Введение

В июне 2015 года опубликовано обновленное руководство Centers for Disease Control and Prevention (CDC) "Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015" по диагностике и лечению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Этот документ явился результатом обсуждения руководства 2010 года по данным заболеваниям на встрече в Атланте специалистов в области ИППП. Одними из основных тем нового руководства являются рекомендации по альтернативным схемам лечения гонококковой инфекции, использование методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), к которым относится и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), для диагностики трихомониаза, альтернативные варианты лечения остроконечных кондилом, роль Mycoplasma genitalium (M. genitalium) в развитии уретритов, цервицитов и последствий, связанных с лечением, обновление рекомендаций по вакцине против вируса папилломы человека (ВПЧ), необходимость ежегодного тестирования на вирус гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов, обновление рекомендаций по диагностическому алгоритму уретритов, алгоритмы лабораторного тестирования для выявления повторного инфицирования.

Руководство содержит современные подходы к диагностике и лечению данной группы инфекционных заболеваний, которые играют ключевую роль в репродуктивном здоровье мужчин и женщин.

О роли M. hominis и U. urealyticum в развитии воспалительных процессов много написано и основная позиция – это условные патогены, которые при определенных условиях и клинически значимых количествах могут приводить к развитию воспалительного процесса. В отличие от данных представителей семейства, M. genitalium, наоборот, сегодня признана абсолютным патогеном, который необходимо рассматривать как самостоятельный этиологический фактор развития в первую очередь персистирующих, рецидивирующих уретритов у мужчин и цервицитов у женщин. Наличие данного возбудителя требует специфического лечения с учетом возможности развития макролидной резистентности. В данной статье мы остановимся на рекомендациях CDC по диагностике и лечению данного возбудителя.

Впервые M. genitalium была выделена Tully J. G. и Taylor-Robinson D. у мужчины с негонококковым уретритом (НГУ) в 1980 г. Благодаря развитию возможностей лабораторной диагностики в обнаружении данного возбудителя современная статистика выявляемости M. genitalium при различной патологии у мужчин следующая:

  • в 15–29% случаев НГУ;
  • в 20–25% случаев нехламидийного НГУ;
  • в 30% случаев персистирующего или рецидивирующего течения уретритов у мужчин – практически каждый третий мужчина с данной патологией инфицирован M. genitalium.

Отмечается, что данный возбудитель более часто выявляется, чем N. gonorrhoeae, но менее часто, чем C. trachomatis. Зачастую M. genitalium выделяется как самостоятельная инфекционная причина, коинфекция с C. trachomatis встречается нередко. И хотя существуют четкие данные о M. genitalium как этиологическом факторе уретритов у мужчин, остается до конца не установленной связь между инфицированием данным возбудителем и развитием мужского бесплодия или поражения других отделов аногенитальной обсласти.

Сейчас активно проводятся исследования для установления, является ли M. genitalium причиной развития эпидимита или нет, т. к. данный микроорганизм выявляется в низком проценте случаев при данной патологии. Аналогичные данные сейчас имеются относительно инфицирования прямой кишки с развитием клиники проктитов.

Патогенетическая роль M. genitalium в равитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин менее значительна по сравнению с мужчинами. На сегодняшний день согласно данным различных исследований, M. genitalium выявлена во влагалище, шейке матки, эндометрии. У женщин инфицирование данным микроорганизмом протекает ассимптомно, что осложняет возможности своевременной диагностики и лечения. Статистика выявления M. genitalium у женщин следующая:

  • в 10–30% случаев цервицитов;
  • в 10% (2–22%) случаев ВЗОМТ.

Исследователи отмечают, что данный возбудитель достоверно чаще выявлялся у женщин с цервицитом по сравнению с теми, у кого данного клинического синдрома нет. Согласно данным целого ряда исследований, при ВЗОМТ M. genitalium была выявлена в шейке матки и эндометрии чаще, чем у женщин с отсутствием ВЗОМТ. В экспериментах на приматах была продемонстрирована этиологическая значимость в развитии эндосальпингита после иннокуляции данного микроорганизма, что является подтверждением мнения о возможной роли M. genitalium в развитии ВЗОМТ. В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что инфицирование M. genitalium увеличивает риск развития постабортного ВЗОМТ, однако в других исследованиях была выявлена низкая распространенность (менее 5%). Несмотря на данные результаты, в руководстве указывается, что необходимо признать возможную роль инфицирования M. genitalium в развитии ВЗОМТ, хотя распространенность данного этиологического фактора ниже по сравнению с C. trachomatis.

Целый ряд исследований, направленных на выявление серологических маркеров инфицирования, показали более высокую частоту выявления антител к M. genitalium у женщин с трубным фактором бесплодия. Однако, требуются дополнительные исследования. В развитии патологии беременности установлен высокий риск преждевременных родов при инфицировании M. genitalium.

 

Краткая характеристика возбудителя

Этот абсолютный патоген относится к широко распространенному семейству Мусоplasmataceae, входящему в порядок Mycoplasmatales класса Mollicutes. Представители данного семейства имеют ряд особенностей, которые определяют сложности их лабораторной диагностики: размеры клеток микоплазм составляют 0,3–0,8 мкм, средний диаметр 0,42 мкм – это самые мельчайшие свободно живущие прокариоты, которые обычно паразитируют на клеточных мембранах эукариот. M. genitalium имеет самую маленькую величину генома (580 т. п. н.) из всех микоплазм и других самореплицирующихся микроорганизмов, колбообразную форму и суженную концевую часть.

