А где молоко?

Отсроченная и недостаточная лактация

«Удивительно, как надежно продолжается лактация, несмотря на многочисленные проблемы, связанные со здоровьем матери».

Бюллетень ВОЗ, 1989 «Кормление детей первого года жизни: физиологические основы».

В 2016 году Ланцет опубликовал самый детальный анализ результатов глобальных исследований в области грудного вскармливания, проведенных во всем мире. Было обработано более 1300 исследований, сфокусированных на тенденциях и преимуществах кормления грудью, его кратковременных и долговременных эффектах на мать и ребенка. Авторы публикации пришли к выводу, что только 37% детей в мире получают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев [1]. Это значит, что большинство детей не получают НОРМАЛЬНОГО вскармливания! И это несмотря на то, что, по данным ВОЗ, почти все матери могут успешно кормить грудью, поскольку истинный дефицит выработки молока встречается у менее, чем 5% женщин в популяции.

Следует признать, что перевод на смешанное или искусственное вскармливание часто происходит необоснованно. Например, по данным одного исследования (А. А. Джумагазиев и др., 2004), в 50% случаев причиной начала использования смесей матери считали «нехватку молока». Однако углубленный анализ выяснил, что этот «диагноз» имел под собой основания только в 2,4% случаев.

Проблема кажущегося или истинного дефицита молока указывает на критическую ответственность клиницистов, работающих с кормящими грудью женщинами. Способность распознать задержку лактации или гипогалактию имеет важное значение, как для удовлетворения потребностей ребенка в питательных веществах, так и для потенциального сохранения полного или частичного грудного вскармливания. В этой статье описываются те ситуации, при которых лактогенез II задерживается или объем молока полностью не достигает достаточного для адекватного роста ребенка уровня (табл. 1).

Лактогенез – это двухступенчатый процесс. Первый этап, лактогенез I, начинается во время беременности, когда под действием гормонов, главным образом, эстрогенов, плацентарного лактогена, окситоцина, прогестерона и пролактина, меняется структура молочной железы, подготавливая ее к лактации. В лактогенезе I важную роль также играют такие метаболические гормоны, как инсулин, тиреоидные гормоны, гормон роста и глюкокортикоиды. Под влиянием гормонов происходит рост и развитие протоков, а также альвеолярного аппарата молочных желез, включая лактоциты. Благодаря этому, примерно с 16–22 недель беременности у женщины уже начинается продукция молозива. Его пока образуется немного из-за блокирующего влияния высокого уровня прогестерона.

С рождением ребенка и отделением плаценты запускается второй этап лактации – лактогенез II. Ключевую роль при этом играют пролактин и окситоцин. Пролактин стимулирует синтез молока лактоцитами, а окситоцин отвечает за выведение молока из альвеол и молочных протоков. При этом инсулин, гормон роста, кортизол и паратиреоидный гормон способствуют мобилизации питательных веществ и минералов, необходимых для лактации и обеспечивают увеличение секреции молока, а также изменение его состава. В тоже время ингибирующее влияние прогестерона на лактоциты падает из-за снижения его концентрации в крови матери и уменьшения к нему чувствительности прогестероновых рецепторов.

На этом этапе лактация преимущественно контролируется эндокринной системой женщины (гормональный контроль), и молоко прибывает даже в том случае, если она не кормит ребенка грудью. Однако исследования показывают, что женщины, которые приложили своих детей к груди в первые 30 минут – 1 час после родов, а в последующем прикладывали их часто и правильно, не ограничивая продолжительность сосания, на 3–4-й день после родов производят больше молока, а их дети теряют меньше в весе и имеют более низкие показатели билирубина. Контакт кожа к коже также связан с увеличением продукции молока.

Параллельно с увеличением объема молока (рис. 2) наблюдаются значительные изменения в его составе, а точнее, постепенный переход от молозива к зрелому молоку. При этом снижается количество белка, солей натрия, хлоридов, и повышается содержание лактозы и цитрата. Важную роль в переходе от молозива к зрелому молоку играет инсулин, который обеспечивает лактоциты нутриентами. Эти изменения в составе молока в сочетании с внезапным ощущением полноты груди идентифицируют начало лактогенеза II, которое при доношенной беременности обычно происходит между 30 и 40 часами после родов.

