Педіатричний термін «Лихоманка невідомого походження» (ЛНП) в літературі має різні визначення. Згідно з різними дефініціями, тривалість ЛНП коливається від 5 до 21 дня. Однак підвищення доступності швидких діагностичних тестів скоротило період часу до того, за який стандартна етіологія ЛНП може бути розглянутою по суті. За поширеним на даний час визначенням, ЛНП в педіатрії – це лихоманка, яка триває протягом принаймні 8 днів, і в якої немає чіткої причини виникнення. Лихоманка в цьому контексті зазвичай визначається як температура тіла, яка перевищує 38,0 або 38,3°C), в залежності від типу визначення [1]. Зазвичай ЛНП є рідкісним проявом поширеного захворювання

ЛНП у дітей може мати різноманітні причини, вона може бути одним з проявів інфекційного, онколо­гічного, аутоімунного або генетичного захворювання, а також мати ятрогенне чи навіть штучне походження. Детальне вивчення анамнезу та ретельний медичний огляд можуть допомогти уточнити диференційний діагноз і провести відповідні лабораторні і рентгенографічні дослідження.

 

 Завдання 1.

Дівчинка 4 років, раніше здорова, надійшла до відділення невідкладної допомоги (НД) з лихоманкою, що тривала 7 днів, періодичним блюванням і болями в животі, а також діареєю без крові тривалістю 2 дні. Її сім'я емігрувала до США з Індії 12 днів тому.

Пацієнка була оглянута у пункті надання невідкладної допомоги і відділенні НД чотири рази з моменту дебюту захворювання. Історія її імунізації включала в себе щеплення всіма рекомендованими в Індії вакцинами, в тому числі проти гепатиту А і гепатиту В, і введення двох доз вакцини проти тифу, найближчим часом планувалась повторна вакцинація проти тифу.

При огляді основні показники життєдіяльності пацієнтки були в нормі. Дівчинка перебувала в задовільному стані, без ознак зневоднення. Відмічалась помірна болісність при пальпації у верхніх квадрантах живота.

Результати лабораторних досліджень виявили анемію легкого ступеня, помірну тромбоцитопенію, паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення рівня С-реактивного білка (CРБ) і помірне підвищення рівня трансаміназ. З крові та калу виділено мікроорганізм, що зображений на рис. 1.

Який з наступних варіантів є найбільш імовірною причиною симптомів цієї пацієнтки?

  1. Малярія.
  2. Гепатит В.
  3. Гепатит А.
  4. Інфекція Salmonella enterica, підвид Enterica, серовар Typhi.
  5. Інфекція Escherichia coli.

(відповідь – у кінці матеріалу)

 

Завдання 2.

Шестирічний хлопчик спрямований до лікарні з приводу лихоманки тривалістю 9 днів і болів у зовнішній ділянці лівого стегна, які з'явились вранці останнього дня.

Протягом даного захворювання він вже був оглянутий лікарем і отримував антибіотикотерапію з приводу гострого середнього отиту, яка не призвела до нормалізації температури тіла. У пацієнта з'явився біль у лівому коліні, після чого наступного дня його спрямували до відділення невідкладної допомоги для оцінки стану.

Результати медичного огляду і рентгенографії кісток тазу, стегна, коліна і великої/малої гомілкової кістки відповідали нормі, проте результати лабораторних аналізів показали підвищені рівні маркерів запалення в крові (див. табл. 1). Була виконана магнітно-резонансна томографія (МРТ) лівого коліна, яка теж не показала ніяких ознак запалення.

Через кілька днів, незважаючи на те, що результати досліджень знаходилися у межах норми, лихоманка у пацієнта продовжувалась і рівень маркерів запалення залишався підвищеним. Посів крові не показав росту жодних мікроорганізмів. Було виконано МРТ тазу і всієї лівої нижньої кінцівки. Як стало відомо, вдома у пацієнта тримали котів.

На МРТ тазу (рис. 2) видно мульти­фокальний остеомієліт, з ознаками септичного ураження лівого крижово-клубового зчленування (тонка стрілка) і пов'язаний з ним абсцес (розміром 2,4 см) і міозит паравертебральних м'язів (товста стрілка). Після проведення МРТ, ретельний огляд опорно-рухового апарату показав чутливість крижово-клубового зчленування при надавлюванні збоку, хоча у пацієнта зберігався повний діапазон рухів у тазостегновому суглобі і нормальна хода. Пацієнту було зроб­лено відкриття і дренування абсцесу зліва в параспінальній області і в області лівої клубової кістки. Результати рутинного посіву на бактеріальні культури були негативними, але дані полімеразної ланцюгової реакції підтвердили причину виникнення симптомів у пацієнта, з верифікацією типу мікроорганізму за даними серологічних досліджень.

Який з наступних варіантів збудника є найбільш імовірним?

  1. Staphylococcus aureus.
  2. Стрептокок групи А.
  3. Kingella kingae.
  4. Salmonella.
  5. Bartonella henselae.

(відповідь – у кінці матеріалу)

 

 

Завдання 3.

