Органоспецифические стволовые/прогениторные клетки и сахарный диабет

Знания, не рожденные опытом,

матерью всякой достоверности,

бесплодны и полны ошибок.

Леонардо да Винчи

Прежде чем начать разговор о диабете и его лечении с помощью стволовых клеток, обратимся к официальному сайту клинических испытаний Национального Института Здоровья США ClinicalTrials.gov.

На день написания этой статьи было зарегистрировано 186 клинических испытаний эффективности стволовых клеток в лечении сахарного диабета как первого, так и второго типа. На первой же странице, где представлены названия и статус клинических испытаний, из 7 завершенных исследований, результаты поданы только в 1 случае. Открываем эти результаты…

Обследовано 2(!) человека, испытания прерваны из-за отсутствия какой-либо эффективности… Следующая страница: одно клиническое испытание прервано, статус остальных либо неизвестен, либо информации о результатах нет… Далее – куча исследований прекращено до их завершения либо отозвано, а еще одно, результаты которого все же были опубликованы, не показало никаких статистически значимых результатов.

Конечно, на этом сайте представлены только открытые испытания, да и то не все из проведенных или проводимых в разных странах мира, но… стоит хотя бы задуматься, а почему так происходит? Все просто: проведение клинических испытаний – путь к официальной коммерциализации лечения стволовыми клетками. А многие биотехнологические компании даже и не ставят цель их завершить. Зачем? Под прикрытием клинических испытаний можно проводить лечение за деньги, мотивируя это критериями исключения и личным желанием пациента, который не может попасть в испытание из-за того, что эти самые критерии исключения у него находят… Это я к вопросу о «доказательной» медицине…

Какие именно стволовые клетки пытались и пытаются использовать сегодня для лечения сахарного диабета первого типа? Да практически все их виды, вплоть до стволовых клеток волосяных фолликулов, стромальной клеточной фракции подкожного жира и плаценты. Первый «стволовой навал» на диабет был связан с тем, что стало известно о способности мезенхимальных стволовых клеток угнетать аутоиммунную агрессию.

Раз диабет первого типа – заболевание аутоиммунное, значит мезенхимальные стволовые клетки способны его вылечить… Увы, не тут-то было! Кратковременное снижение уровня глюкозы крови сменялось вынужденным увеличением дозы инсулина из-за последующей прогрессирующей гипергликемии. Я наблюдал таких пациентов после лечения мезенхимальными стволовыми клетками… Любые новые биотехнологии на них уже не оказывают никакого влияния – полная рефрактерность на фоне минимального уровня С-пептида (маркер продукции инсулина поджелудочной железой)!

Второй этап борьбы с диабетом был связан с выращиванием «в пробирке» бета-клеток или целых островков Лангерганса. Затем их вводили самыми разными путями пациенту, в организме которого они благополучно уничтожались аутоагрессивными Т-лимфоцитами, естественно, без какого-либо значимого клинического эффекта.

После этого начались попытки защиты таких клеточных трансплантатов с помощью специальных капсул, которые пропускают инсулин, но блокируют контакт цитотоксических лимфоцитов с бета-клетками. Идея была неплохой, но не физиологичной. Лишенные какой-либо регуляции бета-клетки выбрасывали инсулин в кровь по принципу «все или нечего», так как реагировали только на одном гуморальном уровне – на повышение содержания глюкозы в крови. Естественно, что гипергликемия в этом случае сменялась тяжелой гипогликемией.

Пока ничего не дали и попытки генетической модификации аутологических стволовых клеток. Сложнейшие методы «обучения» Т-лимфоцитов пациента не реагировать на собственные бета-клетки, которые основаны на контакте лимфоцитов больного с иммобилизованными стволовыми клетками пуповинной крови, дают неплохой, но временный результат. А стоимость этого лечения такая, что вряд ли будет доступной всем диабетикам. Тем более, что процедуру «обучения» Т-лимфоцитов нужно повторять достаточно часто.

Получается, что стволовые клетки оказались бессильны в борьбе с инсулин-зависимым диабетом? Не совсем так… Кое-что они все-таки могут.

В технологии лечения сахарного диабета первого типа достаточно эффективными оказались органоспецифические прогениторные клетки фетальной поджелудочной железы. Сначала необходимо индуцировать иммунологическую толерантность к ним, поскольку такие клетки – аллогенные (чужеродные), а значит, обязательно будут атакованы иммунной системой реципиента. Это достигается введением больших доз гематопоэтических стволовых клеток, генетически идентичных клеткам донорской поджелудочной железы. Затем трансплантируются клетки поджелудочной железы вместе с нейробластами. Это нужно для ускорения процесса симпатической иннервации донорских бета-клеток, который обычно происходит в период внутриутробного развития и необходим для создания нормальной архитектуры островков Лангерганса и функционального созревания альфа- и бета-клеток поджелудочной железы.

Дальше начинается самое сложное… Проблема в том, что донорские клетки начинают производить инсулин еще до того, как получат полную иннервацию и войдут в систему тонкой регуляции секреции инсулина, основанной на многочисленных эндокринных и паракринных связях. В этот период они тоже функционируют по принципу «все или ничего». Поэтому кривая содержания сахара в крови в течение месяца после трансплантации прогениторных клеток выглядит как совокупность пиков гипергликемии и «провалов» в гипогликемию.