Именно в это время матери следует как можно чаще прикладывать ребенка к груди, так как частое сосание на ранних этапах становления лактации стимулирует образование на лактацитах рецепторов к пролактину. Их количество впоследствии останется неизменным [3]. Это будет иметь значение через 1,5–2 месяца после родов, когда объем вырабатываемого молока будет зависеть не столько от гормонального влияния пролактина, сколько от спроса (аутокринный контроль).

Последнюю фазу лактогенеза, лактогенез ІІІ, которую часто называют галактопоэзом или просто лактацией, определяют как секрецию и длительное образование молочными железами зрелого молока. Уровень пролактина в этот период значительно ниже, чем после родов, но он временно повышается в ответ на сосание ребенка и чуть выше базального в ночное время. Выработка молока в этот период происходит по принципу «спрос–предложение». Все остальные гормоны, участвующие в синтезе и выведении молока, по-прежнему играют важную роль.

В случае, если материнское молоко не прибывает в необходимом ребенку объеме в течение первых 72 часов после родов, говорят об отсроченном лактогенезе ІІ. По разным данным, это состояние наблюдается в 23% случаев [4]. Это состояние может быть временным и при адекватной поддержке и помощи, у женщины есть все шансы наладить и полностью восстановить лактацию. Однако, если причиной отсроченной лактации выступают анатомические особенности молочной железы или некоторые соматические заболевания, то это может быть проявлением первичной гипогалактии. Это состояние – не приговор, но, к сожалению, даже при соблюдении всех правил грудного вскармливания и дополнительной медикаментозной стимуляции лактации, достичь исключительно грудного вскармливания у этих женщин не получается. Недостаточность лактогенеза может быть также вторичной из-за ошибок в организации грудного вскармливания или проблем в здоровье ребенка, которые мешают ему эффективно сосать грудь.

Исследования показали, следующие факторы риска возникновения отсроченной лактации у женщины:

• Первородящие матери: увеличение объема молока у первородящих женщин происходин приблизительно на 10–35 часов позже, чем у женщин, имевших опыт родов и кормления грудью.
• Интранатальные факторы:

     - большие объемы внутривенных инфузий в родах: исследования показывают, что большие объемы внутривенных инфузий в процессе родов, независимо от причины, по которой они проводились, могут вызвать отек тканей молочной железы и задержке лактогенеза II. Отек груди, в частности, ареолы, может стать также причиной возникновения трудностей у ребенка с захватом груди;

     - медикаментозное обезболивание родов: исследования показывают, что женщины, которым проводилась эпидуральная анестезия, в 2,3 раза чаще сталкиваются с задержкой лактации, вследствие чего их детям чаще назначается формула в первые 24 часа после родов. У женщин, получавших эпидуральную анестезию в родах, чаще отмечается нарушение продукции эндогенного окситоцина само по себе и в ответ на сосание ребенка. Этот эффект более выражен, если параллельно с эпидуральной анестезией женщине в родах проводилась инфузия окситоцина. Также есть исследования, показывающие влияние эпидуральной анестезии на синтез пролактина при грудном вскармливании [5, 6, 7, 8, 10, 11, 12];

     - тяжелые, травматичне вагинальные роды, а также длительный потужной период (более 1 часа): незначительный стресс и боль, обычно испытываемые женщиной в родах, не оказывают существенного влияния на лактацию. Однако чрезмерный стресс, боль и травма в родах тормозят работу гормонов, в частности, окситоцина, ответственного за секрецию молока из груди. Если часто происходит нарушение рефлекса выделения молока, плохое опорожнение груди приводит ко вторичному снижению синтеза молока.

     Хотя для запуска лактогенеза II удаление молока не требуется, нарушение работы окситоцина может влиять на сроки начала полного производства молока или его объем. Вполне вероятно, что материнский стресс также влияет на уровни других гормонов, участвующих в лактации, например, пролактина. С другой стороны, новорожденный, который испытывал стресс во время тяжелых и длительных родов, может быть слишком слабым или слишком сонным, чтобы хорошо приложиться к груди и эффективно сосать грудь. Даже если лактационная способность матери не нарушена, плохое опорожнение груди может привести к нарушению лактогенеза [9];

     - кесарево сечение: нарушение лактогенеза ІІ в этом случае может быть спровоцировано комплексом факторов, начиная от физической боли, сепарации и откладывания первого прикладывания к груди до медикаментозного угнетения рефлексов и сосания у ребенка;

     - большая кровопотеря в родах (потеря крови более 500 мл), а также синдром Шихана (ишемический некроз гипофиза и стойкое снижение его функций вследствие послеродового кровотечения): при массивной кровопотере вследствие гиповолемического шока, нарушается кровоснабжение головного мозга.