14-річний хлопчик надійшов до свого сімейного лікаря з болем у правому коліні, який тривав до цього 8 днів, і інтермітуючою лихоманкою. При ходінні він накульгував, але в іншому почувався добре. Пацієнт заперечував будь-які травми в минулому. Результати фізикального обстеження показали незначний набряк і нагрівання шкіри над правим коліном, чутливість при пальпації дистального відділу стегнової кістки, а також нездатність повністю розігнути коліно через біль. Оглядові рентгенограми правого колінного суглоба показали наявність незначної кількості випоту в суглобі (стрілка) з набряком м'яких тканин. Кісткові аномалії виявлені не були (рис. 3).

 

Який з варіантів є найбільш підходящим наступним кроком у веденні пацієнта?

  1. Визначення рівнів маркерів запалення в сироватці.
  2. Рентгенографія контралатерального колінного суглоба.
  3. МРТ колінного суглоба.
  4. Аспірація випоту колінного суглоба.
  5. Спрямування хворого до орто­педа.

(відповідь – у кінці матеріалу)

 

Завдання 4.

Картина симптомів пацієнта викликає побоювання з приводу можливого септичного артриту або остеомієліту, а також злоякісних новоутворень і ревматологічних захворювань. Відповідно, були проведені лабораторні дослідження, їх результати показані на табл. 2.

Який з варіантів діагностичного дослідження є найбільш підходящим для наступного виконання?

  1. Аспірація випоту колінного суглоба
  2. Розріз і дренування дистального відділу стегнової кістки
  3. Біопсія кісткового мозку
  4. Остеосцинтиграфія
  5. Біопсія дистального відділу стегнової кістки

(відповідь – у кінці матеріалу)

 

ВІДПОВІДІ

 

Завдання 1.

Відповідь:     D. Salmonella enterica, підвид Enterica, серовар Typhi.

 

Черевний тиф викликається інфікуванням крові і шлунково-кишкового тракту S. enterica, підвид Enterica серовар Typhi (черевний тиф) або S. enterica підвид Enterica серовар Paratyphi А, В або С (паратиф). Перебіг хвороби у людини виглядає як тяжке системне захворювання з лихоманкою і болем в животі, з дебютом на 5–21-й день після потрапляння збудника в організм через заражену їжу або воду. Класичні прояви включають відносну брадикардію або розлади серцевого ритму з підвищенням температури тіла і неяскравими плямами кольору лосося на тулубі і животі («тифова розеола»). Додаткові симптоми можуть включати діарею або закреп, гепатомегалію, кишкову кровотечу, перфорацію і неврологічні порушення. За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), у  світі щороку реєструються 16–33 мільйонів випадків черевного тифу, які призводять до 500 000–600 000 смертей. У Сполучених Штатах щорічно фіксується приблизно 200–300 випадків цього захворювання, більшість з яких виникає під час поїздки в ендемічні райони (вказані на малюнку). При відвідуванні таких районів ВООЗ рекомендує використовувати вакцину від тифу [2].  Цей випадок підкреслює важливість отримання інформації у пацієнтів з ЛНП про деталі їхніх поїздок.

 

Завдання 2.

Відповідь:      E. Bartonella henselae.

 

Хвороба котячої подряпини або бартонелльоз викликається інфекцією B. henselae або, рідше, Bartonella quintana. Коти служать природним резервуаром для цих мікроорганізмів, і в більшості випадків хвороба котячих подряпин виникає внаслідок подряпин або укусів котів або укусів бліх. Зазвичай захворювання обмежується самовиліковною регіональною лімфаденопатією, але воно може поширюватись і в нетипові місця, зокрема печінку, селезінку, очі, центральну нервову систему, а також опорно-руховий апарат. В одному дослідженні бартонелльоз виявився третьою за поширеністю інфекційною причиною ЛНП у дітей [3]. Його ймовірність слід розглядати в будь-якому випадку тривалої лихоманки у дитини, особливо у дітей, які ймовірно перебувають у контакті з котами. Ретельний збір анамнезу, який враховує всі попередні або поточні контакти з тваринами, може допомогти встановити причину ЛНП.

 

Завдання 3.

Відповідь:            A. Визначення рівнів маркерів запалення в сироватці (див рис. 2).

 

Завдання 4.

Відповідь:    С. Біопсія кісткового мозку.

Відповідь:    С. Біопсія кісткового мозку.

Результати аналізу крові демонструють значний лейкоцитоз з аномально високою присутністю незрілих лейкоцитів (бластних клітин) в периферичному кровообігу. Високий рівень лактатдегідрогенази вказує на підвищену швидкість оновлення клітинної популяції. Підвищені титри сечової кислоти в цій ситуації передбачають наявність лізису пухлини.

Дані біопсії кісткового мозку (як показано на ілюстрації) свідчать про його гіперплазію з дифузною лейкемічною інфільтрацією, що вказує на гостру мієлоїдну лейкемію. Гострий лейкоз є найбільш поширеною формою раку у дітей. Його початкові прояви можуть бути неспецифічними і включати в себе лихоманку, відчуття загального нездужання, болі в опорно-руховому апараті, лімфаденопатію, гепатоспленомегалію і кровотечі. Підтримка високого рівня лікарської настороженості щодо цього стану може полегшити швидку діагностику і початок належної терапії.