В зимний период для каждого педиатра становится особо актуальным вопрос эффективного лечения острых респираторных инфекций (ОРИ), поскольку маленькие пациенты именно с этой проблемой составляют львиную долю всех посетителей поликлиники.

Сезонный всплеск заболеваемости гриппом и другими респираторными инфекциями, а также высокая частота осложнений инициируют поиск специалистами наиболее радикальных лекарственных средств, способных эффективно и в короткие сроки поставить ребенка на ноги. Наряду с этиотропным лечением, в комплекс медикаментов, используемых при лечении ОРИ, входят препараты, помогающие решить проблему ринита. Целью настоящей публикации является освещение вопросов лечебной тактики врача-педиатра в случае ринита, сопутствующего ОРИ.

 

Ринит – одно из типичных клинических проявлений острой респираторной инфекции.

Более 300 видов вирусов являются этиологическими агентами ОРИ. Чаще всего это такие возбудители, как вирусы гриппа, парагриппа, аденовирус, респираторно-синтициальный вирус (РСВ), риновирус. Также не следует забывать, что на сегодняшний день нередко причиной ОРИ становятся внутриклеточные возбудители — хламидии и микоплазмы, а также вирусы группы герпеса, и другие возбудители — легионеллы и бокавирусы. Все они способны стать причиной эпидемии, особенно в детских организованных коллективах.

Нередко заболевания вирусной и внутриклеточной этиологии сопровождаются активацией эндогенной микрофлоры (Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, S. viridans) либо присоединением грамотрицательных возбудителей типа H. influenzae, Moraxella catarrhalis. Это приводит к развитию осложнений — инфекций верхних дыхательных путей, способствующих возникновению острых и хронических заболеваний лор-органов (синуситов, тонзиллитов, отитов, аденоидитов), лечение которых может требовать даже применения хирургических методов. Такому развитию событий особенно подвержены дети раннего, пубертатного возраста и часто болеющие дети. Это связано с особенностями развития иммунной системы и состоянием защитных функций лимфоглоточного кольца у этой категории детей, делающими их более восприимчивыми к инфекции.

Острый ринит — это своеобразная защитная реакция слизистой оболочки полости носа, которая является первым барьером на пути проникновения воздушно-капельной инфекции. Первыми вестниками ринита являются заложенность носа, першение и затруднение носового дыхания. Затем появляются выделения из носа. Как только ребенок начинает дышать ртом, его нижние дыхательные пути (трахея, бронхи) становятся беззащитными. Поэтому нельзя оставлять заложенность и выделения из носа без внимания. Если своевременно не принять меры и пустить на самотек это состояние, проблемы начинают нарастать как снежный ком.

Простудному заболеванию часто сопутствует неприятная тяжесть в голове или головная боль, причиной которых является не только интоксикация, но и нарушение венозного кровотока. В условиях, когда нарушается носовое дыхание, появляются признаки нарушения венозного оттока от черепа, что приводит к отечности лица, век и головной боли. Известно, что соустья всех околоносовых пазух открываются в полость носа. И если в полости носа отек, то соустья закрываются, нарушая вентиляцию пазух. Создается отрицательное давление, слизистая оболочка еще больше начинает отекать, внутри пазухи появляется секрет, а поскольку околоносовые пазухи нестерильны, то создаются условия для развития гнойных процессов. Эта ситуация более вероятна, если есть еще патология в глотке или полости рта, например хронический тонзиллит или кариозные зубы. Все это создает предпосылки для активизации условно патогенной бактериальной флоры и повышает риск развития осложнений (синуситы, евстахиит, средний отит).

Особенно тяжело ситуацию с нарушением носового дыхания переносят дети раннего детского возраста: у них, как правило, возникают сложности с сосанием, нарушается аппетит и сон.

 

Не оставлять заложенность носа без внимания!

Таким образом, обязательно следует помнить, что, как только появляются первые признаки ринита, непременно необходимо остановить этот процесс, чтобы предупредить развитие всей вышеупомянутой патологической цепочки.

Носовые раковины покрыты мукоцилиарным эпителием, который выделяет особый муконазальный секрет. Благодаря этому воздух, попадающий в носовую полость, не контактирует напрямую со слизистой оболочкой, что защищает респираторный тракт от инфекции. Непрерывная работа ресничек обеспечивает эвакуацию слизи; если этот процесс нарушается, создаются условия для развития гнойного воспаления.

Основные шаги на пути эффективного лечения насморка заключаются в следующем:

  1. Механическое удаление слизи из носовой полости.
  2. Нормализация работы мукоцилиарного аппарата с целью улучшения оттока слизи из носовой полости и придаточных пазух носа.
  3. Уменьшение отека слизистой оболочки.