     При этом больше всего страдают гормонпродуцирующие клетки аденогипофиза, в частности, клетки, синтезирующие пролактин;

     - остаток плаценты в матке: удаление прогестеронпродуцирующего фрагмента плаценты обычно приводит к быстрому восстановлению лактации;

     - преждевременные роды: у преждевременно родивших женщин с большей вероятностью может возникнуть отсроченная лактация. Это может быть связано как с недостаточностью развития молочной железы вследствие раннего рождения ребенка, так и с материнским стрессом и характером родов. Чем меньше срок гестации, тем больше вероятность отсроченной лактации. Также есть исследования, показывающие связь отсроченного лактогенеза ІІ при преждевременных родах с проводимой антенатальной профилактикой кортикостероидами. Как показали австралийские исследователи под руководством доктора Jennifer J. Henderson (2007), у преждевременно родивших женщин, получивших бетаметазон перед родами, и у которых роды состоялись на 3–9 день после его введения, выделялось меньше молока, чем у женщин, которые родили через 1–2 дня после проводимой антенатальной профилактики [13].

• Постнатальные факторы:

     - позднее прикладывание ребенка к груди или позднее начало сцеживания при противопоказаниях со стороны ребенка к прикладыванию: отсроченное начало лактации чаще наблюдается в случае, если новорожденный не был приложен к груди в течение первых 24 часов после рождения.

     Leslie A. Parker и его коллеги (2015) показали, что в случае, если ребенок не может сосать грудь, мать должна начинать сцеживать грудь не в течение первых 6 часов после родов, как считалось ранее, а, желательно, в течение первого часа после родов. Тогда объем сцеживаемого молока в последующие дни будет значительно выше. В частости, это касается новорожденных с экстремально низкой массой тела [14].

     - долактационное кормление и докорм формулой/допаивание водой: частое и эффективное сосание стимулирует выработку гормонов, отвечающий за синтез и секрецию молока и способствует лактогенезу II.

     Отсроченное начало лактации чаще наблюдается при редких прикладываниях груди, ограничении частоты и продолжительности сосания, неправильной технике прикладывания, использовании бутылки и пустышки, а также при большом количестве (более 60 мл в сутки) докорма формулой в течение первых 48 часов после родов. То же касается допаивания ребенка водой или глюкозой.

Следует отметить, что любой из вышеперечисленных факторов риска отсроченого лактогенеза II может способствовать раннему прекращению грудного вскармливания, если женщине не будет оказана адекватная поддержка и помощь.

Отсроченный лактогенез и первичная гипогалактия могут быть связаны с анатомическими особенностями строения молочных желез у матери, а также некоторыми соматическими заболеваниями, приемом медикаментов и вредными привычками, например, курением.

К анатомическим особенностям молочной железы, которые чаще всего ассоциируются с недостаточной продукцией молока, относятся гипоплазия молочных желез, хирургическое повреждение протоков и нервов и хирургическое  удаление части железы.

Гипоплазию молочных желез можно заподозрить в ходе осмотра при наличии у женщины следующих признаков:

• асимметрия молочных желез (одна грудь значительно больше другой). Если у женщины маленькая грудь, это еще не означает, что у нее есть гипоплазия. И наоборот, большой размер груди может быть обеспечен преимущественно жировой, а не железистой тканью. Это особенно касается женщин, с детства страдающих избыточной массой тела;
• широко расставленные молочные железы (более, чем на 4 см у основания). В некоторых источниках говорится о ширине расстояния между основаниями молочных желез больше ширины ладони женщины;
• отсутствие каких-либо изменений в груди во время беременности, после родов, или и то и другое, что может серьезно тревожить женщину. Типичное высказывание женщин по этому поводу, что «грудь осталась «мягкой, как тряпочка»;
• непропорционально большая или луковичная ареола.