В этот период необходим строжайший постоянный контроль за концентрацией в крови глюкозы, что дает возможность своевременно провести коррекцию дозы экзогенного инсулина. Затем уровень глюкозы постепенно стабилизируется и можно начинать снижение дозы инсулина. Не всех больных удается сделать полностью инсулин-независимыми, но у всех пациентов доза инсулина снижается до минимальной.

Французы обещали в феврале этого года выпустить портативный аппарат, который способен сам рассчитать дозу инсулина по содержанию глюкозы во внеклеточной жидкости и тут же автоматически ввести пациенту нужное количество единиц инсулина. Этот прибор был бы очень полезен для пациентов с диабетом в первый месяц после введения прогениторных клеток. К сожалению, до сих пор мы этот прибор не получили.

О лечении стволовыми клетками диабета второго типа – в следующей статье…

Рациональная санация патологических очагов – условие оптимизации репаративных процессов

Воспалительный процесс бактериальной этиологии, полиэтиологические воспалительные процессы имеют сходные механизмы реализации, и, фактически, общие пути ликвидации.

Воспаление (inflammatio, от лат.inflammare – воспламенять) – это сформировавшаяся в процессе эволюции реакция организма на местное повреждение, характеризующаяся явлениями альтерации, расстройств микроциркуляции (с экссудацией и эмиграцией клеток) и пролиферации, направленными на локализацию, уничтожение и удаление повреждающего агента, а также на восстановление (или замещение) поврежденных им тканей (Новицкий В. В., Гольдберг Е. Д., 2009) [1].

Поэтому эффективными и рациональными в применении можно считать средства антимикробного действия, которые также обладают антиэкссудативным действием, поддерживают необходимое рН среды в месте воспаления, препятствующее развитию патологического процесса. К таким медикаментозным средствам относятся суппозитории Ледисепт-Фармекс, предназначенные для лечения местных воспалительных процессов. В состав суппозиториев входит известный своей высокой эффективностью антисептик хлоргексидин (ХлГ), а также вспомогательное вещество полиэтиленоксид (ПЭО, макрогол), потенцирующее антисептик и обладающее дополнительным патогенетическим действием.

ХлГ разрушает бактериальную стенку: при контакте молекулы вещества «прилипают» к мембране клетки и долго в ней удерживаются; блокируют ионные каналы бактерий, нарушая транспорт калия и фосфора в очаг воспаления; нарушают осмотическое равновесие, вследствие чего бактериальная клетка разрушается. ХлГ прочно фиксируется на эпителии, оказывая длительное антисептическое последействие (остаточная активность препарата) [3, 4, 5].

ПЭО связывает молекулы воды на период 15–20 часов, что позволяет адсорбировать экссудат, и тем самым также усиливать антимикробное действие. Обезвоживание микроорганизмов способствует снижению их активности и повышению эффективности действия ХлГ, увеличению скорости и глубины проникновения антисептика. Чрезвычайно важным фактом является отсутствие системного действия данного лекарственного комплекса, что позволяет применять препарат Ледисепт-Фармекс без возрастных ограничений, а также в период беременности и грудного вскармливания.

Препарат оказывает быстрое и выраженное действие на грамположительные и грамотрицательные бактерии, дрожжи и дерматофиты, уничтожает Treponema pallidum, Chlamidia spp, Ureaplasma spp, Neisseria gonоrrhоeae, Trichomonas vaginalis [2, 3, 4].

Цель исследования

Учитывая комплексное патогенетическое действие препарата Ледисепт-Фармекс, он был избран нами для санации половых путей с целью лечения воспалительных заболеваний, перед электрохирургическими вмешательствами на шейке матки по поводу дисплазий шейки матки, а также после данных манипуляций с целью улучшения процессов заживления. Цель – оптимизация репаративных процессов с учетом патогенетического действия антисептического препарата Ледисепт-Фармекс.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 50 пациенток возрастом 25–35 лет с различными нозологическими формами патологии шейки матки. У 12 женщин (24,0%) выявлен цервицит, у 26 дисплазия шейки матки I степени (52,0%) и у 12 (24,0%) – дисплазия II степени.

Среди всего контингента женщин кольпит констатирован у 9 из 12 пациенток, имевших также диагноз цервицит (75,0%), у 14 (53,8%) пациенток с диагнозом дисплазия шейки матки I степени и у 7 (58,3%) женщин с диагнозом дисплазия шейки матки II степени.

Всем пациенткам проводилось инфектологическое исследование: бактериологический посев отделяемого цервикального канала, исследования на наличие заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Все пациентки получали пессарии (влагалищные свечи) Ледисепт-Фармекс по 1 пессарию 2 раза в день 10 дней. Пациенткам, которым была показана диатермокоагуляция (ДЭК) шейки матки по поводу дисплазии, применение препарата повторяли после проведения ДЭК, с 7 суток после электроэксцизии, также по 1 пессарию 2 раза в день в течение 10 дней.

