковці порадили медичним викладачам підвищити якість навчання щодо просівних досліджень (screening), а редакторам медичних часописів – примушувати авторів чітко повідомляти про непотрібні лікування, коли вони оприлюднюють результати досліджень щодо ефективності просівних досліджень з метою пошуку раку.

У своїх супутніх коментарях H. Gilbert Welch, MD, MPH, з Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice у Lebanon, New Hampshire, відзначив можливі обмеження цього дослідження. Вони включають узагальнення, хиби дизайну опитування, складнощі розуміння відповідачами одержаних чисел, можливе переобтяження пояснень шкоди від гіпердіагностики та непотрібного лікування.

«Мають бути залученими инші науковці, які б дослідили, як наші пацієнти можуть ліпше зрозуміти компроміси та як ми можемо вивчити їх бажання» – пише д-р Welch.

«Будь то простат-специфічний антиген, мамографія чи скринінг колоно-ректального раку, є багато невизначеності щодо їх переваг та шкоди» – продовжив він. «Отже, нам слід подумати з приводу надання пацієнтам правдоподібних меж – не поодиноких цифр – для пояснення переваг та недоліків скринінгу раку».

Це дослідження було підтримано Harding Center for Risk Literacy при Max Planck Institute for Human Development. Автори й коментатор заявляють про відсутність відповідної фінансової зацікавлености.

Додатково від тлумача та упорядника цього розділу Олексія Соловйова

Ці тези важливі не лише з погляду можливої гіпердіагностики та непотрібного лікування; ще більшого й моторошного значення набуває підняте питання, якщо ми замість «скринінг раку» напишемо «пренатальний скринінг», а замість «непотрібного лікування» візьмемо до уваги «переривання бажаної вагітности» зі здоровим плодом, про якого думають, що він хворий! Для тих, хто вважає це перебільшенням, наводжу непоодинокий приклад з власної практики. Лише за три дні до перекладу цих тез до нашої клініки за власним бажанням звернулася жінка з бажаною вагітністю у терміні 12 тиж., яку ВЖЕ СКЕРУВАЛИ НА ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТИ лише на підставі непомітної під час УЗД носової кістки, БЕЗ будь-якого дослідження хромосомного набору плода або хоча б торочкової оболонки, себто, БЕЗ ДІАГНОЗУ!!! Тому такою актуальною для просівних досліджень 1-го триместру (та й 2-го також!) – так званих «скринінгів» – має цитата з наведених тез: «Велика кількість непоінформованих пацієнтів може бути пояснена великою кількістю лікарів, які самі мало знають про шкоди скринінгу»!