Также причиной отсроченного лактогенеза и первичной недостаточной продукции молока являются такие состояния матери, как:

• сахарный диабет: молочные железы в период лактации становятся чрезвычайно чувствительными к инсулину. Американские исследователи под руководством Laurie Nommsen-Rivers [17] из медицинского научного центра при Детской больнице Цинциннати установили взаимную модуляцию ключевых генов, вовлеченных в процессы лактации и регуляции инсулинового сигнального пути.

     В частности, биомаркером, свидетельствующим о связи между наличием резистентности тканей к инсулину и снижением секреторной функции молочных желез, как установили авторы, может служить белок PTPRF, кодируемый одноименным геном. Ген PTPRF подавляет внутриклеточные сигналы, запускаемые инсулином через соответствующие рецепторы на поверхности лактоцитов.

     Таким образом, женщины с сахарным дабетом І или ІІ типа, а также женщины, имеющие предрасположенность к сахарному диабету, находятся в зоне риска отсроченной лактации и гипогалактии. У этих женщин может наблюдаться отсроченный лактогенез ІІ (на 15–28 часов), что приводит к продукции меньших объемов молока к 3 суткам после родов. Также у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом в течение первой недели после родов отмечается более низкие показатели уровня пролактина в крови;

• избыточная масса тела и ожирение: женщины, чей индекс массы тела составляет 26–29 кг/м² и более, чаще сталкиваются с отсроченной лактацией и дефицитом выработки молока.

     Уровень пролактина в крови в первые дни после родов у них ниже, также отмечается сниженная реакция пролактина в ответ на сосание ребенка в течение всего периода кормления. Высокий уровень лептина в крови у этих женщин подавляет выделение молока.

        Отсроченная лактация и гипогалактия у женщин, страдающих ожирением с детства, также может быть связана с гипоплазией молочных желез. Так, в моделях на мышах было показано, что при ожирении в раннем детском возрасте нарушается формирование альвеолярного аппарата молочных желез, а в эпителиальных клетках накапливаются липиды. Исследования показывают, что продолжительность грудного вскамливания уменьшается по мере увеличения индекса массы тела.

• синдром поликистозных яичников: существует несколько причин, по которым у женщин с синдромом поликистозных яичников может наблюдаться гипогалактия. В первую очередь, это нарушение развития молочных желез в период полового созревания и беременности из-за высокого уровня андрогенов. Кроме того, андрогены конкурируют с пролактином за связь с рецепторами и блокируют его работу. Если во время беременности и в первые недели после родов нарушилось формирование рецепторов на лактоцитах, производство молока будет снижено.

     Известно, что эстроген ингибирует лактацию, особенно в первые дни после родов. Женщины с синдромом поликистозных яичников обычно имеют дисбаланс, называемый «доминанта эстрогена». Если уровень эстрогена не снижается после рождения, циркулирующий эстроген может препятствовать лактации. Инсулинорезистентность, характерная для этих женщин, также может влиять на рост груди и синтез молока.

• нарушения функции щитовидной железы: некорректированный дисбаланс гормонов щитовидной железы, особенно их недостаточность, также может быть причиной отсроченной лактации и гипогалактии у матери;
• гестационные текалютеиновые кисты: высокий уровень тестостерона у таких женщин может подавлять выработку молока. Исследования показывают, что в большистве случаев текалютеиновые кисты рассасываются в течение 3–4 недель после родов, что приводит к налаживанию лактации, при адекватной ее поддержке;

Представление причин отсроченной и недостаточной лактации у матери было бы неполным, если бы мы не сказали о внешних факторах, а именно о поддерживающем окружении. В орбите кормящей грудью женщины находится масса советчиков и экспертов, а также просто сочувствующих и помогающих людей, которые оказывают на нее сильное психологическое воздействие и влияюют на принятие ею решений. Как было уже сказано выше, истинная гипогалактия встречается только у 5% женщин, а это значит, что 95% случаев нехватки молока у матерей вторичны и обусловлены, главным образом, неправильной организацией грудного вскармливания. Нарушение правил грудного вскармливания чаще всего происходит вследствие недостаточной информированности женщины, а также отсутствия адекватной поддержки со стороны медицинского персонала и ближайшего ее окружения.

Как заподозрить отсроченную лактацию?

К сожалению, известные всем ориентиры того, что ребенок получает не достаточно молока (менее 6 мочеиспусканий в сутки концентрированной мочой и прибавка в весе за неделю менее 125 г), мы не можем использовать у новорожденных детей.