Контрольные бактериологические, вирусологические исследования проводили после первого курса терапии (10 дней по 1 пессарию 2 раза в день), а также пациенткам после ДЭК, получавшим дополнительный курс Ледисепт-Фармекс. Кроме того, оценивали клинические данные, результаты кольпоскопического исследования до начала и после проведенной терапии.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате бактериологического исследования выявлен широкий спектр патогенной флоры, а также ассоциации с мико-, уреаплазмозом, вирусной инфекцией (ВПГ, ВПЧ).

Как видно из представленных данных инфектологического обследования, преимущество патогенной флоры представляли стрептококки, в том числе Enterococcus; кишечная палочка; St. haemolyticus. Достаточно высокий процент наблюдений составили возбудители микозов: Candida albicans, Candida nonalbicans, Aspergillius niger. У пациенток с цервицитом был высокий процент наблюдений Ureaplasma ureаlyticum и Mycoplasma hominis. Достаточно высокие показатели – до четверти наблюдений – были констатированы преимущественно у женщин с клиническими признаками дисплазии шейки матки. При наличии дисплазии II степени  –  сочетание вируса простого герпеса (ВПГ) I , II типов и вируса папилломы человека (ВПЧ) различных штаммов.

В результате 10 дней применения препарата отмечена значительная положительная динамика клинических признаков заболеваний шейки матки, полная ликвидация симптомов кольпита. Бактериологические исследования отделяемого демонстрировали исчезновение большинства представителей патогенной микрофлоры. Отмечено также некоторое снижение титров микотической инфекции, вирусной инфекции. Данный факт можно объяснить положительным патогенетическим действием препарата Ледисепт-Фармекс – изменением рН среды в сторону более высокой кислотности, что препятствует развитию патогенных агентов и усиливает рост лактобацилл (нормальной флоры влагалища).

По поводу возбудителей, по инструкции, нечувствительных к препарату, были дополнительно местно назначены пессарии, кетоконазол, сертоконазол, иммуномодулирующие препараты. По поводу уреа-, микоплазменной ифекции назначались дополнительно курсы макролидов.

Особого внимания заслуживают результаты применения препарата после ДЭК шейки матки. На фоне пессариев уменьшалось количество патологических выделений после ожога тканей, отмечалось отсутствие неприятного специфического запаха таких выделений. Специфический запах в результате коагуляции тканей определяется, по-видимому, за счет анаэробного асептического процесса, а препарат действует на патологическую микрофлору и также подкисляет среду, что является оптимальным для репарации.

Применение данной методики значительно повышает комплаенс процедуры. Таким образом, следует признать препарат Ледисепт-Фармекс высокоэффективным, патогенетически обоснованным препаратом местного лечения воспалительных процессов влагалища, шейки матки, который может быть включен в  схемы лечения указанных процессов.

Выводы

Пессарии Ледисепт-Фармекс – высокоэффективный, патогенетически обоснованный антисептический препарат, демонстрирующий положительное клиническое действие при различных нозологических формах воспалительных заболеваний нижних отделов женского репродуктивного тракта, в том числе кольпите, цервиците. Применение препарата после диатермокоагуляции шейки матки сокращает период эпителизации раны, уменьшает количество побочных эффектов после процедуры ДЭК – выделений, специфического запаха, характерных для анаэробного местного воспалительного процесса.

Пессарии Ледисепт-Фармекс могут быть рекомендованы к широкому использованию в программах подготовки к гинекологическим операциям различного объема вмешательства.

Перечень литературы находится в редакции.

Ініціативі «Лікарня, доброзичлива до дитини» – 25 років

24–26 жовтня 2016 у Женеві (Швейцарія) відбувся конгрес,  організований ВООЗ та ЮНІСЕФ, присвячений 25-річчю Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини». На конгресі були відзначені досягнення,  дана  оцінка сучасної ситуації щодо впровадження Ініціативи, обговорювались нові рекомендації щодо впровадження її у країнах, поліпшення національних програм, спрямованих на подальший розвиток політики і стандартів медичної допомоги щодо заохочення, захисту та підтримки грудного вигодовування у закладах охорони здоров’я матері та дитини на державному рівні

У нараді взяли участь представники 131 країни світу. Україну на цій зустрічі представляли Н. М. Боднарук – начальник Управління медичної допомоги матерям і дітям Медичного департаменту МОЗ України та Л. В. Романенко – завідувач методично-організаційного моніторингового центру НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України.

Конгрес було проведено з метою активізації та спрямування зусиль щодо впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» на всесвітньому рівні.

Ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ІЛДД) була проголошена ВООЗ/ЮНІСЕФ у 1991 році після прийняття Інночентійської декларації (1990 р.). Ініціативою передбачалося впровадження в лікарнях і пологових будинках «Десяти кроків для успішного грудного вигодовування» та дотримання Кодексу маркетингу замінників грудного молока. Глобальною метою ініціативи є впровадження практик, спрямованих на охорону, заохочення та підтримку грудного вигодовування на світовому рівні.