Как можно этого достичь? Во-первых, научить ребенка правильно сморкаться: прочищать каждую ноздрю по очереди, одновременно прижимая другую большим пальцем к носовой перегородке. Делать это необходимо каждый раз, перед тем как закапать нос. Если ребенок сам сморкаться еще не может, то регулярно удалять слизь с помощью специальных назальных аспираторов.

Во-вторых, необходимы назальные препараты, компоненты которых механически удаляют возбудителя, разжижают слизь и снимают отек.

 

Элиминационная терапия

Как один из наиболее эффективных методов профилактики и лечения ОРИ себя зарекомендовала элиминационная терапия. Она способствует уменьшению количества вирусов на слизистой оболочке, а также препятствует их внедрению в клетки. Тем самым элиминационная терапия останавливает заболевание в самом его начале, предотвращая дальнейшее развитие патологического процесса.

Эффективность элиминации напрямую зависит от размера частиц, используемых для промывания. Чем меньше размер капель, тем больше площадь их соприкосновения со слизистой оболочкой и тем больше вирусов и бактерий элиминируется. Самый маленький размер капель удается получить, используя новейшую систему распыления – спрей Маример. По данным гранулометрии, размер микрокапель спрея Маример составляет от 2 до 20 мкм, что в 20 раз меньше обычных спреев. Именно такой размер аэрозольных частиц обеспечивает воздействие на все отделы верхних воздухоносных путей, в том числе в зонах верхних и средних носовых раковин, а также носоглотки.

Микрокапли спрея Маример представляют собой микронизированный изотонический раствор морской воды, добываемой в экологически чистой, контролируемой двумя независимыми международными организациями зоне на севере Франции. Двойная ультрафильтрация, применяемая при производстве спрея Маример, обеспечивает стерильность препарата и позволяет сохранить все богатство сбалансированного комплекса минеральных солей и микроэлементов океана.

Благодаря богатому химическому составу (хлоридам, натрию, магнию, кальцию, калию, фтору, меди, марганцу и другим) препарат Маример обладает широким спектром фармакологического действия. Так, выявлено, что входящие в состав спрея Маример микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектами, участвуют в процессах регенерации; магний обладает мембраностабилизирующим действием, марганец нормализует иммунную реактивность и снижает выраженность аллергических реакций.

Микроэлементы, входящие в состав препарата Маример, улучшают функцию мерцательного эпителия, что повышает резистентность слизистой оболочки носа по отношению к патогенным вирусам и бактериям

Препарат выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц по 5 мл для детей с первых дней и спрея для взрослых. Маример вводится интраназально. В баллонах, содержащих спрей, раствор морской воды и инертный газ под давлением разделены водо-газоупорной мембраной, которая обеспечивает стабильность состава и свойств в течение всего срока годности, предотвращает попадание воздуха или пропеллента в раствор, а при ирригации – на слизистую оболочку и в воздухоносные пути. Таким образом, сохраняется распыление спрея в течение всего срока пользования и создается максимально полное орошение.

Микродиффузная система распыления спрея Маример обеспечивает глубокое и мягкое орошение слизистой оболочки носа, чему способствует мягкое влияние микроэлементов.

Все эти уникальные свойства позволяют применять препарат Маример как в составе комплексной терапии ОРИ, так и с профилактической целью в период эпидемий.

 

Назальные деконгестанты

В комплексное лечение детей с ОРИ должны своевременно включаться средства, уменьшающие отек слизистой носа — деконгестанты. Они не только купируют клинические проявления ринита, но и снижают риск развития возможных осложнений.

Различают системные и местные (топические) деконгестанты. В качестве системных деконгестантов используется фенилэфрин, который входит в состав многих комбинированных безрецептурных лекарственных средств «от простуды». Следует обратить внимание на то, что фенилэфрин разрешен к применению у детей только старше 12 лет, поэтому в педиатрической практике его использование ограничено.

Что касается местных деконгестантов, то в последние годы при ОРИ практически не применяют препараты, содержащие адреналин и эфедрин, а отдают предпочтение имидазолинам. К ним относятся препараты, включающие оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, инданазолин и нафазолин. Терапевтический эффект этой группы лекарственных препаратов обусловлен активацией a-адренорецепторов сосудов слизистой оболочки носа, что приводит к назальной вазоконстрикции. Благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек слизистой оболочки, снижается уровень назальной секреции, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, что приводит к нормализации в них давления. При этом улучшается носовое дыхание и купируются основные симптомы ринита. Кроме того, уменьшение отека слизистой оболочки в области глоточного устья слуховой трубы способствует адекватной аэрации среднего уха.