В табл. 2 приведены паттерны здоровых доношенных новорожденных детей, указывающие на то, что ребенок получает молока в необходимом ему количестве. Потеря новорожденным около 10% массы тела, наличие менее 4 дефекаций на 4-й день, обнаружение кристаллов мочевой кислоты в моче (мочекислый диатез) после 3-х суток жизни, а также високий уровень билирубина в крови ребенка могут быть дополнительными индикаторами отсроченной лактации и недостаточного потребления ребенком молока.

И в заключение, давайте помнить, что ключом к успешной лактации является частое и хорошее опорожнение груди. Все, что будет этому мешать, рано или поздно приведет к дефициту молока даже у той женщины, у которой нет ни одного из выше перечисленных факторов риска. Кормление по режиму, ограничение продолжительности сосания, неправильное прикладывание ребенка к груди, использование пустышки, допаивание водой между кормлениями или докорм формулой, а также пропуск ночных кормлений – это грубые вмешательства в лактогенез, за которые женщины в конечном итоге расплачиваются здоровьем, своим и своих детей.

Полный перечень литературы находится в редакции.

КАРДІОТОКОГРАФІЯ – ЧИ МОЖЕМО ЇЇ УДОСКОНАЛИТИ?

Кардіотокографія – метод графічного зображення частоти серцевих скорочень та частоти маткових скорочень. Інтранатальну кардіотокографію застосовують з метою оцінки ризиків для плода, спричинених асфіксією. Метод вперше було запроваджено в 60-х роках минулого сторіччя. Неінвазивність та технічна простота виконання його сприяли тому, що наразі метод є найбільш поширеним способом оцінки стану плода під час вагітності та в пологах. Оснащення пологового відділення сучасними бездротовими засобами фетального моніторингу в постійному режимі стало критерієм високого рівня акушерського стаціонару. Як будь-який метод дослідження, особливо інструментального, метод кардіотокографії має чіткі показання, техніку застосування та критерії трактування, нехтування якими призводить до його дискримінації. З огляду на це, Міжнародна асоціація акушерів та гінекологів (FIGO) 2015 року видала консенсус щодо методів спостереження за станом плода в пологах [17, 18, 19].

ПЕРФОРАЦІЯ СТРАВОХОДУ У НОВОНАРОДЖЕНОЇ ДИТИНИ

Перфорація стравоходу у новонароджених дітей – нечаста, але потенційно життєзагрозлива ситуація. Випадок ятрогенної ПС у новонародженого з нормальною анатомією був вперше описаний Эклофом та ін. у 1968 році. Недоношені діти більш схильні до перфорації стравоходу, ніж доношені. Загальна розрахункова частота ятрогенних інцидентів складає 0,8% у недоношених дітей, досягаючи 4% у дітей з дуже малою вагою при народженні [1, 8, 9]. Летальність при перфорації стравоходу становить 28—30% [2].

Факторами ризику перфорації стравоходу є травматичне введення шлункового зонду через ніс чи рот, повторні спроби інтубації трахеї, груба аспірація слизу з ротоглотки, розтягнення шиї (гіперекстензія шиї) при проведенні маніпуляції і компресія стравоходу хребтом.

АДРЕНОГЕНІТАЛЬНИЙ СИНДРОМ: випадок з практики та огляд письменництва

Як часто речі, які здаються нам очевидними, насправді можуть виявитися несподіванкою і для нас самих, і для наших пацієнтів! І просте запитання батьків «якої статі наша дитина» може стати початком сумнівів, пошуків та переживань. Нещодавно мала нагоду в це заглибитись

Вагітна Р., 1989 року народження, ІІІ вагітність, в анамнезі І пологи.

У 2009 році – перші пологи, хлопчик, вага при народженні 3340. Вагітність та пологи перебігали без особливостей.

У 2011 році – штучне переривання вагітності на 9 тижні. У 2015 – бажана вагітність, що перебігала без особливостей.