У 2002 році Всесвітня асамблея охорони здоров'я схвалила Глобальну стратегію ВООЗ/ЮНІСЕФ з годування дітей грудного та раннього віку, яка пропонувала «спиратись на минулі та сучасні досягнення – зокрема, на Ініціативу «Лікарня, доброзичлива до дитини, «Міжнародний кодекс з маркетингу грудного молока»  та Інночентійську Декларацію про захист, заохочення та підтримку грудного вигодовування – у загальному контексті національної політики і програм в області харчування та здоров'я дітей, і, відповідно, на «Всесвітню декларацію та План дій з харчування». Крім того, друга Міжнародна конференція з питань харчування закликає до реалізації «політик, програм і заходів, які б забезпечували підтримку та захист грудного вигодовування, зокрема Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Питання грудного вигодовування також включені в якості ключових компонентів до Глобальної стратегії охорони здоров’я жінок, дітей та підлітків (2016–2039 рр.), а також до проекту підсумкового звіту Комісії з ліквідації дитячого ожиріння. З моменту прийняття Ініціатива впроваджена більш, ніж в 152 країнах по всьому світу, 20 000 закладів отримали статус ЛДД. На сьогодні доведений безперечний позитивний вплив впровадження Ініціативи на збільшення кількості дітей, які перебувають на виключно грудному вигодовуванні протягом перших шести місяців життя. Відображенням цього є покращення показників здоров’я та виживання дітей. Проте, в останнє десятиліття прогрес сповільнився, а загальне число сертифікованих закладів, як і раніше, становить менше третини всіх пологових стаціонарів у світі. Ще слід багато зробити для того, щоб в 100% родопомічних закладів були створені умови для охорони, заохочення та підтримки грудного вигодовування.

В теперішній час ВООЗ та ЮНІСЕФ здійснюють спільну роботу з напрацювання нових керівних принципів для впровадження «Десяти кроків до успішного грудного вигодовування», приділяючи особливу увагу питанням стабільності, стандартам якості допомоги з урахуванням досвіду країн. У новому керівництві (посібнику) ВООЗ та ЮНІСЕФ знайде відображення нова розширена ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини» (ЛДД) – «Neo BFHІ», яка стосується підтримки та просування основних принципів грудного вигодовування у хворих та передчасно народжених дітей, особливо у малюків з екстремально малою масою тіла.

На конгресі також було обговорено питання щодо включення до «Десяти кроків до успішного грудного вигодовування» додаткових кроків, а саме:

• Дотримання вимог Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока;
• Доброзичливе ставлення до матері.

Крім того, мова йшла про необхідність прийняття на рівні країн Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока як закону.

Участь в нараді стала дуже важливою для подальшого розвитку Розширеної Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» в Україні з урахуванням міжнародних рекомендацій щодо грудного вигодовування, обміну передовим досвідом та власними досягненнями.

В Україні впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» розпочалось у 1995 році, коли Міністерство охорони здоров'я України затвердило першу галузеву програму «Підтримки грудного вигодовування дітей в Україні на 1996–2000 рр.». До 2010 р. в Україні було впроваджено ще дві Програми підтримки грудного вигодовування, кожна з яких була розрахована на 5 років. В 2011 р. було прийнято Наказ МОЗ України №715 «Про подальше впровадження Розширеної Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» в Україні», який регламентує діяльність закладів охорони здоров’я, спрямований на підтримку грудного вигодовування дітей, що діє на постійній основі. Даним наказом додатково до десяти Глобальних кроків (Принципів) було затверджено ще два Принципи підтримки грудного вигодовування, перераховані вище: «Принцип 11. Дотримання Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока» та «Принцип 12. Практика партнерських пологів (підготовка партнерів і допомога жінці під час пологів, вибір вільної позиції в пологах). Вільне відвідування породіллі (матері) і дитини у відділенні спільного перебування» (у редакції ВООЗ – 2009 р.: «Доброзичливе ставлення до матері»).

Відповідно до цього наказу, впровадження Ініціативи ЛДД є обов’язковим для всіх медичних закладів, що надають допомогу дітям та матерям.

З 2001 року в країні розпочалася сертифікація закладів охорони здоров’я на відповідність критеріям «Лікарня, доброзичлива до дитини». З метою координації роботи щодо впровадження Ініціативи  за підтримки Дитячого фонду ООН/ЮНІСЕФ був створений Методично-організаційний моніторинговий центр. Відповідно у кожному обласному центрі були створені регіональні Центри підтримки грудного вигодовування для координації роботи, планування, оцінки та моніторингу діяльності щодо впровадження Ініціативи ЛДД на місцях.

З 2006 року в закладах системи охорони здоров’я матері і дитини України впроваджується Розширена Ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» (далі – РІЛДД), яка передбачає, окрім питань підтримки грудного вигодовування, впровадження ефективних сучасних перинатальних технологій в родопомічних закладах, а також впровадження Ініціативи не тільки в пологових будинках, а також в жіночих консультаціях, дитячих поліклініках та стаціонарах. Сьогодні Ініціатива ЛДД впроваджується і в Центрах первинної медико-санітарної допомоги та відділеннях практики сімейної медицини.

Розширена Ініціатива ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини» (РІЛДД) робить акцент на первинній медичній допомозі, важливості консультування та запровадженні практик, доброзичливих до дитини, матері та всієї родини. РІЛДД є невід’ємною частиною правової та політичної бази України у сфері охорони материнства і дитинства.

