Масталгия

Тактика ведения с позиции эндокринной гинекологии

 26–28 cентября в Киеве прошла научно-практическая конференция с международным участием «Безопасное материнство: на пути реформ и инноваций». Организаторами конференции выступили МЗ Украины, НАМН Украины, Национальный проект «Новая жизнь: новое качество охраны материнства и детства», а также Ассоциация акушеров-гинекологов Украины

 – По данным литературы, у женщин после 40 лет в 60% случаев и в возрасте до 30 лет в 25% случаев отмечается та или иная патология грудной железы. 

В связи с отсутствием мастодинии и масталгии в перечне заболеваний, статистические данные требуют коррекции большинства классификаций. Это приводит к определенным сложностям в оценке распространенности данного состояния. Однако, несмотря на возможные различия в оценке, с точки зрения клинициста масталгия является весьма распространенной. Согласно классификации, масталгия относится к дисгормональным доброкачественным заболеваниям грудных желез (ДЗГЖ), выделяют циклическую – обусловленную гормональными нарушениями, и нециклическую масталгию – обусловленную воспалительным процессом. Нециклическая масталгия редко связана с раком грудной железы (РГЖ). Результаты большого обсервационного исследования (Rosenfeld, 2009), в котором приняли участие 6,5 тыс. женщин с масталгией, показали, что у 85% пациенток наблюдались нормальные результаты маммографии, у 9% – незначительные изменения, и лишь у 1,2% были выявлены подозрения на малигнизацию. При этом важно помнить, что нециклическая боль даже в одной грудной железе требует проведения УЗИ или маммографии и консультации маммолога.

Циклическая масталгия, как правило, является билатеральной и гормонозависимой. Она связана с менструальным циклом, сочетается с ДЗГЖ, может быть проявлением злокачественной опухоли грудной железы. Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) может увеличивать болевые ощущения.

Согласно последним данным, если заместительная гормональная терапия или прием КОК сопровождается масталгией, то у этих женщин выше риск РГЖ, особенно в постменопаузе. Таким образом, масталгия, которая служит предиктором опухолевого процесса в молочной железе, требует соответствующего лечения.

Наличие объемных образований в сочетании с масталгией требует проведения маммографии, УЗИ грудных желез и тонкоигольной аспирационной биопсии. По результатам обследования выделяют непролиферативные, пролиферативные без атипии и атипические гиперплазии. Относительный риск развития РГЖ увеличивается в 1,52 раза и в 5 раз при пролиферативных без атипии и атипических гиперплазиях соответственно.

 Грудная железа – гормоночувствительный и гормоноактивный орган, имеющий свою ароматазную систему (рис. 1). Эта система, с одной стороны, инактивирует эстрогены, поступающие в сыворотку крови, с другой – принимает участие в ароматизации ДГЭАС, ДГЭА, что особенно важно при наличии надпочечниковой андрогении у женщин в постменопаузе, так как служит фактором риска РГЖ.

 Именно поэтому стрессорная гиперандрогения является одним из ведущих факторов риска РГЖ у женщин в постменопаузе. Гормональная регуляция грудной железы представляет собой сложный физиологический процесс, в развитии которого принимают участие Т3, Т4, эстрогены, прогестерон, пролактин, инсулиноподобный фактор роста, кортизол, гормон роста. Один из ключевых гормонов, влияющих на состояние грудной железы, – прогестерон. Прогестерон, применяемый при ДЗГЖ, снижает активность эстрогенных рецепторов на ядерной мембране, увеличивает продукцию эстрадиол-конвертирующих энзимов, приводит к модуляции апоптоза клеток грудной железы за счет стимуляции С53-супрессора опухоли, модулированию митоонкогенных протоонкогенов, угнетению пролиферации ткани грудных желез. Перечисленные свойства прогестерона определяют целесообразность его применения у женщин репродуктивного возраста.

Среди гестагенных препаратов, применяемых для лечения масталгии, эффективным и безопасным является гель прогестерона – Прожестожель. Это препарат местного применения, который хорошо переносится пациентками, не вызывает фобий, оказывает стойкое анальгезирующее действие, не обладает системным влиянием на организм.