Перше ультразвукове дослідження (УЗД) здійснено у 12 тижнів 3 дні, розрахунки особистих ризиків можливих хромосомних анеуплоїдій дитини не були підвищені. Друге УЗД у 19 тижнів 4 дні, якихось аномалій розвитку не виявлено. Під час третього в 25 тижнів вагітності звернув на себе увагу сумнівний вигляд зовнішніх статевих органів плода (див. додані ехограми). Здійснено діагностичний амніоцентез з метою визначення хромосомного набору дитини, виявлено нормальний жіночий каріотип. Відповідно, зроблено висновок про високу ймовірність адреногенітального синдрому (АГС) в дитини, що й підтвердилося по народженні.

Варицелла–зостер вирус как перинатальная инфекция

Дефиниции

Varicella–Zoster вирус (VZV) – убиквитарный, антропонозный a-герпесвирус III типа, в случае первичного заражения вызывает ветряную оспу (Varicella), а при реактивации – опоясывающий герпес (Zoster).

Ветряная оспа (ВО) – острое инфекционное заболевание, которое вызывается VZV, с воздушно-капельным путем передачи, характеризуется своеобразной генерализованной пятнисто-папулезно-везикулезной сыпью.

Опоясывающий герпес (ОГ) – реактивация персистирующей VZV-инфекции, проявляющаяся кожными (болезненная везикулезная сыпь в пределах 1–2 дерматомов) или неврологическими поражениями (невралгии или менингоэнцефалиты).

Актуальность

По данным Европейского бюро ВОЗ, VZV-инфекция остается самой распространенной условно «управляемой» вирусной экзантемой в Восточной Европе, в том числе и в Украине, что обусловлено отсутствием обязательной вакцинации против данного типа герпесвируса в большинстве государств этого региона. Следует признать, что истинное количество больных VZV-инфекцией в Украине остается неизвестным, т. к. случаи заболевания ВО, и тем более, ОГ, регистрируются национальными органами эпидемиологического надзора в случае обращаемости больных в лечебно-профилактические учреждения, что явно не отражает истинной напряженности эпидемического процесса.

Около 80% случаев заболеваний ВОв странах с умеренным климатом (континентальная Европа) приходится на детей в возрасте от 3 до 10 лет. Однако, до 5% взрослого населения, в том числе женщины фертильного возраста, остаются восприимчивыми к VZV-инфекции. Вышеуказанные обстоятельства, в сочетании с отсутствием массовой вакцинации, создают прецедент для заражения VZV-инфекцией «наивной», «неиммунной» женщины в период беременности, при этом исход заболевания, как для беременной, так и плода непредсказуем и может носить фатальный характер. Таким образом, несмотря на то, что в общеизвестном акрониме «TORCH» VZV-инфекция «относится» к букве «О – others» (иные), данная вирусная инфекция в имеющейся эпидемической ситуации является одной из проблем.

В эпидемиологическом аспекте и с позиций инфекционного процесса влияние на плод и женщину VZV-инфекции можно разделить на четыре этапа:

I    прегравидарный этап;

II  во время беременности (трансплацентарно);

III перинатальный (перед и в родах);

IV постнатальный (после родов).

Рассмотрим риски, профилактику и терапию VZV-инфекции на каждом из этих этапов.

Первый (I), прегравидарный период (от лат. Gravida – «беременная» и приставки «пре») – этап планирования благополучной беременности. В этом периоде акушер-гинеколог обязан выяснить иммунный статус женщины: наличие в истории жизни ВО или иммунизации. Если таковые отсутствуют, то, как указывалось выше, женщина является «наивной» и для планируемой беременности есть риск заболевания ВО.

Следует отметить, что полагаться при определении иммунного статуса женщины исключительно на анамнестические сведения о заболевании ВО нельзя, т. к. это может обернуться неприятностями. Во-первых, могла иметь ошибка в установлении диагноза. Во-вторых, описаны повторные случаи заболевания ВО, поэтому самым достоверным фактом является определение методом иммуноферментного анализа (ИФА) наличия и титра (напряженности) специфических (противозостерных) антител класса G. В случае «наивного» иммунного статуса женщины в прегравидарном периоде цивилизованным подходом является вакцинация против VZV. Проведение пассивной иммунопрофилактики (введение специфического иммуноглобулина) нерационально, т. к. это полностью не предохраняет от риска заражения и формируемый иммунитет является непродолжительным.

В заключение следует сказать, что во время беременности вакцинацию против ВО проводить не следует. Однако, в случае выполнения вакцинации в период беременности принятия каких-либо мер не требуется [Шеффер К., Шпильман Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации: пер. с нем.; М.: Логосфера, 2010. – 768 с.].