Активному впровадженню Розширеної ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини» (РІ ЛДД) сприяє:

• дія відповідних регламентуючих документів (національна політика, програми, накази, протоколи),
• структура та механізм впровадження Ініціативи ЛДД у країні (створені та діють: Координаційна Рада МОЗ України з питань впровадження Розширеної Ініціативи ВООЗ/ЮНІСЕФ «Лікарня, доброзичлива до дитини», яку очолює заступник Міністра охорони здоров’я, методично-організаційний моніторинговий центр, який координує роботу із впровадження ІЛДД, регіональні організаційно-методичні моніторингові центри, які координують відповідну роботу в регіонах). До складу Координаційної Ради МОЗ входять представники системи охорони здоров’я, НАМН України, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту, ЮНІСЕФ, ВООЗ, НУО.
• Національні критерії включають повний перелік глобальних критеріїв ІЛДД, в т. ч. і ті, які є в рекомендаціях ВООЗ 2009 року.
• Відповідно до наказів МОЗ України, Ініціатива повністю інтегрована в систему охорони здоров’я (впроваджується в усіх закладах, які надають лікувально-профілактичну допомогу матерям та дітям, а саме: у пологових будинках та стаціонарах, дитячих поліклініках та стаціонарах, жіночих консультаціях, центрах первинної медико-санітарної допомоги).
• Розширена ініціатива ЛДД в Україні передбачає впровадження новітніх перинатальних технологій, зазначених в 12-му принципі (Практика партнерських пологів (підготовка партнерів і допомога жінці під час пологів, вибір вільної позиції в пологах. Вільне відвідування породіллі (матері) і дитини у відділенні спільного перебування). Цей принцип відповідає критерію «Доброзичливе ставлення до матері», зазначеному в «Керівництві з впровадження Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини»: переглянуте, поновлене, доповнене», ВООЗ/ЮНІСЕФ, 2009 р. На жаль, цей принцип працює, в основному, в закладах, які мають статус «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Перелічені вище фактори сприяли тому, що на сьогодні в усіх регіонах України створені та працюють заклади, які мають статус ЛДД.

Станом на 01.01.2017 року статус «Лікарня, доброзичлива до дитини» мають 386 закладів охорони здоров’я. Питома вага закладів охорони здоров’я, сертифікованих відповідно до статусу, з числа тих, в яких надається допомога матерям та дітям та які підлягають сертифікації, становить 33,1%. При цьому пологові будинки сертифіковані на 94%, а перинатальні центри І та ІІ рівня – на 86%; обласні дитячі лікарні – на 65%; міські дитячі лікарні – 56%.

Питома вага дітей, які народились в родопомічних закладах, сертифікованих на відповідність статусу «Лікарня, доброзичлива до дитини», становить 75,2%.

За даними державної статистики станом на 2015 р., кількість дітей в Україні, які знаходяться на ВГВ до 6 міс., складає 54,9%. В закладах, які мають статус ЛДД, у 2015 році показник виключно грудного вигодовування до 6 місяців становив 64,5%. Питома вага дітей, які отримували грудне молоко у віці 12 місяців і більше, становила 24,2%.

Дослідження, проведене в рамках міжнародного проекту (WBTi) – «Ініціатива «Лікарня, доброзичлива до дитини», тенденції грудного вигодовування в світі», продемонструвало достатньо високий рівень впровадження Глобальної стратегії годування дітей грудного та раннього віку в Україні, що відобразилося у процентних показниках за 15-ма критеріями на рівні 74% зі 100%.

Відзначається низький рівень виключного грудного вигодовування серед тимчасово переміщених осіб на сході України, і водночас високі показники раннього введення інших рідин і практику годування з пляшечки. Тільки чверть дітей-переселенців віком до шести місяців перебуває на виключно грудному вигодовуванні в Україні.

При цьому, у нас відсутнє національне законодавство щодо Міжнародного кодексу з розповсюдження грудного молока, що створює умови для його порушення, зокрема розміщення в засобах масової інформації інформаційних матеріалів та реклами від компаній-виробників замінників грудного вигодовування.

Сфера дії Кодексу обмежується лише медичними закладами та медичними працівниками, відповідно до наказу МОЗ України №715. Важливим завданням щодо покращення результатів реалізації Ініціативи ЛДД має стати розробка та прийняття національного законодавства щодо положень Міжнародного кодексу та налагодження системи моніторингу щодо його порушень.

Виявлення фактів недотримання вимог Міжнародного зведення правил збуту замінників грудного молока свідчить про необхідність удосконалення моніторингу діяльності закладів охорони здоров’я, сертифікованих відповідно статусу «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Вагоме значення в Україні надається навчанню медичного персоналу з грудного вигодовування та годування дітей грудного та раннього віку. Забезпечено навчання медичних працівників для проведення консультування та підтримки, пов’язаних з грудним вигодовуванням, введенням прикорму, годуванням дітей та ВІЛ, виконанням обов’язків згідно положень Міжнародного Кодексу з розповсюдження замінників грудного молока. Але таке навчання охоплює більшою мірою лікарів медичних закладів, які мають статус ЛДД.

В Україні запроваджено систему підтримки матерів, що годують грудьми, яка передбачена наказом №715 МОЗ України. Ця система передбачає консультування та підтримку матерів медичними працівниками, регіональними центрами підтримки грудного вигодовування, групами підтримки грудного вигодовування з числа жінок, які мають позитивний досвід з грудного вигодовування і працюють за методикою «рівний – рівному», громадськими організаціями, діяльність яких пов’язана з грудним вигодовуванням. Останнім часом з’явилось чимало груп підтримки грудного вигодовування в соціальних мережах. Потребує удосконалення контроль якості надання консультативних послуг.