 

Диагностика инфекции, вызванной
M. genitalium

Возможности лабораторной диагностики M. genitalium полностью определены характерными особенностями данного микроорганизма, в первую очередь, его очень малыми размерами. Если говорить о культуральных методах, то процесс роста может занимать до 6 месяцев. В мире существует всего несколько лабораторий, которые проводят данное исследование, что определяет минимальные возможности для клиницистов использовать этот метод в практической деятельности для выявления этиологического фактора заболеваний.

Широкое внедрение методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) значительно увеличило диагностические возможности обследования пациентов с клиникой воспалительных заболеваний аногенитальной области для выявления данного возбудителя.

Выявление M. genitalium методами МАНК возможно в различных биологических жидкостях: первой порции утренней мочи, соскобе из уретры, влагалища, цервикального канала, биопсийном материале эндометрия. Наиболее распространенным методом МАНК на сегодня являются методы полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые позволяют с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью выявлять возбудитель.

Обследование пациентов для исключения M. genitalium необходимо проводить в случаях:

  • в первую очередь, при персистирующих, рецидивирующих уретритах;
  • у женщин в случаях персистирующих, рецидивирующих цервицитов и ВЗОМТ.

Одной из причин включения M. genitalium в перечень обследования при клинике данных заболеваний являются особенности лечения данного возбудителя.

 

Лечение

Учитывая, что у M. genitalium отсутствует клеточная оболочка, антибиотики, действие которых направлено на нарушение процессов биосинтеза клеточной оболочки микрорганизма (β-лактамазы, включая пенициллин и цефалоспорины) будут неэффективны. Лечебная тактика, выбор антибиотика и длительность приема зависят от заболевания.

 

Лечение M. genitalium при уретритах и цервицитах

При уретритах и цервицитах 7-дневный курс доксициклина, рекомендованный мировыми руководствами, в большинстве случаев будет неэффективен в случаях инфицирования M. genitalium. Прием 1 г азитромицина однократно значительно эффективнее, чем прием доксициклина (по результатам двух рандомизированных исследований эффективности лечения уретритов). Однако, необходимо принимать во внимание, что M. genitalium может формировать макролидную резистентность. Согласно последним данным, уровень эффективности такой схемы лечения однократной дозой азитромицина составляет только 40%. Это связано, с одной стороны, с возможным наличием резистентности к макролидам.

С другой стороны, у части пациентов после приема однократной дозы формируется макролидная резистентность M. genitalium и назначение впоследствии в случаях упорного и рецидивирующего течения более длительного курса лечения азитромицином (500 мг в первый день и по 250 мг еще 4 дня) неэффективно.

По некоторым данным прием изначально данной схемы имеет более высокую эффективность. Это определяет необходимость наличия данных об инфицировании M. genitalium перед стартом лечения.

На этом особый акцент делается в руководстве “European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections 2010», International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), обновление которого проведено в 2015 г.

Рекомендация гласит: для определения объема и длительности терапии при наличии инфицирования Chlamydia trachomatis необходимо исключение других представителей ИППП, в первую очередь M. genitalium (уровень доказательности С) для возможности определиться со схемой назначения азитромицина (однократная доза или 5 дневный курс).

В рекомендациях по лечению M. genitalium руководства «Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015» отмечено, что моксифлоксацин (400 мг в день, 7, 10 или 14 дней) показал свою эффективность в лечении заболеваний, вызванных M. genitalium и у мужчин, и у женщин, в том числе в случаях неэффективности предыдущего лечения макролидами. В случае назначения моксифлоксацина как препарата первой линии эффективность лечения составляет 100% (как отмечается в руководстве).

 

ВЗОМТ

Рекомендованные на сегодняшний день препараты и их схемы приема, к сожалению, неэффективны в отношении M. genitalium. Поэтому клиницист может заподозрить инфицирование данным возбудителем в ситуациях, когда не отмечается положительная динамика лечения ВЗОМТ по традиционным схемам лечения через 7–10 дней. Если есть возможность лабораторного тестирования для выявления M. genitalium, оптимально провести тестирование до начала старта терапии и в случае наличия инфицирования назначать моксифлоксацин по 400 мг 14 дней. Согласно исследованиям, данный курс эффективен для полной элиминации возбудителя.

 

Выводы

В случаях упорного или рецидивирующего течения уретритов у мужчин, цервицитов и ВЗОМТ у женщин рекомендовано пациентов обследовать на инфицирование M. genitalium. Оптимальным методом лабораторной диагностики для выявления данного возбудителя признаны методы МАНК (ПЦР как один из методов). Биологическим материалом для тестирования может быть:

  • первичная порция утренней мочи (особенно у мужчин);
  • урогенитальный соскоб;
  • биопсийный материал эндометрия.

У ассимптомных пациентов (согласно руководству) данное обследование нецелесообразно.

 

Литература

  1. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015, Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report, Recommendations and Reports / Vol. 64 / No. 3, June 5, 2015.
  2. Lanjouw E, Ossewaarde JM, Stary A, Boag F, van der Meijden WI. European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections, 2010. Int J STD AIDS. 2010, Nov; 21(11): 729-37.