Кроме того, Прожестожель создает эффективную концентрацию прогестерона непосредственно в тканях грудной железы, уменьшает митотическую активность ее клеток. Эффективность применения Прожестожеля при циклической мастодинии, клинически проявляющейся в прогестероновую фазу менструального цикла, обусловлена:

• уменьшением отека за счет прямого и опосредованного антиэстрогенного действия на грудную железу (препятствует повышению проницаемости капилляров и уменьшает интенсивность циклического отека соединительно-тканной стромы);
• снижением активности ноцицептивной системы, повышая порог болевой чувствительности на уровне ЦНС, улучшая качество жизни;
• снижением чувствительности тканей к простагландинам, уменьшая болевые ощущения.

Из этого следует, что у женщин репродуктивного возраста гестагены оказывают позитивный эффект на функцию молочной железы.

В нашей клинике проведено исследование, в котором сравнивалась эффективность лечения фитопрепаратом (І группа) и фитопрепаратом с Прожестожелем (ІІ группа) у женщин, страдающих масталгией. По результатам проведенного исследования, регрессивная динамика среднего рангового индекса боли, согласно Мак-Гилловскому опроснику, через 3 мес. после лечения была в 2,8 раза выше в группе, получавшей дополнительно Прожестожель (рис. 1).

Согласно данным ВАШ: отмечалось шестикратное снижение выраженности болевого синдрома через 3 мес. терапии по сравнению с состоянием до лечения. Кроме того, влияние Прожестожеля на ноцицептивную систему способствовало уменьшению клинических проявлений предменструального синдрома у женщин позднего репродуктивного возраста. Таким образом, врачебная тактика при циклической масталгии заключается в отказе от курения, коррекции питания, применении прогестерона (Прожестожель) в виде местной терапии, агонистов ГнРГ, антиэстрогенов, дофаминергических препаратов, консультации маммолога.

При ациклической мастодинии рекомендуется отказ от курения, коррекция питания, применение нестероидных противовоспалительных препаратов, консультация маммолога.

Отдельный вопрос, который требует более детального обсуждения: масталгия на фоне применения гормональной контрацепции (ГК). До 40% женщин в первые 2–3 мес. страдают масталгией на фоне применения КОК, что может привести к дальнейшему отказу от терапии и неблагоприятным последствиям в виде нежелательной беременности и необходимости менять лечебную тактику. Задача врача – назначить в адаптационный период терапию, облегчающую это состояние, и предоставить возможность продолжить применение оральных контрацептивов. Накожные аппликации Прожестожеля позволяют повысить концентрации прогестерона непосредственно в тканях молочной железы.

Воздействуя на эпителий и сосудистую сеть, Прожестожель препятствует повышению проницаемости капилляров и уменьшает интенсивность циклического отека соединительно-тканной стромы молочных желез, не влияя при этом на уровень прогестерона в плазме крови. Лечебный эффект достигается непосредственно в органе-мишени. Быстрое купирование болевого синдрома повышает качество жизни женщин и способствует продолжению приема ГК.

 Следовательно, Прожестожель является эффективным средством для уменьшения и предотвращения симптомов нагрубания и болезненности молочных желез при приеме ГК, ПМС.

 При назначении ГК следует рекомендовать первые 2–3 мес. приема одновременно использовать трансдермальный гель Прожестожель на область молочных желез. Эта терапия показана для уменьшения побочных эффектов на ткань молочной железы и предотвращения прекращения приема ГК пациенткой. Преимуществом данного препарата является то, что он может назначаться как самостоятельно с целью лечения мастопатии, так и в сочетании с другими методами терапии, направленными на коррекцию различных гинекологических заболеваний.

По-прежнему обсуждаются риск РГЖ и его связь с приемом КОК. Согласно последним данным, применение КОК не ассоциируется с повышением риска РГЖ. Наличие мастодинии не должно быть причиной отказа от КОК, на сегодняшний день эту проблему можно решить.

  По материалам газеты
«Здоров'я України»