На сьогодні Україна знаходиться на початковій стадії розробки нормативних документів та стратегії стосовно харчування дітей грудного та раннього віку в надзвичайних ситуаціях. Враховуючи збройний конфлікт на сході України, в цьому є реальна потреба. Стратегія з годування дітей грудного та раннього віку в надзвичайних ситуаціях зараз активно розробляється у співпраці МОЗ України з Представництвом ЮНІСЕФ в Україні та Представництвом ВООЗ.

Моніторинг практики годування дітей грудного та раннього віку входить до складу національної інформаційної системи в сфері охорони здоров’я. Моніторинг здійснюється на регіональному та національному рівнях. У закладах, що мають статус «ЛДД», його здійснює Методично-організаційний моніторинговий центр, а Управління статистики МОЗ України – в усіх закладах охорони здоров’я. Значним недоліком у процесі моніторингу є те, що державна статистика не повністю охоплює показники, які рекомендовані ВООЗ/ЮНІСЕФ для Ініціативи «Лікарня, доброзичлива до дитини».

Важливо, щоб заклади, які мають статус ЛДД, дотримувались принципів успішного грудного вигодовування не тільки під час проведення сертифікацій, або моніторингових візитів. Дотримання Принципів успішного грудного вигодовування має бути рутиною, повсякденною роботою. Принципи успішного грудного вигодовування – це як ланцюжок, при випаданні одної ланки якого порушується вся структура.

Наприклад, якщо не достатньо ефективно працює Школа батьківства, партнер не отримує повноцінної підготовки до пологів і ефективність його присутності на пологах мінімальна. Якщо жінка на етапі вагітності не отримала підготовки до грудного вигодовування, їй важче налагодити успішну лактацію, важче подолати можливі труднощі. Надзвичайно велика роль у налагодженні лактації належить пологовому будинку. Але якщо медичний персонал не приділить уваги жінці, не допоможе правильно прикласти дитину до грудей, вона наражається на небезпеку зустрітися з ускладненнями. Перш за все, через неправильне прикладання можуть виникнути тріщини. Виникає нестерпний біль, тріщини можуть кровити. Якщо жінці не надати допомоги в пологовому будинку, не навчити, як долати ці проблеми і вона випишеться додому, на неї можуть чекати невтішні наслідки. Не отримавши вчасної допомоги, жінки припиняють грудне вигодовування, або, в кращому випадку, годують дитину зцідженим молоком. Тріщини можуть стати джерелом інфікування, що може призвести до маститу, в гіршому випадку, абсцесу. Які відчуття ця ситуація може викликати у мами, яка мріяла щасливо годувати дитину! А причина лише в тому, що жінку вчасно не навчили правильно прикладати дитину, не допомогли прийняти правильне положення для годування.

Стосовно амбулаторних закладів. Не варто при підозрі на недостатню кількість молока відразу призначати суміш для годування дитини, а спробувати відновити лактацію. Практика показує, що за умови бажання жінки годувати грудьми та вчасних правильних рекомендацій, у матерів, як правило, відновлюється достатня лактація! Отже велика роль у забезпеченні успішного грудного вигодовування належить медичному персоналу закладів охорони здоров’я матері та дитини. А матері мають бути впевнені, якщо вони звертаються в медичний заклад, який має статус «Лікарня, доброзичлива до дитини», вони отримують адекватну та якісну допомогу в налагодження та підтримці грудного вигодовування.

Не будемо забувати, що підтримка грудного вигодовування на рівні держави – це могутній засіб у забезпеченні здоров’я дітей та матерів, який не вимагає потужних матеріальних затрат. Подбаймо про майбутнє нашої країни!

Образование с EXTEMPORE.INFO

ПРОФИ-ЛАБЫ – ПАРАЛЛЕЛЬНАЯ РЕАЛЬНОСТЬ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Парадигма медицинского последипломного образования изменилась на глазах. Недавно все говорили о самообразовании как основе Болонского процесса. Нам было под силу реферировать, анализировать и делать выводы. Еще совсем недавно мы радовались большим данным доказательной медицины. Сегодня медики захлебнулись в информационных потоках.

Информация обновляется в экспоненциальном темпе: до 80% знаний пересматриваются каждые 5–10 лет. Каждые 5 лет – перезагрузка взглядов, доказательств и технологий, новые протоколы и руководства. Когда миллионы файлов информации обрушились на  читателей неуправляемой лавиной, мета-анализы перевернули представления, а от контраверсий пошла кругом голова, – медикам стала необходима профессиональная аналитика.

Врачу-практику сегодня не под силу обработать обновляющуюся информацию. Целые штаты аналитиков сравнивают результаты исследований, просчитывают клиническую и финансовую эффективность, ищут доказательства верности теорий, сопоставляют с мнениями экспертов и в конце концов публикуют или пересматривают руководства. Нишевая обзорная аналитика становится отдельной профессией в медицинской сфере.

За рубежом основа последипломного медобразования – научно-практические конференции. Европейские и всемирные медицинские конгрессы по количеству участников равны числу жителей небольших городков: в них участвуют тысячи людей.