Алгоритм действий в прегравидарном периоде:

1. Собрать анамнез о заболевании ВО в прошлом или давности проведенной вакцинации.
2. Рутинное тестирование на уровень специфических (противовзостерных) антител класса G не рекомендуется.
3. Женщинам с «наивным» иммунным статусом – вакцинация против VZV. Следует использовать контрацепцию в течении 3-х меcяцев после вакцинации [Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13^th Edition].

Заражение VZV женщины в прегравидарном периоде чревато серьезными последствиями, т. к. заболевание ВО во взрослом состоянии является самодостаточным фактором риска тяжелого течения и летального исхода. Так, показатель летальности напрямую зависит от возраста пациента: у детей в возрасте менее 1 года он составляет 6–8 человек на 100 000 заболевших детей, в возрасте от 1 до 14 лет – 0,8 на 100 000 заболевших детей, в возрасте 15–19 лет – 2,7 на 100 000 пациентов, а в возрасте от 30 до 49 лет умирает 25,2 человек на 100 000 заболевших ВО! При этом прогнозируемая частота развития энцефалита у подростков и взрослых составляет 1 случай за 3 000 заболевших ВО!

Беременность

Если «наивная» беременная имела контакт «лицом к лицу» с больным ВО или ОГ в течение 5 минут или находилась с таким больным в одном помещении в течение одного часа и более – есть высокий риск заболевания данной инфекцией. В связи с этим, единственным, не вызывающим дискуссий, средством является экстренная пассивная иммунопрофилактика.

Необходимо в течение 96 часов от момента первого контакта с больным ВО (т. е. в ранний инкубационный период) внутримышечно ввести специфический противозостерный иммуноглобулин, при этом некоторые специалисты считают, что пассивная иммунопрофилактика, проведенная в более поздние сроки, но не позднее 10-го дня от момента первого контакта, также может оказаться эффективной.

Следует отметить, что в инструкции к отечественному противозостерному иммуноглобулину в отношении беременных указывается: «Застосування в період вагітності або годування груддю. Відсутність ризику застосування даного препарату під час вагітності не досліджувалася, тому в період вагітності і лактації його слід використовувати з обережністю, хоча тривалий досвід застосування імуноглобулінів не дозволяє очікувати жодного шкідливого впливу на перебіг вагітності, а також на плід та новонародженого», в связи с чем рекомендуемая доза в данной клинической ситуации не указана. Тогда как в зарубежных руководствах в отношении гипериммунного (противозостерного) иммуноглобулина четко указана безопасность для детей любого возраста и доза – 125 ЕД на каждые 10 кг массы тела.

Второй способ профилактики VZV-инфекции, который является предметом для дискуссий, (т. к. он не проверен в рандомизированных исследованиях при беременности у людей) – системная химиопрофилактика ацикловиром. Препарат назначается внутрь в дозе 800 мг пять раз в день с момента контакта в течение 7 дней.

При этом все специалисты сходятся во мнении, что применение ацикловира после 14-го дня контакта для предотвращения ВО у беременной бессмысленно.

При заболевании беременной ВО возникают два потенциальных риска: первый – для женщины – риск осложнений и смерти; второй – для плода и новорожденного – выкидыш, возникновение синдрома фетальной ветрянки (Congenital varicella syndrome – CVS), тяжелое заболевание ВО или ОГ новорожденного. Риск развития у плода CVS при заболевании беременной ВО зависит от сроков гестации (рис. 1).

Как видно из табл. 1, клинические признаки CVS достаточно разнообразны и определяются сроками закладки органов, на момент которых пришлось заражение плода вирусом VZV.

Следует отметить, что при заболевании беременной ВО, даже которая прошла без осложнений, в последующем у родившихся живыми детей уже на первом году жизни возникает риск первого эпизода возникновения ОГ.

Для снижения рисков тяжелого течения ВО у беременной и, соответственно, уменьшения риска неблагоприятного воздействия VZV-инфекции на плод, главным средством является своевременное назначение ацикловира (рис. 2) [Management of Perinatal Infections, ASID 2014].

Перинатальный и постнатальный периоды

Наиболее опасная ситуация для новорожденного возникает, когда беременная женщина заболевает ВО за пять дней и менее до родов или в течении двух дней после родов.