В зависимости от продолжительности сосудосуживающего эффекта выделяют препараты короткого, среднего и длительного действия. Сосудосуживающий эффект производных нафазолина, тетризолина, инданазолина непродолжителен (не более 4–6 часов), что требует их более частого (до 4 раз в сутки) использования. Установлено, что среди всех назальных деконгестантов эти препараты оказывают наибольшее токсическое действие на клетки реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа. Поэтому в последние годы у детей они используются все реже.

К назальным деконгестантам средней продолжительности действия (до 8–10 часов) относятся производные ксилометазолина. Эти препараты не рекомендованы для применения у новорожденных, младенцев и детей первых 2 лет жизни.

На сегодняшний день рекомендуется использовать у детей местные назальные сосудосуживающие препараты только длительного действия

Производные оксиметазолина относятся к пролонгированным топическим сосудосуживающим препаратам, продолжительность действия которых сохраняется на протяжении 10–12 часов. Такая длительность действия позволяет эффективно купировать отек слизистой носа и способствует нормализации ночного сна. Сравнительные исследования деконгестантов показали, что через 8 часов после применения сосудосуживающих короткого действия, прежде всего нафазолина, наблюдается возвратный отек слизистой, в то время как при использовании сосудосуживающих длительного действия (оксиметазолина) подобных побочных явлений не наблюдалось. Поэтому на сегодняшний день целесообразно использовать деконгестанты только длительного действия.

 

Препараты оксиметазолина при применении в рекомендованных дозах не нарушают мукоцилиарный клиренс

 

Установлено, что терапевтическая эффективность оксиметазолина достигается в более низких концентрациях, чем у других сосудосуживающих средств. Благодаря этому были созданы лекарственные формы оксиметазолина в низкой концентрации (0,01%), применение которых эффективно у новорожденных и детей грудного возраста. К таким лекарственным средствам относится препарат Називин, который производится в Германии.

Хочется особо отметить, что Називин — это препарат от насморка, специально разработанный для детей, поскольку при его создании немецкие фармацевты учитывали все особенности и потребности ребенка в препаратах от насморка. Новорожденным Називин 0,01% назначают по 1 капле в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки, а с пятой недели — по 1–2 капли в каждый носовой ход 2–3 раза в сутки. У детей старше 1 года и у дошкольников (до 6 лет) рекомендуется использовать Називин 0,025%, при этом концентрация препарата в 2 раза ниже, чем у остальных местных деконгестантов, рекомендованных к применению у детей с 2 до 6 лет. У детей школьного возраста используется Називин 0,05%.

Важно помнить, что у детей, особенно раннего возраста, несмотря на местный способ применения, использование топических деконгестантов может сопровождаться развитием системных нежелательных эффектов. Нарушения рекомендуемого режима дозирования (увеличение разовых доз или частоты использования) могут привести к передозировке с развитием таких серьезных патологических состояний, как гипотермия и угнетение ЦНС, вплоть до развития комы. Аналогичные клинические проявления отмечаются и при случайном оральном приеме данных препаратов. Поэтому местные деконгестанты, как и все другие лекарственные средства, необходимо хранить в местах, недоступных для детей, а их использование должно строго регламентироваться. При этом врач, назначая ребенку эти препараты, должен обязательно предупредить родителей о недопустимости превышения разовых доз и более частого введения препарата.

При создании препарата Називин производителем были учтены все эти обстоятельства, поэтому для того, чтобы было удобно использовать Називин у детей первого года жизни, упаковка 0,01% содержит градуированную пипетку анатомической формы, которая позволяет точно отмерять необходимое количество препарата и не травмирует нежную слизистую.

 

От исследования к практике

Заслуживают внимания также результаты открытого рандомизированного сравнительного исследования клинической эффективности и безопасности нового метода топической терапии ОРВИ, основанного на комбинации микрокапельного промывания полости носа препаратом Маример с последующим введением сосудосуживающего препарата — Називин. Эта комбинация позволила объединить элиминационный эффект спрея Маример, включающий механическое удаление вирусов со слизистой оболочки носа, с сосудосуживающим действием препарата Називин с тем, чтобы оказать максимально возможное лечебное воздействие, затормозить прогрессирование ОРВИ и сократить сроки выздоровления. В ходе этого исследования было доказано, что сроки лечения ОРВИ при применении комплексного метода (Маример+Називин) сокращаются на 35%.

Називин — это препарат от насморка, специально разработанный для детей

Проблема ОРИ в детском возрасте остается актуальной не только из-за их частоты, но и в связи с необходимостью пересмотра и оптимизации лечебной тактики. Использование микрокапельного промывания слизистой носа препаратом Маример в комбинации с сосудосуживающим препаратом Називин позволяет достичь значительного эффекта за счет сокращения сроков лечения и снизить частоту развития побочных и нежелательных явлений, предотвратить развитие обострений и осложнений.