Регистрационные взносы таких форумов весьма недешевы. Если на конгресс слетаются «звезды» профессии – эксперты с именами, известными всему миру – взнос за участие может достигать, вместе со стоимостью интенсивных лекций, т. н. «пре-курсов», тысячи евро.

Некоторые конгрессы включают телекоммуникации с профессорами, находящимися в разных частях света. Можно слушать доклад экспертов из Токио и Монреаля, находясь, например, в лондонском конгресс-холле. Участие в съездах с телемостами дешевле.

Участвуя в конгрессах, врачи узнают о трендах специальности и о перспективах исследований. Участие необходимо в том числе для признания тебя «своим» в профессиональной ассоциации, а также для получения (продления) лицензии. Ассоциации активны и влиятельны, именно они формируют контент конгрессов и профессиональные консенсусы, публикуют и пересматривают протоколы рекомендаций...

Для украинского медика всемирный форум в Лондоне часто недоступен: регистрационный взнос в фунтах, визовый процесс и рабочий английский язык. В Лондон полетит не каждый врач. Зато каждый поедет на предаттестационный цикл.

Медицинские последипломные факультеты и институты открылись на заре советской власти, они выполняли важную задачу: доносили до практикующих врачей информацию о достижениях медицинской науки. Из столиц – на периферию. Из университетского центра – в сельскую больницу…

Появился интернет, и многое изменилось. Но официальная система медицинского последипломного обучения по-прежнему громоздка и инертна, слабо оснащена и держится на энтузиазме преподавателей – не на серьезной мотивации.

На практике прохождение курсов нередко превращается в формальность. Классический месячный очный последипломный цикл с койкой в общежитии и с лекциями с девяти до двух – становится анахронизмом. Месяц лекций – при нынешнем темпе жизни! Отвергая здравый смысл, врачей направляют на последипломные ПАЦы – будто бы и не наступал двадцать первый век с его телекоммуникациями и высокими образовательными технологиями…

Роль же украинских профессиональных ассоциаций сводится к формальной подписи на формальном зявлении. На формальную же категорию. Никто не знает – что за ассоциации и для чего они…

Киевские Профи-Лабы – это XXI век последипломного образования. Профи-Лаб – это насыщенные двухдневные лекционные программы, дискуссионные панели, вопросы-ответы, обзорные анализы, продуктивное общение с коллегами из регионов. Это отличный конференц-сервис и лекции международных экспертов, а также специальное мобильное приложение – с чатами и информацией. И доклады, незаангажированные фарминдустрией и академическими регалиями спикеров.

Это форум, на котором презентация ассистента кафедры в джинсах, а вовсе не спич величавого член-корра, сошедшего с собственного портрета в позолоченной раме, собирает полный зал и поднимается в самый топ рейтинга.

Профи-лаб – это ивент евроформата. Который в десять раз дешевле ивента лондонского.

Итак, Профи-Лаб «Восточноевропейские встречи профессионалов: материнско-плодовая медицина» состоялся 7–8 апреля в Киеве. Cреди новшеств: были проведены телемосты с главными столицами фетальной медицины – Лондоном и Сан-Пауло.

Kypros Nicolaides (Лондон) не каждый день читает он-лайн лекцию для Киева. В зале собралось больше пятисот слушателей. Телеконференция началась точно в срок, но сессия вопросов и ответов вышла далеко за рамки предварительного тайминга.

Перевернувший однажды с ног на голову пирамиду антенатального наблюдения, дружелюбный и поседевший, Николаидес говорил медленно и с расстановкой: для синхронного перевода. Рассказывал об истории фонда и о главных трендах FMF.

Говорил о недавних больших исследованиях и главных контраверсиях. О предикции и профилактике преэклампсии по мультипараметрической модели FMF, а преждевременных родов – по цервикальной длине. О двухэтапной концепции скрининга трисомий и роли неинвазивного пренатального теста (НИПТ), диагностическая эффективность которого достигает 99% при низкой частоте ложноположительных результатов. Малодоступный пока еще для украинских пациентов НИПТ – главный тренд FMF-декады.

Также о НИПТе – подробно и по-немецки скрупулезно – поведал Michael Stumm из Берлина.

Светлана Жук (Киев) рассказала об украинской медицине плода, о непростом опыте фетальных вмешательств, внутриутробных гемотрансфузий и EXIT процедур. О рекомендованном интер-генетическом интервале после перинатальных потерь и кесарева сечения. И о необычном клиническом казусе: преждевременном рождении доли плаценты с дальнейшим пролонгированием беременности до срока родов. Хочется задать вопрос апологетам медицинских стандартов: как можно такое прописать стандартным протоколом?