В этом случае более 50% новорожденных заболевают, с риском летальности в 30% без адекватного лечения.

Столь тяжелое течение обусловлено тем, что в этой фазе инфекционного процесса возникает высокая концентрация вируса в организме женщины в условиях отсутствия специфических антител у матери, что подвергает ребенка тяжелейшей вирусной атаке, поэтому рациональное и своевременное применение ацикловира и внутривенное введение гомологичного гаммаглобулина является единственным эффективным средством для лечения ВО у новорожденного (рис. 3).

Всем новорожденным в случае заболевания ВО незамедлительно назначается системная противовирусная химиотерапия ацикловиром для внутривенного введения в дозе 20 мг/кг каждые 8 часов (продолжительность инфузии 1–2 часа). При этом длительность курса следует определять по клиническим показателям (обычно до появления корочек и нормализации температуры тела, сопровождающейся удовлетворительным состоянием), в случае диссеминированных форм, или с поражением ЦНС длительность инфузий ацикловира может составлять 21 день.

В качестве адъювантного средства новорожденному с ВО следует назначить системную антибактериальную химиотерапию в соответствующих дозах препаратами с антистафилококковой направленностью, в связи с высоким риском присоединения микробной суперинфекции. Кроме того, в терапии ВО не применяются различного рода иммуномодуляторы, как не отвечающие принципам доказательной медицины. Категорически запрещаются применение препаратов ацетилсалициловой кислоты и массивная обработка кожи анилиновыми красителями, также не следует использовать ибупрофен, что может приводить к ятрогенным реакциям со смертельным исходом.

Следует сразу отметить, что возникновение ОГ у беременной не несет риска для плода, т. к. несмотря на сниженный специфический Т-клеточный иммунитет, уровень противозостерных антител достаточен для предотвращения виремии. Этот факт является главным аргументом в нецелесообразности применения специфических иммуноглобулинов для лечения ОГ для пациентов любой категории. Единственным исключением является манифестация ОГ в момент родов в аногенитальной зоне, что требует родоразрешения беременности методом кесарева сечения.

Выводы

1. Таким образом, VZV-инфекция является междисциплинарной проблемой, касающейся акушеров, неонатологов и инфекционистов. Заболевание беременной ВО является независимым фактором риска тяжелого течения болезни с высоким риском летальности и инвалидизирующих последствий как для женщины, так и плода/ребенка.
2. В настоящее время, пожалуй, только для VZV-инфекции, в сравнении с иными представителями из группы «TORCH-инфекций», имеется эффективный арсенал средств активной и пассивной иммунопрофилактики, включающий в себя живую вакцину и специфический гаммаглобулин.
3. В акушерской и неонатологической практике в качестве этиотропной системной химиотерапии любой формы VZV-инфекции препаратом первого выбора остается ацикловир.

Практические рекомендации

1. Активно пропагандировать вакцинацию против VZV-инфекции среди медицинской общественности и населения.
2. Рекомендовать в первые 96 часов от момента контакта с больными ВО или ОГ введение гипериммунного (противозостерного) гаммаглобулина всем «неиммунным» беременным.
3. Гипериммунный (противозостерный) гаммаглобулин должен быть незамедлительно введен всем новорожденным, родившихся от матерей, заболевших ВО за 5 дней и менее до родов или в течении 2-х дней после родов, а также абсолютно всем недоношенным детям, имевшим контакт с больными VZV-инфекцией.
4. Ацикловир должен быть назначен внутривенно всем новорожденным с любой формой VZV-инфекции в дозе 60 мг/кг/сут., разделенной на три введения. При этом длительность терапии ацикловиром определяется исключительно клиническими признаками: сроки появления корочек, формой инфекции и пр.

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ У НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ (ЧАСТИНА 1)

Артеріальна гіпертензія – не частий, але серйозний патологічний стан новонародженої дитини, тим більше, що її реєстрація може свідчити про наявність вроджених вад розвитку (нирок, серця) чи розвиток ятрогенних ускладнень інтенсивної терапії

Визначення артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія (АГ) діагностується, якщо у новонародженої дитини при трьох окремих вимірюваннях показники систолічного і/або діастолічного тиску дорівнюють або вищі 95-го процентиля відповідного постконцептуального віку [1, 2].