Видеоконференция Denise Pedreira из дождливого Сан-Пауло – в дождливый Киев. Лекция о внутриматочной хирургии фетального менингомиелоцеле – открытой и эндоскопической. Для открытого доступа бразильские фетальные хирурги разрезают матку над дефектом позвоночника плода, после коррекции дефекта матку снова зашивают. Для эндоскопического доступа из полости матки выводят околоплодные воды, дефекты ушивают либо заклеивают пластырями. При фетальной хирургии открытой спина бифида с менингомиелоцеле, проведенной до 26 нед., улучшаются неврологические исходы, моторные функции, регрессирует аномалия мозжечка и гидроцефалия и снижается частота шунтирования мозга после рождения (рандомизированное исследование МОМS–2011, 20 лет и 200 пациенток). Кстати, послеоперационный период таких случаев в Бразилии ведут на прогестероновой поддержке без назначения беременной пациентке постельного режима. Чудеса…

Gerard Visser (Утрехт) в своих лекциях вышел за рамки медицины плода. Он всегда выходит за рамки: в сообщениях и о гестационном диабете, и об интранатальной кардиотокографии. Таков Джерард Виссер: в рамках ему тесно.

– Джерри, ты в Киеве? Рад видеть и слышать тебя! – улыбался с экрана Николаидес Виссеру. Мы были рады не меньше.

Рavel Calda (Прага) прилетел в Киев на два дня, посетил Лавру, сказал, что организацией доволен. Отметил, что в Украине можно было бы проводить форумы еще большего масштаба – если бы не война. В докладах профессор Calda сообщил о роли УЗД в индукции родов, о профилактических дозах аспирина при риске преэклампсии, а еще – о подходах ISUOG к диагностике аномальной плацентарной инвазии. Посоветовал всем учить английский, позвал в Чехию, пожелал успехов лично Татьяне Тихомировой и обещал вернуться.

Презентации Виктора Ошовского (Киев) всегда сочетают в себе глубокое профессиональное погружение и артистический блеск. Об антенатальной кардиотокографии и об ультразвуковых редкостях плаценты Виктор рассказывал столь захватывающе, что слушателям захотелось немедленно сделать кому-нибудь УЗИ с КТГ…

Не обошлось без прогестеронов, как же без них. Особенно в свете новых данных EBM, озвученных профессором Николаидесом: цервикальный серкляж не имеет доказанных преимуществ в сравнении с выжидательной тактикой при короткой шейке, как и пессарий (РКИ 2016), вагинальный прогестерон при короткой шейке и одноплодной беременности снижает риск преждевременных родов (мета-анализ R. Romero и OPTIMUM study 2016).

Прогестероновая сессия включала несколько докладов: Елена Носенко (Одесса) говорила о профилактике больших акушерских синдромов, Дмитрий Коньков (Винница) – о безопасности прогестагенов, Howard J. A. Carp (Тель-Авив) – о прогестеронах при угрожающем аборте. Светлана Галич (Одесса) осветила роль прогестерона с позиций нейропротекции плода при преждевременных родах.

Ирина Могилевкина (Киев) виртуозно компиллировала разные мнения, консенсусы и контраверсии по применению прогестеронов и представила тактические алгоритмы ведения угрожающих состояний беременности. Прогестероны – неисчерпаемый топик акушерских дискуссий.

Инесса Сафонова (Харьков) рассказала о стандартах и противоречиях рационального ультразвукового мониторинга плода и о разработанной шкале эхографических критериев степени перинатального риска.

В докладах неоднократно говорилось о необходимости ревизии протоколов эхографических мониторингов беременности высокого риска. В кофе-брейках обсуждали, соглашались.

Аутизм и Ди-Джорджи, FiSH, делеции и микроэррей: захватывающий сюжет о нейро-психиатрических синдромах в генетических ракурсах от Маргариты Николенко (Киев) напомнил всем о приоритете молекулярно-генетических пренатальных исследований. Маргарита Ивановна может рассказать легко о самом сложном. Лекция – это целое искусство.

Андрей Куркевич (Киев) – известный украинский перинатальный кардиолог – объяснил, в чем сложность пренатального консультирования при атриовентрикулярной коммуникации. Dan Valsky (Иерусалим) разложил по полочкам принципы мониторинга перешейка аорты плода, а Николай Веропотвелян (Кривой Рог), который знает о пренатальной диагностике больше, чем все, выполнил невозможную миссию, вместив в сорокаминутный доклад все знания мира об аномалиях дуги аорты и проиллюстрировав его разнообразными случаями из собственной практики.

Анна Гребиниченко (Киев) представила сообщение о диагностической интриге и тактическом челлендже аллоиммунной тромбоцитопении плода – редкой и загадочной аномалии, требующей сложного менеджмента.

Татьяна Бочарова (Харьков) напомнила акушерам о патоморфологии плаценты и расказала, как следует готовить тканевой материал для проведения качественных морфологических исследований для изучения клинико-гистологических параллелей.

И это – неполный конспект программы.

Профи-Лабу удалось сформировать новый и очень успешный формат инфо-форумов и стать лидером медицинского инфобизнеса. Итак, качественный информационный продукт для врачей Украины получен. Следующий этап ожидаемых перемен – создание независимых и влиятельных профильных профессиональных ассоциаций. Уверена, что дождемся.

Эти и другие фото:  https://goo.gl/photos/H3P8227hRsL1Uou39 

Ведення жінок з передменструальним синдромом (частина 1)

Надаємо Вашій увазі науково-практичне керівництво з предменструального синдрому, яке було опубліковано Королівським коледжем акушерів та гінекологів у лютому 2017 року. Метою даного керівництва є огляд методів діагностики, класифікації та ведення передменструального синдрому (ПМС). Розглядаються доказові дані щодо застосування фармакологічних і нефармакологічних методів терапії